Distúrbios da região do ombro são problemas comuns tanto na população em geral quanto na população trabalhadora. Até um terço de todas as mulheres e um quarto de todos os homens relatam sentir dor no pescoço e no ombro todos os dias ou em dias alternados. Estima-se que a prevalência de tendinite do ombro na população geral seja de cerca de 2%. Entre trabalhadores masculinos e femininos nos Estados Unidos, a prevalência de tendinite do ombro foi estimada em até 8% entre aqueles expostos a movimentos manuais altamente repetitivos ou de alta força, em comparação com cerca de 1% para aqueles sem esse tipo de lesão musculoesquelética. estresse.

Anatomia

Os ossos do ombro incluem a clavícula (clavícula), a escápula (escápula) e a articulação glenoumeral (ombro), conforme mostrado na figura 1. A clavícula é conectada ao corpo pela articulação esternoclavicular e às omoplatas pela articulação acromioclavicular. A articulação esternoclavicular é a única conexão entre a extremidade superior e o resto do corpo. A escápula não tem conexão direta própria e, portanto, o ombro depende de músculos para ser fixado ao tronco. O braço está conectado à escápula pela articulação glenoumeral.

Figura 1. Vista esquemática das partes esqueléticas da cintura escapular.

A função do ombro é fornecer uma plataforma para a extremidade superior e para alguns de seus músculos. Embora a articulação glenoumeral tenha uma amplitude de movimento maior do que, por exemplo, a extremidade inferior do quadril, essa flexibilidade se desenvolveu à custa da estabilidade. Enquanto a articulação do quadril tem ligamentos muito fortes, os ligamentos da articulação glenoumeral são poucos e fracos. A fim de compensar essa fraqueza comparativa, a articulação glenoumeral é cercada por músculos do ombro na forma de um manguito e é chamada de manguito rotador.

Biomecânica

O braço representa cerca de 5% do peso total do corpo e seu centro de gravidade está a meio caminho entre a articulação glenoumeral e o punho. Quando o braço é levantado e dobrado para longe ou em direção ao corpo (abdução ou flexão), uma alavanca é criada na qual a distância do centro de gravidade aumenta e, portanto, a força de torção e o torque de carga na articulação glenoumeral aumenta. A taxa na qual o torque aumenta, no entanto, não é simplesmente diretamente proporcional ao ângulo em que o braço é dobrado, porque a função matemática que descreve as forças biomecânicas não é linear, mas sim uma função senoidal do ângulo de abdução. O torque diminuirá apenas cerca de 10% se o ângulo de flexão ou abdução diminuir de 90 para 60 graus. No entanto, se o ângulo diminuir de 60 para 30 graus, o torque será reduzido em até 50%.

A força de flexão na articulação glenoumeral é de cerca de 40 a 50 Nm para mulheres e cerca de 80 a 100 Nm para homens. Quando o braço é mantido reto (flexão de 90 graus para a frente) e nenhuma carga externa é colocada no braço - ou seja, a pessoa não está segurando nada ou usando o braço para exercer força - a carga estática ainda é de cerca de 15 a 20% da capacidade voluntária máxima (CVM) para mulheres e cerca de 10 a 15% CVM para homens. Se uma ferramenta de 1 kg for segurada na mão com o braço estendido, a carga correspondente no ombro seria de cerca de 80% da CVM para mulheres, conforme ilustrado na figura 2.

Figura 2. Força feminina e masculina mostrando os resultados de segurar uma ferramenta de 1 kg na mão com o braço mantido reto em diferentes ângulos de flexão do ombro.

Os músculos mais importantes para a abdução - ou levantar o braço do corpo para o lado - são o músculo deltóide, os músculos do manguito rotador e a cabeça longa do bíceps. Os músculos mais importantes para a flexão anterior - levantar o braço do corpo para a frente - são a parte anterior do músculo deltóide, os músculos do manguito rotador, o músculo coracobraquial e a cabeça curta do músculo bíceps braquial. A rotação interna é realizada pelo músculo peitoral maior, o músculo subescapular, a parte anterior do músculo deltóide e pelo músculo grande dorsal. A rotação externa é realizada pela parte posterior do músculo deltóide, o músculo infraespinhal e os músculos redondo menor e maior.

Os músculos do manguito rotador estão envolvidos em qualquer movimento da articulação glenoumeral, ou seja, em qualquer movimento do braço. Os músculos do manguito rotador se originam da escápula e seus tendões estão dispostos ao redor do úmero na forma de um manguito, do qual deriva seu nome. Os quatro músculos do manguito rotador são o supraespinal, o infraespinhal, o redondo menor e o músculo subescapular. Esses músculos funcionam como ligamentos na articulação glenoumeral e também mantêm a cabeça do úmero contra a escápula. Uma ruptura do manguito rotador (por exemplo, do tendão supraespinhal) causará uma redução na força de abdução, particularmente envolvendo aquelas posições em que o braço é dobrado para longe do corpo. Quando a função dos músculos deltóides é perdida, a força de abdução pode ser reduzida em até 50%, independentemente do ângulo em que o braço está sendo dobrado.

Sempre que houver flexão anterior ou abdução do braço, uma carga será colocada no sistema. Muitos movimentos também causarão uma força de torção ou torque. Como o braço está conectado à escápula pela articulação glenoumeral, qualquer carga colocada nessa articulação será transferida para a escápula. A carga na articulação glenoumeral, medida em % CVM, é quase diretamente proporcional à carga colocada no músculo que fixa a omoplata no lugar, o trapézio superior.

Principais Doenças Específicas Relacionadas ao Trabalho

Distúrbios do manguito rotador e tendinite do bíceps

Tendinite e tenossinovite são inflamações de um tendão e da membrana sinovial de uma bainha de tendão. Os tendões dos músculos do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e a cabeça longa do bíceps braquial são locais comuns de inflamação no ombro. Grandes movimentos dos tendões estão envolvidos nesses locais. Durante a elevação, à medida que os tendões passam para a articulação do ombro e sob a estrutura óssea existente (o arco coracoacromial), eles podem sofrer compressão e pode ocorrer inflamação. Esses distúrbios às vezes são chamados de síndromes do impacto. A inflamação de um tendão pode fazer parte de uma doença inflamatória geral, como na artrite reumatóide, mas também pode ser causada por inflamação local resultante de irritação mecânica e fricção.

Osteoartrite da articulação do ombro e da articulação acromioclavicular

A osteoartrite da articulação do ombro e da articulação acromioclavicular, OA, são alterações degenerativas da cartilagem e do osso nas articulações e nos discos intervertebrais.

Epidemiologia

Há alta prevalência de tendinite no ombro entre soldadores e metalúrgicos, com taxas de 18% e 16%, respectivamente. Em um estudo que comparou soldadores e metalúrgicos com trabalhadores de escritório do sexo masculino, os soldadores e metalúrgicos tinham 11 a 13 vezes mais chances de sofrer do distúrbio, conforme medido pela razão de chances. Uma razão de chance semelhante de 11 foi encontrada em um estudo de caso-controle de trabalhadores industriais do sexo masculino que trabalhavam com as mãos na altura dos ombros ou perto deles. Os montadores de automóveis que sofriam de dor aguda no ombro e tendinite eram obrigados a elevar os braços com mais frequência e por mais tempo do que os trabalhadores que não tinham essas exigências de trabalho.

Estudos de trabalhadores industriais nos Estados Unidos mostraram uma prevalência de 7.8% de tendinite do ombro e doença articular degenerativa (ombro) de transtornos traumáticos cumulativos (DTCs) entre trabalhadores cujas tarefas envolviam o exercício de força ou movimentos repetitivos, ou ambos, em o pulso e as mãos. Em um estudo, estudantes do sexo feminino realizando flexão repetitiva do ombro desenvolveram tendinite reversível no ombro. Eles desenvolveram a condição quando a taxa de flexão, ao longo de uma hora, era de 15 flexões para a frente por minuto e o ângulo de flexão estava entre 0 e 90 graus. Trabalhadores de pranchas, dobradeiras e costuras sofreram cerca de duas vezes mais tendinite no ombro do que os trabalhadores de tricô. Entre os arremessadores de beisebol profissionais, aproximadamente 10% tiveram tendinite no ombro. Uma pesquisa com nadadores em clubes de natação canadenses descobriu que 15% dos nadadores relataram ter deficiência significativa no ombro, principalmente devido ao impacto. O problema estava particularmente relacionado com os estilos borboleta e estilo livre. A tendinite do bíceps braquial foi encontrada em 11% dos 84 melhores tenistas do mundo.

Outro estudo mostrou que a osteoartrite da articulação do ombro era mais comum em dentistas do que entre agricultores, mas a exposição ergonômica relacionada à OA da articulação do ombro não foi identificada. Um risco aumentado de OA acromioclavicular foi relatado entre trabalhadores da construção civil. O levantamento de peso e o manuseio de ferramentas pesadas com vibração mão-braço foram sugeridos como a exposição relacionada à OA da articulação acromioclavicular.

Mecanismos e Fatores de Risco de Doença

Fisiopatologia da tendinite do ombro

A degeneração do tendão é frequentemente o fator predisponente para o desenvolvimento de tendinite no ombro. Essa degeneração do tendão pode ser causada pelo comprometimento da circulação no tendão, de modo que o metabolismo seja interrompido. O estresse mecânico também pode ser uma causa. A morte celular dentro do tendão, que forma detritos e nos quais o cálcio pode se depositar, pode ser a forma inicial da degeneração. Os tendões do supraespinhal, do bíceps braquial (cabeça longa) e das partes superiores dos músculos infraespinhais têm uma zona onde não há vasos sanguíneos (avascularidade), e é nessa área que os sinais de degeneração, incluindo morte celular, depósitos de cálcio e rupturas microscópicas, são predominantemente localizados. Quando a circulação sanguínea é prejudicada, como por compressão e carga estática nos tendões do ombro, a degeneração pode ser acelerada porque a manutenção normal do corpo não estará funcionando de maneira ideal.

A compressão dos tendões ocorre quando o braço é elevado. Um processo frequentemente chamado de impacto envolve forçar os tendões através das passagens ósseas do ombro, conforme ilustrado na figura 3. A compressão dos tendões do manguito rotador (especialmente o tendão do supraespinal) ocorre porque o espaço entre a cabeça do úmero e o estreito o arco coracoacromial é estreito. Pessoas que sofrem de incapacidade de longo prazo devido a bursite crônica ou rupturas completas ou parciais dos tendões do manguito rotador ou bíceps braquial geralmente também têm síndrome do impacto.

Figura 3. Impacto

A circulação de sangue para o tendão também depende da tensão muscular. No tendão, a circulação será inversamente proporcional à tensão. Em níveis de tensão muito altos, a circulação pode cessar completamente. Estudos recentes mostraram que a pressão intramuscular no músculo supraespinhoso pode exceder 30 mm Hg em 30 graus de flexão anterior ou abdução na articulação do ombro, conforme mostrado na figura 4. O comprometimento da circulação sanguínea ocorre neste nível de pressão. Uma vez que o principal vaso sanguíneo que supre o tendão supraespinal passa pelo músculo supraespinhal, é provável que a circulação do tendão possa até ser perturbada em 30 graus de flexão anterior ou abdução na articulação do ombro.

Figura 4. A elevação do braço em diferentes elevações e em diferentes ângulos exerce diferentes pressões intramusculares no músculo supraespinhoso.

Devido a esses efeitos biomecânicos, não é surpreendente encontrar um alto risco de lesões do tendão do ombro entre aqueles que estão envolvidos em atividades que requerem contrações estáticas do músculo supraespinal ou flexões ou abduções repetitivas do ombro para a frente. Soldadores, metalúrgicos e costureiros estão entre os grupos ocupacionais cujo trabalho envolve tensão estática desses músculos. Trabalhadores de linhas de montagem na indústria automotiva, pintores, carpinteiros e atletas como nadadores são outros grupos ocupacionais nos quais são realizados movimentos repetitivos da articulação do ombro.

No tendão degenerado, o esforço pode desencadear uma resposta inflamatória aos restos de células mortas, resultando em uma tendinite ativa. Além disso, infecção (por exemplo, viral, urogenital) ou inflamação sistêmica podem predispor um indivíduo a tendinite reativa no ombro. Uma hipótese é que uma infecção, que ativa o sistema imunológico, aumenta a possibilidade de uma resposta de corpo estranho às estruturas degenerativas do tendão.

Patogênese da osteoartrose

A patogênese da osteoartrose, OA, não é conhecida. A OA primária (idiopática) é o diagnóstico mais comum na ausência de fatores predisponentes, como fraturas prévias. Se existirem fatores predisponentes, a OA é denominada secundária. Existem disputas entre aqueles que afirmam que a OA (primária) é um distúrbio metabólico ou genético e aqueles que afirmam que o trauma mecânico cumulativo também pode desempenhar um papel na patogênese da OA primária. Microfraturas devido a impacto súbito ou carga de impacto repetitivo podem ser um mecanismo patogênico para OA relacionada à carga.

Gestão e Prevenção

Nesta seção, o tratamento não médico de distúrbios do ombro é considerado. Uma mudança no design do local de trabalho ou mudança na tarefa de trabalho é necessária se a tendinite for considerada devido à alta carga local no ombro. Uma história de tendinite no ombro torna um trabalhador que faz trabalho repetitivo ou acima da cabeça suscetível a uma recidiva da tendinite. A carga da articulação osteoartrítica deve ser minimizada pela otimização ergonômica do trabalho.

Prevenção primária

A prevenção de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao trabalho no ombro pode ser alcançada melhorando as posturas de trabalho, movimentos, manuseio de materiais e organização do trabalho e eliminando fatores perigosos externos, como vibração mão-braço ou vibração de corpo inteiro. Uma metodologia que pode ser vantajosa na melhoria das condições ergonômicas de trabalho é a ergonomia participativa, com abordagem macroergonômica.

• Posturas de trabalho: Como a compressão dos tendões do ombro ocorre em 30 graus de elevação do braço (abdução), deve-se planejar um trabalho que permita que o braço seja mantido próximo ao tronco.
• Movimentos: Elevações repetitivas do braço podem desencadear tendinite no ombro, e o trabalho deve ser projetado para evitar movimentos do braço altamente repetitivos.
• Manuseio de materiais: O manuseio de ferramentas ou objetos pode causar sobrecarga nos tendões e músculos do ombro. Ferramentas e objetos portáteis devem ser mantidos com o menor peso possível e devem ser usados ​​com suportes para auxiliar no levantamento.
• Organização do trabalho: A organização do trabalho deve ser pensada para permitir pausas e descansos. Férias, rotações e ampliação do trabalho são técnicas que podem evitar sobrecarga repetitiva de músculos ou estruturas isoladas.
• Fatores externos: A vibração de impacto e outros impactos de ferramentas elétricas podem causar tensão nos tendões e nas estruturas articulares, aumentando o risco de osteoartrose. Os níveis de vibração das ferramentas elétricas devem ser minimizados e a vibração de impacto e outros tipos de exposição ao impacto devem ser evitados usando diferentes tipos de suporte ou alavancas. Vibrações de corpo inteiro podem causar contrações reflexas dos músculos do ombro e aumentar a carga no ombro.
• Ergonomia participativa: Este método envolve os próprios trabalhadores na definição dos problemas e soluções e na avaliação das soluções. A ergonomia participativa parte de uma visão macroergonômica, envolvendo a análise de todo o sistema produtivo. Os resultados dessa análise podem levar a mudanças em larga escala nos métodos de produção que podem aumentar a saúde e a segurança, bem como o lucro e a produtividade. A análise também pode levar a mudanças de menor escala, como no design da estação de trabalho.
• exames de pré-colocação: As informações disponíveis atualmente não suportam a ideia de que a triagem pré-colocação seja eficaz na redução da ocorrência de distúrbios do ombro relacionados ao trabalho.
• Controle e Vigilância Médica: A vigilância dos sintomas do ombro é prontamente realizada por meio de questionários padronizados e visitas de inspeção dos locais de trabalho.

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