Errore di salute e attività critiche nella brachiterapia post-carico remoto: approcci per migliorare le prestazioni del sistema

Remote postloading btachytherapy (RAB) è un processo medico utilizzato nel trattamento del cancro. RAB utilizza un dispositivo controllato da computer per inserire e rimuovere da remoto sorgenti radioattive, vicino a un bersaglio (o tumore) nel corpo. Problemi relativi alla dose erogata durante il RAB sono stati riportati e attribuiti a errore umano (Swann-D'Emilia, Chu e Daywalt 1990). Callan et al. (1995) hanno valutato l'errore umano e le attività critiche associate alla RAB in 23 siti negli Stati Uniti. La valutazione comprendeva sei fasi:

Fase 1: Funzioni e compiti. La preparazione al trattamento era considerata il compito più difficile, poiché era responsabile del maggior sforzo cognitivo. Inoltre, le distrazioni hanno avuto il massimo effetto sulla preparazione.

Fase 2: Interferenze uomo-sistema. Il personale spesso non aveva familiarità con le interfacce che usava raramente. Gli operatori non erano in grado di vedere i segnali di controllo o le informazioni essenziali dalle loro postazioni di lavoro. In molti casi, le informazioni sullo stato del sistema non sono state fornite all'operatore.

Fase 3: Procedure e pratiche. Poiché le procedure utilizzate per passare da un'operazione all'altra e quelle utilizzate per trasmettere informazioni e attrezzature tra le attività non erano ben definite, le informazioni essenziali potevano andare perse. Le procedure di verifica erano spesso assenti, mal costruite o incoerenti.

Fase 4: Politiche formative. Lo studio ha rivelato l'assenza di programmi di formazione formale nella maggior parte dei siti.

Fase 5: Strutture organizzative di supporto. La comunicazione durante la RAB era particolarmente soggetta ad errori. Le procedure di controllo della qualità erano inadeguate.

Fase 6: Identificazione e classificazione delle circostanze che favoriscono l'errore umano. In tutto, sono stati identificati e classificati 76 fattori che favoriscono l'errore umano. Sono stati individuati e valutati approcci alternativi.

Dieci attività critiche erano soggette a errore:

• programmazione, identificazione e monitoraggio del paziente
• stabilizzazione del posizionamento dell'applicatore
• localizzazione di grandi volumi
• localizzazione della posizione di sosta
• dosimetria
• impostazione del trattamento
• inserimento del piano di trattamento
• scambio di fonti
• calibrazione della sorgente
• tenuta dei registri e garanzia di qualità di routine

Il trattamento è stata la funzione associata al maggior numero di errori. Sono stati analizzati trenta errori correlati al trattamento e sono stati riscontrati errori durante quattro o cinque attività secondarie del trattamento. La maggior parte degli errori si è verificata durante la somministrazione del trattamento. Il secondo maggior numero di errori era associato alla pianificazione del trattamento ed era correlato al calcolo della dose. Sono in corso miglioramenti delle attrezzature e della documentazione, in collaborazione con i produttori.

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Il mantenimento e il miglioramento della salute, la sicurezza e il comfort delle persone nelle strutture sanitarie sono gravemente compromessi se non vengono rispettati specifici requisiti costruttivi. Le strutture sanitarie sono edifici piuttosto singolari, in cui convivono ambienti eterogenei. Persone diverse, diverse attività in ogni ambiente e molti fattori di rischio sono coinvolti nella patogenesi di un ampio spettro di malattie. I criteri di organizzazione funzionale classificano la struttura sanitaria ambienti come segue: unità di cura, sale operatorie, strutture diagnostiche (unità di radiologia, unità di laboratorio e così via), reparti ambulatoriali, area amministrativa (uffici), servizi dietetici, servizi di biancheria, servizi di ingegneria e aree attrezzature, corridoi e passaggi. Il gruppo di persone che frequenta un ospedale è composto da personale sanitario, personale di servizio, pazienti (lungodegenti, acuti ricoverati e ambulatoriali) e visitatori. Il i processi comprendono attività sanitarie specifiche - attività diagnostiche, attività terapeutiche, attività infermieristiche - e attività comuni a molti edifici pubblici - lavoro d'ufficio, manutenzione tecnologica, preparazione del cibo e così via. Il fattori di rischio sono agenti fisici (radiazioni ionizzanti e non ionizzanti, rumore, illuminazione e fattori microclimatici), chimici (es. solventi organici e disinfettanti), agenti biologici (virus, batteri, funghi e così via), ergonomici (posture, sollevamento e così via ) e fattori psicologici e organizzativi (ad esempio, percezioni ambientali e orari di lavoro). Il malattie correlati ai suddetti fattori vanno da fastidi o disagi ambientali (es. disagio termico o sintomi irritativi) a patologie gravi (es. infezioni nosocomiali e incidenti traumatici). In questa prospettiva, la valutazione e il controllo del rischio richiedono un approccio interdisciplinare che coinvolga medici, igienisti, ingegneri, architetti, economisti e così via e l'attuazione di misure preventive nelle attività di pianificazione, progettazione, costruzione e gestione dell'edificio. Tra queste misure preventive sono estremamente importanti i requisiti costruttivi specifici che, secondo le linee guida per edifici sani introdotti da Levin (1992), dovrebbero essere classificati come segue:

• esigenze di pianificazione del sito

• esigenze progettuali architettoniche

• requisiti per i materiali da costruzione e gli arredi

• requisiti per gli impianti di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell'aria e per le condizioni microclimatiche.

Questo articolo si concentra sugli edifici ospedalieri generali. Ovviamente, sarebbero necessari adattamenti per gli ospedali specializzati (es. centri ortopedici, oculistici, centri di maternità, istituti psichiatrici, lungodegenti e istituti di riabilitazione), per gli ambulatori, le strutture di pronto soccorso/urgenza e gli uffici per le cure individuali. e pratiche di gruppo. Questi saranno determinati dal numero e dal tipo di pazienti (compreso il loro stato fisico e mentale) e dal numero di operatori sanitari e dai compiti che svolgono. Le considerazioni che promuovono la sicurezza e il benessere sia dei pazienti che del personale che sono comuni a tutte le strutture sanitarie includono:

• ambiente, compresi non solo la decorazione, l'illuminazione e il controllo del rumore, ma anche la suddivisione e il posizionamento di mobili e attrezzature che evitino l'intrappolamento dei lavoratori con pazienti e visitatori potenzialmente violenti

• sistemi di ventilazione che riducono al minimo l'esposizione ad agenti infettivi e sostanze chimiche e gas potenzialmente tossici

• strutture di stoccaggio per indumenti ed effetti personali dei pazienti e dei loro visitatori che riducano al minimo la potenziale contaminazione

• armadietti, spogliatoi, lavatoi e servizi igienici per il personale

• strutture per il lavaggio delle mani in posizione comoda in ogni stanza e area di trattamento

• porte, ascensori e servizi igienici che accolgono sedie a rotelle e barelle

• aree di stoccaggio e archiviazione progettate per ridurre al minimo l'inclinazione, la flessione, la portata e il sollevamento di carichi pesanti da parte dei lavoratori

• sistemi di comunicazione e allarme automatici e controllati dal lavoratore

• meccanismi di raccolta, stoccaggio e smaltimento di rifiuti tossici, biancheria e indumenti contaminati e così via.

Requisiti di pianificazione del sito

La sede della struttura sanitaria deve essere scelta secondo quattro criteri principali (Catananti e Cambieri 1990; Klein e Platt 1989; DPR 1986; Commissione delle Comunità Europee 1990; SSN 1991a, 1991b):

1. Fattori ambientali. Il terreno dovrebbe essere il più piano possibile. Rampe, scale mobili e ascensori possono compensare i pendii delle colline, ma ostacolano l'accesso di anziani e portatori di handicap, aggiungendo sia un costo maggiore al progetto sia un onere aggiuntivo per i vigili del fuoco e le squadre di evacuazione. I siti caratterizzati da forti venti dovrebbero essere evitati e l'area dovrebbe essere lontana da fonti che creano inquinamento e rumore (soprattutto fabbriche e discariche). Dovrebbero essere valutati i livelli di radon e figlie di radon e dovrebbero essere prese misure per ridurre l'esposizione. Nei climi più freddi, si dovrebbe prendere in considerazione l'inclusione di bobine di scioglimento della neve nei marciapiedi, nelle vie di ingresso e nelle aree di parcheggio per ridurre al minimo cadute e altri incidenti. 
2. Configurazione geologica. Le zone a rischio sismico dovrebbero essere evitate, o almeno dovrebbero essere seguiti criteri costruttivi antisismici. Il sito deve essere scelto a seguito di una valutazione idrogeologica, per evitare infiltrazioni d'acqua nelle fondazioni. 
3. Fattori urbanistici. Il sito dovrebbe essere facilmente accessibile a potenziali utenti, ambulanze e veicoli di servizio per la fornitura di merci e lo smaltimento dei rifiuti. Dovrebbero essere disponibili trasporti pubblici e servizi (acqua, gas, elettricità e fognature). I vigili del fuoco dovrebbero trovarsi nelle vicinanze e i vigili del fuoco e il loro apparato dovrebbero trovare facile accesso a tutte le parti della struttura. 
4. Disponibilità di spazio. Il sito dovrebbe consentire un certo margine di espansione e fornire un parcheggio adeguato.

Progettazione architettonica

La progettazione architettonica delle strutture sanitarie di solito segue diversi criteri:

• classe della struttura sanitaria: ospedale (ospedale per acuti, ospedale di comunità, ospedale rurale), centro sanitario grande o piccolo, case di cura (strutture di cura estese, case di cura qualificate, case di cura residenziali), sede di medicina generale (SSN 1991a; NHS 1991b; Kleczkowski, Montoya-Aguilar e Nilsson 1985; ASHRAE 1987)

• dimensioni del bacino di utenza

• problemi di gestione: costi, flessibilità (suscettibilità all'adattamento)

• ventilazione fornita: un edificio climatizzato è compatto e profondo con il minor numero possibile di pareti esterne, per ridurre il trasferimento di calore tra l'esterno e l'interno; un edificio ventilato naturalmente è lungo e sottile, per massimizzare l'esposizione alle brezze e minimizzare le distanze interne dalle finestre (Llewelyn-Davies e Wecks 1979)

• rapporto edificio/superficie

• qualità ambientale: sicurezza e comfort sono obiettivi estremamente rilevanti.

I criteri elencati portano i progettisti delle strutture sanitarie a scegliere la migliore forma di edificio per ogni situazione, che va essenzialmente da un esteso ospedale orizzontale con edifici sparsi a un edificio monolitico verticale o orizzontale (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). Il primo caso (formato preferibile per edifici a bassa densità) è normalmente utilizzato per ospedali fino a 300 posti letto, per i suoi bassi costi di costruzione e gestione. È particolarmente considerato per i piccoli ospedali rurali e gli ospedali di comunità (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). Il secondo caso (solitamente preferito per gli edifici ad alta densità) diventa conveniente per gli ospedali con più di 300 posti letto ed è consigliabile per gli ospedali per acuti (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). Le dimensioni e la distribuzione degli spazi interni devono far fronte a molte variabili, tra le quali si possono considerare: funzioni, processi, circolazione e collegamenti con altre aree, attrezzature, carico di lavoro previsto, costi e flessibilità, convertibilità e suscettibilità di uso condiviso. Compartimenti, uscite, allarmi antincendio, sistemi di estinzione automatica e altre misure di prevenzione e protezione antincendio devono seguire le normative locali. Inoltre, sono stati definiti alcuni requisiti specifici per ogni area nelle strutture sanitarie:

1.       Unità infermieristiche. La disposizione interna delle unità infermieristiche di solito segue uno dei seguenti tre modelli di base (Llewelyn-Davies e Wecks 1979): un reparto aperto (o reparto "Usignolo") - un'ampia stanza con 20-30 posti letto, affacciati alle finestre, disposti lungo entrambe le pareti; la disposizione “Rigs”: in questo modello i letti erano posizionati parallelamente alle finestre e, all'inizio, si trovavano in campate aperte su entrambi i lati di un corridoio centrale (come al Rigs Hospital di Copenaghen), e negli ospedali successivi le campate erano spesso recintate, tanto da diventare stanze da 6 a 10 letti; camere piccole, da 1 a 4 posti letto. Quattro variabili dovrebbero portare il progettista a scegliere la disposizione migliore: fabbisogno di posti letto (se alto, è consigliabile un reparto aperto), budget (se basso, un reparto aperto è il più economico), esigenze di privacy (se considerato alto, sono inevitabili stanze piccole ) e livello di terapia intensiva (se alto è consigliabile il reparto aperto o Rigs da 6 a 10 posti letto). I requisiti di spazio dovrebbero essere almeno: da 6 a 8 metri quadrati (mq) per posto letto per i reparti aperti, comprensivi di locali di circolazione e accessori (Llewelyn-Davies e Wecks 1979); Da 5 a 7 mq/letto per camere multiple e 9 mq per camere singole (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1986; American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987). Nei reparti aperti, i servizi igienici dovrebbero essere vicini ai letti dei pazienti (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). Per le camere singole e multiple, in ogni camera devono essere previsti servizi per il lavaggio delle mani; i servizi igienici possono essere omessi laddove sia previsto un bagno per servire una camera con un letto singolo o una camera con due letti (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987). Le postazioni infermieristiche dovrebbero essere sufficientemente grandi da ospitare scrivanie e sedie per la tenuta dei registri, tavoli e armadietti per la preparazione di farmaci, strumenti e forniture, sedie per riunioni con i medici e altri membri del personale, un lavandino per lavare i piatti e l'accesso a un personale gabinetto.

2.       Sale operatorie. Vanno considerate due classi principali di elementi: le sale operatorie e le aree di servizio (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987). Le sale operatorie devono essere classificate come segue:

• sala operatoria generale, che necessita di una superficie libera minima di 33.5 mq.

• locale per la chirurgia ortopedica (opzionale), che necessita di spazio di stoccaggio chiuso per stecche e attrezzature di trazione

• locale per chirurgia cardiovascolare (optional), che necessita di una superficie libera minima di 44 mq. Nell'area libera della sala operatoria, vicino alla sala operatoria, dovrebbe essere progettata un'ulteriore sala pompe, dove vengono immagazzinati e sottoposti a manutenzione i rifornimenti e gli accessori per pompe extracorporee.

• locale per procedure endoscopiche, che necessita di una superficie libera minima di 23 mq

• stanze per i pazienti in attesa, induzione dell'anestesia e recupero dall'anestesia.

Le aree di servizio dovrebbero includere: impianto di sterilizzazione con autoclave ad alta velocità, impianti di pulizia, impianti di stoccaggio di gas medicali e aree per il cambio degli indumenti del personale.

3.       Strutture diagnostiche: Ogni unità di radiologia dovrebbe includere (Llewelyn-Davies e Wecks 1979; American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987):

• banco appuntamenti e aree di attesa

• sale diagnostiche radiografiche, che necessitano di 23 mq per le procedure fluoroscopiche e circa 16 mq per quelle radiografiche, più una zona di controllo schermata, e strutture rigide di supporto per apparecchiature a soffitto (ove necessarie)

• camera oscura (dove necessario), che necessita di quasi 5 mq e di un'adeguata ventilazione per lo sviluppatore

• area di preparazione del mezzo di contrasto, area di pulizia, area di controllo della qualità della pellicola, area computer e area di stoccaggio della pellicola

• area di visione dove si possono leggere i film e dettare i resoconti.

Lo spessore delle pareti in un'unità di radiologia dovrebbe essere compreso tra 8 e 12 cm (calcestruzzo colato) o tra 12 e 15 cm (blocchi di calcestruzzo o mattoni). Le attività diagnostiche nelle strutture sanitarie possono richiedere esami di ematologia, chimica clinica, microbiologia, patologia e citologia. A testa zona laboratorio dovrebbe essere dotato di aree di lavoro, strutture per la conservazione di campioni e materiali (refrigerati o meno), strutture per la raccolta dei campioni, strutture e attrezzature per la sterilizzazione terminale e lo smaltimento dei rifiuti e una struttura speciale per la conservazione di materiale radioattivo (ove necessario) (American Institute of Architects Committee sull'architettura per la salute 1987).

4.       Ambulatori. Le strutture cliniche dovrebbero includere (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987): sale per esami generici (7.4 mq), sale per esami speciali (che variano in base alle attrezzature specifiche necessarie) e sale per trattamenti (11 mq). Inoltre, sono necessarie strutture amministrative per il ricovero dei pazienti ambulatoriali.

5.       Area amministrazione (uffici). Sono necessarie strutture come le aree comuni degli edifici per uffici. Questi includono una banchina di carico e aree di stoccaggio per la ricezione di forniture e attrezzature e l'invio di materiali non smaltiti dal sistema di raccolta differenziata dei rifiuti.

6.       Strutture dietetiche (opzionale). Dove presenti, dovrebbero prevedere i seguenti elementi (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987): una stazione di controllo per la ricezione e il controllo delle scorte di cibo, spazi di stoccaggio (incluse le celle frigorifere), strutture per la preparazione dei cibi, strutture per il lavaggio delle mani, strutture per l'assemblaggio e distribuzione dei pasti dei pazienti, sala da pranzo, spazio per lavare i piatti (situato in una stanza o in un'alcova separata dall'area di preparazione e servizio del cibo), strutture per lo stoccaggio dei rifiuti e servizi igienici per il personale dietetico.

7.       Servizi di biancheria (opzionale). Dove presenti, questi dovrebbero fornire i seguenti elementi: un locale per ricevere e trattenere la biancheria sporca, un'area di deposito della biancheria pulita, un'area di ispezione e rammendo della biancheria pulita e strutture per il lavaggio delle mani (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987).

8.       Servizi di ingegneria e aree attrezzature. Devono essere previsti spazi adeguati, diversi per dimensioni e caratteristiche per ogni struttura sanitaria: centrale termica (ed eventuale deposito combustibili), alimentazione elettrica, gruppo elettrogeno di emergenza, officine e magazzini di manutenzione, deposito acqua fredda, locali tecnici ( per ventilazione centralizzata o locale) e gas medicali (NHS 1991a).

9.       Corridoi e passaggi. Questi devono essere organizzati in modo da evitare confusione per i visitatori e interruzioni nel lavoro del personale ospedaliero; la circolazione di merci pulite e sporche deve essere rigorosamente separata. La larghezza minima del corridoio dovrebbe essere di 2 m (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1986). Le porte e gli ascensori devono essere sufficientemente ampi da consentire un facile passaggio di barelle e sedie a rotelle.

Requisiti per i materiali da costruzione e gli arredi

La scelta dei materiali nelle moderne strutture sanitarie è spesso finalizzata a ridurre il rischio di incidenti e di incendio: i materiali devono essere non infiammabili e non devono produrre gas o fumi nocivi quando vengono bruciati (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987) . Le tendenze nei materiali di rivestimento del pavimento ospedaliero hanno mostrato un passaggio dai materiali lapidei e linoleum al cloruro di polivinile (PVC). Nelle sale operatorie, in particolare, il PVC è considerato la scelta migliore per evitare effetti elettrostatici che potrebbero causare l'esplosione di gas anestetici infiammabili. Fino a qualche anno fa le pareti venivano dipinte; oggi i rivestimenti in PVC e le carte da parati in fibra di vetro sono le finiture murali più utilizzate. I controsoffitti sono oggi costruiti principalmente con fibre minerali invece che con cartongesso; una nuova tendenza sembra essere quella di utilizzare controsoffitti in acciaio inossidabile (Catananti et al. 1993). Tuttavia, un approccio più completo dovrebbe considerare che ogni materiale e arredo può causare effetti nei sistemi ambientali esterni e interni. Materiali da costruzione accuratamente scelti possono ridurre l'inquinamento ambientale e gli elevati costi sociali e migliorare la sicurezza e il comfort degli occupanti dell'edificio. Allo stesso tempo, i materiali interni e le finiture possono influenzare le prestazioni funzionali dell'edificio e la sua gestione. Inoltre, la scelta dei materiali negli ospedali dovrebbe tenere conto anche di criteri specifici, come la facilità di pulizia, lavaggio e disinfezione e la suscettibilità a diventare un habitat per gli esseri viventi. Una classificazione più dettagliata dei criteri da considerare in questo compito, derivata dalla Direttiva del Consiglio della Comunità Europea n. 89/106 (Consiglio delle Comunità Europee 1988), è mostrata nella tabella 1 .

Tabella 1. Criteri e variabili da considerare nella scelta dei materiali

Fonte: Catananti et al. 1994.

In tema di emissioni odorigene, va osservato che una corretta ventilazione dopo lavori di posa o ristrutturazione di pavimenti o rivestimenti riduce l'esposizione del personale e dei pazienti agli inquinanti indoor (soprattutto composti organici volatili (COV)) emessi dai materiali edili e dagli arredi.

Requisiti per gli impianti di riscaldamento, ventilazione e condizionamento e per le condizioni microclimatiche

Il controllo delle condizioni microclimatiche nelle strutture sanitarie può essere effettuato mediante sistemi di riscaldamento, ventilazione e/o condizionamento (Catananti e Cambieri 1990). I sistemi di riscaldamento (ad es. i radiatori) consentono solo la regolazione della temperatura e possono essere sufficienti per le comuni unità di cura. La ventilazione, che induce cambiamenti di velocità dell'aria, può essere naturale (ad esempio, mediante materiali da costruzione porosi), supplementare (mediante finestre) o artificiale (mediante sistemi meccanici). La ventilazione artificiale è particolarmente consigliata per cucine, lavanderie e servizi di ingegneria. Gli impianti di climatizzazione, particolarmente indicati per alcuni ambienti della struttura sanitaria come le sale operatorie e le unità di terapia intensiva, dovrebbero garantire:

• il controllo di tutti i fattori microclimatici (temperatura, umidità relativa e velocità dell'aria)

• il controllo della purezza dell'aria e della concentrazione di microrganismi e sostanze chimiche (es. gas anestetici, solventi volatili, odori e così via). Questo obiettivo può essere raggiunto mediante un'adeguata filtrazione dell'aria e ricambi d'aria, giusti rapporti di pressione tra aree adiacenti e flusso d'aria laminare.

I requisiti generali dei sistemi di condizionamento dell'aria includono posizioni di aspirazione esterne, caratteristiche del filtro dell'aria e uscite di alimentazione dell'aria (ASHRAE 1987). I punti di aspirazione all'aperto devono essere sufficientemente distanti, almeno 9.1 m, da fonti di inquinamento come scarichi di scarico di camini di apparecchiature di combustione, sistemi di vuoto medico-chirurgici, scarichi di ventilazione dell'ospedale o edifici adiacenti, aree che possono raccogliere gas di scarico veicolare e altre sostanze nocive fumi o camini di sfiato dell'impianto idraulico. Inoltre, la loro distanza dal livello del suolo dovrebbe essere di almeno 1.8 m. Se questi componenti sono installati sopra il tetto, la loro distanza dal livello del tetto deve essere di almeno 0.9 m.

Il numero e l'efficienza dei filtri dovrebbero essere adeguati alle aree specifiche fornite dai sistemi di condizionamento dell'aria. Ad esempio, nelle sale operatorie, nelle unità di terapia intensiva e nelle sale per trapianti di organi dovrebbero essere utilizzati due letti filtranti con un'efficienza del 25 e del 90%. L'installazione e la manutenzione dei filtri seguono diversi criteri: assenza di perdite tra i segmenti del filtro e tra il letto filtrante e il suo telaio di supporto, installazione di un manometro nel sistema di filtraggio per fornire una lettura della pressione in modo che i filtri possano essere identificati come scaduti e fornitura di strutture adeguate per la manutenzione senza introdurre contaminazione nel flusso d'aria. Le uscite di alimentazione dell'aria devono essere posizionate sul soffitto con prese d'aria perimetrali o diverse vicino al pavimento (ASHRAE 1987).

I tassi di ventilazione per le aree delle strutture sanitarie che consentono la purezza dell'aria e il comfort degli occupanti sono elencati nella tabella 2 .

Tabella 2. Requisiti di ventilazione nelle aree delle strutture sanitarie

P = Positivo. N = Negativo. +/– = Controllo direzionale continuo non richiesto.

¹ Per le sale operatorie, l'uso del 100% di aria esterna dovrebbe essere limitato a quei casi in cui le normative locali lo richiedono, solo se vengono utilizzati dispositivi di recupero del calore; ² possono essere utilizzate unità di camera a ricircolo che soddisfano i requisiti di filtraggio del locale; ³ i centri di preparazione degli alimenti devono disporre di sistemi di ventilazione con un'alimentazione d'aria in eccesso per una pressione positiva quando le cappe non sono in funzione. Il numero di ricambi d'aria può essere variato in qualsiasi misura richiesta per il controllo degli odori quando lo spazio non è in uso.

Fonte: ASHRAE 1987.

Di seguito sono riportati i requisiti specifici degli impianti di climatizzazione e le condizioni microclimatiche relative a diverse aree ospedaliere (ASHRAE 1987):

Unità infermieristiche. Nelle camere comuni dei pazienti si consiglia una temperatura (T) di 24 °C e un'umidità relativa (UR) del 30% per l'inverno e una T di 24 °C con 50% di umidità relativa per l'estate. Nelle unità di terapia intensiva si raccomanda una capacità di temperatura variabile da 24 a 27 °C e un'umidità relativa minima del 30% e massima del 60% con una pressione dell'aria positiva. Nelle unità di pazienti immunodepressi deve essere mantenuta una pressione positiva tra la stanza del paziente e l'area adiacente e devono essere utilizzati filtri HEPA.

Nel nido a tempo pieno si consiglia una T di 24 °C con UR dal 30% minimo al 60% massimo. Negli asili nido speciali sono richieste le stesse condizioni microclimatiche dei reparti di terapia intensiva.

Sale operatorie. Nelle sale operatorie si consiglia la capacità di variare la temperatura da 20 a 24 °C con un'umidità relativa minima del 50% e massima del 60% e una pressione dell'aria positiva. È necessario prevedere un sistema di scarico dell'aria separato o un sistema di vuoto speciale per rimuovere le tracce di gas anestetico (vedere “Gas anestetici di scarto” in questo capitolo).

Strutture diagnostiche. Nell'unità di radiologia, le sale fluoroscopiche e radiografiche richiedono T da 24 a 27 °C e RH da 40 a 50%. Le unità di laboratorio devono essere dotate di adeguati sistemi di scarico delle cappe per rimuovere fumi, vapori e bioaerosol pericolosi. L'aria espulsa dalle cappe delle unità di chimica clinica, batteriologia e patologia deve essere scaricata all'esterno senza ricircolo. Inoltre, l'aria di scarico dei laboratori di malattie infettive e di virologia richiede la sterilizzazione prima di essere espulsa all'esterno.

Strutture dietetiche. Questi dovrebbero essere dotati di cappe sopra le attrezzature di cottura per la rimozione di calore, odori e vapori.

Servizi biancheria. Il locale di smistamento deve essere mantenuto in pressione negativa rispetto alle aree attigue. Nell'area di lavorazione della biancheria, lavatrici, stiratrici, asciugabiancheria e così via dovrebbero avere uno scarico diretto dall'alto per ridurre l'umidità.

Servizi di ingegneria e aree attrezzature. Nelle postazioni di lavoro, il sistema di ventilazione dovrebbe limitare la temperatura a 32 °C.

Conclusione

L'essenza dei requisiti edilizi specifici per le strutture sanitarie è l'adattamento di regolamenti esterni basati su standard a linee guida basate su indici soggettivi. Infatti, indici soggettivi, come Predicted Mean Vote (PMV) (Fanger 1973) e olf, una misura dell'odore (Fanger 1992), sono in grado di fare previsioni sui livelli di comfort dei pazienti e del personale senza trascurare le differenze relative al loro abbigliamento, metabolismo e stato fisico. Infine, i progettisti e gli architetti degli ospedali dovrebbero seguire la teoria dell'"ecologia edilizia" (Levin 1992) che descrive le abitazioni come una complessa serie di interazioni tra gli edifici, i loro occupanti e l'ambiente. Le strutture sanitarie, di conseguenza, dovrebbero essere progettate e costruite avendo come riferimento l'intero “sistema” piuttosto che alcuni particolari quadri parziali di riferimento.

Di ritorno

Un ospedale non è un ambiente sociale isolato; ha, data la sua missione, gravissime responsabilità sociali intrinseche. Un ospedale deve essere integrato con l'ambiente circostante e deve minimizzare il suo impatto su di esso, contribuendo così al benessere delle persone che vivono vicino ad esso.

Dal punto di vista normativo, l'industria sanitaria non è mai stata considerata allo stesso livello di altre industrie quando sono classificate in base ai rischi per la salute che pongono. Il risultato è che fino a poco tempo fa non esisteva una legislazione specifica in questo ambito, anche se negli ultimi anni questa carenza è stata colmata. Mentre in molti altri tipi di attività industriali, la salute e la sicurezza sono parte integrante dell'organizzazione, la maggior parte dei centri sanitari vi presta ancora poca o nessuna attenzione.

Uno dei motivi potrebbe essere l'atteggiamento degli stessi operatori sanitari, che potrebbero essere più preoccupati per la ricerca e l'acquisizione delle ultime tecnologie e tecniche diagnostiche e terapeutiche che per esaminare gli effetti che questi progressi potrebbero avere sulla propria salute e sull'ambiente .

I nuovi sviluppi della scienza e dell'assistenza sanitaria devono essere combinati con la protezione dell'ambiente, perché le politiche ambientali in un ospedale influiscono sulla qualità della vita del personale sanitario all'interno dell'ospedale e di coloro che vivono al di fuori di esso.

Programmi integrati salute, sicurezza e ambiente

Gli operatori sanitari rappresentano un gruppo importante, paragonabile per dimensioni alle grandi imprese del settore privato. Il numero di persone che ogni giorno transitano per un ospedale è molto elevato: visitatori, ricoverati, ambulatoriali, rappresentanti medici e commerciali, subappaltatori e così via. Tutti loro, in misura maggiore o minore, sono esposti ai potenziali rischi posti dalle attività del centro medico e, allo stesso tempo, contribuiscono in un certo livello al miglioramento o al peggioramento della sicurezza e della cura dei dintorni del centro.

Sono necessarie misure rigorose per salvaguardare gli operatori sanitari, il pubblico in generale e l'ambiente circostante dagli effetti deleteri che possono derivare dalle attività ospedaliere. Queste attività includono l'uso di tecnologie sempre più sofisticate, l'uso più frequente di farmaci estremamente potenti (i cui effetti possono avere un impatto profondo e irreparabile sulle persone che li preparano o li somministrano), l'uso troppo spesso incontrollato di prodotti chimici e l'incidenza di malattie infettive, alcune delle quali incurabili.

I rischi di lavorare in un ospedale sono molti. Alcuni sono facili da identificare, mentre altri sono molto difficili da rilevare; le misure da adottare dovrebbero quindi essere sempre rigorose.

Diversi gruppi di operatori sanitari sono particolarmente esposti a rischi comuni al settore sanitario in generale, nonché a rischi specifici legati alla loro professione e/o alle attività che svolgono nel corso del loro lavoro.

Il concetto di prevenzione, quindi, deve necessariamente essere incorporato nel campo dell'assistenza sanitaria e comprendere:

• sicurezza in senso lato, includendo la psicosociologia e l'ergonomia nell'ambito dei programmi per migliorare la qualità della vita nei luoghi di lavoro

• igiene, minimizzando il più possibile qualsiasi fattore fisico, chimico o biologico che possa incidere sulla salute delle persone nell'ambiente di lavoro

• ambiente, seguendo politiche per proteggere la natura e le persone nella comunità circostante e riducendo l'impatto sull'ambiente.

Dobbiamo essere consapevoli che l'ambiente è direttamente e intimamente correlato alla sicurezza e all'igiene sul posto di lavoro, perché le risorse naturali vengono consumate durante il lavoro e perché queste risorse vengono successivamente reincorporate nel nostro ambiente. La nostra qualità della vita sarà buona o cattiva a seconda che facciamo un uso corretto di queste risorse e utilizziamo tecnologie appropriate.

Il coinvolgimento di tutti è necessario per contribuire a:

• politiche di tutela della natura, volte a garantire la sopravvivenza del patrimonio naturale che ci circonda

• politiche di miglioramento ambientale nonché politiche di controllo dell'inquinamento indoor e ambientale al fine di integrare l'attività umana con l'ambiente

• ricerca ambientale e politiche di formazione per migliorare le condizioni di lavoro e ridurre l'impatto ambientale

• pianificare politiche organizzative volte a fissare obiettivi e sviluppare norme e metodologie per la salute dei lavoratori e l'ambiente.

Obiettivi

Tale programma dovrebbe cercare di:

• modificare la cultura e le abitudini degli operatori sanitari al fine di stimolare comportamenti più favorevoli alla salvaguardia della loro salute

• fissare obiettivi e sviluppare linee guida interne di sicurezza, igiene e ambiente attraverso un'adeguata pianificazione e organizzazione

• migliorare i metodi di lavoro per evitare un impatto negativo sulla salute e sull'ambiente attraverso la ricerca e l'educazione ambientale

• aumentare il coinvolgimento di tutto il personale e fargli assumere la responsabilità della salute nei luoghi di lavoro

• creare un programma adeguato per stabilire e pubblicizzare le linee guida nonché per monitorare la loro continua attuazione

• classificare e gestire correttamente i rifiuti prodotti

• ottimizzare i costi, evitando spese aggiuntive che non possono essere giustificate dall'aumento dei livelli di sicurezza e salute o qualità ambientale.

Piano

Un ospedale dovrebbe essere concepito come un sistema che, attraverso una serie di processi, genera servizi. Questi servizi sono l'obiettivo principale delle attività svolte in un ospedale.

Per la processi per cominciare occorrono determinati impegni di energia, investimenti e tecnologia, che a loro volta genereranno le proprie emissioni e rifiuti. Il loro unico scopo è quello di fornire servizio.

Oltre a questi presupposti, è necessario considerare le condizioni delle aree dell'edificio in cui si svolgeranno queste attività, poiché sono state progettate in un certo modo e realizzate con materiali da costruzione di base.

Controllo, pianificazione e coordinamento sono tutti elementi necessari per il successo di un progetto integrato di sicurezza, salute e ambiente.

Metodologia

A causa della complessità e della varietà dei rischi nel campo dell'assistenza sanitaria, sono necessari gruppi multidisciplinari se si vogliono trovare soluzioni a ogni particolare problema.

È importante che gli operatori sanitari possano collaborare agli studi sulla sicurezza, partecipando alle decisioni che verranno prese per migliorare le loro condizioni di lavoro. In questo modo i cambiamenti saranno visti con un atteggiamento migliore e le linee guida saranno accettate più prontamente.

Il servizio di sicurezza, igiene e ambiente dovrebbe consigliare, stimolare e coordinare i programmi sviluppati presso il centro sanitario. La responsabilità della loro attuazione dovrebbe ricadere su chi dirige il servizio in cui verrà seguito questo programma. Questo è l'unico modo per coinvolgere l'intera organizzazione.

In ogni caso specifico, saranno selezionati:

• il sistema coinvolto

• i parametri dello studio

• il tempo necessario per realizzarlo.

Lo studio sarà composto da:

• una prima diagnosi

• analisi del rischio

• decidere il corso dell'azione.

Per attuare con successo il piano sarà sempre necessario:

• educare e informare le persone sui rischi

• migliorare la gestione delle risorse umane

• migliorare i canali di comunicazione.

Questo tipo di studio può essere globale, comprendendo il centro nel suo insieme (es. piano interno per lo smaltimento dei rifiuti ospedalieri) o parziale, comprendendo solo un'area concreta (es. dove vengono preparati farmaci chemioterapici antitumorali).

Lo studio di questi fattori darà un'idea del grado in cui le misure di sicurezza vengono disattese, tanto dal punto di vista legale quanto da quello scientifico. Il concetto di "legale" qui comprende i progressi della scienza e della tecnologia man mano che si verificano, il che richiede la costante revisione e modifica delle norme e delle linee guida stabilite.

Sarebbe infatti conveniente che le normative e le leggi che regolano la sicurezza, l'igiene e l'ambiente fossero le stesse in tutti i Paesi, cosa che faciliterebbe molto l'installazione, la gestione e l'utilizzo di tecnologie o prodotti provenienti da altri Paesi.

Risultati

I seguenti esempi mostrano alcune delle misure che possono essere prese seguendo la suddetta metodologia.

Laboratori

An servizio di consulenza può essere sviluppato coinvolgendo i professionisti dei vari laboratori e coordinati dal servizio di sicurezza e igiene del centro medico. L'obiettivo principale sarebbe quello di migliorare la sicurezza e la salute degli occupanti di tutti i laboratori, coinvolgendo e responsabilizzando l'intero staff professionale di ciascuno e cercando allo stesso tempo di fare in modo che queste attività non abbiano un impatto negativo sulla pubblica salute e ambiente.

Le misure adottate dovrebbero includere:

• istituendo la condivisione di materiali, prodotti e attrezzature tra i diversi laboratori, al fine di ottimizzare le risorse

• ridurre le scorte di prodotti chimici nei laboratori

• creazione di un manuale di norme fondamentali di sicurezza e igiene

• progettare corsi per educare tutti gli operatori di laboratorio su queste tematiche

• formazione per le emergenze.

mercurio

I termometri, se rotti, rilasciano mercurio nell'ambiente. È stato avviato un progetto pilota con termometri “indistruttibili” per valutare la possibilità di sostituirli ai termometri in vetro. In alcuni paesi, come gli Stati Uniti, i termometri elettronici hanno sostituito in larga misura i termometri a mercurio.

Formare i lavoratori

La formazione e l'impegno dei lavoratori è la parte più importante di un programma integrato di sicurezza, salute e ambiente. Con risorse e tempo sufficienti, è possibile risolvere gli aspetti tecnici di quasi tutti i problemi, ma non sarà possibile ottenere una soluzione completa senza informare i lavoratori dei rischi e addestrarli a evitarli o controllarli. La formazione e l'istruzione devono essere continue, integrando le tecniche di salute e sicurezza in tutti gli altri programmi di formazione in ospedale.

Conclusioni

I risultati che sono stati finora raggiunti nell'applicazione di questo modello di lavoro ci permettono finora di essere ottimisti. Hanno dimostrato che quando le persone sono informate sui perché e sui percome, il loro atteggiamento nei confronti del cambiamento è molto positivo.

La risposta del personale sanitario è stata molto buona. Si sentono più motivati ​​nel loro lavoro e più apprezzati quando hanno partecipato direttamente allo studio e al processo decisionale. Questa partecipazione, a sua volta, aiuta a educare il singolo operatore sanitario e ad aumentare il grado di responsabilità che è disposto ad accettare.

Il raggiungimento degli obiettivi di questo progetto è un obiettivo a lungo termine, ma gli effetti positivi che genera più che compensano lo sforzo e l'energia investiti.

Di ritorno

Un adeguamento delle attuali linee guida sullo smaltimento dei rifiuti ospedalieri, così come il miglioramento della sicurezza e dell'igiene interna, devono far parte di un piano complessivo di gestione dei rifiuti ospedalieri che stabilisca le procedure da seguire. Ciò dovrebbe avvenire attraverso un adeguato coordinamento dei servizi interni ed esterni, nonché la definizione delle responsabilità in ciascuna delle fasi di gestione. L'obiettivo principale di questo piano è proteggere la salute del personale sanitario, dei pazienti, dei visitatori e del pubblico in generale sia all'interno che all'esterno dell'ospedale.

Allo stesso tempo, la salute delle persone che entrano in contatto con i rifiuti una volta che lasciano il centro medico non deve essere trascurata, e anche i rischi per loro devono essere ridotti al minimo.

Tale piano dovrebbe essere promosso e applicato secondo una strategia globale che tenga sempre conto delle realtà del posto di lavoro, nonché della conoscenza e della formazione del personale coinvolto.

Le fasi seguite nell'attuazione di un piano di gestione dei rifiuti sono:

• informare la direzione del centro medico

• designare i responsabili a livello esecutivo

• creazione di un comitato per i rifiuti ospedalieri composto da personale dei servizi generali, infermieristico e medico presieduto dal responsabile dei rifiuti del presidio medico.

Il gruppo dovrebbe includere personale del dipartimento dei servizi generali, personale del dipartimento infermieristico e personale del dipartimento medico. Il gestore dei rifiuti del centro medico dovrebbe coordinare il comitato:

• redigere un rapporto sull'andamento attuale della gestione dei rifiuti del centro

• predisporre un piano interno per la gestione avanzata

• realizzazione di un programma di formazione per tutto il personale del centro medico, con la collaborazione del dipartimento risorse umane

• l'avvio del piano, con follow-up e controllo da parte del comitato di gestione dei rifiuti.

Classificazione dei rifiuti ospedalieri

Fino al 1992, seguendo il classico sistema di gestione dei rifiuti, era prassi classificare la maggior parte dei rifiuti ospedalieri come pericolosi. Da allora, applicando una tecnica di gestione avanzata, solo una piccolissima parte del grande volume di questi rifiuti è considerata pericolosa.

La tendenza è stata quella di adottare una tecnica di gestione avanzata. Questa tecnica classifica i rifiuti partendo dal presupposto di base che solo una piccolissima percentuale del volume dei rifiuti generati è pericolosa.

I rifiuti dovrebbero sempre essere classificati nel punto in cui sono generati. Secondo il natura dei rifiuti e loro source, sono classificati come segue:

• Gruppo I: quei rifiuti che possono essere assimilati ai rifiuti urbani

• Gruppo II: rifiuti ospedalieri non specifici

• Gruppo III: rifiuti ospedalieri specifici o rifiuti pericolosi

• Gruppo IV: rifiuti citostatici (eccesso di farmaci antineoplastici non idonei all'uso terapeutico, nonché materiali monouso che sono stati a contatto con essi, ad es. aghi, siringhe, cateteri, guanti e dispositivi per fleboclisi).

Secondo loro stato fisico, i rifiuti possono essere classificati come segue:

• solidi: rifiuti che contengono meno del 10% di liquidi

• liquidi: rifiuti che contengono più del 10% di liquido

I rifiuti gassosi, come i CFC dei congelatori e dei frigoriferi, non vengono normalmente catturati (vedere l'articolo “Rifiuti di gas anestetici”).

Per definizione, non sono considerati rifiuti sanitari i seguenti rifiuti:

• rifiuti radioattivi che, per loro stessa natura, sono già gestiti in modo specifico dal servizio di radioprotezione

• cadaveri umani e parti anatomiche di grandi dimensioni che vengono cremati o inceneriti secondo le norme

• acque reflue.

Gruppo I Rifiuti

Sono considerati rifiuti solidi urbani (SUW) tutti i rifiuti prodotti all'interno del centro medico che non sono direttamente correlati alle attività sanitarie. Secondo le ordinanze locali in Catalogna, in Spagna, come nella maggior parte delle comunità, i comuni devono rimuovere questi rifiuti in modo selettivo, ed è quindi conveniente facilitare loro questo compito. Sono considerati rifiuti assimilabili ai rifiuti urbani in base alla loro provenienza:

Rifiuti di cucina:

• sprechi alimentari

• rifiuti da avanzi o articoli monouso

• contenitori.

Rifiuti generati da persone curate in ospedale e personale non medico:

• rifiuti prodotti per la pulizia

• rifiuti lasciati nelle stanze (ad es. giornali, riviste e fiori)

• rifiuti da giardinaggio e ristrutturazioni.

Rifiuti da attività amministrative:

• carta e cartone

• plastiche.

Altri rifiuti:

• contenitori di vetro

• contenitori di plastica

• scatole di imballaggio e altri materiali di imballaggio

• articoli monouso datati.

Fintanto che non sono inclusi in altri piani di rimozione selettiva, i SUW verranno collocati in sacchi di polietilene bianco che verranno rimossi dal personale delle pulizie.

Gruppo II Rifiuti

I rifiuti del gruppo II comprendono tutti quei rifiuti generati come sottoprodotto di attività mediche che non rappresentano un rischio per la salute o per l'ambiente. Per ragioni di sicurezza e igiene industriale il tipo di gestione interna consigliato per questo gruppo è diverso da quello consigliato per i rifiuti del gruppo I. A seconda della loro origine, i rifiuti del gruppo II includono:

Rifiuti derivanti dalle attività ospedaliere, quali:

• materiali macchiati di sangue

• garze e materiali utilizzati nel trattamento di pazienti non infettivi

• attrezzature mediche usate

• materassi

• animali morti o parti di essi, provenienti da stalle di allevamento o laboratori sperimentali, purché non inoculati con agenti infettivi.

I rifiuti del gruppo II saranno depositati in sacchi di polietilene giallo che saranno rimossi dal personale addetto alle pulizie.

Gruppo III Rifiuti

Il gruppo III comprende i rifiuti ospedalieri che, per la loro natura o per il loro luogo di origine, potrebbero comportare rischi per la salute o per l'ambiente se non vengono osservate alcune precauzioni particolari durante la manipolazione e la rimozione.

I rifiuti del gruppo III possono essere classificati nel modo seguente:

Strumenti affilati e appuntiti:

• aghi

• bisturi.

Rifiuti infettivi. I rifiuti del gruppo III (compresi gli articoli monouso) generati dalla diagnosi e dal trattamento di pazienti affetti da una delle malattie infettive sono elencati nella tabella 1.

Tabella 1. Malattie infettive e rifiuti del gruppo III

Rifiuti di laboratorio:

• materiale contaminato da rifiuti biologici

• rifiuti derivanti dal lavoro con animali inoculati con sostanze a rischio biologico.

I rifiuti del tipo Gruppo III saranno collocati in contenitori di polietilene monouso, rigidi, codificati a colori e chiusi ermeticamente (in Catalogna sono obbligatori i contenitori neri). I contenitori devono essere chiaramente etichettati come "Rifiuti ospedalieri pericolosi" e tenuti nella stanza fino al momento della raccolta da parte del personale addetto alle pulizie. I rifiuti del gruppo III non dovrebbero mai essere compattati.

Per facilitarne la rimozione e ridurre al minimo i rischi, i contenitori non devono essere riempiti fino all'inverosimile in modo da poter essere richiusi facilmente. I rifiuti non devono mai essere movimentati una volta collocati in questi contenitori rigidi. È vietato smaltire rifiuti a rischio biologico scaricandoli nella rete fognaria.

Gruppo IV Rifiuti

I rifiuti del gruppo IV sono farmaci antineoplastici in eccedenza non idonei all'uso terapeutico, nonché tutto il materiale monouso che è stato a contatto con gli stessi (aghi, siringhe, cateteri, guanti, flebo e così via).

Dato il pericolo che rappresentano per le persone e per l'ambiente, i rifiuti ospedalieri del gruppo IV devono essere raccolti in contenitori rigidi, a tenuta stagna, monouso e sigillabili, codificati a colori (in Catalogna sono blu) che devono essere chiaramente etichettati "Materiale chimicamente contaminato: Agenti citostatici”.

Altri rifiuti

Guidati dalle preoccupazioni ambientali e dalla necessità di migliorare la gestione dei rifiuti per la comunità, i centri medici, con la collaborazione di tutto il personale, del personale e dei visitatori, dovrebbero incoraggiare e facilitare lo smaltimento selettivo (vale a dire, in contenitori speciali designati per materiali specifici) di materiali riciclabili come:

• carta e cartone

• vetro.

• oli usati

• batterie e celle di potenza

• cartucce toner per stampanti laser

• contenitori di plastica.

Deve essere seguito il protocollo stabilito dal dipartimento locale di igiene per la raccolta, il trasporto e lo smaltimento di ciascuno di questi tipi di materiali.

Lo smaltimento di grandi pezzi di attrezzature, mobili e altri materiali non coperti da queste linee guida dovrebbe seguire le indicazioni raccomandate dalle autorità ambientali competenti.

Trasporto interno e stoccaggio dei rifiuti

Il trasporto interno di tutti i rifiuti generati all'interno dell'edificio ospedaliero deve essere effettuato dal personale addetto alle pulizie, secondo orari stabiliti. È importante osservare le seguenti raccomandazioni durante il trasporto dei rifiuti all'interno dell'ospedale:

• I contenitori e le borse saranno sempre chiusi durante il trasporto.

• I carrelli utilizzati per questo scopo avranno superfici lisce e facili da pulire.

• I carrelli saranno utilizzati esclusivamente per il trasporto dei rifiuti.

• I carrelli verranno lavati giornalmente con acqua, sapone e liscivia.

• I sacchi o contenitori per i rifiuti non devono mai essere trascinati sul pavimento.

• I rifiuti non devono mai essere trasferiti da un recipiente all'altro.

L'ospedale deve disporre di un'area adibita allo stoccaggio dei rifiuti; deve essere conforme alle linee guida vigenti e soddisfare, in particolare, le seguenti condizioni:

• Dovrebbe essere coperto.

• Dovrebbe essere chiaramente contrassegnato da segni.

• Dovrebbe essere costruito con superfici lisce facili da pulire.

• Dovrebbe avere acqua corrente.

• Dovrebbe essere dotato di scarichi per rimuovere l'eventuale fuoriuscita di liquidi di scarto e l'acqua utilizzata per la pulizia dell'area di stoccaggio.

• Dovrebbe essere dotato di un sistema per proteggerlo dai parassiti degli animali.

• Dovrebbe essere posizionato lontano dalle finestre e dai condotti di aspirazione del sistema di ventilazione.

• Dovrebbe essere dotato di sistemi antincendio.

• Dovrebbe avere un accesso limitato.

• Deve essere utilizzato esclusivamente per lo stoccaggio dei rifiuti.

Tutte le operazioni di trasporto e stoccaggio che coinvolgono rifiuti ospedalieri devono essere condotte in condizioni di massima sicurezza ed igiene. In particolare bisogna ricordare:

• Il contatto diretto con i rifiuti deve essere evitato.

• I sacchetti non devono essere riempiti eccessivamente in modo che possano essere chiusi facilmente.

• I sacchi non devono essere svuotati in altri sacchi.

Rifiuti liquidi: biologici e chimici

I rifiuti liquidi possono essere classificati come biologici o chimici.

Rifiuti biologici liquidi

I rifiuti biologici liquidi possono solitamente essere versati direttamente nella rete fognaria dell'ospedale in quanto non necessitano di alcun trattamento prima dello smaltimento. Fanno eccezione i rifiuti liquidi di pazienti con malattie infettive e le colture liquide dei laboratori di microbiologia. Questi dovrebbero essere raccolti in appositi contenitori e trattati prima di essere scaricati.

È importante che i rifiuti vengano scaricati direttamente nel sistema di drenaggio senza schizzi o spruzzi. Se ciò non è possibile e i rifiuti sono raccolti in contenitori monouso difficili da aprire, i contenitori non devono essere forzati. Invece, l'intero contenitore dovrebbe essere smaltito, come per i rifiuti solidi del Gruppo III. Quando i rifiuti liquidi vengono eliminati come i rifiuti solidi del gruppo III, si deve tenere in considerazione che le condizioni di lavoro sono diverse per la disinfezione dei rifiuti solidi e liquidi. Questo deve essere tenuto presente al fine di garantire l'efficacia del trattamento.

Rifiuti chimici liquidi

I rifiuti liquidi prodotti in ospedale (generalmente nei laboratori) possono essere classificati in tre gruppi:

• rifiuti liquidi che non devono essere scaricati nelle fognature

• rifiuti liquidi che possono essere scaricati nelle fognature dopo essere stati trattati

• rifiuti liquidi che possono essere scaricati nelle fognature senza essere preventivamente trattati.

Questa classificazione si basa su considerazioni relative alla salute e alla qualità della vita dell'intera comunità. Questi includono:

• protezione dell'approvvigionamento idrico

• protezione della rete fognaria

• protezione delle stazioni di depurazione delle acque reflue.

I rifiuti liquidi che possono rappresentare una seria minaccia per le persone o per l'ambiente perché tossici, nocivi, infiammabili, corrosivi o cancerogeni devono essere separati e raccolti in modo da poter essere successivamente recuperati o distrutti. Dovrebbero essere raccolti come segue:

• Ogni tipo di rifiuto liquido dovrebbe essere inserito in un contenitore separato.

• Il contenitore deve essere etichettato con il nome del prodotto o del componente principale dei rifiuti, in volume.

• Ogni laboratorio, ad eccezione del laboratorio di anatomia patologica, dovrebbe fornire i propri recipienti individuali per la raccolta dei rifiuti liquidi che siano correttamente etichettati con il materiale o la famiglia di materiali che contiene. Periodicamente (alla fine di ogni giornata lavorativa sarebbe auspicabile), questi dovrebbero essere svuotati in contenitori appositamente etichettati che vengono tenuti nella stanza fino a quando non vengono raccolti a intervalli appropriati dal subappaltatore incaricato della rimozione dei rifiuti.

• Una volta che ogni recipiente è correttamente etichettato con il prodotto o la famiglia di prodotti che contiene, dovrebbe essere collocato in appositi contenitori nei laboratori.

• Il responsabile del laboratorio, o persona da lui direttamente delegata, firmerà e timbrerà un biglietto di controllo. Il subappaltatore sarà poi responsabile della consegna del tagliando di controllo al dipartimento che presidia la sicurezza, l'igiene e l'ambiente.

Miscele di rifiuti liquidi chimici e biologici

Il trattamento dei rifiuti chimici è più aggressivo del trattamento dei rifiuti biologici. Le miscele di questi due rifiuti devono essere trattate seguendo le fasi indicate per i rifiuti chimici liquidi. Le etichette sui contenitori dovrebbero indicare la presenza di rifiuti biologici.

Eventuali materiali liquidi o solidi cancerogeni, mutageni o teratogeni devono essere smaltiti in contenitori rigidi con codice colore appositamente progettati ed etichettati per questo tipo di rifiuti.

Gli animali morti che sono stati inoculati con sostanze a rischio biologico saranno smaltiti in contenitori rigidi chiusi, che saranno sterilizzati prima di essere riutilizzati.

Smaltimento di strumenti affilati e appuntiti

Gli strumenti affilati e appuntiti (ad es. aghi e lancette), una volta utilizzati, devono essere riposti in contenitori rigidi per "taglienti" appositamente progettati che sono stati posizionati strategicamente in tutto l'ospedale. Questi rifiuti saranno smaltiti come rifiuti pericolosi anche se utilizzati su pazienti non infetti. Non devono mai essere smaltiti se non nel contenitore rigido per oggetti taglienti.

A tutti gli operatori sanitari deve essere ripetutamente ricordato il pericolo di tagli o forature accidentali con questo tipo di materiale, e istruiti a segnalarli quando si verificano, in modo che possano essere istituite adeguate misure preventive. Devono essere specificatamente istruiti a non tentare di incappucciare gli aghi ipodermici usati prima di lasciarli cadere nel contenitore per oggetti taglienti.

Quando possibile, gli aghi da inserire nel contenitore per oggetti taglienti senza richiusura possono essere separati dalle siringhe che, prive dell'ago, possono essere generalmente smaltite come rifiuti del Gruppo II. Molti contenitori per oggetti taglienti hanno un raccordo speciale per separare la siringa senza il rischio di una puntura d'ago per il lavoratore; questo consente di risparmiare spazio nei contenitori per oggetti taglienti per più aghi. I contenitori per oggetti taglienti, che non devono mai essere aperti dal personale ospedaliero, devono essere rimossi dal personale di pulizia designato e inviati per l'appropriato smaltimento del loro contenuto.

Se non è possibile separare l'ago in condizioni di adeguata sicurezza, l'intera combinazione ago-siringa deve essere considerata a rischio biologico e deve essere riposta nei contenitori rigidi per oggetti taglienti.

Questi contenitori per oggetti taglienti saranno rimossi dal personale delle pulizie.

Formazione del personale

Deve esistere un programma di formazione continua sulla gestione dei rifiuti per tutto il personale ospedaliero volto a indottrinare il personale a tutti i livelli con l'imperativo di seguire sempre le linee guida stabilite per la raccolta, lo stoccaggio e lo smaltimento dei rifiuti di ogni tipo. È particolarmente importante che il personale addetto alle pulizie e alle pulizie sia formato sui dettagli dei protocolli per il riconoscimento e la gestione delle diverse categorie di rifiuti pericolosi. Anche il personale addetto alle pulizie, alla sicurezza e ai vigili del fuoco deve essere addestrato al corretto modo di agire in caso di emergenza.

È anche importante che il personale addetto alle pulizie sia informato e formato sulla corretta linea d'azione in caso di incidente.

In particolare quando il programma viene avviato per la prima volta, il personale addetto alle pulizie dovrebbe essere istruito a segnalare eventuali problemi che potrebbero ostacolare lo svolgimento dei compiti assegnati. Possono ricevere schede o moduli speciali su cui registrare tali risultati.

Comitato per la gestione dei rifiuti

Per monitorare le prestazioni del programma di gestione dei rifiuti e risolvere eventuali problemi che potrebbero sorgere durante la sua attuazione, dovrebbe essere creato un comitato permanente per la gestione dei rifiuti che si riunisca regolarmente, almeno trimestralmente. Il comitato dovrebbe essere accessibile a qualsiasi membro del personale ospedaliero con un problema o preoccupazione per lo smaltimento dei rifiuti e dovrebbe avere accesso, se necessario, al top management.

Attuazione del piano

Il modo in cui viene attuato il programma di gestione dei rifiuti può determinare se avrà successo o meno.

Poiché il supporto e la cooperazione dei vari comitati e dipartimenti ospedalieri è essenziale, i dettagli del programma dovrebbero essere presentati a gruppi come i team amministrativi dell'ospedale, il comitato per la salute e la sicurezza e il comitato per il controllo delle infezioni. È necessario anche ottenere la convalida del programma da parte di agenzie comunitarie come i dipartimenti della salute, della protezione dell'ambiente e dei servizi igienico-sanitari. Ognuno di questi può avere utili modifiche da suggerire, in particolare per quanto riguarda il modo in cui il programma incide sulle loro aree di responsabilità.

Una volta che il progetto del programma è stato finalizzato, un test pilota in un'area o reparto selezionato dovrebbe consentire di levigare gli spigoli e risolvere eventuali problemi imprevisti. Quando questo è stato completato ei suoi risultati analizzati, il programma può essere implementato progressivamente in tutto il centro medico. Una presentazione, con supporti audiovisivi e distribuzione di materiale descrittivo, può essere effettuata in ogni unità o reparto, seguita dalla consegna di borse e/o contenitori secondo necessità. Dopo l'avvio del programma, il dipartimento o l'unità dovrebbe essere visitato in modo che possano essere istituite eventuali revisioni necessarie. In questo modo si può guadagnare la partecipazione e il supporto di tutto il personale ospedaliero, senza il quale il programma non avrebbe mai successo.

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