簡介
在過去的幾十年裡，健康風險評估 (HRA)，也稱為健康危害評估或健康風險評估，作為提高健康意識和激勵行為改變的工具，越來越流行，主要是在美國。 它也被用作定期健康檢查的介紹或替代它，當對一組人進行匯總時，作為確定為他們設計的健康教育或健康促進計劃的目標的基礎。 它基於以下概念：
- 表面上健康、無症狀的個體可能有患上疾病的風險，這種疾病可能導致未來發病並可能導致過早死亡。
- 可以識別導致此類風險的因素。
- 這些危險因素中的一些可以被消除或控制，從而預防或減輕疾病進程並預防或延緩發病率和死亡率。
HRA 在 1940 年代和 1950 年代的發展歸功於 Lewis Robbins 博士，他在 Framingham 心髒病前瞻性研究工作，後來在國家癌症研究所工作（Beery 等人，1986 年）。 1960 年代開發了更多模型，1970 年，Robbins 和 Hall 完成了定義該技術的開創性工作，描述了調查工具和風險計算，並概述了患者反饋策略（Robbins 和 Hall 1970）。
人們對風險因素控製作為健康促進基本要素的重要性的認識不斷提高，計算機用於數據彙編和分析的不斷發展，尤其是在美國，人們越來越關注對 HRA 和健康促進的總體興趣。不斷上升的醫療保健成本以及預防疾病可能會減緩其螺旋式增長的希望。 到 1982 年，愛德華·瓦格納 (Edward Wagner) 和他在北卡羅來納大學的同事們能夠在美國確定 217 家公共和私人 HRA 供應商（Wagner 等人，1982 年）。 其中很多已經從舞台上消失，但它們至少在一定程度上被市場的新進入者所取代。 根據 1989 年對美國工作場所隨機抽樣調查的一份報告，29.5% 的人開展了 HRA 活動； 對於僱員超過 750 人的工地，這個數字上升到 66%（Fielding 1989）。 HRA 在其他國家的使用明顯滯後。
什麼是 HRA？
出於本文的目的，HRA 被定義為一種用於評估具有三個基本要素的健康風險的工具：
- 一份自填問卷，詢問個人的人口統計資料、醫療背景、家族史、個人習慣和生活方式。 此信息經常由生物醫學測量結果補充，例如身高、體重、血壓和皮褶厚度，以及有關尿液分析、血液膽固醇水平和其他實驗室測試結果的數據，這些數據由個人報告或作為數據的一部分過程。
- 根據個人對流行病學數據、國家死亡率統計數據和精算計算的反應的比較，對個人未來因特定原因死亡或其他不良後果的風險進行定量估計。 一些問卷是自我評分的：將分數分配給對每個問題的回答，然後相加得出風險分數。 使用適當的計算機軟件，可以將回答輸入微型計算機以計算分數。 大多數情況下，完成的問卷會被轉發到一個中心點進行批處理，而個人結果會郵寄或交付給參與者。
- 向個人反饋改變生活方式和其他行動的建議，這些行動將改善幸福感並降低疾病或過早死亡的風險。
最初，總風險估計值是作為一個單一數字呈現的，可以通過實施建議的行為改變來降低到“正常”值甚至低於正常值（相對於一般人群）。 為了使結果更加形象和引人注目，現在有時將風險表示為與個人實際年齡相比較的“健康年齡”或“風險年齡”，以及作為乾預目標的“可達到的年齡”。 例如，一份報告可能會說：“您現在的年齡是 35 歲，但您的預期壽命與 42 歲的人相當。通過遵循這些建議，您可以將風險年齡降至 32 歲，從而將您的預計壽命延長 XNUMX 年。 ”
一些 HRA 不是將個人的健康狀況與一般人群的“標準”進行比較，而是提供“最佳健康”分數：遵循所有建議可能達到的最佳分數。 這種方法似乎特別有助於引導可能尚未積累重大健康風險的年輕人過上理想的生活方式。
使用“風險年齡”或單個數字來表示個人的綜合風險狀態可能會產生誤導：一個重要的風險因素可能會被大多數其他領域的“良好”分數統計抵消，並導致錯誤的安全感。 例如，一個血壓正常、血膽固醇水平低且有良好家族史的人，如果他經常鍛煉並係好汽車安全帶，儘管他抽煙，但他的風險評分可能很高。 這表明關注每個“高於平均水平”的風險項目而不是僅僅依賴綜合評分是可取的。
HRA 不應與用於對患者接受特定治療的資格進行分類或評估其結果的健康狀況問卷相混淆，也不應與用於評估殘疾程度、心理健康、健康困擾或社會功能的各種工具相混淆，儘管此類量表有時會納入某些 HRA。
HRA 問卷
儘管 HRA 有時被用作定期、就業前或安置前體檢的前奏或一部分，但它通常作為自願練習獨立提供。 許多種類的 HRA 問卷正在使用中。 有些僅限於直接輸入風險年齡計算的核心問題。 在其他情況下，這些核心問題穿插著額外的醫學和行為主題：更廣泛的病史； 壓力觀念； 衡量焦慮、抑鬱和其他心理障礙的量表； 營養; 使用預防性服務； 個人習慣甚至人際關係。 一些供應商允許購買者在問卷中添加問題，儘管對這些問題的回答通常不會納入健康風險計算。
幾乎所有 HRA 現在都使用帶有方框的表格，這些表格需要用鉛筆檢查或填寫，以便通過手寫或光學掃描儀設備在計算機上輸入。 通常，完成的調查問卷由內部或 HRA 供應商收集和批處理。 為了鼓勵對計劃的保密性的信任，完成的調查問卷有時會直接郵寄給供應商進行處理，並將報告郵寄到參與者的家中。 在某些項目中，只有“正常”的結果會郵寄給參與者，而那些結果需要干預的員工會被邀請與訓練有素的員工進行私人面談，他們會解釋這些結果並概述所指出的糾正措施。 越來越多地使用個人計算機和更廣泛地熟悉它們的使用導致了交互式軟件程序的開發，這些程序允許將響應直接輸入微型計算機並立即計算和反饋結果以及降低風險的建議。 這種方法讓個人在需要澄清結果及其影響時主動尋求工作人員的幫助。 除非軟件程序允許存儲數據或將數據傳輸到中央數據庫，否則這種方法不提供系統後續跟踪的信息，並且排除了匯總報告的開發。
管理計劃
管理 HRA 計劃的責任通常分配給員工健康服務、健康計劃或較少見的員工援助計劃的相應主管。 然而，它通常由人事/人力資源人員安排和監督。 在某些情況下，會創建諮詢委員會，通常有員工或工會參與。 納入組織日常運作的項目似乎比那些作為有些孤立的項目存在的項目運行得更順利（Beery 等人，1986 年）。 該計劃的組織位置可能是其被員工接受的一個因素，特別是當個人健康信息的機密性成為問題時。 為了避免這種擔憂，完成的調查問卷通常用密封的信封郵寄給供應商，供應商處理數據並將個人報告（也用密封的信封）直接郵寄到參與者的家中。
為了加強對該計劃的參與，大多數組織通過公司簡報中的初步講義、海報和文章來宣傳該計劃。 有時，會為完成練習提供獎勵（例如，T 卹、書籍和其他獎品），甚至可能會為成功降低超額風險提供金錢獎勵（例如，減少員工對健康保險費的貢獻）。 一些組織會安排會議，向員工介紹該計劃的目的和程序，並指導他們完成調查問卷。 然而，有些只是向每位員工（如果包含在該計劃中，則向每位家屬）分發一份帶有書面說明的調查問卷。 在某些情況下，會分發一個或多個完成和郵寄問卷的提醒，以增加參與度。 在任何情況下，重要的是在組織中或在 HRA 計劃提供者處指定一名資源人員，可以親自或通過電話向他提出問題。 可能需要注意的是，即使調查問卷未完成並返回，僅閱讀它也可以加強其他來源的信息並培養可能對未來行為產生有利影響的健康意識。
許多表格要求提供受訪者可能擁有或可能沒有的臨床信息。 在一些組織中，項目人員實際測量身高、體重、血壓和皮褶厚度，並收集血液和尿液樣本進行實驗室分析。 然後將結果與問卷答复結合起來； 如果沒有輸入此類數據，計算機處理程序可能會自動插入代表相同性別和年齡的人的“標準”的數字。
周轉時間（完成問捲和收到結果之間的時間）可能是程序價值的一個重要因素。 大多數供應商承諾在十天到兩週內交付結果，但批處理和郵局延遲可能會延長此時間。 在收到報告時，一些參與者可能已經忘記了他們是如何回應的，並且可能已經脫離了這個過程； 為了避免這種可能性，一些供應商要么退回已完成的問卷，要么在報告中包括個人的關鍵回答。
向個人報告
這些報告可能從單頁的結果和建議聲明到 20 多頁的小冊子，其中包含彩色圖表和插圖以及對結果相關性和建議重要性的擴展解釋。 有些幾乎完全依賴預印的一般信息，而在另一些中，計算機生成完全個性化的報告。 在重複練習並保留早期數據的某些程序中，提供了當前結果與先前記錄的結果的比較； 這可能會提供一種滿足感，可以作為行為改變的進一步動機。
項目成功的關鍵是有健康專家或訓練有素的諮詢師，他們可以解釋研究結果的重要性並提供個性化的干預項目。 這種個性化的諮詢對於減輕可能因誤解結果而產生的不必要的焦慮、幫助個人確定行為改變的優先順序以及將他們推薦給實施資源非常有用。
向本組織報告
在大多數項目中，個人結果匯總在一份匯總報告中，發送給雇主或贊助組織。 這些報告將參與者的人口統計數據製成表格，有時按地理位置和工作分類，並分析發現的健康風險的範圍和水平。 許多 HRA 供應商包括對高風險員工可能招致的醫療保健費用增加的預測。 這些數據對於設計組織的健康和健康促進計劃的元素以及激發考慮工作結構、工作環境和工作場所文化的變化以促進員工的健康和福祉非常有價值。
需要注意的是，匯總報告的有效性取決於員工數量和 HRA 計劃的參與程度。 該計劃的參與者往往更注重健康，當他們的人數相對較少時，他們的分數可能無法準確反映整個勞動力的特徵。
跟進與評估
HRA 計劃的有效性可以通過後續系統來提高，以提醒參與者這些建議並鼓勵他們遵守這些建議。 這可能涉及單獨處理的備忘錄、由醫生、護士或健康教育者進行的一對一諮詢，或小組會議。 這種跟進對高危人群尤為重要。
HRA 計劃評估應從參與程度的表格開始，最好根據年齡、性別、地理位置或工作單位、工作和教育水平等特徵進行分析。 此類數據可能會識別計劃接受程度的差異，這可能表明計劃的呈現和宣傳方式有所改變。
更多地參與健康計劃的降低風險元素（例如，健身計劃、戒菸課程、壓力管理研討會）可能表明正在關注 HRA 建議。 然而，最終，評估將涉及確定風險狀態的變化。 這可能涉及分析高風險個體的隨訪結果或在適當的時間間隔後重複該計劃。 這些數據可以通過與健康福利的利用、缺勤或生產力措施等數據的相關性得到加強。 然而，應適當承認可能涉及的其他因素（例如，反映返回進行重新測試的人的類型的偏見、回歸均值和長期趨勢）； 項目影響的真正科學評估需要隨機前瞻性臨床試驗（Schoenbach 1987；DeFriese 和 Fielding 1990）。
HRA 的有效性和實用性
可能影響 HRA 準確性和有效性的因素已在其他地方討論過（Beery 等人 1986 年；Schoenbach 1987 年；DeFriese 和 Fielding 1990 年），此處僅列出。 它們代表工作場所決策者評估不同工具的清單，包括以下內容：
- 自我報告信息的準確性和一致性
- 風險估計所依據的流行病學和精算數據的完整性和質量
- 計算風險的統計方法的局限性，包括將不同問題的風險因素組合成一個單一的綜合評分，以及通過用“平均”值代替問卷中缺失的回答或未進行的測量而產生的扭曲
- 風險降低收益計算方法的可靠性
- 同樣的死亡率計算適用於死亡率低的年輕人和年齡可能是死亡率最重要因素的老年人。 此外，當 HRA 應用於與大多數研究對像不同的人群（即女性、少數民族、不同教育和文化背景的人）時，必須從批判的角度來看待 HRA 的有效性。
基於以下考慮，還提出了有關 HRA 效用的問題：
- HRA 的主要關注點是預期壽命。 直到最近，很少或根本沒有關注主要影響疾病發病率的因素，這些疾病通常不會致命，但可能對幸福感、生產力和健康相關成本（例如，關節炎、精神障礙和旨在降低特定風險的治療的長期效果）。 問題是缺乏適用於一般人群的良好發病率數據庫，更不用說按年齡、性別、種族或族裔定義的亞組了。
- 人們對反映個體無法改變的因素（例如年齡、遺傳和既往病史）的高風險狀態報告所產生的焦慮的不良影響表示擔憂，以及“正常”的報告可能或低風險狀態可能導致個人忽略未報告或在 HRA 完成後出現的潛在重要體徵和症狀。
- 參與 HRA 計劃通常是自願的，但也有人指控是在脅迫下參與或遵循建議。
- “責備受害者”的指控理所當然地針對那些提供 HRA 作為健康促進計劃的一部分但很少或根本沒有採取任何措施來控制工作環境中的健康風險的雇主。
- 個人信息的保密性是一個始終存在的問題，尤其是當 HRA 作為內部計劃進行並且異常發現似乎是歧視行為的觸發因素時。 PP9
減少健康風險價值的證據一直在積累。 例如，Fielding 和他在強生健康管理公司的同事發現，完成了雇主提供的 HRA 的 18,000 名員工使用預防性服務的比例遠高於響應全國健康訪談調查的可比人群（菲爾丁等人，1991 年）。 一項對近 46,000 名杜邦員工進行的為期五年的研究表明，那些具有 HRA 確定的六種行為心血管危險因素（例如，吸煙、高血壓、高膽固醇水平、缺乏運動）中任何一種的人，缺勤率明顯更高與那些沒有這些風險因素的人相比，醫療保健福利的使用（Bertera 1991）。 此外，將多元回歸模型應用於主要來自 HRA 的 12 項與健康相關的措施，使 Yen 和他在密歇根大學健身研究中心的同事能夠預測哪些員工會為雇主帶來更高的醫療索賠和曠工成本（Yen，Edington和 Witting 1991）。
實施 HRA 計劃
實施 HRA 計劃不是隨隨便便的事，不應該在沒有仔細考慮和計劃的情況下進行。 單個問卷及其處理的成本可能並不高，但當員工花時間進行規劃、實施和跟進、員工完成問卷的時間以及輔助健康促進等項目時，組織的總成本可能相當可觀程序包括在內。 實施中需要考慮的一些因素如圖 1 所示。
圖1。 健康風險評估 (HRA) 實施清單。
我們應該有一個 HRA 程序嗎？
越來越多的公司，至少在美國，在越來越多的供應商積極營銷 HRA 計劃的推動下，對這個問題做出了肯定的回答。 大眾媒體和“貿易”出版物充斥著描述“成功”計劃的軼事，而相比之下，專業期刊上的文章卻很少提供科學證據來證明其結果的準確性、實際可靠性和科學有效性。
很明顯，確定一個人的健康風險狀況是降低風險的必要基礎。 但是，有人問，是否需要像 HRA 這樣的正式演習才能做到這一點？ 到目前為止，幾乎所有堅持吸煙的人都已接觸到可能對健康產生不利影響的證據，並且適當營養和身體健康的好處已廣為人知。 HRA 的支持者指出，收到 HRA 報告會使風險信息個性化和戲劇化，從而創造一個可以激勵個人採取適當行動的“教育時刻”。 此外，他們補充說，它可以突出參與者可能沒有意識到的風險因素，讓他們看到他們的風險降低機會是什麼，並製定解決這些問題的優先事項。
人們普遍認為，HRA 在用作獨立練習時（即，在沒有其他模式的情況下）價值有限，並且只有當它成為綜合健康促進計劃的一部分時，它的效用才能得到充分發揮。 該計劃不僅應提供個性化的解釋和諮詢，還應提供干預計劃，以解決已確定的風險因素（這些干預措施可在內部或社區提供）。 因此，必須通過提供戒菸課程、健身活動和營養諮詢等活動來擴大提供 HRA 的承諾（並且可能會變得更昂貴）。 這種廣泛的承諾應該在計劃的目標聲明和支持它的預算分配中明確做出。
在規劃 HRA 計劃時，必須決定是將其提供給整個勞動力還是僅提供給某些部分（例如，給受薪或小時工，兩者都提供，或者提供給特定年齡、服務年限或特定地點或工作的工人類別）； 以及是否將該計劃擴展到包括配偶和其他受撫養人（通常，他們佔健康福利使用的一半以上）。 一個關鍵因素是需要確保組織中至少有一名知識淵博且職位適當的人員能夠監督計劃的設計和實施以及供應商和相關內部員工的績效。
在一些取消全面年度體檢或提供頻率較低的組織中，HRA 已作為替代品單獨提供或與選定的健康篩查測試結合使用。 這種策略在提高健康促進計劃的成本/收益比方面具有優勢，但有時它不是基於 HRA 的內在價值，而是基於避免可能產生的惡意的願望。可以被視為消除既定的員工福利。
結論
儘管 HRA 存在局限性和缺乏證實其有效性和實用性聲明的科學研究，但 HRA 的使用在美國繼續增長，而且在其他地方的增長速度要慢得多。 DeFriese 和 Fielding 的研究使他們成為 HRA 的權威，他們看到了 HRA 的光明前景，基於他們對風險相關信息的新來源和新技術發展的預測，例如計算機硬件和軟件的改進將允許直接計算機輸入問卷答复，允許對健康行為變化的影響進行建模，並生成更有效的全彩報告和圖形（DeFriese 和 Fielding 1990）。
HRA 應作為精心設計的、持續的健康或健康促進計劃的一個要素。 它傳達了一種隱含的承諾，即提供活動和工作場所文化的變化，這些活動和變化提供了幫助控制它將識別的風險因素的機會。 管理層應該意識到這樣的承諾，並願意做出必要的預算分配。
雖然還有很多研究要做，但許多組織會發現 HRA 是他們改善員工健康的有用輔助手段。 它提供的信息的隱含科學權威、計算機技術的使用以及結果在時間順序與風險年齡方面的個性化影響似乎增強了它激勵參與者採取健康、降低風險的行為的能力。 越來越多的證據表明，保持健康風險狀況的員工和家屬缺勤率較低，生產率更高，醫療費用更少，所有這些都對組織的“底線”產生積極影響。