雖然職業健康服務在全世界變得越來越普遍，但發展和維持這些活動的資源往往跟不上不斷增長的需求。 與此同時，私人生活和工作生活的界限一直在變化，引發了職業健康可以或應該合法包含哪些內容的問題。 篩查藥物或 HIV 血清陽性或為個人問題提供諮詢的工作場所項目是私人生活和工作生活之間界限模糊的明顯表現。
從公共衛生的角度來看，為什麼不應將健康行為劃分為生活方式因素、工作場所因素和更廣泛的環境因素，這是有充分理由的。 雖然消除藥物濫用和其他有害活動的目標值得稱讚，但在工作場所如何解決這些問題存在道德風險。 還必須確保針對此類活動的措施不會取代其他健康保護措施。 本文的目的是專門研究工作場所健康保護和健康促進中的倫理問題。
保健
工人的個人和集體保護
雖然道德行為對醫療保健的各個方面都是必不可少的，但道德行為的定義和促進在職業健康環境中往往更為複雜。 初級保健臨床醫生必須優先考慮患者個體的需求，而社區衛生專業人員必須優先考慮集體的健康需求。 另一方面，職業衛生專業人員對患者個人和集體——工人、勞動力和廣大公眾都有責任。 有時，這種多重義務會帶來相互衝突的責任。
在大多數國家，工人享有不受工作場所危害的不可否認的合法權利，職業健康計劃的重點應該恰恰是解決這一權利。 與保護工人免受不安全條件影響相關的倫理問題通常與這樣一個事實有關，即雇主的經濟利益，或至少是被認為的經濟利益，會阻礙開展保護工人健康所需的活動。 然而，職業衛生專業人員必須採取的道德立場是明確的。 正如在 國際職業衛生專業人員道德守則 （轉載於本章）：“職業健康專業人員必須始終優先考慮工人的健康和安全。”
職業健康專業人員，無論是僱員還是顧問，經常面臨在工人健康保護的道德實踐方面做出妥協的壓力。 當出現法律問題時，或者當員工或專業人員本人認為沒有提供健康保護措施時，員工甚至可能會要求專業人員作為反對組織的倡導者。
為了盡量減少這種現實生活中的衝突，有必要建立社會期望、市場激勵和基礎設施機制，以抵消雇主在提供工人健康保護措施方面實際或感知到的經濟劣勢。 這些可能包括要求安全實踐的明確規定，對違反這些標準的行為處以高額罰款； 這反過來又需要適當的合規和執法基礎設施。 它還可能包括旨在促進預防措施的工人賠償金制度。 只有當社會因素、規範、期望和立法反映出工作場所健康保護的重要性時，倫理實踐才能真正蓬勃發展。
免受他人不安全條件和行為影響的權利
有時，另一個與健康保護有關的倫理問題出現：即個別工人可能對工作場所造成危害的情況。 為了與職業衛生專業人員的多重責任保持一致，必須始終考慮保護集體成員（勞動力和公眾）免受他人行為侵害的權利。 在許多司法管轄區，“適合工作”的定義不僅是工人完成工作的能力，而且是在不對同事或公眾造成不當風險的情況下完成工作。 在沒有科學證據證實健康狀況會損害工人安全工作能力的說法時，以健康狀況為由拒絕某人工作（即宣布該工人不適合工作）是不道德的。 然而，有時臨床判斷表明一名工人可能會對他人造成危害，即使支持宣布不適合的科學文件薄弱甚至完全缺乏。 例如，允許患有未確診的頭暈發作的工人駕駛起重機的後果可能非常嚴重。 事實上，允許個人在這些情況下承擔特殊責任可能是不道德的。
平衡個人權利與集體權利的需要並非職業健康所獨有。 在大多數司法管轄區，法律要求健康從業者向公共衛生當局報告諸如性傳播疾病、肺結核或虐待兒童等情況，即使這需要違反所涉個人的保密規定。 雖然在形成此類意見時通常沒有具體的指導方針來幫助職業健康從業者，但道德原則要求從業者結合他或她的最佳專業判斷，盡可能全面地利用科學文獻。 因此，在為具有特殊職責的工作進行體檢和其他檢查時，必須將公共衛生和安全考慮與對個體工人的關注結合起來。 事實上，如果要將篩查藥物和酒精作為一項合法的職業健康活動來證明其合理性，那麼只有在此基礎上才能證明其合理性。 這 國際職業衛生專業人員道德守則 狀態：
如果工人的健康狀況和所執行任務的性質可能危及他人的安全，則必須將這種情況清楚地告知工人。 在特別危險的情況下，還必須告知管理人員，如果國家法規有此要求，還必須告知主管當局保護他人的必要措施。
對個人的強調往往會忽視甚至忽視專業人員對社會整體利益甚至特定集體利益的義務。 例如，當個人的行為對自己或他人構成危險時，專業人士在什麼時候應該代表集體行事並凌駕於個人權利之上？ 此類決定可能會對與受損工人一起工作的員工援助計劃 (EAP) 提供者產生重要影響。 必須清楚地理解警告可能使用受損人員服務的同事或客戶的義務，而不是保護該人員機密的義務。 正如上文所討論的，專業人士不能躲在保密或保護個人權利的背後。
健康促進計劃
假設和爭論
工作場所生活方式改變促進活動的一般假設是：
(l) 員工在鍛煉、飲食、吸煙和壓力管理方面的日常生活方式決定對他們現在和未來的健康、生活質量和工作績效有直接影響，以及 (2) 公司贊助的積極生活方式改變計劃由全職人員管理，但自願並向所有員工開放，將激勵員工做出積極的生活方式改變，足以影響健康和生活質量（Nathan 1985）。
雇主可以在多大程度上嘗試改變不直接影響他人或員工工作表現的行為，例如下班時間吸毒或超重等狀況。 在健康促進活動中，企業致力於改革員工生活方式中那些有害或被認為有害健康的方面。 換句話說，雇主可能希望成為社會變革的推動者。 雇主甚至可以爭取成為那些被認為對健康有利或不利的條件的健康檢查員，並實施紀律處分以保持員工的健康。 有些有特定的限制，禁止員工超過設定的體重。 激勵措施已經到位，減少了對關心自己身體（尤其是通過鍛煉）的員工的保險或其他福利。 政策可用於鼓勵某些子群體，即吸煙者，放棄對他們的健康有害的做法。
許多組織爭辯說，他們無意指導員工的個人生活，而是試圖影響員工採取明智的行動。 然而，一些人質疑雇主是否應該干預被認為是私人行為的領域。 反對者認為，此類活動是對雇主權力的濫用。 被拒絕的不是健康提議的合法性，而是它們背後的動機，這似乎是家長式的和精英主義的。 如果雇主不改變導致健康不良的組織因素，並且主要動機似乎是成本控制，健康促進計劃也可能被認為是虛偽的。
成本控制是主要動力
基於工作場所的健康服務環境的一個核心特徵是組織的“主要”業務不是提供醫療保健，儘管為員工提供的服務可能被視為對實現組織目標的重要貢獻，例如高效運營和成本控制。 在大多數情況下，健康促進 EAP 和康復服務是由尋求實現組織目標的雇主提供的，即提高工作效率，或降低保險和工人賠償成本。 雖然企業言論強調了 EAP 背後的人道主義動機，但主要的理由和推動力通常涉及組織對與心理健康問題以及酒精和藥物濫用相關的成本、曠工和生產力損失的擔憂。 這些目標與健康從業者的傳統目標有很大不同，因為它們考慮了組織的目標以及患者的需求。
當雇主直接支付服務費用，並且在工作場所提供服務時，提供服務的專業人員必須考慮到雇主的組織目標和相關工作場所的特定文化。 可以根據“底線影響”來製定計劃； 面對成本控制的現實，可能需要在醫療服務目標上做出妥協。 專業人員推薦的行動選擇可能會受到這些考慮因素的影響，有時會出現道德困境，即如何平衡對個人工人最好的做法與對組織最具成本效益的做法。 如果專業人士的主要職責是管理式醫療並明確規定要控製成本，那麼衝突可能會加劇。 因此，在管理式醫療方法中必須非常謹慎，以確保醫療保健目標不會因限製或降低成本的努力而受到損害。
哪些員工有權獲得 EAP 服務，應該考慮哪些類型的問題，該計劃應該擴展到家庭成員還是退休人員？ 許多決定似乎不是基於改善健康的既定意圖，而是基於福利範圍的限制。 沒有福利保險的兼職員工往往無法獲得 EAP 服務，因此組織不必支付額外費用。 然而，兼職員工也可能會遇到影響績效和生產力的問題。
在優質護理和降低成本之間的權衡中，誰應該決定需要多少質量和價格——使用服務但不對付款或價格負責的患者，或不負責的 EAP 看門人支付賬單，但誰的工作可能取決於治療的成功？ 應由提供者或保險公司（最終付款人）做出決定嗎？
同樣，誰應該決定員工何時可以犧牲？ 而且，如果保險和治療費用決定了這樣的決定，那麼什麼時候解僱員工（例如，因為精神疾病）然後招聘和培訓新員工更具成本效益？ 當然有必要更多地討論職業衛生專業人員在處理此類決定中的作用。
自願還是強制？
客戶忠誠度不明確所造成的道德問題在 EAP 中立即顯現出來。 大多數 EAP 專業人員會從他們的臨床培訓中爭辯說，他們的合法重點是他們所倡導的個人。 這個概念取決於自願主義的概念。 也就是說，客戶自願尋求幫助並同意這種關係，這種關係只有在他或她的積極參與下才能維持。 即使推薦是由主管或管理人員進行的，也有人認為參與基本上仍然是自願的。 類似的論點也適用於健康促進活動。
EAP 從業者認為客戶是按照自己的自由意志行事的這種論點在實踐中常常站不住腳。 參與完全自願的想法在很大程度上是一種幻想。 客戶對選擇的看法有時遠比宣稱的要少，監管推薦很可能基於對抗和脅迫。 大多數所謂的自我推薦也是如此，這些自我推薦是在強大的其他人給出強烈建議之後發生的。 雖然語言是一種選擇，但很明顯，選擇確實是有限的，只有一種正確的方法可以繼續。
當醫療保健費用由雇主或通過雇主的保險支付時，公共生活和私人生活之間的界限變得不那麼明顯，進一步增加了脅迫的可能性。 當前的計劃意識形態是一種自願主義。 但在工作環境中，任何活動都可以是完全自願的嗎？
官僚體制不是民主體制，組織環境中任何所謂的自願行為都可能受到挑戰。 與社區環境不同，雇主與大多數僱員有相當長期的合同關係，在許多情況下，這種關係是動態的，有加薪、晉升以及公開和秘密降職的可能性。 這可能會導致有意或無意的印象，即參與特定的積極預防計劃是規範和預期的（Roman 1981）。
健康教育也必須對自願主義的主張持謹慎態度，因為這未能認識到在工作場所對塑造行為具有巨大潛力的微妙力量。 事實上，健康促進活動得到了相當大的積極宣傳，而且還免費提供，這可能導致人們認為參與不僅得到管理層的支持，而且非常希望得到管理層的參與。 除了與健康相關的獎勵之外，還可能期望獲得參與獎勵。 參與可能被視為晉升或至少保持個人在組織中的形象所必需的。
管理層也可能存在微妙的欺騙行為，將促進健康活動作為其對員工福祉的真誠關注的一部分，同時掩蓋了與成本控制預期相關的真正擔憂。 為吸煙者或超重員工支付更高的保險費等公開激勵可能會增加參與度，但同時也是強制性的。
個人和集體風險因素
基於工作的健康促進以個人生活方式作為乾預單位的壓倒性關注扭曲了社會行為背後的複雜性。 社會因素，如種族主義、性別歧視和階級偏見，通常被只關注改變個人習慣的項目所忽視。 這種方法將行為斷章取義，並假設“個人習慣是離散的並且可以獨立修改，並且個人可以自願選擇改變這種行為”（Coriel、Levin 和 Jaco 1986）。
考慮到社會因素的影響，人們對改變健康風險的真正控製程度是多少？ 當然，行為風險因素確實存在，但也必須考慮社會結構、環境、遺傳或簡單機會的影響。 個人並不僅僅對疾病的發展負責，但這正是許多工作場所健康促進工作所假設的。
誇大個人責任的健康促進計劃會導致道德化。
例如，雖然個人責任無疑是吸煙的一個因素，但也涉及社會影響，如階級、壓力、教育和廣告。 認為只有個別因素是因果關係有助於指責受害者。 吸煙、超重、高血壓等的員工會因為他們的狀況而受到指責，儘管有時是含蓄的。 這免除了組織和社會對問題的任何責任。 員工可能會因為這種情況而受到指責，也可能因為沒有採取行動而受到指責。
將責任完全分配給個人的傾向忽略了大量的科學數據。 有證據表明，工作的生理後遺症可能會對健康產生影響，這種影響會在工作日結束後繼續存在。 已廣泛證明，組織因素（例如參與決策、社會互動和支持、工作節奏、工作超負荷等）與健康結果（尤其是心血管疾病）之間存在聯繫。 對組織干預的影響，而不是個人行為改變或除了個人行為改變之外，是非常清楚的。 儘管如此，大多數健康促進計劃旨在改變個人行為，但很少考慮此類組織因素。
當人們認識到大多數健康促進、健康和 EAP 計劃的專業人員都是沒有職業健康背景的臨床醫生時，對個人的關注就不足為奇了。 即使臨床醫生確實確定了令人擔憂的工作場所因素，他們也很少能夠推薦或執行以組織為導向的干預措施。
轉移對健康保護的注意力
很少有健康計劃提議對企業文化進行干預或包括工作組織的改變，例如壓力管理方式、無聊的工作內容或噪音水平。 通過忽視工作環境對健康結果的貢獻，壓力管理等流行項目可能會對健康產生負面影響。 例如，通過專注於減輕個人壓力而不是改變壓力大的工作條件，工作場所的健康促進可能正在幫助工人適應不健康的環境，並從長遠來看增加疾病的發生。 此外，所進行的研究並未為臨床方法提供太多支持。 例如，在一項研究中，個人壓力管理計劃對兒茶酚胺產生的影響小於薪酬系統的操縱（Ganster 等人，1982 年）。
此外，Pearlin 和 Schooler (1978) 發現，雖然各種解決問題的應對措施在一個人的個人和家庭生活中是有效的，但這種應對方式在處理與工作相關的壓力源時效果不佳。 其他研究進一步表明，如果在工作場所應用一些個人應對行為，實際上會增加痛苦（Parasuramen 和 Cleek 1984）。
健康計劃的倡導者通常對職業健康的傳統關注不感興趣，並且有意或無意地將注意力從工作場所的危害上轉移開。 由於健康計劃通常忽略職業病或危險工作條件的風險，健康保護倡導者擔心將員工健康問題個性化是一些公司轉移注意力的權宜之計，以轉移對工作場所結構和內容的代價高昂但風險降低的變化的注意力或工作。
保密
雇主有時認為他們有權獲得有關接受專業人員服務的工人的臨床信息。 然而，專業人員受到職業道德和維持工人信任的實際需要的約束。 如果涉及法律程序，或者如果手頭的問題被情緒化的問題所包圍，例如艾滋病導致的殘疾，這個問題就會變得特別麻煩。
專業人士還可能涉及與雇主的商業慣例和運營相關的機密問題。 如果相關行業競爭激烈，雇主可能希望對組織計劃、重組和裁員等信息保密。 在業務實踐可能對員工健康產生影響的情況下，專業人員如何在不危及組織的專有或競爭秘密的情況下防止此類不利影響的發生？
Roman 和 Blum (1987) 認為保密可以保護從業者免受廣泛審查。 許多人以客戶機密為由反對質量審查或同行案例審查，這可能會揭示從業者超出了專業培訓或專業知識的範圍。 鑑於諮詢師有影響客戶健康和福祉的權力，這是一個重要的道德考慮。 問題是需要為客戶清楚地確定乾預的性質，即它能做什麼或不能做什麼。
以個人而非工作系統為重點的計劃收集的信息的機密性可能不利於工人的工作保障。 健康促進信息可能被濫用來影響員工的健康保險狀況或人事問題。 當匯總數據可用時，可能很難確保此類數據不會被用於識別個別員工，尤其是在小型工作組中。
當 EAP 的臨床使用模式引起對特定工作單位或地點的注意時，從業者一直不願意將其引起管理層的注意。 有時，引用現實中的保密問題掩蓋了由於擔心管理層不會接受對其行為或組織實踐的負面反饋而無法提出合理的干預建議。 不幸的是，臨床醫生有時缺乏研究和流行病學技能，無法提供可靠的數據來支持他們的觀察。
其他問題涉及各種不同利益集團對信息的濫用。 保險公司、雇主、工會、客戶團體和衛生專業人員可能會濫用在健康促進活動過程中收集的集體和個人信息。
在處理賠償或保險索賠的法律或行政訴訟中，有些人可能會使用數據拒絕向員工或其倖存者提供服務或保險。 計劃的參與者可能認為此類計劃提供的“保密保證”是不可侵犯的。 計劃需要明確告知員工，在某些情況下（即法律或行政調查），計劃收集的個人信息可能會提供給其他方。
匯總數據可能會被濫用，從而將負擔從一方轉移到另一方。 獲取此類信息可能並不公平，因為集體信息可能僅供組織代表使用，而不是那些尋求利益的個人。 在發布有關員工的數據時，重點關注個人生活方式對某種情況的貢獻，組織可能能夠限制有關同樣造成問題的公司做法的信息。
收集關於條件模式或工作相關因素的流行病學數據不應以方便雇主、保險公司、賠償系統或客戶利用的方式進行。
與其他專業或服務標準衝突
專業標準和價值觀可能與特定組織中已有的實踐相衝突。 在處理其他障礙或殘疾時，職業酒精中毒計劃使用的對抗方法可能沒有成效或與專業價值觀相衝突，但在這種情況下工作的專業人員可能會被迫參與使用此類方法。
還必須考慮與外部提供者的道德關係。 雖然 EAP 已明確闡明從業者需要避免轉診至與他們密切相關的治療服務，但健康促進提供者並未堅決確定他們與外部服務提供者的關係，這些服務可能對員工進行個人生活方式諮詢具有吸引力。 EAP 與特定提供者之間的安排導致根據提供者的經濟優勢而不是客戶的臨床需求轉診治療，這存在明顯的利益衝突。
也存在讓不合格的個人參與健康促進的誘惑。 EAP 從業者通常沒有接受過健康教育技術、生理學或健身指導方面的培訓，無法提供此類活動。 當計劃由管理層提供和管理並且成本是首要考慮因素時，審查技能和專業知識以及投資於最合格的專業人員的動力就會減少，因為這將改變成本效益結果。
使用點來提供服務引起了其他問題。 研究表明，來自同事的社會支持可以緩解某些工作壓力源對健康的影響。 許多項目通過使用同伴輔導員或自助支持小組來利用社會支持的積極影響。 然而，雖然同伴在一定程度上可以作為補充，但並不能消除對合格衛生專業人員的需求。 同齡人需要有一個強有力的入職培訓計劃，其中包括關於道德實踐的內容，以及不超過個人限製或資格的內容，無論是公開還是通過虛假陳述。
藥物篩选和測試
藥物檢測已成為法規和法律解釋的泥潭，尚未被證明是治療或預防的有效途徑。 國家研究所最近的報告（O'Brien 1993）得出的結論是，藥物測試對酒精和藥物濫用沒有強大的威懾作用。 進一步的證據表明，它對工作績效沒有顯著影響。
藥檢呈陽性可能會揭示員工的生活方式，但無法揭示他或她的損傷程度或工作能力。
藥物測試一直被視為楔子的薄邊，雇主用它來趕走除了最無懈可擊的員工——超級復原力的人以外的所有人。 問題是組織能走多遠？ 是否可以測試強迫行為（例如賭博）或精神障礙（例如抑鬱症）？
還有一個問題是，組織可能會使用篩選來識別不良特徵（例如，易患心髒病或背部受傷）並根據此信息做出人事決定。 目前這種做法似乎僅限於健康保險範圍，但試圖降低成本的管理層能抵制多久？
政府推動的藥物篩查實踐，以及未來篩查缺陷基因的可能性，以及將所有高成本員工排除在健康保險範圍之外的可能性，都推進了舊的假設，即工人的特徵，而不是工作，可以解釋殘疾和功能障礙； 這成為讓工人承擔社會和經濟成本的理由。 這再次導致一種觀點，即基於個人而非工作的因素成為健康促進活動的焦點。
被客戶剝削
有時，專業人士可能很清楚，工人正試圖不正當地利用雇主或其保險公司或工人賠償提供的服務系統。 問題可能包括明顯不切實際的康復要求或為了經濟利益而公然裝病。 應對此類行為並根據需要採取行動的適當方法必須與其他臨床現實相平衡，例如對殘疾的心理反應。
推廣效果存疑的活動
儘管對工作場所健康促進有廣泛的主張，但可用於評估它們的科學數據是有限的。 整個行業沒有解決促進沒有強大科學支持的活動或選擇從事產生更多收入的服務而不是專注於具有明顯影響的服務的道德問題。
具有諷刺意味的是，出售的產品幾乎沒有確鑿的證據表明成本降低、缺勤率下降、醫療保健支出減少、員工流動率下降或生產力提高。 研究設計不佳，很少有對照組或長期隨訪。 少數符合科學嚴謹標準的項目幾乎沒有提供積極投資回報的證據。
還有一些證據表明，工作場所健康促進活動的參與者往往是相對健康的個體：
總體而言，與未參加者相比，參加者可能不吸煙，更關心健康問題，認為自己更健康，對身體活動（尤其是有氧運動）更感興趣。 還有一些證據表明，參與者可能會使用較少的醫療服務，並且比非參與者更年輕（Conrad 1987）。
處於危險中的個人可能沒有使用醫療服務。
即使有證據支持特定活動並且所有專業人員都同意後續服務的必要性，但實際上並不總是提供服務。 一般來說，EAP 專注於發現新病例，而很少花時間進行工作場所預防。 後續服務要么不存在，要么僅限於重返工作崗位後的一兩次訪問。 由於酗酒和吸毒案件可能會長期復發，EAP 似乎並沒有將精力投入到持續護理上，因為提供這種護理的成本非常高，而是強調能夠產生新收入的活動。
以保險為目的的健康檢查和福利的確定
正如影響健康的私人生活和工作因素之間的界限變得越來越模糊一樣，適合與不適合或健康與生病之間的區別也越來越模糊。 因此，人們越來越認識到，隨著工作場所的變化和健康促進活動的開展，工人即使有他或她疾病或殘疾，可以容納。 事實上，“根據工人的身心健康狀況調整工作以適應工人的能力”已載入國際勞工組織 1985 年職業健康服務公約（第 161 號）。
將健康保護措施與健康促進活動聯繫起來在解決有特殊健康需求的工人方面尤為重要。 正如索引患者可能反映出群體中的病態一樣，具有特殊健康需求的工人可能反映出整個勞動力的需求。 改變工作場所以適應此類工人通常會改善工作場所，從而使所有工人受益。 為有特殊健康需求的工人提供治療和健康促進可以通過包含保險或工人補償福利來降低組織的成本； 更重要的是，這是合乎道德的行事方式。
認識到受傷工人的及時康復和住宿是“好事”，許多雇主引入了早期干預、康復和重返修改後的工作計劃。 有時，這些計劃是通過工人賠償委員會提供的，他們已經意識到，如果福利制度提供的是維持“病態角色”的激勵，而不是對身體、心理和職業的激勵，那麼雇主和工人個人都會遭受損失復原。
結論
國際職業衛生專業人員道德守則 （轉載於本章）提供了指南，以確保健康促進活動不會轉移對健康保護措施的注意力，並促進此類活動中的道德實踐。 該守則規定：
職業衛生專業人員可以通過不同方式為公共衛生做出貢獻，特別是通過他們在健康教育、健康促進和健康檢查方面的活動。 在參與這些計劃時，職業衛生專業人員必須尋求……雇主和工人參與其設計和實施。 他們還必須保護工人個人健康數據的機密性。
最後，有必要重申，職業健康的道德實踐可以通過解決必須旨在促進個人和集體利益的工作場所和社會基礎設施來得到最好的促進。 因此，壓力管理、健康促進和 EAP，直到現在幾乎完全集中在個人身上，必須解決工作場所的製度因素。 還必須確保此類活動不會取代健康保護措施。