Magnitude do problema

A primeira evidência clara da causa do câncer envolveu um carcinógeno ocupacional (Checkoway, Pearce e Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificou a fuligem como a causa do câncer escrotal nos limpadores de chaminés de Londres e descreveu graficamente as péssimas condições de trabalho, que envolviam crianças escalando chaminés estreitas que ainda estavam quentes. Apesar dessas evidências, relatos sobre a necessidade de prevenir incêndios em chaminés foram usados ​​para adiar a legislação sobre o trabalho infantil nessa indústria até 1840 (Waldron 1983). Um modelo experimental de carcinogênese de fuligem foi demonstrado pela primeira vez na década de 1920 (Decoufle 1982), 150 anos após a observação epidemiológica original.

Nos anos subseqüentes, várias outras causas ocupacionais de câncer foram demonstradas por meio de estudos epidemiológicos (embora a associação com o câncer geralmente tenha sido notada pela primeira vez por médicos do trabalho ou por trabalhadores). Estes incluem arsênico, amianto, benzeno, cádmio, cromo, níquel e cloreto de vinila. Esses carcinógenos ocupacionais são muito importantes em termos de saúde pública devido ao potencial de prevenção por meio de regulamentação e melhorias nas práticas de higiene industrial (Pearce e Matos, 1994). Na maioria dos casos, estes são perigos que aumentam acentuadamente o risco relativo de um determinado tipo ou tipos de câncer. É possível que outros carcinógenos ocupacionais permaneçam não detectados porque envolvem apenas um pequeno aumento no risco ou porque simplesmente não foram estudados (Doll e Peto 1981). Alguns fatos importantes sobre o câncer ocupacional são apresentados na tabela 1.

Tabela 1. Câncer ocupacional: Principais fatos.

• Cerca de 20 agentes e misturas são carcinógenos ocupacionais estabelecidos; um número semelhante de produtos químicos são altamente suspeitos de serem cancerígenos ocupacionais.
• Nos países industrializados, a ocupação é causalmente ligada a 2 a 8% de todos os cânceres; entre os expostos, porém, essa proporção é maior.
• Não há estimativas confiáveis ​​disponíveis sobre a carga de câncer ocupacional ou a extensão da exposição a agentes cancerígenos no local de trabalho nos países em desenvolvimento.
• A carga global relativamente baixa de câncer ocupacional em países industrializados é o resultado de regulamentações rígidas sobre vários carcinógenos conhecidos; a exposição a outros agentes conhecidos ou altamente suspeitos, no entanto, ainda é permitida.
• Embora vários cânceres ocupacionais sejam listados como doenças ocupacionais em muitos países, uma fração muito pequena dos casos é realmente reconhecida e compensada.
• O câncer ocupacional é, em grande parte, uma doença evitável.

As causas ocupacionais de câncer receberam considerável ênfase em estudos epidemiológicos no passado. No entanto, tem havido muita controvérsia em relação à proporção de cânceres atribuíveis a exposições ocupacionais, com estimativas variando de 4 a 40% (Higginson 1969; Higginson e Muir 1976; Wynder e Gori 1977; Higginson e Muir 1979; Doll e Peto 1981 ; Hogan e Hoel 1981; Vineis e Simonato 1991; Aitio e Kauppinen 1991). O risco de câncer atribuível é a experiência total de câncer em uma população que não teria ocorrido se os efeitos associados às exposições ocupacionais preocupantes estivessem ausentes. Pode ser estimado para a população exposta, bem como para uma população mais ampla. Um resumo das estimativas existentes é apresentado na tabela 2. A aplicação universal da Classificação Internacional de Doenças é o que possibilita tais tabulações (ver quadro).

Tabela 2. Proporções estimadas de câncer (PAR) atribuíveis a ocupações em estudos selecionados.

A Classificação Internacional de Doenças

As doenças humanas são classificadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), sistema iniciado em 1893 e regularmente atualizado sob a coordenação da Organização Mundial da Saúde. O CID é usado em quase todos os países para tarefas como certificação de óbito, registro de câncer e diagnóstico de alta hospitalar. A Décima Revisão (CID-10), aprovada em 1989 (World Health Organization 1992), difere consideravelmente das três revisões anteriores, que são semelhantes entre si e estão em uso desde a década de 1950. Portanto, é provável que a Nona Revisão (CID-9, Organização Mundial da Saúde 1978), ou mesmo revisões anteriores, ainda sejam usadas em muitos países durante os próximos anos.

A grande variabilidade nas estimativas decorre das diferenças nos conjuntos de dados usados ​​e nas suposições aplicadas. A maioria das estimativas publicadas sobre a fração de cânceres atribuídos a fatores de risco ocupacionais é baseada em suposições bastante simplificadas. Além disso, embora o câncer seja relativamente menos comum nos países em desenvolvimento devido à estrutura etária mais jovem (Pisani e Parkin 1994), a proporção de cânceres devido à ocupação pode ser maior nos países em desenvolvimento devido às exposições relativamente altas encontradas (Kogevinas, Boffetta e Pearce 1994).

As estimativas mais aceitas de cânceres atribuíveis a ocupações são aquelas apresentadas em uma revisão detalhada sobre as causas de câncer na população dos Estados Unidos em 1980 (Doll e Peto 1981). Doll e Peto concluíram que cerca de 4% de todas as mortes por câncer podem ser causadas por carcinógenos ocupacionais dentro de “limites aceitáveis” (ou seja, ainda plausíveis em vista de todas as evidências disponíveis) de 2 e 8%. Essas estimativas, sendo proporções, dependem de como outras causas, além das exposições ocupacionais, contribuem para produzir cânceres. Por exemplo, a proporção seria maior em uma população de não fumantes (como os adventistas do sétimo dia) e menor em uma população na qual, digamos, 90% são fumantes. Também as estimativas não se aplicam uniformemente a ambos os sexos ou a diferentes classes sociais. Além disso, se considerarmos não toda a população (a que se referem as estimativas), mas os segmentos da população adulta em que ocorre quase que exclusivamente a exposição ocupacional a carcinógenos (trabalhadores braçais da mineração, agricultura e indústria, em geral, que nos Estados Unidos Estados somavam 31 milhões de uma população de 20 anos ou mais de 158 milhões no final da década de 1980), a proporção de 4% na população total aumentaria para cerca de 20% entre os expostos.

Vineis e Simonato (1991) forneceram estimativas sobre o número de casos de câncer de pulmão e bexiga atribuíveis à ocupação. Suas estimativas foram derivadas de uma revisão detalhada de estudos de caso-controle e demonstram que em populações específicas localizadas em áreas industriais, a proporção de câncer de pulmão ou câncer de bexiga devido a exposições ocupacionais pode chegar a 40% (estas estimativas são dependentes não apenas nas exposições prevalecentes locais, mas também, em certa medida, no método de definição e avaliação da exposição).

Mecanismos e Teorias da Carcinogênese

Estudos de câncer ocupacional são complicados porque não há carcinógenos “completos”; ou seja, as exposições ocupacionais aumentam o risco de desenvolver câncer, mas esse desenvolvimento futuro de câncer não é de forma alguma certo. Além disso, pode levar de 20 a 30 anos (e pelo menos cinco anos) entre uma exposição ocupacional e a subsequente indução de câncer; também pode levar vários anos para que o câncer se torne clinicamente detectável e ocorra a morte (Moolgavkar et al. 1993). Esta situação, que também se aplica a carcinógenos não ocupacionais, é consistente com as teorias atuais da causa do câncer.

Vários modelos matemáticos de causa do câncer foram propostos (por exemplo, Armitage e Doll 1961), mas o modelo que é mais simples e consistente com o conhecimento biológico atual é o de Moolgavkar (1978). Isso pressupõe que uma célula-tronco saudável ocasionalmente sofre mutações (iniciação); se uma exposição particular encoraja a proliferação de células intermediárias (promoção), então torna-se mais provável que pelo menos uma célula sofra uma ou mais mutações adicionais produzindo um câncer maligno (progressão) (Ennever 1993).

Assim, as exposições ocupacionais podem aumentar o risco de desenvolver câncer, seja por causar mutações no DNA ou por vários mecanismos “epigenéticos” de promoção (aqueles que não envolvem danos ao DNA), incluindo o aumento da proliferação celular. A maioria dos carcinógenos ocupacionais descobertos até o momento são mutagênicos e, portanto, parecem ser iniciadores de câncer. Isso explica o longo período de “latência” necessário para que novas mutações ocorram; em muitos casos, as mutações adicionais necessárias podem nunca ocorrer e o câncer pode nunca se desenvolver.

Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente em exposições ocupacionais (por exemplo, benzeno, arsênico, herbicidas fenoxi) que não parecem ser mutagênicos, mas que podem atuar como promotores. A promoção pode ocorrer relativamente tarde no processo carcinogênico, e o período de latência para os promotores pode, portanto, ser mais curto do que para os iniciadores. No entanto, a evidência epidemiológica para a promoção do câncer permanece muito limitada neste momento (Frumkin e Levy 1988).

Transferência de Perigos

Uma grande preocupação nas últimas décadas tem sido o problema da transferência de indústrias perigosas para o mundo em desenvolvimento (Jeyaratnam 1994). Essas transferências ocorreram em parte devido à rigorosa regulamentação de carcinógenos e ao aumento dos custos trabalhistas no mundo industrializado e, em parte, devido aos baixos salários, ao desemprego e à pressão pela industrialização no mundo em desenvolvimento. Por exemplo, o Canadá agora exporta cerca de metade de seu amianto para o mundo em desenvolvimento, e várias indústrias baseadas em amianto foram transferidas para países em desenvolvimento, como Brasil, Índia, Paquistão, Indonésia e Coréia do Sul (Jeyaratnam 1994). Esses problemas são ainda agravados pela magnitude do setor informal, o grande número de trabalhadores que têm pouco apoio dos sindicatos e outras organizações de trabalhadores, a situação insegura dos trabalhadores, a falta de proteção legislativa e/ou a fraca aplicação de tal proteção, o controle nacional decrescente sobre os recursos e o impacto da dívida do terceiro mundo e programas de ajuste estrutural associados (Pearce et al. 1994).

Como resultado, não se pode dizer que o problema do câncer ocupacional tenha diminuído nos últimos anos, uma vez que, em muitos casos, a exposição foi simplesmente transferida do mundo industrializado para o mundo em desenvolvimento. Em alguns casos, a exposição ocupacional total aumentou. No entanto, a história recente da prevenção do câncer ocupacional em países industrializados mostrou que é possível usar substitutos para compostos cancerígenos em processos industriais sem levar a indústria à ruína, e sucessos semelhantes seriam possíveis em países em desenvolvimento se a regulamentação e o controle adequados de carcinógenos ocupacionais estavam no lugar.

Prevenção do Câncer Ocupacional

Swerdlow (1990) delineou uma série de opções para a prevenção da exposição a causas ocupacionais de câncer. A forma mais bem-sucedida de prevenção é evitar o uso de carcinógenos humanos reconhecidos no local de trabalho. Isso raramente tem sido uma opção em países industrializados, uma vez que a maioria dos carcinógenos ocupacionais foi identificada por estudos epidemiológicos de populações que já foram expostas ocupacionalmente. No entanto, pelo menos em teoria, os países em desenvolvimento poderiam aprender com a experiência dos países industrializados e evitar a introdução de produtos químicos e processos de produção considerados perigosos para a saúde dos trabalhadores.

A próxima melhor opção para evitar a exposição a carcinógenos estabelecidos é sua remoção, uma vez que sua carcinogenicidade tenha sido estabelecida ou suspeitada. Exemplos incluem o fechamento de fábricas que produzem os carcinógenos da bexiga 2-naftilamina e benzidina no Reino Unido (Anon 1965), encerramento da fabricação britânica de gás envolvendo carbonização de carvão, fechamento de fábricas japonesas e britânicas de gás mostarda após o fim da Segunda Guerra Mundial ( Swerdlow 1990) e eliminação gradual do uso de benzeno na indústria de calçados em Istambul (Aksoy 1985).

Em muitos casos, no entanto, a remoção completa de um carcinógeno (sem fechar a indústria) não é possível (porque agentes alternativos não estão disponíveis) ou é considerada politicamente ou economicamente inaceitável. Os níveis de exposição devem, portanto, ser reduzidos por meio de mudanças nos processos de produção e práticas de higiene industrial. Por exemplo, as exposições a agentes cancerígenos reconhecidos como amianto, níquel, arsênico, benzeno, pesticidas e radiação ionizante foram progressivamente reduzidas nos países industrializados nos últimos anos (Pearce e Matos 1994).

Uma abordagem relacionada é reduzir ou eliminar as atividades que envolvem as exposições mais pesadas. Por exemplo, depois que uma lei de 1840 foi aprovada na Inglaterra e no País de Gales proibindo que limpadores de chaminés fossem enviados pelas chaminés, o número de casos de câncer escrotal diminuiu (Waldron 1983). A exposição também pode ser minimizada por meio do uso de equipamentos de proteção, como máscaras e roupas de proteção, ou pela imposição de medidas de higiene industrial mais rigorosas.

Uma estratégia geral eficaz no controle e prevenção da exposição a carcinógenos ocupacionais geralmente envolve uma combinação de abordagens. Um exemplo de sucesso é um registro finlandês que tem como objetivos aumentar a conscientização sobre carcinógenos, avaliar a exposição em locais de trabalho individuais e estimular medidas preventivas (Kerva e Partanen 1981). Ele contém informações sobre locais de trabalho e trabalhadores expostos, e todos os empregadores são obrigados a manter e atualizar seus arquivos e fornecer informações ao registro. O sistema parece ter sido pelo menos parcialmente bem-sucedido em diminuir as exposições cancerígenas no local de trabalho (Ahlo, Kauppinen e Sundquist 1988).

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