Использование ингаляционных анестетиков было введено в десятилетие с 1840 по 1850 год. Первыми используемыми соединениями были диэтиловый эфир, закись азота и хлороформ. Циклопропан и трихлорэтилен были введены много лет спустя (около 1930-1940 гг.), а использование флуороксена, галотана и метоксифлурана началось в десятилетие 1950-х годов. К концу 1960-х годов начали использовать энфлуран, а в 1980-х — изофлуран. Изофлуран в настоящее время считается наиболее широко используемым ингаляционным анестетиком, хотя он дороже других. Сводка физических и химических характеристик метоксифлюрана, энфлурана, галотана, изофлюрана и закиси азота, наиболее часто используемых анестетиков, представлена ​​в таблице 1 (Wade and Stevens, 1981).

Таблица 1. Свойства ингаляционных анестетиков

Все они, за исключением закиси азота (N₂O) представляют собой углеводороды или жидкие хлорфторированные эфиры, которые наносят путем испарения. Изофлуран является наиболее летучим из этих соединений; это тот, который метаболизируется с наименьшей скоростью и наименее растворим в крови, в жирах и в печени.

Обычно Н₂O, газ, смешивается с галогенсодержащим анестетиком, хотя иногда они используются отдельно, в зависимости от типа требуемой анестезии, характеристик пациента и рабочих привычек анестезиолога. Обычно используемые концентрации составляют от 50 до 66% N.₂О и до 2-3% галогенированного анестетика (остальное обычно кислород).

Анестезия пациента обычно начинается с инъекции седативного препарата, за которым следует ингаляционный анестетик. Объемы, вводимые пациенту, составляют порядка 4 или 5 литров в минуту. Часть кислорода и анестезирующих газов в смеси остается у пациента, а оставшаяся часть выдыхается непосредственно в атмосферу или рециркулируется в респиратор, в зависимости, среди прочего, от типа используемой маски, от того, интубирован ли пациент. и от того, доступна ли система рециркуляции. Если доступна рециркуляция, выдыхаемый воздух можно рециркулировать после его очистки или выпустить в атмосферу, удалить из операционной или отсосать с помощью вакуума. Переработка (замкнутый цикл) не является обычной процедурой, и многие респираторы не имеют выхлопных систем; весь выдыхаемый пациентом воздух, включая отработанные анестезирующие газы, таким образом, попадает в воздух операционной.

Количество рабочих, подвергающихся профессиональному воздействию отработанных анестезирующих газов, велико, поскольку воздействию подвергаются не только анестезиологи и их ассистенты, но и все остальные лица, проводящие время в операционных (хирурги, медсестры и вспомогательный персонал), стоматологи, выполняющие одонтологические операции, персонал родильных залов и отделений интенсивной терапии, где пациенты могут находиться под ингаляционным наркозом, и ветеринарные хирурги. Точно так же присутствие отработанных анестезирующих газов обнаруживается в послеоперационных палатах, где их выдыхают пациенты, восстанавливающиеся после операции. Они также обнаруживаются в других помещениях, прилегающих к операционным, поскольку из соображений асептики в операционных поддерживается положительное давление, что способствует заражению окружающих помещений.

Влияние на здоровье

Проблемы, связанные с токсичностью анестезирующих газов, серьезно не изучались до 1960-х годов, хотя через несколько лет после того, как использование ингаляционных анестетиков стало обычным явлением, связь между болезнями (астма, нефрит), от которых пострадали некоторые из первых профессиональных анестезиологов, и их работа как таковая уже подозревалась (Ginesta 1989). В связи с этим появление эпидемиологического исследования более 300 анестезиологов Советского Союза, опроса Вайсмана (1967), послужило отправной точкой для ряда других эпидемиологических и токсикологических исследований. Эти исследования — в основном в течение 1970-х и первой половины 1980-х годов — были сосредоточены на влиянии анестезирующих газов, в большинстве случаев закиси азота и галотана, на людей, подвергающихся их профессиональному воздействию.

Последствия, наблюдаемые в большинстве этих исследований, заключались в увеличении числа самопроизвольных абортов среди женщин, подвергшихся воздействию во время или до беременности, а также среди женщин-партнеров мужчин, подвергшихся воздействию; увеличение врожденных пороков развития у детей облученных матерей; возникновение печеночных, почечных и неврологических проблем, а также некоторых видов рака как у мужчин, так и у женщин (Bruce et al., 1968, 1974; Bruce and Bach, 1976). Несмотря на то, что токсическое воздействие закиси азота и галотана (и, вероятно, также его заменителей) на организм не совсем одинаково, их обычно изучают вместе, учитывая, что воздействие обычно происходит одновременно.

Вполне вероятно, что существует корреляция между этими воздействиями и повышенным риском, особенно самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития у детей женщин, подвергшихся воздействию во время беременности (Stoklov et al., 1983; Spence, 1987; Johnson, Buchan and Reif, 1987). В результате многие люди, подвергшиеся воздействию, выразили большую обеспокоенность. Однако тщательный статистический анализ этих данных ставит под сомнение существование такой зависимости. Более поздние исследования усиливают эти сомнения, в то время как хромосомные исследования дают неоднозначные результаты.

Работы, опубликованные Коэном и коллегами (1971, 1974, 1975, 1980), проводившими обширные исследования для Американского общества анестезиологов (ASA), представляют собой довольно обширный ряд наблюдений. В последующих публикациях критиковались некоторые технические аспекты более ранних исследований, особенно в отношении методологии выборки и особенно правильного выбора контрольной группы. К другим недостаткам относились отсутствие надежной информации о концентрациях, которым подвергались субъекты, методологии работы с ложноположительными результатами и отсутствие контроля таких факторов, как употребление табака и алкоголя, предыдущий репродуктивный анамнез и добровольное бесплодие. Следовательно, некоторые исследования в настоящее время даже считаются недействительными (Edling, 1980; Buring et al., 1985; Tannenbaum and Goldberg, 1985).

Лабораторные исследования показали, что воздействие на животных атмосферных анестезирующих газов в концентрациях, эквивалентных тем, которые обнаруживаются в операционных, вызывает ухудшение их развития, роста и адаптивного поведения (Ferstandig, 1978; ACGIH, 1991). Однако это не является окончательным, поскольку некоторые из этих экспериментальных воздействий включали анестезию или субанестезию, концентрации которых значительно превышали уровни отработанных газов, обычно обнаруживаемые в воздухе операционной (Saurel-Cubizolles et al., 1994; Tran et al., 1994).

Тем не менее, даже если признать, что связь между вредными эффектами и воздействием отработанных анестезирующих газов окончательно не установлена, факт заключается в том, что присутствие этих газов и их метаболитов легко обнаруживается в воздухе операционных, в выдыхаемом воздухе и в биологические жидкости. Соответственно, поскольку есть опасения по поводу их потенциальной токсичности и поскольку это технически осуществимо без чрезмерных усилий или затрат, было бы благоразумно принять меры по устранению или сведению к минимуму концентрации отработанных анестезирующих газов в операционных и медицинских учреждениях. близлежащие районы (Rosell, Luna and Guardino, 1989; NIOSH, 1994).

Максимально допустимые уровни воздействия

Американская конференция государственных специалистов по промышленной гигиене (ACGIH) приняла пороговое средневзвешенное значение предельного значения во времени (TLV-TWA) в размере 50 ppm для закиси азота и галотана (ACGIH 1994). TLV-TWA является ориентиром для производства соединения, а рекомендации для операционных заключаются в том, что его концентрация должна быть ниже 1 ppm (ACGIH 1991). NIOSH устанавливает ограничение в 25 частей на миллион для закиси азота и 1 часть на миллион для галогенсодержащих анестетиков с дополнительной рекомендацией о том, что при их совместном использовании концентрация галогенированных соединений должна быть снижена до предела 0.5 частей на миллион (NIOSH 1977b).

Что касается значений в биологических жидкостях, рекомендуемый предел для закиси азота в моче после 4 часов воздействия при средней концентрации в окружающей среде 25 частей на миллион составляет от 13 до 19 мкг/л, а в течение 4 часов воздействия при средней концентрации в окружающей среде 50 частей на миллион. , диапазон составляет от 21 до 39 мкг/л (Guardino and Rosell 1995). Если воздействие представляет собой смесь галогенированного анестетика и закиси азота, измерение значений от закиси азота используется в качестве основы для контроля воздействия, поскольку при использовании более высоких концентраций количественная оценка становится проще.

Аналитическое измерение

Большинство процедур, описанных для измерения остаточного содержания анестетиков в воздухе, основаны на улавливании этих соединений путем адсорбции или в инертном мешке или контейнере с последующим анализом с помощью газовой хроматографии или инфракрасной спектроскопии (Guardino and Rosell, 1985). Газовая хроматография также используется для измерения закиси азота в моче (Rosell, Luna and Guardino, 1989), в то время как изофлуран плохо метаболизируется и поэтому редко измеряется.

Общие уровни остаточных концентраций в воздухе операционных

При отсутствии превентивных мер, таких как отвод остаточных газов и/или подача достаточного количества свежего воздуха в операционную, были измерены личные концентрации более 6,000 частей на миллион закиси азота и 85 частей на миллион галотана (NIOSH 1977). ). Были измерены концентрации до 3,500 частей на миллион и 20 частей на миллион, соответственно, в окружающем воздухе операционных. Осуществление корректирующих мер может снизить эти концентрации до значений ниже пределов для окружающей среды, упомянутых ранее (Rosell, Luna and Guardino 1989).

Факторы, влияющие на концентрацию отработанных анестезирующих газов

Факторы, которые самым непосредственным образом влияют на наличие отработанных анестезирующих газов в среде операционной, следующие.

Метод анестезии. Первый вопрос, который следует рассмотреть, — это метод анестезии, например, интубирован ли пациент или нет, и тип используемой лицевой маски. В стоматологических, ларингеальных или других формах хирургии, при которых интубация исключена, выдыхаемый пациентом воздух может быть важным источником выбросов отработанных газов, если только оборудование, специально предназначенное для улавливания этих выдыхаемых газов, не размещено должным образом рядом с зоной дыхания пациента. Соответственно, стоматологи и челюстно-лицевые хирурги считаются особенно подверженными риску (Cohen, Belville and Brown, 1975; NIOSH, 1977a), а также ветеринарные хирурги (Cohen, Belville and Brown, 1974; Moore, Davis and Kaczmarek, 1993).

Близость к очагу выброса. Как обычно в промышленной гигиене, когда известно место выброса загрязняющего вещества, близость к источнику является первым фактором, который следует учитывать при рассмотрении индивидуального воздействия. В этом случае анестезиологи и их ассистенты являются лицами, наиболее непосредственно затронутыми выбросом отработанных анестезирующих газов, а измеренные личные концентрации примерно в два раза превышают средние уровни в воздухе операционных (Guardino and Rosell 1985). ).

Тип цепи. Само собой разумеется, что в тех немногих случаях, когда используются закрытые контуры с повторным вдохом после очистки воздуха и пополнения запасов кислорода и необходимых анестетиков, выбросов не будет, за исключением случаев неисправности оборудования или утечки. существуют. В остальных случаях это будет зависеть от характеристик используемой системы, а также от возможности добавления в контур вытяжной системы.

Концентрация анестезирующих газов. Другим фактором, который необходимо учитывать, являются концентрации используемых анестетиков, поскольку очевидно, что эти концентрации и их количество в воздухе операционной напрямую связаны (Guardino and Rosell, 1985). Этот фактор особенно важен, когда речь идет о длительных хирургических вмешательствах.

Вид оперативных вмешательств. Продолжительность операций, время, прошедшее между процедурами, проводимыми в одной и той же операционной, и специфические характеристики каждой процедуры, которые часто определяют, какие анестетики используются, являются другими факторами, которые следует учитывать. Продолжительность операции напрямую влияет на остаточную концентрацию анестетиков в воздухе. В операционных, где процедуры запланированы последовательно, время, прошедшее между ними, также влияет на наличие остаточных газов. Исследования, проведенные в крупных больницах с непрерывным использованием операционных или с неотложными операционными, которые используются вне стандартных рабочих графиков, или в операционных, используемых для длительных процедур (трансплантации, ларинготомии), показывают, что значительные уровни отработанных газов обнаруживаются еще до первая процедура дня. Это способствует повышению уровня отходящих газов в последующих процедурах. С другой стороны, существуют процедуры, которые требуют временных перерывов в ингаляционной анестезии (например, когда требуется экстракорпоральная циркуляция), что также прерывает выброс отработанных анестезирующих газов в окружающую среду (Guardino and Rosell, 1985).

Характеристики, характерные для операционной. Исследования, проведенные в операционных различных размеров, дизайна и вентиляции (Rosell, Luna and Guardino, 1989), показали, что эти характеристики сильно влияют на концентрацию отработанных анестезирующих газов в помещении. Большие и неразделенные операционные, как правило, имеют самые низкие измеренные концентрации отработанных анестезирующих газов, в то время как в небольших операционных (например, педиатрических операционных) измеренные концентрации отработанных газов обычно выше. Общая система вентиляции операционной и ее правильная эксплуатация являются основополагающим фактором снижения концентрации отходов анестетика; конструкция системы вентиляции также влияет на циркуляцию отработанных газов в операционной и их концентрацию в разных местах и ​​на разной высоте, что можно легко проверить, тщательно взяв пробы.

Характеристики, характерные для анестезиологического оборудования. Выброс газов в окружающую среду операционной напрямую зависит от характеристик используемого наркозного оборудования. Конструкция системы, включает ли она систему возврата избыточных газов, может ли она быть подсоединена к вакууму или вентилироваться за пределы операционной, есть ли в ней утечки, отсоединенные линии и т. д., всегда следует учитывать при выборе. определение наличия отработанных анестезирующих газов в операционной.

Факторы, специфичные для анестезиолога и его команды. Анестезиолог и его или ее команда — это последний элемент, который следует учитывать, но не обязательно наименее важный. Знание анестезиологического оборудования, его потенциальных проблем и уровня обслуживания, которое оно получает — как бригадой, так и обслуживающим персоналом в больнице — являются факторами, которые самым непосредственным образом влияют на выброс отработанных газов в воздух операционной. Гуардино и Розелл, 1995). Было ясно показано, что даже при использовании адекватной технологии снижение концентрации анестезирующих газов в окружающей среде не может быть достигнуто, если в рабочем режиме анестезиологов и их помощников отсутствует превентивная философия (Guardino and Rosell 1992).

Предупредительные меры

Основные профилактические меры, необходимые для эффективного снижения профессионального воздействия отработанных анестезирующих газов, можно резюмировать в следующих шести пунктах:

1. Анестезирующие газы следует рассматривать как профессиональные вредности. Даже если с научной точки зрения не было убедительно доказано, что анестезирующие газы оказывают серьезное вредное воздействие на здоровье людей, подвергающихся профессиональному воздействию, существует высокая вероятность того, что некоторые из упомянутых здесь эффектов непосредственно связаны с воздействием отходов. анестезирующие газы. По этой причине целесообразно считать их токсичными профессиональными вредностями.
2. Для отработанных газов следует использовать системы поглотителей. Системы очистки являются наиболее эффективным техническим оборудованием для уменьшения выбросов отработанных газов в воздухе операционной (NIOSH 1975). Эти системы должны соответствовать двум основным принципам: они должны сохранять и/или адекватно удалять весь объем воздуха, выдыхаемого пациентом, и они должны быть спроектированы таким образом, чтобы гарантировать, что ни дыхание пациента, ни надлежащее функционирование анестезиологического оборудования не будут нарушены. пострадавших - с отдельными устройствами безопасности для каждой функции. Наиболее часто используемые методы: прямое подключение к вакуумному выходу с гибкой регулирующей камерой, которая позволяет осуществлять прерывистый выброс газов дыхательного цикла; направление потока выдыхаемых пациентом газов в вакуум без непосредственной связи; и направление потока газов, поступающих от больного, на обратку системы вентиляции, установленной в операционной, и удаление этих газов из операционной и из здания. Все эти системы технически просты в реализации и очень экономичны; рекомендуется использование установленных респираторов в составе конструкции. В тех случаях, когда системы, которые удаляют отработанные газы напрямую, не могут быть использованы из-за особенностей процедуры, можно использовать локальную вытяжку рядом с источником выброса, если это не влияет на общую систему вентиляции или избыточное давление в операционной. .
3. Должна быть обеспечена общая вентиляция с частотой не менее 15 обновлений в час в операционной. Общая вентиляция операционной должна быть идеально отрегулирована. Он должен не только поддерживать положительное давление и реагировать на термогигрометрические характеристики окружающего воздуха, но и обеспечивать не менее 15-18 обновлений в час. Кроме того, должна быть предусмотрена процедура мониторинга для обеспечения ее надлежащего функционирования.
4. Профилактическое обслуживание контура анестезии должно быть плановым и регулярным. Должны быть установлены процедуры профилактического обслуживания, включающие регулярные проверки респираторов. Проверка того, что газы не выделяются в окружающий воздух, должна быть частью протокола, которому следует следовать при первом включении оборудования, и следует проверить его надлежащее функционирование с точки зрения безопасности пациента. Надлежащее функционирование контура анестезии следует проверять, проверяя наличие утечек, периодически заменяя фильтры и проверяя предохранительные клапаны.
5. Должен использоваться экологический и биологический контроль. Осуществление экологического и биологического контроля дает информацию не только о правильном функционировании различных технических элементов (вытяжка газов, общая вентиляция), но и о том, адекватны ли рабочие процедуры для сокращения выброса отработанных газов в воздух. Сегодня эти элементы управления не представляют технических проблем и могут быть реализованы экономически, поэтому они рекомендуются.
6. Образование и подготовка персонала, подвергающегося воздействию, имеет решающее значение. Достижение эффективного снижения профессионального воздействия отработанных анестезирующих газов требует информирования всего персонала операционной о потенциальных рисках и обучения их необходимым процедурам. Это особенно применимо к анестезиологам и их ассистентам, которые принимают самое непосредственное участие, а также к лицам, ответственным за техническое обслуживание анестезиологического оборудования и оборудования для кондиционирования воздуха.

Заключение

Хотя это окончательно не доказано, имеется достаточно данных, чтобы предположить, что воздействие отработанных анестезирующих газов может быть вредным для медработников. Мертворождение и врожденные пороки развития у младенцев, рожденных от женщин-работниц и от супругов рабочих-мужчин, представляют собой основные формы токсичности. Поскольку это технически осуществимо при небольших затратах, желательно свести концентрацию этих газов в окружающем воздухе операционных и прилегающих к ним помещений до минимума. Это требует не только использования и правильного обслуживания анестезиологического оборудования и систем вентиляции/кондиционирования воздуха, но также обучения и обучения всего задействованного персонала, особенно анестезиологов и их помощников, которые обычно подвергаются воздействию более высоких концентраций. Учитывая условия работы, характерные для операционных, обучение правильным рабочим привычкам и процедурам очень важно для сведения к минимуму количества анестезирующих отработанных газов в воздухе.

Назад