Здравствена заштита је радно интензивна индустрија и, у већини земаља, здравствени радници (ЗР) чине главни сектор радне снаге. Они се састоје од широког спектра професионалног, техничког и особља за подршку који ради у великом броју окружења. Поред здравствених радника, лабораторијских техничара, фармацеута, социјалних радника и других укључених у клиничке услуге, они укључују административно и службено особље, кућно и дијететичарско особље, вешераје, инжењере, електричаре, молере и раднике на одржавању који поправљају и обнављају зграду и опрему коју садржи. За разлику од оних који пружају директну негу, ови помоћни радници обично имају само повремени, случајни контакт са пацијентима.

ЗР представљају различите образовне, социјалне и етничке нивое и обично су претежно жене. Многи, посебно у кућној нези, су запослени на почетним позицијама и захтевају значајну основну обуку. Табела 1 наводи узорке функција здравствене заштите и повезаних занимања.

Табела 1. Примери функција здравствене заштите и припадајућих занимања

* Категорије занимања су делимично прилагођене онима које користи Министарство рада САД, Биро за статистику рада.

Сегмент здравственог сектора (нажалост, често премали и недовољно средстава у већини заједница) посвећен је директним и индиректним превентивним услугама. Међутим, главни фокус индустрије здравствене заштите је дијагноза, лечење и брига о болеснима. Ово ствара посебан скуп динамике, јер болесници показују различите нивое физичке и емоционалне зависности који их издвајају од купаца у таквим индустријама личних услуга као што су, на пример, трговина на мало, ресторани и хотели. Они захтевају, и традиционално добијају, посебне услуге и обзире, често у хитним случајевима, које се често пружају науштрб личне удобности и безбедности ЗР.

Одражавајући њихову величину и број запослених, установе за акутну и дуготрајну негу представљају можда најистакнутије елементе у индустрији здравствене заштите. Допуњују их амбуланте, „хируршки центри” (установе за амбулантну хирургију), клиничке и патолошке лабораторије, апотеке, рендгенски и сликовни центри, службе хитне помоћи и хитне помоћи, индивидуалне и групне ординације и услуге кућне неге. Они могу бити лоцирани у оквиру болнице или функционисати негде другде под њеним окриљем, или могу бити самостојећи и функционисати независно. Треба напоменути да постоје дубоке разлике у начину на који се здравствене услуге пружају, у распону од добро организоване, „високотехнолошке“ неге која је доступна у урбаним центрима у развијеним земљама до недовољно покривених подручја у руралним заједницама, у земљама у развоју и унутрашњим -градске енклаве у многим великим градовима.

Над здравственим системом се налази огромна образовна и истраживачка установа у којој студенти, професори, истраживачи и помоћно особље често долазе у директан контакт са пацијентима и учествују у њиховој нези. Ово укључује школе медицине, стоматологије, медицинске сестре, јавног здравља, социјалног рада и разних техничких дисциплина укључених у здравствену заштиту.

Индустрија здравствене заштите пролази кроз дубоке промене током последњих неколико деценија. Старење становништва, посебно у развијеним земљама, повећало је коришћење старачких домова, домова и услуга кућне неге. Научно-технолошки развој не само да је довео до стварања нових типова објеката са новим класама посебно обученог особља, већ је и де-нагласио улогу болнице за акутну негу. Сада се многе услуге које захтевају стационарну негу пружају амбулантно. Коначно, фискална ограничења диктирана континуираном ескалацијом трошкова здравствене заштите су реконфигурисала индустрију здравствене заштите, барем у земљама у развоју, што је резултирало притиском да се смањење трошкова постигне кроз промене у организацији здравствених услуга.

Здравствени радници који су у директном контакту са оболелима, где год да раде, изложени су бројним јединственим опасностима. Они се суочавају са ризиком од добијања инфекција од пацијената којима служе, као и са ризиком од повреда мишићно-скелетног система приликом подизања, преношења или обуздавања. Особље за помоћ које није директно укључено у бригу о пацијентима (нпр. радници за прање веша и домаћинства и руковање материјалима) не само да је рутински изложено хемикалијама, као што су средства за чишћење и дезинфекциона средства индустријске јачине, већ је такође изложено биолошким опасностима од контаминираног постељине и отпада ( види слику 1). Такође постоји етос здравствене заштите који, посебно у хитним ситуацијама, захтева од здравствених радника да сигурност и удобност својих пацијената ставе изнад својих. Суочавање са стресом од терапијских неуспеха, смрти и умирања често узимају свој данак у сагоревању радника. Све ово је употпуњено сменским радом, намерним или ненамерним недостатком особља и неопходношћу удовољавања понекад неразумним захтевима пацијената и њихових породица. Коначно, постоји опасност од злостављања и насиља од стране пацијената, посебно када посао захтева од њих да раде сами или их води у несигурна подручја. Све ово је детаљније описано у другим чланцима у овом поглављу и на другим местима у овом поглављу Енциклопедија.

Слика 1. Руковање контаминираним биолошким материјалом

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Амерички национални институт за безбедност и здравље на раду (НИОСХ) известио је да су убоде игле, мишићно-скелетна уганућа и повреде леђа вероватно најчешће повреде у индустрији здравствене заштите (Вугофски 1995). Конференција Светске здравствене организације (СЗО) о професионалним опасностима 1981. идентификовала је пет главних области забринутости:

• посекотине, посекотине и преломи

• повреде леђа

• недостатак личне заштитне опреме

• лоше одржавање механичких и електричних система

• напад од стране пацијената.

Да ли су и они здравствени радници?

Када се разматра безбедност и добробит здравствених радника, често се занемарују ученици који похађају медицинске, стоматолошке, медицинске и друге школе за здравствене раднике и волонтере који бесплатно служе у здравственим установама. Пошто нису „запослени“ у техничком или правном смислу тог појма, не испуњавају услове за радничку накнаду и здравствено осигурање по основу запослења у многим јурисдикцијама. Администратори здравствене заштите имају само моралну обавезу да брину о свом здрављу и безбедности.

Клинички сегменти њихове обуке доводе студенте медицине, медицинске сестре и стоматологије у директан контакт са пацијентима који могу имати заразне болести. Они обављају или помажу у разним инвазивним процедурама, укључујући узимање узорака крви, и често раде лабораторијски рад који укључује телесне течности и узорке урина и фекалија. Обично су слободни да лутају по објекту, често улазећи у подручја која садрже потенцијалне опасности, пошто се такве опасности ретко постављају, а да нису свесни њиховог присуства. Обично се надгледају врло лабаво, ако уопште и надзиру, док њихови инструктори често нису много упућени, па чак ни заинтересовани за питања безбедности и заштите здравља.

Волонтерима је ретко дозвољено да учествују у клиничкој нези, али они имају социјалне контакте са пацијентима и обично имају мало ограничења у погледу области установе које могу да посете.

У нормалним околностима, студенти и волонтери деле са здравственим радницима ризике излагања потенцијално штетним опасностима. Ови ризици се погоршавају у временима кризе иу хитним случајевима када закорачи или им се нареди да уђу у затвор. Јасно је да, иако то можда није наведено у законима и прописима или у приручницима организационих процедура, они имају више него право на бригу и заштиту која се пружа на „редовне“ здравствене раднике.

Леон Варсхав

Биолошке опасности

Биолошке опасности, које представљају ризик за заразне болести, уобичајене су широм света, али су посебно проблематичне у земљама у развоју. Док је вирус хепатитиса Б (ХБВ) скоро универзална претња здравственим радницима, он је посебно важан у афричким и азијским земљама где је овај вирус ендемичан. Као што је објашњено касније у овом поглављу, ризик од преношења ХБВ-а након перкутаног излагања крви позитивној на површински антиген хепатитиса Б (ХБсАг) је приближно 100 пута већи од ризика од преношења вируса хумане имунодефицијенције (ХИВ) кроз перкутано излагање ХИВ-ом инфицираним вирусом. крв (тј. 30% наспрам 0.3%). Без обзира на то, заиста је дошло до еволуције забринутости у вези са парентералним излагањем крви и телесним течностима од пре ХИВ-а до ере АИДС-а. МцЦормицк ет ал. (1991) су открили да су се годишњи пријављени инциденти повреда оштрим инструментима повећали више од три пута током периода од 14 година, а међу службеницима медицинских установа пријављени инциденти су се повећали девет пута. Свеукупно, медицинске сестре имају око две трећине пријављених повреда убодом игле. Иасси и МцГилл (1991) су такође приметили да је медицинско особље, посебно студенти медицинских сестара, у највећем ризику од повреда убодом игле, али су такође открили да је отприлике 7.5% медицинског особља пријавило изложеност крви и телесним течностима, што је вероватно низак број јер недовољно пријављивања. Ови подаци су били у складу са другим извештајима који су указивали на то да, иако постоји повећано извештавање о убодима иглама који одражавају забринутост у вези са ХИВ-ом и АИДС-ом, одређене групе настављају да пријављују мање. Стерлинг (1994) закључује да се недовољно пријављивање повреда убодом иглом креће од 40 до 60%.

Одређени фактори ризика јасно повећавају вероватноћу преношења болести које се преносе крвљу; о њима се говори у чланку „Превенција професионалног преноса патогена који се преносе крвљу“. Честа изложеност је заиста повезана са високим стопама серопреваленције хепатитиса Б међу лабораторијским радницима, хирурзима и патолозима. Ризик од хепатитиса Ц је такође повећан. Тренд ка већој пажњи превенцији повреда убодом иглом је, међутим, такође вредан пажње. Усвајање универзалне мере предострожности је важан напредак. Под универзалним мерама предострожности, претпоставља се да све течност која садржи крв је потенцијално инфективна и да би требало применити одговарајуће мере заштите увек бити призван. Контејнери за безбедно одлагање игала и других оштрих инструмената се све више постављају на погодно доступна места у областима за третман, као што је илустровано на слици 2.. Употреба нових уређаја, као што је систем приступа без игле за интравенозно лечење и/или узимање узорака крви, показала се као исплатив метод за смањење повреда убодом игле (Иасси и МцГилл 1995).

Слика 2. Контејнер за одлагање оштрих инструмената и уређаја

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Крв и телесне течности нису једини извор инфекције за ЗР. Туберкулоза (ТБ) је такође поново у порасту у деловима света где је раније њено ширење било ограничено и, као што је објашњено касније у овом поглављу, представља све већи проблем здравља на раду. У овој, као иу другим болничким инфекцијама, оваква забринутост је појачана чињеницом да су многи од укључених организама постали отпорни на лекове. Постоји и проблем нових избијања смртоносних инфективних агенаса, као што је вирус еболе. Чланак „Преглед заразних болести“ сумира главне ризике од заразних болести за ЗР.

Хемијске опасности

ЗР су изложени широком спектру хемикалија, укључујући дезинфекциона средства, средства за стерилизацију, лабораторијске реагенсе, лекове и анестетичке агенсе, да наведемо само неке од категорија. Слика 3 приказује орман за складиштење у делу велике болнице где се израђују протетике и јасно илуструје широку лепезу хемикалија које су присутне у здравственим установама. Неке од ових супстанци су веома иритантне, а такође могу изазвати сензибилизацију. Неки дезинфекциони и антисептици такође имају тенденцију да буду прилично токсични, такође са иритирајућим и сензибилизирајућим склоностима које могу изазвати болест коже или респираторног тракта. Неки, попут формалдехида и етилен оксида, такође су класификовани као мутагени, тератогени и канцерогени за људе. Превенција зависи од природе хемикалије, одржавања апарата у којем се користи или примењује, контроле животне средине, обуке радника и, у неким случајевима, доступности исправне личне заштитне опреме. Често је таква контрола једноставна и није скупа. На пример, Елиас ет ал. (1993) су показали како се у једној здравственој установи контролисала изложеност етилен оксиду. Остали чланци у овом поглављу односе се на хемијске опасности и управљање њима.

Слика 3. Орман за складиштење опасних хемикалија

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Физичке опасности и животна средина

Поред специфичних загађивача животне средине са којима се суочавају здравствени радници, многе здравствене установе такође имају документоване проблеме са квалитетом ваздуха у затвореном простору. Тран ет ал. (1994), проучавајући симптоме које је искусило особље операционе сале, приметио је присуство „синдрома болесне зграде“ у једној болници. Одлуке о пројектовању и одржавању зграда су, стога, изузетно важне у здравственим установама. Посебна пажња се мора посветити правилној вентилацији у одређеним просторима као што су лабораторије, операционе сале и апотеке, доступности хауба и избегавању убацивања хемикалија напуњених испарења у општи систем климатизације. Контролисање рециркулације ваздуха и коришћење посебне опреме (нпр. одговарајућих филтера и ултраљубичастих лампи) је потребно да се спречи преношење инфективних агенаса који се преносе ваздухом. Аспекти изградње и планирања здравствених установа разматрани су у чланку „Зграде за здравствене установе“.

Физичке опасности су такође свеприсутне у болницама (погледајте „Изложеност физичким агенсима” у овом поглављу). Широка лепеза електричне опреме која се користи у болницама може представљати опасност од струјног удара за пацијенте и особље ако није правилно одржавана и уземљена (види слику 4). Посебно у врућим и влажним срединама, изложеност топлоти може представљати проблем радницима у областима као што су перионице, кухиње и котларнице. Јонизујуће зрачење је посебна брига за особље у дијагностичкој радиологији (тј. рендген, ангиографија, дентална радиографија и компјутеризована аксијална томографија (ЦАТ) скенирање), као и за оне у терапијској радиологији. Контрола таквог излагања зрачењу је рутинска ствар у одређеним одељењима где постоји пажљив надзор, добро обучени техничари и правилно заштићена и одржавана опрема, али може бити проблем када се преносива опрема користи у хитним собама, јединицама интензивне неге и операционим салама. То такође може бити проблем за домаћинство и друго помоћно особље чије дужности их воде у области потенцијалне изложености. У многим јурисдикцијама ови радници нису адекватно обучени да избегну ову опасност. Изложеност јонизујућем зрачењу такође може представљати проблем у дијагностичким и терапијским јединицама нуклеарне медицине иу припреми и дистрибуцији доза радиоактивних лекова. У неким случајевима, међутим, изложеност радијацији остаје озбиљан проблем (видети чланак „Пракса заштите здравља и безбедности на раду: руско искуство“ у овом поглављу).

Слика 4. Електрична опрема у болници

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

У супротности са преовлађујућим утиском о болницама као тихим радним местима, Иасси ет ал. (1991) су документовали изненађујуће размере губитка слуха изазваног буком међу болничким радницима (видети табелу 2). Чланак „Ергономија физичког радног окружења“ у овом поглављу нуди корисне препоруке за контролу ове опасности, као и табела 3.

Табела 2. Интегрисани нивои звука из 1995. године

Напомена: „Лек“ означава еквивалентни ниво звука или стабилан ниво звука у дБА који би, ако би био присутан на радном месту 8 сати, садржао исту акустичну енергију.

Табела 3. Ергономске опције смањења буке

Далеко најчешћа и најскупља врста повреде са којом се суочавају здравствени радници је повреда леђа. Медицинске сестре и помоћници су у највећем ризику од повреда мишићно-скелетног система због великог броја подизања и преношења пацијената које њихов посао захтева. Епидемиологију повреда леђа код медицинских сестара сумирали су Иасси ет ал. (1995а) у односу на једну болницу. Образац који су приметили одражава оне који су универзално пријављени. Болнице се све више окрећу превентивним мерама које могу укључивати обуку особља и употребу механичких уређаја за подизање. Многи такође пружају модерне дијагностичке, терапијске и рехабилитационе здравствене услуге које ће минимизирати изгубљено време и инвалидитет и које су исплативе (Иасси ет ал. 1995б). Болничка ергономија добија све већи значај и стога је предмет прегледног чланка у овом поглављу. Специфичан проблем превенције и лечења болова у леђима код медицинских сестара као једног од најважнијих проблема за ову кохорту ЗР је такође разматран у чланку „Превенција и лечење болова у леђима код медицинских сестара“ у овом поглављу. Табела 4  наводи укупан број повреда у једногодишњем периоду.

Табела 4. Укупан број повреда, механизам повређивања и природа индустрије (једна болница, сва одељења), од 1. априла 1994. до 31. марта 1995. године

¹ Нема крви/телесне течности.  ² Ово укључује осип/дерматитис/болест у вези са радом/горење очију, иритиране очи.  ³ Изложеност хемијским или физичким агенсима, али без документованих повреда утиче. ⁴ Несрећа није пријављена.  ⁵ Изложеност хладноћи/врелини, непознато.

У дискусији о мишићно-скелетним и ергономским проблемима, важно је напоменути да иако они који се баве директном бригом о пацијентима могу бити изложени највећем ризику (види слику 5), многи од особља за подршку у болници морају да се носе са сличним ергономским оптерећењима (види слику 6 и слику 7 ). Ергономски проблеми са којима се суочавају радници у болничким перионицама добро су документовани (Вандс и Иасси 1993) (види слику 8, слика 9  и слика 10), а чести су и међу стоматолозима, отолозима, хирурзима и посебно микрохирурзима, акушерима, гинеколозима и другим здравственим особљем које често мора да ради у незгодним положајима.

Слика 5. Подизање пацијената представља ергономску опасност у већини болница

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Слика 6. Сликање изнад главе: Типична ергономска опасност за занатлије

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Слика 7. Израда ливења укључује многа ергономска напрезања

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Слика 8. Овакав рад на прању веша може изазвати понављајуће стресне повреде горњих удова

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Слика 9. Овај задатак прања захтева рад у незгодном положају

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Слика 10. Лоше дизајнирано прање веша може изазвати напрезање леђа

Центар здравствених наука, Винипег, Манитоба, Канада

Организациони проблеми

Чланак „Напрезање у здравственом раду“ садржи дискусију о неким организационим проблемима у болницама и резиме главних налаза Леппанена и Олкинуоре (1987), који су прегледали финске и шведске студије о стресу међу здравственим радницима. Са брзим променама које су тренутно у току у овој индустрији, степен отуђења, фрустрације и сагоревања међу здравственим радницима је значајан. Томе се додаје и распрострањеност злостављања особља, што је све проблематичнији проблем у многим установама (Иасси 1994). Иако се често мисли да је најтежи психосоцијални проблем са којим се суочавају ЗР суочавање са смрћу и умирањем, све више се увиђа да је природа саме индустрије, са њеном хијерархијском структуром, растућом несигурношћу посла и високим захтевима који нису подржани адекватним ресурса, узрок је разних болести повезаних са стресом са којима се суочавају здравствени радници.

Природа сектора здравствене заштите

Стеллман је 1976. написао: „Ако сте се икада запитали како људи могу да успеју да раде са болеснима и да сами увек остану здрави, одговор је да не могу“ (Стеллман 1976). Одговор се није променио, али су се потенцијалне опасности јасно прошириле од заразних болести, повреда леђа и других повреда, стреса и сагоревања и укључиле велики број потенцијално токсичних еколошких, физичких и психосоцијалних изложености. Свет ЗР и даље је углавном ненадгледан и углавном нерегулисан. Без обзира на то, постигнут је напредак у решавању опасности по здравље и безбедност на раду у болницама. Међународна комисија за здравље на раду (ИЦОХ) има подкомитет који се бави овим проблемом, а одржано је неколико међународних конференција са објављеним зборницима који нуде корисне информације (Хагберг ет ал. 1995). Амерички центри за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) и НИОСХ су предложили смернице за решавање многих проблема у индустрији здравствене заштите о којима се говори у овом чланку (нпр. видети НИОСХ 1988). Број чланака и књига који се баве питањима здравља и безбедности здравствених радника убрзано расте, а објављени су и добри прегледи здравља и безбедности у индустрији здравствене заштите у САД (нпр. Цхарнеи 1994; Леви 1990; Стерлинг 1994). Потреба за систематским прикупљањем података, проучавањем и анализом у вези са опасностима у здравственој индустрији и пожељност окупљања интердисциплинарних тимова медицине рада како би се њима бавили постају све очигледније.

Када се разматра здравље и безбедност на раду у индустрији здравствене заштите, кључно је ценити огромне промене које се тренутно дешавају у њој. „Реформа здравствене заштите“, која се спроводи у већини развијених земаља света, ствара изузетну турбуленцију и неизвесност за ЗР, од којих се тражи да апсорбују брзе промене у својим радним задацима често уз већу изложеност ризицима. Трансформација здравствене заштите је делимично подстакнута напретком у медицинском и научном знању, развојем иновативних технолошких процедура и стицањем нових вештина. Међутим, то је такође вођено, и можда у још већој мери, концептима исплативости и организационе ефикасности, у којима су „смањење броја запослених“ и „контрола трошкова“ често постали циљеви сами по себи. Нови институционални подстицаји се уводе на различитим нивоима организације у различитим земљама. Уговарање послова и услуга које је традиционално обављала велика стабилна радна снага сада све више постаје норма. Извјештава се да је такво уговарање без посла помогло здравственим администраторима и политичарима да постигну свој дугорочни циљ да процес здравствене заштите учине флексибилнијим и одговорнијим. Ове промене су такође донеле промене у улогама које су раније биле прилично добро дефинисане, поткопавајући традиционалне хијерархијске односе између планера, администратора, лекара и других здравствених радника. Пораст здравствених организација у власништву инвеститора у многим земљама увео је нову динамику у финансирање и управљање здравственим услугама. У многим ситуацијама, здравствени радници су били приморани да уђу у нове радне односе који укључују такве промене као што су снижавање нивоа услуга како би их могли обављати мање квалификовани радници уз нижу плату, смањен број запослених, прераспоређивање особља које укључује подељене смене и послове са скраћеним радним временом. У исто време, дошло је до спорог, али стабилног раста у броју таквих сурогата лекара као што су лекарски асистенти, медицинске сестре, бабице и психијатријски социјални радници који имају ниже стопе плате од лекара које замењују. (Крајњи социјални и здравствени трошкови и за здравствене раднике и за јавност, као пацијенте и платише, тек треба да се утврде.)

Све већи тренд у САД који се такође појављује у Великој Британији и земљама северне Европе је „управљана брига“. Ово генерално укључује стварање организација које плаћају по глави становника од осигуравајућих компанија или владиних агенција за пружање или склапање уговора о пружању свеобухватног спектра здравствених услуга добровољно уписаној популацији претплатника. Њихов циљ је да смање трошкове здравствене заштите тако што ће „управљати“ процесом: коришћењем административних процедура и лекара примарне здравствене заштите као „чувара“ за контролу коришћења скупих болничких дана, смањењем упућивања на скупе специјалисте и коришћењем скупе дијагностичке процедуре и ускраћивање покрића за скупе нове облике „експерименталног“ лечења. Растућа популарност ових система управљане неге, подстакнута агресивним маркетингом групама и појединцима које спонзоришу послодавци и влада, отежала је лекарима и другим пружаоцима здравствених услуга да се одупру да се укључе. Када се једном ангажују, постоји низ финансијских подстицаја и дестимулација који утичу на њихово расуђивање и условљавају њихово понашање. Губитак њихове традиционалне аутономије био је посебно болан за многе лекаре и имао је дубок утицај на њихове обрасце праксе и њихове односе са другим здравственим радницима.

Ове брзе промене у организацији здравствене индустрије имају дубоке директне и индиректне ефекте на здравље и безбедност ЗР. Оне утичу на начин на који се здравствене услуге организују, управљају, испоручују и плаћају. Оне утичу на начин на који се ЗР обучавају, додељују и надгледају и на степен у којем се разматрају питања њиховог здравља и безбедности. Ово треба имати на уму пошто се у овом поглављу разматрају различите опасности по здравље на раду са којима се здравствени радници суочавају. Коначно, иако се можда чини да то није директно релевантно за садржај овог поглавља, треба размислити о импликацијама добробити и учинка здравствених радника на квалитет и ефикасност услуга које пружају својим пацијентима.

Назад