Giovedi, 24 marzo 2011 16: 50

Strategie e tecniche di misurazione per la valutazione dell'esposizione professionale in epidemiologia

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Altri articoli in questo capitolo presentano i principi generali della sorveglianza medica delle malattie professionali e della sorveglianza dell'esposizione. Questo articolo delinea alcuni principi di metodi epidemiologici che possono essere utilizzati per soddisfare le esigenze di sorveglianza. L'applicazione di questi metodi deve tenere conto dei principi di base della misurazione fisica e della pratica standard di raccolta dei dati epidemiologici.

L'epidemiologia è in grado di quantificare l'associazione tra esposizione professionale e non lavorativa a fattori stressanti chimico-fisici o comportamentali ed esiti di malattia, e può quindi fornire informazioni per sviluppare interventi e programmi di prevenzione (Coenen 1981; Coenen ed Engels 1993). La disponibilità dei dati e l'accesso al posto di lavoro e ai registri del personale di solito dettano la progettazione di tali studi. Nelle circostanze più favorevoli, le esposizioni possono essere determinate attraverso misurazioni di igiene industriale che vengono effettuate in un'officina o fabbrica operativa e vengono utilizzati esami medici diretti dei lavoratori per accertare i possibili effetti sulla salute. Tali valutazioni possono essere effettuate prospetticamente per un periodo di mesi o anni per stimare i rischi di malattie come il cancro. Tuttavia, è più frequente che le esposizioni passate debbano essere ricostruite storicamente, proiettando all'indietro rispetto ai livelli attuali o utilizzando misurazioni registrate nel passato, che potrebbero non soddisfare completamente le esigenze informative. Questo articolo presenta alcune linee guida e limitazioni per le strategie di misurazione e la documentazione che influenzano la valutazione epidemiologica dei rischi per la salute sul posto di lavoro.

Misure

Le misurazioni dovrebbero essere quantitative ove possibile, piuttosto che qualitative, perché i dati quantitativi sono soggetti a tecniche statistiche più potenti. I dati osservabili sono comunemente classificati come nominali, ordinali, di intervallo e di rapporto. I dati a livello nominale sono descrittori qualitativi che differenziano solo i tipi, come diversi reparti all'interno di una fabbrica o diversi settori. Le variabili ordinali possono essere disposte da "basso" a "alto" senza trasmettere ulteriori relazioni quantitative. Un esempio è "esposto" rispetto a "non esposto", o classificare la storia del fumo come non fumatore (= 0), fumatore leggero (= 1), fumatore medio (= 2) e fumatore accanito (= 3). Più alto è il valore numerico, più forte è l'intensità del fumo. La maggior parte dei valori di misurazione sono espressi come rapporti o scale di intervallo, in cui una concentrazione di 30 mg/m3 è il doppio della concentrazione di 15 mg/m3. Le variabili di rapporto possiedono uno zero assoluto (come l'età) mentre le variabili di intervallo (come il QI) no.

Strategia di misurazione

La strategia di misurazione prende in considerazione le informazioni sul sito di misurazione, le condizioni circostanti (ad es. umidità, pressione atmosferica) durante la misurazione, la durata della misurazione e la tecnica di misurazione (Hansen e Whitehead 1988; Ott 1993).

I requisiti legali spesso impongono la misurazione delle medie ponderate nel tempo (TWA) di otto ore dei livelli di sostanze pericolose. Tuttavia, non tutti gli individui lavorano sempre turni di otto ore e i livelli di esposizione possono variare durante il turno. Un valore misurato per il lavoro di una persona potrebbe essere considerato rappresentativo di un valore di turno di otto ore se la durata dell'esposizione è superiore a sei ore durante il turno. Come criterio pratico, dovrebbe essere ricercata una durata del campionamento di almeno due ore. Con intervalli di tempo troppo brevi, il campionamento in un periodo di tempo può mostrare concentrazioni più alte o più basse, sovrastimando o sottostimando così la concentrazione durante il turno (Rappaport 1991). Pertanto, può essere utile combinare più misurazioni o misurazioni su più turni in un'unica media ponderata nel tempo, oppure utilizzare misurazioni ripetute con durate di campionamento più brevi.

Validità della misura

I dati di sorveglianza devono soddisfare criteri ben definiti. La tecnica di misurazione non deve influenzare i risultati durante il processo di misurazione (reattività). Inoltre, la misurazione dovrebbe essere obiettiva, affidabile e valida. I risultati non devono essere influenzati né dalla tecnica di misurazione utilizzata (obiettività di esecuzione) né dalla lettura o dalla documentazione da parte del tecnico di misurazione (obiettività della valutazione). Gli stessi valori di misurazione dovrebbero essere ottenuti nelle stesse condizioni (affidabilità); la cosa prevista dovrebbe essere misurata (validità) e le interazioni con altre sostanze o esposizioni non dovrebbero influenzare indebitamente i risultati.

Qualità dei dati sull'esposizione

Fonti dei dati. Un principio fondamentale dell'epidemiologia è che le misurazioni effettuate a livello individuale sono preferibili a quelle effettuate a livello di gruppo. Pertanto, la qualità dei dati di sorveglianza epidemiologica diminuisce nel seguente ordine:

    1. misurazioni dirette effettuate su persone; informazioni sui livelli di esposizione e sulla progressione temporale
    2. misurazioni dirette effettuate di gruppi; informazioni sui livelli di esposizione attuali per gruppi specifici di lavoratori (a volte espressi come matrici di esposizione lavorativa) e la loro variazione nel tempo
    3. misurazioni estratte o ricostruite per individui; stima dell'esposizione da registri aziendali, liste acquisti, descrizioni di linee di prodotto, interviste ai dipendenti
    4. misurazioni astratte o ricostruite per gruppi; stima storica degli indici di esposizione di gruppo.

           

          In linea di principio, si dovrebbe sempre ricercare la determinazione più precisa dell'esposizione, utilizzando valori di misurazione documentati nel tempo. Sfortunatamente, le esposizioni misurate indirettamente o ricostruite storicamente sono spesso gli unici dati disponibili per stimare le relazioni esposizione-risultato, anche se esistono notevoli deviazioni tra le esposizioni misurate e i valori di esposizione ricostruiti dai registri aziendali e dalle interviste (Ahrens et al. 1994; Burdorf 1995). La qualità dei dati declina nella misurazione dell'esposizione dell'ordine, nell'indice di esposizione correlato all'attività, nelle informazioni aziendali, nelle interviste ai dipendenti.

          Scale di esposizione. La necessità di dati di monitoraggio quantitativo nella sorveglianza e nell'epidemiologia va molto oltre i ristretti requisiti legali dei valori soglia. L'obiettivo di un'indagine epidemiologica è accertare le relazioni dose-effetto, tenendo conto delle variabili potenzialmente confondenti. Dovrebbero essere utilizzate le informazioni più precise possibili, che in genere possono essere espresse solo con un livello di scala elevato (ad esempio, livello di scala del rapporto). La separazione in valori di soglia più grandi o più piccoli, o la codifica in frazioni di valori di soglia (ad esempio, 1/10, 1/4, 1/2 valore di soglia) come talvolta avviene, si basa essenzialmente su dati misurati su una scala ordinale statisticamente più debole.

          Requisiti di documentazione. Oltre alle informazioni sulle concentrazioni, sul materiale e sul tempo di misurazione, devono essere documentate le condizioni di misurazione esterne. Ciò dovrebbe includere una descrizione dell'attrezzatura utilizzata, della tecnica di misurazione, del motivo della misurazione e di altri dettagli tecnici pertinenti. Lo scopo di tale documentazione è quello di garantire l'uniformità delle misurazioni nel tempo e da uno studio all'altro e di consentire confronti tra studi.

          I dati sull'esposizione e sugli esiti di salute raccolti per le persone sono generalmente soggetti a leggi sulla privacy che variano da un paese all'altro. La documentazione dell'esposizione e delle condizioni di salute deve essere conforme a tali leggi.

          Requisiti epidemiologici

          Gli studi epidemiologici si sforzano di stabilire un nesso causale tra esposizione e malattia. In questa sezione vengono presi in considerazione alcuni aspetti delle misure di sorveglianza che influenzano questa valutazione epidemiologica del rischio.

          Tipo di malattia. Un punto di partenza comune per gli studi epidemiologici è l'osservazione clinica di un aumento di una particolare malattia in un'azienda o in un'area di attività. Ne conseguono ipotesi su potenziali fattori causali biologici, chimici o fisici. A seconda della disponibilità dei dati, questi fattori (esposizioni) vengono studiati utilizzando un disegno retrospettivo o prospettico. Anche il tempo che intercorre tra l'inizio dell'esposizione e l'insorgenza della malattia (latenza) influisce sul disegno dello studio. L'intervallo di latenza può essere considerevole. Le infezioni da alcuni enterovirus hanno tempi di latenza/incubazione da 2 a 3 ore, mentre per i tumori sono tipiche latenze da 20 a 30 anni. Pertanto, i dati sull'esposizione per uno studio sul cancro devono coprire un periodo di tempo notevolmente più lungo rispetto a un focolaio di malattia infettiva. Le esposizioni iniziate in un lontano passato possono continuare fino all'inizio della malattia. Altre malattie associate all'età, come le malattie cardiovascolari e l'ictus, possono comparire nel gruppo esposto dopo l'inizio dello studio e devono essere trattate come cause concorrenti. È anche possibile che le persone classificate come “non malate” siano semplicemente persone che non hanno ancora manifestato malattia clinica. Pertanto, deve essere mantenuta una sorveglianza medica continua delle popolazioni esposte.

          Potere statistico. Come affermato in precedenza, le misurazioni dovrebbero essere espresse su un livello di dati il ​​più alto possibile (livello di scala del rapporto) al fine di ottimizzare il potere statistico per produrre risultati statisticamente significativi. La potenza a sua volta è influenzata dalla dimensione della popolazione totale dello studio, dalla prevalenza dell'esposizione in quella popolazione, dal tasso di malattia di fondo e dall'entità del rischio della malattia causata dall'esposizione oggetto di studio.

          Classificazione obbligatoria delle malattie. Sono disponibili diversi sistemi per codificare le diagnosi mediche. I più comuni sono ICD-9 (Classificazione internazionale delle malattie) e SNOMED (Nomenclatura sistematica della medicina). ICD-O (oncologia) è una particolarità dell'ICD per codificare i tumori. La documentazione per la codifica dell'ICD è obbligatoria per legge in molti sistemi sanitari in tutto il mondo, specialmente nei paesi occidentali. Tuttavia, la codifica SNOMED può anche codificare possibili fattori causali e condizioni esterne. Molti paesi hanno sviluppato sistemi di codifica specializzati per classificare lesioni e malattie che includono anche le circostanze dell'incidente o dell'esposizione. (Vedi gli articoli “Case study: Protezione dei lavoratori e statistiche sugli infortuni e le malattie professionali—HVBG, Germania” e “Sviluppo e applicazione di un sistema di classificazione degli infortuni e delle malattie professionali”, altrove in questo capitolo.)

          Le misurazioni effettuate per scopi scientifici non sono vincolate dai requisiti legali che si applicano alle attività di sorveglianza obbligatorie, come la determinazione del superamento dei limiti di soglia in un determinato luogo di lavoro. È utile esaminare le misure e le registrazioni dell'esposizione in modo da verificare eventuali escursioni. (Vedi, ad esempio, l'articolo "Sorveglianza sui rischi professionali" in questo capitolo.)

          Trattamento delle esposizioni miste. Le malattie hanno spesso diverse cause. Pertanto è necessario registrare nel modo più completo possibile i sospetti fattori causali (esposizioni/fattori confondenti) al fine di poter distinguere gli effetti di sospetti agenti pericolosi l'uno dall'altro e dagli effetti di altri fattori contribuenti o confondenti, come la sigaretta fumare. Le esposizioni professionali sono spesso miste (p. es., miscele di solventi; fumi di saldatura come nichel e cadmio; e nelle miniere, polveri sottili, quarzo e radon). Ulteriori fattori di rischio per i tumori includono il fumo, il consumo eccessivo di alcol, la cattiva alimentazione e l'età. Oltre alle esposizioni chimiche, le esposizioni a fattori di stress fisico (vibrazioni, rumore, campi elettromagnetici) sono possibili fattori scatenanti di malattie e devono essere considerate come potenziali fattori causali negli studi epidemiologici.

          Le esposizioni a più agenti o fattori di stress possono produrre effetti di interazione, in cui l'effetto di un'esposizione viene amplificato o ridotto da un'altra che si verifica contemporaneamente. Un tipico esempio è il legame tra amianto e cancro ai polmoni, che è molte volte più pronunciato tra i fumatori. Un esempio della combinazione di esposizioni chimiche e fisiche è la sclerodermia sistemica progressiva (PSS), che è probabilmente causata da un'esposizione combinata a vibrazioni, miscele di solventi e polvere di quarzo.

          Considerazione del pregiudizio. Il bias è un errore sistematico nel classificare le persone nei gruppi “esposti/non esposti” o “malati/non malati”. Dovrebbero essere distinti due tipi di bias: bias di osservazione (informazione) e bias di selezione. Con il bias di osservazione (informazione), possono essere usati criteri diversi per classificare i soggetti nei gruppi malati/non malati. A volte viene creato quando l'obiettivo di uno studio include persone impiegate in occupazioni note per essere pericolose e che potrebbero essere già sotto sorveglianza medica aumentata rispetto a una popolazione di confronto.

          Nel bias di selezione dovrebbero essere distinte due possibilità. Gli studi caso-controllo iniziano separando le persone con la malattia di interesse da quelle senza quella malattia, quindi esaminano le differenze nell'esposizione tra questi due gruppi; gli studi di coorte determinano i tassi di malattia in gruppi con esposizioni diverse. In entrambi i tipi di studio, il bias di selezione esiste quando le informazioni sull'esposizione influenzano la classificazione dei soggetti come malati o non malati, o quando le informazioni sullo stato della malattia influenzano la classificazione dei soggetti come esposti o non esposti. Un esempio comune di bias di selezione negli studi di coorte è l'"effetto lavoratore sano", che si riscontra confrontando i tassi di malattia nei lavoratori esposti con quelli della popolazione generale. Ciò può comportare una sottostima del rischio di malattia perché le popolazioni lavoratrici sono spesso selezionate dalla popolazione generale sulla base del mantenimento di una buona salute, spesso basata su esami medici, mentre la popolazione generale comprende i malati e gli infermi.

          Confondenti. Il confondimento è il fenomeno per cui una terza variabile (il confondente) altera la stima di un'associazione tra un presunto fattore antecedente e una malattia. Può verificarsi quando la selezione dei soggetti (casi e controlli in uno studio caso-controllo o esposti e non esposti in uno studio di coorte) dipende in qualche modo dalla terza variabile, possibilmente in modo sconosciuto allo sperimentatore. Le variabili associate solo all'esposizione o alla malattia non sono fattori di confusione. Per essere un confondente una variabile deve soddisfare tre condizioni:

          • Deve essere un fattore di rischio per la malattia.
          • Deve essere associato all'esposizione nella popolazione dello studio.
          • Non deve trovarsi nel percorso causale dall'esposizione alla malattia.

           

          Prima che i dati vengano raccolti per uno studio, a volte è impossibile prevedere se una variabile sia o meno un probabile confondente. Una variabile che è stata trattata come fattore di confondimento in uno studio precedente potrebbe non essere associata all'esposizione in un nuovo studio all'interno di una popolazione diversa e pertanto non costituirebbe un fattore di confondimento nel nuovo studio. Ad esempio, se tutti i soggetti sono simili rispetto a una variabile (ad esempio, il sesso), allora quella variabile non può essere un fattore di confusione in quel particolare studio. Il confondimento dovuto a una particolare variabile può essere considerato ("controllato") solo se la variabile viene misurata insieme all'esposizione e agli esiti della malattia. Il controllo statistico del confondimento può essere effettuato grossolanamente utilizzando la stratificazione per variabile confondente, o più precisamente utilizzando la regressione o altre tecniche multivariate.

          In breve

          I requisiti della strategia di misurazione, della tecnologia di misurazione e della documentazione per i luoghi di lavoro industriali sono talvolta definiti per legge in termini di sorveglianza dei valori limite di soglia. Le norme sulla protezione dei dati si applicano anche alla protezione dei segreti aziendali e dei dati personali. Questi requisiti richiedono risultati di misurazione e condizioni di misurazione comparabili e una tecnologia di misurazione obiettiva, valida e affidabile. Ulteriori requisiti proposti dall'epidemiologia si riferiscono alla rappresentatività delle misurazioni e alla possibilità di stabilire collegamenti tra le esposizioni per gli individui ei conseguenti esiti sanitari. Le misurazioni possono essere rappresentative per determinati compiti, ossia possono riflettere l'esposizione tipica durante determinate attività o in settori specifici o l'esposizione tipica di gruppi definiti di persone. Sarebbe auspicabile che i dati di misurazione fossero attribuiti direttamente ai soggetti dello studio. Ciò renderebbe necessario includere nella documentazione di misurazione informazioni sulle persone che lavorano nel luogo di lavoro interessato durante la misurazione o istituire un registro che consenta tale attribuzione diretta. I dati epidemiologici raccolti a livello individuale sono solitamente preferibili a quelli ottenuti a livello di gruppo.

           

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          Leggi 5049 volte Ultima modifica Martedì, Luglio 26 2022 19: 24
          Pubblicato in 32. Sistemi di registrazione e sorveglianza
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