Наблюдение за профессиональными заболеваниями и травмами предполагает систематический мониторинг событий, связанных со здоровьем работающего населения, с целью предотвращения и контроля профессиональных рисков и связанных с ними заболеваний и травм. Надзор за профессиональными заболеваниями и травмами состоит из четырех основных компонентов (Baker, Melius and Millar, 1988; Baker, 1986).

1. Сбор информации о случаях профессиональных заболеваний и травм.
2. Отфильтруйте и проанализируйте данные.
3. Распространение организованных данных среди необходимых сторон, включая работников, профсоюзы, работодателей, государственные учреждения и общественность.
4. Вмешаться на основе данных, чтобы изменить факторы, вызвавшие эти события со здоровьем.

Надзор за гигиеной труда более кратко описывается как подсчет, оценка и действие (Landrigan, 1989).

Надзор обычно относится к двум широким наборам мероприятий в области гигиены труда. Надзор за здоровьем населения относится к деятельности, предпринимаемой федеральными, государственными или местными органами власти в рамках их соответствующих юрисдикций для мониторинга и принятия мер в отношении профессиональных заболеваний и травм. Этот тип наблюдения основан на населении, то есть работающем населении. Зафиксированные события являются подозрением или установленным диагнозом профессионального заболевания и травмы. В этой статье будут рассмотрены эти виды деятельности.

Медицинское наблюдение относится к применению медицинских тестов и процедур к отдельным работникам, которые могут подвергаться риску профессиональной заболеваемости, для определения возможного наличия профессионального расстройства. Медицинское наблюдение, как правило, широкомасштабно и представляет собой первый шаг в установлении наличия проблемы, связанной с работой. Если человек или группа населения подвергается воздействию токсина с известными эффектами и если тесты и процедуры строго нацелены на выявление вероятного наличия одного или нескольких эффектов у этих людей, то эта деятельность по наблюдению более точно описывается как медицинский осмотр (Гальперин и Фрейзер, 1985). Программа медицинского надзора применяет тесты и процедуры для группы рабочих с обычными контактами с целью выявления лиц, которые могут иметь профессиональные заболевания, и для выявления моделей заболеваний, которые могут быть вызваны профессиональным воздействием среди участников программы. Такая программа обычно осуществляется под эгидой работодателя или профсоюза.

Функции надзора за гигиеной труда

Важнейшей из целей надзора за гигиеной труда является выявление случаев и распространенности известных профессиональных заболеваний и травм. Сбор описательных эпидемиологических данных о заболеваемости и распространенности этих заболеваний на точной и всеобъемлющей основе является необходимым условием для установления рационального подхода к борьбе с профессиональными заболеваниями и травмами. Для оценки характера, масштабов и распространения профессиональных заболеваний и травм в любом географическом районе необходима надежная эпидемиологическая база данных. Только путем эпидемиологической оценки масштабов профессиональных заболеваний можно разумно оценить их важность по сравнению с другими проблемами общественного здравоохранения, их потребность в ресурсах и безотлагательность установления правовых норм. Во-вторых, сбор данных о заболеваемости и распространенности позволяет анализировать тенденции профессиональных заболеваний и травм среди разных групп, в разных местах и ​​в разные периоды времени. Выявление таких тенденций полезно для определения приоритетов и стратегий контроля и исследований, а также для оценки эффективности любых предпринятых вмешательств (Baker, Melius and Millar, 1988).

Второй широкой функцией надзора за гигиеной труда является выявление отдельных случаев профессиональных заболеваний и травм с целью выявления и оценки других лиц, работающих на тех же рабочих местах, которые могут подвергаться риску подобных заболеваний и травм. Кроме того, этот процесс позволяет инициировать действия по контролю для улучшения опасных условий, связанных с причиной основного случая (Бейкер, Мелиус и Миллар, 1988; Бейкер, Гончар и Файн, 1989). Индексный случай профессионального заболевания или травмы определяется как больному или травмированному лицу на данном рабочем месте, которое первым получит медицинскую помощь и тем самым привлечет внимание к существованию опасностей на рабочем месте и дополнительному населению на рабочем месте, подвергающемуся риску. Еще одной целью выявления случая может быть обеспечение того, чтобы пострадавший получил соответствующее клиническое последующее наблюдение, что является важным соображением ввиду нехватки специалистов по клинической медицине труда (Markowitz et al., 1989; Castorino and Rosenstock, 1992).

Наконец, наблюдение за гигиеной труда является важным средством обнаружения новых связей между профессиональными агентами и сопутствующими заболеваниями, поскольку потенциальная токсичность большинства химических веществ, используемых на рабочем месте, неизвестна. Обнаружение редких заболеваний, закономерностей распространенных заболеваний или подозрительных ассоциаций между воздействием и заболеванием посредством надзора на рабочем месте может дать важные выводы для более окончательной научной оценки проблемы и возможной проверки новых профессиональных заболеваний.

Препятствия к распознаванию профессиональных заболеваний

Несколько важных факторов подрывают способность систем эпиднадзора и отчетности по профессиональным заболеваниям выполнять упомянутые выше функции. Во-первых, признание основной причины или причин любого заболевания является непременным условием регистрации и сообщения о профессиональных заболеваниях. Однако в традиционной медицинской модели, которая делает акцент на симптоматической и лечебной помощи, выявление и устранение основной причины болезни может не быть приоритетом. Кроме того, медицинские работники часто недостаточно подготовлены для того, чтобы подозревать работу как причину заболевания (Rosenstock 1981) и не собирают рутинно истории профессионального воздействия на своих пациентов (Institute of Medicine 1988). Это не должно вызывать удивления, учитывая, что в Соединенных Штатах средний студент-медик получает только шесть часов обучения в области медицины труда за четыре года обучения в медицинской школе (Burstein and Levy, 1994).

Некоторые признаки, характерные для профессиональных заболеваний, усугубляют трудность распознавания профессиональных заболеваний. За некоторыми исключениями, прежде всего ангиосаркомой печени, злокачественной мезотелиомой и пневмокониозами, большинство заболеваний, которые могут быть вызваны профессиональным воздействием, также имеют непрофессиональные причины. Эта неспецифичность затрудняет определение профессионального вклада в возникновение заболевания. Действительно, взаимодействие профессионального воздействия с другими факторами риска может значительно увеличить риск заболевания, как это происходит при воздействии асбеста и курении сигарет. Для хронических профессиональных заболеваний, таких как рак и хронические респираторные заболевания, обычно существует длительный латентный период между началом профессионального воздействия и проявлением клинического заболевания. Например, злокачественная мезотелиома обычно имеет латентный период 35 лет и более. Пострадавший от этого работник вполне мог выйти на пенсию, что еще больше уменьшило подозрения врача в отношении возможной профессиональной этиологии.

Другая причина того, что профессиональные заболевания часто не распознаются, заключается в том, что большинство химических веществ, находящихся в торговле, никогда не оценивались с точки зрения их потенциальной токсичности. Исследование, проведенное Национальным исследовательским советом США в 1980-х годах, не выявило информации о токсичности примерно 80% из 60,000 1984 химических веществ, используемых в коммерческих целях. Даже для тех групп веществ, которые наиболее строго регулируются и о которых имеется больше всего информации — лекарств и пищевых добавок — достаточно полная информация о возможном неблагоприятном воздействии доступна только для меньшинства агентов (NRC XNUMX).

Рабочие могут иметь ограниченную возможность предоставить точный отчет о своем токсическом воздействии. Несмотря на некоторые улучшения в таких странах, как Соединенные Штаты в 1980-х годах, многие рабочие не информированы об опасности материалов, с которыми они работают. Даже если такая информация предоставлена, вспомнить степень воздействия нескольких агентов на различных работах в течение трудовой карьеры может быть сложно. В результате даже поставщики медицинских услуг, заинтересованные в получении информации о профессии от своих пациентов, могут быть не в состоянии сделать это.

Работодатели могут быть отличным источником информации о профессиональном воздействии и возникновении связанных с работой заболеваний. Однако многие работодатели не имеют опыта для оценки степени воздействия на рабочем месте или для определения того, связано ли заболевание с работой. Кроме того, финансовые препятствия для установления того, что заболевание имеет профессиональное происхождение, могут отбить у работодателей желание использовать такую ​​информацию должным образом. Потенциальный конфликт интересов между финансовым здоровьем работодателя и физическим и психическим здоровьем работника представляет собой серьезное препятствие для улучшения эпиднадзора за профессиональными заболеваниями.

Реестры и другие источники данных по профессиональным заболеваниям

Международные реестры

Международные регистры профессиональных заболеваний являются захватывающим событием в области гигиены труда. Очевидным преимуществом этих регистров является возможность проведения крупных исследований, которые позволили бы определить риск редких заболеваний. Два таких регистра профессиональных заболеваний были инициированы в 1980-х годах.

В 1984 году Международное агентство по изучению рака (МАИР) учредило Международный регистр лиц, подвергшихся воздействию феноксигербицидов и загрязняющих веществ (МАИР, 1990). По состоянию на 1990 г. в нем приняли участие 18,972 19 работника из 1993 групп в десяти странах. По определению, все зачисленные работали в отраслях, связанных с феноксигербицидами и/или хлорфенолами, главным образом в производственных/разрабатывающих отраслях или в качестве аппликаторов. Оценки воздействия были сделаны для участвующих когорт (Kauppinen et al. XNUMX), но анализ заболеваемости раком и смертности еще не опубликован.

Международный регистр случаев ангиосаркомы печени (ASL) координируется Bennett из ICI Chemicals and Polymers Limited в Англии. Профессиональное воздействие винилхлорида является единственной известной причиной ангиосаркомы печени. О случаях сообщает добровольная группа ученых из компаний, производящих винилхлорид, правительственных учреждений и университетов. По состоянию на 1990 г. в регистр было зарегистрировано 157 случаев АСЛ с датами постановки диагноза между 1951 и 1990 гг. из 11 стран или регионов. Таблица 1 также показывает, что большинство зарегистрированных случаев были зарегистрированы в странах, где предприятия начали производство поливинилхлорида до 1950 года. В реестре зарегистрировано шесть кластеров из десяти или более случаев ASL на предприятиях в Северной Америке и Европе (Bennett 1990).

Таблица 1. Количество случаев ангиосаркомы печени в мировом регистре по странам и годам первого производства винилхлорида

Источник: Беннетт, Б. Всемирный регистр случаев ангиосаркомы печени (ASL)
из-за мономера винилхлорида1 января 1990 г.

Государственные опросы

Иногда работодатели по закону обязаны регистрировать производственные травмы и заболевания, возникающие на их предприятиях. Как и другая информация о рабочих местах, такая как количество сотрудников, заработная плата и сверхурочные, данные о травмах и заболеваниях могут систематически собираться государственными учреждениями с целью наблюдения за последствиями для здоровья, связанными с работой.

В Соединенных Штатах Бюро трудовой статистики (BLS) Министерства труда США провело исследование. Ежегодное обследование профессиональных травм и заболеваний (Ежегодный обзор BLS) с 1972 года в соответствии с требованиями Закона о безопасности и гигиене труда (BLS 1993b). Целью обследования является получение данных о количестве и уровне заболеваемости и травматизма, зарегистрированных частными работодателями как профессиональные (BLS 1986). Ежегодный опрос BLS не включает работников ферм с менее чем 11 работниками, самозанятых и работников федеральных, государственных и местных органов власти. За последний доступный год, 1992 г., обследование отражает данные вопросников, полученные из стратифицированной случайной выборки примерно из 250,000 1994 заведений частного сектора в Соединенных Штатах (BLS XNUMX).

Анкета обследования BLS, заполненная работодателем, основана на письменных отчетах о производственных травмах и заболеваниях, которые работодатели обязаны вести в Администрации по охране труда (журнал OSHA 200). Хотя OSHA требует, чтобы работодатель хранил журнал 200 для проверки инспектором OSHA по запросу, он не требует, чтобы работодатели регулярно сообщали о содержании журнала в OSHA, за исключением выборки работодателей, включенной в Ежегодный опрос BLS (BLS 1986).

Некоторые хорошо известные недостатки серьезно ограничивают возможности обследования BLS по обеспечению полного и точного подсчета профессиональных заболеваний в Соединенных Штатах (Pollack and Keimig, 1987). Данные получены работодателем. Любое заболевание, о котором работник не сообщает работодателю как связанное с работой, не будет сообщено работодателем в ежегодном обследовании. Среди активных работников такое непредставление отчета может быть связано с боязнью последствий для работника. Еще одним серьезным препятствием для сообщения является неспособность врача работника диагностировать болезнь как связанную с работой, особенно хронические заболевания. Профессиональные заболевания, возникающие среди пенсионеров, не подпадают под требование отчетности BLS. Действительно, маловероятно, чтобы работодатель знал о появлении у пенсионера профессионального заболевания. Поскольку многие случаи хронических профессиональных заболеваний с длительным латентным периодом, включая рак и заболевания легких, вероятно, проявляются после выхода на пенсию, большая часть таких случаев не будет включена в данные, собираемые BLS. Эти ограничения были признаны BLS в недавнем отчете о ежегодном обзоре (BLS 1993a). В ответ на рекомендации Национальной академии наук BLS переработала и провела новое ежегодное исследование в 1992 году.

Согласно ежегодному обзору BLS за 1992 год, в частном секторе США было зарегистрировано 457,400 1994 профессиональных заболеваний (BLS, 24). Это представляет собой увеличение на 89,100%, или 368,300 1991 случаев, по сравнению с 60.0 10,000 заболеваниями, зарегистрированными в Ежегодном обзоре BLS 1992 года. Заболеваемость новыми профессиональными заболеваниями в XNUMX году составила XNUMX на XNUMX XNUMX работающих.

Заболевания, связанные с повторяющимися травмами, такие как синдром запястного канала, тендинит запястья и локтя и потеря слуха, преобладают среди профессиональных заболеваний, регистрируемых в ежегодном обзоре BLS, начиная с 1987 года (таблица 2). В 1992 г. на их долю приходилось 62% всех случаев заболеваний, зарегистрированных в ежегодном обследовании. Другими важными категориями заболеваний были кожные заболевания, легочные заболевания и расстройства, связанные с физической травмой.

Таблица 2. Количество новых случаев профессиональных заболеваний по категориям заболеваний – Ежегодный обзор Бюро статистики труда США, 1986 г. по сравнению с 1992 г.

источники: Профессиональные травмы и заболевания в США по отраслям, 1991 г.
US Министерство труда, Бюро статистики труда, май 1993 г. Неопубликованные данные,
Министерство труда США, Бюро статистики труда, декабрь 1994 г.

Хотя на расстройства, связанные с повторяющимися травмами, явно приходится наибольшая доля увеличения числа случаев профессиональных заболеваний, за шесть лет с 50 по 1986 год было также зарегистрировано 1992-процентное увеличение числа зарегистрированных случаев профессиональных заболеваний, кроме тех, которые связаны с повторными травмами. , во время которого занятость в США выросла всего на 8.7%.

Этот рост числа и уровня профессиональных заболеваний, зарегистрированных работодателями и сообщенных BLS в последние годы в Соединенных Штатах, является примечательным. Быстрые изменения в учете профессиональных заболеваний в Соединенных Штатах связаны с изменением основного возникновения заболевания и с изменением в распознавании и отчетности об этих состояниях. Для сравнения, за тот же период с 1986 по 1991 год уровень производственного травматизма на 100 штатных работников, зарегистрированный BLS, вырос с 7.7 в 1986 году до 7.9 в 1991 году, то есть всего на 2.6%. Число зарегистрированных смертельных случаев на рабочем месте также не увеличилось резко в первой половине 1990-х годов.

Наблюдение со стороны работодателя

Помимо обследования BLS, многие работодатели в США проводят медицинское наблюдение за своей рабочей силой и таким образом получают огромное количество медицинской информации, имеющей отношение к надзору за профессиональными заболеваниями. Эти программы надзора осуществляются для различных целей: соблюдение правил OSHA; поддерживать здоровую рабочую силу посредством выявления и лечения непрофессиональных заболеваний; обеспечить пригодность работника для выполнения служебных задач, в том числе необходимость ношения респиратора; и проводить эпидемиологический надзор для выявления закономерностей воздействия и заболеваний. Эти мероприятия требуют значительных ресурсов и потенциально могут внести значительный вклад в санитарный надзор за профессиональными заболеваниями. Однако, поскольку эти данные неоднородны, имеют неопределенное качество и в значительной степени недоступны за пределами компаний, в которых они собираются, их использование в надзоре за гигиеной труда осуществляется лишь в ограниченных масштабах (Baker, Melius and Millar, 1988).

OSHA также требует, чтобы работодатели проводили отдельные медицинские тесты для работников, подвергшихся воздействию ограниченного количества токсичных веществ. Кроме того, для четырнадцати хорошо известных канцерогенов мочевого пузыря и легких OSHA требует медицинского осмотра и профессиональных и медицинских историй. Данные, собранные в соответствии с этими положениями OSHA, обычно не передаются в государственные органы или другие централизованные банки данных и недоступны для целей систем отчетности о профессиональных заболеваниях.

Надзор за государственными служащими

Системы отчетности о профессиональных заболеваниях могут различаться для государственных и частных служащих. Например, в Соединенных Штатах ежегодное обследование профессиональных заболеваний и травм, проводимое федеральным министерством труда (Ежегодное обследование BLS), не включает государственных служащих. Однако такие рабочие составляют важную часть рабочей силы, составляя примерно 17% (18.4 миллиона рабочих) от общей численности рабочей силы в 1991 году. Более трех четвертей этих рабочих наняты государственными и местными органами власти.

В Соединенных Штатах данные о профессиональных заболеваниях среди федеральных служащих собираются в рамках Федеральной программы компенсации профессиональным работникам. В 1993 г. федеральным служащим было выдано 15,500 51.7 компенсаций за профессиональные заболевания, что составляет 10,000 случаев профессиональных заболеваний на 1994 1,700 штатных работников (Slighter, 1990). На уровне штатов и на местном уровне для отдельных штатов доступны показатели и количество заболеваний, связанных с родом занятий. Недавнее исследование государственных и местных служащих в Нью-Джерси, крупном промышленном штате, задокументировало 50 профессиональных заболеваний среди государственных и местных служащих в 10,000 г., что дает заболеваемость 1993 на XNUMX XNUMX работников государственного сектора (Roche XNUMX). Примечательно, что уровни профессиональных заболеваний среди федеральных и нефедеральных государственных служащих удивительно совпадают с уровнями таких заболеваний среди работников частного сектора, как указано в ежегодном обзоре BLS. Распределение заболеваний по типам различается для государственных и частных работников, что является следствием различного типа работы, выполняемой в каждом секторе.

Отчеты о компенсации работникам

Системы компенсации работникам представляют собой интуитивно привлекательный инструмент надзора за гигиеной труда, поскольку определение связанности заболевания с работой в таких случаях, по-видимому, подвергалось экспертной оценке. Проблемы со здоровьем, которые являются острыми и легко распознаваемыми по происхождению, часто регистрируются системами компенсации работникам. Примеры включают отравления, острое вдыхание респираторных токсинов и дерматиты.

К сожалению, использование сведений о компенсации работникам в качестве надежного источника данных эпиднадзора имеет серьезные ограничения, в том числе отсутствие стандартизации квалификационных требований, отсутствие стандартных определений случаев, отсутствие стимулов для работников и работодателей к подаче исков, отсутствие признания врачей. хронических профессиональных заболеваний с длительным латентным периодом и обычным разрывом в несколько лет между подачей искового заявления и его разрешением. Чистый эффект этих ограничений заключается в том, что системы компенсации работникам значительно недоучитывают профессиональные заболевания.

Так, согласно исследованию, проведенному Селикофф в начале 1980-х годов, менее трети американских изоляторов, ставших инвалидами из-за заболеваний, связанных с асбестом, включая асбестоз и рак, даже подали заявки на получение компенсационных пособий рабочим, и гораздо меньшее их число добилось успеха в своих делах. претензии (Selikoff 1982). Точно так же исследование Министерства труда США среди рабочих, которые сообщили об инвалидности в результате профессионального заболевания, показало, что менее 5% этих рабочих получали компенсационные выплаты (USDOL 1980). Более позднее исследование, проведенное в штате Нью-Йорк, показало, что число людей, поступивших в больницы с пневмокониозом, значительно превысило количество людей, которым недавно были назначены компенсационные выплаты за аналогичный период времени (Markowitz et al., 1989). Поскольку системы оплаты труда регистрируют простые нарушения здоровья, такие как дерматиты и травмы опорно-двигательного аппарата, намного быстрее, чем комплексные заболевания с длительной латентностью, использование таких данных приводит к искаженной картине истинной заболеваемости и распределения профессиональных заболеваний.

Лабораторные отчеты

Клинические лаборатории могут быть отличным источником информации о избыточных уровнях отдельных токсинов в жидкостях организма. Преимуществами этого источника являются своевременная отчетность, уже действующие программы контроля качества и рычаги для соблюдения требований, обеспечиваемые лицензированием таких лабораторий государственными органами. В Соединенных Штатах многие штаты требуют, чтобы клинические лаборатории сообщали о результатах анализа отдельных категорий образцов в департаменты здравоохранения штатов. Профессиональные агенты, на которые распространяется это требование к отчетности, включают свинец, мышьяк, кадмий и ртуть, а также вещества, отражающие воздействие пестицидов (Markowitz 1992).

В Соединенных Штатах Национальный институт безопасности и гигиены труда (NIOSH) в 1992 году начал объединять результаты анализа крови взрослых на содержание свинца в программу эпидемиологии и надзора за содержанием свинца в крови взрослых (Chowdhury, Fowler and Mycroft, 1994). К концу 1993 года 20 штатов, представляющих 60% населения США, сообщали в NIOSH о повышенном уровне содержания свинца в крови, а еще 10 штатов разрабатывали возможности для сбора и представления данных о содержании свинца в крови. В 1993 году в 11,240 штатах, представивших отчетность, насчитывалось 25 20 взрослых с уровнем свинца в крови, равным или превышающим 90 микрограммов на децилитр крови. Подавляющее большинство этих людей с повышенным уровнем свинца в крови (более 3,199%) подвергались воздействию свинца на рабочем месте. Более четверти (40) из этих людей имели содержание свинца в крови, превышающее или равное XNUMX мкг/дл, что является пороговым значением, при котором Управление по охране труда США требует принятия мер по защите рабочих от воздействия свинца на рабочем месте.

Сообщение о повышенном уровне токсинов в департамент здравоохранения штата может сопровождаться расследованием общественного здравоохранения. Конфиденциальные последующие беседы с затронутыми лицами позволяют своевременно определить рабочие места, на которых произошло воздействие, классифицировать случай по роду занятий и по отраслям, оценить количество других рабочих на рабочем месте, потенциально подвергшихся воздействию свинца, и обеспечить последующее медицинское наблюдение (Baser и Марион 1990). Посещения рабочих мест сопровождаются рекомендациями о добровольных действиях по снижению воздействия или могут привести к обращению в органы, обладающие правоприменительными полномочиями.

Отчеты врачей

В попытке воспроизвести стратегию, успешно используемую для мониторинга и контроля инфекционных заболеваний, все большее число штатов в Соединенных Штатах требуют от врачей сообщать об одном или нескольких профессиональных заболеваниях (Freund, Seligman and Chorba, 1989). По состоянию на 1988 г. в 32 штатах требовалось сообщать о профессиональных заболеваниях, хотя в их число входили десять штатов, где сообщалось только об одном профессиональном заболевании, обычно отравлении свинцом или пестицидами. В других штатах, таких как Аляска и Мэриленд, все профессиональные заболевания подлежат регистрации. В большинстве штатов зарегистрированные случаи используются только для подсчета числа людей в штате, пораженных этим заболеванием. Только в одной трети штатов с требованиями регистрации заболеваний сообщение о случае профессионального заболевания приводит к последующим действиям, таким как инспекция рабочего места (Muldoon, Wintermeyer and Eure, 1987).

Несмотря на свидетельство возросшего в последнее время интереса, сообщения врачей о профессиональных заболеваниях в соответствующие государственные органы широко признаются неадекватными (Pollack and Keimig, 1987; Wegman and Froines, 1985). Даже в Калифорнии, где уже несколько лет действует система отчетности врачей (Первый отчет врача о профессиональных заболеваниях и травмах) и где в 50,000 г. было зарегистрировано около 1988 1989 профессиональных заболеваний, соблюдение врачами отчетности считается неполным (BLS XNUMX). .

Многообещающим нововведением в надзоре за гигиеной труда в Соединенных Штатах является появление концепции дозорного поставщика, являющейся частью инициативы, предпринятой NIOSH, под названием Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR). Дозорный поставщик — это врач или другой поставщик медицинских услуг или учреждение, которое может оказывать помощь работникам с профессиональными расстройствами в связи со специализацией поставщика или географическим положением.

Поскольку дозорные поставщики представляют собой небольшое подмножество всех поставщиков медицинских услуг, департаменты здравоохранения могут реально организовать активную систему отчетности о профессиональных заболеваниях, проводя информационно-разъяснительную работу, предлагая обучение и предоставляя своевременную обратную связь дозорным поставщикам. В недавнем отчете из трех штатов, участвующих в программе SENSOR, количество сообщений врачей о профессиональной астме резко увеличилось после того, как департаменты здравоохранения штатов разработали согласованные образовательные и информационно-просветительские программы для выявления и найма дозорных поставщиков (Matte, Hoffman and Rosenman, 1990).

Специализированные клинические учреждения гигиены труда

Недавно появившимся ресурсом для надзора за гигиеной труда стало развитие клинических центров гигиены труда, которые не зависят от рабочего места и специализируются на диагностике и лечении профессиональных заболеваний. В настоящее время в США существует несколько десятков таких объектов. Эти клинические центры могут играть несколько ролей в усилении надзора за гигиеной труда (Welch, 1989). Во-первых, клиники могут играть основную роль в выявлении случаев заболевания, т. е. выявлении сигнальных событий в области профессионального здоровья, поскольку они представляют собой уникальный организационный источник знаний в области клинической медицины труда. Во-вторых, клинические центры гигиены труда могут служить лабораториями для разработки и уточнения эпиднадзорных определений случаев профессиональных заболеваний. В-третьих, клиники гигиены труда могут служить основным клиническим ресурсом направления для диагностики и оценки рабочих, занятых на рабочем месте, где был выявлен показательный случай профессионального заболевания.

Клиники гигиены труда были организованы в национальную ассоциацию в Соединенных Штатах (Ассоциация клиник гигиены труда и окружающей среды) для повышения их известности и сотрудничества в исследованиях и клинических исследованиях (Welch, 1989). В некоторых штатах, таких как Нью-Йорк, сеть клинических центров организована департаментом здравоохранения штата и получает стабильное финансирование за счет надбавки к страховым взносам работников (Markowitz et al., 1989). Клинические центры в штате Нью-Йорк сотрудничают в разработке информационных систем, клинических протоколов и профессионального обучения и начинают собирать существенные данные о количестве случаев профессиональных заболеваний в штате.

Использование статистики естественного движения населения и других общих данных о состоянии здоровья

Свидетельства о смерти

Свидетельство о смерти является потенциально очень полезным инструментом для наблюдения за профессиональными заболеваниями во многих странах мира. В большинстве стран есть регистры смерти. Единообразию и сопоставимости способствует широкое использование Международной классификации болезней для определения причины смерти. Кроме того, во многих юрисдикциях в свидетельствах о смерти содержится информация о роде занятий и сфере деятельности умершего. Основным ограничением использования свидетельств о смерти для эпиднадзора за профессиональными заболеваниями является отсутствие однозначной взаимосвязи между профессиональным облучением и конкретными причинами смерти.

Использование данных о смертности для эпиднадзора за профессиональными заболеваниями наиболее актуально для заболеваний, которые однозначно вызваны профессиональным воздействием. К ним относятся пневмокониозы и один вид рака — злокачественная мезотелиома плевры. В таблице 3 показано количество смертей, связанных с этими диагнозами как основной причиной смерти и одной из многочисленных причин смерти, перечисленных в свидетельстве о смерти в Соединенных Штатах. Основная причина смерти считается основной причиной смерти, в то время как перечень множественных причин включает все условия, которые считаются важными для наступления смерти.

Таблица 3. Смертность от пневмокониозов и злокачественной мезотелиомы плевры. Основная причина и множественные причины, США, 1990 и 1991 гг.

Источник: Национальный центр статистики здравоохранения США.

В 1991 г. от пылевых болезней легких как первопричины умерло 1,237 человек, в том числе от пневмокониоза угольщиков - 693 человека, от асбестоза - 269 человек. Что касается злокачественной мезотелиомы, то в общей сложности 452 случая смерти были вызваны мезотелиомой плевры. Выявить число умерших от злокачественной мезотелиомы брюшины, также вызванной профессиональным воздействием асбеста, не представляется возможным, поскольку коды Международной классификации болезней не являются специфическими для злокачественной мезотелиомы этой локализации.

В таблице 3 также показано количество смертей в США в 1990 г. от пневмокониозов и злокачественной мезотелиомы плевры, когда они фигурируют в свидетельстве о смерти как одна из многочисленных причин смерти. Для пневмокониозов важна сумма, в которой они проявляются как одна из множества причин, поскольку пневмокониозы часто сосуществуют с другими хроническими заболеваниями легких.

Важным вопросом является степень, в которой пневмокониозы могут быть недодиагностированы и, следовательно, могут отсутствовать в свидетельствах о смерти. Наиболее обширный анализ недиагностированного пневмокониоза был проведен Selikoff и коллегами среди изоляторов в США и Канаде (Selikoff, Hammond and Seidman, 1979; Selikoff and Seidman, 1991). В период с 1977 по 1986 год в свидетельствах о смерти было зарегистрировано 123 случая смерти изоляторов от асбестоза. Когда исследователи изучили медицинские записи, рентгенограммы грудной клетки и патологию тканей, где они были доступны, они приписали 259 смертей изоляторов, произошедших в эти годы, асбестозу. Таким образом, более половины смертей от пневмокониоза были пропущены в этой группе, которая, как известно, подвергалась сильному воздействию асбеста. К сожалению, недостаточно других исследований гиподиагностики пневмокониозов в свидетельствах о смерти, чтобы можно было надежно корректировать статистику смертности.

Смерти по причинам, не связанным с профессиональным воздействием, также использовались как часть наблюдения за профессиональными заболеваниями, когда в свидетельствах о смерти указывается профессия или отрасль деятельности умерших. Анализ этих данных в определенной географической области в течение выбранного периода времени может дать данные о показателях и соотношениях заболеваемости по причинам для различных профессий и отраслей. Роль непрофессиональных факторов в исследованных смертях не может быть определена с помощью этого подхода. Однако различия в показателях заболеваемости среди разных профессий и отраслей позволяют предположить, что профессиональные факторы могут иметь важное значение, и это дает основания для более детальных исследований. Другие преимущества этого подхода включают возможность изучения профессий, которые обычно распределены между многими рабочими местами (например, повара или работники химчистки), использование регулярно собираемых данных, большой размер выборки, относительно низкие затраты и важный результат для здоровья (Бейкер). , Мелиус и Миллар, 1988; Дубров, Сестито и Лалич, 1987; Мелиус, Сестито и Селигман, 1989).

Такие исследования профессиональной смертности были опубликованы за последние несколько десятилетий в Канаде (Gallagher et al., 1989), Великобритании (Registrar General, 1986) и Соединенных Штатах (Guralnick, 1962, 1963a и 1963b). В последние годы Милхэм использовал этот подход для изучения распределения по роду занятий всех мужчин, умерших в период с 1950 по 1979 год в штате Вашингтон в США. Он сравнил долю всех смертей по какой-либо конкретной причине для одной профессиональной группы с соответствующей долей для всех профессий. Таким образом получают пропорциональные коэффициенты смертности (Milham 1983). В качестве примера результатов этого подхода Милхэм отметил, что 10 из 11 профессий с вероятным воздействием электрических и магнитных полей показали повышение пропорционального коэффициента смертности от лейкемии (Milham 1982). Это было одно из первых исследований взаимосвязи между профессиональным воздействием электромагнитного излучения и раком, за которым последовали многочисленные исследования, подтвердившие первоначальный вывод (Pearce et al., 1985; McDowell, 1983; Linet, Malker and McLaughlin, 1988). .

В результате совместных усилий NIOSH, Национального института рака и Национального центра статистики здравоохранения в 1980-х годах недавно были опубликованы анализы моделей смертности по профессиям и отраслям в период с 1984 по 1988 год в 24 штатах США. (Робинсон и др., 1995). Эти исследования оценили 1.7 миллиона смертей. Они подтвердили несколько хорошо известных взаимосвязей между воздействием и заболеванием и сообщили о новых связях между отдельными профессиями и конкретными причинами смерти. Авторы подчеркивают, что исследования профессиональной смертности могут быть полезны для разработки новых направлений для дальнейшего изучения, оценки результатов других исследований и выявления возможностей для укрепления здоровья.

Совсем недавно Фиггс и его коллеги из Национального института рака США использовали эту базу данных профессиональной смертности по 24 штатам для изучения профессиональных ассоциаций с неходжкинской лимфомой (НХЛ) (Figgs, Dosemeci and Blair, 1995). Анализ случай-контроль, включающий примерно 24,000 1984 смертей от НХЛ, произошедших в период с 1989 по XNUMX год, подтвердил ранее продемонстрированный повышенный риск НХЛ среди фермеров, механиков, сварщиков, ремонтников, механизаторов и ряда профессий белых воротничков.

Данные о выписке из больницы

Диагнозы госпитализированных пациентов представляют собой прекрасный источник данных для эпиднадзора за профессиональными заболеваниями. Недавние исследования, проведенные в нескольких штатах США, показывают, что данные о выписке из больниц могут быть более чувствительными, чем записи о компенсации работникам и данные статистики естественного движения населения при выявлении случаев заболеваний, специфичных для профессиональных условий, таких как пневмокониозы (Markowitz et al., 1989; Розенман 1988). В штате Нью-Йорк, например, в середине 1,049-х годов в среднем 1980 человек ежегодно госпитализировались с пневмокониозом, по сравнению с 193 случаями выплаты компенсаций рабочим и 95 зарегистрированными случаями смерти от этих заболеваний каждый год в течение аналогичного временного интервала (Markowitz et al. др. 1989).

Помимо обеспечения более точного подсчета числа людей, больных отдельными серьезными профессиональными заболеваниями, данные о выписке из больницы могут быть полезны для выявления и изменения условий на рабочем месте, вызвавших заболевание. Так, Розенман провел оценку рабочих мест в Нью-Джерси, где ранее работали лица, госпитализированные по поводу силикоза, и обнаружил, что на большинстве этих рабочих мест никогда не производился отбор проб воздуха на содержание кремнезема, никогда не проводились проверки федеральным регулирующим органом (OSHA) и не выполнялись медицинское наблюдение для выявления силикоза (Rosenman 1988).

Преимуществами использования данных о выписке из стационара для эпиднадзора за профессиональными заболеваниями являются их доступность, низкая стоимость, относительная чувствительность к серьезному заболеванию и достаточная точность. Важные недостатки включают отсутствие информации о роде занятий и отрасли, а также нечеткий контроль качества (Melius, Sestito and Seligman, 1989; Rosenman, 1988). Кроме того, в базу данных будут включены только лица с достаточно тяжелым заболеванием, требующим госпитализации, и поэтому она не может отражать весь спектр заболеваемости, связанной с профессиональными заболеваниями. Тем не менее вполне вероятно, что данные о выписке из стационара будут все шире использоваться в надзоре за гигиеной труда в ближайшие годы.

Национальные опросы

Специальные эпиднадзорные обследования, проводимые на национальном или региональном уровне, могут быть источником более подробной информации, чем та, которая может быть получена при использовании рутинных записей актов гражданского состояния. В Соединенных Штатах Национальный центр статистики здравоохранения (NCHS) проводит два периодических общенациональных обследования состояния здоровья, имеющих отношение к надзору за гигиеной труда: Национальное обследование состояния здоровья (NHIS) и Национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES). Национальное обследование состояния здоровья — это национальное обследование домохозяйств, предназначенное для получения оценок распространенности заболеваний по репрезентативной выборке домохозяйств, отражающей гражданское неинституциональное население Соединенных Штатов (USDHHS 1980). Главным ограничением этого исследования является его зависимость от самоотчетов о состоянии здоровья. Профессиональные и промышленные данные об участниках использовались в последнее десятилетие для оценки уровня инвалидности по роду занятий и отрасли (USDHHS, 1980), оценки распространенности курения сигарет по роду занятий (Brackbill, Frazier and Shilling, 1988) и записи мнений рабочих о профессиональные риски, с которыми они сталкиваются (Shilling and Brackbill, 1987).

При содействии NIOSH в 1988 г. было включено Дополнение по гигиене труда (NHIS-OHS), чтобы получить популяционные оценки распространенности отдельных состояний, которые могут быть связаны с работой (USDHHS 1993). В 50,000 г. было опрошено около 1988 27,408 домохозяйств и опрошено XNUMX XNUMX работающих в настоящее время лиц. Среди состояний здоровья, рассматриваемых NHIS-OHS, - производственные травмы, дерматологические заболевания, кумулятивные травматические расстройства, раздражение глаз, носа и горла, потеря слуха и боль в пояснице.

В первом завершенном анализе, проведенном NHIS-OHS, Танака и его коллеги из NIOSH подсчитали, что распространенность синдрома запястного канала, связанного с работой, в стране в 1988 г. составила 356,000 1995 случаев (Tanaka et al., 675,000). Из примерно 50 12 человек с длительной болью в руке и диагностированным с медицинской точки зрения синдромом запястного канала более XNUMX% сообщили, что их лечащий врач заявил, что состояние их запястья было вызвано деятельностью на рабочем месте. Эта оценка не включает работников, которые не работали в течение XNUMX месяцев, предшествовавших опросу, и которые могли стать инвалидами из-за синдрома запястного канала, связанного с работой.

В отличие от NHIS, NHANES напрямую оценивает здоровье вероятностной выборки из 30,000 40,000–1970 1988 человек в Соединенных Штатах, проводя физические осмотры и лабораторные тесты в дополнение к сбору информации из анкет. NHANES проводился дважды в 1970-х годах и последний раз в 1988 году. NHANES II, который проводился в конце 1994-х годов, собрал ограниченную информацию о показателях воздействия свинца и отдельных пестицидов. Начатый в XNUMX году NHANES III собрал дополнительные данные о профессиональных воздействиях и заболеваниях, особенно о респираторных и неврологических заболеваниях профессионального происхождения (USDHHS XNUMX).

Обзор

С середины 1980-х годов системы эпиднадзора за профессиональными заболеваниями и отчетности значительно улучшились. Регистрация заболеваний лучше всего подходит для заболеваний, уникальных или практически уникальных для профессиональных причин, таких как пневмокониозы и злокачественная мезотелиома. Выявление и сообщение о других профессиональных заболеваниях зависит от способности сопоставлять профессиональные воздействия с последствиями для здоровья. Многие источники данных позволяют проводить эпиднадзор за профессиональными заболеваниями, хотя все они имеют серьезные недостатки в отношении качества, полноты и точности. Серьезными препятствиями на пути улучшения отчетности о профессиональных заболеваниях являются отсутствие интереса к профилактике в здравоохранении, неадекватная подготовка практикующих врачей в области гигиены труда и неотъемлемые конфликты между работодателями и работниками при распознавании профессиональных заболеваний. Несмотря на эти факторы, успехи в отчетности и эпиднадзоре за профессиональными заболеваниями, вероятно, сохранятся и в будущем.

Назад