Vários exemplos de riscos no local de trabalho são frequentemente citados para exemplificar não apenas os possíveis efeitos adversos à saúde associados às exposições no local de trabalho, mas também para revelar como uma abordagem sistemática para o estudo de populações de trabalhadores pode revelar importantes relações exposição-doença. Um desses exemplos é o do amianto. A elegância simples com que o falecido Dr. Irving J. Selikoff demonstrou o elevado risco de câncer entre os trabalhadores do amianto foi documentada em um artigo de Lawrence Garfinkel. Ele é reimpresso aqui com apenas pequenas modificações e com a permissão do CA-A Cancer Journal for Clinicians (Garfinkel 1984). As tabelas vieram do artigo original do Dr. Selikoff e colaboradores (1964).
A exposição ao amianto tornou-se um problema de saúde pública de magnitude considerável, com ramificações que se estendem além do campo imediato dos profissionais de saúde para áreas atendidas por legisladores, juízes, advogados, educadores e outros líderes comunitários interessados. Como resultado, as doenças relacionadas ao amianto são uma preocupação crescente para os médicos e autoridades de saúde, bem como para os consumidores e o público em geral.
Contexto histórico
O amianto é um mineral altamente útil que tem sido utilizado de diversas maneiras por muitos séculos. Estudos arqueológicos na Finlândia mostraram evidências de fibras de amianto incorporadas à cerâmica desde 2500 AC. No século V aC, foi usado como pavio para lâmpadas. Heródoto comentou sobre o uso de pano de amianto para cremação por volta de 5 aC. O amianto foi usado em armaduras corporais no século 456 e na fabricação de tecidos, luvas, meias e bolsas na Rússia c. 1720. Embora seja incerto quando a arte de tecer amianto foi desenvolvida, sabemos que os antigos costumavam tecer amianto com linho. A produção comercial de amianto começou na Itália por volta de 1850, na fabricação de papel e tecido.
O desenvolvimento da mineração de amianto no Canadá e na África do Sul por volta de 1880 reduziu custos e estimulou a fabricação de produtos de amianto. Mineração e produção de amianto nos Estados Unidos, Itália e Rússia seguiram logo depois. Nos Estados Unidos, o desenvolvimento do amianto como isolamento de tubos aumentou a produção e foi seguido logo em seguida por outros usos variados, incluindo lonas de freio, tubos de cimento, roupas de proteção e assim por diante.
A produção nos EUA aumentou de cerca de 6,000 toneladas em 1900 para 650,000 toneladas em 1975, embora em 1982 fosse de cerca de 300,000 toneladas e em 1994 a produção tivesse caído para 33,000 toneladas.
Relata-se que Plínio, o Jovem (61-113 DC) comentou sobre a doença dos escravos que trabalhavam com amianto. Referências a doenças ocupacionais associadas à mineração surgiram no século XVI, mas foi somente em 16 na Inglaterra que surgiu a primeira referência a fibrose pulmonar em um trabalhador do amianto. O excesso de mortes em trabalhadores envolvidos com aplicações de fabricação de amianto foi relatado logo depois na França e na Itália, mas o maior reconhecimento da doença induzida pelo amianto começou na Inglaterra em 1906. Em 1924, Wood e Gloyne relataram 1930 casos de fibrose pulmonar.
A primeira referência a carcinoma do pulmão num doente com “asbesto-silicose” surgiu em 1935. Seguiram-se vários outros relatos de casos. Relatórios de altas porcentagens de câncer de pulmão em pacientes que morreram de asbestose apareceram em 1947, 1949 e 1951. Em 1955, Richard Doll, na Inglaterra, relatou um risco excessivo de câncer de pulmão em pessoas que trabalharam em uma fábrica de amianto desde 1935, com uma taxa especialmente alta risco naqueles que estavam empregados há mais de 20 anos.
Observações clínicas
Foi neste contexto que começaram as observações clínicas do Dr. Irving Selikoff sobre doenças relacionadas ao amianto. O Dr. Selikoff já era um cientista distinto. Suas realizações anteriores incluíram o desenvolvimento e o primeiro uso da isoniazida no tratamento da tuberculose, pelo qual recebeu o Prêmio Lasker em 1952.
No início da década de 1960, como médico pneumologista em Paterson, Nova Jersey, ele havia observado muitos casos de câncer de pulmão entre trabalhadores de uma fábrica de amianto na área. Ele decidiu estender suas observações para incluir dois moradores do sindicato dos isoladores de amianto, cujos membros também haviam sido expostos a fibras de amianto. Ele reconheceu que ainda havia muitas pessoas que não acreditavam que o câncer de pulmão estivesse relacionado à exposição ao amianto e que apenas um estudo completo de uma população total exposta poderia convencê-los. Havia a possibilidade de que a exposição ao amianto na população pudesse estar relacionada a outros tipos de câncer, como o mesotelioma pleural e peritoneal, conforme sugerido em alguns estudos, e talvez também em outros locais. A maioria dos estudos sobre os efeitos do amianto na saúde no passado se preocupava com trabalhadores expostos na mineração e produção de amianto. Era importante saber se a inalação de amianto também afetava outros grupos expostos ao amianto.
Dr. Selikoff tinha ouvido falar das realizações do Dr. E. Cuyler Hammond, então Diretor da Seção de Pesquisa Estatística da American Cancer Society (ACS), e decidiu pedir-lhe para colaborar na concepção e análise de um estudo. Foi o Dr. Hammond quem escreveu o estudo prospectivo sobre tabagismo e saúde publicado alguns anos antes.
Dr. Hammond viu imediatamente a importância potencial de um estudo de trabalhadores do amianto. Embora estivesse ocupado analisando os dados do então novo estudo prospectivo da ACS, Cancer Prevention Study I (CPS I), que havia começado alguns anos antes, ele prontamente concordou em colaborar em seu “tempo livre”. Ele sugeriu limitar a análise aos trabalhadores com pelo menos 20 anos de experiência profissional, que assim teriam a maior quantidade de exposição ao amianto.
A equipe foi acompanhada pela Sra. Janet Kaffenburgh, uma pesquisadora associada do Dr. Selikoff no Mount Sinai Hospital, que trabalhou com o Dr. Hammond na preparação das listas dos homens no estudo, incluindo suas idades e datas de trabalho e obtendo os dados sobre fatos de morte e causas de registros da sede do sindicato. Essas informações foram posteriormente transferidas para fichas de arquivo que foram classificadas literalmente no chão da sala de estar da casa do Dr. Hammond pelo Dr. Hammond e pela Sra. Kaffenburgh.
O Dr. Jacob Churg, patologista do Barnert Memorial Hospital Center em Paterson, Nova Jersey, forneceu verificação patológica da causa da morte.
Tabela 1. Homem-anos de experiência de 632 trabalhadores de amianto expostos a pó de amianto por 20 anos ou mais
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Idade |
Período de tempo |
|||
|
1943-47 |
1948-52 |
1953-57 |
1958-62 |
|
|
35-39 |
85.0 |
185.0 |
7.0 |
11.0 |
|
40-44 |
230.5 |
486.5 |
291.5 |
70.0 |
|
45-49 |
339.5 |
324.0 |
530.0 |
314.5 |
|
50-54 |
391.5 |
364.0 |
308.0 |
502.5 |
|
55-59 |
382.0 |
390.0 |
316.0 |
268.5 |
|
60-64 |
221.0 |
341.5 |
344.0 |
255.0 |
|
65-69 |
139.0 |
181.0 |
286.0 |
280.0 |
|
70-74 |
83.0 |
115.5 |
137.0 |
197.5 |
|
75-79 |
31.5 |
70.0 |
70.5 |
75.0 |
|
80-84 |
5.5 |
18.5 |
38.5 |
23.5 |
|
85+ |
3.5 |
2.0 |
8.0 |
13.5 |
|
Total |
1,912.0 |
2,478.0 |
2,336.5 |
2,011.0 |
O estudo resultante foi do tipo classificado como “estudo prospectivo realizado retrospectivamente”. A natureza dos registros sindicais possibilitou a realização de uma análise de um estudo de longo alcance em um período de tempo relativamente curto. Embora apenas 632 homens estivessem envolvidos no estudo, houve 8,737 homens-ano de exposição ao risco (ver tabela 1); Ocorreram 255 mortes durante o período de observação de 20 anos, de 1943 a 1962 (ver tabela 2). É na tabela 28.17 que o número de mortes observadas invariavelmente excede o número esperado, demonstrando a associação entre a exposição ao amianto no local de trabalho e uma elevada taxa de mortalidade por câncer.
Tabela 2. Número de mortes observadas e esperadas entre 632 trabalhadores do amianto expostos ao pó de amianto por 20 anos ou mais
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Causa da morte |
Período de tempo |
Total |
|||
|
1943-47 |
1948-52 |
1953-57 |
1958-62 |
1943-62 |
|
|
Total, todas as causas |
|||||
|
Observados (trabalhadores do amianto) |
28.0 |
54.0 |
85.0 |
88.0 |
255.0 |
|
Esperado (homens brancos dos EUA) |
39.7 |
50.8 |
56.6 |
54.4 |
203.5 |
|
Câncer total, todos os locais |
|||||
|
Observados (trabalhadores do amianto) |
13.0 |
17.0 |
26.0 |
39.0 |
95.0 |
|
Esperado (homens brancos dos EUA) |
5.7 |
8.1 |
13.0 |
9.7 |
36.5 |
|
Câncer de pulmão e pleura |
|||||
|
Observados (trabalhadores do amianto) |
6.0 |
8.0 |
13.0 |
18.0 |
45.0 |
|
Esperado (homens brancos dos EUA) |
0.8 |
1.4 |
2.0 |
2.4 |
6.6 |
|
Câncer de estômago, cólon e reto |
|||||
|
Observados (trabalhadores do amianto) |
4.0 |
4.0 |
7.0 |
14.0 |
29.0 |
|
Esperado (homens brancos dos EUA) |
2.0 |
2.5 |
2.6 |
2.3 |
9.4 |
|
Câncer de todos os outros locais combinados |
|||||
|
Observados (trabalhadores do amianto) |
3.0 |
5.0 |
6.0 |
7.0 |
21.0 |
|
Esperado (homens brancos dos EUA) |
2.9 |
4.2 |
8.4 |
5.0 |
20.5 |
Significado do Trabalho
Este artigo constituiu um ponto de virada em nosso conhecimento sobre doenças relacionadas ao amianto e definiu a direção de pesquisas futuras. O artigo foi citado em publicações científicas pelo menos 261 vezes desde sua publicação original. Com apoio financeiro da ACS e dos Institutos Nacionais de Saúde, Dr. Selikoff e Dr. Hammond e sua crescente equipe de mineralogistas, médicos de tórax, radiologistas, patologistas, higienistas e epidemiologistas continuaram a explorar várias facetas da doença do amianto.
Um artigo importante em 1968 relatou o efeito sinérgico do tabagismo na exposição ao amianto (Selikoff, Hammond e Churg 1968). Os estudos foram ampliados para incluir trabalhadores da produção de amianto, pessoas indiretamente expostas ao amianto em seu trabalho (trabalhadores de estaleiros, por exemplo) e pessoas com exposição familiar ao amianto.
Em uma análise posterior, na qual a equipe foi acompanhada por Herbert Seidman, MBA, vice-presidente assistente de epidemiologia e estatística da American Cancer Society, o grupo demonstrou que mesmo a exposição de curto prazo ao amianto resultou em um aumento significativo do risco de câncer até até 30 anos depois (Seidman, Selikoff e Hammond 1979). Houve apenas três casos de mesotelioma neste primeiro estudo de 632 isoladores, mas investigações posteriores mostraram que 8% de todas as mortes entre os trabalhadores do amianto foram devidas a mesotelioma pleural e peritoneal.
À medida que as investigações científicas do Dr. Selikoff se expandiam, ele e seus colegas fizeram contribuições notáveis para reduzir a exposição ao amianto por meio de inovações em técnicas de higiene industrial; persuadindo os legisladores sobre a urgência do problema do amianto; na avaliação dos problemas de pagamentos por invalidez em conexão com a doença do amianto; e na investigação da distribuição geral de partículas de amianto no abastecimento de água e no ar ambiente.
O Dr. Selikoff também chamou a atenção da comunidade médica e científica para o problema do amianto, organizando conferências sobre o assunto e participando de várias reuniões científicas. Muitas de suas reuniões de orientação sobre o problema da doença do amianto foram estruturadas especialmente para advogados, juízes, presidentes de grandes corporações e executivos de seguros.