Introduzione
Dagli anni '1980, nella pratica della salute occupazionale e ambientale è stata descritta una nuova sindrome clinica caratterizzata dal verificarsi di sintomi diversi dopo l'esposizione a bassi livelli di sostanze chimiche artificiali, sebbene ad oggi manchi una definizione ampiamente accettata. Il disturbo può svilupparsi in individui che hanno subito un singolo episodio o episodi ricorrenti di lesioni chimiche come avvelenamento da solventi o pesticidi. Di conseguenza, molti tipi di contaminanti ambientali presenti nell'aria, negli alimenti o nell'acqua possono suscitare un'ampia gamma di sintomi a dosi inferiori a quelle che producono reazioni tossiche in altri.
Anche se potrebbe non esserci una compromissione misurabile di organi specifici, i disturbi sono associati a disfunzione e disabilità. Sebbene le reazioni idiosincratiche alle sostanze chimiche non siano probabilmente un fenomeno nuovo, si ritiene che la sensibilità chimica multipla (MCS), come la sindrome viene ora chiamata più frequentemente, venga portata dai pazienti all'attenzione dei medici molto più comunemente che in passato . Questa sindrome è abbastanza diffusa da aver generato sostanziali polemiche pubbliche su chi dovrebbe curare i pazienti che soffrono del disturbo e chi dovrebbe pagare per il trattamento, ma la ricerca deve ancora chiarire molte questioni scientifiche rilevanti per il problema, come la sua causa, la patogenesi, cura e prevenzione. Nonostante ciò, la MCS si verifica chiaramente e causa una significativa morbilità nella forza lavoro e nella popolazione generale. Lo scopo di questo articolo è chiarire ciò che si sa al riguardo in questo momento nella speranza di migliorarne il riconoscimento e la gestione di fronte all'incertezza.
Definizione e diagnosi
Sebbene non vi sia un consenso generale su una definizione di MCS, alcune caratteristiche consentono di differenziarla da altre entità ben caratterizzate. Questi includono quanto segue:
- I sintomi si verificano tipicamente dopo un incidente professionale o ambientale chiaramente caratterizzabile, come l'inalazione di gas o vapori nocivi o altre esposizioni tossiche. Questo evento "iniziale" può essere un singolo episodio, come l'esposizione a uno spray antiparassitario, o ricorrente, come la frequente sovraesposizione al solvente. Spesso gli effetti dell'evento, o degli eventi apparentemente precipitanti, sono lievi e possono fondersi senza una chiara demarcazione nella sindrome che segue.
- Sintomi acuti simili a quelli dell'esposizione precedente iniziano a manifestarsi dopo riesposizioni a livelli inferiori di vari materiali, come derivati del petrolio, profumi e altri comuni prodotti per il lavoro e la casa.
- I sintomi sono riferibili a più sistemi di organi. Disturbi del sistema nervoso centrale, come affaticamento, confusione e mal di testa, si verificano in quasi tutti i casi. I sintomi respiratori superiori e inferiori, cardiaci, cutanei, gastrointestinali e muscoloscheletrici sono comuni.
- È generalmente vero che agenti molto diversi possono suscitare i sintomi a livelli di esposizione di ordini di grandezza inferiori ai TLV accettati o alle linee guida.
- Lamentele di sintomatologia cronica, come affaticamento, difficoltà cognitive, disturbi gastrointestinali e muscoloscheletrici sono comuni. In alcuni casi, tali sintomi persistenti possono prevalere sulle reazioni alle sostanze chimiche.
- La compromissione oggettiva degli organi che spiegherebbe il modello o l'intensità dei disturbi è tipicamente assente. I pazienti esaminati durante le reazioni acute possono iperventilare o mostrare altre manifestazioni di eccessiva attività del sistema nervoso simpatico.
- Nessuna diagnosi meglio stabilita spiega facilmente la gamma di risposte o sintomi.
Anche se non tutti i pazienti soddisfano precisamente i criteri, ogni punto dovrebbe essere considerato nella diagnosi di MCS. Ciascuno serve a escludere altri disturbi clinici a cui la MCS può somigliare, come il disturbo da somatizzazione, la sensibilizzazione ad antigeni ambientali (come con l'asma occupazionale), sequele tardive di danno sistemico (p. malattia (ad es. cancro). D'altra parte, la MCS non è una diagnosi di esclusione e nella maggior parte dei casi non è richiesto un test esaustivo. Sebbene si verifichino molte variazioni, si dice che la MCS abbia un carattere riconoscibile che facilita la diagnosi tanto o più dei criteri specifici stessi.
In pratica, i problemi diagnostici con la MCS si verificano in due situazioni. Il primo è con un paziente all'inizio della malattia in cui è spesso difficile distinguere la MCS dal più prossimo problema di salute occupazionale o ambientale che lo precede. Ad esempio, i pazienti che hanno sperimentato reazioni sintomatiche all'irrorazione di pesticidi in ambienti chiusi possono scoprire che le loro reazioni persistono, anche quando evitano il contatto diretto con i materiali o le attività di irrorazione. In questa situazione un medico potrebbe presumere che si stiano ancora verificando esposizioni significative e dirigere uno sforzo ingiustificato per alterare ulteriormente l'ambiente, il che generalmente non allevia i sintomi ricorrenti. Ciò è particolarmente problematico in un ambiente d'ufficio dove la MCS può svilupparsi come una complicazione della sindrome dell'edificio malato. Mentre la maggior parte degli impiegati migliorerà dopo che saranno prese misure per migliorare la qualità dell'aria, il paziente che ha acquisito la MCS continua a manifestare sintomi, nonostante le minori esposizioni coinvolte. Gli sforzi per migliorare ulteriormente la qualità dell'aria tipicamente frustrano il paziente e il datore di lavoro.
Successivamente, nel corso della MCS, sorgono difficoltà diagnostiche a causa degli aspetti cronici della malattia. Dopo molti mesi, il paziente con MCS è spesso depresso e ansioso, così come altri pazienti medici con nuove malattie croniche. Ciò può portare a un'esagerazione delle manifestazioni psichiatriche, che possono prevalere sui sintomi stimolati chimicamente. Senza sminuire l'importanza di riconoscere e trattare queste complicanze della MCS, e nemmeno la possibilità che la MCS stessa sia di origine psicologica (vedi sotto), la MCS sottostante deve essere riconosciuta al fine di sviluppare una modalità efficace di gestione che sia accettabile per il paziente .
patogenesi
Non è nota la sequenza patogena che porta in certe persone da un episodio o episodi autolimitanti di esposizione ambientale allo sviluppo di MCS. Ci sono diverse teorie correnti. Gli ecologisti clinici ei loro seguaci hanno ampiamente pubblicato sull'effetto che la MCS rappresenta una disfunzione immunitaria causata dall'accumulo nel corpo di sostanze chimiche esogene (Bell 1982; Levin e Byers 1987). Almeno uno studio controllato non ha confermato anomalie immunitarie (Simon, Daniel e Stockbridge 1993). I fattori di suscettibilità in questa ipotesi possono includere carenze nutrizionali (p. es., mancanza di vitamine o antiossidanti) o la presenza di infezioni subcliniche come la candidosi. In questa teoria, la malattia "iniziale" è importante a causa del suo contributo al sovraccarico chimico permanente.
Meno ben sviluppate, ma ancora molto biologicamente orientate, sono le opinioni secondo cui la MCS rappresenta insolite sequele biologiche del danno chimico. Come tale, il disturbo può rappresentare una nuova forma di neurotossicità dovuta a solventi o pesticidi, lesioni alle mucose respiratorie dopo un episodio acuto di inalazione o fenomeni simili. Da questo punto di vista, la MCS è vista come un percorso finale comune di diversi meccanismi patologici primari (Cullen 1994; Bascom 1992).
Una prospettiva biologica più recente si è concentrata sulla relazione tra le mucose del tratto respiratorio superiore e il sistema limbico, soprattutto per quanto riguarda il legame nel naso (Miller 1992). In questa prospettiva, stimolanti relativamente piccoli dell'epitelio nasale potrebbero produrre una risposta limbica amplificata, spiegando le risposte drammatiche e spesso stereotipate alle esposizioni a basse dosi. Questa teoria può anche spiegare il ruolo preminente di materiali altamente odoriferi, come i profumi, nell'innescare risposte in molti pazienti.
Al contrario, tuttavia, molti ricercatori e clinici esperti hanno invocato meccanismi psicologici per spiegare la MCS, collegandola ad altri disturbi somatoformi (Brodsky 1983; Black, Ruth e Goldstein 1990). Le variazioni includono la teoria secondo cui la MCS è una variante del disturbo da stress post-traumatico (Schottenfeld e Cullen 1985) o una risposta condizionata a un'esperienza tossica iniziale (Bolle-Wilson, Wilson e Blecker 1988). Un gruppo ha ipotizzato la MCS come una risposta in tarda età ai traumi della prima infanzia come l'abuso sessuale (Selner e Strudenmayer 1992). In ognuna di queste teorie, la malattia scatenante gioca un ruolo più simbolico che biologico nella patogenesi della MCS. I fattori dell'ospite sono visti come molto importanti, in particolare la predisposizione a somatizzare il disagio psicologico.
Anche se c'è molta letteratura pubblicata sull'argomento, pochi studi clinici o sperimentali sono sembrati sostenere con forza uno qualsiasi di questi punti di vista. Gli investigatori non hanno generalmente definito le loro popolazioni di studio né le hanno confrontate con gruppi di soggetti di controllo opportunamente abbinati. Gli osservatori non sono stati accecati dallo status dei soggetti o dalle ipotesi di ricerca. Di conseguenza, la maggior parte dei dati disponibili è effettivamente descrittiva. Inoltre, il legittimo dibattito sull'eziologia della MCS è stato distorto dal dogma. Dal momento che le principali decisioni economiche (ad esempio, i diritti ai benefici del paziente e l'accettazione del rimborso medico) possono dipendere dal modo in cui i casi vengono visti, molti medici hanno opinioni molto forti sulla malattia, che limitano il valore scientifico delle loro osservazioni. Prendersi cura dei pazienti con MCS richiede il riconoscimento del fatto che queste teorie sono spesso ben note ai pazienti, che possono anche avere opinioni molto forti sull'argomento.
Epidemiologia
Non è disponibile una conoscenza dettagliata dell'epidemiologia della MCS. Le stime della sua prevalenza nella popolazione degli Stati Uniti (da cui continuano ad arrivare la maggior parte delle segnalazioni) variano fino a diversi punti percentuali, ma la base scientifica per queste è oscura, ed esistono altre prove che suggeriscono che la MCS nella sua forma clinicamente evidente sia rara ( Cullen, Pace e Redlich 1992). La maggior parte dei dati disponibili deriva da serie di casi di professionisti che trattano pazienti con MCS. Nonostante queste carenze, si possono fare alcune osservazioni generali. Sebbene siano stati descritti pazienti praticamente di tutte le età, la MCS si verifica più comunemente tra i soggetti di mezza età. I lavoratori con posti di lavoro di livello socioeconomico più elevato sembrano colpiti in modo sproporzionato, mentre la popolazione economicamente svantaggiata e non bianca sembra sottorappresentata; questo può essere un artefatto di accesso differenziale o di pregiudizio clinico. Le donne sono più frequentemente colpite rispetto agli uomini. L'evidenza epidemiologica implica fortemente alcune idiosincrasie dell'ospite come fattore di rischio, poiché le epidemie di massa sono state rare e solo una piccola parte delle vittime di incidenti chimici o sovraesposizioni sembra sviluppare la MCS come sequela (Welch e Sokas 1992; Simon 1992). Forse sorprendente a questo proposito è il fatto che i comuni disturbi allergici atopici non sembrano essere un forte fattore di rischio per la MCS nella maggior parte dei gruppi.
Diversi gruppi di sostanze chimiche sono stati implicati nella maggior parte degli episodi iniziali, in particolare solventi organici, pesticidi e irritanti per le vie respiratorie. Ciò può essere una funzione dell'uso diffuso di questi materiali sul posto di lavoro. L'altro contesto comune in cui si verificano molti casi è la sindrome dell'edificio malato, in cui alcuni pazienti si evolvono da tipiche lamentele di tipo SBS a MCS. Sebbene le due malattie abbiano molto in comune, le loro caratteristiche epidemiologiche dovrebbero distinguerle. La sindrome dell'edificio malato colpisce tipicamente la maggior parte delle persone che condividono un ambiente comune, che migliorano in risposta alla bonifica ambientale; MCS si verifica sporadicamente e non risponde in modo prevedibile alle modifiche dell'ambiente dell'ufficio.
Infine, c'è grande interesse nel sapere se la MCS sia un nuovo disturbo o una nuova presentazione o percezione di uno vecchio. I punti di vista sono divisi secondo la patogenesi proposta di MCS. Coloro che promuovono un ruolo biologico per gli agenti ambientali, inclusi gli ecologisti clinici, postulano che la MCS sia una malattia del ventesimo secolo con un'incidenza crescente correlata all'aumento dell'uso di sostanze chimiche (Ashford e Miller 1991). Coloro che sostengono il ruolo dei meccanismi psicologici vedono la MCS come una vecchia malattia somatoforme con una nuova metafora sociale (Brodsky 1983; Shorter 1992). Secondo questo punto di vista, la percezione sociale delle sostanze chimiche come agenti di danno ha portato all'evoluzione di nuovi contenuti simbolici al problema storico della malattia psicosomatica.
Storia Naturale
La MCS non è stata ancora studiata a sufficienza per definirne il decorso o l'esito. Le segnalazioni di un gran numero di pazienti hanno fornito alcuni indizi. In primo luogo, il modello generale della malattia sembra essere caratterizzato da una progressione precoce man mano che si sviluppa il processo di generalizzazione, seguito da periodi meno prevedibili di miglioramenti ed esacerbazioni incrementali. Sebbene questi cicli possano essere percepiti dal paziente come dovuti a fattori ambientali o al trattamento, non è stata stabilita alcuna prova scientifica di tali relazioni.
Seguono due importanti conclusioni. In primo luogo, ci sono poche prove che suggeriscono che la MCS sia progressiva. I pazienti non si deteriorano di anno in anno in alcun modo fisico misurabile, né hanno complicazioni come infezioni o insufficienza del sistema d'organo risultanti dall'assenza di malattie intercorrenti. Non ci sono prove che la MCS sia potenzialmente letale, nonostante le percezioni dei pazienti. Mentre questa può essere la base di una prognosi fiduciosa e rassicurazione, è stato altrettanto chiaro dalle descrizioni cliniche che le remissioni complete sono rare. Sebbene si verifichi un miglioramento significativo, questo è generalmente basato su una migliore funzionalità del paziente e sul senso di benessere. La tendenza sottostante a reagire alle esposizioni chimiche tende a persistere, sebbene i sintomi possano diventare sufficientemente sopportabili da consentire alla vittima di tornare a uno stile di vita normale.
Gestione clinica
Si sa molto poco sul trattamento della MCS. Sono stati provati molti metodi tradizionali e non tradizionali, sebbene nessuno sia stato sottoposto ai consueti standard scientifici per confermarne l'efficacia. Come con altre condizioni, gli approcci al trattamento hanno messo in parallelo le teorie della patogenesi. Gli ecologisti clinici e altri, che credono che la MCS sia causata da una disfunzione immunitaria dovuta a carichi elevati di sostanze chimiche esogene, hanno focalizzato l'attenzione sull'evitare le sostanze chimiche artificiali. Questa visione è stata accompagnata dall'uso di strategie diagnostiche per determinare sensibilità "specifiche" mediante vari test invalidati per "desensibilizzare" i pazienti. Insieme a questo ci sono state strategie per migliorare l'immunità sottostante con integratori alimentari, come vitamine e antiossidanti, e sforzi per sradicare lieviti o altri organismi commensali. Un approccio più radicale prevede sforzi per eliminare le tossine dal corpo mediante la chelazione o il turnover accelerato dei grassi in cui sono immagazzinati pesticidi liposolubili, solventi e altri prodotti chimici organici.
Coloro che sono inclini a una visione psicologica della MCS hanno provato opportunamente approcci alternativi. Sono state descritte terapie individuali o di gruppo di supporto e tecniche di modifica comportamentale più classiche, sebbene l'efficacia di questi approcci rimanga congetturale. La maggior parte degli osservatori è rimasta colpita dall'intolleranza dei pazienti agli agenti farmacologici tipicamente impiegati per i disturbi affettivi e d'ansia, un'impressione supportata da un piccolo studio in doppio cieco controllato con placebo con fluvoxamina che è stato condotto dall'autore e interrotto a causa di effetti collaterali in cinque dei primi otto iscritti.
Nonostante i limiti delle attuali conoscenze, è possibile enunciare alcuni principi terapeutici.
Primo, per quanto possibile, la ricerca di una specifica “causa” di MCS nel singolo caso dovrebbe essere ridotta al minimo – è inutile e controproducente. Molti pazienti hanno avuto una considerevole valutazione medica prima che si consideri la MCS ed equiparano i test con l'evidenza della patologia e il potenziale per una cura specifica. Qualunque siano le convinzioni teoriche del clinico, è vitale che le conoscenze esistenti e l'incertezza sulla MCS siano spiegate al paziente, incluso specificamente che la sua causa è sconosciuta. Il paziente dovrebbe essere rassicurato sul fatto che la considerazione dei problemi psicologici non rende la malattia meno reale, meno grave o meno degna di cure. I pazienti possono anche essere rassicurati sul fatto che la MCS non è probabile che sia progressiva o fatale, e dovrebbe essere loro fatto capire che le cure totali non sono probabili con le modalità attuali.
A parte l'incertezza sulla patogenesi, è molto spesso necessario allontanare il paziente da componenti del suo ambiente di lavoro che scatenano i sintomi. Sebbene l'evitamento radicale sia ovviamente controproducente rispetto all'obiettivo di migliorare il funzionamento del lavoratore, le reazioni sintomatiche regolari e gravi dovrebbero essere controllate il più possibile come base per una forte relazione terapeutica con il paziente. Spesso questo richiede un cambio di lavoro. Potrebbe essere disponibile un compenso per i lavoratori; anche in assenza di una comprensione dettagliata della patogenesi della malattia, la MCS può essere correttamente definita come una complicazione di un'esposizione lavorativa più facilmente identificabile (Cullen 1994).
L'obiettivo di tutte le terapie successive è il miglioramento della funzione. I problemi psicologici, come le difficoltà di adattamento, l'ansia e la depressione, dovrebbero essere trattati, così come i problemi coesistenti come le tipiche allergie atopiche. Poiché i pazienti con MCS non tollerano le sostanze chimiche in generale, possono essere necessari approcci non farmacologici. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di indicazioni, consulenza e rassicurazione per adattarsi a una malattia senza un trattamento stabilito (Lewis 1987). Per quanto possibile, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad espandere le loro attività e dovrebbero essere scoraggiati dalla passività e dalla dipendenza, che sono risposte comuni al disturbo.
Prevenzione e controllo
Ovviamente, le strategie di prevenzione primaria non possono essere sviluppate data l'attuale conoscenza della patogenesi del disturbo o dei suoi fattori di rischio predisponenti per l'ospite. D'altra parte, la riduzione delle opportunità sul posto di lavoro per le esposizioni acute incontrollate che precipitano la MCS in alcuni ospiti, come quelle che coinvolgono irritanti respiratori, solventi e pesticidi, probabilmente ridurranno l'insorgenza della MCS. Probabilmente sarebbero utili anche misure proattive per migliorare la qualità dell'aria negli uffici scarsamente ventilati.
La prevenzione secondaria sembrerebbe offrire una maggiore opportunità di controllo, sebbene non siano stati studiati interventi specifici. Poiché fattori psicologici possono giocare un ruolo nelle vittime di sovraesposizioni occupazionali, è consigliabile una gestione attenta e precoce delle persone esposte anche quando la prognosi dal punto di vista dell'esposizione stessa è buona. I pazienti visitati in cliniche o al pronto soccorso immediatamente dopo l'esposizione acuta devono essere valutati per le loro reazioni agli eventi e dovrebbero probabilmente ricevere un follow-up molto attento laddove si notino indebite preoccupazioni per effetti a lungo termine o sintomi persistenti. Ovviamente, dovrebbero essere compiuti sforzi affinché tali pazienti assicurino che non si verifichino recidive prevenibili, poiché questo tipo di esposizione può essere un importante fattore di rischio per la MCS indipendentemente dal meccanismo causale.