эпидемиология
Значение боли в спине среди случаев заболевания в развитых индустриальных обществах в настоящее время возрастает. По данным Национального центра медицинской статистики США, хронические заболевания спины и позвоночника составляют доминирующую группу среди заболеваний трудоспособного возраста до 45 лет среди населения США. Такие страны, как Швеция, имеющие в своем распоряжении традиционно хорошие статистические данные о несчастных случаях на производстве, показывают, что скелетно-мышечные травмы встречаются в два раза чаще в службах здравоохранения, чем во всех других областях (Lagerlöf and Broberg, 1989).
При анализе частоты несчастных случаев в больнице на 450 коек в Соединенных Штатах Каплан и Дейо (1988) смогли продемонстрировать, что ежегодная частота травм поясничных позвонков у медсестер составляет от 8 до 9%, что приводит в среднем к 4.7 дням отсутствия. с работы. Таким образом, из всех групп служащих в больницах медсестры были наиболее поражены этим заболеванием.
Как следует из обзора исследований, проведенных за последние 20 лет (Hofmann and Stössel, 1995), это заболевание стало объектом интенсивных эпидемиологических исследований. Тем не менее такое исследование, особенно когда оно направлено на получение результатов, сопоставимых на международном уровне, сталкивается с целым рядом методологических трудностей. Иногда исследуются все категории сотрудников больницы, иногда просто медсестры. Некоторые исследования показали, что имеет смысл проводить различие внутри группы «медсестры» между дипломированными медсестрами и санитарками. Поскольку медсестрами являются преимущественно женщины (около 80% в Германии) и поскольку зарегистрированные показатели заболеваемости и распространенности этого заболевания у медсестер-мужчин существенно не различаются, гендерная дифференциация, по-видимому, имеет меньшее значение для эпидемиологического анализа.
Более важным является вопрос о том, какие исследовательские инструменты следует использовать для изучения состояний болей в спине и их градаций. Наряду с интерпретацией статистики несчастных случаев, компенсаций и лечения в международной литературе часто встречается ретроспективно применяемая стандартизированная анкета, которую должен заполнять испытуемый. Другие исследовательские подходы связаны с клиническими исследовательскими процедурами, такими как исследования ортопедических функций или процедуры рентгенологического скрининга. Наконец, в более поздних исследовательских подходах также используется биомеханическое моделирование и прямое или записанное на видео наблюдение для изучения патофизиологии выполнения работы, особенно когда она затрагивает пояснично-крестцовую область (см. Hagberg et al., 1993 и 1995).
Однако эпидемиологическое определение масштабов проблемы на основе самооценки заболеваемости и распространенности также сопряжено с трудностями. Культурно-антропологические исследования и сравнения систем здравоохранения показали, что восприятие боли различается не только между членами разных обществ, но и внутри обществ (Payer, 1988). Кроме того, существует трудность объективной оценки интенсивности боли, что является субъективным ощущением. Наконец, преобладающее среди медсестер представление о том, что «боль в спине связана с работой», приводит к занижению показателей.
Международные сравнения, основанные на анализе государственной статистики профессиональных расстройств, ненадежны для научной оценки этого расстройства из-за различий в законах и правилах, касающихся профессиональных заболеваний, в разных странах. Кроме того, внутри одной страны существует трюизм, что такие данные надежны настолько, насколько надежны отчеты, на которых они основаны.
Таким образом, многие исследования показали, что от 60 до 80% всего среднего медперсонала (средний возраст от 30 до 40 лет) хотя бы раз испытывали боль в спине в течение своей трудовой жизни. Зарегистрированные показатели заболеваемости обычно не превышают 10%. При классификации боли в спине было полезно следовать предложению Nachemson и Anderson (1982) проводить различие между болью в спине и болью в спине при ишиасе. В еще неопубликованном исследовании было обнаружено, что субъективная жалоба на ишиас полезна для классификации результатов последующих КТ-сканирований (компьютерной томографии) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Экономические затраты
Оценки экономических издержек сильно различаются, частично в зависимости от возможностей и условий диагностики, лечения и компенсации, доступных в конкретное время и/или в конкретном месте. Так, в США за 1976 г. Snook (1988b) подсчитал, что затраты на лечение болей в спине составили в общей сложности 14 миллиардов долларов США, тогда как общие затраты на 25 год составили 1983 миллиардов долларов США. Расчеты Holbrook et al. (1984), в которой затраты на 1984 г. оцениваются в чуть менее 16 миллиардов долларов США, представляются наиболее надежными. По оценкам Ernst and Fialka (2), в Соединенном Королевстве затраты выросли на 1987 миллиарда долларов США в период с 1989 по 1994 год. Оценки прямых и косвенных затрат за 1990 г., представленные Cats-Baril и Frymoyer (1991), показывают, что затраты на лечение болей в спине продолжают расти. В 1988 году Бюро национальных дел США сообщило, что хроническая боль в спине обходится в 80,000 XNUMX долларов США в год на каждый хронический случай.
В Германии два крупнейших фонда страхования рабочих от несчастных случаев (торговые ассоциации) разработал статистику, показывающую, что в 1987 году из-за болей в спине было потеряно около 15 миллионов рабочих дней. Это соответствует примерно одной трети всех пропущенных рабочих дней в год. Эти потери, как представляется, увеличиваются при текущих средних затратах в размере 800 немецких марок за потерянный день.
Таким образом, независимо от национальных различий и профессиональных групп можно сказать, что заболевания спины и их лечение представляют собой не только человеческую и медицинскую проблему, но и огромное экономическое бремя. Соответственно, представляется целесообразным уделить особое внимание профилактике этих нарушений в особо отягощенных профессиональных группах, таких как сестринское дело.
В принципе, при исследовании причин связанных с работой заболеваний нижней части спины у медицинских сестер следует проводить различие между нарушениями, связанными с конкретным происшествием или несчастным случаем, и нарушениями, в генезе которых отсутствует такая специфичность. Оба могут привести к хронической боли в спине, если их не лечить должным образом. Отражая свои предполагаемые медицинские знания, медсестры гораздо более склонны к самолечению и самолечению без консультации с врачом, чем другие группы работающего населения. Это не всегда является недостатком, так как многие врачи либо не знают, как лечить проблемы со спиной, либо не обращают на них внимания, просто прописывая седативные средства и рекомендуя прикладывать тепло к этой области. Последнее отражает часто повторяемый трюизм о том, что «боли в спине приходят вместе с работой», или тенденцию рассматривать работников с хроническими жалобами на спину как симулянтов.
Подробный анализ несчастных случаев на производстве, связанных с заболеваниями позвоночника, только начался (см. Hagberg et al., 1995). Это также относится к анализу так называемых предаварийных ситуаций, который может предоставить информацию особого рода об условиях, предшествовавших данному несчастному случаю на производстве.
В большинстве исследований причины заболеваний поясничного отдела позвоночника объяснялись физическими требованиями работы медсестры, т. е. подъемом, поддержкой и перемещением пациентов, а также обращением с тяжелым и/или громоздким оборудованием и материалами, часто без эргономических вспомогательных средств или помощь дополнительного персонала. Эти действия часто выполняются в неудобных положениях тела, когда опора неуверенна, и когда из-за своеволия или слабоумия пациент сопротивляется усилиям медсестры. Попытки удержать пациента от падения часто приводят к травмам медсестры или обслуживающего персонала. Современные исследования, однако, характеризуются сильной тенденцией говорить в терминах многопричинности, посредством чего обсуждаются как биомеханическая основа требований, предъявляемых к телу, так и анатомические предпосылки.
Помимо нарушения биомеханики, к травмам в таких ситуациях могут быть предусловлены переутомление, мышечная слабость (особенно брюшного пресса, разгибателей спины и четырехглавой мышцы), снижение подвижности суставов и связок, различные формы артрита. Чрезмерный психосоциальный стресс может способствовать двояким образом: (1) длительное бессознательное мышечное напряжение и спазм, приводящие к мышечной усталости и предрасположенности к травмам, и (2) раздражение и нетерпение, побуждающие к необдуманным попыткам работать в спешке и без ожидания помощи. Повышенная способность справляться со стрессом и доступность социальной поддержки на рабочем месте полезны (Theorell, 1989; Bongers et al., 1992), когда невозможно устранить или контролировать связанные с работой факторы стресса.
Диагноз
К факторам риска, обусловленным биомеханикой сил, действующих на позвоночник, и анатомией опорно-двигательного аппарата, могут быть добавлены определенные ситуации и диспозиции, связанные с рабочей средой. Несмотря на то, что современные исследования не дают ясного ответа на этот вопрос, все же есть некоторые указания на то, что повышенная и повторяющаяся частота психосоциальных факторов стресса при работе медсестры способна снизить порог чувствительности к физически обременительной деятельности, тем самым способствуя повышению уровня стресса. уязвимость. В любом случае наличие таких стрессовых факторов, по-видимому, менее важно в этой связи, чем то, как медицинский персонал справляется с ними в сложной ситуации и могут ли они рассчитывать на социальную поддержку на рабочем месте (Theorell, 1989; Bongers et al., 1992).
Для правильной диагностики боли в пояснице требуется полный медицинский и подробный профессиональный анамнез, включая несчастные случаи, приведшие к травмам или промахам, а также предшествующие эпизоды болей в спине. Физикальное обследование должно включать оценку походки и осанки, пальпацию болезненных участков и оценку мышечной силы, диапазона движений и гибкости суставов. Жалобы на слабость в ногах, области онемения и боли, которые иррадиируют ниже колена, являются показаниями для неврологического обследования для поиска признаков поражения спинного мозга и/или периферических нервов. Психосоциальные проблемы могут быть выявлены посредством разумного исследования эмоционального статуса, отношения и переносимости боли.
Рентгенологические исследования и сканирование редко бывают полезными, поскольку в подавляющем большинстве случаев проблема заключается в мышцах и связках, а не в костных структурах. На самом деле костные аномалии обнаруживаются у многих людей, у которых никогда не было болей в спине; приписывание болей в спине таким рентгенологическим признакам, как сужение дискового пространства или спондилез, может привести к излишне героическому лечению. Миелографию не следует проводить, если не предполагается операция на позвоночнике.
Клинические лабораторные тесты полезны для оценки общего состояния здоровья и могут помочь в выявлении системных заболеваний, таких как артрит.
Лечение
В зависимости от характера расстройства показаны различные способы лечения. Помимо эргономических вмешательств, позволяющих вернуть травмированных работников на рабочее место, могут потребоваться хирургические, инвазивно-радиологические, фармакологические, физические, физиотерапевтические, а также психотерапевтические подходы, иногда в комбинации (Hofmann et al., 1994). Опять же, однако, подавляющее большинство случаев разрешается независимо от предлагаемой терапии. Лечение обсуждается далее в Тематическое исследование: лечение болей в спине.
Профилактика в рабочей среде
Первичная профилактика болей в спине на рабочем месте включает применение принципов эргономики и использование технических средств в сочетании с физической подготовкой и обучением рабочих.
Несмотря на часто высказываемые сестринским персоналом сомнения в отношении использования технических средств для подъема, позиционирования и перемещения пациентов, важность эргономических подходов к профилактике возрастает (см. Estryn-Béhar, Kaminski and Peigné, 1990; Hofmann et al., 1994). .
В дополнение к основным системам (стационарно установленные потолочные подъемники, мобильные напольные подъемники) в сестринскую практику заметно внедрен ряд небольших и простых систем (поворотные столы, трости, подъемные подушки, скользящие доски, лестницы для кроватей, противоскользящие коврики). и так далее). При использовании этих вспомогательных средств важно, чтобы их фактическое использование хорошо соответствовало концепции ухода в конкретной области сестринского дела, в которой они используются. Везде, где использование таких подъемных приспособлений противоречит принятой на практике концепции ухода, принятие таких технических подъемных приспособлений медицинским персоналом, как правило, невелико.
Даже в тех случаях, когда используются технические средства, обучение методам подъема, переноски и поддержки имеет важное значение. Lidström и Zachrisson (1973) описывают шведскую «Школу спины», в которой физиотерапевты, обученные общению, проводят занятия, объясняя строение позвоночника и его мышц, как они работают в различных положениях и движениях и что с ними может пойти не так, а также демонстрируют соответствующие приемы подъема и погрузочно-разгрузочных работ, предотвращающие травмы. Клабер Моффет и др. (1986) описывают успех аналогичной программы в Великобритании. Такое обучение подъему и переноске особенно важно там, где по тем или иным причинам использование технических средств невозможно. Многочисленные исследования показали, что обучение таким приемам необходимо постоянно пересматривать; знания, полученные в ходе обучения, часто «не усваиваются» на практике.
К сожалению, физические потребности, обусловленные размером, весом, болезнью и положением пациентов, не всегда поддаются контролю медсестер, и они не всегда могут изменить физическое окружение и то, как структурированы их обязанности. Соответственно, важно, чтобы в образовательную программу были включены руководители медицинских учреждений и супервайзеры медицинских сестер, чтобы при принятии решений о рабочей среде, оборудовании и рабочих заданиях можно было учитывать факторы, создающие «благоприятные для спины» условия труда. В то же время размещение персонала с особым вниманием к соотношению медсестра-пациент и наличие «руки помощи» должно соответствовать самочувствию медсестер, а также согласовываться с концепцией ухода, как в скандинавских больницах. странам, кажется, удалось сделать это образцовым образом. Это становится все более важным, когда финансовые ограничения диктуют сокращение штата и закупок и обслуживания оборудования.
Недавно разработанные холистические концепции, которые рассматривают такое обучение не просто как обучение методам подъема и переноски у постели больного, а скорее как программы движения как для медсестер, так и для пациентов, могут сыграть ведущую роль в будущих разработках в этой области. Подходы к «совместной эргономике» и программам улучшения здоровья в больницах (понимаемых как организационное развитие) также должны более интенсивно обсуждаться и исследоваться как будущие стратегии (см. статью «Больничная эргономика: обзор»).
Поскольку факторы психосоциального стресса также выполняют функцию сдерживания в восприятии и усвоении физических требований, предъявляемых работой, профилактические программы должны также обеспечивать, чтобы коллеги и начальство работали так, чтобы обеспечить удовлетворение работой, не предъявляя чрезмерных требований к умственным и физическим способностям работников. и обеспечить надлежащий уровень социальной поддержки.
Профилактические меры должны выходить за рамки профессиональной деятельности и включать работу по дому (ведение домашнего хозяйства и уход за маленькими детьми, которых приходится поднимать и переносить, представляют особую опасность), а также занятия спортом и другие развлекательные мероприятия. Лица с постоянными или рецидивирующими болями в спине, независимо от того, как они были приобретены, должны не менее усердно следовать соответствующему профилактическому режиму.
Реабилитация
Ключом к быстрому выздоровлению является ранняя мобилизация и быстрое возобновление деятельности в пределах переносимости и комфорта. Большинство пациентов с острыми травмами спины полностью выздоравливают и без происшествий возвращаются к своей обычной работе. Возобновление неограниченного диапазона активности не следует предпринимать до тех пор, пока упражнения полностью не восстановят мышечную силу и гибкость и не избавят от страха и безрассудства, которые приводят к повторным травмам. Многие люди проявляют склонность к рецидивам и хронизации; для них часто бывает полезной физиотерапия в сочетании с физическими упражнениями и контролем психосоциальных факторов. Важно, чтобы они вернулись к той или иной форме работы как можно быстрее. Временное устранение более напряженных задач и ограничение часов с постепенным возвращением к неограниченной активности будет способствовать более полному выздоровлению в этих случаях.
Фитнес для работы
Профессиональная литература приписывает только очень ограниченную прогностическую ценность скринингу, проводимому до начала работы сотрудников (US Preventive Services Task Force 1989). Этические соображения и законы, такие как Закон об американцах-инвалидах, смягчают необходимость проверки перед приемом на работу. Общепризнанно, что рентгеновские лучи спины перед приемом на работу не имеют никакой ценности, особенно если учесть их стоимость и ненужное облучение. Вновь принятых на работу медсестер и других медицинских работников, а также лиц, возвращающихся после эпизода инвалидности из-за болей в спине, следует обследовать для выявления любой предрасположенности к этой проблеме и предоставить им доступ к образовательным программам и программам физической подготовки, которые предотвратят ее.
Заключение
Социально-экономические последствия боли в спине, проблемы, особенно распространенной среди медсестер, можно свести к минимуму за счет применения эргономических принципов и технологий в организации их работы и окружающей среды, путем физической подготовки, которая повышает силу и гибкость постуральных мышц. , путем обучения и обучения выполнению проблемных действий и, когда эпизоды болей в спине действительно возникают, путем лечения, которое делает упор на минимальное медицинское вмешательство и быстрое возвращение к активности.