Поддержание и укрепление здоровья, безопасность и комфорт людей в медицинских учреждениях серьезно ухудшаются, если не выполняются конкретные требования к зданию. Медицинские учреждения представляют собой достаточно уникальные здания, в которых сосуществуют разнородные среды. В патогенез широкого спектра заболеваний вовлечены разные люди, несколько видов деятельности в каждой среде и множество факторов риска. Критерии функциональной организации классифицируют лечебно-профилактическое учреждение средах а именно: сестринские блоки, операционные, диагностические блоки (радиологические кабинеты, лабораторные блоки и др.), поликлинические отделения, административные помещения (кабинеты), пищеблоки, бельевые службы, помещения инженерных служб и оборудования, коридоры и переходы. Группа люди который посещает больницу, состоит из медицинского персонала, персонала, пациентов (длительных стационарных, неотложных стационарных и амбулаторных больных) и посетителей. Процессы включают деятельность, связанную с медико-санитарной помощью — диагностическую деятельность, терапевтическую деятельность, уход за больными — и деятельность, общую для многих общественных зданий — работу в офисе, техническое обслуживание, приготовление пищи и так далее. факторы риска физические агенты (ионизирующее и неионизирующее излучение, шум, световые и микроклиматические факторы), химические вещества (например, органические растворители и дезинфицирующие средства), биологические агенты (вирусы, бактерии, грибки и т. д.), эргономика (позы, подъем и т. д.). ) и психологические и организационные факторы (например, восприятие окружающей среды и рабочее время). болезни связанные с вышеупомянутыми факторами, варьируются от раздражения или дискомфорта окружающей среды (например, термического дискомфорта или симптомов раздражения) до тяжелых заболеваний (например, внутрибольничных инфекций и несчастных случаев с травмами). В этой связи оценка и контроль рисков требуют междисциплинарного подхода с участием врачей, гигиенистов, инженеров, архитекторов, экономистов и т. д. и выполнения превентивных мер при планировании, проектировании, строительстве и управлении зданиями. Особые требования к зданию являются чрезвычайно важными среди этих профилактических мер, и, согласно руководящим принципам для здоровых зданий, представленным Левиным (1992), они должны быть классифицированы следующим образом:

• требования к планировке участка

• Требования к архитектурному проекту

• Требования к строительным материалам и отделке

• требования к системам отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха и к микроклиматическим условиям.

В этой статье основное внимание уделяется зданиям больниц общего профиля. Очевидно, что адаптация потребуется для специализированных больниц (например, ортопедических центров, глазных и ушных больниц, родильных домов, психиатрических учреждений, учреждений длительного ухода и реабилитационных институтов), для амбулаторных клиник, учреждений неотложной/неотложной помощи и кабинетов для индивидуальных пациентов. и групповые практики. Они будут определяться количеством и типами пациентов (включая их физическое и психическое состояние), а также количеством медработников и задачами, которые они выполняют. Соображения, способствующие безопасности и благополучию как пациентов, так и персонала, общие для всех медицинских учреждений, включают:

• обстановка, включая не только декорирование, освещение и шумоизоляцию, но также разделение и размещение мебели и оборудования таким образом, чтобы работники не оказались в ловушке с потенциально склонными к насилию пациентами и посетителями.

• системы вентиляции, которые сводят к минимуму воздействие инфекционных агентов и потенциально токсичных химических веществ и газов

• помещения для хранения одежды и вещей пациентов и их посетителей, минимизирующие потенциальное заражение

• раздевалки, раздевалки, умывальники и комнаты отдыха для персонала

• удобно расположенные средства для мытья рук в каждой палате и процедурной зоне

• дверные проемы, лифты и туалеты, приспособленные для инвалидных колясок и носилок

• места для хранения и хранения документов спроектированы таким образом, чтобы работники не наклонялись, не наклонялись, не доставали и не поднимали тяжести.

• автоматические и управляемые оператором системы связи и сигнализации

• механизмы сбора, хранения и утилизации токсичных отходов, зараженного белья и одежды и т.д.

Требования к планированию площадки

Место для медицинского учреждения должно быть выбрано в соответствии с четырьмя основными критериями (Катананти и Камбьери, 1990 г.; Кляйн и Платт, 1989 г.; Указ президента Совета министров, 1986 г.; Комиссия Европейских сообществ, 1990 г.; Национальная служба здравоохранения, 1991a, 1991b):

1. Факторы окружающей среды. Местность должна быть максимально ровной. Пандусы, эскалаторы и лифты могут смещать склоны холмов, но они препятствуют доступу пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, увеличивая как стоимость проекта, так и дополнительную нагрузку на пожарные части и группы эвакуации. Следует избегать мест с сильным ветром, а территория должна находиться вдали от источников загрязнения и шума (особенно заводов и свалок). Следует оценивать уровни радона и дочерних продуктов радона и принимать меры по снижению воздействия. В более холодном климате следует рассмотреть вопрос о размещении змеевиков для таяния снега в тротуарах, подъездах и на парковках, чтобы свести к минимуму падения и другие несчастные случаи. 
2. Геологическая конфигурация. Следует избегать районов, подверженных землетрясениям, или, по крайней мере, необходимо соблюдать критерии антисейсмического строительства. Место должно быть выбрано после гидрогеологической оценки, чтобы избежать просачивания воды в фундамент. 
3. Урбанистические факторы. Площадка должна быть легко доступна для потенциальных пользователей, машин скорой помощи и служебных автомобилей для доставки товаров и утилизации отходов. Общественный транспорт и коммунальные услуги (вода, газ, электричество и канализация) должны быть доступны. Рядом должны находиться пожарные части, а пожарные и их техника должны иметь свободный доступ ко всем частям объекта. 
4. Доступность места. Участок должен допускать некоторые возможности для расширения и обеспечения подходящей парковки для автомобилей.

Архитектурный дизайн

Архитектурное проектирование медицинских учреждений обычно руководствуется несколькими критериями:

• класс медицинского учреждения: больница (больница неотложной помощи, районная больница, сельская больница), большой или малый медицинский центр, дома престарелых (больницы расширенного ухода, квалифицированные дома престарелых, дома престарелых), помещение общей врачебной практики (NHS). 1991a; NHS 1991b; Kleczkowski, Montoya-Aguilar and Nilsson 1985; ASHRAE 1987)

• размеры водосборной площади

• вопросы управления: затраты, гибкость (подверженность адаптации)

• обеспечена вентиляция: здание с кондиционированием должно быть компактным и глубоким с как можно меньшим количеством наружных стен, чтобы уменьшить теплообмен между внешней и внутренней средой; здание с естественной вентиляцией длинное и тонкое, чтобы максимизировать воздействие бризов и минимизировать внутренние расстояния от окон (Llewelyn-Davies and Wecks 1979)

• соотношение здание/площадь

• качество окружающей среды: безопасность и комфорт являются чрезвычайно важными целями.

Перечисленные критерии заставляют планировщиков медицинских учреждений выбирать наилучшую форму здания для каждой ситуации, в основном от протяженной горизонтальной больницы с разбросанными зданиями до монолитного вертикального или горизонтального здания (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979). Первый корпус (предпочтительный формат для зданий с низкой плотностью застройки) обычно используется для больниц до 300 коек из-за его низких затрат на строительство и управление. Это особенно важно для небольших сельских и общественных больниц (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979). Второй случай (обычно предпочтительный для зданий с высокой плотностью застройки) становится рентабельным для больниц с более чем 300 коек и рекомендуется для больниц неотложной помощи (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979). Размеры и распределение внутреннего пространства должны соответствовать многим переменным, среди которых можно рассматривать: функции, процессы, циркуляцию и соединения с другими областями, оборудование, прогнозируемую рабочую нагрузку, затраты и гибкость, конвертируемость и возможность совместного использования. Отсеки, выходы, пожарная сигнализация, автоматические системы пожаротушения и другие меры по предотвращению и защите от пожара должны соответствовать местным правилам. Кроме того, для каждой зоны медицинских учреждений определено несколько конкретных требований:

1.       Сестринские отделения. Внутренняя планировка сестринских отделений обычно следует одной из следующих трех основных моделей (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979): открытая палата (или «соловьиная» палата) — широкая комната с 20–30 койками, расположенными вдоль окон обе стены; планировка «Ригс» — в этой модели кровати располагались параллельно окнам, причем сначала они находились в открытых нишах по обе стороны от центрального коридора (как в госпитале Ригс в Копенгагене), а в более поздних больницах ниши располагались часто закрытые, так что они превратились в комнаты с 6–10 кроватями; небольшие комнаты, от 1 до 4 кроватей. Планировщик должен выбрать наилучшую планировку по четырем переменным: потребность в койках (если высокая, то рекомендуется открытая палата), бюджет (если низкая, открытая палата — самая дешевая), потребность в уединении (если считается высокой, маленькие комнаты неизбежны). ) и уровень интенсивной терапии (при высоком уровне рекомендуется открытая палата или планировка буровых установок на 6–10 коек). Требования к пространству должны быть не менее: от 6 до 8 квадратных метров (кв. м) на одну койку для открытых палат, включая циркуляционные и вспомогательные помещения (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979); От 5 до 7 кв. м на кровать для нескольких спален и 9 кв. м для одноместных спален (Указ президента Совета министров 1986 г.; Комитет Американского института архитекторов по архитектуре для здравоохранения, 1987 г.). В открытых палатах туалеты должны располагаться рядом с кроватями пациентов (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979). Для одноместных и многоместных спален средства для мытья рук должны быть предусмотрены в каждой комнате; туалеты могут отсутствовать, если предусмотрена туалетная комната для обслуживания одной комнаты с односпальной кроватью или одной комнаты с двумя кроватями (Комитет по архитектуре для здоровья Американского института архитекторов, 1987). Сестринские посты должны быть достаточно большими, чтобы в них могли разместиться столы и стулья для ведения документации, столы и шкафы для приготовления лекарств, инструментов и расходных материалов, стулья для сидячих совещаний с врачами и другими сотрудниками, раковина для мытья посуды и доступ к персоналу. туалет.

2.       Операционные залы. Следует учитывать два основных класса элементов: операционные и служебные помещения (Комитет по архитектуре для здравоохранения Американского института архитекторов, 1987 г.). Операционные классифицируются следующим образом:

• общая операционная, требующая минимальной чистой площади 33.5 кв.м.

• помещение для ортопедической хирургии (по желанию), требующее закрытого помещения для хранения шин и оборудования для вытяжения

• помещение для сердечно-сосудистой хирургии (по желанию) с минимальной чистой площадью 44 кв.м. В свободной зоне операционного блока, рядом с операционной, должна быть спроектирована дополнительная насосная, где хранятся и обслуживаются расходные материалы и принадлежности для экстракорпоральных насосов.

• комната для эндоскопических процедур, требующая минимальной чистой площади 23 кв.м.

• комнаты ожидания пациентов, ввод в наркоз и выход из наркоза.

Зоны обслуживания должны включать: стерилизационный блок с высокоскоростным автоклавом, моечные помещения, помещения для хранения медицинских газов и места для переодевания персонала.

3.       Диагностические средства: Каждый отделение радиологии должны включать (Llewelyn-Davies and Wecks, 1979; Комитет по архитектуре для здравоохранения Американского института архитекторов, 1987):

• стойка регистрации и зоны ожидания

• диагностические рентгенографические кабинеты, требующие 23 кв. м для рентгеноскопических процедур и около 16 кв. м для рентгенографических, плюс экранированная зона контроля и жесткие опорные конструкции для потолочного оборудования (при необходимости)

• темная комната (где необходимо), требующая около 5 кв.м и соответствующей вентиляции для застройщика

• зона приготовления контрастных сред, помещения для очистки, зона контроля качества пленки, компьютерная зона и зона хранения пленки

• зона просмотра, где можно читать фильмы и диктовать репортажи.

Толщина стен в рентгенологическом отделении должна быть от 8 до 12 см (залитый бетон) или от 12 до 15 см (шлакоблок или кирпич). Диагностическая деятельность в медицинских учреждениях может потребовать исследований в области гематологии, клинической химии, микробиологии, патологии и цитологии. Каждый лаборатория должны быть обеспечены рабочими зонами, помещениями для хранения образцов и материалов (охлаждаемыми или нет), помещениями для сбора образцов, помещениями и оборудованием для конечной стерилизации и удаления отходов, а также специальным помещением для хранения радиоактивных материалов (при необходимости) (Американский институт архитекторов, комитет по архитектуре для здоровья 1987 г.).

4.       Амбулаторные отделения. Клинические помещения должны включать (Комитет по архитектуре для здравоохранения Американского института архитекторов, 1987 г.): общие кабинеты для осмотра (7.4 кв. м), специальные кабинеты для осмотра (в зависимости от необходимого конкретного оборудования) и процедурные кабинеты (11 кв. м). Кроме того, необходимы административные помещения для приема амбулаторных больных.

5.       Административная зона (офисы). Необходимы такие объекты, как общие офисные помещения. К ним относятся погрузочная площадка и складские помещения для приема расходных материалов и оборудования и отправки материалов, не утилизируемых системой раздельного вывоза мусора.

6.       Диетические принадлежности (по желанию). Там, где они имеются, они должны иметь следующие элементы (Комитет по архитектуре для здоровья Американского института архитекторов, 1987 г.): пункт управления для приема и контроля поставок продуктов питания, складские помещения (включая холодильные камеры), помещения для приготовления пищи, средства для мытья рук, средства для сборки и раздача еды пациентам, столовая, место для мытья посуды (расположенное в комнате или нише, отделенной от зоны приготовления и раздачи пищи), помещения для хранения отходов и туалеты для диетического персонала.

7.       Услуги постельного белья (по желанию). Там, где они имеются, они должны иметь следующие элементы: помещение для приема и хранения грязного белья, место для хранения чистого белья, место для проверки и починки чистого белья и приспособления для мытья рук (Американский институт архитекторов, Комитет по архитектуре для здоровья, 1987).

8.       Инженерные службы и участки оборудования. В каждом медицинском учреждении должны быть предусмотрены соответствующие площади, различающиеся по размеру и характеристикам: котельная (и, при необходимости, склад топлива), электроснабжение, аварийный генератор, ремонтные мастерские и склады, хранилище холодной воды, технические помещения ( для централизованной или местной вентиляции) и медицинские газы (NHS 1991a).

9.       Коридоры и переходы. Они должны быть организованы таким образом, чтобы избежать путаницы у посетителей и нарушения работы персонала больницы; оборот чистых и грязных товаров должен быть строго разделен. Минимальная ширина коридора должна быть 2 м (Указ Председателя Совета Министров 1986 г.). Дверные проемы и лифты должны быть достаточно большими, чтобы обеспечить беспрепятственный проход носилок и инвалидных колясок.

Требования к строительным материалам и отделке

Выбор материалов в современных медицинских учреждениях часто направлен на снижение риска несчастных случаев и возникновения пожара: материалы должны быть негорючими и не должны выделять ядовитые газы или дым при горении (Комитет по архитектуре для здоровья Американского института архитекторов, 1987 г.) . Тенденции в материалах для покрытия полов в больницах показали переход от каменных материалов и линолеума к поливинилхлориду (ПВХ). В частности, в операционных ПВХ считается лучшим выбором, чтобы избежать электростатических эффектов, которые могут вызвать взрыв анестезирующих легковоспламеняющихся газов. Еще несколько лет назад стены красили; на сегодняшний день ПВХ-покрытия и обои из стекловолокна являются наиболее используемыми отделочными материалами для стен. Подвесные потолки сегодня строят в основном из минерального волокна вместо гипсокартона; появляется новая тенденция использования потолков из нержавеющей стали (Catananti et al. 1993). Тем не менее, более полный подход должен учитывать, что каждый материал и мебель могут оказывать воздействие на внешние и внутренние экологические системы. Правильно подобранные строительные материалы могут снизить загрязнение окружающей среды и высокие социальные издержки, а также повысить безопасность и комфорт жителей здания. В то же время внутренние материалы и отделка могут влиять на функциональные характеристики здания и его управление. Кроме того, при выборе материалов в больницах также следует учитывать особые критерии, такие как легкость очистки, мытья и дезинфекции и возможность стать средой обитания для живых существ. Более подробная классификация критериев, которые необходимо учитывать при выполнении этой задачи, полученная из Директивы Совета Европейского сообщества № 89/106 (Совет Европейских сообществ, 1988 г.), представлена ​​в таблице 1. .

Таблица 1. Критерии и переменные, которые необходимо учитывать при выборе материалов

Источник: Catananti et al. 1994.

Что касается выделения запахов, следует отметить, что правильная вентиляция после укладки или ремонтных работ на полу или стенах снижает воздействие на персонал и пациентов внутренних загрязняющих веществ (особенно летучих органических соединений (ЛОС)), выделяемых строительными материалами и мебелью.

Требования к системам отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха и к микроклиматическим условиям

Регулирование микроклиматических условий в помещениях медицинских учреждений может осуществляться с помощью систем отопления, вентиляции и/или кондиционирования воздуха (Catananti, Cambieri, 1990). Системы отопления (например, радиаторы) позволяют только регулировать температуру, и этого может быть достаточно для обычных отделений для выхаживания. Вентиляция, вызывающая изменение скорости воздуха, может быть естественной (например, за счет пористых строительных материалов), дополнительной (за счет окон) или искусственной (за счет механических систем). Искусственная вентиляция особенно рекомендуется для кухонь, прачечных и инженерных коммуникаций. Системы кондиционирования воздуха, особенно рекомендуемые для некоторых помещений медицинских учреждений, таких как операционные и отделения интенсивной терапии, должны гарантировать:

• контроль всех микроклиматических факторов (температуры, относительной влажности и скорости воздуха)

• контроль чистоты воздуха и концентрации микроорганизмов и химических веществ (например, анестезирующих газов, летучих растворителей, запахов и т. д.). Эта цель может быть достигнута за счет адекватной фильтрации воздуха и воздухообмена, правильного соотношения давления между соседними зонами и ламинарного воздушного потока.

Общие требования к системам кондиционирования воздуха включают наружные места забора воздуха, характеристики воздушного фильтра и выпускные отверстия для подачи воздуха (ASHRAE 1987). Места забора воздуха на открытом воздухе должны находиться на достаточном расстоянии, не менее 9.1 м, от источников загрязнения, таких как выхлопные трубы дымовых труб, медико-хирургические вакуумные системы, вентиляционные выхлопные трубы из больницы или прилегающих зданий, зоны, в которых могут собираться выхлопные газы автомобилей и другие вредные вещества. выхлопные газы или вентиляционные трубы. При этом их расстояние от уровня земли должно быть не менее 1.8 м. В случае установки этих компонентов над крышей их расстояние от уровня крыши должно быть не менее 0.9 м.

Количество и эффективность фильтров должны соответствовать конкретным зонам, обслуживаемым системами кондиционирования воздуха. Например, два фильтрующих слоя с эффективностью 25 и 90% следует использовать в операционных, отделениях интенсивной терапии и кабинетах трансплантации органов. Установка и техническое обслуживание фильтров выполняются в соответствии с несколькими критериями: отсутствие утечек между сегментами фильтра и между фильтрующим слоем и его опорной рамой, установка манометра в системе фильтрации для обеспечения показаний давления, чтобы фильтры можно было идентифицировать как просроченные. и обеспечение адекватных условий для технического обслуживания без внесения загрязнения в воздушный поток. Выходы приточного воздуха должны располагаться на потолке по периметру или несколько выходных отверстий у пола (ASHRAE 1987).

Нормы вентиляции помещений медицинских учреждений, обеспечивающие чистоту воздуха и комфорт находящихся в них людей, приведены в таблице 2. .

Таблица 2. Требования к вентиляции помещений медицинских учреждений

П = положительный. N = отрицательный. +/– = непрерывное управление направлением не требуется.

¹ Для операционных использование 100% наружного воздуха должно быть ограничено теми случаями, когда этого требуют местные правила, только если используются устройства рекуперации тепла; ² могут использоваться рециркуляционные комнатные блоки, отвечающие требованиям фильтрации для помещения; ³ центры приготовления пищи должны иметь системы вентиляции с избыточной подачей воздуха для избыточного давления, когда вытяжки не работают. Количество воздухообменов может варьироваться в зависимости от степени, необходимой для подавления запаха, когда помещение не используется.

Источник: АШРАЭ, 1987 г.

Конкретные требования к системам кондиционирования воздуха и микроклиматическим условиям в некоторых больничных помещениях приведены ниже (ASHRAE 1987):

Сестринские отделения. В общих палатах рекомендуется температура (T) 24 °C и относительная влажность 30 % зимой и T 24 °C при относительной влажности 50 % летом. В отделениях интенсивной терапии рекомендуется поддерживать температуру в диапазоне от 24 до 27 °C и относительную влажность минимум 30% и максимум 60% при положительном давлении воздуха. В отделениях для пациентов с ослабленным иммунитетом должно поддерживаться положительное давление между палатой пациента и прилегающей территорией и должны использоваться НЕРА-фильтры.

В доношенном доращивании рекомендуется T 24 °C с относительной влажностью от 30% минимум до 60% максимум. Такие же микроклиматические условия, как в реанимационном отделении, требуются и в специализированной детской.

Операционные залы. В операционных рекомендуется использовать диапазон переменных температур от 20 до 24 °C при относительной влажности минимум 50% и максимум 60%, а также положительное давление воздуха. Для удаления следов анестезирующего газа необходимо предусмотреть отдельную систему отвода воздуха или специальную вакуумную систему (см. «Отработанные анестезирующие газы» в этой главе).

Диагностические средства. В рентгенологическом отделении рентгеноскопические и рентгенографические кабинеты требуют T от 24 до 27 °C и относительную влажность от 40 до 50%. Лабораторные установки должны быть оснащены соответствующими вытяжными системами для удаления опасных паров, паров и биоаэрозолей. Отработанный воздух из вытяжных шкафов отделений клинической химии, бактериологии и патологии должен отводиться на улицу без рециркуляции. Кроме того, отработанный воздух из инфекционных и вирусологических лабораторий требует стерилизации перед выбросом на улицу.

Диетические объекты. Они должны быть снабжены колпаками над кухонным оборудованием для отвода тепла, запахов и паров.

Бельевые услуги. В сортировочном помещении должно поддерживаться отрицательное давление по отношению к прилегающим помещениям. В зоне обработки белья стиральные машины, гладильные машины, барабаны и т. д. должны иметь прямой вытяжной воздух сверху для снижения влажности.

Инженерные службы и участки оборудования. На рабочих местах система вентиляции должна ограничивать температуру до 32 °C.

Заключение

Суть специфических требований к зданию медицинских учреждений заключается в приспособлении внешних нормативных документов к субъективным ориентирам, основанным на показателях. На самом деле субъективные показатели, такие как прогнозируемый средний голос (PMV) (Fanger, 1973) и olf, мера запаха (Fanger, 1992), позволяют прогнозировать уровень комфорта пациентов и персонала, не игнорируя при этом различия, связанные с их одежда, обмен веществ и физическое состояние. Наконец, планировщики и архитекторы больниц должны следовать теории «экологии зданий» (Levin 1992), которая описывает жилища как сложную серию взаимодействий между зданиями, их обитателями и окружающей средой. Медицинские учреждения, соответственно, должны планироваться и строиться, ориентируясь на всю «систему», а не на какие-то отдельные частичные системы отсчета.

Назад