Употреба инхалационих анестетика уведена је у деценији од 1840. до 1850. Прва једињења која су коришћена су диетил етар, азот оксид и хлороформ. Циклопропан и трихлоретилен су уведени много година касније (око 1930-1940), а употреба флуороксена, халотана и метоксифлурана почела је у деценији 1950-их. До краја 1960-их је коришћен енфлуран и, коначно, изофлуран је уведен 1980-их. Изофлуран се сада сматра најчешће коришћеним инхалационим анестетиком иако је скупљи од осталих. Сажетак физичких и хемијских карактеристика метоксифлурана, енфлурана, халотана, изофлурана и азот-оксида, најчешће коришћених анестетика, приказан је у табели 1 (Ваде и Стевенс 1981).

Табела 1. Особине инхалационих анестетика

Сви они, са изузетком азот-оксида (Н₂О), су угљоводоници или хлорофлуоровани течни етри који се примењују испаравањем. Изофлуран је најиспарљивији од ових једињења; то је онај који се метаболише најнижом брзином и онај који је најмање растворљив у крви, у мастима и у јетри.

Обично, Н₂О, гас се меша са халогеним анестетиком, иако се понекад користе засебно, у зависности од врсте анестезије која је потребна, карактеристика пацијента и радних навика анестезиолога. Нормално коришћене концентрације су 50 до 66% Н₂О и до 2 или 3% халогенираног анестетика (остатак је обично кисеоник).

Анестезија пацијента обично почиње ињекцијом седативног лека након чега следи инхалациони анестетик. Запремине које се дају пацијенту су реда 4 или 5 литара у минути. Делове кисеоника и анестетичких гасова у смеши пацијент задржава, док се остатак издише директно у атмосферу или се рециклира у респиратор, у зависности између осталог од врсте маске која се користи, од тога да ли је пацијент интубиран. и о томе да ли је систем за рециклажу доступан или не. Ако је рециклирање доступно, издахнути ваздух се може рециклирати након што је очишћен или се може испустити у атмосферу, избацити из операционе сале или аспирирати усисивачем. Рециклирање (затворени круг) није уобичајена процедура и многи респиратори немају издувни систем; сав ваздух који пацијент издахне, укључујући и отпадне анестетичке гасове, стога завршава у ваздуху операционе сале.

Број радника који су професионално изложени отпадним анестетичким гасовима је велики, јер нису изложени само анестезиолози и њихови помоћници, већ и сви остали људи који проводе време у операционим салама (хирурзи, медицинске сестре и помоћно особље), стоматолози који обављају одонтолошке хирургије, особље у порођајним салама и јединицама интензивне неге где пацијенти могу бити под инхалационом анестезијом и ветеринарски хирурзи. Слично, присуство отпадних анестетичких гасова се открива у собама за опоравак, где их издишу пацијенти који се опорављају од операције. Откривају се иу другим областима у близини операционих сала, јер се, из разлога асепсе, операционе сале одржавају под позитивним притиском и то погодује контаминацији околних подручја.

Утицаји на здравље

Проблеми због токсичности анестетичких гасова нису се озбиљно проучавали све до шездесетих година прошлог века, иако је неколико година након што је употреба инхалационих анестетика постала уобичајена, веза између болести (астме, нефритиса) које су погодиле неке од првих професионалних анестезиолога и њихових рад као такав већ се сумњао (Гинеста 1960). С тим у вези, појава епидемиолошке студије више од 1989 анестезиолога у Совјетском Савезу, Ваисманова анкета (300), била је полазна тачка за неколико других епидемиолошких и токсиколошких студија. Ове студије — углавном током 1967-их и прве половине 1970-их — фокусирале су се на ефекте анестетичких гасова, у већини случајева азот-оксида и халотана, на људе који су им били изложени.

Ефекти уочени у већини ових студија били су пораст спонтаних побачаја међу женама изложеним током или пре трудноће, и међу женама партнеркама изложених мушкараца; повећање урођених малформација код деце изложених мајки; и појаву хепатичких, бубрежних и неуролошких проблема и неких врста карцинома и код мушкараца и код жена (Бруце ет ал. 1968, 1974; Бруце и Бацх 1976). Иако токсични ефекти азот-оксида и халотана (а вероватно и његових супститута) на тело нису потпуно исти, они се обично проучавају заједно, с обзиром да се излагање углавном дешава истовремено.

Чини се да постоји корелација између ових изложености и повећаног ризика, посебно за спонтане побачаје и урођене малформације код деце жена изложених током трудноће (Стоклов ет ал. 1983; Спенце 1987; Јохнсон, Буцхан и Реиф 1987). Као резултат тога, многи од изложених људи су изразили велику забринутост. Ригорозна статистичка анализа ових података, међутим, доводи у сумњу постојање такве везе. Новије студије појачавају ове сумње, док хромозомске студије дају двосмислене резултате.

Радови које су објавили Коен и колеге (1971, 1974, 1975, 1980), који су спровели опсежна истраживања за Америчко друштво анестезиолога (АСА), представљају прилично опсежну серију запажања. Пратеће публикације критиковале су неке од техничких аспеката ранијих студија, посебно у погледу методологије узорковања и, посебно, правилног одабира контролне групе. Остали недостаци су укључивали недостатак поузданих информација о концентрацијама којима су субјекти били изложени, методологију за поступање са лажно позитивним резултатима и недостатак контроле фактора као што су употреба дувана и алкохола, претходне репродуктивне историје и добровољна неплодност. Сходно томе, неке од студија се сада чак сматрају неважећим (Едлинг 1980; Буринг ет ал. 1985; Танненбаум и Голдберг 1985).

Лабораторијске студије су показале да излагање животиња амбијенталним концентрацијама анестетичких гасова које су еквивалентне онима које се налазе у операционим салама изазива погоршање њиховог развоја, раста и адаптивног понашања (Ферстандиг 1978; АЦГИХ 1991). Ово, међутим, није убедљиво, пошто су нека од ових експерименталних експозиција укључивала анестетичке или субананестетичке нивое, концентрације значајно веће од нивоа отпадних гасова који се обично налазе у ваздуху операционе сале (Саурел-Цубизоллес ет ал. 1994; Тран ет ал. 1994).

Ипак, чак и ако се призна да веза између штетних ефеката и изложености отпадним анестетичким гасовима није дефинитивно утврђена, чињеница је да се присуство ових гасова и њихових метаболита лако открива у ваздуху операционих сала, у издахнутом ваздуху и у биолошке течности. Сходно томе, пошто постоји забринутост због њихове потенцијалне токсичности и пошто је технички изводљиво да се то уради без превеликог напора или трошкова, било би мудро предузети кораке да се елиминишу или сведу на минимум концентрације отпадних анестетичких гасова у операционим салама и оближња подручја (Роселл, Луна и Гуардино 1989; НИОСХ 1994).

Максимално дозвољени нивои експозиције

Америчка конференција владиних индустријских хигијеничара (АЦГИХ) усвојила је гранични просек вредности и времена (ТЛВ-ТВА) од 50 ппм за азот-оксид и халотан (АЦГИХ 1994). ТЛВ-ТВА је смерница за производњу једињења, а препоруке за операционе сале су да његова концентрација буде нижа, на нивоу испод 1 ппм (АЦГИХ 1991). НИОСХ поставља границу од 25 ппм за азот оксид и од 1 ппм за халогенизоване анестетике, уз додатну препоруку да се, када се користе заједно, концентрација халогенизованих једињења смањи на границу од 0.5 ппм (НИОСХ 1977б).

Што се тиче вредности у биолошким течностима, препоручена граница за азот оксид у урину после 4 сата излагања при просечним амбијенталним концентрацијама од 25 ппм креће се од 13 до 19 μг/Л, а за 4 сата изложености при просечним амбијенталним концентрацијама од 50 ппм , опсег је од 21 до 39 μг/Л (Гуардино и Роселл 1995). Ако је излагање мешавини халогенованог анестетика и азот-оксида, мерење вредности из азот-оксида се користи као основа за контролу изложености, јер како се користе веће концентрације, квантификација постаје лакша.

Аналитицал Меасуремент

Већина описаних поступака за мерење резидуалних анестетика у ваздуху заснива се на хватању ових једињења адсорпцијом или у инертној врећи или контејнеру, који ће се касније анализирати гасном хроматографијом или инфрацрвеном спектроскопијом (Гуардино и Роселл 1985). Гасна хроматографија се такође користи за мерење азот-оксида у урину (Роселл, Луна и Гуардино 1989), док се изофлуран не метаболише лако и стога се ретко мери.

Уобичајени нивои резидуалних концентрација у ваздуху операционих сала

У недостатку превентивних мера, као што је екстракција заосталих гасова и/или увођење адекватног довода новог ваздуха у операциону собу, измерене су личне концентрације више од 6,000 ппм азот-оксида и 85 ппм халотана (НИОСХ 1977. ). Измерене су концентрације до 3,500 ппм и 20 ппм у ваздуху операционих сала. Спровођење корективних мера може смањити ове концентрације на вредности испод граница животне средине које су раније цитиране (Роселл, Луна и Гуардино 1989).

Фактори који утичу на концентрацију отпадних анестетичких гасова

Фактори који најдиректније утичу на присуство отпадних анестетичких гасова у окружењу операционе сале су следећи.

Метода анестезије. Прво питање које треба размотрити је метод анестезије, на пример, да ли је пацијент интубиран или не и врсту маске за лице која се користи. У стоматолошким, ларингеалним или другим облицима хирургије у којима је интубација искључена, пацијентов издахнути ваздух би био важан извор емисије отпадних гасова, осим ако опрема посебно дизајнирана да ухвати ове издисаје није правилно постављена близу пацијентове зоне дисања. Сходно томе, стоматолошки и орални хирурзи се сматрају посебно угроженим (Цохен, Белвилле и Бровн 1975; НИОСХ 1977а), као и ветеринарски хирурзи (Цохен, Белвилле и Бровн 1974; Мооре, Давис и Кацзмарек 1993).

Близина жаришта емисије. Као што је уобичајено у индустријској хигијени, када постоји позната тачка емисије загађивача, близина извора је први фактор који треба узети у обзир када се ради о личној изложености. У овом случају, анестезиолози и њихови помоћници су особе које су најдиректније погођене емисијом отпадних анестетичких гасова, а личне концентрације су мерене реда два пута од просечних нивоа који се налазе у ваздуху операционих сала (Гуардино и Роселл 1985). ).

Тип кола. Подразумева се да у неколико случајева у којима се користе затворени кругови, уз реинспирацију након чишћења ваздуха и довод кисеоника и неопходних анестетика, неће бити емисија осим у случају квара опреме или цурења. постоји. У другим случајевима, зависиће од карактеристика система који се користи, као и од тога да ли је могуће додати систем за екстракцију у коло.

Концентрација анестетичких гасова. Још један фактор који треба узети у обзир су концентрације коришћених анестетика пошто су, очигледно, те концентрације и количине пронађене у ваздуху операционе сале директно повезане (Гуардино и Роселл 1985). Овај фактор је посебно важан када су у питању дуготрајне хируршке процедуре.

Врста хируршких захвата. Трајање операција, време које је протекло између процедура обављених у истој операционој сали и специфичне карактеристике сваке процедуре — које често одређују који се анестетици користе — су други фактори које треба узети у обзир. Трајање операције директно утиче на преосталу концентрацију анестетика у ваздуху. У операционим салама где се процедуре заказују сукцесивно, време које је протекло између њих такође утиче на присуство заосталих гасова. Студије рађене у великим болницама са непрекидним коришћењем операционих сала или са операционим салама за хитне случајеве које се користе мимо стандардног радног распореда, или у операционим салама које се користе за продужене процедуре (трансплантације, ларинготомије), показују да се знатни нивои отпадних гасова детектују и пре него што прва процедура дана. Ово доприноси повећању нивоа отпадних гасова у наредним поступцима. С друге стране, постоје процедуре које захтевају привремене прекиде инхалационе анестезије (где је потребна вантелесна циркулација, на пример), а тиме се прекида и емисија отпадних анестетичких гасова у животну средину (Гуардино и Роселл 1985).

Карактеристике специфичне за операциону салу. Студије рађене у операционим салама различитих величина, дизајна и вентилације (Роселл, Луна и Гуардино 1989) су показале да ове карактеристике у великој мери утичу на концентрацију отпадних анестетичких гасова у просторији. Велике и непреграђене операционе сале обично имају најниже измерене концентрације отпадних анестетичких гасова, док су у малим операционим салама (нпр. педијатријске операционе сале) измерене концентрације отпадних гасова обично веће. Општи вентилациони систем операционе сале и његов правилан рад је фундаментални фактор за смањење концентрације отпадних анестетика; дизајн вентилационог система утиче и на циркулацију отпадних гасова унутар операционе сале и на концентрације на различитим локацијама и на различитим висинама, што се лако може проверити пажљивим узимањем узорака.

Специфичне карактеристике опреме за анестезију. Емисија гасова у околину операционе сале директно зависи од карактеристика употребљене опреме за анестезију. Дизајн система, било да укључује систем за враћање вишка гасова, да ли се може прикључити на вакуум или одзрачити из операционе сале, да ли има цурења, искључене водове и тако даље, увек треба узети у обзир када утврђивање присуства отпадних анестетичких гасова у операционој сали.

Фактори специфични за анестезиолога и његов или њен тим. Анестезиолог и његов или њен тим су последњи елемент који треба узети у обзир, али не нужно и најмање важан. Познавање опреме за анестезију, њених потенцијалних проблема и нивоа одржавања које добија – како од стране тима тако и од стране особља за одржавање у болници – су фактори који веома директно утичу на емисију отпадних гасова у ваздух операционе сале ( Гвардино и Росел 1995). Јасно се показало да се, чак и употребом адекватне технологије, смањење амбијенталних концентрација анестетичких гасова не може постићи ако у рутини рада анестезиолога и њихових асистената изостане превентивна филозофија (Гуардино и Роселл 1992).

Превентивне мере

Основне превентивне акције потребне за ефикасно смањење професионалне изложености отпадним анестетичким гасовима могу се сажети у следећих шест тачака:

1. Анестетичке гасове треба посматрати као професионалне опасности. Чак и ако са научног становишта није убедљиво показано да анестетички гасови имају озбиљан штетан утицај на здравље људи који су професионално изложени, постоји велика вероватноћа да су неки од овде наведених ефеката директно повезани са излагањем отпаду. анестетички гасови. Из тог разлога је добра идеја сматрати их токсичним професионалним опасностима.
2. За отпадне гасове треба користити системе за чишћење. Сцавенгер системи су најефикаснији технички хардвер за смањење отпадних гасова у ваздуху операционе сале (НИОСХ 1975). Ови системи морају испунити два основна принципа: морају складиштити и/или адекватно елиминисати читаву запремину ваздуха коју пацијент издаје, и морају бити дизајнирани да гарантују да ни дисање пацијента ни правилно функционисање опреме за анестезију неће бити погођени—са засебним сигурносним уређајима за сваку функцију. Технике које се најчешће користе су: директна веза са вакуумским излазом са флексибилном регулационом комором која омогућава дисконтинуирано емитовање гасова респираторног циклуса; усмеравање протока гасова које пацијент издахне у вакуум без директне везе; и усмеравање тока гасова који долазе од пацијента ка повратку вентилационог система инсталираног у операционој сали и избацивање ових гасова из операционе сале и из зграде. Сви ови системи су технички лаки за имплементацију и веома исплативи; препоручује се употреба уграђених респиратора као дела дизајна. У случајевима када се системи који директно елиминишу отпадне гасове не могу користити због посебних карактеристика процедуре, локализована екстракција се може применити у близини извора емисије све док не утиче на општи систем вентилације или позитиван притисак у операционој сали. .
3. Треба гарантовати општу вентилацију са најмање 15 обнављања/сат у операционој сали. Општа вентилација операционе сале треба да буде савршено регулисана. Не само да одржава позитиван притисак и одговара термохигрометријским карактеристикама амбијенталног ваздуха, већ такође треба да обезбеди најмање 15 до 18 обнављања на сат. Такође, треба успоставити процедуру праћења како би се осигурало њено правилно функционисање.
4. Превентивно одржавање анестезијског кола треба да буде планирано и редовно. Треба успоставити процедуре превентивног одржавања које укључују редовне прегледе респиратора. Провера да се никакви гасови не емитују у амбијентални ваздух треба да буде део протокола који се треба придржавати када се опрема први пут укључи, и треба проверити њено исправно функционисање у погледу безбедности пацијента. Правилно функционисање анестезијског кола треба проверити провером да ли цури, периодично замењујући филтере и провером сигурносних вентила.
5. Треба користити еколошке и биолошке контроле. Спровођење еколошких и биолошких контрола пружа информације не само о исправном функционисању различитих техничких елемената (вађење гасова, општа вентилација) већ и о томе да ли су радни поступци адекватни за смањење емисије отпадних гасова у ваздух. Данас ове контроле не представљају техничке проблеме и могу се економично спровести, због чега се препоручују.
6. Образовање и обука изложеног особља је од кључног значаја. Постизање ефективног смањења професионалне изложености отпадним анестетичким гасовима захтева едукацију целокупног особља операционе сале о потенцијалним ризицима и обуку о потребним процедурама. Ово се посебно односи на анестезиологе и њихове помоћнике који су најдиректније укључени и оне који су одговорни за одржавање опреме за анестезију и климатизацију.

Zakljucak

Иако није дефинитивно доказано, постоји довољно доказа који указују на то да излагање отпадним анестетичким гасовима може бити штетно за ЗР. Мртворођење и урођене малформације код новорођенчади рођених од радница и супружника радника представљају главне облике токсичности. Пошто је то технички изводљиво уз ниске трошкове, пожељно је да се концентрација ових гасова у ваздуху околине у операционим салама и суседним просторима сведе на минимум. Ово захтева не само употребу и правилно одржавање опреме за анестезију и система за вентилацију/климатизацију, већ и едукацију и обуку целокупног особља, посебно анестезиолога и њихових асистената, који су генерално изложени већим концентрацијама. С обзиром на услове рада карактеристичне за операционе сале, индоктринација правилним радним навикама и поступцима је веома важна у настојању да се количине анестетичких отпадних гасова у ваздуху сведу на минимум.

Назад