矛盾的是，工作相關事故的預防並沒有作為絕對必要性很早就出現，因為健康和安全是工作本身的基礎。 事實上，直到 XNUMX 世紀初，工傷事故才不再被認為是不可避免的，其因果關係成為需要調查的主題，並用作預防的基礎。 然而，事故調查長期以來一直是粗略和經驗主義的。 從歷史上看，事故最初被認為是簡單的現象，即由單一（或主要）原因和少量次要原因引起的。 現在人們認識到，旨在查明現象原因以避免其再次發生的事故調查既取決於調查過程所依據的概念，也取決於調查過程所應用的情況的複雜性。
事故原因
的確，在最危險的情況下，事故往往是一系列相當簡單的原因的結果，這些原因可以迅速追溯到基本的技術問題，即使是簡單的分析也能揭示出來（設備設計不當、工作方法不明確、 ETC。）。 另一方面，工作的物質要素（機器、裝置、工作場所的佈置等）越符合安全工作程序、標準和法規的要求，工作環境就越安全。 結果是，只有當一組異常情況同時出現時，事故才會發生——這些情況越來越多。 在這種情況下，傷害或損害似乎是複雜的原因網絡的最終結果。 這種複雜性實際上是預防進展的證據，需要適當的調查方法。 表 1 列出了事故現象的主要概念、特徵和預防意義。
表 1. 事故現象的主要概念、特徵和預防意義
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概念或“事故現象” |
重要要素（目標、程序、限制等） |
預防的主要後果 |
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基本概念（事故為 |
目標是確定“那個”單一或主要原因 |
關於傷害發生前的簡單預防措施（個人保護、注意事項說明、危險機器的保護） |
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以監管措施為重點的概念 |
重點尋找責任人； “查詢”本質上是識別侵權和過錯 很少關注產生所檢查情況的條件 |
預防通常僅限於提醒有關現有監管要求或正式指示 |
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線性（或準線性）概念（“多米諾骨牌”模型） |
識別按時間順序排列的“危險情況”和“危險行為” |
一般與危險行為有關的結論 |
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多因素概念 |
詳盡的研究以收集事實（情況、原因、因素等） |
概念不利於逐案尋找解決方案（臨床分析），更適合統計方面的識別（趨勢、表格、圖表等） |
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系統概念 |
確定每起事故的因素網絡 |
以臨床分析為中心的方法 |
如今，工傷事故通常被視為由單一生產單元組成的系統（如工廠、車間、班組或工位）出現功能障礙的指標（或徵兆）。 系統的性質要求研究者不僅要檢查構成系統的元素，還要檢查它們之間以及它們與工作環境的關係。 在一個系統的框架內，事故調查試圖追溯其起源導致事故的基本功能障礙的順序，更一般地說，追溯意外事件（事故、準事故或事故徵候）的前因網絡。
此類方法的應用，例如 STEP 方法（順序計時事件繪圖程序）和“原因樹”方法（類似於故障或事件樹分析），可以使事故過程以調整後的圖表，說明現象的多重因果關係。 因為這兩種方法非常相似，所以描述它們是重複的工作； 因此，本文重點介紹原因樹方法，並在適用的情況下指出其與 STEP 方法的主要區別。
對調查有用的信息
調查的初始階段，即信息收集，必須允許以具體、準確和客觀的方式描述事故過程。 因此，調查著手確定有形事實，注意不要對其進行解釋或發表意見。 這些是事故的前因，其中有兩種：
- 與工作的“正常”或預期過程相關的不尋常性質（變化或變化）
- 那些通過不尋常的前因媒介或與不尋常的前因結合在事故的發生中發揮積極作用的永久性的。
例如，如果機器保護不足（永久性前因）允許操作員在危險區域佔據一個位置以處理特定事件（異常前因），則可能會成為事故的一個因素。
信息收集在事故發生後儘快在事故現場進行。 它最好由了解操作或過程的人員執行，並試圖獲得對工作的準確描述，而不會將自己局限於損壞或傷害的直接情況。 調查最初主要通過面談的方式進行，如果可能的話，與工人或操作者、受害者和目擊者、工作團隊的其他成員以及層級主管進行面談。 如果合適，它可以通過技術調查和使用外部專業知識來完成。
調查旨在按優先順序確定不尋常的前因，並確定它們的邏輯聯繫。 同時努力揭示導致事故發生的永久前因。 通過這種方式，調查能夠追溯到比事故的直接前因更遙遠的階段。 這些更遙遠的前因可能涉及個人、他們的任務、他們使用的設備、他們工作的環境和安全文化。 按照剛才描述的方式進行，通常可以列出一長串前因，但通常很難立即使用這些數據。 由於事故發生的所有前因的圖形表示，即原因樹，使得數據的解釋成為可能。
構建原因樹
原因樹顯示了所有已收集的導致事故的前因，以及連接它們的邏輯和時間聯繫； 它代表了直接或間接造成傷害的前因網絡。 原因樹是從事件的終點（即傷害或損壞）開始構建的，並通過系統地針對已收集的每個前因詢問以下問題來回溯原因：
- 由哪個先行詞 X 直接導致先行詞 Y？
- 前提 X 本身是否足以產生前提 Y？
- 如果不是，是否有其他前提條件（X1，X2 Xn）對於直接產生前提條件 Y 是同樣必要的？
這組問題可以揭示前因之間的三種邏輯聯繫，如圖 1 所示。
通過對每個先行詞提出以下問題來檢查樹的邏輯連貫性：
- 如果 X 沒有發生，Y 還會發生嗎？
- 為了使 Y 發生，X 是必需的，而且只有 X 是必要的嗎？
此外，原因樹的構建本身會促使調查人員在事故發生之前進行信息收集，從而進行調查。 完成後，這棵樹代表了導致傷害的前因網絡——它們實際上是事故因素。 例如，下面總結的事故產生了圖 2 所示的原因樹。
圖 2. 學徒機械師在汽車中重新安裝發動機時發生事故的原因樹
事故總結報告： 最近招聘的學徒機械師在緊急情況下不得不獨自工作。 一條破舊的吊帶被用來懸掛必須重新安裝的發動機，在這次操作中吊帶斷裂，發動機掉落並傷到了機械師的手臂。
STEP法分析
根據 STEP 方法（圖 3），每個事件都以圖形方式列出，以顯示其出現的時間順序，每個相關“代理人”保留一行（代理人是決定構成事件過程的人或事物）事故過程）。 每個事件都通過指出其開始、持續時間、開始和結束地點等來精確描述。 當有幾個似是而非的假設時，研究者可以用“或”的邏輯關係將它們展示在事件網絡中。
原因樹法分析
使用原因樹進行事故分析有兩個目的：
- 使同樣的事故不可能再次發生
- 避免或多或少類似事故的發生——即，其調查將揭示與已經發生的事故的共同因素的事故。
給定樹的邏輯結構，如果沒有單一的前因，就可以避免事故的發生。 因此，一項明智的預防措施原則上足以通過防止同一事故再次發生來滿足第一個目標。 第二個目標要求消除所有發現的因素，但在實踐中，對於預防目的而言，前因並非都同等重要。 因此，有必要擬定一份需要採取合理和現實的預防行動的前因清單。 如果此列表很長，則必須做出選擇。 如果該選擇是在事故相關夥伴之間的辯論框架內做出的，則該選擇更有可能是合適的。 此外，如果可以評估所提議的每項措施的成本效益，辯論將變得更加清晰。
預防措施的有效性
可以藉助以下標準來判斷預防措施的有效性：
測量的穩定性。 預防措施的效果不能隨時間消失：通知操作員（特別是提醒他們注意事項）不是一個非常穩定的措施，因為它的效果通常是短暫的。 此外，對於一些易於拆卸的保護裝置也是如此。
集成安全的可能性. 當添加安全措施時——即當它不直接對生產做出貢獻時——可以說安全沒有集成。 每當出現這種情況時，就會觀察到該措施趨於消失。 一般來說，應避免任何給操作員帶來額外成本的預防措施，無論是生理成本（增加身體或神經負荷）、心理成本、財務成本（在工資或產出的情況下）甚至一個簡單的時間損失。
不轉移風險. 一些預防措施可能會產生不利於安全的間接影響。 因此，始終有必要預見預防措施對其所在系統（工作、團隊或車間）可能產生的影響。
一般應用的可能性 （潛在事故因素的概念）。 這一標準反映了同樣的預防措施可能適用於受調查事故影響的其他工作的擔憂。 只要有可能，就應該努力超越引起調查的特定案例，這種努力通常需要重新表述所發現的問題。 因此，從事故中獲得的信息可能導致採取與未知因素相關的預防措施，但這些因素存在於尚未引起事故的其他工作情況中。 因此，它們被稱為“潛在事故因素”。 這個概念為早期發現風險開闢了道路，稍後會提到。
對根本“原因”的影響。 作為一般規則，預防接近傷害點的事故因素可以消除危險情況的某些影響，而在傷害發生之前採取良好的預防措施往往可以消除危險情況本身。 在預防措施同樣關注上游因素的情況下，對事故進行深入調查是合理的。
申請所需時間. 在事故發生後儘快採取行動以避免事故再次發生的需要通常反映在應用簡單的預防措施（例如指示）中，但這並不能消除其他更持久的需要和更有效的行動。 因此，每起事故都必須提出一系列建議，這些建議的實施是後續行動的主題。
上述標準旨在更好地評估每次事故調查後提出的預防措施的質量。 然而，最終的選擇並不僅僅基於此，還必須考慮其他因素，例如經濟、文化或社會因素。 最後，所決定的措施必須明顯遵守現行法規。
事故因素
從每次事故分析中汲取的教訓都應該系統地記錄下來，以促進知識轉化為行動。 因此圖 4 由三列組成。 左欄中註明了需要採取預防措施的事故因素。 對於每個決定的因素，中間欄中描述了可能的預防措施。 經過上述討論，選擇的動作記錄在文件的這一部分。
右欄涵蓋了左欄所列因素所暗示的潛在事故因素：認為發現的每個事故因素往往只是一個更普遍的因素的特例，稱為潛在事故因素。 從特殊情況到更一般情況的過渡通常是自發發生的。 然而，每當意外因素以這樣一種方式表達時，即不可能在出現它的情況之外的其他地方遇到它，就必須考慮更一般的表述。 在這樣做時，有必要避免兩個相反的陷阱，以便在早期發現以後出現的風險時有效地利用潛在事故因素的概念。 過於局限的表述無法系統地檢測因素，而過於寬泛的表述則使概念無法實施，並且沒有進一步的實際意義。 因此，潛在事故因素的檢測以它們被很好地表述為前提。 這種檢測可以通過兩種方式進行，而且它們是互補的：
- 通過尋找工作層面或更廣泛領域（車間、服務）已知的潛在因素的可能存在
- 或者通過尋找可以觀察到已經確定的因素的工作。
事故調查的用處、有效性和局限性
用處。 與非系統調查相比，基於系統概念的事故調查方法具有許多優點，其中包括：
- 它們允許對每起事故的因果網絡進行集體定義，從中更容易制定新的預防措施並預見其影響，而不僅限於傷害的直接原因。
- 它們為參與分析的人員提供了對“事故現象”的更豐富、更真實的心理表徵，從而可以全面了解工作情況。
- 深入的事故調查（特別是當它們擴展到涵蓋事件和意外事件時）可以成為管理層和運營商之間對話的一種方式和適當的場合。
效力。 為了有效，事故調查需要同時滿足四個條件：
- 機構最高管理層的明確承諾，他們必須能夠確保系統地實施此類程序
- 調查員培訓
- 管理層、主管和工人充分了解調查的目的、原則、方法要求和預期結果
- 安全條件的真正改善將鼓勵那些參與未來調查的人。
限制。 即使進行得很好，事故調查也有雙重局限性：
- 它仍然是調查風險的程序 事後 （以系統分析的方式），目的是糾正現有情況。 因此，它並不免除對 先驗 （前瞻性）調查，例如工作的人體工程學調查或複雜系統的安全調查。
- 事故調查的有用性還因應用它們的機構的安全級別而異。 尤其是在安全等級高（事故率低或極低）的情況下，很明顯，重大事故是眾多獨立的隨機因素共同作用的結果，這些因素在調查範圍之外，從安全的角度來看是相對無害的。 .