В течение многих лет считалось, что психологический стресс способствует развитию язвенной болезни (которая включает язвенные поражения желудка или двенадцатиперстной кишки). Совсем недавно исследователи и медицинские работники предположили, что стресс может также быть связан с другими желудочно-кишечными расстройствами, такими как неязвенная диспепсия (связанная с симптомами боли в верхней части живота, дискомфортом и тошнотой, сохраняющимися при отсутствии какой-либо идентифицируемой органической причины) и раздраженным кишечником. синдром (определяемый как измененные привычки кишечника плюс боль в животе при отсутствии аномальных физикальных данных). В этой статье рассматривается вопрос о том, существуют ли убедительные эмпирические данные, позволяющие предположить, что психологический стресс является предрасполагающим фактором в этиологии или обострении этих трех желудочно-кишечных расстройств.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Имеются четкие доказательства того, что люди, подвергающиеся острому стрессу в контексте тяжелой физической травмы, склонны к развитию язв. Однако менее очевидно, вызывают ли жизненные стрессы сами по себе (такие как понижение в должности или смерть близкого родственника) или усугубляют язвы. Как миряне, так и практикующие врачи обычно связывают язвы и стресс, возможно, как следствие ранней психоаналитической точки зрения Александера (1950) на эту тему. Александер предположил, что склонные к язве люди страдали от конфликтов зависимости в своих отношениях с другими; считалось, что в сочетании с конституциональной тенденцией к хронической гиперсекреции желудочного сока конфликты зависимости приводят к образованию язвы. Психоаналитическая точка зрения не получила сильной эмпирической поддержки. Пациенты с язвой, по-видимому, не проявляют больше конфликтов зависимости, чем группы сравнения, хотя пациенты с язвой действительно демонстрируют более высокий уровень тревоги, покорности и депрессии (Whitehead and Schuster, 1985). Однако уровень невротизма, характерный для некоторых пациентов с язвой, имеет тенденцию быть незначительным, и лишь немногие из них могут рассматриваться как имеющие психопатологические признаки. В любом случае, исследования эмоциональных расстройств у больных язвой, как правило, включали тех людей, которые обращаются за медицинской помощью по поводу своего расстройства; эти люди не могут быть репрезентативными для всех больных язвой.
Связь между стрессом и язвой следует из предположения, что некоторые люди генетически предрасположены к гиперсекретированию желудочной кислоты, особенно во время стрессовых эпизодов. Действительно, около двух третей пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки имеют повышенный уровень пепсиногена; повышенный уровень пепсиногена также связан с язвенной болезнью. Brady и коллеги (1958) исследования «исполнительных» обезьян первоначально подтвердили идею о том, что стрессовый образ жизни или профессия могут способствовать патогенезу желудочно-кишечных заболеваний. Они обнаружили, что у обезьян, которые должны были выполнять задачу по нажатию рычага, чтобы избежать болезненных ударов электрическим током (предполагаемые «руководители», которые контролировали стрессор), чаще развивались язвы желудка, чем у обезьян сравнения, которые пассивно получали такое же количество и интенсивность ударов током. Аналогия с энергичным бизнесменом какое-то время была очень убедительной. К сожалению, их результаты были смешаны с беспокойством; тревожных обезьян с большей вероятностью назначали на «руководящую» роль в лаборатории Брейди, потому что они быстро научились нажимать на рычаг. Попытки воспроизвести их результаты с использованием случайного распределения субъектов по условиям не увенчались успехом. Действительно, данные показывают, что у животных, не контролирующих стрессовые факторы окружающей среды, развиваются язвы (Weiss, 1971). Люди, страдающие язвенной болезнью, также склонны быть застенчивыми и заторможенными, что противоречит стереотипу склонного к язве бизнесмена, который ведет активный образ жизни. Наконец, модели на животных имеют ограниченную полезность, поскольку они сосредоточены на развитии язвы желудка, в то время как у людей большинство язв возникает в двенадцатиперстной кишке. У лабораторных животных редко развиваются язвы двенадцатиперстной кишки в ответ на стресс.
Экспериментальные исследования физиологических реакций больных язвой по сравнению с нормальными субъектами на лабораторные стрессоры не всегда показывают чрезмерные реакции у пациентов. Предположение о том, что стресс приводит к усилению секреции кислоты, что, в свою очередь, приводит к изъязвлению, представляется проблематичным, если учесть, что психологический стресс обычно вызывает реакцию симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система подавляет, а не усиливает желудочную секрецию, которая опосредуется через внутренностные нервы. Помимо гиперсекреции были предложены другие факторы этиологии язвы, а именно быстрое опорожнение желудка, неадекватная секреция бикарбоната и слизи и инфекция. Стресс потенциально может повлиять на эти процессы, хотя доказательств этого недостаточно.
Сообщается, что язвы чаще встречаются в военное время, но методологические проблемы в этих исследованиях требуют осторожности. В качестве доказательства роли психологического стресса в развитии язвы иногда приводят исследование авиадиспетчеров (Cobb and Rose, 1973). Хотя авиадиспетчеры значительно чаще, чем контрольная группа пилотов, сообщали о симптомах, типичных для язвы, частота подтвержденной язвы среди авиадиспетчеров не превышала базовую частоту возникновения язвы среди населения в целом.
Исследования острых жизненных событий также представляют запутанную картину взаимосвязи между стрессом и язвой (Piper and Tennant, 1993). Было проведено много исследований, хотя в большинстве этих исследований использовались небольшие выборки, и они были кросс-секционными или ретроспективными по дизайну. В большинстве исследований не было обнаружено, что пациенты с язвенной болезнью перенесли больше острых жизненных событий, чем контрольная группа или пациенты с состояниями, не связанными со стрессом, такими как камни в желчном пузыре или почки. Тем не менее, пациенты с язвенной болезнью сообщали о большем количестве хронических стрессоров, связанных с личной угрозой или неудовлетворенностью целями до начала или рецидива язвы. В двух проспективных исследованиях сообщения о том, что испытуемые находились в состоянии стресса или имели семейные проблемы на исходном уровне, предсказывали последующее развитие язв. К сожалению, в обоих проспективных исследованиях для измерения стресса использовались однопунктовые шкалы. Другое исследование показало, что медленное заживление язв или рецидив были связаны с более высоким уровнем стресса, но индексы стресса, использованные в этих исследованиях, не были подтверждены и могли быть перепутаны с личностными факторами.
Таким образом, данные о роли стресса в возникновении и обострении язвы ограничены. Необходимы крупномасштабные популяционные проспективные исследования возникновения жизненных событий, в которых используются проверенные измерения острого и хронического стресса и объективные индикаторы язвенной болезни. На данный момент доказательств связи между психологическим стрессом и язвой недостаточно.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК) в прошлом считался расстройством, связанным со стрессом, отчасти потому, что физиологический механизм синдрома неизвестен, а также потому, что большая часть страдающих СРК сообщает, что стресс вызвал изменение их привычек кишечника. Как и в литературе по язвенной болезни, трудно оценить ценность ретроспективных отчетов о стрессорах и симптомах у пациентов с СРК. Пытаясь объяснить свой дискомфорт, больные люди могут ошибочно связывать симптомы со стрессовыми жизненными событиями. Два недавних проспективных исследования пролили больше света на этот вопрос, и оба обнаружили ограниченную роль стрессовых событий в возникновении симптомов СРК. Уайтхед и др. (1992) провели выборку местных жителей, страдающих симптомами СРК, которые сообщали о жизненных событиях и симптомах СРК с интервалом в три месяца. Только около 10% различий в симптомах кишечника среди этих жителей можно отнести к стрессу. Suls, Wan и Blanchard (1994) заставляли пациентов с СРК вести дневник стрессоров и симптомов в течение 21 дня подряд. Они не обнаружили последовательных доказательств того, что ежедневные стрессоры увеличивают частоту или тяжесть симптоматики СРК. Жизненный стресс, по-видимому, мало влияет на острые изменения при СРК.
Неязвенная диспепсия
Симптомы неязвенной диспепсии (НЯД) включают вздутие живота и полноту, отрыжку, рвоту, тошноту и изжогу. В одном ретроспективном исследовании пациенты с НЯД сообщали о большем количестве острых жизненных событий и более угрожающих хронических заболеваниях по сравнению со здоровыми членами сообщества, но в других исследованиях не удалось найти взаимосвязь между жизненным стрессом и функциональной диспепсией. Случаи NUD также демонстрируют высокий уровень психопатологии, особенно тревожных расстройств. В отсутствие проспективных исследований жизненного стресса можно сделать несколько выводов (Bass, 1986; Whitehead, 1992).
Выводы
Несмотря на значительное эмпирическое внимание, до сих пор не вынесен вердикт о взаимосвязи между стрессом и развитием язв. Современные гастроэнтерологи сосредоточились главным образом на наследственных уровнях пепсиногена, неадекватной секреции бикарбонатов и слизи и Heliobacter пилори инфекция как причина язвы. Если жизненный стресс и играет роль в этих процессах, то его вклад, вероятно, слабый. Хотя меньше исследований посвящено роли стресса в СРК и НЯД, доказательства связи со стрессом здесь также слабы. Имеются данные о том, что для всех трех расстройств тревожность среди пациентов выше, чем в общей популяции, по крайней мере, среди тех, кто обращается за медицинской помощью (Whitehead, 1992). Является ли это предвестником или следствием желудочно-кишечного заболевания, окончательно не установлено, хотя последнее мнение кажется более верным. В современной практике язвенные больные получают медикаментозное лечение, редко рекомендуется психотерапия. Противотревожные препараты обычно назначают пациентам с СРК и НЯД, вероятно, потому, что физиологическое происхождение этих расстройств до сих пор неизвестно. Лечение стресса с некоторым успехом применялось у пациентов с СРК (Blanchard et al., 1992), хотя эта группа пациентов также довольно легко реагирует на лечение плацебо. Наконец, пациенты, страдающие язвой, СРК или НЯК, вполне могут быть разочарованы предположениями членов семьи, друзей и практикующих врачей о том, что их состояние было вызвано стрессом.