Введение

За последние несколько десятилетий оценка риска для здоровья (HRA), также известная как оценка опасности для здоровья или оценка риска для здоровья, становится все более популярной, в первую очередь в Соединенных Штатах, как инструмент повышения осведомленности о здоровье и мотивации изменения поведения. Он также используется в качестве введения к периодическому медицинскому осмотру или в качестве его замены, а при объединении для группы лиц в качестве основы для определения целей программы санитарного просвещения или укрепления здоровья, которая должна быть разработана для них. Он основан на следующей концепции:

• Внешне здоровые люди без симптомов могут подвергаться риску развития патологического процесса, который может вызвать заболеваемость в будущем и привести к преждевременной смерти.
• Факторы, которые приводят к такому риску, могут быть идентифицированы.
• Некоторые из этих факторов риска можно устранить или контролировать, тем самым предотвращая или ослабляя течение болезни и предотвращая или замедляя заболеваемость и смертность.

Разработка HRA в 1940-х и 1950-х годах приписывается доктору Льюису Роббинсу, работавшему над проспективным исследованием сердечно-сосудистых заболеваний во Фрамингеме, а затем в Национальном институте рака (Beery et al., 1986). В 1960-е годы были разработаны дополнительные модели, а в 1970 году Роббинс и Холл подготовили фундаментальную работу, которая определила методику, описала инструменты исследования и расчеты риска, а также изложила стратегию обратной связи с пациентом (Robbins and Hall, 1970).

Интерес к HRA и укреплению здоровья в целом стимулировался растущим осознанием важности контроля факторов риска как основного элемента укрепления здоровья, развитием использования компьютеров для сбора и анализа данных и, особенно в Соединенных Штатах, растущей озабоченностью по поводу растущая стоимость медицинского обслуживания и надежда на то, что предотвращение болезней может замедлить восходящую спираль роста. К 1982 г. Эдвард Вагнер и его коллеги из Университета Северной Каролины смогли определить 217 государственных и частных поставщиков HRA в Соединенных Штатах (Wagner et al., 1982). Многие из них с тех пор ушли со сцены, но были заменены, по крайней мере, в ограниченной степени, новыми участниками рынка. Согласно отчету 1989 г. об обследовании случайной выборки рабочих мест в США, 29.5% занимались HRA; для рабочих мест с более чем 750 сотрудников эта цифра выросла до 66% (Fielding 1989). Использование HRA в других странах значительно отстает.

Что такое ХРА?

Для целей данной статьи HRA определяется как инструмент оценки рисков для здоровья, состоящий из трех основных элементов:

1. Анкета для самостоятельного заполнения, в которой запрашиваются демографический профиль человека, медицинское образование, семейная история, личные привычки и образ жизни. Эта информация часто дополняется данными биомедицинских измерений, таких как рост, вес, кровяное давление и толщина кожной складки, а также данными, касающимися результатов анализа мочи, уровня холестерина в крови и других лабораторных анализов, либо сообщаемых индивидуумом, либо взятых в ходе обследования. процесс.
2. Количественная оценка индивидуального риска смерти или других неблагоприятных исходов от конкретных причин в будущем, основанная на сравнении реакции человека на эпидемиологические данные, национальную статистику смертности и актуарные расчеты. Некоторые анкеты оцениваются самостоятельно: баллы присваиваются ответу на каждый вопрос, а затем добавляются для получения оценки риска. С помощью соответствующего компьютерного программного обеспечения ответы могут быть введены в микрокомпьютер, который будет подсчитывать баллы. Чаще всего заполненные анкеты направляются в центральный пункт для пакетной обработки, а отдельные результаты рассылаются по почте или доставляются участникам.
3. Обратная связь с человеком с предложениями по изменению образа жизни и другим действиям, которые улучшат самочувствие и снизят риск заболевания или преждевременной смерти.

Первоначально оценка общего риска была представлена ​​в виде единого числа, которое можно было уменьшить до «нормального» значения или даже до значений ниже нормы (по отношению к общей популяции) путем внедрения предложенных поведенческих изменений. Чтобы сделать результаты более наглядными и убедительными, риск теперь иногда выражается как «возраст здоровья» или «возраст риска» для сравнения с хронологическим возрастом человека и «достижимым возрастом» в качестве цели для вмешательств. Например, в отчете может быть сказано: «Ваш нынешний возраст — 35 лет, но ожидаемая продолжительность жизни у вас такая же, как у человека в возрасте 42 лет. Следуя этим рекомендациям, вы можете снизить возраст риска до 32 лет, тем самым увеличив прогнозируемую продолжительность жизни на десять лет. ”

Вместо сравнения состояния здоровья отдельного человека с «нормой» для населения в целом, некоторые HRA предлагают оценку «оптимального здоровья»: максимально достижимую оценку, которую можно получить, следуя всем рекомендациям. Этот подход оказывается особенно полезным для ориентации молодых людей, у которых, возможно, еще не накопились значительные риски для здоровья, к оптимально желательному образу жизни.

Использование «возраста риска» или одного числа для представления совокупного статуса риска человека может ввести в заблуждение: значительный фактор риска может быть статистически компенсирован «хорошими» оценками по большинству других областей и привести к ложному чувству безопасности. Например, человек с нормальным артериальным давлением, низким уровнем холестерина в крови и хорошим семейным анамнезом, занимающийся спортом и пристегивающийся автомобильными ремнями безопасности, может получить хорошую оценку риска, несмотря на то, что он курит сигареты. Это предполагает желательность сосредоточения внимания на каждом элементе риска «выше среднего» вместо того, чтобы полагаться только на совокупную оценку.

HRA не следует путать с анкетами о состоянии здоровья, которые используются для классификации пригодности пациентов к определенному лечению или для оценки его результатов, а также с различными инструментами, используемыми для оценки степени инвалидности, психического здоровья, дистресса здоровья или социального функционирования. , хотя такие шкалы иногда включаются в некоторые HRA.

Анкета HRA

Хотя HRA иногда используется в качестве прелюдии к периодическому медицинскому осмотру перед приемом на работу или перед трудоустройством или в его рамках, обычно его проводят отдельно в качестве добровольного мероприятия. В настоящее время используется множество разновидностей опросников HRA. Некоторые из них ограничиваются основными вопросами, которые напрямую связаны с расчетами возраста риска. В других случаях эти основные вопросы чередуются с дополнительными медицинскими и поведенческими темами: более обширный анамнез; восприятие стресса; шкалы для измерения тревоги, депрессии и других психологических расстройств; питание; использование профилактических услуг; личные привычки и даже межличностные отношения. Некоторые поставщики позволяют покупателям добавлять вопросы в анкету, хотя ответы на них обычно не включаются в расчеты риска для здоровья.

Почти все HRA в настоящее время используют формы с ячейками, которые необходимо отметить или заполнить карандашом для ввода данных вручную или с помощью оптического сканера. Как правило, заполненные анкеты собираются и обрабатываются в пакетном режиме либо внутри организации, либо поставщиком HRA. Чтобы поощрить доверие к конфиденциальности программы, заполненные анкеты иногда отправляются по почте непосредственно поставщику для обработки, а отчеты отправляются по почте участникам на дом. В некоторых программах участникам рассылаются по почте только «нормальные» результаты, в то время как те сотрудники, результаты которых требуют вмешательства, приглашаются на частные беседы с обученными сотрудниками, которые интерпретируют их и намечают указанные корректирующие действия. Более широкий доступ к персональным компьютерам и более широкое знакомство с их использованием привели к разработке интерактивных программ, которые позволяют напрямую вводить ответы в микрокомпьютер, а также производить немедленный расчет и обратную связь по результатам вместе с рекомендациями по снижению риска. Этот подход оставляет за человеком инициативу обращения за помощью к штатному сотруднику, когда требуется разъяснение результатов и их последствий. За исключением случаев, когда программное обеспечение позволяет хранить данные или передавать их в централизованный банк данных, этот подход не дает информации для систематического контроля и исключает разработку агрегированных отчетов.

Управление программой

Ответственность за управление программой HRA обычно возлагается на соответствующих директоров службы охраны здоровья сотрудников, программы оздоровления или, реже, программы помощи сотрудникам. Однако довольно часто она организуется и контролируется персоналом/отделом кадров. В некоторых случаях создается консультативный комитет, часто с участием сотрудников или профсоюзов. Программы, включенные в операционную рутину организации, работают более гладко, чем те, которые существуют в виде несколько изолированных проектов (Beery et al., 1986). Организационное расположение программы может быть фактором ее принятия сотрудниками, особенно когда речь идет о конфиденциальности личной медицинской информации. Чтобы избежать подобных опасений, заполненный вопросник обычно отправляется в запечатанном конверте поставщику, который обрабатывает данные и отправляет индивидуальный отчет (также в запечатанном конверте) прямо домой участнику.

Чтобы расширить участие в программе, большинство организаций рекламируют программу с помощью предварительных раздаточных материалов, плакатов и статей в информационном бюллетене компании. Иногда за завершение упражнения предлагаются поощрения (например, футболки, книги и другие призы), и могут быть даже денежные вознаграждения (например, уменьшение вклада работника в взносы медицинского страхования) за успешное снижение избыточного риска. Некоторые организации планируют встречи, на которых сотрудникам рассказывают о целях и процедурах программы и дают инструкции по заполнению анкеты. Некоторые, однако, просто раздают анкету с письменными инструкциями каждому сотруднику (и, если она включена в программу, каждому иждивенцу). В некоторых случаях для расширения участия распространяются одно или несколько напоминаний о необходимости заполнить и отправить вопросник по почте. В любом случае важно иметь назначенного эксперта либо в организации, либо у поставщика программы HRA, которому вопросы можно направлять лично или по телефону. Возможно, важно отметить, что, даже если анкета не заполнена и не возвращена, простое ее прочтение может подкрепить информацию из других источников и способствовать осознанию своего здоровья, что может благоприятно повлиять на поведение в будущем.

Многие формы требуют предоставления клинической информации, которой респондент может обладать или не обладать. В некоторых организациях сотрудники программы фактически измеряют рост, вес, артериальное давление и толщину кожных складок, а также собирают образцы крови и мочи для лабораторного анализа. Затем результаты объединяются с ответами на вопросник; если такие данные не вводятся, программа компьютерной обработки может автоматически вставлять цифры, представляющие «нормы» для лиц того же пола и возраста.

Время обработки (время между заполнением анкеты и получением результатов) может быть важным фактором, определяющим ценность программы. Большинство поставщиков обещают доставку результатов от десяти дней до двух недель, но пакетная обработка и задержки в почтовом отделении могут продлить этот период. К моменту получения отчетов некоторые участники могли забыть, как они реагировали, и отмежеваться от процесса; чтобы избежать такой возможности, некоторые поставщики либо возвращают заполненный вопросник, либо включают в отчет основные ответы человека.

Отчитывается перед физическим лицом

Отчеты могут варьироваться от одностраничного изложения результатов и рекомендаций до более чем 20-страничной брошюры, изобилующей многоцветными графиками и иллюстрациями, а также подробными пояснениями относительно актуальности результатов и важности рекомендаций. Некоторые почти полностью полагаются на предварительно распечатанную общую информацию, в то время как в других компьютер создает полностью индивидуальный отчет. В некоторых программах, где упражнение повторено и сохранены более ранние данные, предусмотрено сравнение текущих результатов с записанными ранее; это может вызвать чувство удовлетворения, которое может служить дополнительной мотивацией для модификации поведения.

Ключом к успеху программы является наличие медицинского работника или обученного консультанта, который может объяснить важность результатов и предложить индивидуальную программу вмешательств. Такое индивидуальное консультирование может быть чрезвычайно полезным для снятия ненужного беспокойства, которое могло быть вызвано неправильной интерпретацией результатов, для помощи людям в установлении приоритетов изменения поведения и для направления их к ресурсам для реализации.

Отчеты в организацию

В большинстве программ индивидуальные результаты обобщаются в сводном отчете, отправляемом работодателю или организации-спонсору. В таких отчетах приводится демографическая информация об участниках, иногда по географическому местоположению и классификации должностей, а также анализируются диапазон и уровни выявленных рисков для здоровья. Ряд поставщиков HRA включают прогнозы увеличения расходов на здравоохранение, которые, вероятно, будут нести сотрудники с высоким риском. Эти данные чрезвычайно ценны для разработки элементов программы укрепления здоровья и благополучия организации, а также для стимулирования рассмотрения изменений в структуре работы, рабочей среде и культуре на рабочем месте, которые будут способствовать здоровью и благополучию рабочей силы.

Следует отметить, что достоверность сводного отчета зависит от количества сотрудников и уровня участия в программе HRA. Участники программы, как правило, больше заботятся о своем здоровье, и, когда их число относительно невелико, их баллы могут не точно отражать характеристики всей рабочей силы.

Последующие действия и оценка

Эффективность программы HRA может быть повышена за счет системы последующих действий, чтобы напоминать участникам о рекомендациях и поощрять их соблюдение. Это может включать индивидуальные меморандумы, консультации один на один с врачом, медсестрой или санитарным инструктором или групповые встречи. Такое последующее наблюдение особенно важно для лиц с высоким риском.

Оценка программы HRA должна начинаться с составления таблицы уровня участия, желательно анализируемого по таким характеристикам, как возраст, пол, географическое положение или подразделение, работа и уровень образования. Такие данные могут выявить различия в восприятии программы, что может свидетельствовать об изменениях в способах ее представления и публикации.

Более широкое участие в элементах оздоровительной программы, направленных на снижение риска (например, программа фитнеса, курсы по отказу от курения, семинары по управлению стрессом), может свидетельствовать о том, что рекомендации HRA принимаются во внимание. В конечном счете, однако, оценка будет включать определение изменений в статусе риска. Это может включать анализ результатов наблюдения за лицами из группы высокого риска или повторение программы через соответствующий интервал. Такие данные могут быть подкреплены корреляцией с такими данными, как использование льгот для здоровья, невыходы на работу или показатели производительности. Однако должным образом учитываются и другие факторы, которые могли иметь значение (например, предвзятость, отражающая тип человека, возвращающегося для повторного тестирования, регрессия к среднему и долгосрочные тенденции); действительно научная оценка воздействия программы требует проведения рандомизированных проспективных клинических испытаний (Schoenbach, 1987; DeFriese and Fielding, 1990).

Действительность и полезность HRA

Факторы, которые могут повлиять на точность и достоверность HRA, обсуждались в других работах (Beery et al., 1986; Schoenbach, 1987; DeFriese and Fielding, 1990) и будут перечислены только здесь. Они представляют собой контрольный список для лиц, принимающих решения на рабочем месте, оценивающих различные инструменты, и включают следующее:

• точность и непротиворечивость информации о себе
• полнота и качество эпидемиологических и актуарных данных, на которых основаны оценки риска
• ограничения статистических методов расчета риска, включая объединение факторов риска для различных проблем в единую сводную оценку и искажения, вызванные заменой «средними» значениями либо отсутствующих ответов в вопроснике, либо непроведенных измерений.
• надежность метода расчета выгод от снижения риска
• применимость одних и тех же расчетов смертности к молодым, чей уровень смертности низок, и к пожилым людям, для которых один только возраст может быть наиболее значимым фактором смертности. Кроме того, валидность HRA применительно к группам населения, отличным от тех, на которых проводилось большинство исследований (например, женщины, меньшинства, люди с другим уровнем образования и культуры), следует рассматривать с критической точки зрения.

Также были подняты вопросы о полезности HRA на основе следующих соображений:

1. Основное внимание HRA уделяется ожидаемой продолжительности жизни. До недавнего времени мало или вообще не уделялось внимания факторам, в первую очередь влияющим на заболеваемость состояниями, которые обычно не являются смертельными, но могут оказывать еще большее влияние на самочувствие, продуктивность и расходы, связанные со здоровьем (например, артрит, психические расстройства и долгосрочные эффекты лечения, направленного на снижение конкретных рисков). Проблема заключается в отсутствии надежных баз данных о заболеваемости населения в целом, не говоря уже о подгруппах, определяемых по возрасту, полу, расе или этнической принадлежности.
2. Была выражена озабоченность по поводу пагубных последствий тревоги, вызванной сообщениями о статусе высокого риска, отражающими факторы, которые человек не может изменить (например, возраст, наследственность и история болезни в прошлом), и по поводу возможности того, что сообщения о «нормальном» состоянии или статус низкого риска может привести к тому, что люди будут игнорировать потенциально значимые признаки и симптомы, о которых не сообщалось или которые развились после завершения HRA.
3. Участие в программе HRA обычно является добровольным, но были сделаны заявления о принуждении к участию или выполнению рекомендаций.
4. Обвинения в «обвинении жертвы» справедливо выдвигаются против работодателей, которые предлагают HRA как часть программы укрепления здоровья, но мало или совсем ничего не делают для контроля рисков для здоровья на рабочем месте.
5. Конфиденциальность личной информации вызывает постоянную озабоченность, особенно когда HRA проводится в рамках внутренней программы, а аномальные результаты, по-видимому, служат поводом для дискриминационных действий. PP9

Накапливаются данные о ценности снижения риска для здоровья. Например, Филдинг и его коллеги из Johnson and Johnson Health Management, Inc. обнаружили, что 18,000 1991 сотрудников, прошедших HRA через своих работодателей, пользовались профилактическими услугами значительно чаще, чем сопоставимое население, принявшее участие в опросе National Health Interview Survey. (Филдинг и др., 46,000). Пятилетнее исследование, в котором приняли участие почти 1991 12 сотрудников DuPont, показало, что у лиц с любым из шести поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявленных HRA (например, курение сигарет, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, малоподвижный образ жизни), были значительно более высокие показатели невыходов на работу. использование медицинских пособий по сравнению с теми, у кого нет таких факторов риска (Bertera, 1991). Кроме того, применение моделей многомерной регрессии к XNUMX связанным со здоровьем показателям, полученным в основном из HRA, позволило Йену и его коллегам из Центра фитнес-исследований Мичиганского университета предсказать, какие сотрудники будут нести более высокие расходы для работодателя в связи с медицинскими претензиями и невыходами на работу (Yen, Edington). и Уиттинг, XNUMX).

Реализация программы HRA

Внедрение программы HRA — это не случайное упражнение, и его нельзя выполнять без тщательного рассмотрения и планирования. Затраты на отдельный вопросник и его обработку могут быть невелики, но совокупные затраты организации могут быть значительными, если учитывать такие элементы, как время персонала для планирования, внедрения и последующего контроля, время сотрудников для заполнения вопросников и дополнительная пропаганда здоровья. программы включены. Некоторые факторы, которые необходимо учитывать при реализации, представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Контрольный список для проведения оценки рисков для здоровья (HRA).

Должны ли мы иметь программу HRA?

Все большее число компаний, по крайней мере в Соединенных Штатах, отвечают на этот вопрос утвердительно, чему способствует растущее число поставщиков, активно продвигающих программы HRA. Популярные средства массовой информации и «отраслевые» публикации изобилуют анекдотами, описывающими «успешные» программы, в то время как в профессиональных журналах очень мало статей, предлагающих научные доказательства точности их результатов, их практической надежности и их научной обоснованности.

Кажется очевидным, что определение своего статуса риска для здоровья является необходимой основой для снижения риска. Но некоторые спрашивают, нужно ли для этого официальное мероприятие вроде HRA? К настоящему времени практически каждый, кто продолжает курить сигареты, столкнулся с доказательствами потенциальных неблагоприятных последствий для здоровья, а преимущества правильного питания и физической подготовки получили широкую огласку. Сторонники HRA возражают, указывая на то, что получение отчета HRA персонализирует и драматизирует информацию о рисках, создавая «обучаемый момент», который может побудить людей предпринять соответствующие действия. Кроме того, добавляют они, это может выявить факторы риска, о которых участники могли не знать, что позволит им увидеть, каковы их возможности по снижению риска, и разработать приоритеты для их устранения.

Существует общее мнение, что HRA имеет ограниченную ценность при использовании в качестве самостоятельного упражнения (т. е. в отсутствие других модальностей) и что его полезность полностью реализуется только тогда, когда он является частью комплексной программы укрепления здоровья. Эта программа должна предлагать не только индивидуальные разъяснения и консультации, но и доступ к программам вмешательства, направленным на устранение выявленных факторов риска (эти вмешательства могут проводиться на дому или по месту жительства). Таким образом, обязательство предлагать HRA должно быть расширено (и, возможно, может стать более дорогостоящим), предлагая или делая доступными такие мероприятия, как курсы по отказу от курения, занятия фитнесом и консультирование по вопросам питания. Такое широкое обязательство должно быть четко указано в заявлении о целях программы и бюджетных ассигнованиях, запрашиваемых для ее поддержки.

При планировании программы HRA необходимо решить, предлагать ли ее всей рабочей силе или только определенным сегментам (например, наемным или почасовым работникам, и тем, и другим, или работникам определенного возраста, стажа работы или в определенных местах или на определенных должностях). категории); и следует ли расширить программу, включив в нее супругов и других иждивенцев (на долю которых, как правило, приходится более половины использования медицинских пособий). Важнейшим фактором является необходимость обеспечения наличия по крайней мере одного человека в организации, обладающего достаточными знаниями и соответствующим положением для надзора за разработкой и реализацией программы, а также за работой как поставщика, так и вовлеченного внутреннего персонала.

В некоторых организациях, в которых полномасштабные ежегодные медицинские осмотры отменяются или предлагаются реже, HRA предлагается в качестве замены либо отдельно, либо в сочетании с отдельными проверками здоровья. У этой стратегии есть достоинства с точки зрения повышения соотношения затрат и результатов программы укрепления здоровья, но иногда она основана не столько на внутренней ценности HRA, сколько на желании избежать недоброжелательности, которая может быть вызвана тем, что может быть воспринято как отмена установленного вознаграждения работника.

Заключение

Несмотря на свои ограничения и малое количество научных исследований, подтверждающих заявления о его достоверности и полезности, использование HRA продолжает расти в Соединенных Штатах и, гораздо медленнее, в других странах. ДеФриз и Филдинг, чьи исследования сделали их авторитетами в области HRA, видят для нее блестящее будущее, основываясь на своих прогнозах появления новых источников информации, относящейся к рискам, и новых технологических разработок, таких как усовершенствование компьютерного оборудования и программного обеспечения, которые обеспечат прямой компьютерный доступ к ответы на вопросы анкеты, позволяют моделировать последствия изменений в поведении в отношении здоровья и создавать более эффективные полноцветные отчеты и графики (DeFriese and Fielding, 1990).

HRA следует использовать как элемент хорошо продуманной, постоянной программы оздоровления или укрепления здоровья. Он передает неявное обязательство обеспечить действия и изменения в культуре рабочего места, которые предлагают возможности помочь контролировать факторы риска, которые он выявит. Руководство должно осознавать такое обязательство и быть готовым выделить необходимые бюджетные ассигнования.

Хотя еще предстоит провести много исследований, многие организации сочтут HRA полезным дополнением к своим усилиям по улучшению здоровья своих сотрудников. Неявный научный авторитет информации, которую он предоставляет, использование компьютерных технологий и персонализированное влияние результатов с точки зрения хронологического возраста по сравнению с возрастом риска, по-видимому, усиливают его способность мотивировать участников к здоровому поведению, снижающему риск. Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что сотрудники и иждивенцы, поддерживающие здоровые профили риска, реже пропускают работу, демонстрируют повышенную производительность и реже обращаются за медицинской помощью, и все это оказывает положительное влияние на «итог» организации.

Назад