L'articolazione dell'anca è un'articolazione sferica circondata da legamenti, muscoli forti e borse. L'articolazione è portante e ha sia un'elevata stabilità intrinseca che un'ampia gamma di movimento. Nei giovani il dolore nella regione dell'anca di solito ha origine nei muscoli, nelle inserzioni dei tendini o nelle borse, mentre negli anziani l'osteoartrosi è il disturbo predominante che causa dolore all'anca.

Il ginocchio è un'articolazione portante importante per camminare, stare in piedi, piegarsi, chinarsi e accovacciarsi. Il ginocchio è piuttosto instabile e dipende per il supporto da legamenti e muscoli forti come mostrato nella figura 1. Ci sono due articolazioni nel ginocchio, la femorotibiale e la femoropatellare. Sia sul lato interno che su quello esterno dell'articolazione ci sono forti legamenti, e al centro dell'articolazione femorotibiale ci sono i legamenti crociati, che danno stabilità e assistono nella normale funzione meccanica del ginocchio. I menischi sono strutture fibrocartilaginee ricurve che si trovano tra il femore (condili femorali) e le ossa tibiali (piatto tibiale). L'articolazione del ginocchio è sia stabilizzata che potenziata da muscoli che hanno origine sopra l'articolazione dell'anca e sull'asta del femore e sono inseriti su strutture ossee sotto l'articolazione del ginocchio. Intorno all'articolazione del ginocchio c'è una capsula sinoviale e l'articolazione è protetta da diverse borse.

Figura 1. Il ginocchio.

Tutte queste strutture sono facilmente danneggiate da traumi e uso eccessivo e il trattamento medico per il dolore al ginocchio è piuttosto comune. L'osteoartrosi del ginocchio è un disturbo comune tra gli anziani, che porta a dolore e disabilità. Nelle persone più giovani, borsite rotulea e sindromi dolorose femoro-rotulee come un doloroso Pes Anserinus sono piuttosto comuni.

Osteoartrosi

L'osteoartrosi (OA) è una comune malattia degenerativa delle articolazioni in cui la cartilagine è più o meno distrutta e la struttura dell'osso sottostante ne risente. A volte è accompagnata da pochi sintomi, ma di solito l'OA provoca sofferenza, cambiamenti nella capacità lavorativa e una diminuzione della qualità della vita. I cambiamenti nell'articolazione possono essere visti ai raggi X e un malato di OA di solito cerca assistenza medica a causa del dolore, che è presente anche a riposo, e di una ridotta mobilità. Nei casi più gravi, l'articolazione può diventare completamente rigida e persino distrutta. La chirurgia per sostituire un'articolazione distrutta e sostituirla con una protesi è oggi ben sviluppata.

Studiare le cause dell'osteoartrosi dell'anca è difficile. L'insorgenza del disturbo è solitamente difficile da individuare; lo sviluppo è solitamente lento e insidioso (cioè non si sa necessariamente che sta avvenendo). Il punto finale, ai fini della ricerca, può essere diverso, variando da lievi cambiamenti nei raggi X a disturbi sintomatici che richiedono un intervento chirurgico. In effetti, gli endpoint utilizzati per identificare la condizione possono differire a causa delle diverse tradizioni nei diversi paesi e persino tra diverse cliniche nella stessa città. Questi fattori causano problemi nell'interpretazione degli studi di ricerca.

La ricerca epidemiologica cerca di identificare le associazioni tra esposizioni come il carico fisico e gli esiti, come l'osteoartrosi. Se combinato con altre conoscenze, è possibile trovare associazioni che potrebbero essere considerate causali, ma la catena causa-effetto è complicata. L'osteoartrosi è comune in ogni popolazione e bisogna ricordare che il disturbo esiste tra le persone senza esposizione pericolosa nota, mentre ci sono soggetti sani nel gruppo con esposizione dannosa alta e ben nota. Percorsi sconosciuti tra esposizione e disturbo, fattori di salute sconosciuti, genetica e forze di selezione possono essere alcuni dei fattori che contribuiscono a questo.

Fattori di rischio individuali

Età: Il verificarsi di artrosi aumenta con l'età. Indagini a raggi X sull'osteoartrosi di diverse articolazioni, principalmente dell'anca e del ginocchio, sono state effettuate in diverse popolazioni e le prevalenze sono risultate variabili. La spiegazione potrebbe risiedere nelle differenze etniche o nelle variazioni nelle tecniche di indagine e nei criteri diagnostici.

Malattie e cambiamenti congeniti e dello sviluppo: I cambiamenti precoci dell'articolazione, come le malformazioni congenite, quelle causate da infezioni e così via, portano a una progressione precoce e più rapida dell'osteoartrosi dell'anca. Knock-knees (varus) e bandy-legs (valgismo) comportano una distribuzione irregolare delle forze sull'articolazione del ginocchio, ad esempio, che può avere una certa importanza per lo sviluppo dell'artrosi.

Eredità: I fattori ereditari sono presenti per l'osteoartrosi. Ad esempio, l'osteoartrosi dell'anca è una malattia rara tra le persone di origine asiatica ma più comune tra i caucasici, il che suggerisce un fattore ereditario. L'osteoartrosi in tre o più articolazioni è chiamata osteoartrosi generalizzata e ha uno schema ereditario. La via ereditaria dell'osteoartrosi del ginocchio non è molto conosciuta.

Sovrappeso: Il sovrappeso può probabilmente causare osteoartrosi del ginocchio e dell'anca. La relazione tra sovrappeso e osteoartrosi del ginocchio è stata dimostrata in ampi studi epidemiologici della popolazione generale, come il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) e lo studio Framingham negli Stati Uniti. L'associazione era più forte per le donne ma esisteva anche per gli uomini (Anderson e Felson 1988; Felson et al. 1988).

trauma: Incidenti o cause di traumi o lesioni, in particolare quelli che interferiscono con la meccanica e la circolazione dell'articolazione e del legamento, possono dare origine a un'osteoartrosi precoce.

Sesso ed uso di estrogeni: L'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio sembra essere equamente distribuita tra uomini e donne. Da uno studio su donne partecipanti allo studio Framingham, si è concluso che l'uso di estrogeni nelle donne è associato a un modesto ma insignificante effetto protettivo contro l'osteoartrosi del ginocchio (Hannan et al. 1990).

Carico meccanico

Studi sperimentali su scimmie, conigli, cani e pecore hanno dimostrato che le forze di compressione su un'articolazione, specialmente quando è tenuta in una posizione estrema, con o senza carichi di spostamento simultanei, possono portare a cambiamenti nella cartilagine e nell'osso simili a quelli dell'osteoartrosi negli esseri umani.

Attività sportive: La partecipazione agli sport può aumentare il carico su diverse articolazioni. Aumenta anche il rischio di traumi. D'altra parte, tuttavia, si sviluppano contemporaneamente una buona funzione muscolare e una buona coordinazione. Sono disponibili pochi dati sul fatto che la pratica sportiva prevenga traumi o sia dannosa per le articolazioni. I dati tratti da buoni studi scientifici sono molto limitati e alcuni sono descritti qui. Diversi studi sui calciatori hanno dimostrato che sia i professionisti che i dilettanti hanno più osteoartrosi dell'anca e del ginocchio rispetto alla popolazione maschile generale. Ad esempio, uno studio svedese su uomini di età compresa tra i 50 e i 70 anni con una grave osteoartrosi che sono stati confrontati con uomini sani della stessa fascia di età, ha mostrato che gli uomini con osteoartrosi erano stati maggiormente coinvolti in attività sportive nella loro giovinezza. L'atletica leggera, gli sport con la racchetta e il calcio sembravano essere i più dannosi (Vingård et al. 1993). Nella letteratura scientifica esistono altri studi che non hanno evidenziato differenze tra gli atleti e coloro che non praticano sport. Tuttavia, la maggior parte di essi viene eseguita su atleti ancora attivi e quindi non sono conclusivi.

Fattori di carico di lavoro

L'eziologia dell'osteoartrosi del ginocchio e dell'anca è, come per tutte le patologie, complessa e multifattoriale. Recenti studi ben eseguiti hanno dimostrato che il carico fisico sull'articolazione derivante da esposizioni professionali svolgerà un ruolo come causa che contribuisce allo sviluppo dell'osteoartrosi prematura.

La maggior parte degli studi epidemiologici relativi al carico di lavoro fisico sono trasversali e condotti su gruppi professionali senza effettuare valutazioni dell'esposizione individuale. Questi gravi problemi metodologici rendono estremamente difficile generalizzare i risultati di tali studi. In diversi studi è stato riscontrato che gli agricoltori hanno più osteoartrosi dell'anca rispetto ad altri gruppi professionali. In uno studio svedese condotto su 15,000 agricoltori, alle mogli degli agricoltori e ad altri lavoratori agricoli è stato chiesto informazioni sui precedenti esami radiografici in cui si poteva vedere l'articolazione dell'anca. Tra i 565 uomini e le 151 donne che erano stati esaminati, le articolazioni dell'anca sono state studiate utilizzando gli stessi criteri e lo stesso investigatore di uno studio di popolazione condotto in Svezia nel 1984. La distribuzione dell'osteoartrosi dell'anca tra gli agricoltori maschi e la popolazione maschile di Malmö è mostrato nella tabella 1 (Axmacher e Lindberg 1993).

Tabella 1. Prevalenza dell'osteoartrosi primaria dell'anca tra gli agricoltori maschi e la popolazione di diversi gruppi di età nella città di Malmö.

N = Numero di uomini studiati; casi = uomini con osteoartrosi dell'anca.
Fonte: Axmacher e Lindberg 1993.

Oltre agli agricoltori, i lavoratori edili, i lavoratori della trasformazione alimentare (operai del mulino del grano, macellai e preparatori di carne), i vigili del fuoco, i postini, i lavoratori dei cantieri navali e i ballerini professionisti sono tutti a maggior rischio di osteoartrosi dell'anca. È importante rendersi conto che un titolo professionale da solo non descrive adeguatamente lo stress su un'articolazione: lo stesso tipo di lavoro può significare carichi diversi per lavoratori diversi. Inoltre, il carico di interesse in uno studio è l'esatta pressione esercitata su un'articolazione. In uno studio condotto in Svezia, il carico di lavoro fisico è stato quantificato retrospettivamente attraverso interviste individuali (Vingård et al. 1991). Gli uomini con un'elevata esposizione al carico fisico a causa delle loro occupazioni fino all'età di 49 anni avevano più del doppio del rischio di sviluppare l'osteoartrosi dell'anca rispetto a quelli con una bassa esposizione. Sia l'esposizione dinamica, come il sollevamento di carichi pesanti, sia l'esposizione statica, come la seduta prolungata in una posizione attorcigliata, sembravano essere ugualmente dannose per l'articolazione.

È stato riscontrato che il rischio di osteoartrosi del ginocchio è aumentato nei minatori di carbone, portuali, lavoratori dei cantieri navali, posatori di tappeti e pavimenti e altri lavoratori edili, vigili del fuoco, agricoltori e addetti alle pulizie. Esigenze fisiche da moderate a pesanti sul lavoro, flessione del ginocchio e lesioni traumatiche aumentano il rischio.

In un altro studio inglese del 1968, si è scoperto che i portuali avevano più osteoartrosi del ginocchio rispetto ai dipendenti pubblici con occupazioni sedentarie (Partridge e Duthie 1968).

In Svezia, Lindberg e Montgomery hanno indagato sui lavoratori di un cantiere navale e li hanno confrontati con impiegati e insegnanti (Lindberg e Montgomery 1987). Tra i lavoratori dei cantieri navali il 3.9% aveva la gonartrosi, contro l'1.5% tra impiegati e insegnanti.

In Finlandia, Wickström ha confrontato i lavoratori del rinforzo del calcestruzzo con i pittori, ma non sono state riscontrate differenze nella disabilità delle ginocchia (Wickström et al. 1983). In uno studio finlandese successivo, sono stati confrontati i disturbi del ginocchio in tappeti e posatori di pavimenti e pittori (Kivimäki, Riihimäki e Hänninen 1992). Il dolore al ginocchio, gli incidenti al ginocchio e i regimi di trattamento per le ginocchia, così come gli osteofiti intorno alla rotula, erano più comuni tra i posatori di tappeti e pavimenti che tra i pittori. Gli autori suggeriscono che il lavoro in ginocchio aumenta il rischio di disturbi al ginocchio e che i cambiamenti osservati nei raggi X potrebbero essere un segno iniziale di degenerazione del ginocchio.

Negli Stati Uniti, i fattori associati all'osteoartrosi del ginocchio nel primo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) sono stati esaminati per un totale di 5,193 uomini e donne di età compresa tra 35 e 74 anni, 315 dei quali avevano una diagnosi radiografica osteoartrosi del ginocchio (Anderson 1988). Nell'indagare sul carico occupazionale gli autori hanno caratterizzato le esigenze fisiche e lo stress da flessione del ginocchio dai titoli occupazionali nel Dizionario dei titoli occupazionali del Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti. Sia per gli uomini che per le donne, per coloro i cui lavori sono stati descritti come comportanti molte flessioni del ginocchio, il rischio di sviluppare un'osteoartrosi del ginocchio era più del doppio rispetto a quelli senza tali lavori. Controllando l'età e il peso nell'analisi statistica, hanno scoperto che il 32% dell'osteoartrosi del ginocchio che si verificava in questi lavoratori era attribuibile all'occupazione.

Nello studio Framingham negli Stati Uniti, i soggetti di Framingham, una cittadina fuori Boston, sono stati seguiti in uno studio epidemiologico per più di 40 anni (Felson 1990). Lo stato occupazionale è stato riportato per gli anni 1948-51 e 1958-61 ei risultati delle radiografie alla ricerca di osteoartrosi radiografica del ginocchio durante gli anni 1983-85. Il lavoro di ogni soggetto era caratterizzato dal suo livello di richiesta fisica e se il lavoro era associato al piegamento del ginocchio. Questo studio ha anche rilevato che il rischio di sviluppare l'osteoartrosi del ginocchio è raddoppiato per coloro che hanno un sacco di flessione del ginocchio e almeno medie esigenze fisiche nella loro occupazione.

In uno studio californiano è stato valutato il ruolo dell'attività fisica, dell'obesità e delle lesioni al ginocchio sullo sviluppo di una grave osteoartrosi del ginocchio (Kohatsu e Schurman 1990). Sono state studiate quarantasei persone con gonartrosi e 46 persone sane della stessa comunità. Le persone con osteoartrosi avevano una probabilità da due a tre volte maggiore rispetto ai controlli di aver svolto un lavoro da moderato a pesante in precedenza nella vita e una probabilità 3.5 volte maggiore di essere obese all'età di 20 anni. Avevano una probabilità quasi cinque volte maggiore di aver avuto un infortunio al ginocchio. Non c'era alcuna differenza nelle attività del tempo libero riportate nei due gruppi.

In uno studio di coorte basato su registri dalla Svezia (Vingärd et al. 1991) soggetti nati tra il 1905 e il 1945, residenti in 13 delle 24 contee svedesi nel 1980 e che riferivano di ricoprire la stessa occupazione operaia nei censimenti del 1960 e del 1970, sono stati studiati. Le occupazioni dei colletti blu riportate sono state quindi classificate in base al fatto che fossero associate a un carico elevato (superiore alla media) o basso (inferiore alla media) sull'arto inferiore. Nel corso del 1981, 1982 e 1983 è stato determinato se la popolazione in studio richiedesse cure ospedaliere per l'osteoartrosi del ginocchio. Vigili del fuoco, agricoltori e operai edili avevano un rischio relativo elevato tra gli uomini di sviluppare l'artrosi del ginocchio. Tra le donne, gli addetti alle pulizie sono risultati a maggior rischio.

Patelle di condromalacia

Un caso particolare di osteoartrosi è la condromalacia della rotula, che spesso inizia nei giovani. È un cambiamento degenerativo nella cartilagine sul retro dell'osso della rotula. Il sintomo è il dolore al ginocchio, specialmente mentre lo pieghi. Tra i malati, la rotula è molto tenera quando viene toccata, e soprattutto se viene esercitata pressione su di essa. Il trattamento è l'allenamento muscolare del quadricipite e, nei casi più gravi, la chirurgia. Il collegamento con l'attività lavorativa non è chiaro.

Borsite rotulea

Nel ginocchio c'è una borsa tra la pelle e la rotula. La borsa, che è una sacca contenente fluido, può essere soggetta a pressione meccanica durante l'inginocchiamento e quindi infiammarsi. I sintomi sono dolore e gonfiore. Una notevole quantità di liquido sieroso può essere aspirata dalla borsa. Questo disturbo è piuttosto comune tra i gruppi professionali che si inginocchiano molto. Kivimäki (1992) ha studiato i cambiamenti dei tessuti molli nella parte anteriore del ginocchio utilizzando l'ecografia in due gruppi professionali. Tra i posatori di tappeti e pavimenti il ​​49% presentava un ispessimento della borsa prepatellare o infrapatellare superficiale, rispetto al 7% tra i pittori.

Borsite da Pes anserinus

Il Pes Anserinus è costituito dai tendini dei muscoli sartorio, semimembranoso e gracile sulla faccia interna dell'articolazione del ginocchio. Sotto il punto di inserimento di questi tendini c'è una borsa che può essere infiammata. Il dolore è aumentato dall'estensione forzata del ginocchio.

Borsite trocantere

L'anca ha molte borse che la circondano. La borsa trocanterica si trova tra il tendine del muscolo gluteo massimo e la prominenza posterolaterale del grande trocantere (l'altro lato dell'anca). Il dolore in quest'area è solitamente chiamato borsite del trocantere. A volte è una vera borsite. Il dolore può irradiarsi lungo la coscia e può simulare il dolore sciatico.

Teoricamente è possibile che una particolare postura occupazionale possa causare il disturbo, ma non ci sono indagini scientifiche.

Meralgia parestetica

Meralgia parestetica appartiene ai disordini di intrappolamento, e la causa è probabilmente un intrappolamento del nervo cutaneo femorale laterale dove il nervo fuoriesce tra i muscoli e le fasce sopra il bordo del bacino (spina iliaca anteriore superiore). Il malato avrà dolore lungo la parte anteriore e laterale della coscia. Il disturbo può essere piuttosto difficile da curare. Diversi rimedi, dagli antidolorifici alla chirurgia, sono stati usati con successo variabile. Poiché ci sono esposizioni professionali che causano pressione contro il nervo, quindi questa condizione può essere un disturbo professionale. Esistono resoconti aneddotici di questo, ma non sono disponibili indagini epidemiologiche che lo verifichino.

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