97. Strutture e servizi sanitari
Editor del capitolo: Annelee Yassi
Sommario
Assistenza sanitaria: la sua natura e i suoi problemi di salute sul lavoro
Annalee Yassi e Leon J. Warshaw
Servizi sociali
Susan Nobel
Lavoratori di assistenza domiciliare: l'esperienza di New York City
Lenora Colbert
Pratiche di salute e sicurezza sul lavoro: l'esperienza russa
Valery P. Kaptsov e Lyudmila P. Korotich
Ergonomia e assistenza sanitaria
Ergonomia ospedaliera: una revisione
Madeleine R. Estryn-Béhar
Sforzo nel lavoro sanitario
Madeleine R. Estryn-Béhar
Caso di studio: errore umano e attività critiche: approcci per migliorare le prestazioni del sistema
Orari di lavoro e lavoro notturno in sanità
Madeleine R. Estryn-Béhar
L'ambiente fisico e l'assistenza sanitaria
Esposizione agli agenti fisici
Robert M.Lewy
Ergonomia dell'ambiente di lavoro fisico
Madeleine R. Estryn-Béhar
Prevenzione e gestione del mal di schiena negli infermieri
Ulrich Stössel
Caso di studio: trattamento del mal di schiena
Leon J.Warshaw
Operatori sanitari e malattie infettive
Panoramica delle malattie infettive
Federico Hofmann
Prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica
Linda S. Martin, Robert J. Mullan e David M. Bell
Prevenzione, controllo e sorveglianza della tubercolosi
Robert J.Mullan
Sostanze chimiche nell'ambiente sanitario
Panoramica dei rischi chimici nell'assistenza sanitaria
Jeanne Mager Stellmann
Gestione dei rischi chimici negli ospedali
Annalee Yassi
Gas anestetici di scarto
Saverio Guardino Sola
Operatori sanitari e allergia al lattice
Leon J.Warshaw
L'ambiente ospedaliero
Edifici per Strutture Sanitarie
Cesare Catananti, Gianfranco Damiani e Giovanni Capelli
Ospedali: questioni ambientali e di salute pubblica
deputato Arias
Gestione dei rifiuti ospedalieri
deputato Arias
Gestione dello smaltimento dei rifiuti pericolosi secondo ISO 14000
Jerry Spiegel e John Reimer
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1. Esempi di funzioni sanitarie
2. 1995 livelli sonori integrati
3. Opzioni ergonomiche di riduzione del rumore
4. Numero totale di feriti (un ospedale)
5. Distribuzione del tempo degli infermieri
6. Numero di compiti infermieristici separati
7. Distribuzione del tempo degli infermieri
8. Tensione cognitiva e affettiva e burn-out
9. Prevalenza dei reclami sul lavoro per turno
10 Anomalie congenite successive alla rosolia
11 Indicazioni per le vaccinazioni
12 Profilassi post-esposizione
13 Raccomandazioni del servizio sanitario pubblico statunitense
14 Categorie di prodotti chimici utilizzati in sanità
15 Sostanze chimiche citate HSDB
16 Proprietà degli anestetici inalatori
17 Scelta dei materiali: criteri e variabili
18 Requisiti di ventilazione
19 Malattie infettive e rifiuti del gruppo III
20 Gerarchia della documentazione HSC EMS
21 Ruolo e responsabilità
22 Input di processo
23 Elenco delle attività
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L'ambiente fisico e l'assistenza sanitaria
Operatori sanitari e malattie infettive
Sostanze chimiche nell'ambiente sanitario
Autore: Madeleine R. Estryn-Béhar
L'ergonomia è una scienza applicata che si occupa dell'adattamento del lavoro e dell'ambiente di lavoro alle caratteristiche e capacità del lavoratore affinché possa svolgere le mansioni lavorative in modo efficace e sicuro. Affronta le capacità fisiche del lavoratore in relazione ai requisiti fisici del lavoro (ad es. forza, resistenza, destrezza, flessibilità, capacità di tollerare posizioni e posture, acutezza visiva e uditiva) nonché il suo stato mentale ed emotivo in relazione al modo in cui il lavoro è organizzato (ad esempio, orari di lavoro, carico di lavoro e stress lavoro correlato). Idealmente, vengono apportati adattamenti ai mobili, alle attrezzature e agli strumenti utilizzati dal lavoratore e all'ambiente di lavoro per consentire al lavoratore di svolgere adeguatamente le proprie attività senza rischi per se stesso, i colleghi e il pubblico. Occasionalmente, è necessario migliorare l'adattamento del lavoratore al lavoro attraverso, ad esempio, una formazione specifica e l'uso di dispositivi di protezione individuale.
Dalla metà degli anni '1970, l'applicazione dell'ergonomia ai lavoratori ospedalieri si è ampliata. Si rivolge ora a coloro che sono coinvolti nella cura diretta del paziente (ad esempio, medici e infermieri), a coloro che sono coinvolti in servizi accessori (ad esempio, tecnici, personale di laboratorio, farmacisti e assistenti sociali) e a coloro che forniscono servizi di supporto (ad esempio, personale amministrativo e impiegatizio, personale della ristorazione, personale addetto alle pulizie, addetti alla manutenzione e personale di sicurezza).
Sono state condotte ricerche approfondite sull'ergonomia dell'ospedalizzazione, con la maggior parte degli studi che tentano di identificare la misura in cui gli amministratori ospedalieri dovrebbero consentire al personale ospedaliero la libertà di sviluppare strategie per conciliare un carico di lavoro accettabile con una buona qualità dell'assistenza. L'ergonomia partecipativa è diventata sempre più diffusa negli ospedali negli ultimi anni. In particolare, sono stati riorganizzati i reparti sulla base di analisi ergonomiche dell'attività svolta in collaborazione con personale medico e paramedico e l'ergonomia partecipata è stata utilizzata come base per l'adeguamento delle attrezzature per l'utilizzo in ambito sanitario.
Negli studi sull'ergonomia ospedaliera, l'analisi della postazione di lavoro deve estendersi almeno al livello dipartimentale: la distanza tra le stanze e la quantità e l'ubicazione delle attrezzature sono tutte considerazioni cruciali.
Lo sforzo fisico è uno dei principali determinanti della salute degli operatori sanitari e della qualità delle cure che erogano. Detto questo, devono essere affrontate anche le frequenti interruzioni che ostacolano l'assistenza e l'effetto di fattori psicologici associati al confronto con malattie gravi, invecchiamento e morte. Tenere conto di tutti questi fattori è un compito difficile, ma gli approcci che si concentrano solo su singoli fattori non riusciranno a migliorare né le condizioni di lavoro né la qualità dell'assistenza. Allo stesso modo, la percezione che i pazienti hanno della qualità della loro degenza ospedaliera è determinata dall'efficacia delle cure che ricevono, dal loro rapporto con i medici e altro personale, dal cibo e dall'ambiente architettonico.
Fondamentale per l'ergonomia ospedaliera è lo studio della somma e dell'interazione di fattori personali (p. es., affaticamento, forma fisica, età e allenamento) e fattori circostanziali (p. es., organizzazione del lavoro, orario, disposizione del piano, arredamento, attrezzature, comunicazione e supporto psicologico all'interno del lavoro team), che si combinano per influenzare lo svolgimento del lavoro. L'identificazione precisa dell'effettivo lavoro svolto dagli operatori sanitari dipende dall'osservazione ergonomica di intere giornate lavorative e dalla raccolta di informazioni valide e obiettive sui movimenti, le posture, le prestazioni cognitive e il controllo emotivo chiamate a soddisfare le esigenze lavorative. Questo aiuta a rilevare i fattori che possono interferire con un lavoro efficace, sicuro, confortevole e salutare. Questo approccio mette anche in luce il potenziale di sofferenza o piacere dei lavoratori nel loro lavoro. Le raccomandazioni finali devono tenere conto dell'interdipendenza dei vari professionisti e del personale ausiliario che assiste lo stesso paziente.
Queste considerazioni pongono le basi per ulteriori, specifiche ricerche. L'analisi della sollecitazione correlata all'uso di attrezzature di base (ad es. letti, carrelli portavivande e apparecchiature mobili a raggi X) può aiutare a chiarire le condizioni di utilizzo accettabile. Le misurazioni dei livelli di illuminazione possono essere integrate, ad esempio, da informazioni sulle dimensioni e sul contrasto delle etichette dei farmaci. Laddove gli allarmi emessi da diverse apparecchiature di unità di terapia intensiva possono essere confusi, l'analisi del loro spettro acustico può rivelarsi utile. L'informatizzazione delle cartelle cliniche dei pazienti non dovrebbe essere intrapresa a meno che non siano state analizzate le strutture di supporto informativo formali e informali. L'interdipendenza dei vari elementi dell'ambiente di lavoro di un dato caregiver dovrebbe quindi essere sempre tenuta presente quando si analizzano fattori isolati.
L'analisi dell'interazione dei diversi fattori che influenzano l'assistenza - tensione fisica, tensione cognitiva, tensione affettiva, programmazione, ambiente, architettura e protocolli igienici - è essenziale. È importante adattare gli orari e le aree di lavoro comuni alle esigenze del gruppo di lavoro quando si cerca di migliorare la gestione complessiva del paziente. L'ergonomia partecipativa è un modo di utilizzare informazioni specifiche per apportare miglioramenti ampi e rilevanti alla qualità dell'assistenza e alla vita lavorativa. Il coinvolgimento di tutte le categorie di personale nelle fasi chiave della ricerca della soluzione contribuisce a garantire che le modifiche finalmente adottate trovino il loro pieno sostegno.
Posture di lavoro
Studi epidemiologici delle patologie articolari e muscoloscheletriche. Diversi studi epidemiologici hanno indicato che posture e tecniche di manipolazione inadeguate sono associate a un raddoppio del numero di problemi alla schiena, alle articolazioni e ai muscoli che richiedono cure e assenze dal lavoro. Questo fenomeno, discusso in maggiore dettaglio altrove in questo capitolo e Enciclopedia, è correlato allo sforzo fisico e cognitivo.
Le condizioni di lavoro variano da paese a paese. Sigel et al. (1993) hanno confrontato le condizioni in Germania e Norvegia e hanno scoperto che il 51% degli infermieri tedeschi, ma solo il 24% degli infermieri norvegesi, soffriva di dolore lombare in un dato giorno. Le condizioni di lavoro nei due paesi differivano; tuttavia, negli ospedali tedeschi, il rapporto paziente-infermiere era doppio e il numero di letti ad altezza regolabile era la metà di quello degli ospedali norvegesi, e meno infermieri disponevano di attrezzature per la movimentazione dei pazienti (78% contro 87% negli ospedali norvegesi).
Studi epidemiologici della gravidanza e del suo esito. Poiché la forza lavoro ospedaliera è generalmente prevalentemente femminile, l'influenza del lavoro sulla gravidanza diventa spesso una questione importante (vedere gli articoli sulla gravidanza e il lavoro altrove in questo Enciclopedia). Saurel-Cubizolles et al. (1985) in Francia, ad esempio, hanno studiato 621 donne che sono tornate al lavoro in ospedale dopo il parto e hanno scoperto che un tasso più elevato di parti prematuri era associato a lavori domestici pesanti (p. es., pulire finestre e pavimenti), trasportare carichi pesanti e lunghi periodi di stare in piedi. Quando questi compiti sono stati combinati, il tasso di parti prematuri è aumentato: 6% quando è stato coinvolto solo uno di questi fattori e fino al 21% quando sono stati coinvolti due o tre. Queste differenze sono rimaste significative dopo l'adeguamento per anzianità, caratteristiche sociali e demografiche e livello professionale. Questi fattori sono stati anche associati a una maggiore frequenza di contrazioni, più ricoveri ospedalieri durante la gravidanza e, in media, congedi per malattia più lunghi.
Nello Sri Lanka, Senevirane e Fernando (1994) hanno confrontato 130 gravidanze a carico di 100 infermieri e 126 di impiegati il cui lavoro era presumibilmente più sedentario; background socio-economici e l'uso delle cure prenatali erano simili per entrambi i gruppi. Gli odds-ratio per le complicanze della gravidanza (2.18) e il parto pretermine (5.64) erano alti tra gli infermieri.
Osservazione ergonomica dei giorni lavorativi
L'effetto dello sforzo fisico sugli operatori sanitari è stato dimostrato attraverso l'osservazione continua delle giornate lavorative. Ricerche in Belgio (Malchaire 1992), Francia (Estryn-Béhar e Fouillot 1990a) e Cecoslovacchia (Hubacova, Borsky e Strelka 1992) hanno dimostrato che gli operatori sanitari trascorrono dal 60 all'80% della loro giornata lavorativa in piedi (vedi tabella 1). È stato osservato che gli infermieri belgi trascorrevano circa il 10% della loro giornata lavorativa piegati; Gli infermieri cecoslovacchi hanno trascorso l'11% della loro giornata lavorativa a posizionare i pazienti; e gli infermieri francesi trascorrevano dal 16 al 24% della loro giornata lavorativa in posizioni scomode, come chinarsi o accovacciarsi, o con le braccia alzate o cariche.
Tabella 1. Distribuzione del tempo degli infermieri in tre studi
Cecoslovacchia |
Belgio |
Francia |
|
Autori |
Hubacova, Borsky e Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Behar e |
dipartimenti |
5 reparti medico-chirurgici |
Chirurgia cardiovascolare |
10 medico e |
Tempo medio per le principali posture e distanza totale percorsa dagli infermieri: |
|||
Per cento funzionante |
76% |
Mattina 61% |
Mattina 74% |
Compreso chinarsi, |
11% |
Mattina 16% |
|
In piedi flessa |
Mattina 11% |
||
Distanza percorsa |
Mattina 4 km |
Mattina 7 km |
|
Per cento funzionante |
Tre turni: 47% |
Mattina 38% |
Mattina 24% |
Numero di osservazioni per turno:* 74 osservazioni su 3 turni. ** Mattino: 10 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 10 osservazioni (11 h). *** Mattina: 8 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 9 osservazioni (10-12 h).
In Francia, le infermiere del turno di notte trascorrono un po' più tempo sedute, ma terminano il loro turno rifacendo i letti e prestando assistenza, entrambi i casi comportano il lavoro in posizioni scomode. Sono assistiti in questo da un assistente infermieristico, ma ciò dovrebbe essere contrastato con la situazione durante il turno mattutino, dove questi compiti sono solitamente svolti da due assistenti infermieristici. In generale, gli infermieri che lavorano a turni giornalieri trascorrono meno tempo in posizioni scomode. Gli assistenti infermieri erano costantemente in piedi e posizioni scomode, dovute in gran parte ad attrezzature inadeguate, rappresentavano dal 31% (turno pomeridiano) al 46% (turno mattutino) del loro tempo. Le strutture per i pazienti in questi ospedali universitari francesi e belgi erano distribuite su vaste aree e consistevano in stanze da uno a tre letti. Gli infermieri di questi reparti percorrevano in media dai 4 ai 7 km al giorno.
L'osservazione ergonomica dettagliata di intere giornate lavorative (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990) è utile per rivelare l'interazione dei fattori che determinano la qualità dell'assistenza e il modo in cui il lavoro viene svolto. Considera le situazioni molto diverse in un'unità di terapia intensiva pediatrica e in un reparto di reumatologia. Nelle unità di rianimazione pediatrica, l'infermiera trascorre il 71% del suo tempo nelle stanze dei pazienti e l'attrezzatura di ciascun paziente è conservata su carrelli individuali riforniti dagli assistenti infermieri. Gli infermieri di questo reparto cambiano sede solo 32 volte per turno, percorrendo in totale 2.5 km. Sono in grado di comunicare con i medici e gli altri infermieri nella sala attigua o nella postazione degli infermieri attraverso i citofoni che sono stati installati in tutte le stanze dei pazienti.
Al contrario, la postazione infermieristica del reparto di reumatologia è molto lontana dalle stanze dei pazienti e la preparazione alle cure è lunga (38% del tempo di turno). Di conseguenza, gli infermieri trascorrono solo il 21% del loro tempo nelle stanze dei pazienti e cambiano posizione 128 volte per turno, percorrendo in totale 17 km. Ciò illustra chiaramente l'interrelazione tra sforzo fisico, problemi alla schiena e fattori organizzativi e psicologici. Poiché hanno bisogno di muoversi rapidamente e ottenere attrezzature e informazioni, gli infermieri hanno tempo solo per le consultazioni in corridoio: non c'è tempo per sedersi mentre dispensano cure, ascoltare i pazienti e fornire loro risposte personalizzate e integrate.
L'osservazione continua di 18 infermieri olandesi nei reparti di lungodegenza ha rivelato che trascorrevano il 60% del loro tempo svolgendo lavori fisicamente impegnativi senza alcun contatto diretto con i loro pazienti (Engels, Senden e Hertog 1993). Le pulizie e la preparazione rappresentano la maggior parte del 20% del tempo descritto come trascorso in attività "leggermente pericolose". Complessivamente, lo 0.2% del tempo del turno è stato speso in posture che richiedono modifiche immediate e l'1.5% del tempo del turno in posture che richiedono modifiche rapide. Il contatto con i pazienti era il tipo di attività più frequentemente associato a queste posture pericolose. Gli autori raccomandano di modificare le pratiche di gestione del paziente e altre attività meno pericolose ma più frequenti.
Data la tensione fisiologica del lavoro degli assistenti infermieri, la misurazione continua della frequenza cardiaca è un utile complemento all'osservazione. Raffray (1994) ha utilizzato questa tecnica per identificare i compiti ardui di pulizia e ha raccomandato di non limitare il personale a questo tipo di compiti per l'intera giornata.
L'analisi della fatica elettromiografica (EMG) è interessante anche quando la postura del corpo deve rimanere più o meno statica, ad esempio durante le operazioni con l'uso di un endoscopio (Luttman et al. 1996).
Influenza dell'architettura, delle attrezzature e dell'organizzazione
L'inadeguatezza delle attrezzature infermieristiche, in particolare dei letti, in 40 ospedali giapponesi è stata dimostrata da Shindo (1992). Inoltre, le stanze dei degenti, sia quelle che ospitavano da sei a otto pazienti, sia le camere singole riservate ai più gravi, erano mal allestite ed estremamente piccole. Matsuda (1992) ha riferito che queste osservazioni dovrebbero portare a miglioramenti nel comfort, nella sicurezza e nell'efficienza del lavoro infermieristico.
In uno studio francese (Saurel 1993), la dimensione delle stanze dei pazienti era problematica in 45 dei 75 reparti di media e lunga degenza. I problemi più comuni erano:
La superficie media disponibile per posto letto per pazienti e infermieri è alla radice di questi problemi e diminuisce all'aumentare del numero di posti letto per stanza: 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 e 7.25 m2 per camere da uno, due, tre, quattro e più di quattro letti. Un indice più accurato dell'area utile a disposizione del personale si ottiene sottraendo l'area occupata dai posti letto stessi (da 1.8 a 2.0 m2) e da altre apparecchiature. Il Dipartimento della Sanità francese prescrive una superficie utile di 16 m2 per camere singole e 22 m2 per camere doppie. Il Dipartimento della Salute del Quebec raccomanda 17.8 m2 e 36 m2, Rispettivamente.
Passando ai fattori che favoriscono lo sviluppo di problemi alla schiena, i meccanismi ad altezza variabile erano presenti nel 55.1% dei 7,237 posti letto esaminati; di questi solo il 10.3% disponeva di comandi elettrici. I sistemi di trasferimento del paziente, che riducono il sollevamento, erano rari. Questi sistemi sono stati utilizzati sistematicamente dal 18.2% dei 55 reparti che hanno risposto, con oltre la metà dei reparti che ha dichiarato di utilizzarli “raramente” o “mai”. La manovrabilità "scarsa" o "piuttosto scarsa" dei carrelli dei pasti è stata segnalata dal 58.5% dei 65 reparti che hanno risposto. Non è stata effettuata alcuna manutenzione periodica delle apparecchiature mobili nel 73.3% dei 72 reparti che hanno risposto.
In quasi la metà dei reparti che hanno risposto, non c'erano stanze con posti a sedere che gli infermieri potessero usare. In molti casi, ciò sembra essere dovuto alle ridotte dimensioni delle stanze dei pazienti. Di solito era possibile sedersi solo nei salotti: in 10 unità, la postazione infermieristica stessa non aveva posti a sedere. Tuttavia, 13 unità hanno riferito di non avere un salotto e 4 unità hanno utilizzato la dispensa per questo scopo. In 30 reparti non c'erano posti a sedere in questa stanza.
Secondo le statistiche per il 1992 fornite dalla Confederation of Employees of the Health Services Employees of the United Kingdom (COHSE), il 68.2% degli infermieri riteneva che non ci fossero abbastanza sollevapazienti meccanici e ausili per la movimentazione e il 74.5% riteneva che fosse necessario accettare problemi alla schiena come parte normale del loro lavoro.
In Quebec, l'Associazione settoriale congiunta, settore degli affari sociali (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS) ha avviato il suo progetto "Prevenzione-Pianificazione-Ristrutturazione-Costruzione" nel 1993 (Villeneuve 1994). In 18 mesi è stato richiesto il finanziamento di quasi 100 progetti bipartiti, alcuni dei quali costano diversi milioni di dollari. L'obiettivo di questo programma è massimizzare gli investimenti nella prevenzione affrontando i problemi di salute e sicurezza nelle prime fasi di progettazione dei progetti di pianificazione, ristrutturazione e progettazione.
L'associazione ha completato nel 1995 la modifica del capitolato progettuale delle camere di degenza nelle lungodegenze. Dopo aver rilevato che i tre quarti degli infortuni sul lavoro che coinvolgono gli infermieri avvengono nelle camere di degenza, l'associazione ha proposto nuove dimensioni per le camere di degenza e nuove le stanze devono ora fornire una quantità minima di spazio libero attorno ai letti e ospitare sollevatori per pazienti. Misurando 4.05 per 4.95 m, le stanze sono più quadrate rispetto alle sale rettangolari più antiche. Per migliorare le prestazioni, sono stati installati sollevatori a soffitto, in collaborazione con il produttore.
L'associazione sta lavorando anche alla modifica degli standard costruttivi dei servizi igienici, dove si verificano anche molti infortuni sul lavoro, anche se in misura minore rispetto ai locali stessi. Infine, è allo studio la fattibilità dell'applicazione di rivestimenti antiscivolo (con un coefficiente di attrito superiore allo standard minimo di 0.50) sui pavimenti, poiché l'autonomia del paziente viene favorita al meglio fornendo una superficie antiscivolo su cui né loro né gli infermieri possono scivolare .
Valutazione di attrezzature che riducono lo sforzo fisico
Sono state formulate proposte per migliorare i letti (Teyssier-Cotte, Rocher e Mereau 1987) ei carrelli dei pasti (Bouhnik et al. 1989), ma il loro impatto è troppo limitato. Tintori et al. (1994) hanno studiato letti ad altezza regolabile con alzabagagli elettrico e alzamaterasso meccanico. I sollevatori per il tronco sono stati giudicati soddisfacenti dal personale e dai pazienti, ma i sollevatori per materassi erano molto insoddisfacenti, poiché la regolazione dei letti richiedeva più di otto colpi di pedale, ciascuno dei quali superava gli standard per la forza del piede. È chiaramente preferibile premere un pulsante situato vicino alla testa del paziente mentre si parla con lui piuttosto che premere un pedale otto volte dai piedi del letto (vedere figura 1). A causa dei limiti di tempo, il sollevatore per materassi spesso non veniva utilizzato.
Figura 1. I sollevatori per bagagliaio azionati elettronicamente sui letti riducono efficacemente gli incidenti di sollevamento
B. fiorellino
Van der Star e Voogd (1992) hanno studiato gli operatori sanitari che si prendevano cura di 30 pazienti in un nuovo prototipo di letto per un periodo di sei settimane. Le osservazioni sulle posizioni dei lavoratori, l'altezza delle superfici di lavoro, l'interazione fisica tra infermieri e pazienti e le dimensioni dello spazio di lavoro sono state confrontate con i dati raccolti nello stesso reparto in un periodo di sette settimane prima dell'introduzione del prototipo. L'utilizzo dei prototipi ha ridotto dal 40% al 20% il tempo totale trascorso in posizioni scomode durante il lavaggio dei pazienti; per il rifacimento del letto le cifre erano del 35% e del 5%. I pazienti godevano inoltre di una maggiore autonomia e spesso cambiavano posizione autonomamente, sollevando il tronco o le gambe tramite pulsanti di comando elettrici.
Negli ospedali svedesi, ogni camera doppia è dotata di sollevatori a soffitto (Ljungberg, Kilbom e Goran 1989). Programmi rigorosi come l'April Project valutano l'interrelazione tra condizioni di lavoro, organizzazione del lavoro, creazione di una scuola secondaria e miglioramento della forma fisica (Öhling e Estlund 1995).
In Quebec, l'ASSTAS ha sviluppato un approccio globale all'analisi delle condizioni di lavoro che causano problemi alla schiena negli ospedali (Villeneuve 1992). Tra il 1988 e il 1991, questo approccio ha portato a modifiche dell'ambiente di lavoro e delle attrezzature utilizzate in 120 reparti ea una riduzione del 30% della frequenza e della gravità degli infortuni sul lavoro. Nel 1994, un'analisi costi-benefici eseguita dall'associazione ha dimostrato che l'implementazione sistematica di sollevapazienti a soffitto ridurrebbe gli infortuni sul lavoro e aumenterebbe la produttività, rispetto all'uso continuato di sollevatori mobili a terra (vedere figura 2).
Figura 2. Utilizzo dei sollevapazienti montati a soffitto per ridurre gli incidenti di sollevamento
Contabilizzazione della variazione individuale e attività di facilitazione
La popolazione femminile in Francia è generalmente poco attiva fisicamente. Di 1,505 infermieri studiati da Estryn-Béhar et al. (1992), il 68% non ha partecipato ad alcuna attività atletica, con inattività più pronunciata tra le madri e il personale non qualificato. In Svezia, è stato riportato che i programmi di fitness per il personale ospedaliero sono utili (Wigaeus Hjelm, Hagberg e Hellstrom 1993), ma sono fattibili solo se i potenziali partecipanti non terminano la giornata lavorativa troppo stanchi per partecipare.
L'adozione di migliori posture di lavoro è condizionata anche dalla possibilità di indossare un abbigliamento adeguato (Lempereur 1992). La qualità delle scarpe è particolarmente importante. Le suole dure sono da evitare. Le suole antiscivolo prevengono gli infortuni sul lavoro causati da scivolamenti e cadute, che in molti paesi sono la seconda causa di infortuni che portano all'assenza dal lavoro. Soprascarpe o stivali inadeguati indossati dal personale della sala operatoria per ridurre al minimo l'accumulo di elettricità statica possono rappresentare un rischio di cadute.
Lo scivolamento su pavimenti piani può essere prevenuto utilizzando superfici del pavimento a basso scivolamento che non richiedono ceratura. Il rischio di scivolamenti, in particolare sulle porte, può essere ridotto anche utilizzando tecniche che non lasciano il pavimento bagnato a lungo. L'uso di un mop per stanza, raccomandato dai dipartimenti di igiene, è una di queste tecniche e ha l'ulteriore vantaggio di ridurre la manipolazione di secchi d'acqua.
Nella contea di Vasteras (Svezia), l'attuazione di diverse misure pratiche ha ridotto le sindromi dolorose e l'assenteismo di almeno il 25% (Modig 1992). Negli archivi (ad es. sale di registrazione o archivio) sono stati eliminati gli scaffali a terra ea soffitto ed è stata installata una tavola scorrevole regolabile su cui il personale può prendere appunti durante la consultazione degli archivi. È stato inoltre realizzato un ufficio di accoglienza dotato di archivi mobili, computer e telefono. L'altezza delle unità di archiviazione è regolabile, consentendo ai dipendenti di adattarle alle proprie esigenze e facilitando il passaggio dalla posizione seduta a quella in piedi durante il lavoro.
Importanza di "anti-sollevamento"
Tecniche manuali di movimentazione del paziente progettate per prevenire lesioni alla schiena sono state proposte in molti paesi. Dati gli scarsi risultati di queste tecniche che sono stati riportati fino ad oggi (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle e Hudson 1983), è necessario ulteriore lavoro in quest'area.
Il dipartimento di kinesiologia dell'Università di Groningen (Paesi Bassi) ha sviluppato un programma integrato di gestione del paziente (Landewe e Schröer 1993) costituito da:
Nell'approccio "anti-sollevamento", la risoluzione dei problemi associati ai trasferimenti dei pazienti si basa sull'analisi sistematica di tutti gli aspetti dei trasferimenti, in particolare quelli relativi a pazienti, infermieri, attrezzature di trasferimento, lavoro di squadra, condizioni generali di lavoro e barriere ambientali e psicologiche all'uso di sollevatori per pazienti (Friele e Knibbe 1993).
L'applicazione della norma europea EN 90/269 del 29 maggio 1990 sui problemi alla schiena è un esempio di un ottimo punto di partenza per questo approccio. Oltre a richiedere ai datori di lavoro di attuare adeguate strutture di organizzazione del lavoro o altri mezzi adeguati, in particolare attrezzature meccaniche, per evitare la movimentazione manuale dei carichi da parte dei lavoratori, sottolinea anche l'importanza di politiche di movimentazione "senza rischio" che incorporino la formazione. In pratica, l'adozione di posture e pratiche di movimentazione appropriate dipende dalla quantità di spazio funzionale, dalla presenza di arredi e attrezzature adeguati, da una buona collaborazione nell'organizzazione del lavoro e dalla qualità delle cure, da una buona forma fisica e da un abbigliamento da lavoro confortevole. L'effetto netto di questi fattori è una migliore prevenzione dei problemi alla schiena.
Sforzo cognitivo
La continua osservazione ha rivelato che le giornate lavorative degli infermieri sono caratterizzate da una continua riorganizzazione degli orari di lavoro e da frequenti interruzioni.
Studi belgi (Malchaire 1992) e francesi (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar e Fouillot 1990b) hanno rivelato che gli infermieri svolgono da 120 a 323 compiti separati durante la loro giornata lavorativa (vedi tabella 1). Le interruzioni del lavoro sono molto frequenti nell'arco della giornata, vanno dalle 28 alle 78 per giornata lavorativa. Molte delle unità studiate erano grandi unità di degenza di breve durata in cui il lavoro degli infermieri consisteva in una lunga serie di compiti spazialmente dispersi e di breve durata. La pianificazione degli orari di lavoro era complicata dalla presenza di incessanti innovazioni tecniche, dalla stretta interdipendenza del lavoro dei vari membri del personale e da un approccio generalmente casuale all'organizzazione del lavoro.
Tabella 1. Numero di compiti separati svolti dagli infermieri e interruzioni durante ogni turno
Belgio |
Francia |
Francia |
|
Autori |
Malchaire 1992* |
Gabois et al. 1992** |
Estryn-Behar e |
dipartimenti |
Cardiovascolare |
Chirurgia (S) e |
Dieci medici e |
Numero di separati |
Mattina 120/8 h |
S (giorno) 276/12 h |
Mattina 323/8 h |
Numero di |
S (giorno) 36/12 h |
Mattina 78/8 h |
Numero di ore di osservazione: * Mattina: 80 h; pomeriggio: 80 ore; notte: 110 h. ** Chirurgia: 238 ore; medicina: 220 ore. *** Mattina : 64 ore; pomeriggio: 80 ore; notte: 90 h.
Gabois et al. (1992) hanno osservato una media di 40 interruzioni per giornata lavorativa, di cui il 5% causate da pazienti, il 40% da inadeguata trasmissione di informazioni, il 15% da telefonate e il 25% da apparecchiature. Ollagnier e Lamarche (1993) osservarono sistematicamente gli infermieri in un ospedale svizzero e osservarono da 8 a 32 interruzioni al giorno, a seconda del reparto. In media, queste interruzioni hanno rappresentato il 7.8% della giornata lavorativa.
Interruzioni del lavoro come queste, causate da strutture di fornitura e trasmissione di informazioni inadeguate, impediscono ai lavoratori di portare a termine tutti i loro compiti e portano all'insoddisfazione dei lavoratori. La conseguenza più grave di questa carenza organizzativa è la riduzione del tempo trascorso con i pazienti (vedi tabella 2). Nei primi tre studi sopra citati, gli infermieri trascorrevano in media al massimo il 30% del loro tempo con i pazienti. In Cecoslovacchia, dove le stanze a più letti erano comuni, gli infermieri avevano bisogno di cambiare stanza meno frequentemente e trascorrevano il 47% del loro tempo di turno con i pazienti (Hubacova, Borsky e Strelka 1992). Ciò dimostra chiaramente come l'architettura, i livelli di personale e la tensione mentale siano tutti correlati.
Tabella 2. Distribuzione del tempo degli infermieri in tre studi
Cecoslovacchia |
Belgio |
Francia |
|
Autori |
Hubacova, Borsky e Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Behar e |
dipartimenti |
5 reparti medico-chirurgici |
Chirurgia cardiovascolare |
10 medico e |
Tempo medio per le principali posture e distanza totale percorsa dagli infermieri: |
|||
Per cento funzionante |
76% |
Mattina 61% |
Mattina 74% |
Compreso chinarsi, |
11% |
Mattina 16% |
|
In piedi flessa |
Mattina 11% |
||
Distanza percorsa |
Mattina 4 km |
Mattina 7 km |
|
Per cento funzionante |
Tre turni: 47% |
Mattina 38% |
Mattina 24% |
Numero di osservazioni per turno: * 74 osservazioni su 3 turni. ** Mattino: 10 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 10 osservazioni (11 h). *** Mattina: 8 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 9 osservazioni (10-12 h).
Estryn-Behar et al. (1994) hanno osservato sette occupazioni e orari in due reparti medici specializzati con un'organizzazione spaziale simile e situati nello stesso grattacielo. Mentre il lavoro in un reparto era altamente settoriale, con due squadre di un infermiere e un assistente infermieristico che assistevano metà dei pazienti, nell'altro non c'erano settori e l'assistenza di base per tutti i pazienti era erogata da due assistenti infermieristici. Non ci sono state differenze nella frequenza delle interruzioni legate al paziente nei due reparti, ma le interruzioni legate al team erano chiaramente più frequenti nel reparto senza settori (da 35 a 55 interruzioni rispetto a 23 a 36 interruzioni). Gli assistenti infermieri, gli infermieri di turno mattutino e gli infermieri di turno pomeridiano del reparto non settorizzato hanno subito il 50, 70 e 30% in più di interruzioni rispetto ai colleghi del reparto settorizzato.
La settorizzazione sembra quindi ridurre il numero di interruzioni e la fratturazione dei turni di lavoro. Questi risultati sono stati utilizzati per progettare la riorganizzazione del reparto, in collaborazione con il personale medico e paramedico, in modo da facilitare la settorizzazione dell'ufficio e dell'area di preparazione. Il nuovo spazio ufficio è modulare e facilmente divisibile in tre uffici (uno per i medici e uno per ciascuna delle due squadre infermieristiche), ciascuno separato da pareti vetrate scorrevoli e arredato con almeno sei posti a sedere. L'installazione di due sportelli uno di fronte all'altro nell'area di preparazione comune consente agli infermieri che vengono interrotti durante la preparazione di tornare e ritrovare i propri materiali nella stessa posizione e stato, indipendentemente dall'attività dei colleghi.
Riorganizzazione orari di lavoro e servizi tecnici
L'attività professionale negli uffici tecnici è molto di più della mera somma delle mansioni associate a ciascuna prova. Uno studio condotto in diversi reparti di medicina nucleare (Favrot-Laurens 1992) ha rivelato che i tecnici di medicina nucleare dedicano pochissimo del loro tempo a svolgere compiti tecnici. Una parte significativa del tempo dei tecnici, infatti, è stata dedicata al coordinamento dell'attività e del carico di lavoro delle varie postazioni, alla trasmissione delle informazioni e agli inevitabili aggiustamenti. Queste responsabilità derivano dall'obbligo dei tecnici di essere informati su ogni test e di possedere informazioni tecniche e amministrative essenziali oltre alle informazioni specifiche del test come l'ora e il sito di iniezione.
Elaborazione delle informazioni necessarie per l'erogazione delle cure
A Roquelaure, Pottier e Pottier (1992) è stato chiesto da un produttore di apparecchiature per elettroencefalografia (EEG) di semplificare l'uso dell'apparecchiatura. Hanno risposto facilitando la lettura di informazioni visive su controlli eccessivamente complicati o semplicemente poco chiari. Come sottolineano, le macchine di “terza generazione” presentano difficoltà uniche, dovute anche all'utilizzo di display visivi ricchi di informazioni poco leggibili. Decifrare questi schermi richiede complesse strategie di lavoro.
Nel complesso, tuttavia, è stata prestata poca attenzione alla necessità di presentare le informazioni in modo da facilitare un rapido processo decisionale nei dipartimenti sanitari. Ad esempio, la leggibilità delle informazioni sulle etichette dei medicinali lascia ancora molto a desiderare, secondo uno studio su 240 farmaci orali secchi e 364 iniettabili (Ott et al. 1991). Idealmente, le etichette per farmaci orali secchi somministrati da infermieri, che vengono frequentemente interrotti e assistono diversi pazienti, dovrebbero avere una superficie opaca, caratteri alti almeno 2.5 mm e informazioni complete sul farmaco in questione. Solo il 36% dei 240 farmaci esaminati soddisfaceva i primi due criteri e solo il 6% tutti e tre. Allo stesso modo, la stampa inferiore a 2.5 mm è stata utilizzata nel 63% delle etichette sui 364 farmaci iniettabili.
In molti paesi in cui non si parla inglese, i pannelli di controllo delle macchine sono ancora etichettati in inglese. Il software per cartelle cliniche è in fase di sviluppo in molti paesi. In Francia, questo tipo di sviluppo del software è spesso motivato dal desiderio di migliorare la gestione ospedaliera e intrapreso senza uno studio adeguato della compatibilità del software con le procedure di lavoro effettive (Estryn-Béhar 1991). Di conseguenza, il software può effettivamente aumentare la complessità dell'assistenza infermieristica, piuttosto che ridurre lo sforzo cognitivo. Richiedere agli infermieri di sfogliare più schermate di informazioni per ottenere le informazioni di cui hanno bisogno per compilare una prescrizione può aumentare il numero di errori che commettono e i vuoti di memoria che subiscono.
Mentre i paesi scandinavi e nordamericani hanno informatizzato gran parte delle loro cartelle cliniche, bisogna tenere presente che gli ospedali di questi paesi beneficiano di un elevato rapporto personale-paziente, e le interruzioni del lavoro e il costante rimescolamento delle priorità sono quindi meno problematici lì. Al contrario, il software per cartelle cliniche progettato per l'uso in paesi con un rapporto personale-paziente inferiore deve essere in grado di produrre facilmente riepiloghi e facilitare la riorganizzazione delle priorità.
Errore umano in anestesia
Cooper, Newbower e Kitz (1984), nel loro studio sui fattori alla base degli errori durante l'anestesia negli Stati Uniti, hanno trovato cruciale la progettazione delle apparecchiature. I 538 errori studiati, in gran parte problemi di somministrazione di farmaci e apparecchiature, erano legati alla distribuzione delle attività e ai sistemi coinvolti. Secondo Cooper, una migliore progettazione delle apparecchiature e degli apparati di monitoraggio porterebbe a una riduzione del 22% degli errori, mentre la formazione complementare degli anestesisti, utilizzando nuove tecnologie come i simulatori di anestesia, porterebbe a una riduzione del 25%. Altre strategie raccomandate riguardano l'organizzazione del lavoro, la supervisione e la comunicazione.
Allarmi acustici nelle sale operatorie e nei reparti di terapia intensiva
Diversi studi hanno dimostrato che nelle sale operatorie e nelle unità di terapia intensiva vengono utilizzati troppi tipi di allarmi. In uno studio, gli anestesisti hanno identificato correttamente solo il 33% degli allarmi e solo due monitor avevano tassi di riconoscimento superiori al 50% (Finley e Cohen 1991). In un altro studio, gli anestesisti e gli infermieri anestesisti hanno identificato correttamente gli allarmi solo nel 34% dei casi (Loeb et al. 1990). L'analisi retrospettiva ha mostrato che il 26% degli errori degli infermieri era dovuto a somiglianze nei suoni di allarme e il 20% a somiglianze nelle funzioni di allarme. Momtahan e Tansley (1989) hanno riferito che gli infermieri e gli anestesisti della sala di risveglio identificavano correttamente gli allarmi rispettivamente solo nel 35% e nel 22% dei casi. In un altro studio di Momtahan, Hétu e Tansley (1993), 18 medici e tecnici sono stati in grado di identificare solo da 10 a 15 dei 26 allarmi di sala operatoria, mentre 15 infermieri di terapia intensiva sono stati in grado di identificare solo da 8 a 14 dei 23 allarmi utilizzati. nella loro unità.
De Chambost (1994) ha studiato gli allarmi acustici di 22 tipi di macchine utilizzate in un'unità di terapia intensiva nella regione parigina. Sono stati prontamente identificati solo gli allarmi del cardiogramma e quelli di uno dei due tipi di siringhe a stantuffo automatico. Gli altri non sono stati immediatamente riconosciuti e hanno richiesto al personale di indagare prima sulla fonte dell'allarme nella stanza del paziente e poi di tornare con l'attrezzatura appropriata. L'analisi spettrale del suono emesso da otto macchine ha rivelato significative somiglianze e suggerisce l'esistenza di un effetto di mascheramento tra gli allarmi.
Il numero inaccettabilmente elevato di allarmi ingiustificabili è stato oggetto di critiche particolari. O'Carroll (1986) ha caratterizzato l'origine e la frequenza degli allarmi in un'unità di terapia intensiva generale nell'arco di tre settimane. Solo otto dei 1,455 allarmi erano correlati a una situazione potenzialmente fatale. Ci sono stati molti falsi allarmi da monitor e pompe di perfusione. C'era poca differenza tra la frequenza degli allarmi durante il giorno e la notte.
Risultati simili sono stati riportati per gli allarmi utilizzati in anestesiologia. Kestin, Miller e Lockhart (1988), in uno studio su 50 pazienti e cinque monitor per anestesia di uso comune, hanno riferito che solo il 3% indicava un rischio reale per il paziente e che il 75% degli allarmi erano infondati (causati da movimenti del paziente, interferenze e problemi meccanici). In media, sono stati attivati dieci allarmi per paziente, equivalenti a un allarme ogni 4.5 minuti.
Una risposta comune ai falsi allarmi è semplicemente disabilitarli. McIntyre (1985) ha riferito che il 57% degli anestesisti canadesi ha ammesso di aver deliberatamente disattivato un allarme. Ovviamente, questo potrebbe portare a gravi incidenti.
Questi studi sottolineano la cattiva progettazione degli allarmi ospedalieri e la necessità di una standardizzazione degli allarmi basata sull'ergonomia cognitiva. Sia Kestin, Miller e Lockhart (1988) che Kerr (1985) hanno proposto modifiche di allarme che tengono conto del rischio e delle risposte correttive attese del personale ospedaliero. Come hanno dimostrato de Keyser e Nyssen (1993), la prevenzione dell'errore umano in anestesia integra diverse misure: tecnologiche, ergonomiche, sociali, organizzative e formative.
Tecnologia, errore umano, sicurezza del paziente e stress psicologico percepito
Un'analisi rigorosa del processo di errore è molto utile. Sundström-Frisk e Hellström (1995) hanno riferito che le carenze delle apparecchiature e/o gli errori umani sono stati responsabili di 57 morti e 284 feriti in Svezia tra il 1977 e il 1986. Gli autori hanno intervistato 63 team di unità di terapia intensiva coinvolti in 155 incidenti ("near- incidenti”) che coinvolgono attrezzature mediche avanzate; la maggior parte di questi incidenti non era stata segnalata alle autorità. Sono stati sviluppati settanta scenari tipici di "quasi incidenti". I fattori causali identificati includevano attrezzature tecniche e documentazione inadeguate, l'ambiente fisico, le procedure, i livelli di personale e lo stress. L'introduzione di nuove attrezzature può causare incidenti se le attrezzature non sono adatte alle esigenze degli utenti e vengono introdotte in assenza di cambiamenti fondamentali nella formazione e nell'organizzazione del lavoro.
Per far fronte alla dimenticanza, gli infermieri sviluppano diverse strategie per ricordare, anticipare ed evitare gli incidenti. Si verificano ancora e anche quando i pazienti non sono consapevoli degli errori, i quasi incidenti fanno sentire il personale in colpa. L'articolo "Caso di studio: errore umano e attività critiche" affronta alcuni aspetti del problema.
Tensione emotiva o affettiva
Il lavoro infermieristico, specialmente se costringe gli infermieri a confrontarsi con malattie gravi e morte, può essere una fonte significativa di tensione affettiva e può portare al burn-out, che viene discusso più ampiamente altrove in questo Enciclopedia. La capacità degli infermieri di far fronte a questo stress dipende dall'estensione della loro rete di supporto e dalla loro possibilità di discutere e migliorare la qualità della vita dei pazienti. La sezione seguente riassume i principali risultati della rassegna di Leppanen e Olkinuora (1987) sugli studi finlandesi e svedesi sullo stress.
In Svezia, le principali motivazioni segnalate dagli operatori sanitari per intraprendere la loro professione sono state la “vocazione morale” del lavoro, la sua utilità e l'opportunità di esercitare la competenza. Tuttavia, quasi la metà degli assistenti infermieri ha valutato le proprie conoscenze come inadeguate per il proprio lavoro e un quarto degli infermieri, un quinto degli infermieri registrati, un settimo dei medici e un decimo dei caposala si considerano incompetenti nella gestione di alcuni tipi dei pazienti. L'incompetenza nella gestione dei problemi psicologici è stato il problema più comunemente citato ed era particolarmente diffuso tra gli assistenti infermieri, sebbene citato anche da infermieri e caposala. I medici, d'altra parte, si considerano competenti in questo settore. Gli autori si soffermano sulla difficile situazione degli assistenti infermieri, che trascorrono più tempo degli altri con i pazienti ma, paradossalmente, non sono in grado di informare i pazienti sulla loro malattia o cura.
Diversi studi rivelano la mancanza di chiarezza nel delineare le responsabilità. Pöyhönen e Jokinen (1980) hanno riferito che solo il 20% degli infermieri di Helsinki era sempre informato dei propri compiti e degli obiettivi del proprio lavoro. In uno studio condotto in un reparto pediatrico e in un istituto per disabili, Leppanen ha dimostrato che la distribuzione dei compiti non concedeva agli infermieri tempo sufficiente per pianificare e preparare il proprio lavoro, svolgere il lavoro d'ufficio e collaborare con i membri del team.
La responsabilità in assenza di potere decisionale sembra essere un fattore di stress. Così, il 57% degli infermieri di sala operatoria ha ritenuto che le ambiguità relative alle proprie responsabilità aggravassero la propria tensione cognitiva; Il 47% degli infermieri chirurgici ha riferito di non avere familiarità con alcuni dei loro compiti e ha ritenuto che le aspettative contrastanti dei pazienti e degli infermieri fossero una fonte di stress. Inoltre, il 47% ha riportato un aumento dello stress quando si sono verificati problemi e i medici non erano presenti.
Secondo tre studi epidemiologici europei, il burn-out colpisce circa il 25% degli infermieri (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (vedi tabella 3 ). Estryn-Behar et al. ha studiato 1,505 operatrici sanitarie, utilizzando un indice di tensione cognitiva che integra informazioni su interruzioni e riorganizzazioni del lavoro e un indice di tensione affettiva che integra informazioni su ambiente di lavoro, lavoro di squadra, congruenza tra qualifica e lavoro, tempo trascorso a parlare con i pazienti e frequenza di esitazioni o risposte incerte ai pazienti. Il burn-out è stato osservato nel 12% degli infermieri con sforzo cognitivo basso, nel 25% di quelli con moderato e nel 39% di quelli con alto. La relazione tra burn-out e aumento della tensione affettiva è stata ancora più forte: il burn-out è stato osservato nel 16% degli infermieri con bassa tensione, nel 25% di quelli con moderata e nel 64% di quelli con alta tensione affettiva. Dopo l'aggiustamento mediante analisi di regressione logistica multivariata per fattori sociali e demografici, le donne con un indice di tensione affettiva elevato avevano un rapporto di probabilità per il burn-out di 6.88 rispetto a quelle con un indice basso.
Tabella 3. Stress cognitivo e affettivo e burn-out tra gli operatori sanitari
Germania* |
Canada** |
Francia*** |
|
Numero di soggetti |
24 |
868 |
1,505 |
Metodo |
Burn-out di Maslach |
Ilfeld psichiatrico |
Generale Goldberg |
Alto emotivo |
33% |
20% |
26% |
Grado di esaurimento, |
Mattina 2.0; |
Mattina 25%; |
|
Percentuale di sofferenza |
cognitivo e |
Tensione cognitiva: |
* Landau 1992. ** Saint Arnand et. al. 1992. *** Estryn-Behar et al. 1990.
Saint-Arnaud et al. hanno riportato una correlazione tra la frequenza del burn-out e il punteggio sul loro indice composito di tensione cognitiva e affettiva. I risultati di Landau supportano questi risultati.
Infine, il 25% di 520 infermieri che lavoravano in un centro di cura del cancro e in un ospedale generale in Francia mostravano alti punteggi di burn-out (Rodary e Gauvain-Piquard 1993). I punteggi più alti erano più strettamente associati alla mancanza di supporto. La sensazione che il loro dipartimento non li considerasse molto, non tenesse conto della loro conoscenza dei pazienti o attribuisse il massimo valore alla qualità della vita dei loro pazienti è stata segnalata più frequentemente dagli infermieri con punteggi elevati. Anche le segnalazioni di paura fisica dei loro pazienti e di incapacità di organizzare il loro programma di lavoro come desideravano erano più frequenti tra queste infermiere. Alla luce di questi risultati, è interessante notare che Katz (1983) ha osservato un alto tasso di suicidi tra gli infermieri.
Impatto del carico di lavoro, dell'autonomia e delle reti di supporto
Uno studio su 900 infermieri canadesi ha rivelato un'associazione tra il carico di lavoro e cinque indici di tensione cognitiva misurati dal questionario Ilfeld: il punteggio globale, l'aggressività, l'ansia, i problemi cognitivi e la depressione (Boulard 1993). Sono stati identificati quattro gruppi. Gli infermieri con un carico di lavoro elevato, un'elevata autonomia e un buon supporto sociale (11.76%) hanno mostrato diversi sintomi legati allo stress. Gli infermieri con un basso carico di lavoro, un'elevata autonomia e un buon supporto sociale (35.75%) hanno mostrato lo stress più basso. Gli infermieri con un carico di lavoro elevato, poca autonomia e scarso supporto sociale (42.09%) avevano un'alta prevalenza di sintomi legati allo stress, mentre gli infermieri con un carico di lavoro basso, poca autonomia e scarso supporto sociale (10.40%) avevano un basso livello di stress, ma gli autori suggeriscono che queste infermiere possano provare una certa frustrazione.
Questi risultati dimostrano anche che l'autonomia e il supporto, piuttosto che moderare il rapporto tra carico di lavoro e salute mentale, agiscono direttamente sul carico di lavoro.
Ruolo del caposala
Classicamente, si è ritenuto che la soddisfazione dei dipendenti nei confronti della supervisione dipendesse dalla chiara definizione delle responsabilità e da una buona comunicazione e feedback. Kivimäki e Lindström (1995) hanno somministrato un questionario agli infermieri di 12 reparti di quattro dipartimenti medici e hanno intervistato le caposala dei reparti. I reparti sono stati classificati in due gruppi sulla base del livello di soddisfazione riferito alla supervisione (sei reparti soddisfatti e sei reparti insoddisfatti). I punteggi per la comunicazione, il feedback, la partecipazione ai processi decisionali e la presenza di un clima di lavoro che favorisce l'innovazione sono più alti nei reparti “soddisfatti”. Con un'eccezione, i capisala dei reparti "soddisfatti" hanno riferito di condurre almeno una conversazione riservata della durata di una o due ore con ciascun dipendente all'anno. Al contrario, solo una delle caposala dei reparti “insoddisfatti” ha segnalato questo comportamento.
I caposala dei reparti “soddisfatti” hanno riferito di incoraggiare i membri del team ad esprimere le proprie opinioni e idee, scoraggiare i membri del team dal censurare o ridicolizzare gli infermieri che hanno fornito suggerimenti e tentare costantemente di dare un feedback positivo agli infermieri che esprimono opinioni diverse o nuove. Infine, tutte le caposala dei reparti “soddisfatti”, ma nessuna di quelli “insoddisfatti”, hanno sottolineato il proprio ruolo nel creare un clima favorevole alla critica costruttiva.
Ruoli psicologici, relazioni e organizzazione
La struttura delle relazioni affettive degli infermieri varia da team a team. Uno studio su 1,387 infermieri che lavoravano regolarmente turni notturni e 1,252 infermieri che lavoravano regolarmente turni mattutini o pomeridiani ha rivelato che i turni venivano prolungati più frequentemente durante i turni notturni (Estryn-Béhar et al. 1989a). L'inizio del turno in anticipo e la fine del turno in ritardo erano più diffusi tra gli infermieri del turno di notte. Le segnalazioni di un ambiente di lavoro "buono" o "molto buono" erano più frequenti di notte, ma un "buon rapporto con i medici" era meno diffuso. Infine, gli infermieri del turno di notte hanno riferito di avere più tempo per parlare con i pazienti, anche se ciò significava che le preoccupazioni e le incertezze sulla risposta adeguata da dare ai pazienti, anche più frequenti di notte, erano più difficili da sopportare.
Büssing (1993) ha rivelato che la depersonalizzazione era maggiore per gli infermieri che lavoravano in orari anomali.
Lo stress nei medici
La negazione e la soppressione dello stress sono meccanismi di difesa comuni. I medici possono tentare di reprimere i loro problemi lavorando di più, prendendo le distanze dalle loro emozioni o adottando il ruolo di un martire (Rhoads 1977; Gardner e Hall 1981; Vaillant, Sorbowale e McArthur 1972). Man mano che queste barriere diventano più fragili e le strategie adattive si rompono, gli attacchi di angoscia e frustrazione diventano sempre più frequenti.
Valko e Clayton (1975) hanno scoperto che un terzo degli stagisti soffriva di gravi e frequenti episodi di disagio emotivo o depressione, e che un quarto di loro nutriva pensieri suicidi. McCue (1982) riteneva che una migliore comprensione sia dello stress che delle reazioni allo stress avrebbe facilitato la formazione del medico e lo sviluppo personale e avrebbe modificato le aspettative della società. L'effetto netto di questi cambiamenti sarebbe un miglioramento delle cure.
Possono svilupparsi comportamenti di evitamento, spesso accompagnati da un deterioramento delle relazioni interpersonali e professionali. Ad un certo punto, il medico alla fine oltrepassa il limite in un franco deterioramento della salute mentale, con sintomi che possono includere abuso di sostanze, malattia mentale o suicidio. In altri casi ancora, la cura del paziente può essere compromessa, con conseguenti esami e trattamenti inappropriati, abusi sessuali o comportamenti patologici (Shapiro, Pinsker e Shale 1975).
Uno studio su 530 suicidi di medici identificati dall'American Medical Association su un periodo di cinque anni ha rilevato che il 40% dei suicidi da parte di medici donne e meno del 20% dei suicidi da parte di medici uomini si sono verificati in individui di età inferiore ai 40 anni (Steppacher e Mausner 1974) . Uno studio svedese sui tassi di suicidio dal 1976 al 1979 ha rilevato i tassi più alti tra alcune delle professioni sanitarie, rispetto alla popolazione attiva complessiva (Toomingas 1993). L'indice di mortalità standardizzato (SMR) per le donne medico è stato di 3.41, il valore più alto osservato, mentre quello per le infermiere è stato di 2.13.
Sfortunatamente, gli operatori sanitari con problemi di salute mentale sono spesso ignorati e possono persino essere rifiutati dai loro colleghi, che tentano di negare queste tendenze in se stessi (Bissel e Jones 1975). Infatti, lo stress lieve o moderato è molto più diffuso tra gli operatori sanitari rispetto ai disturbi psichiatrici franchi (McCue 1982). Una buona prognosi in questi casi dipende dalla diagnosi precoce e dal supporto dei pari (Bitker 1976).
Gruppi di discussione
Negli Stati Uniti sono stati condotti studi sull'effetto dei gruppi di discussione sul burn-out. Sebbene siano stati dimostrati risultati positivi (Jacobson e MacGrath 1983), va notato che questi si sono verificati in istituzioni dove c'era tempo sufficiente per discussioni regolari in contesti tranquilli e appropriati (es. ospedali con un alto rapporto personale-paziente).
Una revisione della letteratura sul successo dei gruppi di discussione ha dimostrato che questi gruppi sono strumenti preziosi nei reparti in cui un'alta percentuale di pazienti ha sequele permanenti e deve imparare ad accettare le modifiche del proprio stile di vita (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter e Lindner (1992) hanno valutato i meriti di due tecniche di supporto per infermieri vicini al burn-out nei reparti di geriatria: un corso di sei mesi di 13 sessioni di consulenza professionale e un corso di 12 mesi di 35 sessioni di "gruppo Balint". I chiarimenti e le rassicurazioni forniti dalle sessioni del gruppo Balint sono stati efficaci solo se c'è stato anche un cambiamento istituzionale significativo. In assenza di tale cambiamento, i conflitti possono persino intensificarsi e aumentare l'insoddisfazione. Nonostante il loro esaurimento imminente, queste infermiere sono rimaste molto professionali e hanno cercato modi per continuare il loro lavoro. Queste strategie compensative hanno dovuto tenere conto di carichi di lavoro estremamente elevati: il 30% degli infermieri ha svolto più di 20 ore di straordinario al mese, il 42% ha dovuto far fronte a carenza di personale per più di due terzi dell'orario di lavoro e l'83% è stato spesso lasciato solo con personale non qualificato.
L'esperienza di questi infermieri di geriatria è stata confrontata con quella degli infermieri dei reparti di oncologia. Il punteggio di burnout era alto nei giovani infermieri di oncologia e diminuiva con l'anzianità. Al contrario, il punteggio di burnout tra gli infermieri di geriatria aumentava con l'anzianità, raggiungendo livelli molto più alti di quelli osservati negli infermieri di oncologia. Questa mancata diminuzione con l'anzianità è dovuta alle caratteristiche del carico di lavoro nei reparti di geriatria.
La necessità di agire su più determinanti
Alcuni autori hanno esteso il loro studio sulla gestione efficace dello stress ai fattori organizzativi legati alla tensione affettiva.
Ad esempio, l'analisi dei fattori psicologici e sociologici faceva parte del tentativo di Theorell di implementare miglioramenti caso-specifici nei reparti di psichiatria di emergenza, pediatrica e giovanile (Theorell 1993). La tensione affettiva prima e dopo l'implementazione dei cambiamenti è stata misurata attraverso l'uso di questionari e la misurazione dei livelli di prolattina plasmatica, che hanno dimostrato di rispecchiare sentimenti di impotenza in situazioni di crisi.
Il personale del pronto soccorso sperimentava alti livelli di tensione affettiva e spesso godeva di poca libertà decisionale. Ciò è stato attribuito al loro frequente confronto con situazioni di vita e di morte, all'intensa concentrazione richiesta dal loro lavoro, all'elevato numero di pazienti che frequentavano e all'impossibilità di controllare il tipo e il numero di pazienti. D'altra parte, poiché il loro contatto con i pazienti era solitamente breve e superficiale, erano esposti a meno sofferenze.
La situazione era più suscettibile di controllo nei reparti di psichiatria pediatrica e giovanile, dove i programmi per le procedure diagnostiche e terapeutiche erano stabiliti in anticipo. Ciò si rifletteva in un minor rischio di superlavoro rispetto ai reparti di emergenza. Tuttavia, il personale di questi reparti si è confrontato con bambini affetti da gravi malattie fisiche e mentali.
I cambiamenti organizzativi desiderabili sono stati identificati attraverso gruppi di discussione in ogni reparto. Nei reparti di emergenza, il personale era molto interessato ai cambiamenti organizzativi e alle raccomandazioni riguardanti la formazione e le procedure di routine - come trattare le vittime di stupro e i pazienti anziani senza parenti, come valutare il lavoro e cosa fare se non arriva un medico chiamato - sono stati formulati. A ciò è seguita l'attuazione di cambiamenti concreti, tra cui la creazione della figura del primario e l'assicurazione della costante disponibilità di un internista.
Il personale della psichiatria giovanile era principalmente interessato alla crescita personale. La riorganizzazione delle risorse da parte del primario e della contea ha consentito a un terzo del personale di sottoporsi a psicoterapia.
In pediatria sono stati organizzati incontri per tutto il personale ogni 15 giorni. Dopo sei mesi, le reti di supporto sociale, la libertà decisionale e il contenuto del lavoro erano tutti migliorati.
I fattori individuati da questi dettagliati studi ergonomici, psicologici ed epidemiologici sono preziosi indici di organizzazione del lavoro. Gli studi che si concentrano su di essi sono molto diversi dagli studi approfonditi sulle interazioni multifattoriali e ruotano invece attorno alla caratterizzazione pragmatica di fattori specifici.
Tintori e Estryn-Béhar (1994) hanno individuato alcuni di questi fattori in 57 reparti di un grande ospedale della regione parigina nel 1993. In 10 reparti era presente una sovrapposizione dei turni di oltre 46 minuti, sebbene non vi fosse alcuna sovrapposizione ufficiale tra la notte e il turni mattutini in 41 reparti. Nella metà dei casi, queste sessioni di comunicazione informativa includevano assistenti infermieri in tutti e tre i turni. In 12 reparti i medici hanno partecipato alle sessioni mattina-pomeriggio. Nei tre mesi precedenti lo studio, solo 35 reparti avevano tenuto riunioni per discutere le prognosi dei pazienti, le dimissioni e la comprensione e reazione dei pazienti alle loro malattie. Nell'anno precedente lo studio, i lavoratori del turno diurno in 18 reparti non avevano ricevuto alcuna formazione e solo 16 reparti avevano erogato formazione ai loro lavoratori del turno notturno.
Alcuni nuovi salotti non sono stati utilizzati, poiché distavano da 50 a 85 metri da alcune stanze dei pazienti. Invece, il personale ha preferito tenere le discussioni informali davanti a una tazza di caffè in una stanza più piccola ma più vicina. I medici hanno partecipato a pause caffè in 45 reparti a turni diurni. Le lamentele degli infermieri per le frequenti interruzioni del lavoro e la sensazione di essere sopraffatti dal proprio lavoro sono senza dubbio attribuibili in parte alla scarsità di posti (meno di quattro in 42 dei 57 reparti) e agli spazi angusti delle postazioni infermieristiche, dove più di nove persone devono trascorrere buona parte della loro giornata.
L'interazione tra stress, organizzazione del lavoro e reti di supporto è chiara negli studi sull'unità di assistenza domiciliare dell'ospedale di Motala, in Svezia (Beck-Friis, Strang e Sjöden 1991; Hasselhorn e Seidler 1993). Il rischio di burn-out, generalmente considerato alto nelle unità di cure palliative, non è risultato significativo in questi studi, che infatti hanno rivelato più soddisfazione occupazionale che stress occupazionale. Il turnover e le interruzioni del lavoro in queste unità erano bassi e il personale aveva un'immagine di sé positiva. Ciò è stato attribuito ai criteri di selezione del personale, al buon lavoro di squadra, al feedback positivo e alla formazione continua. I costi del personale e delle attrezzature per l'assistenza ospedaliera oncologica allo stadio terminale sono in genere dal 167 al 350% più alti rispetto all'assistenza domiciliare ospedaliera. C'erano più di 20 unità di questo tipo in Svezia nel 1993.
Per lungo tempo, le infermiere e le assistenti infermieristiche sono state tra le uniche donne a lavorare di notte in molti paesi (Gadbois 1981; Estryn-Béhar e Poinsignon 1989). Oltre ai problemi già documentati tra gli uomini, queste donne soffrono di ulteriori problemi legati alle loro responsabilità familiari. La privazione del sonno è stata dimostrata in modo convincente tra queste donne e vi è preoccupazione per la qualità delle cure che sono in grado di fornire in assenza di un riposo adeguato.
Organizzazione degli orari e degli obblighi familiari
Sembra che i sentimenti personali sulla vita sociale e familiare siano almeno in parte responsabili della decisione di accettare o rifiutare il lavoro notturno. Questi sentimenti, a loro volta, portano i lavoratori a minimizzare oa esagerare i loro problemi di salute (Lert, Marne e Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Tra il personale non professionale, il compenso economico è la principale determinante dell'accettazione o del rifiuto del lavoro notturno.
Anche altri orari di lavoro possono porre problemi. I lavoratori del turno mattutino a volte devono alzarsi prima delle 05:00 e quindi perdono parte del sonno che è essenziale per il loro recupero. I turni pomeridiani terminano tra le 21:00 e le 23:00, limitando la vita sociale e familiare. Così, spesso solo il 20% delle donne che lavorano nei grandi ospedali universitari ha orari di lavoro in sincronia con il resto della società (Cristofari et al. 1989).
I reclami relativi agli orari di lavoro sono più frequenti tra gli operatori sanitari che tra gli altri dipendenti (62% contro 39%) e sono infatti tra i reclami più frequentemente espressi dagli infermieri (Lahaye et al. 1993).
Uno studio ha dimostrato l'interazione della soddisfazione lavorativa con i fattori sociali, anche in presenza di privazione del sonno (Verhaegen et al. 1987). In questo studio, gli infermieri che lavoravano solo nei turni notturni erano più soddisfatti del loro lavoro rispetto agli infermieri che lavoravano nei turni a rotazione. Queste differenze sono state attribuite al fatto che tutte le infermiere del turno di notte hanno scelto di lavorare di notte e hanno organizzato la loro vita familiare di conseguenza, mentre le infermiere del turno di notte hanno trovato anche rari turni di notte un disturbo della loro vita personale e familiare. Tuttavia, Estryn-Béhar et al. (1989b) hanno riferito che le madri che lavorano solo nei turni notturni erano più stanche ed uscivano meno frequentemente rispetto agli infermieri del turno notturno.
Nei Paesi Bassi, la prevalenza dei reclami sul lavoro era maggiore tra gli infermieri che lavoravano su turni a rotazione rispetto a quelli che lavoravano solo su turni diurni (Van Deursen et al. 1993) (vedi tabella 1).
Tabella 1. Prevalenza dei reclami sul lavoro per turno
Turni a rotazione (%) |
Turni giornalieri (%) |
|
Duro lavoro fisico |
55.5 |
31.3 |
Duro lavoro mentale |
80.2 |
61.9 |
Lavoro spesso troppo faticoso |
46.8 |
24.8 |
Personale insufficiente |
74.8 |
43.8 |
Tempo insufficiente per le pause |
78.4 |
56.6 |
Interferenza del lavoro con la vita privata |
52.8 |
31.0 |
Insoddisfazione per gli orari |
36.9 |
2.7 |
Frequente mancanza di sonno |
34.9 |
19.5 |
Affaticamento frequente al risveglio |
31.3 |
17.3 |
Fonte: Van Deursen et al. 1993.
Disturbi del sonno
Nei giorni lavorativi, gli infermieri del turno notturno dormono in media due ore in meno rispetto agli altri infermieri (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman e Knutsson 1995). Secondo diversi studi, anche la loro qualità del sonno è scarsa (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar e Fonchain 1986).
Nel loro studio di intervista di 635 infermieri del Massachusetts, Gold et al. (1992) hanno rilevato che il 92.2% degli infermieri che lavoravano alternando turni mattutini e pomeridiani era in grado di mantenere un sonno notturno di "ancoraggio" di quattro ore allo stesso orario per tutto il mese, rispetto a solo il 6.3% degli infermieri del turno notturno e nessuno degli infermieri che lavorano alternando turni diurni e notturni. L'odds ratio aggiustato per età e anzianità per "povero sonno" era 1.8 per gli infermieri del turno notturno e 2.8 per gli infermieri del turno notturno con lavoro notturno, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano. L'odd ratio per l'assunzione di sonniferi era 2.0 per gli infermieri del turno notturno e a rotazione, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano.
Problemi affettivi e stanchezza
La prevalenza di sintomi legati allo stress e segnalazioni di aver smesso di godersi il proprio lavoro era più alta tra le infermiere finlandesi che lavoravano su turni a rotazione che tra le altre infermiere (Kandolin 1993). Estryn-Behar et al. (1990) hanno mostrato che i punteggi degli infermieri del turno di notte sul questionario sulla salute generale utilizzato per valutare la salute mentale, rispetto agli infermieri del turno diurno (odds ratio di 1.6) mostravano una salute generale peggiore.
In un altro studio, Estryn-Béhar et al. (1989b), ha intervistato un campione rappresentativo di un quarto dei lavoratori del turno di notte (1,496 persone) in 39 ospedali dell'area parigina. Le differenze si manifestano a seconda del sesso e della qualifica (“qualificati”=capi e infermieri; “non qualificati”=aiutanti e inservienti). L'eccessiva stanchezza è stata segnalata dal 40% delle donne qualificate, dal 37% delle donne non qualificate, dal 29% degli uomini qualificati e dal 20% degli uomini non qualificati. La fatica durante l'alzarsi è stata segnalata dal 42% delle donne qualificate, dal 35% delle donne non qualificate, dal 28% degli uomini qualificati e dal 24% degli uomini non qualificati. Irritabilità frequente è stata segnalata da un terzo dei lavoratori del turno di notte e da una percentuale significativamente maggiore di donne. Le donne senza figli avevano il doppio delle probabilità di segnalare affaticamento eccessivo, affaticamento all'alzarsi e irritabilità frequente rispetto agli uomini comparabili. L'incremento rispetto agli uomini single senza figli è stato ancora più marcato per le donne con uno o due figli, e ancora maggiore (quadruplicato) per le donne con almeno tre figli.
La fatica durante l'alzarsi è stata segnalata dal 58% dei lavoratori ospedalieri del turno notturno e dal 42% dei lavoratori del turno diurno in uno studio svedese utilizzando un campione stratificato di 310 lavoratori ospedalieri (Nyman e Knutsson 1995). L'intensa stanchezza sul lavoro è stata segnalata dal 15% dei lavoratori del turno diurno e dal 30% dei lavoratori del turno notturno. Quasi un quarto dei lavoratori del turno di notte ha riferito di essersi addormentato sul posto di lavoro. Problemi di memoria sono stati segnalati dal 20% dei lavoratori del turno notturno e dal 9% dei lavoratori del turno diurno.
In Giappone, l'associazione per la salute e la sicurezza pubblica i risultati delle visite mediche di tutti i dipendenti del paese. Questo rapporto include i risultati di 600,000 dipendenti nel settore della salute e dell'igiene. Gli infermieri generalmente lavorano turni a rotazione. I reclami riguardanti la stanchezza sono più alti negli infermieri del turno notturno, seguiti nell'ordine dagli infermieri del turno serale e mattutino (Makino 1995). I sintomi riferiti dalle infermiere del turno di notte includono sonnolenza, tristezza e difficoltà di concentrazione, con numerose denunce di stanchezza accumulata e vita sociale disturbata (Akinori e Hiroshi 1985).
Disturbi del sonno e affettivi tra i medici
È stato notato l'effetto del contenuto e della durata del lavoro sulla vita privata dei giovani medici e il conseguente rischio di depressione. Valko e Clayton (1975) hanno rilevato che il 30% dei giovani residenti soffriva di un attacco di depressione della durata media di cinque mesi durante il primo anno di residenza. Dei 53 residenti studiati, quattro avevano pensieri suicidi e tre avevano piani concreti di suicidio. Tassi simili di depressione sono stati riportati da Reuben (1985) e Clark et al. (1984).
In uno studio con questionario, Friedman, Kornfeld e Bigger (1971) hanno mostrato che gli stagisti che soffrivano di privazione del sonno riferivano più tristezza, egoismo e modifiche della loro vita sociale rispetto agli stagisti più riposati. Durante i colloqui successivi ai test, gli stagisti che soffrivano di privazione del sonno hanno riportato sintomi quali difficoltà di ragionamento, depressione, irritabilità, depersonalizzazione, reazioni inappropriate e deficit di memoria a breve termine.
In uno studio longitudinale di un anno, Ford e Wentz (1984) hanno valutato 27 stagisti quattro volte durante il loro tirocinio. Durante questo periodo, quattro tirocinanti hanno sofferto di almeno un grave attacco di depressione che soddisfaceva i criteri standard e altri 11 hanno riportato depressione clinica. La rabbia, la stanchezza e gli sbalzi d'umore sono aumentati durante tutto l'anno e sono stati inversamente correlati con la quantità di sonno della settimana precedente.
Una revisione della letteratura ha identificato sei studi in cui gli stagisti che hanno trascorso una notte insonne hanno mostrato deterioramenti dell'umore, della motivazione e della capacità di ragionamento e aumento della fatica e dell'ansia (Samkoff e Jacques 1991).
Devienne et al. (1995) hanno intervistato un campione stratificato di 220 medici generici dell'area parigina. Di questi, 70 erano di guardia notturna. La maggior parte dei medici di guardia ha riferito di aver avuto disturbi del sonno durante il servizio di guardia e di aver trovato particolarmente difficile riaddormentarsi dopo essere stati svegliati (uomini: 65%; donne: 88%). Il 22% degli uomini e il 44% delle donne hanno riferito di svegliarsi nel cuore della notte per motivi estranei alle chiamate di servizio. Il 15% degli uomini e il 19% delle donne hanno riferito di aver avuto o quasi un incidente stradale a causa della sonnolenza legata al servizio di guardia. Questo rischio era maggiore tra i medici che erano di guardia più di quattro volte al mese (30%) rispetto a quelli di guardia tre o quattro volte al mese (22%) o da una a tre volte al mese (10%). Il giorno dopo essere stato di guardia, il 69% delle donne e il 46% degli uomini hanno riferito di avere difficoltà a concentrarsi e sentirsi meno efficaci, mentre il 37% degli uomini e il 31% delle donne hanno riferito di aver avuto sbalzi d'umore. I deficit di sonno accumulati non sono stati recuperati il giorno successivo al lavoro di guardia.
Vita familiare e sociale
Un'indagine su 848 infermiere del turno di notte ha rilevato che nel mese precedente un quarto non era uscito e non aveva ricevuto ospiti, e la metà aveva partecipato a tali attività solo una volta (Gadbois 1981). Un terzo ha riferito di aver rifiutato un invito a causa della stanchezza e due terzi hanno riferito di essere usciti solo una volta, con questa percentuale che sale all'80% tra le madri.
Kurumatan et al. (1994) hanno esaminato i fogli presenze di 239 infermiere giapponesi che lavoravano su turni a rotazione per un totale di 1,016 giorni e hanno scoperto che le infermiere con bambini piccoli dormivano meno e dedicavano meno tempo ad attività ricreative rispetto alle infermiere senza bambini piccoli.
Estryn-Behar et al. (1989b) hanno osservato che le donne avevano una probabilità significativamente inferiore rispetto agli uomini di trascorrere almeno un'ora alla settimana partecipando a sport di squadra o individuali (48% delle donne qualificate, 29% delle donne non qualificate, 65% degli uomini qualificati e 61% degli uomini non qualificati ). Le donne avevano anche meno probabilità di assistere frequentemente (almeno quattro volte al mese) agli spettacoli (13% delle donne qualificate, 6% delle donne non qualificate, 20% degli uomini qualificati e 13% degli uomini non qualificati). D'altra parte, proporzioni simili di donne e uomini praticavano attività domestiche come guardare la televisione e leggere. L'analisi multivariata ha mostrato che gli uomini senza figli avevano il doppio delle probabilità di dedicare almeno un'ora alla settimana ad attività atletiche rispetto alle donne comparabili. Questo divario aumenta con il numero di bambini. L'assistenza all'infanzia, e non il genere, influenza le abitudini di lettura. Una parte significativa dei soggetti in questo studio erano genitori single. Questo era molto raro tra gli uomini qualificati (1%), meno raro tra gli uomini non qualificati (4.5%), comune nelle donne qualificate (9%) ed estremamente frequente nelle donne non qualificate (24.5%).
Nello studio di Escribà Agüir (1992) sui lavoratori ospedalieri spagnoli, l'incompatibilità dei turni a rotazione con la vita sociale e familiare era la principale fonte di insoddisfazione. Inoltre, il lavoro notturno (a tempo indeterminato oa rotazione) disturbava la sincronizzazione dei loro orari con quelli dei coniugi.
La mancanza di tempo libero interferisce gravemente con la vita privata di stagisti e specializzandi. Landau et al. (1986) hanno rilevato che il 40% dei residenti riportava gravi problemi coniugali. Di questi residenti, il 72% ha attribuito i problemi al proprio lavoro. McCall (1988) ha notato che i residenti hanno poco tempo da dedicare alle loro relazioni personali; questo problema è particolarmente grave per le donne che si avvicinano alla fine dei loro anni di gravidanza a basso rischio.
Lavoro a turni irregolare e gravidanza
Axelsson, Rylander e Molin (1989) hanno distribuito un questionario a 807 donne impiegate presso l'ospedale di Mölna, in Svezia. Il peso alla nascita dei bambini nati da donne non fumatrici che lavoravano su turni irregolari era significativamente inferiore a quello dei bambini nati da donne non fumatrici che lavoravano solo su turni diurni. La differenza era maggiore per i bambini di almeno grado 2 (3,489 g contro 3,793 g). Differenze simili sono state riscontrate anche per i bambini di almeno il grado 2 nati da donne che lavorano turni pomeridiani (3,073 g) e turni alternati ogni 24 ore (3,481 g).
Vigilanza e qualità del lavoro tra gli infermieri del turno di notte
Englade, Badet e Becque (1994) hanno eseguito Holter EEG su due gruppi di nove infermieri. Ha mostrato che il gruppo a cui non era permesso dormire aveva deficit di attenzione caratterizzati da sonnolenza, e in alcuni casi anche un sonno di cui non erano consapevoli. Un gruppo sperimentale ha praticato il sonno polifasico nel tentativo di recuperare un po' di sonno durante l'orario di lavoro, mentre al gruppo di controllo non è stato concesso alcun recupero del sonno.
Questi risultati sono simili a quelli riportati da un sondaggio condotto su 760 infermieri californiani (Lee 1992), in cui il 4.0% degli infermieri del turno notturno e il 4.3% degli infermieri che lavorano a turni a rotazione hanno riferito di soffrire di frequenti deficit di attenzione; nessun infermiere degli altri turni ha menzionato la mancanza di vigilanza come un problema. Deficit di attenzione occasionali sono stati segnalati dal 48.9% degli infermieri del turno notturno, dal 39.2% degli infermieri del turno di rotazione, dal 18.5% degli infermieri del turno diurno e dal 17.5% degli infermieri del turno serale. Lottare per rimanere svegli durante l'erogazione delle cure durante il mese precedente l'indagine è stato segnalato dal 19.3% degli infermieri del turno notturno e a rotazione, rispetto al 3.8% degli infermieri del turno diurno e serale. Allo stesso modo, il 44% degli infermieri ha riferito di aver dovuto lottare per rimanere sveglio durante la guida durante il mese precedente, rispetto al 19% degli infermieri del turno diurno e al 25% degli infermieri del turno serale.
Smith et al. (1979) hanno studiato 1,228 infermiere in 12 ospedali americani. L'incidenza degli infortuni sul lavoro è stata del 23.3 per gli infermieri a rotazione, 18.0 per gli infermieri del turno notturno, 16.8 per gli infermieri del turno diurno e 15.7 per gli infermieri del turno pomeridiano.
Nel tentativo di caratterizzare meglio i problemi legati ai deficit di attenzione tra gli infermieri del turno di notte, Blanchard et al. (1992) hanno osservato attività e incidenti durante una serie di turni notturni. Sono stati studiati sei reparti, che vanno dalla terapia intensiva alla cura cronica. In ogni reparto è stata effettuata un'osservazione continua di un infermiere la seconda notte (di lavoro notturno) e due osservazioni la terza o la quarta notte (a seconda dell'orario dei reparti). Gli incidenti non sono stati associati a esiti gravi. Nella seconda notte, il numero di incidenti è passato da 8 nella prima metà della notte a 18 nella seconda metà. Alla terza o quarta notte l'aumento è stato da 13 a 33 in un caso e da 11 a 35 in un altro. Gli autori hanno sottolineato il ruolo delle interruzioni del sonno nel limitare i rischi.
Oro et al. (1992) hanno raccolto informazioni da 635 infermieri del Massachusetts sulla frequenza e le conseguenze dei deficit di attenzione. L'esperienza di almeno un episodio di sonnolenza sul lavoro alla settimana è stata segnalata dal 35.5% degli infermieri a turni a rotazione con lavoro notturno, dal 32.4% degli infermieri del turno notturno e dal 20.7% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano che lavorano eccezionalmente di notte. Meno del 3% degli infermieri che lavorano nei turni mattutini e pomeridiani ha riportato tali incidenti.
L'odd ratio per la sonnolenza durante la guida da e verso il lavoro era di 3.9 per gli infermieri a turni a rotazione con lavoro notturno e 3.6 per gli infermieri del turno notturno, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano. L'odd ratio per il totale degli incidenti e degli errori nell'ultimo anno (incidenti stradali in auto da e verso il lavoro, errori nelle terapie o nelle procedure lavorative, incidenti sul lavoro legati alla sonnolenza) è stato di quasi 2.00 per gli infermieri a turno con lavoro notturno rispetto a quelli mattutini e infermieri del turno pomeridiano.
Effetto della fatica e della sonnolenza sulle prestazioni dei medici
Diversi studi hanno dimostrato che la fatica e l'insonnia indotte dal lavoro notturno e di guardia portano a un peggioramento delle prestazioni del medico.
Wilkinson, Tyler e Varey (1975) hanno condotto un'indagine tramite questionario postale su 6,500 medici ospedalieri britannici. Dei 2,452 che hanno risposto, il 37% ha riferito di aver subito un degrado della propria efficacia a causa di orari di lavoro eccessivamente lunghi. In risposta a domande a risposta aperta, 141 residenti hanno riferito di aver commesso errori a causa del superlavoro e della mancanza di sonno. In uno studio condotto in Ontario, Canada, il 70% dei 1,806 medici ospedalieri ha riferito di essere spesso preoccupato per l'effetto che la quantità del loro lavoro ha avuto sulla sua qualità (Lewittes e Marshall 1989). Più specificamente, il 6% del campione - e il 10% degli stagisti - ha riferito di preoccuparsi spesso della fatica che influisce sulla qualità delle cure erogate.
Data la difficoltà nell'effettuare valutazioni in tempo reale delle prestazioni cliniche, diversi studi sugli effetti della privazione del sonno sui medici si sono basati su test neuropsicologici.
Nella maggior parte degli studi esaminati da Samkoff e Jacques (1991), i residenti privati del sonno per una notte hanno mostrato un lieve deterioramento nelle prestazioni dei test rapidi di destrezza manuale, tempo di reazione e memoria. Quattordici di questi studi hanno utilizzato ampie batterie di test. Secondo cinque test, l'effetto sulle prestazioni era ambiguo; secondo sei, è stato osservato un deficit di prestazioni; ma secondo altri otto test non è stato osservato alcun deficit.
Rubini et al. (1991) hanno testato 63 residenti del reparto medico prima e dopo un periodo di guardia di 36 ore e una successiva giornata intera di lavoro, utilizzando una batteria di test comportamentali computerizzati autosomministrati. I medici testati dopo essere stati di guardia hanno mostrato significativi deficit prestazionali nei test di attenzione visiva, velocità e precisione di codifica e memoria a breve termine. La durata del sonno goduto dai residenti durante la guardia è stata la seguente: due ore al massimo in 27 soggetti, quattro ore al massimo in 29 soggetti, sei ore al massimo in quattro soggetti e sette ore in tre soggetti. Lurie et al. (1989) hanno riportato durate di sonno altrettanto brevi.
Praticamente non è stata osservata alcuna differenza nell'esecuzione di compiti clinici di breve durata effettivi o simulati, inclusa la compilazione di una richiesta di laboratorio (Poulton et al. 1978; Reznick e Folse 1987), sutura simulata (Reznick e Folse 1987), intubazione endotracheale ( Storer et al. 1989) e il cateterismo venoso e arterioso (Storer et al. 1989) - da parte di gruppi di persone private del sonno e di controllo. L'unica differenza osservata è stata un leggero allungamento del tempo richiesto dai residenti privati del sonno per eseguire il cateterismo arterioso.
D'altra parte, diversi studi hanno dimostrato differenze significative per compiti che richiedono una vigilanza continua o un'intensa concentrazione. Ad esempio, gli stagisti privati del sonno hanno commesso il doppio degli errori durante la lettura di ECG di 20 minuti rispetto agli stagisti riposati (Friedman et al. 1971). Due studi, uno basato su simulazioni video di 50 minuti (Beatty, Ahern e Katz 1977), l'altro su simulazioni video di 30 minuti (Denisco, Drummond e Gravenstein 1987), hanno riportato prestazioni peggiori da parte di anestesisti privati del sonno per uno notte. Un altro studio ha riportato prestazioni significativamente inferiori da parte di residenti privati del sonno in un esame di prova di quattro ore (Jacques, Lynch e Samkoff 1990). Goldman, McDonough e Rosemond (1972) hanno utilizzato riprese a circuito chiuso per studiare 33 procedure chirurgiche. È stato riferito che i chirurghi con meno di due ore di sonno hanno prestazioni "peggiori" rispetto ai chirurghi più riposati. La durata dell'inefficienza chirurgica o dell'indecisione (cioè di manovre mal pianificate) è stata superiore al 30% della durata totale dell'intervento.
Bertram (1988) ha esaminato i grafici dei ricoveri d'urgenza dei residenti del secondo anno per un periodo di un mese. Per una determinata diagnosi, sono state raccolte meno informazioni sulle anamnesi e sui risultati degli esami clinici poiché è aumentato il numero di ore lavorate e di pazienti visitati.
Smith-Coggins et al. (1994) hanno analizzato l'EEG, l'umore, le prestazioni cognitive e le prestazioni motorie di sei medici del pronto soccorso in due periodi di 24 ore, uno con lavoro diurno e sonno notturno, l'altro con lavoro notturno e sonno diurno.
I medici che lavorano di notte hanno dormito molto meno (328.5 contro 496.6 minuti) e si sono comportati molto meno bene. Questa minore prestazione motoria si rifletteva nell'aumento del tempo necessario per eseguire un'intubazione simulata (42.2 contro 31.56 secondi) e in un aumento del numero di errori di protocollo.
Le loro prestazioni cognitive sono state valutate in cinque periodi di prova durante il loro turno. Per ogni test, i medici dovevano rivedere quattro grafici estratti da un pool di 40, classificarli ed elencare le procedure iniziali, i trattamenti e gli esami di laboratorio appropriati. Le prestazioni sono peggiorate con il progredire del turno sia per i medici del turno di notte che per quelli del turno diurno. I medici del turno di notte hanno avuto meno successo nel fornire risposte corrette rispetto ai medici del turno diurno.
I medici che lavorano durante il giorno si giudicano meno assonnati, più soddisfatti e più lucidi rispetto ai medici del turno di notte.
Le raccomandazioni nei paesi di lingua inglese riguardanti gli orari di lavoro dei medici in formazione hanno tenuto conto di questi risultati e ora richiedono settimane lavorative di massimo 70 ore e la previsione di periodi di recupero dopo il lavoro di guardia. Negli Stati Uniti, a seguito della morte di un paziente attribuita a errori da parte di un medico residente oberato di lavoro e scarsamente supervisionato che ha ricevuto molta attenzione da parte dei media, lo Stato di New York ha promulgato una legislazione che limita l'orario di lavoro per i medici del personale ospedaliero e definisce il ruolo dei medici curanti nella supervisione delle loro attività .
Contenuto del lavoro notturno negli ospedali
Il lavoro notturno è stato a lungo sottovalutato. In Francia, le infermiere erano viste come tutori, un termine radicato in una visione del lavoro degli infermieri come mero monitoraggio dei pazienti addormentati, senza erogazione di cure. L'inesattezza di questa visione è diventata sempre più evidente con la diminuzione della durata del ricovero e l'aumento dell'incertezza dei pazienti riguardo al loro ricovero. Le degenze ospedaliere richiedono frequenti interventi tecnici durante la notte, proprio quando il rapporto infermieri:pazienti è minimo.
L'importanza della quantità di tempo trascorso dagli infermieri nelle stanze dei pazienti è dimostrata dai risultati di uno studio basato sull'osservazione continua dell'ergonomia del lavoro degli infermieri in ciascuno dei tre turni in dieci reparti (Estryn-Béhar e Bonnet 1992). Il tempo trascorso nelle stanze ha rappresentato in media il 27% del turno diurno e notturno e il 30% del turno pomeridiano. In quattro dei dieci reparti, gli infermieri trascorrevano più tempo nelle stanze durante la notte che durante il giorno. Naturalmente i campioni di sangue venivano prelevati meno frequentemente durante la notte, ma altri interventi tecnici come il monitoraggio dei segni vitali e dei farmaci, e la somministrazione, la regolazione e il monitoraggio delle fleboclisi e delle trasfusioni erano più frequenti durante la notte in sei dei sette reparti in cui è stata eseguita un'analisi dettagliata . Il numero totale di interventi di assistenza diretta tecnici e non tecnici è stato più elevato durante la notte in sei dei sette reparti.
Le posture lavorative degli infermieri variavano da turno a turno. La percentuale di tempo trascorso seduti (preparazione, scrittura, consultazioni, tempo trascorso con i pazienti, pause) era più alta durante la notte in sette reparti su dieci e superava il 40% del tempo di turno in sei reparti. Tuttavia, il tempo trascorso in posture dolorose (piegati, accovacciati, braccia distese, carico) ha superato il 10% del tempo di turno in tutti i reparti e il 20% del tempo di turno in sei reparti di notte; in cinque reparti la percentuale di tempo trascorso in posizioni dolorose è stata maggiore durante la notte. Gli infermieri del turno notturno, infatti, effettuano anche il rifacimento dei letti e le mansioni relative all'igiene, al comfort e allo svuotamento, compiti che normalmente vengono svolti dagli assistenti durante il giorno.
Gli infermieri del turno di notte possono essere obbligati a cambiare sede molto frequentemente. Gli infermieri del turno di notte in tutti i reparti hanno cambiato sede oltre 100 volte per turno; in sei reparti il numero dei cambi di sede è stato maggiore durante la notte. Tuttavia, poiché i turni erano programmati alle 00:00, 02:00, 04:00 e 06:00, gli infermieri non hanno percorso distanze maggiori, tranne che nei reparti di terapia intensiva giovanile. Ciò nonostante, gli infermieri hanno percorso oltre sei chilometri in tre dei sette reparti dove è stata eseguita la podometria.
Le conversazioni con i pazienti erano frequenti di notte, superando le 30 per turno in tutti i reparti; in cinque reparti queste conversazioni erano più frequenti di notte. Le conversazioni con i medici erano molto più rare e quasi sempre brevi.
Lesley et al. (1990) hanno condotto l'osservazione continua di 12 su 16 stagisti nel reparto medico di un ospedale di Edimburgo (Scozia) da 340 posti letto per 15 giorni invernali consecutivi. Ogni reparto ha assistito circa 60 pazienti. In tutto sono stati osservati 22 turni giornalieri (dalle 08:00 alle 18:00) e 18 turni di guardia (dalle 18:00 alle 08:00), pari a 472 ore di lavoro. La durata nominale della settimana lavorativa degli stagisti era compresa tra 83 e 101 ore, a seconda che fossero reperibili o meno durante i fine settimana. Tuttavia, oltre all'orario di lavoro ufficiale, ogni stagista dedicava in media 7.3 ore alla settimana anche ad attività ospedaliere varie. Le informazioni sul tempo impiegato a svolgere ciascuna delle 17 attività, minuto per minuto, sono state raccolte da osservatori addestrati assegnati a ciascun tirocinante.
Il periodo di lavoro continuo più lungo osservato è stato di 58 ore (dalle 08:00 del sabato alle 06:00 del lunedì) e il periodo di lavoro più lungo è stato di 60.5 ore. I calcoli hanno mostrato che una settimana di congedo per malattia di uno stagista richiederebbe agli altri due stagisti del reparto di aumentare il loro carico di lavoro di 20 ore.
In pratica, nei reparti che accolgono i pazienti durante i turni di guardia, gli stagisti che hanno svolto turni consecutivi diurni, di guardia e notturni hanno lavorato tutte tranne 4.6 delle 34 ore trascorse. Queste 4.6 ore sono state dedicate ai pasti e al riposo, ma durante questo periodo gli stagisti sono rimasti reperibili e disponibili. Nei reparti che non ammettevano nuovi pazienti durante i turni di guardia, il carico di lavoro degli stagisti si è ridotto solo dopo la mezzanotte.
A causa degli orari di reperibilità negli altri reparti, gli stagisti trascorrevano circa 25 minuti fuori dal proprio reparto di residenza per ogni turno. In media, hanno camminato per 3 chilometri e trascorso 85 minuti (da 32 a 171 minuti) in altri reparti ogni turno di notte.
Il tempo dedicato alla compilazione di richieste di esami e grafici, inoltre, viene spesso svolto al di fuori del normale orario di lavoro. L'osservazione non sistematica di questo lavoro aggiuntivo per diversi giorni ha rivelato che rappresenta circa 40 minuti di lavoro aggiuntivo alla fine di ogni turno (18:00).
Durante il giorno, dal 51 al 71% del tempo dei tirocinanti è stato dedicato a mansioni orientate al paziente, rispetto al 20-50% durante la notte. Un altro studio, condotto negli Stati Uniti, ha riferito che dal 15 al 26% del tempo di lavoro è stato dedicato a compiti orientati al paziente (Lurie et al. 1989).
Lo studio ha concluso che erano necessari più tirocinanti e che ai tirocinanti non dovrebbe più essere richiesto di frequentare altri reparti durante il servizio di guardia. Sono stati assunti altri tre stagisti. Ciò ha ridotto la settimana lavorativa degli stagisti a una media di 72 ore, senza lavoro, ad eccezione dei turni di guardia, dopo le 18:00. Gli stagisti hanno anche ottenuto una mezza giornata gratuita dopo un turno di guardia e prima di un fine settimana in cui avrebbero dovuto essere di guardia. Due segretarie sono state assunte in via sperimentale da due reparti. Lavorando 10 ore settimanali, le segretarie sono state in grado di compilare da 700 a 750 documenti per reparto. Secondo l'opinione sia dei medici senior che degli infermieri, ciò si è tradotto in turni più efficienti, poiché tutte le informazioni erano state inserite correttamente.
Gli operatori sanitari (operatori sanitari) affrontano numerosi rischi fisici.
Rischi elettrici
Il mancato rispetto degli standard per le apparecchiature elettriche e il loro utilizzo è la violazione più frequentemente citata in tutti i settori. Negli ospedali i guasti elettrici sono la seconda causa di incendio. Inoltre, gli ospedali richiedono l'utilizzo di un'ampia varietà di apparecchiature elettriche in ambienti pericolosi (ad es. in luoghi bagnati o umidi o adiacenti a materiali infiammabili o combustibili).
Il riconoscimento di questi fatti e del pericolo che possono rappresentare per i pazienti ha portato la maggior parte degli ospedali a impegnarsi molto nella promozione della sicurezza elettrica nelle aree di cura dei pazienti. Tuttavia, le aree non dedicate ai pazienti sono talvolta trascurate e si possono trovare apparecchiature di proprietà di dipendenti o ospedali con:
Prevenzione e controllo
È fondamentale che tutte le installazioni elettriche siano conformi agli standard e alle normative di sicurezza prescritti. Le misure che possono essere adottate per prevenire gli incendi ed evitare shock ai dipendenti includono quanto segue:
I dipendenti devono essere istruiti:
calore
Sebbene gli effetti sulla salute legati al calore sui lavoratori ospedalieri possano includere colpi di calore, stanchezza, crampi e svenimenti, questi sono rari. Più comuni sono gli effetti più lievi di maggiore affaticamento, disagio e incapacità di concentrazione. Questi sono importanti perché possono aumentare il rischio di incidenti.
L'esposizione al calore può essere misurata con bulbo umido e globotermometri, espressa come Wet Bulb Globe Temperature (WBGT) Index, che combina gli effetti del calore radiante e dell'umidità con la temperatura del bulbo secco. Questo test dovrebbe essere eseguito solo da un individuo esperto.
Il locale caldaia, la lavanderia e la cucina sono gli ambienti ad alta temperatura più comuni nell'ospedale. Tuttavia, nei vecchi edifici con sistemi di ventilazione e raffreddamento inadeguati, il calore può essere un problema in molti luoghi nei mesi estivi. L'esposizione al calore può anche essere un problema quando le temperature ambientali sono elevate e il personale sanitario deve indossare camici, cuffie, maschere e guanti occlusivi.
Prevenzione e controllo
Sebbene possa essere impossibile mantenere alcune strutture ospedaliere a una temperatura confortevole, esistono misure per mantenere le temperature a livelli accettabili e per migliorare gli effetti del calore sui lavoratori, tra cui:
Rumore
L'esposizione a livelli elevati di rumore sul posto di lavoro è un rischio comune per il lavoro. Nonostante l'immagine "tranquilla" degli ospedali, possono essere luoghi rumorosi in cui lavorare.
L'esposizione a rumori forti può causare una perdita dell'acuità uditiva. L'esposizione a breve termine a rumori forti può causare una diminuzione dell'udito chiamata "spostamento temporaneo della soglia" (TTS). Mentre questi TTS possono essere invertiti con sufficiente riposo da alti livelli di rumore, il danno ai nervi derivante dall'esposizione a lungo termine a rumori forti non può.
L'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) degli Stati Uniti ha fissato 90 dBA come limite consentito per 8 ore di lavoro. Per esposizioni medie di 8 ore superiori a 85 dBA, è obbligatorio un programma di conservazione dell'udito. (I fonometri, lo strumento di base per la misurazione del rumore, sono dotati di tre reti di ponderazione. Gli standard OSHA utilizzano la scala A, espressa in dBA.)
Gli effetti del rumore al livello di 70 dB sono segnalati dal National Institute of Environmental Health Sciences come:
Le aree di ristorazione, i laboratori, le aree di ingegneria (che di solito includono il locale caldaia), gli uffici commerciali, le cartelle cliniche e le unità di cura possono essere così rumorose da ridurre la produttività. Altri reparti in cui i livelli di rumore sono talvolta piuttosto elevati sono le lavanderie, le tipografie e le aree di costruzione.
Prevenzione e controllo
Se un'indagine sul rumore della struttura mostra che l'esposizione al rumore dei dipendenti è superiore allo standard OSHA, è necessario un programma di abbattimento del rumore. Tale programma dovrebbe includere:
Oltre alle misure di abbattimento, dovrebbe essere istituito un programma di conservazione dell'udito che preveda:
Ventilazione inadeguata
I requisiti di ventilazione specifici per vari tipi di apparecchiature sono questioni tecniche e non verranno discussi in questa sede. Tuttavia, sia le vecchie che le nuove strutture presentano problemi generali di ventilazione che meritano di essere menzionati.
Nelle strutture più vecchie costruite prima che i sistemi di riscaldamento e raffreddamento centralizzati fossero comuni, i problemi di ventilazione devono spesso essere risolti luogo per luogo. Spesso il problema risiede nel raggiungimento di temperature uniformi e di una corretta circolazione.
Nelle strutture più nuove che sono sigillate ermeticamente, a volte si verifica un fenomeno chiamato "sindrome dell'edificio stretto" o "sindrome dell'edificio malato". Quando il sistema di circolazione non ricambia l'aria abbastanza rapidamente, le concentrazioni di sostanze irritanti possono accumularsi al punto che i dipendenti possono sperimentare reazioni come mal di gola, naso che cola e lacrimazione. Questa situazione può provocare gravi reazioni in individui sensibilizzati. Può essere esacerbato da varie sostanze chimiche emesse da fonti quali schiuma isolante, moquette, adesivi e detergenti.
Prevenzione e controllo
Mentre viene prestata particolare attenzione alla ventilazione in aree sensibili come le sale chirurgiche, viene prestata meno attenzione alle aree di uso generale. È importante avvisare i dipendenti di segnalare reazioni irritanti che compaiono solo sul posto di lavoro. Se la qualità dell'aria locale non può essere migliorata con la ventilazione, potrebbe essere necessario trasferire le persone che sono diventate sensibili a qualche irritante nella loro postazione di lavoro.
Fumo laser
Durante le procedure chirurgiche che utilizzano un laser o un'unità elettrochirurgica, la distruzione termica del tessuto crea fumo come sottoprodotto. Il NIOSH ha confermato studi che dimostrano che questo pennacchio di fumo può contenere gas e vapori tossici come benzene, acido cianidrico e formaldeide, bioaerosol, materiale cellulare vivo e morto (inclusi frammenti di sangue) e virus. Ad alte concentrazioni, il fumo provoca irritazione oculare e del tratto respiratorio superiore nel personale sanitario e può creare problemi alla vista al chirurgo. Il fumo ha un odore sgradevole ed è stato dimostrato che contiene materiale mutageno.
Prevenzione e controllo
L'esposizione a contaminanti presenti nell'aria in tale fumo può essere efficacemente controllata mediante un'adeguata ventilazione della sala di trattamento, integrata dalla ventilazione di scarico locale (LEV) utilizzando un'unità di aspirazione ad alta efficienza (vale a dire, una pompa a vuoto con un ugello di ingresso tenuto entro 2 pollici dal sito chirurgico) che viene attivato durante tutta la procedura. Sia il sistema di ventilazione della stanza che il ventilatore di scarico locale devono essere dotati di filtri e assorbitori che catturano il particolato e assorbono o inattivano gas e vapori presenti nell'aria. Questi filtri e assorbitori richiedono il monitoraggio e la sostituzione su base regolare e sono considerati un possibile rischio biologico che richiede uno smaltimento adeguato.
Radiazione
Radiazione ionizzante
Quando le radiazioni ionizzanti colpiscono le cellule nei tessuti viventi, possono uccidere la cellula direttamente (ad esempio, causare ustioni o perdita di capelli) o alterare il materiale genetico della cellula (ad esempio, causare cancro o danni riproduttivi). Gli standard che riguardano le radiazioni ionizzanti possono riferirsi all'esposizione (la quantità di radiazioni a cui il corpo è esposto) o alla dose (la quantità di radiazioni che il corpo assorbe) e possono essere espressi in termini di millirem (mrem), la misura abituale delle radiazioni, o rems (1,000 millirem).
Varie giurisdizioni hanno sviluppato regolamenti che disciplinano l'approvvigionamento, l'uso, il trasporto e lo smaltimento di materiali radioattivi, nonché limiti stabiliti per l'esposizione (e in alcuni luoghi limiti specifici per il dosaggio in varie parti del corpo), fornendo una forte misura di protezione per le radiazioni lavoratori. Inoltre, le istituzioni che utilizzano materiali radioattivi nel trattamento e nella ricerca generalmente sviluppano i propri controlli interni oltre a quelli prescritti dalla legge.
I maggiori pericoli per il personale ospedaliero sono dovuti alla dispersione, la piccola quantità di radiazioni che viene deviata o riflessa dal raggio nelle immediate vicinanze, e dall'esposizione inaspettata, sia perché sono inavvertitamente esposti in un'area non definita come area di radiazione o perché l'attrezzatura non è ben mantenuta.
Gli addetti alle radiazioni in radiologia diagnostica (incluse radiografie, fluoroscopia e angiografia a scopo diagnostico, radiografia dentale e scanner per tomografia assiale computerizzata (TAC)), in radiologia terapeutica, in medicina nucleare per procedure diagnostiche e terapeutiche e nei laboratori radiofarmaceutici sono attentamente seguiti e controllati per l'esposizione e la sicurezza dalle radiazioni è generalmente ben gestita nelle loro postazioni di lavoro, sebbene vi siano molte località in cui il controllo è inadeguato.
Vi sono altre aree solitamente non designate come “aree di radiazione”, in cui è necessario un attento monitoraggio per garantire che il personale prenda le opportune precauzioni e che siano fornite adeguate protezioni per i pazienti che potrebbero essere esposti. Questi includono angiografia, pronto soccorso, unità di terapia intensiva, luoghi in cui vengono prelevati raggi X portatili e sale operatorie.
Prevenzione e controllo
Le seguenti misure protettive sono fortemente raccomandate per le radiazioni ionizzanti (raggi X e radioisotopi):
Grembiuli di piombo, guanti e occhiali protettivi devono essere indossati dai dipendenti che lavorano nel campo diretto o dove i livelli di radiazione diffusa sono elevati. Tutti questi dispositivi di protezione devono essere controllati annualmente per rilevare eventuali crepe nel piombo.
I dosimetri devono essere indossati da tutto il personale esposto a sorgenti di radiazioni ionizzanti. I badge del dosimetro dovrebbero essere regolarmente analizzati da un laboratorio con un buon controllo di qualità e i risultati dovrebbero essere registrati. Devono essere conservate registrazioni non solo dell'esposizione personale alle radiazioni di ciascun dipendente, ma anche della ricezione e dello smaltimento di tutti i radioisotopi.
Nelle impostazioni di radiologia terapeutica, i controlli periodici della dose devono essere eseguiti utilizzando dosimetri a stato solido al fluoruro di litio (LiF) per verificare la calibrazione del sistema. Le sale di trattamento devono essere dotate di dispositivi di blocco delle porte per il monitoraggio delle radiazioni e di sistemi di allarme visivo.
Durante il trattamento interno o endovenoso con sorgenti radioattive, il paziente deve essere ospitato in una stanza situata in modo da ridurre al minimo l'esposizione ad altri pazienti e al personale e con cartelli che avvertono gli altri di non entrare. Il tempo di contatto del personale dovrebbe essere limitato e il personale dovrebbe prestare attenzione nel maneggiare biancheria da letto, medicazioni e rifiuti di questi pazienti.
Durante la fluoroscopia e l'angiografia, le seguenti misure possono ridurre al minimo l'esposizione non necessaria:
L'equipaggiamento protettivo completo dovrebbe essere utilizzato anche dal personale della sala operatoria durante le procedure di radioterapia e, quando possibile, il personale dovrebbe stare a 2 m o più dal paziente.
Radiazioni non ionizzanti
Le radiazioni ultraviolette, i laser e le microonde sono sorgenti di radiazioni non ionizzanti. Sono generalmente molto meno pericolosi delle radiazioni ionizzanti, ma richiedono comunque cure speciali per prevenire lesioni.
La radiazione ultravioletta viene utilizzata nelle lampade germicide, in alcuni trattamenti dermatologici e nei filtri dell'aria in alcuni ospedali. Viene prodotto anche in operazioni di saldatura. L'esposizione della pelle alla luce ultravioletta provoca scottature, invecchia la pelle e aumenta il rischio di cancro della pelle. L'esposizione degli occhi può provocare una congiuntivite temporanea ma estremamente dolorosa. L'esposizione a lungo termine può portare alla perdita parziale della vista.
Gli standard relativi all'esposizione alle radiazioni ultraviolette non sono ampiamente applicabili. L'approccio migliore alla prevenzione è l'educazione e l'uso di occhiali protettivi schermati.
Il Bureau of Radiological Health della Food and Drug Administration degli Stati Uniti regola i laser e li classifica in quattro classi, da I a IV. Il laser utilizzato per posizionare i pazienti in radiologia è considerato di Classe I e rappresenta un rischio minimo. I laser chirurgici, tuttavia, possono rappresentare un rischio significativo per la retina dell'occhio dove il raggio intenso può causare la perdita totale della vista. A causa dell'alimentazione ad alta tensione richiesta, tutti i laser presentano il rischio di scosse elettriche. Il riflesso accidentale del raggio laser durante le procedure chirurgiche può provocare lesioni al personale. Le linee guida per l'uso del laser sono state sviluppate dall'American National Standards Institute e dall'esercito degli Stati Uniti; ad esempio, gli utilizzatori di laser devono indossare occhiali protettivi appositamente progettati per ciascun tipo di laser e fare attenzione a non focalizzare il raggio su superfici riflettenti.
La preoccupazione principale per quanto riguarda l'esposizione alle microonde, utilizzate negli ospedali principalmente per la cottura e il riscaldamento degli alimenti e per i trattamenti di diatermia, è l'effetto riscaldante che hanno sul corpo. Il cristallino e le gonadi, avendo meno vasi con cui rimuovere il calore, sono i più vulnerabili ai danni. Gli effetti a lungo termine dell'esposizione a basso livello non sono stati stabiliti, ma ci sono alcune prove che possono verificarsi effetti sul sistema nervoso, diminuzione del numero di spermatozoi, malformazioni dello sperma (almeno parzialmente reversibili dopo la cessazione dell'esposizione) e cataratta.
Prevenzione e controllo
Lo standard OSHA per l'esposizione alle microonde è di 10 milliwatt per centimetro quadrato (10 mW/cm). Questo è il livello stabilito per proteggere dagli effetti termici delle microonde. In altri paesi in cui sono stati stabiliti livelli di protezione contro i danni al sistema riproduttivo e nervoso, gli standard sono inferiori di ben due ordini di grandezza, ovvero 0.01 mW/cm2 a 1.2 mt.
Per garantire la sicurezza dei lavoratori, i forni a microonde devono essere mantenuti puliti per proteggere l'integrità delle guarnizioni delle porte e devono essere controllati per eventuali perdite almeno ogni tre mesi. Le perdite dall'apparecchiatura di diatermia devono essere monitorate nelle vicinanze del terapista prima di ogni trattamento.
Gli operatori ospedalieri devono essere consapevoli dei rischi di radiazioni dell'esposizione ai raggi ultravioletti e del calore a infrarossi utilizzato per la terapia. Dovrebbero avere un'adeguata protezione per gli occhi durante l'uso o la riparazione di apparecchiature a raggi ultravioletti, come lampade germicide e purificatori d'aria o strumenti e apparecchiature a infrarossi.
Conclusione
Gli agenti fisici rappresentano un'importante classe di rischi per i lavoratori di ospedali, cliniche e studi privati dove si eseguono procedure diagnostiche e terapeutiche. Questi agenti sono discussi più dettagliatamente altrove in questo Enciclopedia. Il loro controllo richiede l'istruzione e la formazione di tutti gli operatori sanitari e del personale di supporto che possono essere coinvolti e una vigilanza costante e un monitoraggio sistemico sia delle apparecchiature che del modo in cui vengono utilizzate.
Diversi paesi hanno stabilito i livelli raccomandati di rumore, temperatura e illuminazione per gli ospedali. Queste raccomandazioni, tuttavia, sono raramente incluse nelle specifiche fornite ai progettisti ospedalieri. Inoltre, i pochi studi che hanno esaminato queste variabili hanno riportato livelli inquietanti.
Rumore
Negli ospedali è importante distinguere tra rumore generato da macchine in grado di danneggiare l'udito (superiore a 85 dBA) e rumore associato a un degrado dell'ambiente, del lavoro amministrativo e dell'assistenza (da 65 a 85 dBA).
Rumore generato dalla macchina in grado di danneggiare l'udito
Prima degli anni '1980, alcune pubblicazioni avevano già richiamato l'attenzione su questo problema. Van Wagoner e Maguire (1977) hanno valutato l'incidenza della perdita dell'udito tra 100 dipendenti in un ospedale urbano in Canada. Hanno identificato cinque zone in cui i livelli di rumore erano compresi tra 85 e 115 dBA: l'impianto elettrico, la lavanderia, la stazione di lavaggio delle stoviglie e il reparto stampa e le aree in cui gli addetti alla manutenzione utilizzavano utensili manuali o elettrici. La perdita dell'udito è stata osservata nel 48% dei 50 lavoratori attivi in queste aree rumorose, rispetto al 6% dei lavoratori attivi in aree più tranquille.
Yassi et al. (1992) hanno condotto un'indagine preliminare per identificare zone con livelli di rumore pericolosamente elevati in un grande ospedale canadese. La dosimetria e la mappatura integrate sono state successivamente utilizzate per studiare in dettaglio queste aree ad alto rischio. I livelli di rumore superiori a 80 dBA erano comuni. Sono stati studiati nei minimi dettagli la lavanderia, la centrale di lavorazione, il reparto nutrizionale, il reparto di riabilitazione, i magazzini e l'impianto elettrico. La dosimetria integrata ha rivelato livelli fino a 110 dBA in alcuni di questi punti.
I livelli di rumore nella lavanderia di un ospedale spagnolo superavano gli 85 dBA in tutte le postazioni di lavoro e raggiungevano i 97 dBA in alcune zone (Montoliu et al. 1992). Livelli di rumore da 85 a 94 dBA sono stati misurati in alcune postazioni di lavoro nella lavanderia di un ospedale francese (Cabal et al. 1986). Sebbene la riprogettazione della macchina abbia ridotto il rumore generato dalle presse a 78 dBA, questo processo non era applicabile ad altre macchine, a causa del loro design intrinseco.
Uno studio negli Stati Uniti ha riportato che gli strumenti chirurgici elettrici generano livelli di rumore da 90 a 100 dBA (Willet 1991). Nello stesso studio, 11 chirurghi ortopedici su 24 soffrivano di una significativa perdita dell'udito. È stata sottolineata la necessità di una migliore progettazione degli strumenti. È stato riportato che gli allarmi del vuoto e del monitor generano livelli di rumore fino a 108 dBA (Hodge e Thompson 1990).
Rumore associato ad un degrado dell'ambiente, del lavoro amministrativo e della cura
Una revisione sistematica dei livelli di rumore in sei ospedali egiziani ha rivelato la presenza di livelli eccessivi negli uffici, nelle sale d'attesa e nei corridoi (Noweir e al-Jiffry 1991). Ciò è stato attribuito alle caratteristiche della costruzione ospedaliera e di alcune macchine. Gli autori raccomandano l'uso di materiali e attrezzature da costruzione più appropriati e l'attuazione di buone pratiche di manutenzione.
Il lavoro nelle prime strutture informatizzate fu ostacolato dalla scarsa qualità delle stampanti e dall'acustica inadeguata degli uffici. Nella regione parigina, gruppi di cassieri parlavano con i loro clienti ed elaboravano fatture e pagamenti in una stanza affollata il cui basso soffitto di gesso non aveva capacità di assorbimento acustico. I livelli di rumorosità con una sola stampante attiva (in pratica, di solito lo erano tutte e quattro) erano di 78 dBA per i pagamenti e 82 dBA per le fatture.
In uno studio del 1992 su una palestra di riabilitazione composta da 8 biciclette per la riabilitazione cardiaca circondate da quattro aree private per i pazienti, sono stati misurati livelli di rumore da 75 a 80 dBA e da 65 a 75 dBA rispettivamente vicino alle biciclette per la riabilitazione cardiaca e nella vicina area kinesiologica. Livelli come questi rendono difficile l'assistenza personalizzata.
Shapiro e Berland (1972) hanno visto il rumore nelle sale operatorie come il “terzo inquinamento”, poiché aumenta la fatica dei chirurghi, esercita effetti fisiologici e psicologici e influenza la precisione dei movimenti. I livelli di rumore sono stati misurati durante una colecistectomia e durante la legatura delle tube. Rumori irritanti sono stati associati all'apertura di una confezione di guanti (86 dBA), all'installazione di una piattaforma sul pavimento (85 dBA), alla regolazione della piattaforma (da 75 a 80 dBA), al posizionamento di strumenti chirurgici uno sopra l'altro (80 dBA), aspirazione della trachea del paziente (78 dBA), bottiglia di aspirazione continua (da 75 a 85 dBA) e tacchi delle scarpe degli infermieri (68 dBA). Gli autori raccomandano l'uso di plastica resistente al calore, strumenti meno rumorosi e, per ridurre al minimo il riverbero, materiali facilmente pulibili diversi dalla ceramica o dal vetro per pareti, piastrelle e soffitti.
Livelli di rumore da 51 a 82 dBA e da 54 a 73 dBA sono stati misurati nella sala della centrifuga e nella sala dell'analizzatore automatico di un laboratorio di analisi mediche. Il Leq (che riflette l'esposizione durante l'intero turno) alla stazione di controllo era di 70.44 dBA, con 3 ore superiori a 70 dBA. Alla stazione tecnica il Leq era di 72.63 dBA, con 7 ore sopra i 70 dBA. Sono stati consigliati i seguenti miglioramenti: installazione di telefoni con livelli di suoneria regolabili, raggruppamento di centrifughe in una stanza chiusa, spostamento di fotocopiatrici e stampanti e installazione di gabbie attorno alle stampanti.
Cura e comfort del paziente
In diversi paesi, i limiti di rumore raccomandati per le unità di cura sono 35 dBA di notte e 40 dBA durante il giorno (Turner, King e Craddock 1975). Falk e Woods (1973) sono stati i primi a richiamare l'attenzione su questo punto, nel loro studio dei livelli e delle fonti di rumore nelle incubatrici neonatologiche, nelle sale di risveglio e in due stanze in un'unità di terapia intensiva. I seguenti livelli medi sono stati misurati su un periodo di 24 ore: 57.7 dBA (74.5 dB) nelle incubatrici, 65.5 dBA (80 dB lineari) alla testa dei pazienti nella sala risveglio, 60.1 dBA (73.3 dB) nella terapia intensiva unità e 55.8 dBA (68.1 dB) in una stanza del paziente. I livelli di rumore nella sala risveglio e nell'unità di terapia intensiva erano correlati al numero di infermieri. Gli autori hanno sottolineato la probabile stimolazione del sistema ipofisario-corticosurrenale dei pazienti da parte di questi livelli di rumore e il conseguente aumento della vasocostrizione periferica. C'era anche qualche preoccupazione per l'audizione dei pazienti trattati con antibiotici aminoglicosidici. Questi livelli di rumore sono stati considerati incompatibili con il sonno.
Diversi studi, la maggior parte dei quali sono stati condotti da infermieri, hanno dimostrato che il controllo del rumore migliora il recupero del paziente e la qualità della vita. I resoconti di ricerche condotte nei reparti di neonatologia che si prendono cura di bambini sottopeso alla nascita hanno sottolineato la necessità di ridurre il rumore causato dal personale, dalle attrezzature e dalle attività di radiologia (Green 1992; Wahlen 1992; Williams e Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm e Alpino 1993). Halm e Alpen (1993) hanno studiato la relazione tra i livelli di rumore nelle unità di terapia intensiva e il benessere psicologico dei pazienti e delle loro famiglie (e in casi estremi, anche di psicosi post-rianimazione). L'effetto del rumore ambientale sulla qualità del sonno è stato rigorosamente valutato in condizioni sperimentali (Topf 1992). Nelle unità di terapia intensiva, la riproduzione di suoni preregistrati è stata associata a un deterioramento di diversi parametri del sonno.
Uno studio multi-reparto ha riportato livelli di rumore di picco alla testa dei pazienti superiori a 80 dBA, specialmente nelle unità di terapia intensiva e respiratoria (Meyer et al. 1994). I livelli di illuminazione e rumore sono stati registrati continuamente per sette giorni consecutivi in un'unità di terapia intensiva medica, camere a un letto e più letti in un'unità di cure respiratorie e una stanza privata. I livelli di rumore sono stati molto elevati in tutti i casi. Il numero di picchi superiori a 80 dBA è stato particolarmente elevato nelle unità di terapia intensiva e respiratoria, con un massimo osservato tra le 12:00 e le 18:00 e un minimo tra le 00:00 e le 06:00. Si riteneva che la privazione e la frammentazione del sonno avessero un impatto negativo sul sistema respiratorio dei pazienti e compromettessero lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno trovato poche macchine rumorose come ceratrici, macchine per il ghiaccio e piastre riscaldanti nel loro studio di dieci reparti dell'area parigina. Tuttavia, le dimensioni e le superfici dei locali potrebbero ridurre o amplificare il rumore generato da queste macchine, così come quello (seppur inferiore) generato dal passaggio di automobili, sistemi di ventilazione e allarmi. Livelli di rumore superiori a 45 dBA (osservati in 7 reparti su 10) non hanno favorito il riposo del paziente. Inoltre, il rumore disturbava il personale ospedaliero che svolgeva compiti molto precisi che richiedevano molta attenzione. In cinque reparti su 10, i livelli di rumore nella postazione infermieristica hanno raggiunto i 65 dBA; in due reparti sono stati misurati livelli di 73 dBA. Livelli superiori a 65 dBA sono stati misurati in tre dispense.
In alcuni casi, sono stati istituiti effetti decorativi architettonici senza pensare al loro effetto sull'acustica. Ad esempio, le pareti e i soffitti in vetro sono di moda dagli anni '1970 e sono stati utilizzati negli uffici open space di ricovero dei pazienti. I livelli di rumore che ne derivano non contribuiscono alla creazione di un ambiente tranquillo in cui i pazienti in procinto di entrare in ospedale possano compilare i moduli. Le fontane in questo tipo di sale hanno generato un livello di rumore di fondo di 73 dBA al banco della reception, costringendo gli addetti alla reception a chiedere a un terzo delle persone che richiedono informazioni di ripetersi.
Stress termico
Costa, Trinco e Schallenberg (1992) hanno studiato l'effetto dell'installazione di un sistema a flusso laminare, che mantiene la sterilità dell'aria, sullo stress da calore in una sala operatoria ortopedica. La temperatura in sala operatoria è aumentata in media di circa 3 °C e potrebbe raggiungere i 30.2 °C. A ciò si associava un deterioramento del comfort termico del personale di sala operatoria, che deve indossare indumenti molto voluminosi che favoriscono la ritenzione del calore.
Cabala et al. (1986) hanno analizzato lo stress da calore in una lavanderia ospedaliera nel centro della Francia prima della sua ristrutturazione. Hanno notato che l'umidità relativa nella postazione di lavoro più calda, il "manichino", era del 30% e la temperatura radiante raggiungeva i 41 °C. Dopo l'installazione di doppi vetri e pareti esterne riflettenti e l'implementazione di 10-15 ricambi d'aria all'ora, i parametri di comfort termico sono rientrati nei livelli standard in tutte le postazioni di lavoro, indipendentemente dalle condizioni meteorologiche esterne. Uno studio su una lavanderia ospedaliera spagnola ha dimostrato che le alte temperature di bulbo umido provocano ambienti di lavoro oppressivi, specialmente nelle aree di stiratura, dove le temperature possono superare i 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno caratterizzato l'ambiente di lavoro fisico in dieci reparti di cui avevano già studiato il contenuto del lavoro. La temperatura è stata misurata due volte in ciascuno dei dieci reparti. La temperatura notturna nelle stanze dei pazienti può essere inferiore a 22 °C, poiché i pazienti indossano coperte. Durante il giorno, finché i pazienti sono relativamente inattivi, una temperatura di 24 °C è accettabile ma non deve essere superata, poiché alcuni interventi infermieristici richiedono uno sforzo significativo.
Tra le 07:00 e le 07:30 sono state osservate le seguenti temperature: 21.5 °C nei reparti geriatrici, 26 °C in camera non sterile nel reparto di ematologia. Alle 14:30 di una giornata di sole le temperature erano le seguenti: 23.5 gradi al pronto soccorso e 29 gradi al reparto di ematologia. Le temperature pomeridiane hanno superato i 24 °C in 9 casi su 19. L'umidità relativa in quattro dei cinque reparti con aria condizionata generale era inferiore al 45% ed era inferiore al 35% in due reparti.
Anche la temperatura pomeridiana ha superato i 22 °C in tutte e nove le stazioni di preparazione delle cure e i 26 °C in tre stazioni di cura. L'umidità relativa era inferiore al 45% in tutte e cinque le stazioni dei reparti con aria condizionata. Nelle dispense le temperature oscillavano tra 18 °C e 28.5 °C.
Sono state misurate temperature comprese tra 22 °C e 25 °C presso gli scarichi delle urine, dove c'erano anche problemi di odore e dove a volte veniva conservata la biancheria sporca. Nei due armadi per biancheria sporca sono state misurate temperature comprese tra 23 °C e 25 °C; una temperatura di 18 °C sarebbe più appropriata.
Lamentele riguardanti il comfort termico erano frequenti in un'indagine condotta su 2,892 donne che lavoravano nei reparti dell'area parigina (Estryn-Béhar et al. 1989a). Reclami di avere spesso o sempre caldo sono stati segnalati dal 47% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano e dal 37% degli infermieri del turno notturno. Nonostante le infermiere fossero talvolta obbligate a svolgere lavori fisicamente faticosi, come rifare più letti, la temperatura nelle varie stanze era troppo alta per svolgere comodamente queste attività indossando abiti in poliestere-cotone, che ostacolano l'evaporazione, o camici e mascherine necessari per la prevenzione delle infezioni nosocomiali.
D'altra parte, il 46% degli infermieri del turno notturno e il 26% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano hanno riferito di avere spesso o sempre freddo. Le percentuali che hanno riferito di non aver mai sofferto il freddo sono state dell'11% e del 26%.
Per risparmiare energia, il riscaldamento negli ospedali veniva spesso abbassato durante la notte, quando i pazienti sono coperti. Tuttavia gli infermieri, che devono rimanere vigili nonostante i cali cronobiologicamente mediati della temperatura corporea interna, erano tenuti a indossare giacche (non sempre molto igieniche) intorno alle 04:00. Alla fine dello studio, alcuni reparti hanno installato un riscaldamento regolabile nelle postazioni infermieristiche.
Studi su 1,505 donne in 26 unità condotti da medici del lavoro hanno rivelato che la rinite e l'irritazione oculare erano più frequenti tra le infermiere che lavoravano in stanze con aria condizionata (Estryn-Béhar e Poinsignon 1989) e che il lavoro in ambienti con aria condizionata era correlato a una quasi doppia aumento delle dermatosi probabilmente di origine professionale (odds ratio aggiustato di 2) (Delaporte et al. 1990).
Illuminazione
Diversi studi hanno dimostrato che l'importanza di una buona illuminazione è ancora sottovalutata nei reparti amministrativi e generali degli ospedali.
Cabala et al. (1986) hanno osservato che i livelli di illuminazione a metà delle postazioni di lavoro in una lavanderia ospedaliera non superavano i 100 lux. I livelli di illuminazione dopo i lavori di ristrutturazione sono stati di 300 lux in tutte le postazioni di lavoro, 800 lux nella stazione di rammendo e 150 lux tra i tunnel di lavaggio.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno osservato livelli massimi di illuminazione notturna inferiori a 500 lux in 9 reparti su 10. I livelli di illuminazione erano inferiori a 250 lux in cinque farmacie prive di illuminazione naturale e inferiori a 90 lux in tre farmacie. Va ricordato che la difficoltà di lettura dei caratteri piccoli sulle etichette sperimentata dalle persone anziane può essere mitigata aumentando il livello di illuminazione.
L'orientamento dell'edificio può comportare elevati livelli di illuminazione diurna che disturbano il riposo dei pazienti. Ad esempio, nei reparti geriatrici, i letti più lontani dalle finestre ricevevano 1,200 lux, mentre quelli più vicini alle finestre ricevevano 5,000 lux. L'unica schermatura delle finestre disponibile in queste stanze erano solide tapparelle e le infermiere non erano in grado di prestare assistenza nelle stanze a quattro letti quando queste venivano chiuse. In alcuni casi, le infermiere hanno attaccato della carta alle finestre per dare un po' di sollievo ai pazienti.
L'illuminazione in alcune unità di terapia intensiva è troppo intensa per consentire ai pazienti di riposare (Meyer et al. 1994). L'effetto dell'illuminazione sul sonno dei pazienti è stato studiato nei reparti di neonatologia da infermieri nordamericani e tedeschi (Oëler 1993; Boehm e Bollinger 1990).
In un ospedale, i chirurghi disturbati dai riflessi delle piastrelle bianche hanno chiesto la ristrutturazione della sala operatoria. I livelli di illuminazione al di fuori della zona priva di ombre (da 15,000 a 80,000 lux) sono stati ridotti. Tuttavia, ciò ha portato a livelli di soli 100 lux sulla superficie di lavoro degli infermieri strumentali, da 50 a 150 lux sul pensile utilizzato per lo stoccaggio delle apparecchiature, 70 lux sulla testa dei pazienti e 150 lux sulla superficie di lavoro degli anestesisti. Per evitare di generare abbagliamenti in grado di compromettere la precisione dei movimenti dei chirurghi, le lampade sono state installate al di fuori della visuale dei chirurghi. Sono stati installati reostati per controllare i livelli di illuminazione sul piano di lavoro degli infermieri tra 300 e 1,000 lux e livelli generali tra 100 e 300 lux.
Costruzione di un ospedale con ampia illuminazione naturale
Nel 1981 iniziò la pianificazione per la costruzione del Saint Mary's Hospital sull'isola di Wight con l'obiettivo di dimezzare i costi energetici (Burton 1990). Il progetto definitivo prevedeva un ampio uso dell'illuminazione naturale e includeva finestre a doppio vetro che potevano essere aperte in estate. Anche la sala operatoria ha l'affaccio esterno ei reparti pediatrici sono posizionati al piano terra per consentire l'accesso alle aree gioco. Gli altri reparti, al secondo e terzo piano (ultimo), sono dotati di finestre e illuminazione a soffitto. Questo design è abbastanza adatto per i climi temperati, ma può essere problematico dove il ghiaccio e la neve inibiscono l'illuminazione dall'alto o dove le alte temperature possono portare a un significativo effetto serra.
Architettura e condizioni di lavoro
Il design flessibile non è multifunzionalità
I concetti prevalenti dal 1945 al 1985, in particolare la paura dell'obsolescenza istantanea, si riflettevano nella costruzione di ospedali polivalenti composti da moduli identici (Games e Taton-Braen 1987). Nel Regno Unito questa tendenza ha portato allo sviluppo del “sistema Harnes”, il cui primo prodotto è stato il Dudley Hospital, costruito nel 1974. Altri settanta ospedali sono stati successivamente costruiti sugli stessi principi. In Francia, diversi ospedali sono stati costruiti sul modello “Fontenoy”.
La progettazione degli edifici non dovrebbe impedire le modifiche rese necessarie dalla rapida evoluzione della pratica terapeutica e della tecnologia. Ad esempio, le pareti divisorie, i sottosistemi di circolazione dei fluidi e le condutture tecniche dovrebbero essere tutti facilmente spostabili. Tuttavia, questa flessibilità non deve essere interpretata come un'approvazione dell'obiettivo della completa multifunzionalità, un obiettivo progettuale che porta alla costruzione di strutture poco adatte a in qualsiasi specialità. Ad esempio, la superficie necessaria per stoccare macchine, flaconi, attrezzature monouso e farmaci è diversa nei reparti di chirurgia, cardiologia e geriatria. Il mancato riconoscimento di ciò comporterà l'utilizzo dei locali per scopi per i quali non sono stati progettati (ad esempio, bagni utilizzati per la conservazione delle bottiglie).
Il Loma Linda Hospital in California (Stati Uniti) è un esempio di migliore progettazione ospedaliera ed è stato copiato altrove. Qui, sopra e sotto i piani tecnici, si trovano i reparti infermieristici e di medicina tecnica; questa struttura a “sandwich” permette una facile manutenzione e regolazione della circolazione del fluido.
Purtroppo l'architettura ospedaliera non sempre rispecchia le esigenze di chi vi lavora e la progettazione multifunzionale è stata responsabile di problemi segnalati legati allo stress fisico e cognitivo. Si consideri un reparto da 30 posti letto composto da camere a uno e due letti, in cui è presente una sola area funzionale per tipologia (postazione infermieristica, dispensa, deposito materiale monouso, biancheria o farmaci), tutti basati sullo stesso disegno dello scopo. In questo reparto la gestione e l'erogazione delle cure obbliga gli infermieri a frequenti spostamenti di sede e il lavoro è molto frammentato. Uno studio comparativo di dieci reparti ha dimostrato che la distanza dalla postazione infermieristica alla stanza più lontana è un importante determinante sia della fatica degli infermieri (funzione della distanza percorsa) sia della qualità dell'assistenza (funzione del tempo trascorso in stanze dei pazienti) (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990).
Questa discrepanza tra il progetto architettonico degli spazi, dei corridoi e dei materiali, da un lato, e la realtà del lavoro ospedaliero, dall'altro, è stata caratterizzata da Patkin (1992), in una rassegna degli ospedali australiani, come una “debacle” ergonomica ”.
Analisi preliminare dell'organizzazione spaziale nelle aree infermieristiche
Il primo modello matematico della natura, delle finalità e della frequenza dei movimenti del personale, basato sullo Yale Traffic Index, è apparso nel 1960 ed è stato perfezionato da Lippert nel 1971. Tuttavia, l'attenzione a un problema isolatamente può di fatto aggravarne altri. Ad esempio, l'ubicazione di una postazione infermieristica al centro dell'edificio, al fine di ridurre le distanze percorse, può peggiorare le condizioni di lavoro se gli infermieri devono trascorrere oltre il 30% del loro tempo in tali ambienti privi di finestre, notoriamente fonte di problemi legati all'illuminazione, alla ventilazione ea fattori psicologici (Estryn-Béhar e Milanini 1992).
La distanza delle aree di preparazione e stoccaggio dai pazienti è meno problematica in contesti con un elevato rapporto personale-paziente e dove l'esistenza di un'area di preparazione centralizzata facilita la consegna delle forniture più volte al giorno, anche nei giorni festivi. Inoltre, le lunghe attese per gli ascensori sono meno comuni negli ospedali a molti piani con oltre 600 posti letto, dove il numero di ascensori non è limitato da vincoli finanziari.
Ricerca sulla progettazione di unità ospedaliere specifiche ma flessibili
Nel Regno Unito alla fine degli anni '1970, il Ministero della Sanità creò un gruppo di ergonomi per compilare un database sulla formazione ergonomica e sulla disposizione ergonomica delle aree di lavoro ospedaliere (Haigh 1992). Esempi degni di nota del successo di questo programma includono la modifica delle dimensioni dei mobili di laboratorio per tenere conto delle esigenze del lavoro di microscopia e la riprogettazione delle stanze di maternità per tenere conto del lavoro degli infermieri e delle preferenze delle madri.
Cammock (1981) ha sottolineato la necessità di fornire aree infermieristiche, pubbliche e comuni distinte, con ingressi separati per le aree infermieristiche e pubbliche e collegamenti separati tra queste aree e l'area comune. Inoltre, non dovrebbe esserci alcun contatto diretto tra il pubblico e le aree infermieristiche.
Il Krankenanstalt Rudolfsstiftung è il primo ospedale pilota del progetto “European Healthy Hospitals”. Il progetto pilota viennese si compone di otto sottoprogetti, uno dei quali, il progetto “Service Reorganization”, è un tentativo, in collaborazione con ergonomi, di promuovere la riorganizzazione funzionale dello spazio disponibile (Pelikan 1993). Ad esempio, tutte le stanze di un'unità di terapia intensiva sono state rinnovate e nei soffitti di ogni stanza sono state installate le rotaie per i sollevapazienti.
Un'analisi comparativa di 90 ospedali olandesi suggerisce che le piccole unità (piani inferiori a 1,500 m2) sono i più efficienti, in quanto consentono agli infermieri di adattare la loro assistenza alle specificità della terapia occupazionale dei pazienti e alle dinamiche familiari (Van Hogdalem 1990). Questo design aumenta anche il tempo che gli infermieri possono trascorrere con i pazienti, poiché perdono meno tempo nei cambi di sede e sono meno soggetti all'incertezza. Infine, l'utilizzo di piccole unità riduce il numero di aree di lavoro prive di finestre.
Uno studio condotto nel settore dell'amministrazione sanitaria in Svezia ha riportato migliori prestazioni dei dipendenti in edifici che incorporano singoli uffici e sale conferenze, rispetto a un piano aperto (Ahlin 1992). L'esistenza in Svezia di un istituto dedicato allo studio delle condizioni di lavoro negli ospedali e di una legislazione che richiede la consultazione dei rappresentanti dei lavoratori sia prima che durante tutti i progetti di costruzione o ristrutturazione, ha portato al regolare ricorso alla progettazione partecipata basata sulla formazione ergonomica e sull'intervento (Tornquist e Ullmark 1992).
Progettazione architettonica basata sull'ergonomia partecipativa
I lavoratori devono essere coinvolti nella progettazione dei cambiamenti comportamentali e organizzativi associati all'occupazione di un nuovo spazio di lavoro. L'adeguata organizzazione e attrezzatura di un posto di lavoro richiede di tenere conto degli elementi organizzativi che richiedono modifiche o enfasi. Due esempi dettagliati presi da due ospedali lo illustrano.
Estryn-Behar et al. (1994) riportano i risultati della ristrutturazione delle aree comuni di un reparto medico e di un reparto cardiologico dello stesso ospedale. L'ergonomia del lavoro svolto da ciascuna professione in ciascun reparto è stata osservata per sette intere giornate lavorative e discussa per un periodo di due giorni con ciascun gruppo. I gruppi includevano rappresentanti di tutte le professioni (capi dipartimento, supervisori, stagisti, infermieri, assistenti infermieri, inservienti) di tutti i turni. Un'intera giornata è stata dedicata allo sviluppo di proposte architettoniche e organizzative per ogni problema rilevato. Altre due giornate sono state dedicate alla simulazione di attività caratteristiche da parte dell'intero gruppo, in collaborazione con un architetto e un ergonomo, utilizzando mock-up modulari in cartone e modelli in scala di oggetti e persone. Attraverso questa simulazione, i rappresentanti delle varie occupazioni hanno potuto concordare le distanze e la distribuzione degli spazi all'interno di ogni reparto. Solo dopo che questo processo è stato concluso è stata redatta la specifica di progettazione.
Lo stesso metodo partecipativo è stato utilizzato in un'unità di terapia intensiva cardiaca in un altro ospedale (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). È stato riscontrato che presso la postazione infermieristica sono stati condotti quattro tipi di attività virtualmente incompatibili:
Queste zone si sovrapponevano e gli infermieri dovevano attraversare l'area riunione-scrittura-monitoraggio per raggiungere le altre aree. A causa della posizione dei mobili, le infermiere hanno dovuto cambiare direzione tre volte per raggiungere lo sgocciolatoio. Le stanze dei pazienti sono state disposte lungo un corridoio, sia per la terapia intensiva regolare che per la terapia intensiva. I magazzini erano situati all'estremità del reparto rispetto alla postazione infermieristica.
Nel nuovo layout, l'orientamento longitudinale delle funzioni e del traffico della stazione è sostituito da uno laterale che consente una circolazione diretta e centrale in un'area priva di mobili. L'area riunione-scrittura-monitoraggio si trova ora in fondo alla stanza, dove offre uno spazio tranquillo vicino alle finestre, pur rimanendo accessibile. Le aree di preparazione pulite e sporche si trovano all'ingresso della stanza e sono separate l'una dall'altra da un'ampia area di circolazione. Le stanze di terapia intensiva sono abbastanza grandi da ospitare attrezzature di emergenza, un bancone di preparazione e un lavabo profondo. Una parete di vetro installata tra le aree di preparazione e le sale di terapia intensiva assicura che i pazienti in queste stanze siano sempre visibili. L'area di stoccaggio principale è stata razionalizzata e riorganizzata. Sono disponibili planimetrie per ogni area di lavoro e di stoccaggio.
Architettura, ergonomia e paesi in via di sviluppo
Questi problemi si riscontrano anche nei paesi in via di sviluppo; in particolare i lavori di ristrutturazione comportano frequentemente l'eliminazione di ambienti comuni. L'esecuzione dell'analisi ergonomica identificherebbe i problemi esistenti e aiuterebbe a evitarne di nuovi. Ad esempio, la costruzione di reparti composti da sole stanze a uno o due letti aumenta le distanze che il personale deve percorrere. Un'attenzione inadeguata ai livelli del personale e alla disposizione delle postazioni infermieristiche, delle cucine satellite, delle farmacie satellite e delle aree di stoccaggio può portare a riduzioni significative del tempo che gli infermieri trascorrono con i pazienti e può rendere più complessa l'organizzazione del lavoro.
Inoltre, l'applicazione nei paesi in via di sviluppo del modello ospedaliero multifunzionale dei paesi sviluppati non tiene conto degli atteggiamenti delle diverse culture nei confronti dell'utilizzo dello spazio. Manuaba (1992) ha sottolineato che la disposizione delle stanze d'ospedale dei paesi sviluppati e il tipo di attrezzature mediche utilizzate sono poco adatte ai paesi in via di sviluppo e che le stanze sono troppo piccole per accogliere comodamente i visitatori, partner essenziali nel processo curativo.
Igiene ed ergonomia
In ambito ospedaliero, molte violazioni dell'asepsi possono essere comprese e corrette solo facendo riferimento all'organizzazione del lavoro e allo spazio di lavoro. L'efficace attuazione delle modifiche necessarie richiede un'analisi ergonomica dettagliata. Questa analisi serve a caratterizzare le interdipendenze dei compiti di squadra, piuttosto che le loro caratteristiche individuali, e identificare le discrepanze tra lavoro reale e nominale, in particolare il lavoro nominale descritto nei protocolli ufficiali.
La contaminazione mediata dalle mani è stata uno dei primi bersagli nella lotta alle infezioni nosocomiali. In teoria, le mani dovrebbero essere sistematicamente lavate all'entrata e all'uscita dalle stanze dei pazienti. Sebbene la formazione iniziale e continua degli infermieri enfatizzi i risultati di studi epidemiologici descrittivi, la ricerca indica problemi persistenti associati al lavaggio delle mani. In uno studio condotto nel 1987 e che prevedeva l'osservazione continua di interi turni di 8 ore in 10 reparti, Delaporte et al. (1990) hanno osservato una media di 17 lavaggi delle mani da parte degli infermieri del turno mattutino, 13 degli infermieri del turno pomeridiano e 21 degli infermieri del turno notturno.
Gli infermieri si sono lavati le mani da metà a un terzo della frequenza raccomandata per il loro numero di contatti con i pazienti (senza nemmeno considerare le attività di preparazione alle cure); per gli assistenti infermieri, il rapporto era da un terzo a un quinto. Il lavaggio delle mani prima e dopo ogni attività è, tuttavia, chiaramente impossibile, sia in termini di tempo che di danno cutaneo, data l'atomizzazione dell'attività, il numero di interventi tecnici e la frequenza delle interruzioni e la conseguente ripetizione delle cure a cui il personale deve far fronte. La riduzione delle interruzioni del lavoro è quindi essenziale e dovrebbe avere la precedenza sulla semplice riaffermazione dell'importanza del lavaggio delle mani, che, in ogni caso, non può essere eseguito più di 25-30 volte al giorno.
Simili modalità di lavaggio delle mani sono state riscontrate in uno studio basato su osservazioni raccolte in 14 intere giornate lavorative nel 1994 durante la riorganizzazione delle aree comuni di due reparti ospedalieri universitari (Estryn-Béhar et al. 1994). In ogni caso, gli infermieri non sarebbero stati in grado di prestare le cure necessarie se fossero tornati alla postazione infermieristica per lavarsi le mani. Nelle unità di degenza di breve durata, ad esempio, a quasi tutti i pazienti vengono prelevati campioni di sangue e successivamente ricevono farmaci per via orale e per via endovenosa praticamente contemporaneamente. La densità delle attività in determinati orari rende inoltre impossibile un adeguato lavaggio delle mani: in un caso, un'infermiera del turno pomeridiano responsabile di 13 pazienti in un reparto medico è entrata nelle stanze dei pazienti 21 volte in un'ora. Strutture di fornitura e trasmissione delle informazioni mal organizzate hanno contribuito al numero di visite che era obbligato a effettuare. Data l'impossibilità di lavarsi le mani 21 volte in un'ora, l'infermiere se le lavava solo quando si trattava dei pazienti più fragili (ovvero quelli affetti da insufficienza polmonare).
La progettazione architettonica basata sull'ergonomia tiene conto di diversi fattori che influenzano il lavaggio delle mani, in particolare quelli riguardanti l'ubicazione e l'accesso ai lavabi, ma anche l'implementazione di circuiti “sporchi” e “puliti” veramente funzionali. La riduzione delle interruzioni attraverso l'analisi partecipata dell'organizzazione aiuta a rendere possibile il lavaggio delle mani.
Epidemiologia
L'importanza del mal di schiena tra i casi di malattia nelle società industriali sviluppate è attualmente in aumento. Secondo i dati forniti dal National Center for Health Statistics degli Stati Uniti, le malattie croniche della schiena e della colonna vertebrale costituiscono il gruppo dominante tra i disturbi che colpiscono gli occupabili sotto i 45 anni nella popolazione statunitense. Paesi come la Svezia, che dispongono di statistiche sugli infortuni sul lavoro tradizionalmente buone, mostrano che le lesioni muscoloscheletriche si verificano con una frequenza doppia nei servizi sanitari rispetto a tutti gli altri campi (Lagerlöf e Broberg 1989).
In un'analisi della frequenza degli incidenti in un ospedale da 450 posti letto negli Stati Uniti, Kaplan e Deyo (1988) sono stati in grado di dimostrare un'incidenza annuale di lesioni alle vertebre lombari negli infermieri dell'8-9% che porta in media a 4.7 giorni di assenza dal lavoro. Pertanto, di tutti i gruppi di dipendenti negli ospedali, gli infermieri erano quelli più colpiti da questa condizione.
Come risulta da una ricognizione degli studi effettuati negli ultimi 20 anni (Hofmann e Stössel 1995), questo disturbo è diventato oggetto di un'intensa ricerca epidemiologica. Tuttavia, tale ricerca - in particolare quando mira a fornire risultati comparabili a livello internazionale - è soggetta a una serie di difficoltà metodologiche. A volte vengono indagate tutte le categorie di dipendenti dell'ospedale, a volte semplicemente gli infermieri. Alcuni studi hanno suggerito che avrebbe senso differenziare, all'interno del gruppo “infermieri”, tra infermieri registrati e assistenti infermieristici. Poiché gli infermieri sono prevalentemente donne (circa l'80% in Germania), e poiché i tassi di incidenza e prevalenza riportati per questo disturbo non differiscono significativamente per gli infermieri maschi, la differenziazione correlata al genere sembrerebbe essere di minore importanza per le analisi epidemiologiche.
Più importante è la questione di quali strumenti investigativi dovrebbero essere usati per ricercare le condizioni del mal di schiena e le loro gradazioni. Accanto all'interpretazione delle statistiche sugli infortuni, sugli indennizzi e sulle cure, si trova frequentemente, nella letteratura internazionale, un questionario standardizzato applicato retrospettivamente, da compilare a cura della persona testata. Altri approcci investigativi operano con procedure investigative cliniche come studi di funzionalità ortopedica o procedure di screening radiologico. Infine, gli approcci investigativi più recenti utilizzano anche la modellazione biomeccanica e l'osservazione diretta o videoregistrata per studiare la fisiopatologia della prestazione lavorativa, in particolare per quanto riguarda l'area lombo-sacrale (vedi Hagberg et al. 1993 e 1995).
Tuttavia, anche una determinazione epidemiologica dell'entità del problema basata sui tassi di incidenza e prevalenza autodichiarati pone delle difficoltà. Studi antropologici culturali e comparazioni dei sistemi sanitari hanno dimostrato che le percezioni del dolore differiscono non solo tra i membri di diverse società ma anche all'interno delle società (Payer 1988). Inoltre, c'è la difficoltà di classificare oggettivamente l'intensità del dolore, un'esperienza soggettiva. Infine, la percezione prevalente tra gli infermieri che "il mal di schiena va con il lavoro" porta alla sottostima.
I confronti internazionali basati sulle analisi delle statistiche governative sui disturbi professionali non sono affidabili per la valutazione scientifica di questo disturbo a causa delle variazioni nelle leggi e nei regolamenti relativi ai disturbi professionali tra i diversi paesi. Inoltre, all'interno di un singolo paese, è ovvio che tali dati sono affidabili solo quanto i rapporti su cui si basano.
In sintesi, molti studi hanno stabilito che dal 60 all'80% di tutto il personale infermieristico (in media dai 30 ai 40 anni di età) ha avuto almeno un episodio di mal di schiena durante la propria vita lavorativa. I tassi di incidenza riportati di solito non superano il 10%. Nella classificazione del mal di schiena, è stato utile seguire il suggerimento di Nachemson e Anderson (1982) per distinguere tra mal di schiena e mal di schiena con sciatica. In uno studio non ancora pubblicato, un disturbo soggettivo di sciatica è risultato utile per classificare i risultati delle successive scansioni CAT (tomografia computerizzata) e risonanza magnetica (MRI).
Costi economici
Le stime dei costi economici differiscono notevolmente, a seconda, in parte, delle possibilità e delle condizioni di diagnosi, trattamento e compensazione disponibili in quel particolare momento e/o luogo. Così, negli Stati Uniti per il 1976, Snook (1988b) stimò che i costi del mal di schiena ammontassero a 14 miliardi di dollari USA, mentre per il 25 fu calcolato un costo totale di 1983 miliardi di dollari USA. I calcoli di Holbrook et al. (1984), che ha stimato che i costi del 1984 ammontassero a poco meno di 16 miliardi di dollari, sembrano essere i più affidabili. Secondo Ernst e Fialka (2), nel Regno Unito i costi sarebbero aumentati di 1987 miliardi di dollari tra il 1989 e il 1994. Le stime dei costi diretti e indiretti per il 1990 riportate da Cats-Baril e Frymoyer (1991) indicano che i costi del mal di schiena hanno continuato ad aumentare. Nel 1988 il Bureau of National Affairs degli Stati Uniti ha riferito che il mal di schiena cronico generava costi di 80,000 dollari USA per caso cronico all'anno.
In Germania, i due maggiori fondi di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (associazioni di commercio) ha elaborato statistiche che dimostrano che, nel 1987, circa 15 milioni di giorni lavorativi sono stati persi a causa del mal di schiena. Ciò corrisponde a circa un terzo di tutti i giorni lavorativi persi ogni anno. Queste perdite sembrano aumentare a un costo medio attuale di 800 DM per giorno perso.
Si può quindi affermare, indipendentemente dalle differenze nazionali e professionali, che i disturbi alla schiena e il loro trattamento rappresentano non solo un problema umano e medico, ma anche un enorme onere economico. Di conseguenza, sembra opportuno prestare particolare attenzione alla prevenzione di questi disturbi in gruppi professionali particolarmente gravati come l'infermieristica.
In linea di principio si dovrebbe differenziare, nella ricerca sulle cause dei disturbi lombari professionali degli infermieri, tra quelli attribuiti a un particolare incidente o infortunio e quelli la cui genesi manca di tale specificità. Entrambi possono dare origine a mal di schiena cronico se non adeguatamente trattati. Riflettendo le loro presunte conoscenze mediche, gli infermieri sono molto più inclini a ricorrere all'automedicazione e all'autotrattamento, senza consultare un medico, rispetto ad altri gruppi della popolazione attiva. Questo non è sempre uno svantaggio, dal momento che molti medici o non sanno come trattare i problemi alla schiena o danno loro poca attenzione, semplicemente prescrivendo sedativi e consigliando applicazioni di calore nell'area. Quest'ultimo riflette la verità spesso ripetuta secondo cui "i mal di schiena vengono con il lavoro", o la tendenza a considerare i lavoratori con disturbi cronici alla schiena come falsificatori.
Le analisi dettagliate degli incidenti sul lavoro nell'area dei disturbi spinali hanno appena iniziato a essere effettuate (vedi Hagberg et al. 1995). Ciò vale anche per l'analisi dei cosiddetti quasi-incidenti, che possono fornire un particolare tipo di informazioni circa le condizioni precursori di un determinato infortunio sul lavoro.
La causa dei disturbi lombari è stata attribuita dalla maggior parte degli studi alle esigenze fisiche del lavoro infermieristico, ovvero sollevare, sostenere e spostare i pazienti e maneggiare attrezzature e materiali pesanti e/o ingombranti, spesso senza ausili ergonomici o l'ausilio di personale aggiuntivo. Queste attività sono spesso condotte in posizioni scomode del corpo, dove l'appoggio è incerto e quando, per ostinazione o demenza, gli sforzi dell'infermiere sono contrastati dal paziente. Cercare di impedire a un paziente di cadere spesso provoca lesioni all'infermiere o all'assistente. La ricerca attuale, tuttavia, è caratterizzata da una forte tendenza a parlare in termini di multicausalità, per cui vengono discusse sia le basi biomeccaniche delle richieste fatte al corpo sia le precondizioni anatomiche.
Oltre a difetti biomeccanici, le lesioni in tali situazioni possono essere pre-condizionate da affaticamento, debolezza muscolare (soprattutto degli addominali, estensori dorsali e quadricipiti), diminuzione della flessibilità delle articolazioni e dei legamenti e varie forme di artrite. L'eccessivo stress psicosociale può contribuire in due modi: (1) prolungata tensione muscolare inconscia e spasmo che porta all'affaticamento muscolare e alla predisposizione a lesioni, e (2) irritazione e impazienza che inducono tentativi sconsiderati di lavorare in fretta e senza attendere l'assistenza. Una maggiore capacità di far fronte allo stress e la disponibilità di supporto sociale sul posto di lavoro sono utili (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) quando i fattori di stress legati al lavoro non possono essere eliminati o controllati.
Diagnosi
Ai fattori di rischio derivanti dalla biomeccanica delle forze agenti sulla colonna vertebrale e dall'anatomia dell'apparato di sostegno e movimento, si possono aggiungere determinate situazioni e disposizioni di rischio, riconducibili all'ambiente di lavoro. Anche se la ricerca attuale non è chiara su questo punto, vi è ancora qualche indicazione che l'aumentata e ricorrente incidenza di fattori di stress psicosociale nel lavoro infermieristico abbia la capacità di ridurre la soglia di sensibilità alle attività fisicamente gravose, contribuendo così ad un aumento del livello di vulnerabilità. In ogni caso, l'esistenza di tali fattori di stress sembra essere meno decisivo a questo proposito rispetto al modo in cui il personale infermieristico li gestisce in una situazione impegnativa e se può contare sul supporto sociale sul posto di lavoro (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
La diagnosi corretta della lombalgia richiede una storia medica completa e dettagliata, compresi gli incidenti che hanno provocato lesioni o incidenti mancati e precedenti episodi di mal di schiena. L'esame fisico dovrebbe includere la valutazione dell'andatura e della postura, la palpazione delle aree dolenti e la valutazione della forza muscolare, dell'ampiezza di movimento e della flessibilità articolare. Reclami di debolezza della gamba, aree di intorpidimento e dolore che si irradiano sotto il ginocchio sono indicazioni per l'esame neurologico per cercare prove di coinvolgimento del midollo spinale e/o dei nervi periferici. I problemi psicosociali possono essere rivelati attraverso un giudizioso sondaggio dello stato emotivo, degli atteggiamenti e della tolleranza al dolore.
Gli studi e le scansioni radiologiche sono raramente utili poiché, nella stragrande maggioranza dei casi, il problema risiede nei muscoli e nei legamenti piuttosto che nelle strutture ossee. Infatti, anomalie ossee si riscontrano in molti individui che non hanno mai avuto mal di schiena; attribuire il mal di schiena a risultati radiologici come il restringimento dello spazio discale o la spondilosi può portare a un trattamento inutilmente eroico. La mielografia non deve essere eseguita a meno che non sia prevista la chirurgia spinale.
I test di laboratorio clinici sono utili per valutare lo stato medico generale e possono essere utili per rivelare malattie sistemiche come l'artrite.
Trattamento
Sono indicate varie modalità di gestione a seconda della natura del disturbo. Oltre agli interventi ergonomici per consentire il ritorno dei lavoratori infortunati sul posto di lavoro, possono essere necessari approcci gestionali chirurgici, invasivi-radiologici, farmacologici, fisici, fisioterapici e anche psicoterapeutici, a volte in combinazione (Hofmann et al. 1994). Ancora una volta, tuttavia, la stragrande maggioranza dei casi si risolve indipendentemente dalla terapia offerta. Il trattamento è discusso ulteriormente nel Caso di studio: trattamento del mal di schiena.
La prevenzione nell'ambiente di lavoro
La prevenzione primaria del mal di schiena sul posto di lavoro prevede l'applicazione dei principi ergonomici e l'utilizzo di ausili tecnici, unitamente al condizionamento fisico e all'addestramento dei lavoratori.
Nonostante le riserve frequentemente nutrite dal personale infermieristico sull'uso di ausili tecnici per il sollevamento, il posizionamento e lo spostamento dei pazienti, l'importanza degli approcci ergonomici alla prevenzione è in aumento (vedi Estryn-Béhar, Kaminski e Peigné 1990; Hofmann et al. 1994). .
Oltre ai grandi sistemi (sollevatori a soffitto fissi, sollevatori mobili a pavimento), nella pratica infermieristica è stata introdotta in modo evidente una serie di piccoli e semplici sistemi (piattaforme girevoli, cinture deambulanti, cuscini di sollevamento, pedane scorrevoli, scalette da letto, tappetini antiscivolo e così via). Quando si utilizzano questi ausili è importante che il loro uso effettivo si adatti bene al concetto di assistenza della particolare area infermieristica in cui vengono utilizzati. Laddove l'uso di tali ausili di sollevamento è in contraddizione con il concetto di cura praticato, l'accettazione di tali ausili tecnici di sollevamento da parte del personale infermieristico tende ad essere bassa.
Anche dove vengono impiegati ausili tecnici, l'addestramento nelle tecniche di sollevamento, trasporto e sostegno è essenziale. Lidström e Zachrisson (1973) descrivono una "Back School" svedese in cui fisioterapisti addestrati in classi di condotta comunicativa spiegano la struttura della colonna vertebrale e dei suoi muscoli, come funzionano in diverse posizioni e movimenti e cosa può andare storto con loro, e dimostrando l'appropriata tecniche di sollevamento e movimentazione che prevengono lesioni. Klaber Moffet et al. (1986) descrivono il successo di un programma simile nel Regno Unito. Tale addestramento al sollevamento e al trasporto è particolarmente importante laddove, per un motivo o per l'altro, non sia possibile l'uso di ausili tecnici. Numerosi studi hanno dimostrato che l'addestramento a tali tecniche deve essere costantemente rivisto; la conoscenza acquisita attraverso l'istruzione è spesso "non appresa" nella pratica.
Sfortunatamente, le esigenze fisiche presentate dalla taglia, dal peso, dalla malattia e dalla posizione dei pazienti non sono sempre sottoposte al controllo degli infermieri e non sempre sono in grado di modificare l'ambiente fisico e il modo in cui sono strutturate le loro mansioni. Di conseguenza, è importante che i dirigenti istituzionali ei supervisori infermieristici siano inclusi nel programma educativo in modo che, quando si prendono decisioni sugli ambienti di lavoro, le attrezzature e gli incarichi di lavoro, possano essere considerati i fattori che rendono le condizioni di lavoro "amiche della schiena". Allo stesso tempo, l'impiego del personale, con particolare riferimento al rapporto infermieri-pazienti e alla disponibilità di “mani che aiutano”, deve essere adeguato al benessere degli infermieri oltre che coerente con il concetto di cura, come gli ospedali scandinavi paesi sembrano essere riusciti a fare in modo esemplare. Ciò sta diventando sempre più importante laddove i vincoli fiscali impongono riduzioni del personale e tagli nell'approvvigionamento e nella manutenzione delle attrezzature.
I concetti olistici sviluppati di recente, che vedono tale formazione non semplicemente come istruzione nelle tecniche di sollevamento e trasporto al letto del paziente, ma piuttosto come programmi di movimento sia per gli infermieri che per i pazienti, potrebbero assumere un ruolo guida negli sviluppi futuri in questo settore. Anche gli approcci all'“ergonomia partecipativa” ei programmi di promozione della salute negli ospedali (intesi come sviluppo organizzativo) devono essere discussi più intensamente e ricercati come strategie future (vedi articolo “Ergonomia ospedaliera: una rassegna”).
Poiché i fattori di stress psicosociale esercitano anche una funzione moderatrice nella percezione e nella padronanza delle sollecitazioni fisiche poste dal lavoro, i programmi di prevenzione dovrebbero anche garantire che colleghi e superiori lavorino per garantire la soddisfazione del lavoro, evitare di sollecitare eccessivamente le capacità mentali e fisiche dei lavoratori e fornire un adeguato livello di sostegno sociale.
Le misure preventive dovrebbero estendersi oltre la vita professionale per includere il lavoro domestico (la pulizia e la cura dei bambini piccoli che devono essere sollevati e trasportati sono rischi particolari) così come nello sport e in altre attività ricreative. Gli individui con mal di schiena persistente o ricorrente, comunque sia acquisito, non dovrebbero essere meno diligenti nel seguire un regime preventivo appropriato.
Reinserimento
La chiave per un rapido recupero è la mobilizzazione precoce e una pronta ripresa delle attività con i limiti della tolleranza e del comfort. La maggior parte dei pazienti con lesioni acute alla schiena si riprende completamente e torna al lavoro abituale senza incidenti. La ripresa di una gamma illimitata di attività non dovrebbe essere intrapresa fino a quando gli esercizi non hanno completamente ripristinato la forza muscolare e la flessibilità e bandito la paura e la temerarietà che causano lesioni ricorrenti. Molti individui mostrano una tendenza alle recidive e alla cronicità; per questi, la fisioterapia unita all'esercizio e al controllo dei fattori psicosociali sarà spesso utile. È importante che tornino a una qualche forma di lavoro il più rapidamente possibile. L'eliminazione temporanea delle mansioni più faticose e la limitazione dell'orario con un ritorno graduale all'attività senza restrizioni favoriranno in questi casi un recupero più completo.
Idoneità al lavoro
La letteratura professionale attribuisce solo un valore prognostico molto limitato allo screening effettuato prima che i dipendenti inizino a lavorare (US Preventive Services Task Force 1989). Considerazioni etiche e leggi come l'Americans with Disabilities Act mitigano lo screening pre-assunzione. È generalmente accettato che i raggi X prima dell'assunzione non abbiano alcun valore, in particolare se si considera il loro costo e l'inutile esposizione alle radiazioni. Gli infermieri di nuova assunzione e gli altri operatori sanitari e coloro che tornano da un episodio di disabilità dovuto a mal di schiena dovrebbero essere valutati per rilevare eventuali predisposizioni a questo problema e forniti dell'accesso a programmi educativi e di condizionamento fisico che lo prevengano.
Conclusione
L'impatto sociale ed economico del mal di schiena, un problema particolarmente diffuso tra gli infermieri, può essere ridotto al minimo mediante l'applicazione di principi e tecnologie ergonomiche nell'organizzazione del loro lavoro e del suo ambiente, mediante un condizionamento fisico che migliora la forza e la flessibilità dei muscoli posturali , attraverso l'educazione e la formazione allo svolgimento di attività problematiche e, quando si verificano episodi di mal di schiena, attraverso un trattamento che preveda un minimo di intervento medico e un pronto ritorno all'attività.
La maggior parte degli episodi di mal di schiena acuto risponde prontamente a diversi giorni di riposo seguiti dalla graduale ripresa delle attività entro i limiti del dolore. Gli analgesici non narcotici e i farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utili per alleviare il dolore, ma non ne accorciano il decorso. (Poiché alcuni di questi farmaci influenzano la vigilanza e il tempo di reazione, devono essere usati con cautela da persone che guidano veicoli o hanno incarichi in cui momentanee interruzioni possono causare danni ai pazienti.) Una varietà di forme di fisioterapia (p. es., applicazioni locali di calore o freddo, diatermia, massaggio, manipolazione, ecc.) spesso forniscono brevi periodi di sollievo transitorio; sono particolarmente utili come preludio ad esercizi graduali che favoriranno il ripristino della forza muscolare e del rilassamento oltre che della flessibilità. Il prolungato riposo a letto, le trazioni e l'uso di corsetti lombari tendono a ritardare il recupero e spesso allungano il periodo di invalidità (Blow e Jayson 1988).
Il mal di schiena cronico e ricorrente è trattato al meglio con un regime di prevenzione secondaria. Riposarsi a sufficienza, dormire su un materasso rigido, sedersi su sedie dritte, indossare scarpe comode e ben aderenti, mantenere una buona postura ed evitare lunghi periodi in piedi in una posizione sono importanti aggiunte. L'uso eccessivo o prolungato di farmaci aumenta il rischio di effetti collaterali e dovrebbe essere evitato. Alcuni casi sono aiutati dall'iniezione di "punti trigger", noduli teneri localizzati nei muscoli e nei legamenti, come originariamente sostenuto nel rapporto seminale di Lange (1931).
L'esercizio dei principali muscoli posturali (addominali superiori e inferiori, schiena, glutei e muscoli della coscia) è il cardine sia della cura cronica che della prevenzione del mal di schiena. Kraus (1970) ha formulato un regime che prevede esercizi di rafforzamento per correggere la debolezza muscolare, esercizi di rilassamento per alleviare tensione, spasticità e rigidità, esercizi di stretching per ridurre al minimo le contratture ed esercizi per migliorare l'equilibrio e la coordinazione. Questi esercizi, avverte, dovrebbero essere individualizzati sulla base dell'esame del paziente e dei test funzionali di forza muscolare, forza di tenuta ed elasticità (ad esempio, i test di Kraus-Weber (Kraus 1970)). Per evitare gli effetti negativi dell'esercizio, ogni sessione dovrebbe includere esercizi di riscaldamento e defaticamento, nonché esercizi di distensione e rilassamento, e il numero, la durata e l'intensità degli esercizi dovrebbero essere aumentati gradualmente man mano che il condizionamento migliora. Dare semplicemente al paziente un foglio di esercizi o un opuscolo stampato non è sufficiente; inizialmente, lui o lei dovrebbe essere istruito individualmente e osservato per essere sicuro che gli esercizi vengano eseguiti correttamente.
Nel 1974, l'YMCA di New York ha introdotto il "Y's Way to a Healthy Back Program", un corso di allenamento a basso costo basato sugli esercizi di Kraus; nel 1976 è diventato un programma nazionale negli Stati Uniti e, successivamente, è stato istituito in Australia e in diversi paesi europei (Melleby 1988). Il programma di sei settimane, due volte a settimana, è tenuto da istruttori e volontari YMCA appositamente formati, principalmente negli YMCA urbani (sono stati presi accordi per i corsi sul posto di lavoro da un certo numero di datori di lavoro), e sottolinea la continuazione indefinita di gli esercizi a casa. Circa l'80% delle migliaia di persone con mal di schiena cronico o ricorrente che hanno partecipato a questo programma hanno riportato l'eliminazione o il miglioramento del loro dolore.
Le malattie infettive svolgono un ruolo significativo nelle occorrenze mondiali di malattie professionali nel personale sanitario. Poiché le procedure di segnalazione variano da paese a paese e poiché le malattie considerate legate al lavoro in un paese possono essere classificate come non professionali altrove, è difficile ottenere dati accurati sulla loro frequenza e sulla loro proporzione rispetto al numero complessivo di malattie professionali tra gli operatori sanitari. Le proporzioni vanno da circa il 10% in Svezia (Lagerlöf e Broberg 1989), a circa il 33% in Germania (BGW 1993) e quasi il 40% in Francia (Estryn-Béhar 1991).
La prevalenza delle malattie infettive è direttamente correlata all'efficacia delle misure preventive come i vaccini e la profilassi post-esposizione. Ad esempio, durante gli anni '1980 in Francia, la proporzione di tutte le epatiti virali è scesa al 12.7% del suo livello originale grazie all'introduzione della vaccinazione contro l'epatite B (Estryn-Béhar 1991). Ciò è stato notato anche prima che il vaccino contro l'epatite A diventasse disponibile.
Allo stesso modo, si può presumere che, con il calo dei tassi di immunizzazione in molti paesi (ad esempio, nella Federazione Russa e in Ucraina nell'ex Unione Sovietica nel periodo 1994-1995), i casi di difterite e poliomielite tra il personale sanitario aumenteranno.
Infine, occasionali infezioni da streptococchi, stafilococchi e Salmonella typhi vengono segnalati tra gli operatori sanitari.
Studi epidemiologici
Le seguenti malattie infettive, elencate in ordine di frequenza, sono le più importanti nelle occorrenze mondiali di malattie infettive professionali negli operatori sanitari:
Importanti sono anche i seguenti (non in ordine di frequenza):
È molto dubbio che i moltissimi casi di infezione enterica (es. salmonella, shigella, ecc.) spesso inclusi nelle statistiche siano, in realtà, legati al lavoro, dal momento che queste infezioni sono di norma trasmesse per via fecale/orale.
Sono disponibili molti dati sulla rilevanza epidemiologica di queste infezioni professionali soprattutto in relazione all'epatite B e alla sua prevenzione, ma anche in relazione alla tubercolosi, all'epatite A e all'epatite C. Gli studi epidemiologici si sono occupati anche di morbillo, parotite, rosolia, varicella e Ringenröteln. Nell'utilizzarli, tuttavia, occorre fare attenzione a distinguere tra studi di incidenza (ad esempio, determinazione dei tassi annuali di infezione da epatite B), studi di prevalenza siero-epidemiologica e altri tipi di studi di prevalenza (ad esempio, test della tubercolina).
Epatite B
Il rischio di infezioni da epatite B, che si trasmettono principalmente attraverso il contatto con il sangue durante le ferite da aghi, tra gli operatori sanitari, dipende dalla frequenza di questa malattia nella popolazione di cui si occupano. Nell'Europa settentrionale, centrale e occidentale, in Australia e nel Nord America si trova in circa il 2% della popolazione. Si riscontra in circa il 7% della popolazione nell'Europa meridionale e sud-orientale e nella maggior parte dell'Asia. In Africa, nelle parti settentrionali del Sud America e nell'Asia orientale e sud-orientale, sono stati osservati tassi fino al 20% (Hollinger 1990).
Uno studio belga ha rilevato che 500 operatori sanitari nell'Europa settentrionale sono stati infettati dall'epatite B ogni anno, mentre la cifra per l'Europa meridionale era di 5,000 (Van Damme e Tormanns 1993). Gli autori hanno calcolato che il tasso annuo di casi per l'Europa occidentale è di circa 18,200 operatori sanitari. Di questi, circa 2,275 alla fine svilupperanno epatite cronica, di cui circa 220 svilupperanno cirrosi epatica e 44 svilupperanno carcinoma epatico.
Un ampio studio che ha coinvolto 4,218 operatori sanitari in Germania, dove circa l'1% della popolazione è positivo per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), ha rilevato che il rischio di contrarre l'epatite B è circa 2.5 maggiore tra gli operatori sanitari rispetto alla popolazione generale (Hofmann e Berthold 1989). Il più grande studio fino ad oggi, che ha coinvolto 85,985 operatori sanitari in tutto il mondo, ha dimostrato che quelli nei reparti di dialisi, anestesiologia e dermatologia erano a maggior rischio di epatite B (Maruna 1990).
Una fonte di preoccupazione comunemente trascurata è il personale sanitario che ha un'infezione da epatite B cronica. Sono stati registrati più di 100 casi in tutto il mondo in cui la fonte dell'infezione non era il paziente ma il medico. L'esempio più spettacolare è stato il medico svizzero che ha infettato 41 pazienti (Grob et al. 1987).
Mentre il meccanismo più importante per la trasmissione del virus dell'epatite B è una lesione causata da un ago contaminato dal sangue (Hofmann e Berthold 1989), il virus è stato rilevato in una serie di altri fluidi corporei (p. es., sperma maschile, secrezioni vaginali, fluido cerebrospinale ed essudato pleurico) (CDC 1989).
Tubercolosi
Nella maggior parte dei paesi del mondo, la tubercolosi continua a occupare il primo o il secondo posto tra le infezioni correlate al lavoro tra gli operatori sanitari (vedere l'articolo “Prevenzione, controllo e sorveglianza della tubercolosi”). Numerosi studi hanno dimostrato che sebbene il rischio sia presente durante tutta la vita professionale, è maggiore durante il periodo di formazione. Ad esempio, uno studio canadese degli anni '1970 ha dimostrato che il tasso di tubercolosi tra le infermiere è il doppio di quello delle donne in altre professioni (Burhill et al. 1985). E, in Germania, dove l'incidenza della tubercolosi varia intorno al 18 per 100,000 per la popolazione generale, è di circa 26 per 100,000 tra gli operatori sanitari (BGW 1993).
Una stima più accurata del rischio di tubercolosi può essere ottenuta da studi epidemiologici basati sul test della tubercolina. Una reazione positiva è un indicatore di infezione da Mycobacterium tuberculosis o altri micobatteri o una precedente inoculazione con il vaccino BCG. Se tale inoculazione è stata ricevuta 20 o più anni prima, si presume che il test positivo indichi almeno un contatto con i bacilli tubercolari.
Oggi il test della tubercolina viene effettuato mediante il patch test in cui la risposta viene letta entro cinque-sette giorni dall'apposizione del “timbro”. Uno studio tedesco su larga scala basato su tali test cutanei ha mostrato un tasso di positivi tra gli operatori sanitari che era solo moderatamente superiore a quello tra la popolazione generale (Hofmann et al. 1993), ma studi a lungo raggio dimostrano che un rischio molto elevato di tuberculosis esiste in alcune aree dei servizi sanitari.
Più di recente, l'ansia è stata generata dal numero crescente di casi infetti da organismi resistenti ai farmaci. Questa è una questione di particolare interesse nella progettazione di un regime profilattico per gli operatori sanitari apparentemente sani i cui test della tubercolina sono stati "convertiti" in positivi dopo l'esposizione a pazienti con tubercolosi.
Epatite A
Poiché il virus dell'epatite A si trasmette quasi esclusivamente attraverso le feci, il numero di operatori sanitari a rischio è notevolmente inferiore a quello dell'epatite B. Un primo studio condotto a Berlino Ovest ha dimostrato che il personale pediatrico era maggiormente a rischio di questa infezione (Lange e Masihi 1986). . Questi risultati sono stati successivamente confermati da uno studio simile in Belgio (Van Damme et al. 1989). Allo stesso modo, studi nel sud-ovest della Germania hanno mostrato un aumento del rischio per infermieri, infermieri pediatrici e donne delle pulizie (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold e Wehrle 1992). Uno studio condotto a Colonia, in Germania, non ha rivelato alcun rischio per gli infermieri geriatrici in contrasto con tassi di prevalenza più elevati tra il personale dei centri per l'infanzia. Un altro studio ha mostrato un aumento del rischio di epatite A tra gli infermieri pediatrici in Irlanda, Germania e Francia; nell'ultimo di questi, il rischio maggiore è stato riscontrato nei lavoratori dei reparti psichiatrici che curano bambini e ragazzi. Infine, uno studio sui tassi di infezione tra le persone handicappate ha rivelato livelli di rischio più elevati per i pazienti e per gli operatori che si prendono cura di loro (Clemens et al. 1992).
Epatite C
L'epatite C, scoperta nel 1989, come l'epatite B, viene trasmessa principalmente attraverso il sangue introdotto attraverso le ferite da puntura dell'ago. Fino a poco tempo fa, tuttavia, i dati relativi alla sua minaccia per gli operatori sanitari erano limitati. Uno studio di New York del 1991 su 456 dentisti e 723 controlli ha mostrato un tasso di infezione dell'1.75% tra i dentisti rispetto allo 0.14% tra i controlli (Klein et al. 1991). Un gruppo di ricerca tedesco ha dimostrato la prevalenza dell'epatite C nelle carceri e l'ha attribuita al gran numero di tossicodipendenti per via endovenosa tra i detenuti (Gaube et al. 1993). Uno studio austriaco ha rilevato che il 2.0% di 294 operatori sanitari è sieropositivo per gli anticorpi dell'epatite C, una cifra ritenuta molto più alta di quella della popolazione generale (Hofmann e Kunz 1990). Ciò è stato confermato da un altro studio sugli operatori sanitari condotto a Colonia, in Germania (Chriske e Rossa 1991).
Uno studio condotto a Friburgo, in Germania, ha rilevato che il contatto con i residenti disabili delle case di cura, in particolare quelli con paresi cerebrale infantile e trisomia-21, i pazienti con emofilia e quelli dipendenti da farmaci somministrati per via endovenosa presentavano un rischio particolare di epatite C per i lavoratori coinvolti nella loro cura. Un tasso di prevalenza significativamente maggiore è stato riscontrato nel personale di dialisi e il rischio relativo per tutti gli operatori sanitari è stato stimato pari al 2.5% (certamente calcolato da un campione relativamente piccolo).
Una possibile via alternativa di infezione è stata dimostrata nel 1993 quando è stato dimostrato che un caso di epatite C si era sviluppato dopo un tuffo nell'occhio (Sartori et al. 1993).
Varicella
Gli studi sulla prevalenza della varicella, malattia particolarmente grave negli adulti, si sono concretizzati in test per gli anticorpi della varicella (anti VZV) condotti nei paesi anglosassoni. Pertanto, un tasso sieronegativo del 2.9% è stato riscontrato tra 241 dipendenti ospedalieri di età compresa tra 24 e 62 anni, ma il tasso era del 7.5% per quelli di età inferiore ai 35 anni (McKinney, Horowitz e Baxtiola 1989). Un altro studio in una clinica pediatrica ha prodotto un tasso negativo del 5% su 2,730 individui testati nella clinica, ma questi dati diventano meno impressionanti quando si nota che i test sierologici sono stati eseguiti solo su persone senza una storia di aver avuto la varicella. Un significativo aumento del rischio di infezione da varicella per il personale ospedaliero pediatrico, tuttavia, è stato dimostrato da uno studio condotto a Friburgo, che ha rilevato che, in un gruppo di 533 persone che lavorano nell'assistenza ospedaliera, nell'assistenza ospedaliera pediatrica e nell'amministrazione, era presente evidenza di immunità alla varicella nell'85% delle persone di età inferiore ai 20 anni.
Parotite
Nel considerare i livelli di rischio di infezione da parotite, occorre fare una distinzione tra i paesi in cui l'immunizzazione della parotite è obbligatoria e quelli in cui queste vaccinazioni sono volontarie. Nel primo caso, quasi tutti i bambini e i giovani saranno stati immunizzati e, pertanto, la parotite rappresenta un rischio minimo per gli operatori sanitari. In quest'ultimo, che comprende la Germania, i casi di parotite stanno diventando più frequenti. A causa della mancanza di immunità, le complicanze della parotite sono aumentate, in particolare tra gli adulti. Un rapporto di un'epidemia in una popolazione Inuit non immune sull'isola di St. Laurance (situata tra la Siberia e l'Alaska) ha dimostrato la frequenza di complicazioni della parotite come l'orchite negli uomini, la mastite nelle donne e la pancreatite in entrambi i sessi (Philip, Reinhard e Mancanza 1959).
Sfortunatamente, i dati epidemiologici sulla parotite tra gli operatori sanitari sono molto scarsi. Uno studio del 1986 in Germania ha mostrato che il tasso di immunità della parotite tra i 15 ei 10 anni era dell'84% ma, con l'inoculazione volontaria piuttosto che obbligatoria, si può presumere che questo tasso sia in calo. Uno studio del 1994 che ha coinvolto 774 persone a Friburgo ha indicato un rischio significativamente aumentato per i dipendenti degli ospedali pediatrici (Hofmann, Sydow e Michaelis 1994).
Morbillo
La situazione con il morbillo è simile a quella con la parotite. Riflettendo il suo alto grado di contagiosità, i rischi di infezione tra gli adulti emergono man mano che i loro tassi di immunizzazione diminuiscono. Uno studio statunitense ha riportato un tasso di immunità superiore al 99% (Chou, Weil e Arnmow 1986) e due anni dopo il 98% di una coorte di 163 studenti di infermieristica risultava avere l'immunità (Wigand e Grenner 1988). Uno studio condotto a Friburgo ha prodotto tassi dal 96 al 98% tra infermieri e infermieri pediatrici, mentre i tassi di immunità tra il personale non medico erano solo dall'87 al 90% (Sydow e Hofman 1994). Tali dati sosterrebbero una raccomandazione che l'immunizzazione sia resa obbligatoria per la popolazione generale.
Rosolia
La rosolia rientra tra il morbillo e la parotite rispetto alla sua contagiosità. Gli studi hanno dimostrato che circa il 10% del personale sanitario non è immune (Ehrengut e Klett 1981; Sydow e Hofmann 1994) e, quindi, ad alto rischio di infezione se esposto. Sebbene generalmente non sia una malattia grave tra gli adulti, la rosolia può essere responsabile di effetti devastanti sul feto durante le prime 18 settimane di gravidanza: aborto, natimortalità o difetti congeniti (vedi tabella 1) (South, Sever e Teratogen 1985; Miller, Vurdien e Farrington 1993). Poiché questi possono essere prodotti anche prima che la donna sappia di essere incinta e poiché gli operatori sanitari, in particolare quelli a contatto con pazienti pediatrici, possono essere esposti, è particolarmente importante che l'inoculazione sia sollecitata (e forse anche richiesta) per tutte le operatrici sanitarie in età fertile che non sono immuni.
Tabella 1. Anomalie congenite a seguito di infezione da rosolia in gravidanza
Studi di South, Sever e Teratogen (1985) |
|||||
Settimana di gravidanza |
<4 |
5-8 |
9-12 |
13-16 |
> 17 |
Tasso di deformità (%) |
70 |
40 |
25 |
40 |
8 |
Studi di Miller, Vurdien e Farrington (1993) |
|||||
Settimana di gravidanza |
<10 |
11-12 |
13-14 |
15-16 |
> 17 |
Tasso di deformità (%) |
90 |
33 |
11 |
24 |
0 |
HIV / AIDS
Durante gli anni '1980 e '1990, le sieroconversioni dell'HIV (ovvero, una reazione positiva in un individuo precedentemente risultato negativo) sono diventate un rischio occupazionale minore tra gli operatori sanitari, anche se chiaramente non da ignorare. All'inizio del 1994, in Europa furono raccolte segnalazioni di circa 24 casi documentati in modo affidabile e 35 casi possibili (Pérez et al. 1994) con ulteriori 43 casi documentati e 43 casi possibili riportati negli Stati Uniti (CDC 1994a). Sfortunatamente, a parte evitare punture di aghi e altri contatti con sangue o fluidi corporei infetti, non esistono misure preventive efficaci. Alcuni regimi profilattici per le persone che sono state esposte sono raccomandati e descritti nell'articolo “Prevenzione della trasmissione professionale di patogeni a trasmissione ematica”.
Altre malattie infettive
Le altre malattie infettive elencate in precedenza in questo articolo non sono ancora emerse come rischi significativi per gli operatori sanitari perché non sono state riconosciute e segnalate o perché la loro epidemiologia non è stata ancora studiata. Rapporti sporadici di singoli e piccoli gruppi di casi suggeriscono che l'identificazione e il test dei marcatori sierologici dovrebbero essere esplorati. Ad esempio, uno studio di 33 mesi sul tifo condotto dai Centers for Disease Control (CDC) ha rivelato che l'11.2% di tutti i casi sporadici non associati a focolai si è verificato in operatori di laboratorio che avevano esaminato campioni di feci (Blazer et al. 1980).
Il futuro è offuscato da due problemi simultanei: l'emergere di nuovi agenti patogeni (ad esempio, nuovi ceppi come l'epatite G e nuovi organismi come il virus Ebola e il morbillivirus equino recentemente scoperto essere fatale sia per i cavalli che per l'uomo in Australia) e il continuo sviluppo della resistenza ai farmaci da parte di organismi ben noti come il tuberculus bacillus. È probabile che gli operatori sanitari siano i primi ad essere sistematicamente esposti. Ciò rende della massima importanza la loro tempestiva e accurata identificazione e lo studio epidemiologico dei loro pattern di suscettibilità e trasmissione.
Prevenzione delle malattie infettive tra gli operatori sanitari
Il primo elemento essenziale nella prevenzione delle malattie infettive è l'indottrinamento di tutti gli operatori sanitari, del personale di supporto e degli operatori sanitari, sul fatto che le strutture sanitarie sono "focolai" di infezione con ogni paziente che rappresenta un potenziale rischio. Questo è importante non solo per coloro che sono direttamente coinvolti nelle procedure diagnostiche o terapeutiche, ma anche per coloro che raccolgono e maneggiano sangue, feci e altri materiali biologici e coloro che entrano in contatto con medicazioni, biancheria, stoviglie e altri materiali. In alcuni casi, anche respirare la stessa aria può essere un possibile pericolo. Ogni struttura sanitaria, pertanto, deve sviluppare un dettagliato manuale di procedure che identifichi questi potenziali rischi e le misure necessarie per eliminarli, evitarli o controllarli. Quindi, tutto il personale deve essere addestrato a seguire queste procedure e monitorato per garantire che vengano eseguite correttamente. Infine, tutti i fallimenti di queste misure protettive devono essere registrati e segnalati in modo che possa essere intrapresa la revisione e/o la riqualificazione.
Importanti misure secondarie sono l'etichettatura di aree e materiali che possono essere particolarmente infettivi e la fornitura di guanti, camici, maschere, pinze e altri dispositivi di protezione. Lavarsi le mani con sapone germicida e acqua corrente (ove possibile) non solo proteggerà l'operatore sanitario, ma ridurrà anche al minimo il rischio che trasmetta l'infezione ai colleghi e ad altri pazienti.
Tutti i campioni di sangue e fluidi corporei o schizzi e materiali macchiati devono essere maneggiati come se fossero infetti. L'uso di contenitori di plastica rigida per lo smaltimento di aghi e altri strumenti taglienti e la diligenza nel corretto smaltimento dei rifiuti potenzialmente infettivi sono importanti misure preventive.
Anamnesi mediche accurate, test sierologici e patch test devono essere eseguiti prima o non appena gli operatori sanitari si presentano in servizio. Ove opportuno (e non vi siano controindicazioni), vanno somministrati vaccini appropriati (epatite B, epatite A e rosolia sembrano essere i più importanti) (vedi tabella 2). In ogni caso, la sieroconversione può indicare un'infezione acquisita e l'opportunità di un trattamento profilattico.
Tabella 2. Indicazioni per le vaccinazioni nel personale sanitario.
Malattia |
Complicazioni |
Chi dovrebbe essere vaccinato? |
Difterite |
In caso di epidemia, tutti i dipendenti senza |
|
Epatite A |
Addetti in campo pediatrico oltre che in infezione |
|
Epatite B |
Tutti i dipendenti sieronegativi con possibilità di contatto |
|
Influenza |
Regolarmente offerto a tutti i dipendenti |
|
Morbillo |
Encefalite |
Dipendenti sieronegativi in ambito pediatrico |
Parotite |
Meningite |
Dipendenti sieronegativi in ambito pediatrico |
Rosolia |
Embriopatia |
Dipendenti sieronegativi in pediatria/ostetricia/ |
Poliomielite |
Tutti i dipendenti, ad esempio quelli coinvolti nella vaccinazione |
|
Tetano |
Obbligatori addetti ai settori giardinaggio e tecnico, |
|
Tubercolosi |
In ogni caso impiegati in pneumologia e chirurgia polmonare |
|
Varicelle |
Rischi fetali |
Dipendenti sieronegativi in pediatria o comunque in |
Terapia profilattica
In alcune esposizioni quando è noto che il lavoratore non è immune ed è stato esposto a un rischio di infezione comprovato o altamente sospetto, può essere istituita una terapia profilattica. Soprattutto se il lavoratore presenta segni di possibile immunodeficienza, può essere somministrata immunoglobulina umana. Dove è disponibile un siero specifico "iperimmune", come nella parotite e nell'epatite B, è preferibile. Nelle infezioni che, come l'epatite B, possono essere lente a svilupparsi, o sono consigliabili dosi “di richiamo”, come nel tetano, si può somministrare un vaccino. Quando i vaccini non sono disponibili, come nelle infezioni da meningococco e nella peste, gli antibiotici profilattici possono essere utilizzati da soli o come supplemento alle immunoglobuline. Sono stati sviluppati regimi profilattici di altri farmaci per la tubercolosi e, più recentemente, per potenziali infezioni da HIV, come discusso altrove in questo capitolo.
La prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica (BBP), compreso il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), il virus dell'epatite B (HBV) e più recentemente il virus dell'epatite C (HCV), ha ricevuto un'attenzione significativa. Sebbene gli operatori sanitari siano il principale gruppo professionale a rischio di contrarre l'infezione, qualsiasi lavoratore esposto a sangue o altri fluidi corporei potenzialmente infettivi durante lo svolgimento delle mansioni lavorative è a rischio. Le popolazioni a rischio di esposizione professionale al BBP includono i lavoratori della fornitura di assistenza sanitaria, la sicurezza pubblica e gli addetti alla risposta alle emergenze e altri come ricercatori di laboratorio e pompe funebri. Il potenziale di trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica, incluso l'HIV, continuerà ad aumentare con l'aumentare del numero di persone che hanno l'HIV e altre infezioni trasmissibili per via ematica e che necessitano di cure mediche.
Negli Stati Uniti, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandarono nel 1982 e nel 1983 che i pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) fossero trattati secondo la categoria (ormai obsoleta) delle “precauzioni per sangue e fluidi corporei” (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentazione che l'HIV, l'agente eziologico dell'AIDS, era stato trasmesso agli operatori sanitari mediante esposizioni percutanee e mucocutanee a sangue infetto da HIV, nonché la consapevolezza che lo stato di infezione da HIV della maggior parte dei pazienti o dei campioni di sangue incontrati dagli operatori sanitari sarebbe sconosciuto al momento dell'incontro, ha portato CDC a raccomandare l'applicazione di precauzioni per sangue e fluidi corporei contro tutti i pazienti, un concetto noto come “precauzioni universali” (CDC 1987a, 1987b). L'uso di precauzioni universali elimina la necessità di identificare i pazienti con infezioni trasmissibili per via ematica, ma non intende sostituire le pratiche generali di controllo delle infezioni. Le precauzioni universali includono l'uso del lavaggio delle mani, barriere protettive (p. es., occhiali, guanti, camici e protezioni per il viso) quando si prevede il contatto con il sangue e la cura nell'uso e nello smaltimento di aghi e altri strumenti taglienti in tutte le strutture sanitarie. Inoltre, gli strumenti e le altre attrezzature riutilizzabili utilizzate nell'esecuzione di procedure invasive dovrebbero essere adeguatamente disinfettati o sterilizzati (CDC 1988a, 1988b). Le successive raccomandazioni del CDC hanno riguardato la prevenzione della trasmissione dell'HIV e dell'HBV alla sicurezza pubblica e ai soccorritori di emergenza (CDC 1988b), la gestione dell'esposizione professionale all'HIV, comprese le raccomandazioni per l'uso della zidovudina (CDC 1990), l'immunizzazione contro l'HBV e la gestione dell'HBV esposizione (CDC 1991a), controllo delle infezioni in odontoiatria (CDC 1993) e prevenzione della trasmissione dell'HIV dal personale sanitario ai pazienti durante le procedure invasive (CDC 1991b).
Negli Stati Uniti, le raccomandazioni del CDC non hanno forza di legge, ma sono spesso servite da base per regolamenti governativi e azioni volontarie da parte dell'industria. L'Occupational Health and Safety Administration (OSHA), un'agenzia di regolamentazione federale, ha promulgato uno standard nel 1991 sull'esposizione professionale agli agenti patogeni trasmessi per via ematica (OSHA 1991). L'OSHA ha concluso che una combinazione di controlli tecnici e delle pratiche lavorative, indumenti e dispositivi di protezione individuale, formazione, sorveglianza medica, segnaletica ed etichette e altre disposizioni può aiutare a ridurre al minimo o eliminare l'esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via ematica. Lo standard imponeva inoltre ai datori di lavoro di mettere a disposizione dei propri dipendenti la vaccinazione contro l'epatite B.
Anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato linee guida e raccomandazioni relative all'AIDS e al posto di lavoro (WHO 1990, 1991). Nel 1990, il Consiglio economico europeo (CEE) ha emanato una direttiva del consiglio (90/679/CEE) sulla protezione dei lavoratori dai rischi legati all'esposizione ad agenti biologici durante il lavoro. La direttiva impone ai datori di lavoro di effettuare una valutazione dei rischi per la salute e la sicurezza del lavoratore. Viene tracciata una distinzione tra attività in cui vi è l'intenzione deliberata di lavorare con o utilizzare agenti biologici (ad es. laboratori) e attività in cui l'esposizione è accidentale (ad es. cura del paziente). Il controllo del rischio si basa su un sistema gerarchico di procedure. Speciali misure di contenimento, secondo la classificazione degli agenti, sono previste per alcune tipologie di strutture sanitarie e laboratori (McCloy 1994). Negli Stati Uniti, CDC e National Institutes of Health hanno anche raccomandazioni specifiche per i laboratori (CDC 1993b).
Dall'identificazione dell'HIV come BBP, la conoscenza della trasmissione dell'HBV è stata utile come modello per comprendere le modalità di trasmissione dell'HIV. Entrambi i virus vengono trasmessi per via sessuale, perinatale e per via ematica. L'HBV è presente nel sangue di individui positivi per l'antigene e dell'epatite B (HBeAg, un marcatore di alta infettività) ad una concentrazione di circa 108 a 109 particelle virali per millilitro (ml) di sangue (CDC 1988b). L'HIV è presente nel sangue a concentrazioni molto più basse: 103 a 104 particelle virali/ml per una persona con AIDS e da 10 a 100/ml per una persona con infezione da HIV asintomatica (Ho, Moudgil e Alam 1989). Il rischio di trasmissione dell'HBV al personale sanitario dopo l'esposizione percutanea a sangue HBeAg-positivo è circa 100 volte superiore al rischio di trasmissione dell'HIV dopo l'esposizione percutanea a sangue infetto da HIV (cioè, 30% contro 0.3%) (CDC 1989).
Epatite
L'epatite, o infiammazione del fegato, può essere causata da una varietà di agenti, tra cui tossine, farmaci, malattie autoimmuni e agenti infettivi. I virus sono la causa più comune di epatite (Benenson 1990). Sono stati riconosciuti tre tipi di epatite virale a trasmissione ematica: l'epatite B, precedentemente chiamata epatite da siero, il rischio maggiore per il personale sanitario; epatite C, la principale causa di epatite non A e non B trasmessa per via parenterale; e l'epatite D, o epatite delta.
Epatite B. Il principale rischio professionale infettivo a trasmissione ematica per gli operatori sanitari è l'HBV. Tra gli operatori sanitari statunitensi con frequente esposizione al sangue, la prevalenza di evidenza sierologica di infezione da HBV varia tra il 15 e il 30% circa. Al contrario, la prevalenza nella popolazione generale è in media del 5%. Il rapporto costo-efficacia dello screening sierologico per rilevare individui suscettibili tra gli operatori sanitari dipende dalla prevalenza dell'infezione, dal costo dei test e dai costi del vaccino. Non è stato dimostrato che la vaccinazione di persone che hanno già anticorpi contro l'HBV causi effetti avversi. Il vaccino contro l'epatite B fornisce protezione contro l'epatite B per almeno 12 anni dopo la vaccinazione; le dosi di richiamo attualmente non sono raccomandate. Il CDC ha stimato che nel 1991 c'erano circa 5,100 infezioni da HBV acquisite professionalmente negli operatori sanitari negli Stati Uniti, causando da 1,275 a 2,550 casi di epatite clinica acuta, 250 ricoveri e circa 100 decessi (dati CDC non pubblicati). Nel 1991, circa 500 operatori sanitari sono diventati portatori di HBV. Questi individui sono a rischio di sequele a lungo termine, tra cui malattie epatiche croniche invalidanti, cirrosi e cancro al fegato.
Il vaccino HBV è raccomandato per l'uso nel personale sanitario e negli operatori della pubblica sicurezza che possono essere esposti al sangue sul posto di lavoro (CDC 1991b). A seguito di un'esposizione percutanea al sangue, la decisione di fornire la profilassi deve includere considerazioni su diversi fattori: se la fonte del sangue è disponibile, lo stato HBsAg della fonte e la vaccinazione contro l'epatite B e lo stato di risposta al vaccino della persona esposta. Per qualsiasi esposizione di una persona non precedentemente vaccinata, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite B. Quando indicato, l'immunoglobulina dell'epatite B (HBIG) deve essere somministrata il prima possibile dopo l'esposizione poiché il suo valore oltre 7 giorni dopo l'esposizione non è chiaro. Raccomandazioni specifiche del CDC sono indicate nella tabella 1 (CDC 1991b).
Tabella 1. Raccomandazione per la profilassi post-esposizione per l'esposizione percutanea o permucosa al virus dell'epatite B, Stati Uniti
Persona esposta |
Quando la fonte è |
||
HbsAg1 positivo |
HBsAg negativo |
Fonte non testata o |
|
non vaccinato |
GRANDE2´1 e iniziare |
Avviare il vaccino contro l'HB |
Avviare il vaccino contro l'HB |
Precedentemente Noto |
Nessun trattamento |
Nessun trattamento |
Nessun trattamento |
Conosciuto non |
HBIG´2 o HBIG´1 e |
Nessun trattamento |
Se nota fonte ad alto rischio |
Risposta |
Test esposto per anti-HBs4 |
Nessun trattamento |
Test esposto per anti-HBs |
1 HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B. 2 HBIG = immunoglobulina dell'epatite B; dose 0.06 ml/kg IM. 3 Vaccino HB = vaccino contro l'epatite B. 4 Anti-HBs = anticorpo contro l'antigene di superficie dell'epatite B. 5 Un adeguato anti-HBs è ≥10 mIU/mL.
Tabella 2. Raccomandazioni provvisorie del servizio sanitario pubblico statunitense per la chemioprofilassi dopo l'esposizione professionale all'HIV, per tipo di esposizione e fonte di materiale, 1996
Tipo di esposizione |
Materiale di partenza1 |
Anti retrovirale |
Regime antiretrovirale3 |
Percutaneo |
Sangue |
|
|
Membrana mucosa |
Sangue |
speciale! |
ZDV più 3TC, ± IDV5 |
Pelle, rischio aumentato7 |
Sangue |
speciale! |
ZDV più 3TC, ± IDV5 |
1 Qualsiasi esposizione all'HIV concentrato (p. es., in un laboratorio di ricerca o in un impianto di produzione) è trattata come esposizione percutanea al sangue con il rischio più elevato. 2 raccomandare—La profilassi post-esposizione (PEP) dovrebbe essere raccomandata al lavoratore esposto con consulenza. speciale!—La PEP dovrebbe essere offerta al lavoratore esposto con consulenza. Non offrire—La PEP non dovrebbe essere offerta perché non si tratta di esposizioni professionali all'HIV. 3 Regimi: zidovudina (ZDV), 200 mg tre volte al giorno; lamivudina (3TC), 150 mg due volte al giorno; indinavir (IDV), 800 mg tre volte al giorno (se l'IDV non è disponibile, può essere utilizzato saquinavir, 600 mg tre volte al giorno). La profilassi viene somministrata per 4 settimane. Per informazioni complete sulla prescrizione, vedere i foglietti illustrativi. 4 Definizioni di rischio per l'esposizione ematica percutanea: Rischio più alto— SIA volume di sangue maggiore (p. es., lesione profonda con ago cavo di grande diametro precedentemente nella vena o nell'arteria del paziente sorgente, in particolare comportante un'iniezione di sangue del paziente sorgente) E sangue contenente un alto titolo di HIV (p. es., sorgente con malattia retrovirale acuta o AIDS allo stadio terminale; si può prendere in considerazione la misurazione della carica virale, ma il suo uso in relazione alla PEP non è stato valutato). Rischio aumentato—ESPOSIZIONE A UN GRANDE VOLUME DI SANGUE OPPURE SANGUE CON UN ALTO TITOLO DI HIV. Nessun rischio aumentato—NÉ l'esposizione a maggiori volumi di sangue NÉ il sangue con un alto titolo di HIV (ad es., lesione da ago da sutura solido da parte di un paziente con infezione da HIV asintomatica). 5 La possibile tossicità del farmaco aggiuntivo potrebbe non essere giustificata. 6 Include lo sperma; secrezioni vaginali; liquido cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e amniotico. 7 Per la pelle, il rischio aumenta per le esposizioni che comportano un alto titolo di HIV, un contatto prolungato, un'area estesa o un'area in cui l'integrità della pelle è visibilmente compromessa. Per le esposizioni cutanee senza aumento del rischio, il rischio di tossicità del farmaco supera il beneficio della PEP.
L'articolo 14, paragrafo 3, della direttiva CEE 89/391/CEE sulla vaccinazione richiedeva solo che vaccini efficaci, ove esistenti, fossero messi a disposizione dei lavoratori esposti che non fossero già immuni. Esisteva una direttiva di modifica 93/88/CEE che conteneva un codice di condotta raccomandato che richiedeva che ai lavoratori a rischio fosse offerta la vaccinazione gratuita, che fossero informati dei vantaggi e degli svantaggi della vaccinazione e della non vaccinazione e che fosse fornito un certificato di vaccinazione ( OMS 1990).
L'uso del vaccino contro l'epatite B e controlli ambientali appropriati preverranno quasi tutte le infezioni professionali da HBV. Ridurre l'esposizione al sangue e ridurre al minimo le lesioni da puntura in ambito sanitario ridurrà anche il rischio di trasmissione di altri virus a trasmissione ematica.
Epatite C. La trasmissione dell'HCV è simile a quella dell'HBV, ma l'infezione persiste indefinitamente nella maggior parte dei pazienti e più frequentemente progredisce verso sequele a lungo termine (Alter et al. 1992). La prevalenza di anti-HCV tra gli operatori sanitari ospedalieri statunitensi è in media dell'1-2% (Alter 1993). Gli operatori sanitari che subiscono lesioni accidentali da aghi contaminati con sangue anti-HCV positivo hanno un rischio dal 5 al 10% di contrarre l'infezione da HCV (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). C'è stata una segnalazione di trasmissione di HCV dopo uno spruzzo di sangue nella congiuntiva (Sartori et al. 1993). Le misure di prevenzione consistono ancora una volta nel rispetto delle precauzioni universali e nella prevenzione delle lesioni percutanee, poiché non è disponibile alcun vaccino e le immunoglobuline non sembrano essere efficaci.
L'epatite D. Il virus dell'epatite D richiede la presenza del virus dell'epatite B per la replicazione; quindi, l'HDV può infettare le persone solo come coinfezione con HBV acuto o come superinfezione dell'infezione cronica da HBV. L'infezione da HDV può aumentare la gravità della malattia del fegato; è stato riportato un caso di epatite da infezione da HDV acquisita professionalmente (Lettau et al. 1986). Anche la vaccinazione contro l'epatite B delle persone sensibili all'HBV preverrà l'infezione da HDV; tuttavia, non esiste un vaccino per prevenire la superinfezione da HDV di un portatore di HBV. Altre misure di prevenzione consistono nel rispetto delle precauzioni universali e nella prevenzione delle lesioni percutanee.
HIV
I primi casi di AIDS furono riconosciuti nel giugno del 1981. Inizialmente, oltre il 92% dei casi segnalati negli Stati Uniti riguardava uomini omosessuali o bisessuali. Tuttavia, alla fine del 1982, i casi di AIDS sono stati identificati tra i consumatori di stupefacenti, i destinatari di trasfusioni di sangue, i pazienti emofilici trattati con concentrati di fattori della coagulazione, i bambini e gli haitiani. L'AIDS è il risultato dell'infezione da HIV, isolata nel 1985. L'HIV si è diffuso rapidamente. Negli Stati Uniti, ad esempio, i primi 100,000 casi di AIDS si sono verificati tra il 1981 e il 1989; i secondi 100,000 casi si sono verificati tra il 1989 e il 1991. Nel giugno 1994, negli Stati Uniti erano stati segnalati 401,749 casi di AIDS (CDC 1994b).
A livello globale, l'HIV ha colpito molti paesi, compresi quelli in Africa, Asia ed Europa. Al 31 dicembre 1994, erano stati segnalati all'OMS 1,025,073 casi cumulativi di AIDS in adulti e bambini. Ciò ha rappresentato un aumento del 20% rispetto agli 851,628 casi segnalati fino al dicembre 1993. È stato stimato che 18 milioni di adulti e circa 1.5 milioni di bambini siano stati infettati dall'HIV dall'inizio della pandemia (dalla fine degli anni '1970 all'inizio degli anni '1980) (WHO 1995).
Sebbene l'HIV sia stato isolato da sangue umano, latte materno, secrezioni vaginali, sperma, saliva, lacrime, urina, liquido cerebrospinale e liquido amniotico, l'evidenza epidemiologica ha implicato solo sangue, sperma, secrezioni vaginali e latte materno nella trasmissione del virus. Il CDC ha anche riferito sulla trasmissione dell'HIV come risultato del contatto con sangue o altre secrezioni o escrezioni corporee di una persona con infezione da HIV in casa (CDC 1994c). Le modalità documentate di trasmissione professionale dell'HIV includono il contatto percutaneo o mucocutaneo con sangue infetto da HIV. L'esposizione per via percutanea ha maggiori probabilità di provocare la trasmissione dell'infezione rispetto al contatto mucocutaneo.
Esistono numerosi fattori che possono influenzare la probabilità di trasmissione di agenti patogeni a trasmissione ematica professionale, tra cui: il volume di fluido nell'esposizione, il titolo del virus, la durata dell'esposizione e lo stato immunitario del lavoratore. Ulteriori dati sono necessari per determinare con precisione l'importanza di questi fattori. I dati preliminari di uno studio caso-controllo del CDC indicano che per le esposizioni percutanee a sangue infetto da HIV, la trasmissione dell'HIV è più probabile se il paziente di origine ha una malattia da HIV avanzata e se l'esposizione comporta un inoculo maggiore di sangue (p. es., lesione dovuta a un ago cavo di grosso calibro) (Cardo et al. 1995). Il titolo del virus può variare da individuo a individuo e nel tempo all'interno di un singolo individuo. Inoltre, il sangue di persone con AIDS, in particolare nelle fasi terminali, può essere più infettivo del sangue di persone nelle prime fasi dell'infezione da HIV, tranne forse durante la malattia associata all'infezione acuta (Cardo et al. 1995).
Esposizione professionale e infezione da HIV
Nel dicembre 1996, il CDC ha segnalato 52 operatori sanitari negli Stati Uniti che si sono sieroconvertiti all'HIV a seguito di un'esposizione professionale documentata all'HIV, inclusi 19 lavoratori di laboratorio, 21 infermieri, sei medici e sei in altre occupazioni. Quarantacinque dei 52 operatori sanitari hanno subito esposizioni percutanee, cinque hanno avuto esposizioni mucocutanee, uno ha avuto un'esposizione sia percutanea che mucocutanea e uno ha avuto una via di esposizione sconosciuta. Inoltre, sono stati segnalati 111 possibili casi di infezione professionale acquisita. Questi possibili casi sono stati indagati e sono privi di rischi non professionali o trasfusionali identificabili; ognuno ha riportato esposizioni professionali percutanee o mucocutanee a sangue o fluidi corporei, o soluzioni di laboratorio contenenti HIV, ma la sieroconversione dell'HIV specificamente derivante da un'esposizione professionale non è stata documentata (CDC 1996a).
Nel 1993, il Centro AIDS del Communicable Disease Surveillance Centre (Regno Unito) ha riassunto le segnalazioni di casi di trasmissione professionale dell'HIV di cui 37 negli Stati Uniti, quattro nel Regno Unito e 23 in altri paesi (Francia, Italia, Spagna, Australia, Sud Africa , Germania e Belgio) per un totale di 64 sieroconversioni documentate dopo una specifica esposizione professionale. Nella possibile o presunta categoria erano 78 negli Stati Uniti, sei nel Regno Unito e 35 di altri paesi (Francia, Italia, Spagna, Australia, Sud Africa, Germania, Messico, Danimarca, Olanda, Canada e Belgio) per un totale di 118 (Heptonstall, Porter e Gill 1993). È probabile che il numero di infezioni da HIV acquisite a livello professionale rappresenti solo una parte del numero effettivo a causa della sottostima e di altri fattori.
Gestione post-esposizione all'HIV
I datori di lavoro dovrebbero mettere a disposizione dei lavoratori un sistema per avviare tempestivamente la valutazione, la consulenza e il follow-up dopo un'esposizione professionale segnalata che può mettere un lavoratore a rischio di contrarre l'infezione da HIV. I lavoratori dovrebbero essere istruiti e incoraggiati a segnalare le esposizioni immediatamente dopo che si sono verificate in modo che possano essere attuati interventi appropriati (CDC 1990).
Se si verifica un'esposizione, le circostanze devono essere registrate nella cartella clinica riservata del lavoratore. Le informazioni rilevanti includono quanto segue: data e ora dell'esposizione; mansione lavorativa o compito svolto al momento dell'esposizione; dettagli dell'esposizione; descrizione della fonte di esposizione, compreso, se noto, se il materiale di partenza conteneva HIV o HBV; e dettagli su consulenza, gestione post-esposizione e follow-up. L'individuo fonte dovrebbe essere informato dell'incidente e, se si ottiene il consenso, testato per prove sierologiche di infezione da HIV. Se non è possibile ottenere il consenso, dovrebbero essere sviluppate politiche per testare le persone di origine in conformità con le normative applicabili. La riservatezza dell'individuo di origine dovrebbe essere mantenuta in ogni momento.
Se l'individuo di origine ha l'AIDS, è noto per essere sieropositivo all'HIV, rifiuta il test o lo stato dell'HIV è sconosciuto, il lavoratore deve essere valutato clinicamente e sierologicamente per l'evidenza di infezione da HIV il prima possibile dopo l'esposizione (basale) e, se sieronegativo , devono essere ritestati periodicamente per un minimo di 6 mesi dopo l'esposizione (ad esempio, sei settimane, 12 settimane e sei mesi dopo l'esposizione) per determinare se si è verificata un'infezione da HIV. Il lavoratore dovrebbe essere avvisato di riferire e richiedere una valutazione medica per qualsiasi malattia acuta che si verifica durante il periodo di follow-up. Durante il periodo di follow-up, in particolare nelle prime 12-XNUMX settimane dopo l'esposizione, i lavoratori esposti dovrebbero essere avvisati di astenersi dalla donazione di sangue, seme o organi e di astenersi o utilizzare misure per prevenire la trasmissione dell'HIV durante i rapporti sessuali.
Nel 1990, il CDC ha pubblicato una dichiarazione sulla gestione dell'esposizione all'HIV, comprese considerazioni sull'uso post-esposizione della zidovudina (ZDV). Dopo un'attenta revisione dei dati disponibili, il CDC ha affermato che l'efficacia della zidovudina non poteva essere valutata a causa di dati insufficienti, compresi i dati disponibili sugli animali e sull'uomo (CDC 1990).
Nel 1996, informazioni che suggerivano che la profilassi post-esposizione alla ZDV (PEP) può ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV dopo l'esposizione professionale a sangue infetto da HIV (CDC 1996a) ha spinto un Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti (PHS) ad aggiornare una precedente dichiarazione del PHS sulla gestione dell'esposizione professionale all'HIV con i seguenti risultati e raccomandazioni sulla PEP (CDC 1996b). Sebbene si siano verificati fallimenti della ZDV PEP (Tokars et al. 1993), la ZDV PEP è stata associata a una diminuzione di circa il 79% del rischio di sieroconversione dell'HIV dopo l'esposizione percutanea a sangue infetto da HIV in uno studio caso-controllo tra il personale sanitario (CDC 1995).
Sebbene le informazioni sulla potenza e sulla tossicità dei farmaci antiretrovirali siano disponibili da studi su pazienti con infezione da HIV, non è chiaro fino a che punto queste informazioni possano essere applicate a persone non infette che ricevono PEP. Nei pazienti con infezione da HIV, la terapia combinata con i nucleosidi ZDV e lamivudina (3TC) ha una maggiore attività antiretrovirale rispetto al solo ZDV ed è attiva contro molti ceppi di HIV ZDV-resistenti senza un aumento significativo della tossicità (Anon. 1996). L'aggiunta di un inibitore della proteasi fornisce aumenti ancora maggiori dell'attività antiretrovirale; tra gli inibitori della proteasi, l'indinavir (IDV) è più potente del saquinavir alle dosi attualmente raccomandate e sembra avere meno interazioni farmacologiche ed effetti avversi a breve termine rispetto al ritonavir (Niu, Stein e Schnittmann 1993). Esistono pochi dati per valutare la possibile tossicità a lungo termine (cioè ritardata) derivante dall'uso di questi farmaci in persone non infette da HIV.
Le seguenti raccomandazioni PHS sono provvisorie perché si basano su dati limitati riguardanti l'efficacia e la tossicità della PEP e il rischio di infezione da HIV dopo diversi tipi di esposizione. Poiché la maggior parte delle esposizioni professionali all'HIV non comporta la trasmissione dell'infezione, la potenziale tossicità deve essere attentamente considerata quando si prescrive la PEP. Possono essere opportune modifiche ai regimi farmacologici, sulla base di fattori quali il probabile profilo di resistenza ai farmaci antiretrovirali dell'HIV da parte del paziente di origine, la disponibilità locale di farmaci e condizioni mediche, la terapia farmacologica concomitante e la tossicità dei farmaci nel lavoratore esposto. Se si utilizza la PEP, il monitoraggio della tossicità del farmaco deve includere un esame emocromocitometrico completo e test di funzionalità chimica renale ed epatica al basale e due settimane dopo l'inizio della PEP. Se si nota una tossicità soggettiva o oggettiva, si deve prendere in considerazione la riduzione o la sostituzione del farmaco e possono essere indicati ulteriori studi diagnostici.
La chemioprofilassi dovrebbe essere raccomandata ai lavoratori esposti dopo esposizioni professionali associate al più alto rischio di trasmissione dell'HIV. Per le esposizioni con un rischio inferiore, ma non trascurabile, dovrebbe essere offerta la PEP, bilanciando il rischio inferiore con l'uso di farmaci di efficacia e tossicità incerte. Per le esposizioni con rischio trascurabile, la PEP non è giustificata (vedi tabella 2 ). I lavoratori esposti devono essere informati che la conoscenza dell'efficacia e della tossicità della PEP è limitata, che per agenti diversi da ZDV, i dati relativi alla tossicità nelle persone senza infezione da HIV o in stato di gravidanza sono limitati e che uno o tutti i farmaci per la PEP possono essere rifiutati da il lavoratore esposto.
La PEP deve essere iniziata prontamente, preferibilmente da 1 a 2 ore dopo l'esposizione. Sebbene gli studi sugli animali suggeriscano che la PEP probabilmente non è efficace se iniziata dopo 24-36 ore dall'esposizione (Niu, Stein e Schnittmann 1993; Gerberding 1995), l'intervallo dopo il quale non vi è alcun beneficio dalla PEP per l'uomo non è definito. L'inizio della terapia dopo un intervallo più lungo (p. es., da 1 a 2 settimane) può essere preso in considerazione per le esposizioni a più alto rischio; anche se l'infezione non viene prevenuta, il trattamento precoce dell'infezione acuta da HIV può essere utile (Kinloch-de-los et al. 1995).
Se il paziente di origine o lo stato dell'HIV del paziente è sconosciuto, l'inizio della PEP deve essere deciso caso per caso, sulla base del rischio di esposizione e della probabilità di infezione nei pazienti di origine nota o possibile.
Altri patogeni trasmessi per via ematica
Anche la sifilide, la malaria, la babesiosi, la brucellosi, la leptospirosi, le infezioni da arbovirus, la febbre ricorrente, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, il virus umano T-linfotropico di tipo 1 e la febbre emorragica virale sono state trasmesse per via ematica (CDC 1988a; Benenson 1990). La trasmissione professionale di questi agenti è stata registrata solo raramente, se non mai.
Prevenzione della trasmissione di agenti patogeni trasmessi per via ematica
Esistono diverse strategie di base che si riferiscono alla prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica. La prevenzione dell'esposizione, il cardine della salute sul lavoro, può essere ottenuta mediante sostituzione (p. es., sostituzione di un dispositivo non sicuro con uno più sicuro), controlli tecnici (p. es., controlli che isolano o rimuovono il pericolo), controlli amministrativi (p. es., divieto di incapsulamento degli aghi con una tecnica a due mani) e l'uso di dispositivi di protezione individuale. La prima scelta è "progettare il problema".
Al fine di ridurre l'esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via ematica, è necessaria l'adesione ai principi generali di controllo delle infezioni, nonché il rigoroso rispetto delle linee guida universali di precauzione. Componenti importanti delle precauzioni universali includono l'uso di adeguati dispositivi di protezione individuale, come guanti, camici e protezione per gli occhi, quando si prevede l'esposizione a fluidi corporei potenzialmente infettivi. I guanti sono una delle barriere più importanti tra il lavoratore e il materiale infetto. Sebbene non prevengano le punture di aghi, viene fornita protezione per la pelle. I guanti devono essere indossati quando si prevede il contatto con sangue o fluidi corporei. Il lavaggio dei guanti è sconsigliato. Le raccomandazioni consigliano inoltre ai lavoratori di prendere precauzioni per prevenire lesioni causate da aghi, bisturi e altri strumenti o dispositivi taglienti durante le procedure; durante la pulizia degli strumenti usati; durante lo smaltimento degli aghi usati; e quando si maneggiano strumenti taglienti dopo le procedure.
Esposizioni percutanee al sangue
Poiché il maggior rischio di infezione deriva dall'esposizione parenterale da strumenti taglienti come aghi per siringhe, controlli tecnici come aghi rivestiti, sistemi IV senza ago, aghi per suture smussati e selezione e utilizzo appropriati di contenitori per lo smaltimento di oggetti taglienti per ridurre al minimo l'esposizione a lesioni percutanee sono componenti critici di precauzioni universali.
Il tipo più comune di inoculazione percutanea si verifica attraverso una lesione involontaria da aghi, molti dei quali sono associati alla ricopertura degli aghi. I seguenti motivi sono stati indicati dai lavoratori come motivi per ricappare: incapacità di smaltire correttamente gli aghi immediatamente, contenitori per lo smaltimento di oggetti taglienti troppo lontani, mancanza di tempo, problemi di manualità e interazione con il paziente.
Aghi e altri dispositivi appuntiti possono essere riprogettati per prevenire una percentuale significativa di esposizioni percutanee. Dopo l'uso deve essere prevista una barriera fissa tra le mani e l'ago. Le mani del lavoratore dovrebbero rimanere dietro l'ago. Qualsiasi caratteristica di sicurezza dovrebbe essere parte integrante del dispositivo. Il design dovrebbe essere semplice e dovrebbe essere richiesta poca o nessuna formazione (Jagger et al. 1988).
L'implementazione di dispositivi ad ago più sicuri deve essere accompagnata da una valutazione. Nel 1992, l'American Hospital Association (AHA) ha pubblicato un briefing per assistere gli ospedali nella selezione, valutazione e adozione di aghi più sicuri (AHA 1992). Il briefing affermava che "poiché i dispositivi ad ago più sicuri, a differenza dei farmaci e di altre terapie, non vengono sottoposti a test clinici per la sicurezza e l'efficacia prima di essere commercializzati, gli ospedali sono essenzialmente 'da soli' quando si tratta di selezionare prodotti appropriati per le loro specifiche esigenze istituzionali ”. Nel documento dell'AHA sono incluse le linee guida per la valutazione e l'adozione di dispositivi ad ago più sicuri, studi di casi sull'uso di dispositivi di sicurezza, moduli di valutazione e l'elenco di alcuni, ma non tutti, i prodotti sul mercato statunitense.
Prima dell'implementazione di un nuovo dispositivo, le istituzioni sanitarie devono garantire che sia in atto un adeguato sistema di sorveglianza delle punture di aghi. Per valutare con precisione l'efficacia dei nuovi dispositivi, il numero di esposizioni segnalate dovrebbe essere espresso come tasso di incidenza.
Possibili denominatori per la segnalazione del numero di ferite da aghi includono i giorni del paziente, le ore lavorate, il numero di dispositivi acquistati, il numero di dispositivi utilizzati e il numero di procedure eseguite. La raccolta di informazioni specifiche sulle lesioni correlate al dispositivo è una componente importante della valutazione dell'efficacia di un nuovo dispositivo. I fattori da considerare nella raccolta di informazioni sulle ferite da aghi includono: distribuzione, stoccaggio e tracciabilità di nuovi prodotti; identificazione degli utenti; rimozione di altri dispositivi; compatibilità con altri dispositivi (in particolare apparecchiature IV); facilità d'uso; e guasto meccanico. I fattori che possono contribuire alla distorsione includono la conformità, la selezione del soggetto, le procedure, il richiamo, la contaminazione, la segnalazione e il follow-up. Le possibili misure di esito includono i tassi di ferite da aghi, la compliance del personale sanitario, le complicanze della cura del paziente e il costo.
Infine, la formazione e il feedback dei lavoratori sono componenti importanti di qualsiasi programma di prevenzione delle punture di aghi di successo. L'accettazione da parte degli utenti è un fattore critico, ma che raramente riceve abbastanza attenzione.
L'eliminazione o la riduzione delle lesioni percutanee dovrebbe risultare se sono disponibili controlli tecnici adeguati. Se gli operatori sanitari, i comitati di valutazione dei prodotti, gli amministratori e gli uffici acquisti collaborano tutti per identificare dove e quali dispositivi più sicuri sono necessari, è possibile combinare sicurezza ed efficacia in termini di costi. La trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica è costosa, sia in termini di denaro che di impatto sul dipendente. Ogni infortunio da puntura d'ago provoca uno stress eccessivo sul dipendente e può influire sulle prestazioni lavorative. Potrebbe essere necessario rivolgersi a professionisti della salute mentale per una consulenza di supporto.
In sintesi, un approccio globale alla prevenzione è essenziale per mantenere un ambiente sano e sicuro in cui fornire servizi sanitari. Le strategie di prevenzione includono l'uso di vaccini, la profilassi post-esposizione e la prevenzione o la riduzione delle ferite da aghi. La prevenzione delle ferite da aghi può essere ottenuta migliorando la sicurezza dei dispositivi con aghi, sviluppando procedure per un uso e uno smaltimento più sicuri e rispettando le raccomandazioni per il controllo delle infezioni.
Ringraziamenti: Gli autori ringraziano Mariam Alter, Lawrence Reed e Barbara Gooch per la loro revisione del manoscritto.
Trasmissione di Mycobacterium tuberculosis è un rischio riconosciuto nelle strutture sanitarie. L'entità del rischio per gli operatori sanitari varia considerevolmente in base al tipo di struttura sanitaria, alla prevalenza della tubercolosi nella comunità, alla popolazione di pazienti serviti, al gruppo professionale del personale sanitario, all'area della struttura sanitaria in cui opera il personale sanitario e all'efficacia degli interventi di controllo delle infezioni da tubercolosi. Il rischio può essere maggiore nelle aree in cui i pazienti con tubercolosi ricevono assistenza prima della diagnosi e dell'inizio del trattamento della tubercolosi e delle precauzioni di isolamento (p. es., nelle aree di attesa delle cliniche e nei dipartimenti di emergenza) o dove vengono eseguite procedure diagnostiche o terapeutiche che stimolano la tosse. Trasmissione nosocomiale di M. tuberculosis è stato associato a stretto contatto con persone affette da tubercolosi infettiva e all'esecuzione di determinate procedure (p. es., broncoscopia, intubazione e aspirazione endotracheale, irrigazione di ascessi aperti e autopsia). Anche l'induzione dell'espettorato e i trattamenti con aerosol che inducono la tosse possono aumentare il potenziale di trasmissione di M. tuberculosis. Il personale delle strutture sanitarie dovrebbe essere particolarmente attento alla necessità di prevenire la trasmissione di M. tuberculosis in quelle strutture in cui le persone immunocompromesse (p. es., persone con infezione da HIV) lavorano o ricevono cure, specialmente se vengono eseguite procedure che inducono la tosse, come l'induzione dell'espettorato e trattamenti con pentamidina aerosol.
Trasmissione e patogenesi
M. tuberculosis è trasportato in particelle sospese nell'aria, o nuclei di goccioline, che possono essere generati quando persone affette da tubercolosi polmonare o laringea starnutiscono, tossiscono, parlano o cantano. Le particelle hanno una dimensione stimata da 1 a 5 μm e le normali correnti d'aria possono mantenerle in volo per periodi di tempo prolungati e diffonderle in una stanza o in un edificio. L'infezione si verifica quando una persona suscettibile inala nuclei di goccioline contenenti M. tuberculosis e questi nuclei di goccioline attraversano la bocca o le vie nasali, il tratto respiratorio superiore e i bronchi per raggiungere gli alveoli dei polmoni. Una volta negli alveoli, i microrganismi vengono assorbiti dai macrofagi alveolari e diffusi in tutto il corpo. Di solito entro due-dieci settimane dopo l'infezione iniziale con M. tuberculosis, la risposta immunitaria limita l'ulteriore moltiplicazione e diffusione dei bacilli tubercolari; tuttavia, alcuni dei bacilli rimangono dormienti e vitali per molti anni. Questa condizione è indicata come infezione tubercolare latente. Le persone con infezione tubercolare latente di solito hanno risultati positivi al test cutaneo del derivato proteico purificato (PPD)-tubercolina, ma non hanno sintomi di tubercolosi attiva e non sono infettive.
In generale, le persone che vengono infettate da M. tuberculosis hanno circa il 10% di rischio di sviluppare una tubercolosi attiva durante la loro vita. Questo rischio è maggiore durante i primi due anni dopo l'infezione. Le persone immunocompromesse hanno un rischio maggiore di progressione dell'infezione da tubercolosi latente a malattia tubercolare attiva; L'infezione da HIV è il più forte fattore di rischio noto per questa progressione. Le persone con infezione tubercolare latente che diventano coinfettate con l'HIV hanno un rischio annuo di circa l'8-10% di sviluppare tubercolosi attiva. Persone con infezione da HIV che sono già gravemente immunodepresse e che si sono nuovamente infettate M. tuberculosis hanno un rischio ancora maggiore di sviluppare la tubercolosi attiva.
La probabilità che una persona che è esposta a M. tuberculosis si infetterà dipende principalmente dalla concentrazione di nuclei di goccioline infettive nell'aria e dalla durata dell'esposizione. Le caratteristiche del paziente tubercolotico che migliorano la trasmissione includono:
I fattori ambientali che aumentano la probabilità di trasmissione includono:
Caratteristiche delle persone esposte M. tuberculosis che possono influenzare il rischio di contrarre l'infezione non sono così ben definiti. In generale, le persone che sono state precedentemente infettate da M. tuberculosis può essere meno suscettibile alla successiva infezione. Tuttavia, la reinfezione può verificarsi tra persone precedentemente infette, specialmente se sono gravemente immunocompromesse. La vaccinazione con Bacille di Calmette e Guérin (BCG) probabilmente non influisce sul rischio di infezione; piuttosto, diminuisce il rischio di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva. Infine, sebbene sia ben stabilito che l'infezione da HIV aumenta la probabilità di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva, non è noto se l'infezione da HIV aumenti il rischio di contrarre l'infezione se esposti a M. tuberculosis.
Epidemiologia
Recentemente negli Stati Uniti sono stati segnalati diversi focolai di tubercolosi tra le persone nelle strutture sanitarie. Molte di queste epidemie hanno comportato la trasmissione di ceppi multiresistenti di M. tuberculosis sia ai pazienti che agli operatori sanitari. La maggior parte dei pazienti e alcuni degli operatori sanitari erano persone con infezione da HIV in cui la nuova infezione progrediva rapidamente verso la malattia attiva. La mortalità associata a questi focolai era alta (con un range dal 43 al 93%). Inoltre, l'intervallo tra la diagnosi e la morte è stato breve (con un intervallo di intervalli mediani da 4 a 16 settimane). I fattori che hanno contribuito a questi focolai includevano la diagnosi ritardata della tubercolosi, il riconoscimento ritardato della resistenza ai farmaci e l'inizio ritardato di una terapia efficace, tutti fattori che hanno provocato un'infettività prolungata, un inizio ritardato e una durata inadeguata dell'isolamento della tubercolosi, una ventilazione inadeguata nelle stanze di isolamento della tubercolosi, interruzioni del trattamento della tubercolosi pratiche di isolamento e precauzioni inadeguate per le procedure che inducono la tosse e mancanza di un'adeguata protezione respiratoria.
Fondamenti del controllo delle infezioni da tubercolosi
Un efficace programma di controllo dell'infezione da tubercolosi richiede l'identificazione precoce, l'isolamento e un trattamento efficace delle persone con tubercolosi attiva. L'enfasi principale del piano di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere il raggiungimento di questi tre obiettivi. In tutte le strutture sanitarie, in particolare quelle in cui le persone ad alto rischio di tubercolosi lavorano o ricevono cure, dovrebbero essere sviluppate politiche e procedure per il controllo della tubercolosi, riviste periodicamente e valutate per l'efficacia per determinare le azioni necessarie per ridurre al minimo il rischio di trasmissione di M. tuberculosis.
Il programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe basarsi su una gerarchia di misure di controllo. Il primo livello della gerarchia, e quello che colpisce il maggior numero di persone, utilizza misure amministrative intese principalmente a ridurre il rischio di esporre persone non infette a persone che hanno la tubercolosi infettiva. Queste misure includono:
Il secondo livello della gerarchia è l'uso di controlli ingegneristici per prevenire la diffusione e ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive. Questi controlli includono:
I primi due livelli della gerarchia minimizzano il numero di aree della struttura sanitaria in cui può verificarsi l'esposizione alla tubercolosi infettiva e riducono, ma non eliminano, il rischio in quelle poche aree in cui l'esposizione a M. tuberculosis può ancora verificarsi (p. es., stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta e stanze di trattamento in cui vengono eseguite su tali pazienti procedure che inducono la tosse o che generano aerosol). Perché le persone che entrano in tali stanze possono essere esposte a M. tuberculosis, il terzo livello della gerarchia è l'uso di dispositivi di protezione individuale delle vie respiratorie in queste e in alcune altre situazioni in cui il rischio di infezione da M. tuberculosis può essere relativamente più alto.
Misure specifiche per ridurre il rischio di trasmissione di M. tuberculosis sono i seguenti:
1. Assegnare a persone specifiche nella struttura sanitaria la responsabilità di supervisione per la progettazione, l'attuazione, la valutazione e il mantenimento del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi.
2. Condurre una valutazione del rischio per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in tutte le aree della struttura sanitaria, sviluppando un programma scritto di controllo delle infezioni da tubercolosi basato sulla valutazione del rischio e ripetendo periodicamente la valutazione del rischio per valutare l'efficacia del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi. Le misure di controllo dell'infezione da tubercolosi per ciascuna struttura sanitaria dovrebbero essere basate su un'attenta valutazione del rischio di trasmissione di M. tuberculosis in quel particolare contesto. Il primo passo nello sviluppo del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere quello di condurre una valutazione del rischio di base per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in ogni area e gruppo professionale della struttura. È quindi possibile sviluppare interventi appropriati di controllo delle infezioni sulla base del rischio effettivo. Le valutazioni del rischio devono essere eseguite per tutte le strutture ospedaliere e ambulatoriali (ad esempio, studi medici e dentistici). La classificazione del rischio per una struttura, per un'area specifica e per uno specifico gruppo professionale dovrebbe basarsi sul profilo della tubercolosi nella comunità, sul numero di pazienti affetti da tubercolosi infettiva ricoverati nell'area o nel reparto o sul numero stimato di pazienti affetti da tubercolosi infettiva a cui possono essere esposti gli operatori sanitari in un gruppo professionale e i risultati dell'analisi delle conversioni del test PPD degli operatori sanitari (ove applicabile) e la possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis. Indipendentemente dal livello di rischio, la gestione dei pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta non dovrebbe variare. Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi infettiva tra i pazienti, la frequenza dei test cutanei PPD del personale sanitario, il numero di stanze di isolamento per la tubercolosi e altri fattori dipenderanno dal livello di rischio di trasmissione di M. tuberculosis nella struttura, nell'area o nel gruppo professionale.
3. Sviluppare, implementare e applicare politiche e protocolli per garantire l'identificazione precoce, la valutazione diagnostica e il trattamento efficace dei pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. Una diagnosi di tubercolosi può essere considerata per qualsiasi paziente che abbia una tosse persistente (ossia, una tosse che dura per più di 3 settimane) o altri segni o sintomi compatibili con la tubercolosi attiva (p. es., espettorato con sangue, sudorazione notturna, perdita di peso, anoressia o febbre). Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi varierà nelle diverse aree geografiche e dipenderà dalla prevalenza della tubercolosi e da altre caratteristiche della popolazione servita dalla struttura. L'indice di sospetto di tubercolosi dovrebbe essere molto alto nelle aree geografiche o tra i gruppi di pazienti in cui la prevalenza di tubercolosi è elevata. Dovrebbero essere condotte misure diagnostiche appropriate e implementate precauzioni contro la tubercolosi per i pazienti in cui si sospetta una tubercolosi attiva.
4. Fornire un tempestivo triage e una gestione appropriata dei pazienti in ambito ambulatoriale che potrebbero avere una tubercolosi infettiva. Il triage dei pazienti nelle strutture di assistenza ambulatoriale e nei dipartimenti di emergenza dovrebbe includere sforzi vigorosi per identificare tempestivamente i pazienti con tubercolosi attiva. Gli operatori sanitari che sono i primi punti di contatto nelle strutture che servono le popolazioni a rischio di tubercolosi dovrebbero essere addestrati a porre domande che faciliteranno l'identificazione dei pazienti con segni e sintomi suggestivi di tubercolosi. I pazienti con segni o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere valutati tempestivamente per ridurre al minimo il tempo che trascorrono nelle aree di assistenza ambulatoriale. Le precauzioni contro la tubercolosi devono essere seguite mentre viene condotta la valutazione diagnostica per questi pazienti. Le precauzioni contro la tubercolosi nell'ambito delle cure ambulatoriali dovrebbero includere il collocamento di questi pazienti in un'area separata dagli altri pazienti e non in aree di attesa aperte (idealmente, in una stanza o in un recinto che soddisfi i requisiti di isolamento della tubercolosi), dando a questi pazienti mascherine chirurgiche da indossare e istruendo loro di tenere le mascherine e dare a questi pazienti fazzoletti e istruirli a coprirsi la bocca e il naso con i fazzoletti quando tossiscono o starnutiscono. Le mascherine chirurgiche sono progettate per impedire alle secrezioni respiratorie della persona che indossa la mascherina di entrare nell'aria. Quando non si trovano in una stanza di isolamento per la tubercolosi, i pazienti sospettati di avere la tubercolosi devono indossare maschere chirurgiche per ridurre l'espulsione di nuclei di goccioline nell'aria. Questi pazienti non hanno bisogno di indossare respiratori antiparticolato, progettati per filtrare l'aria prima che venga inalata dalla persona che indossa la maschera. I pazienti sospettati o noti per avere la tubercolosi non dovrebbero mai indossare un respiratore dotato di valvola di espirazione, perché il dispositivo non fornirebbe alcuna barriera all'espulsione dei nuclei di goccioline nell'aria.
5. Avvio tempestivo e mantenimento dell'isolamento della tubercolosi per le persone che potrebbero avere una tubercolosi infettiva e che sono ricoverate in regime di ricovero. Negli ospedali e in altre strutture ospedaliere, qualsiasi paziente sospettato o noto per avere una tubercolosi infettiva deve essere collocato in una stanza di isolamento per la tubercolosi che abbia le caratteristiche di ventilazione attualmente raccomandate (vedi sotto). Le politiche scritte per l'avvio dell'isolamento dovrebbero specificare le indicazioni per l'isolamento, le persone autorizzate ad avviare e interrompere l'isolamento, le pratiche di isolamento da seguire, il monitoraggio dell'isolamento, la gestione dei pazienti che non aderiscono alle pratiche di isolamento e i criteri per interrompere l'isolamento.
6. Pianificazione efficace delle modalità di dimissione. Prima che un paziente tubercolotico venga dimesso dalla struttura sanitaria, il personale della struttura e le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero collaborare per garantire la continuazione della terapia. La pianificazione delle dimissioni nella struttura sanitaria dovrebbe includere, come minimo, un appuntamento ambulatoriale confermato con il fornitore che gestirà il paziente fino alla guarigione del paziente, farmaci sufficienti da assumere fino all'appuntamento ambulatoriale e l'inserimento nella gestione del caso (p. es., osservato direttamente terapia (DOT)) o programmi di sensibilizzazione del dipartimento di sanità pubblica. Questi piani dovrebbero essere avviati e messi in atto prima della dimissione del paziente.
7. Sviluppo, installazione, manutenzione e valutazione della ventilazione e di altri controlli tecnici per ridurre il potenziale di esposizione aerea a M. tuberculosis. La ventilazione di scarico locale è una tecnica di controllo della fonte preferita ed è spesso il modo più efficiente per contenere i contaminanti presenti nell'aria perché cattura questi contaminanti vicino alla loro fonte prima che possano disperdersi. Pertanto, la tecnica dovrebbe essere utilizzata, se possibile, ovunque vengano eseguite procedure che generano aerosol. Due tipi fondamentali di dispositivi di scarico locale utilizzano cappe: il tipo di chiusura, in cui la cappa racchiude parzialmente o completamente la fonte infettiva, e il tipo esterno, in cui la fonte infettiva è vicina ma all'esterno della cappa. Cappe, cabine o tende completamente chiuse sono sempre preferibili ai tipi esterni a causa della loro superiore capacità di impedire ai contaminanti di fuoriuscire nella zona di respirazione del personale sanitario. La ventilazione generale può essere utilizzata per diversi scopi, tra cui la diluizione e la rimozione dell'aria contaminata, il controllo dei modelli di flusso d'aria all'interno delle stanze e il controllo della direzione del flusso d'aria all'interno di una struttura. La ventilazione generale mantiene la qualità dell'aria mediante due processi: diluizione e rimozione dei contaminanti presenti nell'aria. L'aria di mandata non contaminata si mescola con l'aria ambiente contaminata (ovvero diluizione), che viene successivamente rimossa dall'ambiente mediante il sistema di scarico. Questi processi riducono la concentrazione di nuclei di goccioline nell'aria della stanza. I tassi di ventilazione generale consigliati per le strutture sanitarie sono generalmente espressi in numero di ricambi d'aria all'ora (ACH).
Questo numero è il rapporto tra il volume d'aria che entra nella stanza all'ora e il volume della stanza ed è uguale al flusso d'aria di scarico (Q, in piedi cubi al minuto) diviso per il volume della stanza (V, in piedi cubi) moltiplicato per 60 (cioè, ACH = Q / V x 60). Al fine di ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline, le sale per l'isolamento e il trattamento della tubercolosi nelle strutture sanitarie esistenti dovrebbero avere un flusso d'aria superiore a 6 ACH. Ove possibile, questa portata d'aria dovrebbe essere aumentata ad almeno 12 ACH regolando o modificando il sistema di ventilazione o utilizzando mezzi ausiliari (p. es., ricircolo dell'aria attraverso sistemi di filtrazione HEPA fissi o depuratori d'aria portatili). La nuova costruzione o la ristrutturazione di strutture sanitarie esistenti dovrebbe essere progettata in modo tale che le stanze di isolamento per la tubercolosi raggiungano un flusso d'aria di almeno 12 ACH. Il sistema di ventilazione generale dovrebbe essere progettato e bilanciato in modo che l'aria fluisca da aree meno contaminate (cioè più pulite) a aree più contaminate (meno pulite). Ad esempio, l'aria dovrebbe fluire dai corridoi nelle stanze di isolamento della tubercolosi per impedire la diffusione di contaminanti in altre aree. In alcune sale per trattamenti speciali in cui vengono eseguite procedure operative e invasive, la direzione del flusso d'aria è dalla stanza al corridoio per fornire aria più pulita durante queste procedure. Le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol (p. es., broncoscopia e irrigazione di ascessi tubercolari) non devono essere eseguite in stanze con questo tipo di flusso d'aria su pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. I filtri HEPA possono essere utilizzati in diversi modi per ridurre o eliminare i nuclei di goccioline infettive dall'aria ambiente o dallo scarico. Questi metodi includono il posizionamento di filtri HEPA in condotti di scarico che scaricano l'aria da cabine o involucri nella stanza circostante, in condotti o in unità montate a soffitto o a parete, per il ricircolo dell'aria all'interno di una singola stanza (sistemi di ricircolo fissi), in aria portatile detergenti, nei condotti di scarico per rimuovere i nuclei delle goccioline dall'aria scaricata all'esterno, direttamente o tramite apparecchiature di ventilazione, e nei condotti che scaricano l'aria dalla camera di isolamento TB nel sistema di ventilazione generale. In qualsiasi applicazione, i filtri HEPA devono essere installati con cura e mantenuti meticolosamente per garantire un funzionamento adeguato. Per aree di uso generale in cui esiste il rischio di trasmissione di M. tuberculosis è relativamente alto, le lampade ultraviolette (UVGI) possono essere utilizzate in aggiunta alla ventilazione per ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive, sebbene l'efficacia di tali unità non sia stata valutata adeguatamente. Le unità ultraviolette (UV) possono essere installate in una stanza o in un corridoio per irradiare l'aria nella parte superiore della stanza, oppure possono essere installate in canaline per irradiare l'aria che passa attraverso le canalizzazioni.
8. Sviluppare, implementare, mantenere e valutare un programma di protezione delle vie respiratorie. La protezione respiratoria personale (ossia, i respiratori) deve essere utilizzata dalle persone che entrano nelle stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta, dalle persone presenti durante le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol eseguite su tali pazienti e dalle persone in altri contesti in cui le procedure amministrative ed è improbabile che i controlli tecnici li proteggano dall'inalazione di nuclei di goccioline trasportate dall'aria infettive. Queste altre impostazioni includono il trasporto di pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva in veicoli di trasporto di emergenza e la fornitura di cure chirurgiche o dentistiche urgenti a pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva prima che sia stata stabilita la non infettività del paziente.
9. Educare e formare gli operatori sanitari sulla tubercolosi, metodi efficaci per prevenire la trasmissione di M. tuberculosis ei vantaggi dei programmi di screening medico. Tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici, dovrebbero ricevere un'istruzione sulla tubercolosi che sia rilevante per le persone nel loro particolare gruppo professionale. Idealmente, la formazione dovrebbe essere condotta prima dell'assegnazione iniziale e la necessità di ulteriore formazione dovrebbe essere rivalutata periodicamente (ad esempio, una volta all'anno). Il livello ei dettagli di questa formazione varieranno a seconda delle responsabilità lavorative del personale sanitario e del livello di rischio nella struttura (o nell'area della struttura) in cui lavora il personale sanitario. Tuttavia, il programma può includere i seguenti elementi:
10 Sviluppare e implementare un programma per la consulenza periodica di routine e lo screening degli operatori sanitari per la tubercolosi attiva e l'infezione da tubercolosi latente. Dovrebbe essere istituito un programma di consulenza, screening e prevenzione della tubercolosi per gli operatori sanitari per proteggere sia gli operatori sanitari che i pazienti. Gli operatori sanitari che hanno risultati positivi al test PPD, conversioni al test PPD o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere identificati, valutati per escludere una diagnosi di tubercolosi attiva e iniziare la terapia o la terapia preventiva se indicata. Inoltre, i risultati del programma di screening PPD del personale sanitario contribuiranno alla valutazione dell'efficacia delle attuali pratiche di controllo delle infezioni. A causa dell'aumentato rischio di rapida progressione da infezione tubercolare latente a tubercolosi attiva nelle persone con virus dell'immunodeficienza umana, con infezione da HIV o altrimenti gravemente immunocompromessi, tutti gli operatori sanitari dovrebbero sapere se hanno una condizione medica o stanno ricevendo un trattamento medico che può portare a grave alterata immunità cellulo-mediata. Gli operatori sanitari che potrebbero essere a rischio di infezione da HIV dovrebbero conoscere il proprio stato di HIV (vale a dire, dovrebbero essere incoraggiati a cercare volontariamente consulenza e test per lo stato degli anticorpi dell'HIV). Le linee guida esistenti per la consulenza e i test dovrebbero essere seguite regolarmente. La conoscenza di queste condizioni consente al personale sanitario di ricercare le opportune misure preventive e di prendere in considerazione la riassegnazione volontaria del lavoro.
11 Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati della necessità di seguire le raccomandazioni esistenti per il controllo delle infezioni per ridurre al minimo il rischio di esposizione ad agenti infettivi; l'attuazione di queste raccomandazioni ridurrà notevolmente il rischio di infezioni professionali tra gli operatori sanitari. Tutti gli operatori sanitari dovrebbero inoltre essere informati sui potenziali rischi per le persone gravemente immunocompromesse associati all'assistenza ai pazienti affetti da alcune malattie infettive, inclusa la tubercolosi. Va sottolineato che limitare l'esposizione ai pazienti con tubercolosi è la misura più protettiva che gli operatori sanitari gravemente immunodepressi possono adottare per evitare di contrarre l'infezione da M. tuberculosis. Operatori sanitari che hanno un'immunità cellulo-mediata gravemente compromessa ea cui possono essere esposti M. tuberculosis può prendere in considerazione un cambiamento nell'impostazione del lavoro per evitare tale esposizione. Gli operatori sanitari dovrebbero essere informati dell'opzione legale in molte giurisdizioni secondo cui gli operatori sanitari gravemente immunocompromessi possono scegliere di trasferirsi volontariamente in aree e attività lavorative in cui esiste il minor rischio possibile di esposizione a M. tuberculosis. Questa scelta dovrebbe essere una decisione personale per gli operatori sanitari dopo che sono stati informati dei rischi per la loro salute.
12 I datori di lavoro dovrebbero adottare soluzioni ragionevoli (ad esempio, incarichi di lavoro alternativi) per i dipendenti che hanno una condizione di salute che compromette l'immunità cellulo-mediata e che lavorano in ambienti in cui possono essere esposti a M. tuberculosis. Gli operatori sanitari che sono noti per essere immunocompromessi dovrebbero essere indirizzati agli operatori sanitari dei dipendenti che possono consigliare individualmente i dipendenti in merito al loro rischio di tubercolosi. Su richiesta del personale sanitario immunocompromesso, i datori di lavoro dovrebbero offrire, ma non obbligare, un ambiente di lavoro in cui il personale sanitario avrebbe il minor rischio possibile di esposizione professionale a M. tuberculosis.
13 Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati che gli operatori sanitari immunodepressi dovrebbero sottoporsi a un adeguato follow-up e screening per le malattie infettive, inclusa la tubercolosi, forniti dal proprio medico. Gli operatori sanitari che sono noti per essere infetti da HIV o altrimenti gravemente immunodepressi devono essere testati per l'anergia cutanea al momento del test PPD. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di sottoporre nuovamente a test, almeno ogni 6 mesi, gli operatori sanitari immunocompromessi che sono potenzialmente esposti a M. tuberculosis a causa dell'elevato rischio di rapida progressione verso la tubercolosi attiva se si infettano.
14 Le informazioni fornite dal personale sanitario in merito al loro stato immunitario devono essere trattate in modo confidenziale. Se il personale sanitario richiede la riassegnazione volontaria del lavoro, la privacy del personale sanitario deve essere mantenuta. Le strutture dovrebbero disporre di procedure scritte sulla gestione riservata di tali informazioni.
15 Valutando tempestivamente possibili episodi di M. tuberculosis trasmissione nelle strutture sanitarie, comprese le conversioni del test cutaneo PPD tra operatori sanitari, casi epidemiologicamente associati tra operatori sanitari o pazienti e contatti di pazienti o operatori sanitari che hanno la tubercolosi e che non sono stati prontamente identificati e isolati. Le indagini epidemiologiche possono essere indicate per diverse situazioni. Questi includono, ma non sono limitati a, il verificarsi di conversioni al test PPD o tubercolosi attiva negli operatori sanitari, il verificarsi di una possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis e situazioni in cui i pazienti o gli operatori sanitari con tubercolosi attiva non sono prontamente identificati e isolati, esponendo così altre persone nella struttura a M. tuberculosis. Gli obiettivi generali delle indagini epidemiologiche in queste situazioni sono i seguenti:
16 Coordinare le attività con il dipartimento di sanità pubblica locale, enfatizzando la segnalazione e garantendo un adeguato follow-up alla dimissione e la prosecuzione e il completamento della terapia. Non appena si sa o si sospetta che un paziente o un operatore sanitario abbia una tubercolosi attiva, il paziente o il personale sanitario devono essere segnalati al dipartimento di sanità pubblica in modo che possa essere organizzato un follow-up appropriato e possa essere eseguita un'indagine sui contatti con la comunità. Il dipartimento sanitario dovrebbe essere informato molto prima della dimissione del paziente per facilitare il follow-up e la continuazione della terapia. Deve essere attuato un piano di dimissione coordinato con il paziente o il personale sanitario, il dipartimento sanitario e la struttura ospedaliera.
L'assistenza sanitaria è un'industria ad alta intensità di manodopera e, nella maggior parte dei paesi, gli operatori sanitari (operatori sanitari) costituiscono un settore importante della forza lavoro. Comprendono una vasta gamma di personale professionale, tecnico e di supporto che lavora in una grande varietà di contesti. Oltre agli operatori sanitari, tecnici di laboratorio, farmacisti, assistenti sociali e altri addetti ai servizi clinici, includono personale amministrativo e impiegatizio, personale addetto alle pulizie e alla dieta, addetti alla lavanderia, ingegneri, elettricisti, imbianchini e manutentori che riparano e ristrutturano l'edificio e l'attrezzatura che contiene. A differenza di coloro che forniscono cure dirette, questi operatori di supporto di solito hanno solo contatti casuali e accidentali con i pazienti.
Gli operatori sanitari rappresentano diversi livelli educativi, sociali ed etnici e di solito sono prevalentemente donne. Molti, in particolare nell'assistenza domiciliare, sono impiegati in posizioni di livello base e richiedono una notevole formazione di base. La tabella 1 elenca campioni di funzioni sanitarie e occupazioni associate.
Tabella 1. Esempi di funzioni sanitarie e occupazioni associate
funzioni |
Categoria professionale * |
Occupazioni specifiche |
Assistenza diretta al paziente |
Occupazioni che diagnosticano la salute |
Medici |
Supporto tecnico |
Tecnici sanitari |
Tecnici di laboratorio clinico |
Servizi |
Servizi sanitari |
Assistenti dentali |
Supporto amministrativo |
Servizi d'ufficio |
Addetti alla fatturazione |
Ricerca |
Occupazioni scientifiche |
Scienziati e ricerca |
* Le categorie occupazionali sono, in parte, adattate da quelle utilizzate dal Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti, Bureau of Labor Statistics.
Un segmento del settore sanitario (purtroppo spesso troppo piccolo e con risorse insufficienti nella maggior parte delle comunità) è dedicato ai servizi di prevenzione diretta e indiretta. L'obiettivo principale dell'industria sanitaria, tuttavia, è la diagnosi, il trattamento e la cura dei malati. Ciò crea uno speciale insieme di dinamiche, poiché i malati mostrano diversi livelli di dipendenze fisiche ed emotive che li distinguono dai clienti in settori di servizi personali come, ad esempio, commercio al dettaglio, ristoranti e hotel. Richiedono, e tradizionalmente ricevono, servizi e considerazioni speciali, spesso in caso di emergenza, spesso forniti a scapito del comfort e della sicurezza personale del personale sanitario.
Riflettendo le loro dimensioni e il numero di dipendenti, le strutture di assistenza per acuti e lungodegenti costituiscono forse gli elementi più importanti nel settore sanitario. A questi si aggiungono gli ambulatori, i “surgicenters” (strutture per la chirurgia ambulatoriale), i laboratori clinici e patologici, le farmacie, i centri radiologici e di diagnostica per immagini, i servizi di ambulanza e pronto soccorso, gli studi individuali e di gruppo e i servizi di assistenza domiciliare. Questi possono essere situati all'interno di un ospedale o gestiti altrove sotto la sua egida, oppure possono essere indipendenti e gestiti in modo indipendente. Va notato che ci sono profonde differenze nel modo in cui i servizi sanitari vengono erogati, che vanno dall'assistenza ben organizzata e "ad alta tecnologia" disponibile nei centri urbani nei paesi sviluppati alle aree meno servite nelle comunità rurali, nei paesi in via di sviluppo e nelle aree interne -città enclavi in molte grandi città.
Sovrapposto al sistema sanitario c'è un enorme istituto educativo e di ricerca in cui studenti, docenti, ricercatori e personale di supporto spesso entrano in contatto diretto con i pazienti e partecipano alle loro cure. Ciò comprende scuole di medicina, odontoiatria, infermieristica, sanità pubblica, assistenza sociale e la varietà di discipline tecniche coinvolte nell'assistenza sanitaria.
Il settore sanitario ha subito profondi cambiamenti negli ultimi decenni. L'invecchiamento della popolazione, soprattutto nei paesi sviluppati, ha amplificato l'utilizzo di case di cura, strutture domiciliari e servizi di assistenza domiciliare. Gli sviluppi scientifici e tecnologici non solo hanno portato alla creazione di nuove tipologie di strutture gestite da nuove classi di personale appositamente addestrato, ma hanno anche de-enfatizzato il ruolo dell'ospedale per acuti. Ora, molti servizi che richiedono cure ospedaliere vengono forniti su base ambulatoriale. Infine, i vincoli fiscali dettati dalla continua escalation dei costi sanitari hanno riconfigurato l'industria sanitaria, almeno nei paesi in via di sviluppo, con conseguenti pressioni per il contenimento dei costi da raggiungere attraverso cambiamenti nell'organizzazione dei servizi sanitari.
Gli operatori sanitari che sono a diretto contatto con i malati, ovunque lavorino, sono esposti a una serie di pericoli unici. Affrontano il rischio di contrarre infezioni dai pazienti che servono, così come il rischio di lesioni muscoloscheletriche durante il sollevamento, il trasferimento o il contenimento. Il personale di supporto non direttamente coinvolto nella cura del paziente (p. es., addetti alla lavanderia, alle pulizie e alla movimentazione dei materiali) non solo è regolarmente esposto a sostanze chimiche, come detergenti e disinfettanti di potenza industriale, ma è anche esposto a rischi biologici da biancheria e rifiuti contaminati ( vedi figura 1). C'è anche l'ethos dell'assistenza sanitaria che, specialmente in situazioni di emergenza, richiede agli operatori sanitari di mettere la sicurezza e il comfort dei propri pazienti al di sopra della propria. Affrontare lo stress dei fallimenti terapeutici, la morte e il morire spesso si ripercuotono sul burnout dei lavoratori. Tutto ciò è aggravato dal lavoro a turni, dalla carenza di personale deliberata o involontaria e dalla necessità di soddisfare le richieste talvolta irragionevoli dei pazienti e delle loro famiglie. Infine, vi è la minaccia di abusi e violenze da parte dei pazienti, in particolare quando il lavoro richiede loro di lavorare da soli o li porta in aree non sicure. Tutti questi sono descritti in maggiore dettaglio in altri articoli in questo capitolo e altrove in questo Enciclopedia.
Figura 1. Manipolazione di materiale biologico contaminato
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Il National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) degli Stati Uniti ha riferito che punture di aghi, distorsioni muscoloscheletriche e lesioni alla schiena erano probabilmente le lesioni più comuni nel settore sanitario (Wugofski 1995). La conferenza dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) sui rischi professionali del 1981 ha individuato le cinque principali aree di preoccupazione:
Anche loro sono operatori sanitari?
Spesso trascurati quando si considera la sicurezza e il benessere degli operatori sanitari sono gli studenti che frequentano scuole mediche, odontoiatriche, infermieristiche e di altro tipo per operatori sanitari e volontari che prestano servizio pro bono nelle strutture sanitarie. Dal momento che non sono "dipendenti" nel senso tecnico o legale del termine, in molte giurisdizioni non possono beneficiare dell'indennizzo dei lavoratori e dell'assicurazione sanitaria basata sul lavoro. Gli amministratori sanitari hanno solo l'obbligo morale di preoccuparsi della loro salute e sicurezza.
I segmenti clinici della loro formazione portano studenti di medicina, infermieristica e odontoiatria a diretto contatto con pazienti che possono avere malattie infettive. Eseguono o assistono in una varietà di procedure invasive, incluso il prelievo di campioni di sangue, e spesso svolgono lavori di laboratorio che coinvolgono fluidi corporei e campioni di urina e feci. Di solito sono liberi di vagare per la struttura, entrando spesso in aree che contengono potenziali pericoli, poiché tali pericoli sono raramente segnalati, senza essere consapevoli della loro presenza. Di solito sono supervisionati in modo molto approssimativo, se non del tutto, mentre i loro istruttori spesso non sono molto informati, o addirittura interessati, in materia di sicurezza e tutela della salute.
Ai volontari è raramente permesso di partecipare all'assistenza clinica, ma hanno contatti sociali con i pazienti e di solito hanno poche restrizioni rispetto alle aree della struttura che possono visitare.
In circostanze normali, studenti e volontari condividono con gli operatori sanitari i rischi di esposizione a pericoli potenzialmente dannosi. Questi rischi sono esacerbati nei momenti di crisi e nelle emergenze quando entrano in azione o ricevono l'ordine di entrare nella culatta. Chiaramente, anche se potrebbe non essere esplicitato nelle leggi e nei regolamenti o nei manuali delle procedure organizzative, hanno più che diritto alla preoccupazione e alla protezione estesa agli operatori sanitari "normali".
Leon Warshaw
Rischi biologici
I pericoli biologici, che rappresentano un rischio per le malattie infettive, sono comuni in tutto il mondo, ma sono particolarmente problematici nei paesi in via di sviluppo. Mentre il virus dell'epatite B (HBV) è una minaccia quasi universale per gli operatori sanitari, è particolarmente importante nei paesi africani e asiatici dove questo virus è endemico. Come discusso più avanti in questo capitolo, il rischio di trasmissione dell'HBV dopo l'esposizione percutanea a sangue positivo per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) è circa 100 volte superiore al rischio di trasmissione del virus dell'immunodeficienza umana (HIV) attraverso l'esposizione percutanea a persone infette da HIV. sangue (cioè, 30% contro 0.3%). Tuttavia, c'è stata effettivamente un'evoluzione della preoccupazione per quanto riguarda l'esposizione parenterale al sangue e ai fluidi corporei dall'era pre-HIV all'era dell'AIDS. McCormic et al. (1991) hanno rilevato che gli incidenti segnalati annualmente di lesioni causate da strumenti taglienti sono aumentati di oltre tre volte durante un periodo di 14 anni e tra gli ufficiali della casa medica gli incidenti segnalati sono aumentati di nove volte. Complessivamente, gli infermieri subiscono circa i due terzi delle lesioni da aghi segnalate. Yassi e McGill (1991) hanno anche notato che il personale infermieristico, in particolare gli studenti infermieri, sono a più alto rischio di ferite da aghi, ma hanno anche scoperto che circa il 7.5% del personale medico ha riportato esposizioni a sangue e fluidi corporei, una cifra che è probabilmente bassa perché di sottostima. Questi dati erano coerenti con altri rapporti che indicavano che, mentre c'è un aumento delle segnalazioni di punture d'ago che riflettono le preoccupazioni per l'HIV e l'AIDS, alcuni gruppi continuano a sottostimare. Sterling (1994) conclude che la sottostima delle ferite da aghi varia dal 40 al 60%.
Alcuni fattori di rischio aumentano chiaramente la probabilità di trasmissione di malattie trasmissibili per via ematica; questi sono discussi nell'articolo "Prevenzione della trasmissione professionale di patogeni a trasmissione ematica". L'esposizione frequente è stata infatti associata ad alti tassi di sieroprevalenza dell'epatite B tra il personale di laboratorio, i chirurghi ei patologi. Anche il rischio di epatite C è aumentato. Da segnalare, tuttavia, anche la tendenza verso una maggiore attenzione alla prevenzione delle punture d'ago. L'adozione di precauzioni universali è un progresso importante. Sotto precauzioni universali, si presume che contro tutti i il fluido contenente sangue è potenzialmente infettivo e dovrebbero essere adottate misure di protezione adeguate sempre essere invocato. I contenitori per lo smaltimento sicuro di aghi e altri strumenti taglienti vengono sempre più collocati in luoghi facilmente accessibili nelle aree di trattamento, come illustrato nella figura 2. L'uso di nuovi dispositivi, come il sistema di accesso senza ago per il trattamento endovenoso e/o il prelievo di sangue, ha dimostrato di essere un metodo economico per ridurre le lesioni da aghi (Yassi e McGill 1995).
Figura 2. Contenitore per lo smaltimento di strumenti e dispositivi taglienti
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Il sangue ei fluidi corporei non sono l'unica fonte di infezione per il personale sanitario. Anche la tubercolosi (TBC) è di nuovo in aumento in parti del mondo dove in precedenza la sua diffusione era stata ridotta e, come discusso più avanti in questo capitolo, è una crescente preoccupazione per la salute sul lavoro. In questa, come in altre infezioni nosocomiali, tale preoccupazione è accresciuta dal fatto che molti degli organismi coinvolti sono diventati resistenti ai farmaci. C'è anche il problema di nuove epidemie di agenti infettivi mortali, come il virus Ebola. L'articolo “Panoramica delle malattie infettive” riassume i principali rischi di malattie infettive per il personale sanitario.
Rischi chimici
Gli operatori sanitari sono esposti a un'ampia varietà di sostanze chimiche, inclusi disinfettanti, sterilizzanti, reagenti di laboratorio, farmaci e agenti anestetici, per citare solo alcune delle categorie. Figura 3 mostra un armadio di stoccaggio in un'area di un grande ospedale dove vengono fabbricate protesi e illustra chiaramente la vasta gamma di sostanze chimiche presenti nelle strutture sanitarie. Alcune di queste sostanze sono altamente irritanti e possono anche essere sensibilizzanti. Alcuni disinfettanti e antisettici tendono anche ad essere piuttosto tossici, anche con propensioni irritanti e sensibilizzanti che possono indurre malattie della pelle o delle vie respiratorie. Alcuni, come la formaldeide e l'ossido di etilene, sono classificati come mutageni, teratogeni e anche cancerogeni per l'uomo. La prevenzione dipende dalla natura della sostanza chimica, dalla manutenzione dell'apparecchiatura in cui viene utilizzata o applicata, dai controlli ambientali, dalla formazione dei lavoratori e, in alcuni casi, dalla disponibilità di adeguati dispositivi di protezione individuale. Spesso tale controllo è semplice e poco costoso. Ad esempio Elias et al. (1993) hanno mostrato come l'esposizione all'ossido di etilene fosse controllata in una struttura sanitaria. Altri articoli in questo capitolo affrontano i rischi chimici e la loro gestione.
Figura 3. Armadio di stoccaggio per prodotti chimici pericolosi
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Rischi fisici e l'ambiente dell'edificio
Oltre agli specifici contaminanti ambientali affrontati dal personale sanitario, molte strutture sanitarie hanno anche documentato problemi di qualità dell'aria interna. Tran et al. (1994), studiando i sintomi sperimentati dal personale di sala operatoria, hanno notato la presenza della “sindrome dell'edificio malato” in un ospedale. Le decisioni di progettazione e manutenzione degli edifici sono, quindi, estremamente importanti nelle strutture sanitarie. Particolare attenzione deve essere prestata alla corretta ventilazione di locali specifici come laboratori, sale operatorie e farmacie, alla disponibilità di cappe ed evitando l'immissione di fumi carichi di sostanze chimiche nell'impianto generale di climatizzazione. Il controllo del ricircolo dell'aria e l'utilizzo di apparecchiature speciali (p. es., filtri appropriati e lampade a raggi ultravioletti) sono necessari per prevenire la trasmissione di agenti infettivi trasmessi per via aerea. Gli aspetti della costruzione e progettazione delle strutture sanitarie sono trattati nell'articolo “Edifici per strutture sanitarie”.
I pericoli fisici sono onnipresenti anche negli ospedali (vedere “Esposizione ad agenti fisici” in questo capitolo). L'ampia varietà di apparecchiature elettriche utilizzate negli ospedali può presentare un rischio di folgorazione per i pazienti e il personale se non adeguatamente mantenute e messe a terra (vedere figura 4). Soprattutto in ambienti caldi e umidi, l'esposizione al calore può rappresentare un problema per i lavoratori in aree come lavanderie, cucine e locali caldaia. Le radiazioni ionizzanti sono una preoccupazione particolare per il personale in radiodiagnostica (cioè, raggi x, angiografia, radiografia dentale e tomografia assiale computerizzata (TAC)) così come per quelli in radiologia terapeutica. Il controllo di tali esposizioni alle radiazioni è una questione di routine nei reparti designati dove c'è un'attenta supervisione, tecnici ben addestrati e attrezzature adeguatamente schermate e sottoposte a manutenzione, ma può essere un problema quando si utilizzano apparecchiature portatili nei pronto soccorso, nelle unità di terapia intensiva e nelle sale operatorie. Può anche essere un problema per le pulizie e altro personale di supporto i cui compiti li portano in aree di potenziale esposizione. In molte giurisdizioni questi lavoratori non sono stati adeguatamente formati per evitare questo pericolo. L'esposizione alle radiazioni ionizzanti può rappresentare un problema anche nelle unità di medicina nucleare diagnostica e terapeutica e nella preparazione e distribuzione di dosi di farmaci radioattivi. In alcuni casi, tuttavia, l'esposizione alle radiazioni rimane un problema serio (si veda l'articolo “Prassi in materia di salute e sicurezza sul lavoro: l'esperienza russa” in questo capitolo).
Figura 4. Apparecchiature elettriche in ospedale
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Contraddicendo l'impressione prevalente degli ospedali come luoghi di lavoro tranquilli, Yassi et al. (1991) hanno documentato la sorprendente entità della perdita dell'udito indotta dal rumore tra i lavoratori ospedalieri (vedi tabella 2). L'articolo "Ergonomia dell'ambiente di lavoro fisico" in questo capitolo offre raccomandazioni utili per controllare questo rischio, così come la tabella 3.
Tabella 2. Livelli sonori integrati 1995
Zona monitorata |
Intervallo dBA (lex). |
Stanza del getto |
da 76.32 a 81.9 |
Energia centrale |
da 82.4 a 110.4 |
Servizi di nutrizione e ristorazione (cucina principale) |
|
Faccende domestiche |
|
Lavanderia |
|
Servizio biancheria |
da 76.3 a 91.0 |
mailroom |
|
Assistenza |
|
Manipolazione dei materiali |
|
Print Shop |
|
Ingegneria riabilitativa |
|
Nota: “Lex” indica il livello sonoro equivalente o il livello sonoro costante in dBA che, se presente in un luogo di lavoro per 8 ore, conterrebbe la stessa energia acustica.
Tabella 3. Opzioni ergonomiche di riduzione del rumore
Area di lavoro |
Processi |
Opzioni di controllo |
Energia centrale |
Area generale |
Racchiudi la fonte |
Dietetica |
Lavapentole |
Automatizza il processo |
Faccende domestiche |
brunitura |
Criteri di acquisto |
Lavanderia |
Asciugatrice/lavatrice |
Isolare e ridurre le vibrazioni |
mailroom |
Tuberoom |
Criteri di acquisto |
Assistenza |
Attrezzatura varia |
Criteri di acquisto |
Movimentazione dei materiali e |
carrelli |
Assistenza |
Print Shop |
Operatore stampa |
Assistenza |
Reinserimento |
Orthotics |
Criteri di acquisto |
Il tipo di infortunio di gran lunga più comune e più costoso affrontato dal personale sanitario è quello alla schiena. Gli infermieri e gli assistenti sono a maggior rischio di lesioni muscoloscheletriche a causa della grande quantità di sollevamento e trasferimento dei pazienti che il loro lavoro richiede. L'epidemiologia della lesione alla schiena negli infermieri è stata riassunta da Yassi et al. (1995a) rispetto a un ospedale. Il modello che hanno osservato rispecchia quelli che sono stati riportati universalmente. Gli ospedali si rivolgono sempre più a misure preventive che possono includere la formazione del personale e l'uso di dispositivi di sollevamento meccanici. Molti stanno anche fornendo servizi sanitari diagnostici, terapeutici e riabilitativi aggiornati che ridurranno al minimo il tempo perso e la disabilità e sono convenienti (Yassi et al. 1995b). L'ergonomia ospedaliera ha assunto un'importanza crescente e, pertanto, è oggetto di un articolo di revisione in questo capitolo. Il problema specifico della prevenzione e gestione del mal di schiena negli infermieri come uno dei problemi più importanti per questa coorte di operatori sanitari è discusso anche nell'articolo “Prevenzione e gestione del mal di schiena negli infermieri” in questo capitolo. Tabella 4 elenca il numero totale di infortuni in un periodo di un anno.
Tabella 4. Numero totale di infortuni, meccanismo di infortunio e natura dell'industria (un ospedale, tutti i reparti), dal 1° aprile 1994 al 31 marzo 1995
Natura del danno subito |
Totale |
||||||||||||
Meccanismo |
Sangue/ |
Tagliare/ |
Ammaccare/ |
Distorsione/ |
Frattura/ |
Bruciare/ |
Human |
Rotto |
Capo- |
occupa- |
Altri3 |
non- |
|
Sforzo |
|||||||||||||
Trasferimento |
105 |
105 |
|||||||||||
sollevamento |
83 |
83 |
|||||||||||
assistere |
4 |
4 |
|||||||||||
Svolta |
27 |
27 |
|||||||||||
Rompere la caduta |
28 |
28 |
|||||||||||
spingendo |
1 |
25 |
26 |
||||||||||
sollevamento |
1 |
52 |
1 |
54 |
|||||||||
Tirando |
14 |
14 |
|||||||||||
Combinazione- |
38 |
38 |
|||||||||||
Altri |
74 |
74 |
|||||||||||
Autunno |
3 |
45 |
67 |
3 |
1 |
119 |
|||||||
Colpito/ |
66 |
76 |
5 |
2 |
2 |
1 |
152 |
||||||
Preso/ |
13 |
68 |
8 |
1 |
1 |
91 |
|||||||
Exp. |
3 |
1 |
4 |
19 |
16 |
12 |
55 |
||||||
Abuso del personale |
|||||||||||||
Paziente |
16 |
11 |
51 |
28 |
8 |
3 |
1 |
2 |
120 |
||||
Versamento/schizzi |
80 |
1 |
81 |
||||||||||
Droga/ |
2 |
2 |
|||||||||||
Exp. |
5 |
5 |
10 |
||||||||||
Aghi |
159 |
22 |
181 |
||||||||||
Tagli di bisturi |
34 |
14 |
48 |
||||||||||
Altri5 |
3 |
1 |
29 |
1 |
6 |
40 |
|||||||
sconosciuto (n |
8 |
8 |
|||||||||||
Totale |
289 |
136 |
243 |
558 |
5 |
33 |
8 |
7 |
19 |
25 |
29 |
8 |
1,360 |
1 Niente sangue/liquidi corporei. 2 Ciò include eruzioni cutanee/dermatiti/malattie legate al lavoro/bruciore agli occhi, occhi irritati. 3 Esposizione ad agenti chimici o fisici ma senza lesioni documentate. 4 Incidente non segnalato. 5 Esposizione al freddo/caldo, sconosciuta.
Nel discutere i problemi muscoloscheletrici ed ergonomici, è importante notare che mentre coloro che sono impegnati nella cura diretta del paziente possono essere maggiormente a rischio (vedi figura 5), molti del personale di supporto in ospedale devono affrontare carichi ergonomici simili (vedi figura 6 e figura 7 ). I problemi ergonomici che devono affrontare i lavoratori delle lavanderie ospedaliere sono stati ben documentati (Wands e Yassi 1993) (vedi figura 8, figura 9 e figura 10) e sono comuni anche tra dentisti, otologi, chirurghi e soprattutto microchirurghi, ostetrici, ginecologi e altro personale sanitario che spesso deve lavorare in posizioni scomode.
Figura 5. Il sollevamento del paziente è un rischio ergonomico nella maggior parte degli ospedali
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 6. Verniciatura dall'alto: un tipico rischio ergonomico per un artigiano
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 7. La realizzazione del calco comporta molti stress ergonomici
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 8. Il lavoro di lavanderia come questo può causare lesioni da stress ripetitivo agli arti superiori
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 9. Questa attività di lavanderia richiede di lavorare in una posizione scomoda
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 10. Un'operazione di lavanderia mal progettata può causare affaticamento alla schiena
Centro di scienze della salute, Winnipeg, Manitoba, Canada
Problemi organizzativi
L'articolo “Strain in health care work” contiene una discussione di alcuni dei problemi organizzativi negli ospedali e un riassunto dei principali risultati di Leppanen e Olkinuora (1987), che hanno passato in rassegna gli studi finlandesi e svedesi sullo stress tra gli operatori sanitari. Con i rapidi cambiamenti attualmente in corso in questo settore, l'entità dell'alienazione, della frustrazione e del burnout tra gli operatori sanitari è considerevole. A ciò si aggiunge la prevalenza di abusi da parte del personale, un problema sempre più fastidioso in molte strutture (Yassi 1994). Mentre si pensa spesso che il problema psicosociale più difficile affrontato dal personale sanitario sia quello di affrontare la morte e il morire, si riconosce sempre più che la natura stessa del settore, con la sua struttura gerarchica, la crescente precarietà del lavoro e le elevate esigenze non supportate da adeguate risorse, è la causa della varietà di malattie legate allo stress affrontate dal personale sanitario.
La natura del settore sanitario
Nel 1976, Stellman scrisse: "Se ti sei mai chiesto come le persone possano riuscire a lavorare con i malati e rimanere sempre in buona salute, la risposta è che non possono" (Stellman 1976). La risposta non è cambiata, ma i potenziali pericoli si sono chiaramente espansi da malattie infettive, lesioni alla schiena e di altro tipo, stress ed esaurimento fino a includere un'ampia varietà di esposizioni ambientali, fisiche e psicosociali potenzialmente tossiche. Il mondo del personale sanitario continua ad essere in gran parte non monitorato e in gran parte non regolamentato. Ciononostante, si stanno compiendo progressi nell'affrontare i rischi per la salute e la sicurezza sul lavoro negli ospedali. La Commissione internazionale per la salute sul lavoro (ICOH) ha un sottocomitato che si occupa di questo problema e si sono tenute diverse conferenze internazionali con atti pubblicati che offrono informazioni utili (Hagberg et al. 1995). I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e il NIOSH hanno proposto linee guida per affrontare molti dei problemi dell'industria sanitaria discussi in questo articolo (ad esempio, vedi NIOSH 1988). Il numero di articoli e libri che affrontano problemi di salute e sicurezza per il personale sanitario è cresciuto rapidamente e sono state pubblicate buone panoramiche della salute e della sicurezza nel settore sanitario statunitense (ad esempio, Charney 1994; Lewy 1990; Sterling 1994). La necessità di una raccolta, di uno studio e di un'analisi sistematici dei dati riguardanti i pericoli nel settore sanitario e l'opportunità di riunire team interdisciplinari di medicina del lavoro per affrontarli sono diventati sempre più evidenti.
Quando si considera la salute e la sicurezza sul lavoro nel settore sanitario, è fondamentale apprezzare gli enormi cambiamenti attualmente in atto in esso. La “riforma” dell'assistenza sanitaria in corso di attuazione nella maggior parte dei paesi sviluppati del mondo sta creando straordinarie turbolenze e incertezze per il personale sanitario, a cui è richiesto di assorbire i rapidi cambiamenti delle proprie mansioni lavorative spesso con una maggiore esposizione ai rischi. La trasformazione dell'assistenza sanitaria è stimolata, in parte, dai progressi delle conoscenze medico-scientifiche, dallo sviluppo di procedure tecnologiche innovative e dall'acquisizione di nuove competenze. È anche guidato, tuttavia, e forse in misura ancora maggiore, da concetti di economicità ed efficienza organizzativa, in cui il "ridimensionamento" e il "controllo dei costi" sono spesso sembrati diventare obiettivi a sé stanti. Nuovi incentivi istituzionali vengono introdotti a diversi livelli organizzativi in diversi paesi. L'appalto di posti di lavoro e servizi che tradizionalmente erano svolti da una grande forza lavoro stabile sta diventando sempre più la norma. Si dice che tali appalti senza lavoro abbiano aiutato gli amministratori sanitari ei politici a raggiungere il loro obiettivo a lungo termine di rendere il processo di assistenza sanitaria più flessibile e più responsabile. Questi mutamenti hanno comportato anche mutamenti di ruoli in precedenza piuttosto definiti, minando i tradizionali rapporti gerarchici tra pianificatori, amministratori, medici e altri operatori sanitari. L'ascesa delle organizzazioni sanitarie di proprietà degli investitori in molti paesi ha introdotto una nuova dinamica nel finanziamento e nella gestione dei servizi sanitari. In molte situazioni, gli operatori sanitari sono stati costretti a nuovi rapporti di lavoro che comportano cambiamenti come il declassamento dei servizi in modo che possano essere svolti da lavoratori meno qualificati con retribuzioni inferiori, livelli di personale ridotti, ridistribuzioni del personale che comportano turni frazionati e incarichi part-time. Allo stesso tempo, c'è stata una lenta ma costante crescita del numero di surrogati medici come assistenti medici, infermieri, ostetriche e assistenti sociali psichiatrici che hanno tariffe salariali inferiori rispetto ai medici che stanno sostituendo. (I costi sociali e sanitari finali sia per il personale sanitario che per il pubblico, in quanto pazienti e contribuenti, devono ancora essere determinati.)
Una tendenza in crescita negli Stati Uniti che sta emergendo anche nel Regno Unito e nei paesi del nord Europa è la "cura gestita". Ciò comporta generalmente la creazione di organizzazioni pagate su base pro capite da compagnie assicurative o agenzie governative per fornire o stipulare contratti per la fornitura di una gamma completa di servizi sanitari a una popolazione di abbonati iscritti volontariamente. Il loro obiettivo è ridurre i costi dell'assistenza sanitaria "gestendo" il processo: utilizzando le procedure amministrative e i medici di base come "guardiani" per controllare l'utilizzo di costosi giorni di degenza ospedaliera, riducendo i rinvii a specialisti costosi e l'uso di costose procedure diagnostiche e negando la copertura per nuove costose forme di trattamento “sperimentale”. La crescente popolarità di questi sistemi di assistenza gestita, alimentata da un marketing aggressivo a gruppi e individui sponsorizzati dal datore di lavoro e dal governo, ha reso difficile per i medici e altri operatori sanitari resistere al coinvolgimento. Una volta coinvolti, c'è una varietà di incentivi e disincentivi finanziari per influenzare il loro giudizio e condizionare il loro comportamento. La perdita della loro tradizionale autonomia è stata particolarmente dolorosa per molti medici e ha avuto una profonda influenza sui loro modelli di pratica e sulle loro relazioni con altri operatori sanitari.
Questi rapidi cambiamenti nell'organizzazione del settore sanitario stanno avendo profondi effetti diretti e indiretti sulla salute e sulla sicurezza del personale sanitario. Incidono sul modo in cui i servizi sanitari sono organizzati, gestiti, erogati e pagati. Incidono sul modo in cui gli operatori sanitari sono addestrati, assegnati e supervisionati e sulla misura in cui vengono prese in considerazione le considerazioni sulla loro salute e sicurezza. Ciò dovrebbe essere tenuto presente poiché in questo capitolo vengono discussi i vari rischi per la salute sul lavoro affrontati dal personale sanitario. Infine, sebbene possa non sembrare direttamente rilevante per il contenuto di questo capitolo, si dovrebbe riflettere sulle implicazioni del benessere e delle prestazioni del personale sanitario sulla qualità e l'efficacia dei servizi che forniscono ai loro pazienti.
L'esposizione a sostanze chimiche potenzialmente pericolose è un dato di fatto per gli operatori sanitari. Si incontrano nel corso delle procedure diagnostiche e terapeutiche, nel lavoro di laboratorio, nelle attività di preparazione e pulizia e persino nelle emanazioni dei pazienti, per non parlare delle attività “infrastrutturali” comuni a tutti i cantieri come le pulizie e le pulizie, la lavanderia , tinteggiatura, idraulica e lavori di manutenzione. Nonostante la costante minaccia di tali esposizioni e il gran numero di lavoratori coinvolti - nella maggior parte dei paesi, l'assistenza sanitaria è invariabilmente una delle industrie a più alta intensità di manodopera - questo problema ha ricevuto scarsa attenzione da parte di coloro che sono coinvolti nella ricerca e nella regolamentazione della salute e sicurezza sul lavoro. La grande maggioranza delle sostanze chimiche di uso comune negli ospedali e in altre strutture sanitarie non è specificatamente coperta dagli standard di esposizione professionale nazionali e internazionali. Infatti, finora sono stati fatti ben pochi sforzi per identificare le sostanze chimiche più frequentemente utilizzate, tanto meno per studiare i meccanismi e l'intensità delle esposizioni ad esse e l'epidemiologia degli effetti sugli operatori sanitari coinvolti.
Ciò potrebbe cambiare nelle numerose giurisdizioni in cui le leggi sul diritto alla conoscenza, come il Canadian Workplace Hazardous Materials Information Systems (WHMIS), vengono legiferate e applicate. Queste leggi richiedono che i lavoratori siano informati del nome e della natura delle sostanze chimiche a cui possono essere esposti durante il lavoro. Hanno introdotto una sfida scoraggiante per gli amministratori del settore sanitario che ora devono rivolgersi a professionisti della salute e sicurezza sul lavoro per intraprendere un de novo inventario dell'identità e dell'ubicazione delle migliaia di sostanze chimiche alle quali i lavoratori possono essere esposti.
L'ampia gamma di professioni e lavori e la complessità della loro interazione nei luoghi di lavoro sanitari richiedono una diligenza e un'astuzia uniche da parte di coloro che hanno tali responsabilità in materia di sicurezza e salute sul lavoro. Una complicazione significativa è la tradizionale attenzione altruistica alla cura e al benessere dei pazienti, anche a scapito della salute e del benessere di coloro che forniscono i servizi. Un'altra complicazione è il fatto che questi servizi sono spesso richiesti in momenti di grande urgenza quando importanti misure preventive e protettive possono essere dimenticate o deliberatamente ignorate.
Categorie di esposizioni chimiche in ambito sanitario
La tabella 1 elenca le categorie di sostanze chimiche riscontrate nell'ambiente di lavoro sanitario. Gli operatori di laboratorio sono esposti all'ampia gamma di reagenti chimici che impiegano, i tecnici di istologia a coloranti e macchie, i patologi a soluzioni fissative e conservanti (la formaldeide è un potente sensibilizzante) e l'amianto è un pericolo per i lavoratori che effettuano riparazioni o ristrutturazioni nelle strutture sanitarie più vecchie strutture.
Tabella 1. Categorie di sostanze chimiche utilizzate nell'assistenza sanitaria
Tipi di prodotti chimici |
Località più probabili da trovare |
Disinfettanti |
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Anche se applicati liberamente nella lotta e nella prevenzione della diffusione di agenti infettivi, i detergenti, i disinfettanti e gli sterilizzanti offrono un pericolo relativamente ridotto per i pazienti la cui esposizione è solitamente di breve durata. Anche se le dosi individuali in qualsiasi momento possono essere relativamente basse, il loro effetto cumulativo nel corso della vita lavorativa può tuttavia costituire un rischio significativo per gli operatori sanitari.
L'esposizione professionale ai farmaci può causare reazioni allergiche, come quelle segnalate da molti anni tra i lavoratori che somministrano penicillina e altri antibiotici, o problemi molto più gravi con agenti altamente cancerogeni come i farmaci antineoplastici. I contatti possono verificarsi durante la preparazione o la somministrazione della dose iniettabile o durante la pulizia dopo che è stata somministrata. Sebbene la pericolosità di questo meccanismo di esposizione fosse nota da molti anni, è stata pienamente apprezzata solo dopo che è stata rilevata attività mutagena nelle urine degli infermieri che somministravano agenti antineoplastici.
Un altro meccanismo di esposizione è la somministrazione di farmaci sotto forma di aerosol per inalazione. L'uso di agenti antineoplastici, pentamidina e ribavarina per questa via è stato studiato in dettaglio, ma al momento della stesura di questo documento non è stato riportato alcuno studio sistematico degli aerosol come fonte di tossicità tra gli operatori sanitari.
I gas anestetici rappresentano un'altra classe di farmaci a cui sono esposti molti operatori sanitari. Queste sostanze chimiche sono associate a una varietà di effetti biologici, i più evidenti dei quali sono sul sistema nervoso. Recentemente, ci sono state segnalazioni che suggeriscono che esposizioni ripetute a gas anestetici possono, nel tempo, avere effetti riproduttivi negativi sia tra i lavoratori di sesso maschile che femminile. Si deve riconoscere che quantità apprezzabili di gas anestetici di scarto possono accumularsi nell'aria nelle camere di risveglio quando i gas trattenuti nel sangue e in altri tessuti dei pazienti vengono eliminati mediante espirazione.
Gli agenti chimici disinfettanti e sterilizzanti sono un'altra importante categoria di esposizioni chimiche potenzialmente pericolose per gli operatori sanitari. Utilizzati principalmente nella sterilizzazione di attrezzature non usa e getta, come strumenti chirurgici e apparecchi per la terapia respiratoria, gli sterilizzanti chimici come l'ossido di etilene sono efficaci perché interagiscono con agenti infettivi e li distruggono. L'alchilazione, per cui i gruppi metilici o altri gruppi alchilici si legano chimicamente con entità ricche di proteine come i gruppi amminici nell'emoglobiina e nel DNA, è un potente effetto biologico. Negli organismi intatti, questo potrebbe non causare tossicità diretta ma dovrebbe essere considerato potenzialmente cancerogeno fino a prova contraria. Lo stesso ossido di etilene, tuttavia, è un noto cancerogeno ed è associato a una varietà di effetti avversi sulla salute, come discusso altrove nel Enciclopedia. La potente capacità di alchilazione dell'ossido di etilene, probabilmente lo sterilizzante più utilizzato per i materiali sensibili al calore, ha portato al suo utilizzo come sonda classica nello studio della struttura molecolare.
Per anni, i metodi utilizzati nella sterilizzazione chimica di strumenti e altri materiali chirurgici hanno messo incautamente e inutilmente a rischio molti operatori sanitari. Non sono state prese precauzioni nemmeno rudimentali per prevenire o limitare le esposizioni. Ad esempio, era pratica comune lasciare la porta dello sterilizzatore parzialmente aperta per consentire la fuoriuscita dell'ossido di etilene in eccesso, o lasciare i materiali appena sterilizzati scoperti e aperti all'aria della stanza fino a quando non ne fosse stato assemblato abbastanza per fare un uso efficiente di il gruppo aeratore.
Il fissaggio di parti di ricambio metalliche o in ceramica così comuni in odontoiatria e chirurgia ortopedica può essere una fonte di esposizione chimica potenzialmente pericolosa come la silice. Queste e le resine acriliche spesso utilizzate per incollarle in posizione sono solitamente biologicamente inerti, ma gli operatori sanitari possono essere esposti ai monomeri e ad altri reagenti chimici utilizzati durante il processo di preparazione e applicazione. Queste sostanze chimiche sono spesso agenti sensibilizzanti e sono state associate a effetti cronici negli animali. La preparazione di otturazioni in amalgama di mercurio può portare all'esposizione al mercurio. Gli sversamenti e la diffusione di goccioline di mercurio sono motivo di particolare preoccupazione poiché possono rimanere inosservati nell'ambiente di lavoro per molti anni. L'esposizione acuta dei pazienti ad essi sembra essere del tutto sicura, ma le implicazioni a lungo termine per la salute dell'esposizione ripetuta degli operatori sanitari non sono state adeguatamente studiate.
Infine, tecniche mediche come la chirurgia laser, l'elettrocauterizzazione e l'uso di altri dispositivi a radiofrequenza e ad alta energia possono portare alla degradazione termica dei tessuti e di altre sostanze con conseguente formazione di fumi e fumi potenzialmente tossici. Ad esempio, è stato dimostrato che il taglio di calchi "in gesso" costituiti da bende impregnate di resina poliestere rilascia fumi potenzialmente tossici.
L'ospedale come “mini-comune”
Un elenco dei vari lavori e compiti svolti dal personale degli ospedali e di altre grandi strutture sanitarie potrebbe ben servire da sommario per gli elenchi commerciali di un elenco telefonico di un comune di notevoli dimensioni. Tutti questi comportano esposizioni chimiche intrinseche alla particolare attività lavorativa oltre a quelle peculiari dell'ambiente sanitario. Pertanto, i verniciatori e gli addetti alla manutenzione sono esposti a solventi e lubrificanti. Gli idraulici e altri addetti alla saldatura sono esposti a fumi di piombo e flusso. I lavoratori domestici sono esposti a saponi, detergenti e altri agenti detergenti, pesticidi e altri prodotti chimici domestici. I cuochi possono essere esposti a fumi potenzialmente cancerogeni durante la cottura alla griglia o la frittura di cibi e agli ossidi di azoto derivanti dall'uso di gas naturale come combustibile. Anche gli impiegati possono essere esposti ai toner utilizzati nelle fotocopiatrici e nelle stampanti. Il verificarsi e gli effetti di tali esposizioni chimiche sono dettagliati altrove in questo documento Enciclopedia.
Un'esposizione chimica che sta diminuendo di importanza man mano che sempre più operatori sanitari smettono di fumare e sempre più strutture sanitarie diventano "senza fumo" è il fumo di tabacco "di seconda mano".
Esposizioni chimiche insolite nell'assistenza sanitaria
La tabella 2 presenta un elenco parziale delle sostanze chimiche più comunemente riscontrate nei luoghi di lavoro sanitari. La loro tossicità dipenderà o meno dalla natura della sostanza chimica e dalle sue inclinazioni biologiche, dal modo, dall'intensità e dalla durata dell'esposizione, dalla suscettibilità del lavoratore esposto e dalla rapidità ed efficacia di eventuali contromisure che potrebbero essere state tentate . Sfortunatamente, non è stato ancora pubblicato un compendio della natura, dei meccanismi, degli effetti e del trattamento delle esposizioni chimiche degli operatori sanitari.
Ci sono alcune esposizioni uniche nel posto di lavoro sanitario che confermano il detto che è necessario un alto livello di vigilanza per proteggere completamente i lavoratori da tali rischi. Ad esempio, è stato recentemente riferito che gli operatori sanitari erano stati sopraffatti dai fumi tossici emanati da un paziente in cura a causa di una massiccia esposizione chimica. Sono stati segnalati anche casi di avvelenamento da cianuro derivanti dalle emissioni dei pazienti. Oltre alla tossicità diretta dei gas anestetici di scarto per gli anestesisti e altro personale nelle sale operatorie, esiste il problema spesso non riconosciuto creato dall'uso frequente in tali aree di fonti ad alta energia che possono trasformare i gas anestetici in radicali liberi, una forma in cui sono potenzialmente cancerogeni.
Tabella 2. Database delle sostanze pericolose citate (HSDB)
Le seguenti sostanze chimiche sono elencate nell'HSDB come utilizzate in alcune aree dell'ambiente sanitario. L'HSDB è prodotto dalla US National Library of Medicine ed è una raccolta di oltre 4,200 sostanze chimiche con effetti tossici noti nell'uso commerciale. L'assenza di una sostanza chimica dall'elenco non implica che non sia tossica, ma che non sia presente nell'HSDB.
Utilizzare l'elenco nell'HSDB |
Nome chimico |
Numero CAS* |
Disinfettanti; antisettici |
benzilalconio cloruro |
0001-54-5 |
Sterilizzanti |
beta-propiolattone |
57-57-8 |
Reagenti di laboratorio: |
2,4-xilidina (base magenta) |
3248-93-9 |
* Numero identificativo di Chemical Abstracts.
Spesso trascurati quando si considera la sicurezza e il benessere degli operatori sanitari sono gli studenti che frequentano scuole di medicina, odontoiatria, infermieristica e altre scuole per operatori sanitari e volontari che prestano servizio Pro bono nelle strutture sanitarie. Dal momento che non sono "dipendenti" nel senso tecnico o legale del termine, in molte giurisdizioni non possono beneficiare dell'indennizzo dei lavoratori e dell'assicurazione sanitaria basata sul lavoro. Gli amministratori sanitari hanno solo l'obbligo morale di preoccuparsi della loro salute e sicurezza.
I segmenti clinici della loro formazione portano studenti di medicina, infermieristica e odontoiatria a diretto contatto con pazienti che possono avere malattie infettive. Eseguono o assistono in una varietà di procedure invasive, incluso il prelievo di campioni di sangue, e spesso svolgono lavori di laboratorio che coinvolgono fluidi corporei e campioni di urina e feci. Di solito sono liberi di vagare per la struttura, entrando spesso in aree che contengono potenziali pericoli, poiché tali pericoli sono raramente segnalati, senza essere consapevoli della loro presenza. Di solito sono supervisionati in modo molto approssimativo, se non del tutto, mentre i loro istruttori spesso non sono molto informati, o addirittura interessati, in materia di sicurezza e tutela della salute.
Ai volontari è raramente permesso di partecipare all'assistenza clinica, ma hanno contatti sociali con i pazienti e di solito hanno poche restrizioni rispetto alle aree della struttura che possono visitare.
In circostanze normali, studenti e volontari condividono con gli operatori sanitari i rischi di esposizione a pericoli potenzialmente dannosi. Questi rischi sono esacerbati nei momenti di crisi e nelle emergenze quando entrano in azione o ricevono l'ordine di entrare nella culatta. Chiaramente, anche se potrebbe non essere esplicitato nelle leggi e nei regolamenti o nei manuali delle procedure organizzative, hanno più che diritto alla preoccupazione e alla protezione estesa agli operatori sanitari "normali".
La vasta gamma di sostanze chimiche negli ospedali e la moltitudine di contesti in cui si trovano richiedono un approccio sistematico al loro controllo. Un approccio chimico per chimico alla prevenzione delle esposizioni e dei loro effetti deleteri è semplicemente troppo inefficiente per gestire un problema di questa portata. Inoltre, come osservato nell'articolo “Panoramica dei rischi chimici nell'assistenza sanitaria”, molte sostanze chimiche in ambiente ospedaliero sono state studiate in modo inadeguato; nuove sostanze chimiche vengono costantemente introdotte e per altre, anche alcune che sono diventate abbastanza familiari (ad esempio, guanti in lattice), nuovi effetti pericolosi si stanno manifestando solo ora. Pertanto, mentre è utile seguire le linee guida di controllo specifiche delle sostanze chimiche, è necessario un approccio più completo in cui le singole politiche e pratiche di controllo chimico siano sovrapposte a una solida base di controllo generale dei rischi chimici.
Il controllo dei rischi chimici negli ospedali deve basarsi sui principi classici della buona pratica della salute sul lavoro. Poiché le strutture sanitarie sono abituate ad avvicinarsi alla salute attraverso il modello medico, che si concentra sul singolo paziente e sul trattamento piuttosto che sulla prevenzione, è necessario uno sforzo particolare per garantire che l'orientamento per la manipolazione delle sostanze chimiche sia effettivamente preventivo e che le misure siano principalmente incentrate sulla posto di lavoro piuttosto che sul lavoratore.
Le misure di controllo ambientale (o ingegneristico) sono la chiave per la prevenzione di esposizioni deleterie. Tuttavia, è necessario addestrare correttamente ciascun lavoratore sulle appropriate tecniche di prevenzione dell'esposizione. Infatti, la legislazione sul diritto alla conoscenza, come descritto di seguito, richiede che i lavoratori siano informati dei pericoli con cui lavorano, nonché delle adeguate precauzioni di sicurezza. La prevenzione secondaria a livello del lavoratore è il dominio dei servizi medici, che possono includere il monitoraggio medico per accertare se gli effetti sulla salute dell'esposizione possono essere rilevati dal punto di vista medico; consiste inoltre in un tempestivo ed appropriato intervento medico in caso di esposizione accidentale. Le sostanze chimiche meno tossiche devono sostituire quelle più tossiche, i processi devono essere chiusi ove possibile ed è essenziale una buona ventilazione.
Mentre dovrebbero essere implementati tutti i mezzi per prevenire o ridurre al minimo le esposizioni, se l'esposizione si verifica (ad esempio, una sostanza chimica viene versata), devono essere in atto procedure per garantire una risposta tempestiva e appropriata per prevenire un'ulteriore esposizione.
Applicazione dei Principi Generali di Controllo dei Rischi Chimici in Ambiente Ospedaliero
Il primo passo nel controllo dei rischi è identificazione dei pericoli. Ciò, a sua volta, richiede una conoscenza delle proprietà fisiche, dei costituenti chimici e delle proprietà tossicologiche delle sostanze chimiche in questione. Le schede di dati sulla sicurezza dei materiali (MSDS), che stanno diventando sempre più disponibili per obbligo legale in molti paesi, elencano tali proprietà. Il professionista della medicina del lavoro attento, tuttavia, dovrebbe riconoscere che la scheda di sicurezza può essere incompleta, in particolare per quanto riguarda gli effetti a lungo termine o gli effetti dell'esposizione cronica a basse dosi. Quindi, una ricerca bibliografica può essere contemplata per integrare il materiale MSDS, quando appropriato.
Il secondo passo per controllare un pericolo è caratterizzante il rischio. La sostanza chimica rappresenta un rischio cancerogeno? È un allergene? Un teratogeno? Sono soprattutto gli effetti di irritazione a breve termine a destare preoccupazione? La risposta a queste domande influenzerà il modo in cui viene valutata l'esposizione.
Il terzo passo nel controllo del rischio chimico è valutare l'effettiva esposizione. Il confronto con gli operatori sanitari che utilizzano il prodotto in questione è l'elemento più importante in questo sforzo. I metodi di monitoraggio sono necessari in alcune situazioni per accertare che i controlli dell'esposizione funzionino correttamente. Questi possono essere campionamenti di area, campioni prelevati o integrati, a seconda della natura dell'esposizione; può essere un campionamento personale; in alcuni casi, come discusso di seguito, può essere contemplato il monitoraggio medico, ma di solito come ultima risorsa e solo come supporto ad altri mezzi di valutazione dell'esposizione.
Una volta note le proprietà del prodotto chimico in questione e valutate la natura e l'entità dell'esposizione, è possibile determinare il grado di rischio. Ciò generalmente richiede che siano disponibili almeno alcune informazioni dose-risposta.
Dopo aver valutato il rischio, la serie successiva di passaggi è, ovviamente, quella di controllare l'esposizione, in modo da eliminare o almeno minimizzare il rischio. Ciò implica innanzitutto l'applicazione dei principi generali del controllo dell'esposizione.
Organizzazione di un programma di controllo chimico negli ospedali
Gli ostacoli tradizionali
L'attuazione di adeguati programmi di salute sul lavoro nelle strutture sanitarie è rimasta indietro rispetto al riconoscimento dei rischi. I rapporti di lavoro stanno costringendo sempre più la direzione ospedaliera a considerare tutti gli aspetti dei loro benefici e servizi ai dipendenti, poiché gli ospedali non sono più tacitamente esentati per consuetudine o privilegio. Le modifiche legislative stanno ora costringendo gli ospedali in molte giurisdizioni ad attuare programmi di controllo.
Tuttavia, gli ostacoli rimangono. La preoccupazione dell'ospedale per la cura del paziente, che pone l'accento sul trattamento piuttosto che sulla prevenzione, e il facile accesso del personale alla “consultazione di corridoio” informale, hanno ostacolato la rapida attuazione dei programmi di controllo. Il fatto che i chimici di laboratorio, i farmacisti e una schiera di scienziati medici con notevole esperienza tossicologica siano fortemente rappresentati nella gestione non è servito, in generale, ad accelerare lo sviluppo dei programmi. Potrebbe essere posta la domanda: "Perché abbiamo bisogno di un igienista del lavoro quando abbiamo tutti questi esperti di tossicologia?" Nella misura in cui i cambiamenti nelle procedure minacciano di avere un impatto sui compiti e sui servizi forniti da questo personale altamente qualificato, la situazione potrebbe peggiorare: "Non possiamo eliminare l'uso della sostanza X in quanto è il miglior battericida in circolazione". Oppure, "Se seguiamo la procedura che stai raccomandando, la cura del paziente ne risentirà". Inoltre, l'atteggiamento “non abbiamo bisogno di formazione” è comune tra le professioni sanitarie e ostacola l'implementazione delle componenti essenziali del controllo dei rischi chimici. A livello internazionale, anche il clima di costrizione della sanità è chiaramente un ostacolo.
Un altro problema di particolare interesse negli ospedali è la tutela della riservatezza delle informazioni personali degli operatori sanitari. Mentre i professionisti della medicina del lavoro dovrebbero solo indicare che la signora X non può lavorare con la sostanza chimica Z e deve essere trasferita, i medici curiosi sono spesso più inclini a spingere per la spiegazione clinica rispetto alle loro controparti non sanitarie. La signora X potrebbe avere una malattia del fegato e la sostanza è una tossina epatica; potrebbe essere allergica alla sostanza chimica; oppure potrebbe essere incinta e la sostanza ha potenziali proprietà teratogene. Mentre la necessità di modificare l'assegnazione del lavoro di determinate persone non dovrebbe essere di routine, la riservatezza dei dettagli medici dovrebbe essere protetta se necessario.
Legislazione sul diritto alla conoscenza
Molte giurisdizioni in tutto il mondo hanno implementato la legislazione sul diritto alla conoscenza. In Canada, ad esempio, WHMIS ha rivoluzionato la gestione dei prodotti chimici nell'industria. Questo sistema nazionale ha tre componenti: (1) l'etichettatura di tutte le sostanze pericolose con etichette standardizzate che indicano la natura del pericolo; (2) la fornitura di MSDS con i componenti, i pericoli e le misure di controllo per ciascuna sostanza; e (3) la formazione dei lavoratori per comprendere le etichette e le schede di sicurezza e per utilizzare il prodotto in sicurezza.
Ai sensi della WHMIS in Canada e dei requisiti di comunicazione dei rischi dell'OSHA negli Stati Uniti, agli ospedali è stato richiesto di costruire inventari di tutte le sostanze chimiche nei locali in modo che quelle che sono "sostanze controllate" possano essere identificate e trattate secondo la legislazione. Nel processo di ottemperanza ai requisiti di formazione di questi regolamenti, gli ospedali hanno dovuto coinvolgere professionisti della medicina del lavoro con competenze adeguate e i benefici derivati, in particolare quando sono stati condotti programmi bipartiti di formazione dei formatori, hanno incluso un nuovo spirito per lavorare cooperare per affrontare altri problemi di salute e sicurezza.
Impegno aziendale e ruolo dei comitati paritetici per la salute e la sicurezza
L'elemento più importante per il successo di qualsiasi programma per la salute e la sicurezza sul lavoro è l'impegno dell'azienda a garantire la sua corretta attuazione. Le politiche e le procedure relative alla manipolazione sicura delle sostanze chimiche negli ospedali devono essere scritte, discusse a tutti i livelli all'interno dell'organizzazione e adottate e applicate come politica aziendale. Il controllo dei rischi chimici negli ospedali dovrebbe essere affrontato con politiche generali e specifiche. Ad esempio, dovrebbe esserci una politica sulla responsabilità per l'attuazione della legislazione sul diritto alla conoscenza che delinei chiaramente gli obblighi di ciascuna parte e le procedure che devono essere seguite dagli individui a ogni livello dell'organizzazione (ad esempio, chi sceglie i formatori, quanto è consentito l'orario di lavoro per la preparazione e l'erogazione della formazione, a chi deve essere comunicata la comunicazione relativa alla mancata frequenza e così via). Ci dovrebbe essere una politica generica di pulizia dello sversamento che indichi la responsabilità del lavoratore e del reparto in cui si è verificato lo sversamento, le indicazioni e il protocollo per la notifica alla squadra di risposta alle emergenze, comprese le autorità e gli esperti interni ed esterni appropriati, il follow-up disposizioni per i lavoratori esposti e così via. Dovrebbero esistere anche politiche specifiche per quanto riguarda la manipolazione, lo stoccaggio e lo smaltimento di classi specifiche di sostanze chimiche tossiche.
Non solo è essenziale che la direzione sia fortemente impegnata in questi programmi; anche la forza lavoro, attraverso i suoi rappresentanti, deve essere attivamente coinvolta nello sviluppo e nell'attuazione di politiche e procedure. Alcune giurisdizioni hanno comitati congiunti (gestione del lavoro) per la salute e la sicurezza che si riuniscono a un intervallo minimo prescritto (bimestrale nel caso degli ospedali del Manitoba), hanno procedure operative scritte e tengono verbali dettagliati. Infatti, riconoscendo l'importanza di questi comitati, il Manitoba Workers' Compensation Board (WCB) prevede uno sconto sui premi WCB pagati dai datori di lavoro sulla base del buon funzionamento di questi comitati. Per essere efficaci, i membri devono essere scelti in modo appropriato, in particolare devono essere eletti dai loro colleghi, essere informati sulla legislazione, avere un'istruzione e una formazione adeguate e disporre di tempo sufficiente per condurre non solo indagini sugli incidenti ma ispezioni regolari. Per quanto riguarda il controllo chimico, il comitato congiunto ha un ruolo sia proattivo che reattivo: assiste nella definizione delle priorità e nello sviluppo di politiche preventive, oltre a fungere da cassa di risonanza per i lavoratori che non sono soddisfatti che tutti i controlli appropriati siano in fase di attuazione.
Il team multidisciplinare
Come osservato in precedenza, il controllo dei rischi chimici negli ospedali richiede uno sforzo multidisciplinare. Come minimo, richiede competenze in materia di igiene del lavoro. Generalmente gli ospedali dispongono di reparti di manutenzione che hanno al loro interno le competenze ingegneristiche e impiantistiche fisiche per assistere un igienista nel determinare se sono necessarie modifiche al posto di lavoro. Gli infermieri di medicina del lavoro svolgono anche un ruolo di primo piano nella valutazione della natura delle preoccupazioni e dei reclami e nell'assistere un medico del lavoro nell'accertarsi se l'intervento clinico sia giustificato. Negli ospedali, è importante riconoscere che numerosi operatori sanitari hanno competenze piuttosto rilevanti per il controllo dei rischi chimici. Sarebbe impensabile sviluppare politiche e procedure per il controllo dei prodotti chimici di laboratorio senza il coinvolgimento dei chimici di laboratorio, ad esempio, o procedure per la manipolazione dei farmaci antineoplastici senza il coinvolgimento del personale di oncologia e farmacologia. Mentre è saggio che i professionisti della medicina del lavoro in tutti i settori si consultino con il personale di linea prima di implementare misure di controllo, sarebbe un errore imperdonabile non farlo nelle strutture sanitarie.
Raccolta dei dati
Come in tutti i settori, e con tutti i pericoli, i dati devono essere raccolti sia per aiutare nella definizione delle priorità che per valutare il successo dei programmi. Per quanto riguarda la raccolta di dati sui rischi chimici negli ospedali, come minimo, è necessario conservare i dati relativi a esposizioni e sversamenti accidentali (in modo che queste aree possano ricevere un'attenzione speciale per prevenire il ripetersi); la natura delle preoccupazioni e dei reclami dovrebbe essere registrata (ad es. odori insoliti); e i casi clinici devono essere tabulati, in modo che, ad esempio, possa essere identificato un aumento di dermatiti da una data area o gruppo professionale.
Approccio dalla culla alla tomba
Gli ospedali stanno diventando sempre più consapevoli del loro obbligo di proteggere l'ambiente. Vengono prese in considerazione non solo le proprietà pericolose sul posto di lavoro, ma anche le proprietà ambientali delle sostanze chimiche. Inoltre, non è più accettabile versare sostanze chimiche pericolose nello scarico o rilasciare fumi nocivi nell'aria. Un programma di controllo delle sostanze chimiche negli ospedali deve quindi essere in grado di tracciare le sostanze chimiche dal loro acquisto e acquisizione (o, in alcuni casi, sintesi in loco), attraverso la manipolazione del lavoro, lo stoccaggio sicuro e infine il loro smaltimento finale.
Conclusione
È ormai riconosciuto che ci sono migliaia di sostanze chimiche potenzialmente molto tossiche nell'ambiente di lavoro delle strutture sanitarie; tutti i gruppi professionali possono essere esposti; e la natura delle esposizioni sono varie e complesse. Tuttavia, con un approccio sistematico e completo, con un forte impegno aziendale e una forza lavoro pienamente informata e coinvolta, è possibile gestire i rischi chimici e controllare i rischi associati a queste sostanze chimiche.
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