В других статьях этой главы представлены общие принципы медицинского надзора за профессиональными заболеваниями и надзора за облучением. В этой статье излагаются некоторые принципы эпидемиологических методов, которые можно использовать для удовлетворения потребностей эпиднадзора. Применение этих методов должно учитывать основные принципы физических измерений, а также стандартную практику сбора эпидемиологических данных.

Эпидемиология может дать количественную оценку связи между профессиональным и непрофессиональным воздействием химических и физических стрессоров или поведением и исходами болезней и, таким образом, может предоставить информацию для разработки вмешательств и профилактических программ (Coenen, 1981; Coenen and Engels, 1993). Наличие данных и доступ к рабочим местам и кадровым записям обычно определяют дизайн таких исследований. При наиболее благоприятных обстоятельствах экспозицию можно определить с помощью измерений промышленной гигиены, проводимых в действующем цехе или на заводе, а для установления возможных последствий для здоровья используют непосредственные медицинские осмотры рабочих. Такие оценки можно проводить проспективно в течение нескольких месяцев или лет для оценки рисков таких заболеваний, как рак. Однако чаще бывает так, что прошлые воздействия необходимо реконструировать исторически, проецируя назад текущие уровни или используя измерения, записанные в прошлом, которые могут не полностью удовлетворять информационные потребности. В этой статье представлены некоторые рекомендации и ограничения для стратегий измерения и документации, которые влияют на эпидемиологическую оценку опасностей для здоровья на рабочем месте.

измерения

Измерения должны быть количественными, где это возможно, а не качественными, потому что количественные данные подвергаются более мощным статистическим методам. Наблюдаемые данные обычно классифицируются как номинальные, порядковые, интервальные и относительные. Данные номинального уровня являются качественными дескрипторами, которые различают только типы, например разные отделы на заводе или разные отрасли. Порядковые переменные могут располагаться от «низкой» к «высокой» без передачи дальнейших количественных отношений. Примером может служить «экспонированный» в сравнении с «неэкспонированным», или классификация истории курения как некурящий (= 0), малокурящий (= 1), средний курильщик (= 2) и заядлый курильщик (= 3). Чем выше числовое значение, тем сильнее интенсивность курения. Большинство значений измерений выражаются в виде шкал отношений или интервалов, в которых концентрация 30 мг/м³ вдвое превышает концентрацию 15 мг/м³. Переменные отношения имеют абсолютный нуль (например, возраст), а переменные интервала (например, IQ) — нет.

Стратегия измерения

Стратегия измерения учитывает информацию о месте измерения, окружающих условиях (например, влажности, атмосферном давлении) во время измерения, продолжительности измерения и методе измерения (Хансен и Уайтхед, 1988; Отт, 1993).

Законодательные требования часто диктуют необходимость измерения восьмичасовых средневзвешенных по времени (TWA) уровней содержания опасных веществ. Однако не все люди постоянно работают по восьмичасовой смене, и уровни воздействия могут колебаться в течение смены. Значение, измеренное для работы одного человека, может считаться репрезентативным значением для восьмичасовой смены, если продолжительность воздействия превышает шесть часов в течение смены. В качестве практического критерия следует добиваться продолжительности отбора проб не менее двух часов. При слишком коротких временных интервалах отбор проб за один период времени может показать более высокие или более низкие концентрации, тем самым завышая или занижая концентрацию во время смены (Rappaport 1991). Поэтому может быть полезно объединить несколько измерений или измерений за несколько смен в одно взвешенное по времени среднее значение или использовать повторные измерения с меньшей продолжительностью выборки.

Достоверность измерения

Данные эпиднадзора должны удовлетворять установленным критериям. Методика измерения не должна влиять на результаты в процессе измерения (реактивность). Кроме того, измерение должно быть объективным, надежным и достоверным. На результаты не должна влиять ни используемая методика измерения (объективность выполнения), ни прочтение или документирование техником-измерителем (объективность оценки). Одни и те же значения измерений должны быть получены в одних и тех же условиях (надежность); предполагаемая вещь должна быть измерена (действительность), и взаимодействия с другими веществами или воздействия не должны чрезмерно влиять на результаты.

Качество данных о воздействии

Источники данных. Основной принцип эпидемиологии заключается в том, что измерения, проводимые на индивидуальном уровне, предпочтительнее, чем на уровне группы. Таким образом, качество данных эпидемиологического надзора снижается в следующем порядке:

1. прямые измерения людей; информация об уровнях воздействия и временной прогрессии
2. прямые измерения групп; информация о текущих уровнях воздействия на определенные группы работников (иногда выражаемая в виде матриц воздействия на рабочем месте) и их изменение с течением времени
3. измерения, абстрагированные или реконструированные для отдельных лиц; оценка воздействия на основе записей компании, списков закупок, описаний продуктовых линеек, интервью с сотрудниками
4. измерения, абстрагированные или реконструированные для групп; историческая оценка групповых индексов экспозиции.

В принципе, всегда следует стремиться к наиболее точному определению воздействия с использованием задокументированных значений измерений во времени. К сожалению, косвенно измеренные или исторически реконструированные воздействия часто являются единственными доступными данными для оценки взаимосвязи между воздействием и последствиями, даже несмотря на то, что существуют значительные отклонения между измеренными воздействиями и значениями воздействия, восстановленными из отчетов компаний и интервью (Ahrens et al., 1994; Burdorf, 1995). Качество данных снижается в порядке измерения воздействия, индекса воздействия, связанного с деятельностью, информации о компании, опросов сотрудников.

Шкалы экспозиции. Потребность в количественных данных мониторинга в эпиднадзоре и эпидемиологии выходит далеко за рамки узких юридических требований пороговых значений. Цель эпидемиологического расследования состоит в том, чтобы установить взаимосвязь между дозой и эффектом, принимая во внимание потенциально вводящие в заблуждение переменные. Должна использоваться как можно более точная информация, которая, как правило, может быть выражена только на высоком уровне шкалы (например, на уровне шкалы отношений). Разделение на большие или меньшие пороговые значения или кодирование в долях пороговых значений (например, 1/10, 1/4, 1/2 порогового значения), как это иногда делается, по существу опирается на данные, измеренные по статистически более слабой порядковой шкале.

Требования к документации. В дополнение к информации о концентрациях, материале и времени измерения должны быть задокументированы внешние условия измерения. Это должно включать описание используемого оборудования, метод измерения, причину измерения и другие соответствующие технические детали. Целью такой документации является обеспечение единообразия измерений во времени и от одного исследования к другому, а также возможность сравнения между исследованиями.

Данные о воздействии и последствиях для здоровья, собранные для отдельных лиц, обычно подпадают под действие законов о конфиденциальности, которые различаются в разных странах. Документация о воздействии и состоянии здоровья должна соответствовать таким законам.

Эпидемиологические требования

Эпидемиологические исследования стремятся установить причинно-следственную связь между воздействием и заболеванием. В этом разделе рассматриваются некоторые аспекты измерений эпиднадзора, влияющие на эту эпидемиологическую оценку риска.

Тип болезни. Обычной отправной точкой для эпидемиологических исследований является клиническое наблюдение всплеска определенного заболевания в компании или сфере деятельности. Возникают гипотезы о потенциальных биологических, химических или физических причинных факторах. В зависимости от наличия данных эти факторы (воздействия) изучаются с использованием ретроспективного или проспективного дизайна. Время между началом воздействия и началом заболевания (латентный период) также влияет на дизайн исследования. Диапазон задержки может быть значительным. Инфекции, вызванные некоторыми энтеровирусами, имеют латентный/инкубационный период от 2 до 3 часов, тогда как для раковых заболеваний типичным является латентный период от 20 до 30 лет. Поэтому данные о воздействии для исследования рака должны охватывать значительно более длительный период времени, чем для вспышки инфекционного заболевания. Воздействие, начавшееся в далеком прошлом, может продолжаться до начала заболевания. Другие заболевания, связанные с возрастом, такие как сердечно-сосудистые заболевания и инсульт, могут проявиться в группе, подвергшейся воздействию, после начала исследования и должны рассматриваться как конкурирующие причины. Также возможно, что люди, классифицированные как «здоровые», — это просто люди, у которых еще не проявилось клиническое заболевание. Таким образом, необходимо поддерживать постоянное медицинское наблюдение за облученным населением.

Статистическая мощность. Как указывалось ранее, измерения должны быть выражены на как можно более высоком уровне данных (уровень шкалы отношений), чтобы оптимизировать статистическую мощность для получения статистически значимых результатов. Мощность, в свою очередь, зависит от размера всей исследуемой популяции, распространенности воздействия в этой популяции, фонового уровня заболеваемости и величины риска заболевания, вызванного изучаемым воздействием.

Обязательная классификация болезней. Несколько систем доступны для кодирования медицинских диагнозов. Наиболее распространены МКБ-9 (Международная классификация болезней) и SNOMED (Систематическая номенклатура медицины). МКБ-О (онкология) — это конкретизация МКБ для кодификации рака. Документация по кодированию МКБ предусмотрена законом во многих системах здравоохранения по всему миру, особенно в западных странах. Однако кодификация SNOMED также может кодифицировать возможные причинные факторы и внешние условия. Многие страны разработали специальные системы кодирования для классификации травм и заболеваний, которые также включают обстоятельства несчастного случая или воздействия. (См. статьи «Пример из практики: Защита рабочих и статистика несчастных случаев и профессиональных заболеваний — HVBG, Германия» и «Разработка и применение системы классификации профессиональных травм и заболеваний» в других частях этой главы.)

Измерения, проводимые в научных целях, не связаны юридическими требованиями, применимыми к обязательной деятельности по наблюдению, например определение того, были ли превышены пороговые значения на данном рабочем месте. Полезно изучить измерения экспозиции и записи таким образом, чтобы проверить возможные отклонения. (См., например, статью «Надзор за производственными рисками» в этой главе.)

Лечение смешанных воздействий. Заболевания часто имеют несколько причин. Поэтому необходимо как можно полнее регистрировать предполагаемые причинные факторы (воздействия/смешивающие факторы), чтобы иметь возможность отличить воздействие предполагаемых опасных агентов друг от друга и от воздействия других способствующих или смешанных факторов, таких как курение. курение. Профессиональные воздействия часто бывают смешанными (например, смеси растворителей; сварочные дымы, такие как никель и кадмий; а в горнодобывающей промышленности мелкая пыль, кварц и радон). Дополнительные факторы риска рака включают курение, чрезмерное употребление алкоголя, плохое питание и возраст. Помимо химического воздействия, воздействие физических стрессоров (вибрация, шум, электромагнитные поля) являются возможными триггерами заболеваний и должны рассматриваться как потенциальные причинные факторы в эпидемиологических исследованиях.

Воздействие нескольких агентов или стрессоров может вызывать эффекты взаимодействия, при которых эффект одного воздействия усиливается или ослабляется другим, происходящим одновременно. Типичным примером является связь между асбестом и раком легких, которая во много раз более выражена у курильщиков. Примером сочетания химических и физических воздействий является прогрессирующая системная склеродермия (ПСС), которая, вероятно, вызывается комбинированным воздействием вибрации, смесей растворителей и кварцевой пыли.

Учет предвзятости. Систематическая ошибка – это систематическая ошибка при отнесении лиц к группам «облученных/не подвергшихся» или «больных/не больных». Следует различать два типа систематической ошибки: систематическая ошибка наблюдения (информации) и систематическая ошибка выбора. При систематической ошибке наблюдения (информации) могут использоваться разные критерии для классификации субъектов на группы больных/не больных. Иногда его создают, когда целью исследования являются лица, занятые в профессиях, которые, как известно, являются опасными, и которые, возможно, уже находятся под повышенным медицинским наблюдением по сравнению с контрольной группой.

В предвзятости отбора следует различать две возможности. Исследования случай-контроль начинаются с отделения людей с интересующим заболеванием от людей без этого заболевания, затем исследуются различия в воздействии между этими двумя группами; когортные исследования определяют показатели заболеваемости в группах с разным воздействием. В любом типе исследований существует погрешность отбора, когда информация о воздействии влияет на классификацию субъектов как больных или не больных, или когда информация о статусе заболевания влияет на классификацию субъектов как подвергшихся или не подвергшихся воздействию. Распространенным примером систематической ошибки отбора в когортных исследованиях является «эффект здорового рабочего», с которым сталкиваются, когда уровни заболеваемости у подвергшихся воздействию рабочих сравнивают с показателями среди населения в целом. Это может привести к недооценке риска заболевания, поскольку работающее население часто отбирается из общего населения на основе сохраняющегося хорошего здоровья, часто на основании медицинского осмотра, тогда как в общее население входят больные и немощные.

Конфаундеры. Смешение — это явление, при котором третья переменная (вмешивающаяся) изменяет оценку связи между предполагаемым предшествующим фактором и заболеванием. Это может произойти, когда выбор испытуемых (случаи и контроль в исследовании случай-контроль или подвергшиеся и не подвергшиеся воздействию в когортном исследовании) каким-то образом зависит от третьей переменной, возможно, способом, неизвестным исследователю. Переменные, связанные только с воздействием или заболеванием, не являются вмешивающимися факторами. Чтобы быть вмешивающимся фактором, переменная должна соответствовать трем условиям:

• Это должно быть фактором риска заболевания.

• Это должно быть связано с воздействием на исследуемую популяцию.

• Он не должен находиться в причинно-следственном пути от контакта с болезнью.

Прежде чем какие-либо данные будут собраны для исследования, иногда невозможно предсказать, является ли переменная вероятным вмешивающимся фактором. Переменная, которая рассматривалась как вмешивающаяся в предыдущем исследовании, может не быть связана с воздействием в новом исследовании в другой популяции и, следовательно, не будет вмешивающейся в новом исследовании. Например, если все испытуемые одинаковы в отношении какой-либо переменной (например, пола), то эта переменная не может быть помехой в данном конкретном исследовании. Вмешательство конкретной переменной можно учесть («контролировать») только в том случае, если эта переменная измеряется вместе с воздействием и исходами болезни. Статистический контроль смешения может быть осуществлен грубо, используя стратификацию по искажающей переменной, или, точнее, используя регрессию или другие многомерные методы.

Обзор

Требования к стратегии измерения, технологии измерения и документации для промышленных рабочих мест иногда законодательно определяются с точки зрения контроля пороговых предельных значений. Положения о защите данных также распространяются на защиту корпоративных секретов и персональных данных. Эти требования требуют сравнимых результатов измерения и условий измерения, а также объективной, достоверной и надежной технологии измерения. Дополнительные требования, выдвигаемые эпидемиологами, касаются репрезентативности измерений и возможности установления связей между экспозицией для отдельных лиц и последующими последствиями для здоровья. Измерения могут быть репрезентативными для определенных задач, т. е. они могут отражать типичное облучение во время определенных видов деятельности или в конкретных отраслях или типичное облучение определенных групп лиц. Было бы желательно иметь данные измерений, непосредственно связанные с субъектами исследования. Это потребовало бы включения в документацию по измерениям информации о лицах, работающих на соответствующем рабочем месте во время измерения, или создания реестра, позволяющего такое прямое указание. Эпидемиологические данные, собранные на индивидуальном уровне, обычно предпочтительнее данных, полученных на групповом уровне.

Назад