A documentação de doenças ocupacionais em um país como Taiwan é um desafio para um médico do trabalho. Por falta de um sistema que incluísse fichas de dados de segurança de materiais (MSDS), os trabalhadores geralmente não conheciam os produtos químicos com os quais trabalham. Como muitas doenças ocupacionais têm latências longas e não apresentam sintomas e sinais específicos até que sejam clinicamente evidentes, o reconhecimento e a identificação da origem ocupacional costumam ser muito difíceis.
Para um melhor controle das doenças ocupacionais, acessamos bancos de dados que fornecem uma lista relativamente completa de produtos químicos industriais e um conjunto de sinais e/ou sintomas específicos. Combinado com a abordagem epidemiológica de conjecturas e refutações (ou seja, considerando e descartando todas as possíveis explicações alternativas), documentamos mais de dez tipos de doenças ocupacionais e um surto de botulismo. Recomendamos que uma abordagem semelhante seja aplicada a qualquer outro país em uma situação semelhante e que um sistema envolvendo uma folha de identificação (por exemplo, MSDS) para cada produto químico seja defendido e implementado como um meio de permitir o reconhecimento imediato e, portanto, a prevenção de doenças ocupacionais doenças.
Hepatite em uma fábrica de impressão colorida
Três trabalhadores de uma gráfica colorida foram internados em hospitais comunitários em 1985 com manifestações de hepatite aguda. Um dos três tinha insuficiência renal aguda sobreposta. Como a hepatite viral tem alta prevalência em Taiwan, devemos considerar uma origem viral entre as etiologias mais prováveis. O uso de álcool e drogas, bem como solventes orgânicos no local de trabalho, também deve ser incluído. Como não havia sistema de MSDS em Taiwan, nem os funcionários nem o empregador estavam cientes de todos os produtos químicos usados na fábrica (Wang 1991).
Tivemos que compilar uma lista de agentes hepatotóxicos e nefrotóxicos de vários bancos de dados toxicológicos. Em seguida, deduzimos todas as inferências possíveis das hipóteses acima. Por exemplo, se o vírus da hepatite A (HAV) fosse a etiologia, deveríamos observar anticorpos (HAV-IgM) entre os trabalhadores afetados; se o vírus da hepatite B fosse a etiologia, deveríamos observar mais portadores de antígenos de superfície da hepatite B (HBsAg) entre os trabalhadores afetados em comparação com os trabalhadores não afetados; se o álcool fosse a principal etiologia, deveríamos observar mais alcoólatras ou alcoólatras crônicos entre os trabalhadores afetados; se algum solvente tóxico (por exemplo, clorofórmio) fosse a etiologia, deveríamos encontrá-lo no local de trabalho.
Fizemos uma avaliação médica completa para cada trabalhador. A etiologia viral foi facilmente refutada, assim como a hipótese do álcool, pois não puderam ser corroboradas pelas evidências.
Em vez disso, 17 dos 25 trabalhadores da fábrica tiveram testes de função hepática anormais, e uma associação significativa foi encontrada entre a presença de função hepática anormal e um histórico de ter trabalhado recentemente em qualquer uma das três salas nas quais um sistema de ar condicionado interconectado havia sido instalado. instalado para resfriar as máquinas de impressão. A associação permaneceu após a estratificação pelo status de portador de hepatite B. Posteriormente, foi determinado que o incidente ocorreu após o uso inadvertido de um “agente de limpeza” (que era tetracloreto de carbono) para limpar uma bomba na máquina de impressão. Além disso, um teste de simulação da operação de limpeza da bomba revelou níveis de tetracloreto de carbono no ar ambiente de 115 a 495 ppm, o que poderia produzir danos hepáticos. Em nova tentativa de refutação, ao eliminar o tetracloreto de carbono do local de trabalho, verificamos que não ocorreram mais novos casos, e todos os trabalhadores afetados melhoraram após afastamento do local de trabalho por 20 dias. Portanto, concluímos que o surto foi devido ao uso de tetracloreto de carbono.
Sintomas neurológicos em uma gráfica colorida
Em setembro de 1986, um aprendiz em uma fábrica de impressão colorida em Chang-Hwa desenvolveu repentinamente fraqueza bilateral aguda e paralisia respiratória. O pai da vítima alegou por telefone que havia vários outros trabalhadores com sintomas semelhantes. Como as gráficas coloridas já foram documentadas como tendo doenças ocupacionais resultantes da exposição a solventes orgânicos, fomos ao local de trabalho para determinar a etiologia com a hipótese de possível intoxicação por solvente em mente (Wang 1991).
Nossa prática comum, no entanto, era considerar todas as conjecturas alternativas, incluindo outros problemas médicos, incluindo a função prejudicada dos neurônios motores superiores, dos neurônios motores inferiores, bem como da junção neuromuscular. Mais uma vez, deduzimos declarações de resultado das hipóteses acima. Por exemplo, se qualquer solvente relatado para produzir polineuropatia (por exemplo, n-hexano, metil butilcetona, acrilamida) fosse a causa, também prejudicaria a velocidade de condução nervosa (NCV); se fossem outros problemas médicos envolvendo os neurônios motores superiores, haveria sinais de consciência prejudicada e/ou movimento involuntário.
As observações de campo revelaram que todos os trabalhadores afetados tiveram uma consciência limpa durante todo o curso clínico. Um estudo NCV de três trabalhadores afetados mostrou neurônios motores inferiores intactos. Não havia movimento involuntário, história de medicação ou picadas antes do aparecimento dos sintomas, e o teste de neostigmina foi negativo. Foi encontrada uma associação significativa entre doença e tomar café da manhã no refeitório da fábrica em 26 ou 27 de setembro; sete dos sete trabalhadores afetados contra sete dos 32 trabalhadores não afetados tomaram café da manhã na fábrica nesses dois dias. Um esforço adicional de teste mostrou que a toxina botulínica tipo A foi detectada em amendoim enlatado fabricado por uma empresa não licenciada, e seu espécime também mostrou um crescimento total de Clostridium botulinum. Um julgamento refutação final foi a remoção de tais produtos do mercado comercial, que não resultou em novos casos. Esta investigação documentou os primeiros casos de botulismo de um produto alimentar comercial em Taiwan.
Lesões cutâneas pré-malignas entre fabricantes de paraquat
Em junho de 1983, dois trabalhadores de uma fábrica de paraquat visitaram uma clínica de dermatologia queixando-se de numerosas máculas hiperpigmentadas bilaterais com alterações hiperceratóticas em partes de suas mãos, pescoço e face expostas ao sol. Algumas amostras de pele também mostraram alterações Bowenoides. Uma vez que lesões cutâneas malignas e pré-malignas foram relatadas entre os trabalhadores da fabricação de bipiridil, uma causa ocupacional foi fortemente suspeitada. No entanto, também tivemos que considerar outras causas alternativas (ou hipóteses) de câncer de pele, como exposição à radiação ionizante, alcatrão de hulha, piche, fuligem ou qualquer outro hidrocarboneto poliaromático (PAH). Para descartar todas essas conjecturas, realizamos um estudo em 1985, visitando todas as 28 fábricas que já se envolveram na fabricação ou embalagem de paraquat e examinando os processos de fabricação, bem como os trabalhadores (Wang et al. 1987; Wang 1993).
Examinamos 228 trabalhadores e nenhum deles já havia sido exposto aos carcinógenos cutâneos mencionados, exceto luz solar e 4'-4'-bipiridina e seus isômeros. Depois de excluir trabalhadores com múltiplas exposições, descobrimos que um de sete administradores e dois de 82 trabalhadores de embalagem de paraquat desenvolveram lesões cutâneas hiperpigmentadas, em comparação com três de três trabalhadores envolvidos apenas na cristalização e centrifugação de bipiridina. Além disso, todos os 17 trabalhadores com lesões hiperqueratóticas ou de Bowen tinham história de exposição direta ao bipiridil e seus isômeros. Quanto mais longa a exposição aos bipiridilos, maior a probabilidade de desenvolvimento de lesões cutâneas, e essa tendência não pode ser explicada pela luz solar ou pela idade, conforme demonstrado pela estratificação e análise de regressão logística. Portanto, a lesão cutânea foi atribuída provisoriamente a uma combinação de exposições ao bipiridil e à luz solar. Fizemos novas tentativas de refutação para acompanhar se algum novo caso ocorreu após incluir todos os processos envolvendo exposição a bipiridilos. Nenhum novo caso foi encontrado.
Discussão e Conclusões
Os três exemplos acima ilustraram a importância de se adotar uma abordagem refutacional e um banco de dados de doenças ocupacionais. A primeira nos faz sempre considerar hipóteses alternativas da mesma forma que a hipótese inicial intuitiva, enquanto a segunda fornece uma lista detalhada de agentes químicos que podem nos guiar para a verdadeira etiologia. Uma possível limitação dessa abordagem é que podemos considerar apenas as explicações alternativas que podemos imaginar. Se nossa lista de alternativas estiver incompleta, podemos ficar sem resposta ou com uma resposta errada. Portanto, um banco de dados abrangente de doenças ocupacionais é crucial para o sucesso dessa estratégia.
Costumávamos construir nosso próprio banco de dados de maneira trabalhosa. No entanto, os bancos de dados OSH-ROM publicados recentemente, que contêm o banco de dados NIOSHTIC de mais de 160,000 resumos, podem ser um dos mais abrangentes para esse fim, conforme discutido em outra parte do enciclopédia. Além disso, se ocorrer uma nova doença ocupacional, podemos pesquisar esse banco de dados e descartar todos os agentes etiológicos conhecidos, sem deixar nenhum sem refutação. Em tal situação, podemos tentar identificar ou definir o novo agente (ou ambiente ocupacional) tão especificamente quanto possível para que o problema possa primeiro ser mitigado e, em seguida, testar outras hipóteses. O caso de lesões cutâneas pré-malignas entre os fabricantes de paraquat é um bom exemplo desse tipo.