As exposições ocupacionais representam apenas uma proporção menor do número total de cânceres em toda a população. Estima-se que 4% de todos os cânceres podem ser atribuídos a exposições ocupacionais, com base em dados dos Estados Unidos, com uma margem de incerteza de 2 a 8%. Isso implica que mesmo a prevenção total de cânceres induzidos ocupacionalmente resultaria apenas em uma redução marginal nas taxas nacionais de câncer.

No entanto, por várias razões, isso não deve desencorajar os esforços para prevenir cânceres induzidos ocupacionalmente. Primeiro, a estimativa de 4% é um valor médio para toda a população, incluindo pessoas não expostas. Entre as pessoas realmente expostas a carcinógenos ocupacionais, a proporção de tumores atribuíveis à ocupação é muito maior. Em segundo lugar, as exposições ocupacionais são riscos evitáveis ​​aos quais os indivíduos estão involuntariamente expostos. Um indivíduo não deve aceitar um risco aumentado de câncer em qualquer ocupação, especialmente se a causa for conhecida. Em terceiro lugar, os cânceres induzidos ocupacionalmente podem ser evitados por regulamentação, em contraste com os cânceres associados a fatores de estilo de vida.

A prevenção do câncer induzido ocupacionalmente envolve pelo menos dois estágios: primeiro, a identificação de um composto específico ou ambiente ocupacional como cancerígeno; e segundo, impondo o controle regulatório apropriado. Os princípios e práticas de controle regulatório de riscos de câncer conhecidos ou suspeitos no ambiente de trabalho variam consideravelmente, não apenas entre diferentes partes do mundo desenvolvido e em desenvolvimento, mas também entre países de desenvolvimento socioeconômico semelhante.

A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) em Lyon, França, compila e avalia sistematicamente dados epidemiológicos e experimentais sobre carcinógenos suspeitos ou conhecidos. As avaliações são apresentadas em uma série de monografias, que fornecem uma base para decisões sobre regulamentações nacionais sobre a produção e uso de compostos cancerígenos (ver “Carcinógenos Ocupacionais”, acima.

Contexto histórico

A história do câncer ocupacional remonta pelo menos a 1775, quando Sir Percivall Pott publicou seu relatório clássico sobre câncer escrotal em limpadores de chaminés, ligando a exposição à fuligem à incidência de câncer. A descoberta teve algum impacto imediato, pois em alguns países foi concedido às varredoras o direito de tomar banho no final do dia de trabalho. Estudos atuais de varreduras indicam que o câncer escrotal e de pele estão agora sob controle, embora as varreduras ainda apresentem risco aumentado para vários outros tipos de câncer.

Na década de 1890, um grupo de câncer de bexiga foi relatado em uma fábrica alemã de corantes por um cirurgião de um hospital próximo. Os compostos causadores foram posteriormente identificados como aminas aromáticas, e agora aparecem nas listas de substâncias cancerígenas na maioria dos países. Exemplos posteriores incluem câncer de pele em pintores de rádio, câncer de nariz e seios da face entre marceneiros causado pela inalação de pó de madeira e "doença do fiandeiro" - isto é, câncer escrotal entre trabalhadores da indústria do algodão causado por névoa de óleo mineral. A leucemia induzida pela exposição ao benzeno na indústria de calçados e calçados também representa um risco que foi reduzido após a identificação de carcinógenos no local de trabalho.

No caso de vincular a exposição ao amianto ao câncer, essa história ilustra uma situação com um lapso de tempo considerável entre a identificação do risco e a ação regulatória. Os resultados epidemiológicos indicando que a exposição ao amianto estava associada a um risco aumentado de câncer de pulmão já estavam começando a se acumular na década de 1930. Evidências mais convincentes apareceram por volta de 1955, mas foi somente em meados da década de 1970 que as medidas efetivas para a ação regulatória começaram.

A identificação dos riscos associados ao cloreto de vinila representa uma história diferente, em que uma ação regulatória imediata seguiu a identificação do carcinógeno. Na década de 1960, a maioria dos países adotou um valor limite de exposição para cloreto de vinila de 500 partes por milhão (ppm). Em 1974, os primeiros relatos de um aumento da frequência do raro tumor hepático angiossarcoma entre trabalhadores do cloreto de vinila foram logo seguidos por estudos experimentais positivos em animais. Depois que o cloreto de vinila foi identificado como cancerígeno, ações regulatórias foram tomadas para uma redução imediata da exposição ao limite atual de 1 a 5 ppm.

Métodos usados ​​para a identificação de carcinógenos ocupacionais

Os métodos nos exemplos históricos citados acima vão desde observações de agrupamentos de doenças por clínicos astutos até estudos epidemiológicos mais formais - isto é, investigações da taxa de doenças (taxa de câncer) entre os seres humanos. Resultados de estudos epidemiológicos são de alta relevância para avaliações de risco para humanos. Uma grande desvantagem dos estudos epidemiológicos do câncer é que um longo período de tempo, geralmente pelo menos 15 anos, é necessário para demonstrar e avaliar os efeitos de uma exposição a um carcinógeno potencial. Isso é insatisfatório para fins de vigilância, e outros métodos devem ser aplicados para uma avaliação mais rápida de substâncias recentemente introduzidas. Desde o início deste século, estudos de carcinogenicidade animal têm sido utilizados para este fim. No entanto, a extrapolação de animais para humanos introduz uma incerteza considerável. Os métodos também têm limitações em que um grande número de animais deve ser seguido por vários anos.

A necessidade de métodos com uma resposta mais rápida foi parcialmente atendida em 1971, quando o teste de mutagenicidade de curto prazo (teste de Ames) foi introduzido. Este teste usa bactérias para medir a atividade mutagênica de uma substância (sua capacidade de causar alterações irreparáveis ​​no material genético celular, DNA). Um problema na interpretação dos resultados dos testes bacterianos é que nem todas as substâncias causadoras de câncer humano são mutagênicas, e nem todas as bactérias mutagênicas são consideradas perigosas para o câncer em seres humanos. No entanto, a constatação de que uma substância é mutagênica geralmente é considerada uma indicação de que a substância pode representar um risco de câncer para os seres humanos.

Novos métodos de biologia molecular e genética foram desenvolvidos durante os últimos 15 anos, com o objetivo de detectar riscos de câncer humano. Esta disciplina é denominada “epidemiologia molecular”. Eventos genéticos e moleculares são estudados a fim de esclarecer o processo de formação do câncer e, assim, desenvolver métodos para a detecção precoce do câncer, ou indícios de aumento do risco de desenvolvimento do câncer. Esses métodos incluem a análise de danos ao material genético e a formação de ligações químicas (adutos) entre os poluentes e o material genético. A presença de aberrações cromossômicas indica claramente efeitos no material genético que podem estar associados ao desenvolvimento do câncer. No entanto, o papel dos achados epidemiológicos moleculares na avaliação do risco de câncer humano ainda não foi estabelecido, e pesquisas estão em andamento para indicar com mais clareza exatamente como os resultados dessas análises devem ser interpretados.

Vigilância e triagem

As estratégias de prevenção de cânceres induzidos ocupacionalmente diferem daquelas aplicadas para o controle do câncer associado ao estilo de vida ou outras exposições ambientais. No campo ocupacional, a principal estratégia de controle do câncer tem sido a redução ou eliminação total da exposição aos agentes cancerígenos. Métodos baseados na detecção precoce por programas de triagem, como aqueles aplicados para câncer cervical ou câncer de mama, têm sido de importância muito limitada na saúde ocupacional.

Vigilância

Informações de registros populacionais sobre taxas de câncer e ocupação podem ser usadas para vigilância de frequências de câncer em várias ocupações. Vários métodos para obter essas informações têm sido aplicados, dependendo dos registros disponíveis. As limitações e possibilidades dependem muito da qualidade das informações dos registros. Informações sobre a taxa de doenças (frequência de câncer) são normalmente obtidas de registros de câncer locais ou nacionais (veja abaixo) ou de dados de atestados de óbito, enquanto informações sobre composição etária e tamanho de grupos ocupacionais são obtidas de registros populacionais.

O exemplo clássico desse tipo de informação são os “Suplementos decênios sobre mortalidade ocupacional”, publicados no Reino Unido desde o final do século XIX. Essas publicações usam informações de certidão de óbito sobre a causa da morte e ocupação, juntamente com dados do censo sobre frequências de ocupações em toda a população, para calcular taxas de mortalidade por causa específica em diferentes ocupações. Esse tipo de estatística é uma ferramenta útil para monitorar a frequência do câncer em ocupações com riscos conhecidos, mas sua capacidade de detectar riscos previamente desconhecidos é limitada. Esse tipo de abordagem também pode sofrer de problemas associados a diferenças sistemáticas na codificação das ocupações nas certidões de óbito e nos dados censitários.

O uso de números de identificação pessoal nos países nórdicos ofereceu uma oportunidade especial para vincular dados de censos individuais sobre ocupações com dados de registro de câncer e calcular diretamente as taxas de câncer em diferentes ocupações. Na Suécia, uma ligação permanente dos censos de 1960 e 1970 e a incidência de câncer durante os anos subsequentes foi disponibilizada para pesquisadores e tem sido usada para um grande número de estudos. Este registro ambiental de câncer sueco foi usado para uma pesquisa geral de certos tipos de câncer tabulados por ocupação. A pesquisa foi iniciada por um comitê governamental que investiga riscos no ambiente de trabalho. Ligações semelhantes foram realizadas em outros países nórdicos.

Geralmente, as estatísticas baseadas na incidência de câncer coletada rotineiramente e nos dados do censo têm a vantagem de facilitar o fornecimento de grandes quantidades de informações. O método fornece informações sobre as frequências de câncer apenas em relação à ocupação, não em relação a certas exposições. Isso introduz uma diluição considerável das associações, uma vez que a exposição pode diferir consideravelmente entre indivíduos na mesma ocupação. Estudos epidemiológicos do tipo coorte (onde a experiência de câncer entre um grupo de trabalhadores expostos é comparada com a de trabalhadores não expostos pareados por idade, sexo e outros fatores) ou do tipo caso-controle (onde a experiência de exposição de um grupo de pessoas com câncer é comparado ao de uma amostra da população em geral) oferecem melhores oportunidades para descrição detalhada da exposição e, portanto, melhores oportunidades para investigação da consistência de qualquer aumento de risco observado, por exemplo, examinando os dados para quaisquer tendências de resposta à exposição.

A possibilidade de obter dados de exposição mais refinados juntamente com notificações de câncer coletadas rotineiramente foi investigada em um estudo prospectivo de caso-controle canadense. O estudo foi realizado na área metropolitana de Montreal em 1979. Histórias ocupacionais foram obtidas de homens à medida que eram adicionadas ao registro local de câncer, e as histórias foram subsequentemente codificadas para exposição a vários produtos químicos por higienistas ocupacionais. Mais tarde, os riscos de câncer em relação a várias substâncias foram calculados e publicados (Siemiatycki 1991).

Em conclusão, a produção contínua de dados de vigilância com base em informações registradas fornece uma maneira eficaz e comparativamente fácil de monitorar a frequência do câncer por ocupação. Embora o objetivo principal alcançado seja a vigilância de fatores de risco conhecidos, as possibilidades de identificação de novos riscos são limitadas. Estudos baseados em registros não devem ser usados ​​para conclusões sobre a ausência de risco em uma ocupação, a menos que a proporção de indivíduos significativamente expostos seja conhecida com mais precisão. É bastante comum que apenas uma porcentagem relativamente pequena de membros de uma ocupação seja realmente exposta; para esses indivíduos, a substância pode representar um risco substancial, mas isso não será observável (ou seja, será diluído estatisticamente) quando todo o grupo ocupacional for analisado como um único grupo.

Triagem

A triagem de câncer ocupacional em populações expostas para fins de diagnóstico precoce raramente é aplicada, mas foi testada em alguns locais onde a exposição tem sido difícil de eliminar. Por exemplo, muito interesse tem se concentrado em métodos para detecção precoce de câncer de pulmão entre pessoas expostas ao amianto. Com a exposição ao amianto, um risco aumentado persiste por muito tempo, mesmo após a cessação da exposição. Assim, justifica-se a avaliação contínua do estado de saúde dos indivíduos expostos. Radiografias de tórax e investigação citológica de escarro têm sido utilizadas. Infelizmente, quando testados em condições comparáveis, nenhum desses métodos reduz significativamente a mortalidade, mesmo que alguns casos possam ser detectados mais cedo. Uma das razões para esse resultado negativo é que o prognóstico do câncer de pulmão é pouco afetado pelo diagnóstico precoce. Outro problema é que os próprios raios X representam um risco de câncer que, embora pequeno para o indivíduo, pode ser significativo quando aplicado a um grande número de indivíduos (ou seja, todos os rastreados).

A triagem também foi proposta para o câncer de bexiga em certas ocupações, como a indústria da borracha. Investigações de alterações celulares ou mutagenicidade da urina de trabalhadores foram relatadas. No entanto, o valor de seguir alterações citológicas para triagem populacional tem sido questionado, e o valor dos testes de mutagenicidade aguarda avaliação científica mais aprofundada, uma vez que o valor prognóstico de ter aumento da atividade mutagênica na urina não é conhecido.

Julgamentos sobre o valor do rastreamento também dependem da intensidade da exposição e, portanto, do tamanho do risco de câncer esperado. A triagem pode ser mais justificada em pequenos grupos expostos a altos níveis de carcinógenos do que em grandes grupos expostos a baixos níveis.

Para resumir, nenhum método de triagem de rotina para câncer ocupacional pode ser recomendado com base no conhecimento atual. O desenvolvimento de novas técnicas epidemiológicas moleculares pode melhorar as perspectivas de detecção precoce do câncer, mas mais informações são necessárias antes que conclusões possam ser tiradas.

Registro de Câncer

Durante este século, registros de câncer foram criados em vários locais em todo o mundo. A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) (1992) compilou dados sobre a incidência de câncer em diferentes partes do mundo em uma série de publicações, “Cancer Incidence in Five Continents”. O volume 6 desta publicação lista 131 registros de câncer em 48 países.

Duas características principais determinam a utilidade potencial de um registro de câncer: uma área de captação bem definida (definindo a área geográfica envolvida) e a qualidade e integridade das informações registradas. Muitos desses registros que foram estabelecidos anteriormente não cobrem uma área geograficamente bem definida, mas estão confinados à área de abrangência de um hospital.

Existem vários usos potenciais de registros de câncer na prevenção do câncer ocupacional. Um registro completo com abrangência nacional e alta qualidade das informações registradas pode resultar em excelentes oportunidades de monitoramento da incidência de câncer na população. Isso requer acesso a dados populacionais para calcular as taxas de câncer padronizadas por idade. Alguns registros também contêm dados sobre ocupação, o que facilita o monitoramento do risco de câncer em diferentes ocupações.

Os registros também podem servir como fonte para a identificação de casos para estudos epidemiológicos tanto do tipo coorte quanto do tipo caso-controle. No estudo de coorte, os dados de identificação pessoal da coorte são comparados com o registro para obter informações sobre o tipo de câncer (ou seja, como nos estudos de ligação de registros). Isso pressupõe que exista um sistema de identificação confiável (por exemplo, números de identificação pessoal nos países nórdicos) e que as leis de confidencialidade não proíbam o uso do registro dessa maneira. Para estudos de caso-controle, o registro pode ser usado como fonte de casos, embora surjam alguns problemas práticos. Em primeiro lugar, os registros de câncer não podem, por razões metodológicas, estar totalmente atualizados em relação aos casos diagnosticados recentemente. O sistema de relatórios e as verificações e correções necessárias das informações obtidas resultam em algum atraso. Para estudos de caso-controle concorrentes ou prospectivos, onde é desejável contatar os próprios indivíduos logo após o diagnóstico de câncer, geralmente é necessário estabelecer uma forma alternativa de identificação de casos, por exemplo, por meio de registros hospitalares. Em segundo lugar, em alguns países, as leis de confidencialidade proíbem a identificação de potenciais participantes do estudo que devem ser contatados pessoalmente.

Os registros também fornecem uma excelente fonte para calcular as taxas de câncer de base para usar na comparação da frequência do câncer em estudos de coorte de certas ocupações ou indústrias.

Ao estudar o câncer, os registros de câncer têm várias vantagens sobre os registros de mortalidade comumente encontrados em muitos países. A precisão dos diagnósticos de câncer geralmente é melhor em registros de câncer do que em registros de mortalidade, que geralmente são baseados em dados de certidão de óbito. Outra vantagem é que o registro de câncer geralmente contém informações sobre o tipo histológico do tumor e também permite o estudo de pessoas vivas com câncer, e não se limita a pessoas falecidas. Acima de tudo, os registros contêm dados de morbidade do câncer, permitindo o estudo de cânceres que não são rapidamente fatais e/ou não fatais.

Controle ambiental

Existem três estratégias principais para reduzir as exposições no local de trabalho a carcinógenos conhecidos ou suspeitos: eliminação da substância, redução da exposição por emissão reduzida ou ventilação aprimorada e proteção individual dos trabalhadores.

Há muito se debate se existe um limite verdadeiro para a exposição a carcinógenos, abaixo do qual nenhum risco está presente. Muitas vezes, assume-se que o risco deve ser extrapolado linearmente para risco zero com exposição zero. Se for esse o caso, nenhum limite de exposição, por menor que seja, seria considerado totalmente livre de risco. Apesar disso, muitos países definiram limites de exposição para algumas substâncias cancerígenas, enquanto, para outros, nenhum valor limite de exposição foi atribuído.

A eliminação de um composto pode dar origem a problemas quando são introduzidas substâncias de substituição e quando a toxicidade da substância de substituição deve ser inferior à da substância substituída.

A redução da exposição na fonte pode ser realizada com relativa facilidade para produtos químicos de processo por encapsulamento do processo e ventilação. Por exemplo, quando as propriedades cancerígenas do cloreto de vinila foram descobertas, o valor limite de exposição para o cloreto de vinila foi reduzido por um fator de cem ou mais em vários países. Embora esse padrão fosse inicialmente considerado impossível de ser alcançado pela indústria, técnicas posteriores permitiram o cumprimento do novo limite. A redução da exposição na fonte pode ser difícil de aplicar a substâncias que são usadas em condições menos controladas ou formadas durante a operação de trabalho (por exemplo, escapamentos de motores). A conformidade com os limites de exposição requer monitoramento regular dos níveis de ar da sala de trabalho.

Quando a exposição não pode ser controlada nem pela eliminação nem pela redução das emissões, o uso de dispositivos de proteção individual é a única forma de minimizar a exposição. Esses dispositivos variam de máscaras de filtro a capacetes com suprimento de ar e roupas de proteção. A principal via de exposição deve ser considerada ao decidir a proteção apropriada. No entanto, muitos dispositivos de proteção individual causam desconforto ao usuário e as máscaras filtrantes introduzem um aumento da resistência respiratória que pode ser muito significativo em trabalhos fisicamente exigentes. O efeito protetor dos respiradores geralmente é imprevisível e depende de vários fatores, incluindo o quão bem a máscara se ajusta ao rosto e a frequência com que os filtros são trocados. A proteção pessoal deve ser considerada como último recurso, a ser tentada somente quando as formas mais eficazes de reduzir a exposição falham.

Abordagens de pesquisa

É impressionante como pouca pesquisa foi feita para avaliar o impacto de programas ou estratégias para reduzir o risco para os trabalhadores de riscos conhecidos de câncer ocupacional. Com a possível exceção do amianto, poucas dessas avaliações foram realizadas. O desenvolvimento de melhores métodos para o controle do câncer ocupacional deve incluir uma avaliação de como o conhecimento atual é realmente utilizado.

O controle aprimorado de carcinógenos ocupacionais no local de trabalho requer o desenvolvimento de várias áreas diferentes de segurança e saúde ocupacional. O processo de identificação de riscos é um pré-requisito básico para reduzir a exposição a agentes cancerígenos no local de trabalho. A identificação de riscos no futuro deve resolver certos problemas metodológicos. Métodos epidemiológicos mais refinados são necessários para detectar riscos menores. Serão necessários dados mais precisos sobre a exposição tanto para a substância em estudo quanto para possíveis exposições confusas. Métodos mais refinados para a descrição da dose exata do carcinógeno entregue ao órgão-alvo específico também aumentarão o poder dos cálculos de resposta à exposição. Hoje, não é incomum que substitutos muito grosseiros sejam usados ​​para a medição real da dose em órgãos-alvo, como o número de anos empregados na indústria. É bastante claro que tais estimativas de dose são consideravelmente mal classificadas quando usadas como um substituto para a dose. A presença de uma relação exposição-resposta é geralmente considerada como forte evidência de uma relação etiológica. No entanto, o inverso, a falta de demonstração de uma relação exposição-resposta, não é necessariamente evidência de que nenhum risco esteja envolvido, especialmente quando medidas brutas de dose de órgão-alvo são usadas. Se a dose do órgão-alvo pudesse ser determinada, as tendências reais de resposta à dose teriam ainda mais peso como evidência para a causalidade.

A epidemiologia molecular é uma área de pesquisa em rápido crescimento. Mais informações sobre os mecanismos de desenvolvimento do câncer podem ser esperadas, e a possibilidade de detecção precoce de efeitos cancerígenos levará a um tratamento mais precoce. Além disso, os indicadores de exposição cancerígena levarão a uma melhor identificação de novos riscos.

O desenvolvimento de métodos de supervisão e controle regulatório do ambiente de trabalho são tão necessários quanto os métodos de identificação de riscos. Os métodos de controle regulatório diferem consideravelmente mesmo entre os países ocidentais. Os sistemas de regulamentação utilizados em cada país dependem em grande parte de fatores sociopolíticos e da situação dos direitos trabalhistas. A regulamentação de exposições tóxicas é obviamente uma decisão política. No entanto, pesquisas objetivas sobre os efeitos de diferentes tipos de sistemas regulatórios podem servir de guia para políticos e tomadores de decisão.

Algumas questões específicas de pesquisa também precisam ser abordadas. Métodos para descrever o efeito esperado da retirada de uma substância cancerígena ou redução da exposição à substância precisam ser desenvolvidos (ou seja, o impacto das intervenções deve ser avaliado). O cálculo do efeito preventivo da redução de riscos levanta alguns problemas quando se estudam substâncias que interagem (por exemplo, amianto e fumaça de tabaco). O efeito preventivo da remoção de uma das duas substâncias que interagem é comparativamente maior do que quando as duas têm apenas um simples efeito aditivo.

As implicações da teoria de vários estágios da carcinogênese para o efeito esperado da retirada de um carcinógeno também acrescentam uma complicação adicional. Essa teoria afirma que o desenvolvimento do câncer é um processo que envolve vários eventos celulares (estágios). Substâncias cancerígenas podem atuar em estágios iniciais ou tardios, ou ambos. Por exemplo, acredita-se que a radiação ionizante afete principalmente os estágios iniciais na indução de certos tipos de câncer, enquanto o arsênico atua principalmente nos estágios finais do desenvolvimento do câncer de pulmão. A fumaça do tabaco afeta os estágios iniciais e finais do processo carcinogênico. O efeito da retirada de uma substância envolvida em um estágio inicial não se refletiria em uma taxa reduzida de câncer na população por muito tempo, enquanto a remoção de um carcinógeno de “ação tardia” se refletiria em uma taxa reduzida de câncer dentro de alguns anos. Esta é uma consideração importante ao avaliar os efeitos dos programas de intervenção de redução de risco.

Finalmente, os efeitos de novos fatores preventivos atraíram recentemente um interesse considerável. Durante os últimos cinco anos, um grande número de relatórios foi publicado sobre o efeito preventivo do consumo de frutas e vegetais no câncer de pulmão. O efeito parece ser muito consistente e forte. Por exemplo, o risco de câncer de pulmão foi relatado como o dobro entre aqueles com baixo consumo de frutas e vegetais versus aqueles com alto consumo. Assim, estudos futuros de câncer de pulmão ocupacional teriam maior precisão e validade se dados individuais sobre o consumo de frutas e vegetais pudessem ser incluídos na análise.

Em conclusão, a prevenção aprimorada do câncer ocupacional envolve métodos aprimorados para identificação de riscos e mais pesquisas sobre os efeitos do controle regulatório. Para a identificação de risco, os desenvolvimentos em epidemiologia devem ser direcionados principalmente para melhores informações de exposição, enquanto no campo experimental é necessária a validação dos resultados de métodos epidemiológicos moleculares em relação ao risco de câncer.

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