L'obiettivo dei programmi di salute sul lavoro è consentire ai lavoratori di mantenere il proprio lavoro e la propria salute per diversi anni. Lo sviluppo di programmi efficaci richiede l'identificazione di fattori di rischio settoriali, basati sulla popolazione e specifici sul posto di lavoro. Queste informazioni possono quindi essere utilizzate per sviluppare politiche di prevenzione sia per i gruppi che per gli individui.

La Commissione per la salute e la sicurezza sul lavoro del Québec (Commission de la santé et de la sécurité au travail du Québec) ha caratterizzato le attività lavorative in 30 settori industriali, commerciali e dei servizi (Commission de la santé et de la sécurité au travail 1993). I suoi sondaggi rivelano che le dermatosi professionali sono più diffuse nelle industrie alimentari e delle bevande, nei servizi medici e sociali, nei servizi commerciali e personali vari e nell'edilizia (compresi i lavori pubblici). I lavoratori interessati sono generalmente impegnati in attività di assistenza, produzione, assemblaggio, riparazione, movimentazione di materiali, trasformazione alimentare o assistenza sanitaria.

Le dermatosi professionali sono particolarmente diffuse in due fasce di età: lavoratori giovani e inesperti che possono non essere consapevoli dei rischi talvolta insidiosi legati al loro lavoro, e quei lavoratori prossimi all'età pensionabile che possono non aver notato il progressivo inaridimento della loro pelle nel corso degli anni, che aumenta in più giornate lavorative consecutive. A causa di tale disidratazione, l'esposizione ripetuta a sostanze irritanti o astringenti precedentemente ben tollerate può causare dermatiti irritative in questi lavoratori.

Come indica la tabella 1, anche se la maggior parte dei casi di dermatosi occupazionale non comporta un risarcimento superiore a due settimane, un numero significativo di casi può persistere per oltre due mesi (Durocher e Paquette 1985). Questa tabella illustra chiaramente l'importanza di prevenire le dermatosi croniche che richiedono assenze lavorative prolungate.

Tabella 1. Dermatosi occupazionali in Quebec nel 1989: distribuzione per durata della retribuzione

Fonte: Commission de la santé et de la sécurité au travail, 1993.

Fattori di rischio

Molte sostanze utilizzate nell'industria sono in grado di provocare dermatosi, il cui rischio dipende dalla concentrazione della sostanza e dalla frequenza e durata del contatto con la pelle. Lo schema di classificazione generale presentato nella tabella 2 (sul retro) basato sulla classificazione dei fattori di rischio come meccanici, fisici, chimici o biologici, è uno strumento utile per l'identificazione dei fattori di rischio durante le visite in loco. Durante la valutazione sul posto di lavoro, la presenza di fattori di rischio può essere direttamente osservata o sospettata sulla base delle lesioni cutanee osservate. A questo si presta particolare attenzione nello schema di classificazione presentato nella tabella 2. In alcuni casi possono essere presenti effetti specifici per un dato fattore di rischio, mentre in altri i disturbi cutanei possono essere associati a diversi fattori in una data categoria. I disturbi di quest'ultimo tipo sono noti come effetti di gruppo. Gli effetti cutanei specifici dei fattori fisici sono elencati nella tabella 2 e descritti in altre sezioni di questo capitolo.

Tabella 2. Fattori di rischio e loro effetti sulla pelle

Fattori meccanici

Trauma
Attrito
Pressione
polveri

Fattori fisici

Radiazione
Umidità
calore
Freddo

Fattori chimici

Acidi, basi
Detergenti, solventi
Metalli, resine
Oli da taglio
Coloranti, catrame
Gomma, ecc.

Fattori biologici

batteri
I virus
Dermatofiti
parassiti
piante
Insetti

Cofattori di rischio

Eczema (atopico, disidrotico, seborroico, nummulare)
Psoriasi
Xeroderma
Acne

Effetti di gruppo

Tagli, punture, vesciche
Abrasioni, isomorfismo
Lichenificazione
calli

Effetti specifici

Fotodermatite, radiodermite, cancro
Macerazione, irritazione
Eruzione di calore, ustioni, eritema
Frostbite, xeroderma, orticaria, panniculite, fenomeno di Raynaud

Effetti di gruppo

Disidratazione
Infiammazione
Necrosi
Allergia
Fotodermatite
Discromia

Effetti specifici

Piodermite
Verruche multiple
Dermatomicosi
parassitosi
fitodermatite
Orticaria

I fattori meccanici includono l'attrito ripetuto, la pressione eccessiva e prolungata e l'azione fisica di alcune polveri industriali, i cui effetti sono funzione della forma e della dimensione delle particelle di polvere e dell'entità del loro attrito con la pelle. Le lesioni stesse possono essere meccaniche (soprattutto nei lavoratori esposti a vibrazioni ripetute), chimiche o termiche e includere lesioni fisiche (ulcere, vesciche), infezioni secondarie e isomorfismo (fenomeno di Koebner). Possono anche svilupparsi cambiamenti cronici, come cicatrici, cheloidi, discromie e il fenomeno di Raynaud, che è un'alterazione neurovascolare periferica causata dall'uso prolungato di strumenti vibranti.

I fattori chimici sono di gran lunga la causa più comune di dermatosi occupazionali. Stabilire un elenco esaustivo delle numerose sostanze chimiche non è pratico. Possono causare reazioni allergiche, irritanti o fotodermatotiche e possono lasciare sequele discromiche. Gli effetti dell'irritazione chimica variano dalla semplice essiccazione all'infiammazione fino alla completa necrosi cellulare. Maggiori informazioni su questo argomento sono fornite nell'articolo sulla dermatite da contatto. Le schede di sicurezza dei materiali, che forniscono informazioni tossicologiche e di altro tipo, sono strumenti indispensabili per sviluppare misure preventive efficaci contro le sostanze chimiche. Diversi paesi, infatti, richiedono ai produttori di sostanze chimiche di fornire a tutti i luoghi di lavoro che utilizzano i loro prodotti informazioni sui rischi per la salute sul lavoro posti dai loro prodotti.

Le infezioni batteriche, virali e fungine contratte sul posto di lavoro derivano dal contatto con materiali, animali o persone contaminati. Le infezioni includono piodermite, follicolite, panaris, dermatomicosi, antrace e brucellosi. I lavoratori del settore agroalimentare possono sviluppare verruche multiple sulle mani, ma solo se hanno già subito microtraumi e sono esposti a livelli di umidità eccessivi per periodi prolungati (Durocher e Paquette 1985). Sia gli animali che gli esseri umani, come gli asili nido e gli operatori sanitari, possono fungere da vettori di contaminazione parassitaria come acari, scabbia e pidocchi. La fitodermatite può essere causata da piante (rhu sp.) o fiori (alstromeria, crisantemi, tulipani). Infine, alcuni estratti di legno possono causare dermatiti da contatto.

Cofattori di rischio

Alcune patologie cutanee non professionali possono esacerbare gli effetti dei fattori ambientali sulla pelle dei lavoratori. Ad esempio, è stato a lungo riconosciuto che il rischio di dermatite da contatto irritante è notevolmente aumentato in individui con una storia clinica di atopia, anche in assenza di una dermatite atopica. In uno studio su 47 casi di dermatite irritativa da contatto delle mani di lavoratori del settore alimentare, il 64% aveva una storia di atopia (Cronin 1987). È stato dimostrato che gli individui con dermatite atopica sviluppano irritazioni più gravi se esposti al sodio lauril solfato, che si trova comunemente nei saponi (Agner 1991). La predisposizione alle allergie (Tipo I) (diatesi atopica) non aumenta tuttavia il rischio di dermatite da contatto allergica ritardata (Tipo IV), nemmeno al nichel (Schubert et al. 1987), l'allergene più comunemente sottoposto a screening. D'altra parte, è stato recentemente dimostrato che l'atopia favorisce lo sviluppo dell'orticaria da contatto (allergia di tipo I) al lattice di gomma tra gli operatori sanitari (Turjanmaa 1987; Durocher 1995) e al pesce tra i ristoratori (Cronin 1987).

Nella psoriasi, lo strato più esterno della pelle (strato corneo) è ispessito ma non calloso (paracheratosico) e meno resistente agli irritanti cutanei e alla trazione meccanica. Le lesioni cutanee frequenti possono peggiorare la psoriasi preesistente e sul tessuto cicatriziale possono svilupparsi nuove lesioni psoriasiche isomorfe.

Il contatto ripetuto con detergenti, solventi o polveri astringenti può portare a dermatiti da contatto irritanti secondarie in soggetti affetti da xerodermia. Allo stesso modo, l'esposizione agli oli per friggere può esacerbare l'acne.

Frodi

Una conoscenza approfondita dei fattori di rischio rilevanti è un prerequisito per stabilire programmi di prevenzione, che possono essere istituzionali o personali, come l'utilizzo di dispositivi di protezione individuale. L'efficacia dei programmi di prevenzione dipende dalla stretta collaborazione dei lavoratori e dei datori di lavoro durante il loro sviluppo. La tabella 3 fornisce alcune informazioni sulla prevenzione.

Tabella 3. Misure collettive (approccio di gruppo) alla prevenzione

Misure collettive

• Sostituzione

• Controllo ambientale:

Utilizzo di strumenti per la movimentazione dei materiali
ventilazione
Sistemi chiusi
Automazione

• Informazione e formazione

• Abitudini di lavoro attente

• Follow-up

Protezione personale

• Igiene della pelle

• Agenti protettivi

• Guanti

Prevenzione sul posto di lavoro

L'obiettivo principale delle misure preventive sul posto di lavoro è l'eliminazione dei rischi alla fonte. Quando fattibile, la sostituzione di una sostanza tossica con una non tossica è la soluzione ideale. Ad esempio, gli effetti tossici di un solvente impropriamente utilizzato per pulire la pelle possono essere eliminati sostituendo un detergente sintetico che non presenta rischi sistemici e che è meno irritante. Sono ora disponibili diverse polveri cementizie anallergiche che sostituiscono il solfato ferroso al cromo esavalente, un noto allergene. Nei sistemi di raffreddamento ad acqua, gli agenti anticorrosivi a base di cromati possono essere sostituiti dal borato di zinco, un allergene più debole (Mathias 1990). I biocidi allergenici negli oli da taglio possono essere sostituiti da altri conservanti. L'uso di guanti in gomma sintetica o PVC può eliminare lo sviluppo di allergie al lattice tra gli operatori sanitari. La sostituzione dell'aminoetanolamina con la trietanolamina nei flussi di saldatura usati per saldare i cavi di alluminio ha portato a una riduzione delle allergie (Lachapelle et al. 1992).

La modifica dei processi di produzione per evitare il contatto della pelle con sostanze pericolose può essere un'alternativa accettabile quando la sostituzione è impossibile o il rischio è basso. Semplici modifiche includono l'utilizzo di schermi o tubi flessibili per eliminare gli schizzi durante il trasferimento di liquidi o filtri che trattengono i residui e riducono la necessità di pulizia manuale. Possono anche funzionare punti di presa più naturali su strumenti e attrezzature che evitano di esercitare una pressione e un attrito eccessivi sulle mani e che impediscono il contatto della pelle con sostanze irritanti. Utile è la ventilazione di cattura locale con prese d'aria che limitino la nebulizzazione o riducano la concentrazione di polveri sospese nell'aria. Laddove i processi sono stati completamente automatizzati al fine di evitare rischi ambientali, occorre prestare particolare attenzione alla formazione degli addetti alla riparazione e alla pulizia delle apparecchiature e possono essere richieste misure preventive specifiche per limitare la loro esposizione (Lachapelle et al. 1992).

Tutto il personale deve essere consapevole dei pericoli presenti sul luogo di lavoro e le misure collettive possono essere efficaci solo se attuate insieme a a programma informativo completo. Le schede di sicurezza dei materiali possono essere utilizzate per identificare sostanze pericolose e potenzialmente pericolose. I segnali di avvertimento di pericolo possono essere utilizzati per identificare rapidamente queste sostanze. Un semplice codice colore consente la codifica visiva del livello di rischio. Ad esempio, un bollino rosso potrebbe segnalare la presenza di un pericolo e la necessità di evitare il contatto diretto con la pelle. Questo codice sarebbe appropriato per una sostanza corrosiva che attacca rapidamente la pelle. Analogamente, un adesivo giallo potrebbe indicare la necessità di prudenza, ad esempio quando si tratta di una sostanza in grado di danneggiare la pelle a seguito di contatti ripetuti o prolungati (Durocher 1984). L'esposizione periodica di poster e l'uso occasionale di ausili audiovisivi rafforzano le informazioni fornite e stimolano l'interesse per i programmi di prevenzione della dermatosi professionale.

Informazioni complete sui pericoli associati alle attività lavorative devono essere fornite ai lavoratori prima dell'inizio del lavoro. In diversi paesi, i lavoratori ricevono una formazione professionale speciale da parte di istruttori professionisti.

La formazione sul posto di lavoro deve essere ripetuta ogni volta che un processo o un'attività viene modificata con conseguente modifica dei fattori di rischio. Né un atteggiamento allarmista né paternalistico favorisce buoni rapporti di lavoro. I datori di lavoro e i lavoratori sono partner che desiderano entrambi che il lavoro venga eseguito in sicurezza e le informazioni fornite saranno credibili solo se realistiche.

Data l'assenza di standard di sicurezza per le sostanze dermatotossiche (Mathias 1990), le misure preventive devono essere supportate da una vigile osservazione dello stato della pelle dei lavoratori. Fortunatamente questo è facilmente attuabile, poiché la pelle, in particolare quella delle mani e del viso, può essere osservata direttamente da tutti. L'obiettivo di questo tipo di osservazione è l'identificazione di segni precoci di modificazioni cutanee che indicano uno sconvolgimento dell'equilibrio naturale del corpo. I lavoratori e gli specialisti in materia di salute e sicurezza dovrebbero pertanto prestare attenzione ai seguenti segnali di allarme precoce:

• essiccazione progressiva
• macerazione
• ispessimento localizzato
• traumi frequenti
• arrossamento, in particolare intorno ai peli.

L'identificazione e il trattamento tempestivi delle patologie cutanee sono essenziali e devono essere identificati i loro fattori causali sottostanti, per evitare che diventino cronici.

Quando i controlli sul posto di lavoro non sono in grado di proteggere la pelle dal contatto con sostanze pericolose, la durata del contatto con la pelle dovrebbe essere ridotta al minimo. A tal fine, i lavoratori dovrebbero avere facile accesso ad adeguate attrezzature igieniche. La contaminazione dei detergenti può essere evitata utilizzando contenitori chiusi dotati di una pompa che eroga una quantità adeguata di detergente con una sola pressione. La selezione dei detergenti richiede un compromesso tra il potere pulente e il potenziale di irritazione. Ad esempio, i cosiddetti detergenti ad alte prestazioni contengono spesso solventi o abrasivi che aumentano l'irritazione. Il detergente selezionato dovrebbe tenere conto delle caratteristiche specifiche del luogo di lavoro, poiché i lavoratori spesso si limitano a utilizzare un solvente se i detergenti disponibili sono inefficaci. I detergenti possono assumere la forma di saponi, detergenti sintetici, paste o creme senz'acqua, preparati abrasivi e agenti antimicrobici (Durocher 1984).

In diverse professioni, l'applicazione di una crema protettiva prima del lavoro facilita la pulizia della pelle, indipendentemente dal detergente utilizzato. In tutti i casi, la pelle deve essere accuratamente risciacquata e asciugata dopo ogni lavaggio. La mancata osservanza può aumentare l'irritazione, ad esempio per riemulsionamento dei residui di sapone causati dall'umidità all'interno dei guanti impermeabili.

I saponi industriali sono solitamente forniti come liquidi erogati dalla pressione della mano. Sono composti da acidi grassi di origine animale (strutto) o vegetale (olio), tamponati con una base (es. idrossido di sodio). Il tampone può essere incompleto e può lasciare radicali liberi residui che sono in grado di irritare la pelle. Per evitare ciò, è desiderabile un pH quasi neutro (da 4 a 10). Questi saponi liquidi sono adeguati per molte attività.

I detergenti sintetici, disponibili sia liquidi che in polvere, emulsionano i grassi. Così di solito rimuovono il sebo della pelle umana, che è una sostanza che protegge la pelle dalla disidratazione. L'emulsione cutanea è generalmente meno marcata con i saponi che con i detergenti sintetici ed è proporzionale alla concentrazione del detergente. Emollienti come glicerina, lanolina e lecitina vengono spesso aggiunti ai detergenti per contrastare questo effetto.

Le paste e le creme, dette anche “saponi senz'acqua”, sono emulsioni di sostanze oleose in acqua. Il loro principale agente di pulizia è un solvente, generalmente un derivato del petrolio. Sono chiamati "senza acqua" perché sono efficaci in assenza di acqua del rubinetto e sono tipicamente utilizzati per rimuovere lo sporco ostinato o per lavarsi le mani quando l'acqua non è disponibile. A causa della loro durezza, non sono considerati detergenti preferiti. Recentemente sono diventati disponibili “saponi senz'acqua” contenenti detergenti sintetici meno irritanti per la pelle rispetto ai solventi. L'American Association of Soap and Detergent Manufacturers consiglia di lavare con un sapone delicato dopo aver utilizzato "saponi senz'acqua" a base di solventi. I lavoratori che usano "saponi senz'acqua" tre o quattro volte al giorno dovrebbero applicare una lozione o una crema idratante alla fine della giornata lavorativa, per evitare che si secchino.

Le particelle abrasive, che spesso vengono aggiunte a uno dei detergenti sopra descritti per aumentarne il potere pulente, sono irritanti. Possono essere solubili (ad esempio borace) o insolubili. Gli abrasivi insolubili possono essere minerali (es. pomice), vegetali (es. gusci di noci) o sintetici (es. polistirene).

I detergenti antimicrobici dovrebbero essere utilizzati solo nei luoghi di lavoro in cui esiste un rischio reale di infezione, poiché molti di essi sono potenziali allergeni e i lavoratori non dovrebbero essere esposti inutilmente.

Sotto l'influenza di determinate sostanze o di lavaggi ripetuti, le mani dei lavoratori possono tendere a seccarsi. Il mantenimento a lungo termine di una buona igiene della pelle in queste condizioni richiede un'idratazione quotidiana, la cui frequenza dipenderà dall'individuo e dal tipo di lavoro. In molti casi sono adeguate lozioni o creme idratanti, note anche come creme per le mani. In caso di forte secchezza o quando le mani sono immerse per periodi prolungati, sono più indicate le vaseline idrofile. Le cosiddette creme protettive o barriera sono solitamente creme idratanti; possono contenere siliconi o ossidi di zinco o titanio. Le creme protettive specifiche per l'esposizione sono rare, ad eccezione di quelle che proteggono dalle radiazioni ultraviolette. Questi sono stati notevolmente migliorati negli ultimi anni e ora forniscono una protezione efficace sia contro i raggi UV-A che contro i raggi UV-B. Si raccomanda un fattore di protezione minimo di 15 (scala nordamericana). La crema StokogarÔ sembra essere efficace contro le dermatiti da contatto causate dall'edera velenosa. Le creme protettive o barriera non dovrebbero mai essere viste come equivalenti a qualche forma di guanto impermeabile invisibile (Sasseville 1995). Inoltre, le creme protettive sono efficaci solo su una pelle sana.

Sebbene a poche persone piaccia indossare dispositivi di protezione, potrebbe non esserci scelta quando le misure sopra descritte sono inadeguate. L'equipaggiamento protettivo comprende: stivali, grembiuli, visiere, maniche, tute, scarpe e guanti. Questi sono discussi altrove nel Enciclopedia.

Molti lavoratori lamentano che i guanti protettivi riducono la loro destrezza, ma il loro uso è comunque inevitabile in alcune situazioni. Sono necessari sforzi speciali per ridurre al minimo i loro disagi. Sono disponibili molte tipologie, sia permeabili (cotone, pelle, rete metallica, KevlaÔamianto) che impermeabili (lattice di gomma, neoprene, nitrile, cloruro di polivinile, VitoÔ, alcool polivinilico, polietilene) all'acqua. Il tipo selezionato dovrebbe tenere conto delle esigenze specifiche di ogni situazione. Il cotone offre una protezione minima ma una buona ventilazione. La pelle è efficace contro l'attrito, la pressione, la trazione e alcuni tipi di lesioni. La rete metallica protegge dai tagli. Kevla... è resistente al fuoco. L'amianto è resistente al fuoco e al calore. La resistenza ai solventi dei guanti impermeabili all'acqua è molto variabile e dipende dalla loro composizione e spessore. Per aumentare la resistenza ai solventi, alcuni ricercatori hanno sviluppato guanti che incorporano più strati polimerici.

Diverse caratteristiche devono essere prese in considerazione quando si selezionano i guanti. Questi includono spessore, flessibilità, lunghezza, rugosità, regolazione del polso e delle dita e resistenza chimica, meccanica e termica. Diversi laboratori hanno sviluppato tecniche, basate sulla misurazione dei tempi di permeabilità e delle costanti di permeabilità, con cui stimare la resistenza dei guanti a sostanze chimiche specifiche. Sono disponibili anche elenchi per guidare la scelta dei guanti (Lachapelle et al. 1992; Berardinelli 1988).

In alcuni casi, l'uso prolungato di guanti protettivi può causare dermatiti allergiche da contatto dovute ai componenti dei guanti o agli allergeni che penetrano nei guanti. L'uso di guanti protettivi è anche associato a un aumento del rischio di irritazione cutanea, a causa dell'esposizione prolungata a livelli elevati di umidità all'interno del guanto o alla penetrazione di sostanze irritanti attraverso le perforazioni. Per evitare il deterioramento delle loro condizioni, tutti i lavoratori che soffrono di dermatite alle mani, indipendentemente dalla sua origine, dovrebbero evitare di indossare guanti che aumentano il calore e l'umidità intorno alle loro lesioni.

La definizione di un programma completo di prevenzione della dermatosi professionale dipende dall'attento adattamento degli standard e dei principi alle caratteristiche uniche di ciascun posto di lavoro. Per garantire la loro efficacia, i programmi di prevenzione dovrebbero essere rivisti periodicamente per tenere conto dei cambiamenti sul posto di lavoro, dell'esperienza con il programma e dei progressi tecnologici.

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