Tenossinovite e Peritendinite

Extensores e flexores de punho e dedos

No punho e na mão, os tendões são circundados por bainhas de tendão, que são estruturas tubulares contendo fluido para fornecer lubrificação e proteção ao tendão. Uma inflamação da bainha do tendão é chamada tenossinovite. A inflamação do local onde o músculo encontra o tendão é chamada peritendinite A localização da tenossinovite do punho é na área da bainha do tendão no punho, e a localização da peritendinite é acima da área da bainha do tendão no antebraço. tendinite de inserção denota uma inflamação do tendão no local onde se encontra com o osso (figura 1).

Figura 1. A unidade músculo-tendão.

A terminologia para as doenças do tendão e suas estruturas adjacentes é muitas vezes usada de forma vaga e, às vezes, a “tendinite” tem sido usada para todas as condições dolorosas na região do antebraço-punho-mão, independentemente do tipo de apresentação clínica. Na América do Norte, um diagnóstico abrangente de “distúrbio traumático cumulativo” (DTC) tem sido usado para todos os distúrbios dos tecidos moles da extremidade superior que se acredita serem causados, precipitados ou agravados por esforços repetitivos da mão. Na Austrália e em alguns outros países, o diagnóstico de “lesão por esforço repetitivo” (LER) ou “lesão por uso excessivo” tem sido usado, enquanto no Japão o conceito de “transtorno cervicobraquial ocupacional” (TOC) abrange distúrbios dos tecidos moles da parte superior membro. Os dois últimos diagnósticos incluem também distúrbios do ombro e pescoço.

A ocorrência de tenossinovite ou peritendinite varia muito de acordo com o tipo de trabalho. Altas incidências foram relatadas tipicamente entre trabalhadores de manufatura, como trabalhadores de processamento de alimentos, açougueiros, embaladores e montadores. Alguns estudos recentes mostram que existem altas taxas de incidência mesmo nas indústrias modernas, como mostra a tabela 1. Distúrbios tendinosos são mais comuns no dorso do que no lado flexor do punho. A dor na extremidade superior e outros sintomas também são prevalentes em outros tipos de tarefas, como o teclado moderno. Os sinais clínicos que os teclados apresentam raramente são compatíveis com tenossinovite ou peritendinite.

Tabela 1. Incidência de tenossinovite/peritendinite em várias populações.

Repetição frequente de movimentos de trabalho e alta demanda de força na mão são fatores de risco poderosos, especialmente quando ocorrem juntos (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). No entanto, ainda não existem valores geralmente aceitos para repetitividade e uso de força aceitáveis ​​(Hagberg et al. 1995). Não estar acostumado a trabalho intensivo, seja como um novo trabalhador ou após uma ausência do trabalho, aumenta o risco. Posturas desviadas ou dobradas do punho no trabalho e baixa temperatura ambiental também foram consideradas como fatores de risco, embora a evidência epidemiológica para apoiar isso seja fraca. A tenossinovite e a peritendinite ocorrem em todas as idades. Existem algumas evidências de que as mulheres podem ser mais suscetíveis do que os homens (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). Isso, no entanto, tem sido difícil de investigar, porque em muitos setores as tarefas diferem muito entre homens e mulheres. A tenossinovite pode ser causada por infecção bacteriana, e algumas doenças sistêmicas, como artrite reumatóide e gota, são frequentemente associadas à tenossinovite. Pouco se sabe sobre outros fatores de risco individuais.

Na tenossinovite, a área da bainha do tendão é dolorosa, principalmente nas extremidades da bainha do tendão. Os movimentos do tendão são restritos ou travados e há fraqueza na preensão. Os sintomas geralmente são piores pela manhã e a capacidade funcional melhora após alguma atividade. A área da bainha do tendão é sensível à palpação e nódulos dolorosos podem ser encontrados. A flexão do pulso aumenta a dor. A área da bainha do tendão também pode estar inchada e dobrar o pulso para frente e para trás pode produzir crepitação ou crepitação. Na peritendinite, um inchaço fusiforme típico costuma ser visível na parte posterior do antebraço.

A tenossinovite dos tendões flexores na face palmar do punho pode causar aprisionamento do nervo mediano quando ele passa pelo punho, resultando na síndrome do túnel do carpo.

A patologia na fase aguda da doença é caracterizada pelo acúmulo de líquido e uma substância chamada fibrina na bainha do tendão na tenossinovite, e no paratendão e entre as células musculares na peritendinite. Mais tarde, o crescimento celular é notado (Moore 1992).

Deve-se enfatizar que a tenossinovite ou peritendinite clinicamente identificável como ocupacional é encontrada em apenas uma proporção menor de casos de dor no punho e antebraço entre as populações trabalhadoras. A maioria dos trabalhadores primeiro procura atendimento médico com o sintoma de sensibilidade à palpação como único achado clínico. Não é totalmente conhecido se a patologia nessas condições é semelhante à da tenossinovite ou da peritendinite.

Na prevenção de tenossinovite e peritendinite, deve-se evitar movimentos de trabalho altamente repetitivos e vigorosos. Além da atenção aos métodos de trabalho, os fatores organizacionais do trabalho (quantidade e ritmo de trabalho, pausas e rotação do trabalho) também determinam a carga local imposta ao membro superior, devendo ser considerada a possibilidade de introduzir variabilidade no trabalho ao afetar esses fatores também. Os novos trabalhadores e os trabalhadores que regressam de férias ou que mudam de tarefas devem ser gradualmente habituados ao trabalho repetitivo.

Para trabalhadores industriais com tarefas manuais intensivas, a duração típica da licença médica devido a tenossinovite ou peritendinite é de cerca de dez dias. O prognóstico da tenossinovite e da peritendinite costuma ser bom, e a maioria dos trabalhadores consegue retomar suas atividades laborais anteriores.

Tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain é uma tenossinovite estenosante (ou constritiva) das bainhas dos tendões dos músculos que estendem e abduzem o polegar na face externa do punho. A condição ocorre na primeira infância e em qualquer idade depois. Pode ser mais comum entre as mulheres do que entre os homens. Movimentos repetitivos prolongados do punho e trauma contuso foram sugeridos como fatores causais, mas isso não foi investigado epidemiologicamente.

Os sintomas incluem dor local no pulso e fraqueza de preensão. Às vezes, a dor pode se estender até o polegar ou até o antebraço. Há sensibilidade e eventual espessamento à palpação no local da constrição. Às vezes, o espessamento nodular pode ser visível. Dobrar o pulso em direção ao dedo mínimo com o polegar flexionado na palma da mão (teste de Finkelstein) normalmente exacerba os sintomas. Alguns casos mostram disparo ou estalo ao mover o polegar.

As alterações patológicas incluem espessamento das camadas externas das bainhas dos tendões. O tendão pode ser constrito e mostrar alargamento além do local de constrição.

Tenossinovite estenosante dos dedos

As bainhas dos tendões flexores dos dedos são mantidas próximas aos eixos articulares por faixas apertadas, chamadas Tambores . As polias podem engrossar e o tendão pode apresentar inchaço nodular além da polia, resultando em tenossinovite estenosante, muitas vezes acompanhada de bloqueio doloroso ou desencadeamento do dedo. O dedo em gatilho ou o polegar em gatilho têm sido usados ​​para denotar tais condições.

As causas do dedo em gatilho são amplamente desconhecidas. Alguns casos que ocorrem na primeira infância provavelmente são congênitos, e alguns parecem aparecer após um trauma. Postula-se que o dedo em gatilho seja causado por movimentos repetitivos, mas nenhum estudo epidemiológico para testar isso foi realizado.

O diagnóstico é baseado em edema local, eventual espessamento nodular e ressalto ou travamento. A condição é frequentemente encontrada na palma da mão, ao nível das cabeças dos metacarpos (os nós dos dedos), mas também pode ocorrer em outros lugares e em vários locais.

Osteoartrose

A prevalência de osteoartrose detectável radiograficamente no punho e na mão é rara na população normal com menos de 40 anos de idade e é mais comum entre homens do que mulheres (Kärkkäinen 1985). Após os 50 anos, a artrose da mão é mais prevalente entre as mulheres do que entre os homens. O trabalho manual pesado com e sem exposição à vibração de baixa frequência (abaixo de 40 Hz) foi associado, embora não consistentemente, com prevalência excessiva de osteoartrose no punho e na mão. Para frequências mais altas de vibração, nenhuma patologia articular em excesso foi relatada (Gemne e Saraste 1987).

A osteoartrose da primeira articulação entre a base do polegar e o punho (articulação carpometacarpiana) ocorre com bastante frequência na população em geral e é mais comum em mulheres do que em homens. A osteoartrose é menos comum nas articulações (articulações metacarpofalângicas), com exceção da articulação metacarpofalângica do polegar. A etiologia desses distúrbios não é bem conhecida.

As alterações osteoartróticas são comuns nas articulações mais próximas à ponta do dedo (articulações interfalângicas distais dos dedos), nas quais a prevalência ajustada por idade de alterações detectáveis ​​radiograficamente (leve a grave) em diferentes dedos varia entre 9 e 16% entre os homens e 13 e 22% entre as mulheres de uma população normal. A osteoartrose interfalangeana distal pode ser detectada pelo exame clínico como excrescências nodulares nas articulações, denominadas nódulos de Heberden. Em um estudo populacional sueco entre mulheres e homens de 55 anos, os nódulos de Heberden foram detectados em 5% dos homens e 28% das mulheres. A maioria dos sujeitos apresentou alterações em ambas as mãos. A presença dos nódulos de Heberden mostrou correlação com trabalho manual pesado (Bergenudd, Lindgärde e Nilsson 1989).

Carga articular associada à manipulação de ferramentas, movimentos repetitivos da mão e do braço possivelmente acompanhados de pequenos traumas, carga das superfícies articulares em posturas extremas e trabalho estático têm sido considerados como possíveis fatores causadores de osteoartrose de punho e mão. Embora a osteoartrose não tenha sido considerada específica para vibração de baixa frequência, os seguintes fatores também podem desempenhar um papel: dano da cartilagem articular por choques da ferramenta, carga articular adicional associada a um aumento induzido por vibração na necessidade de estabilização articular , o reflexo de vibração tônica e um aperto mais forte no cabo da ferramenta induzido quando a sensibilidade ao toque é diminuída pela vibração (Gemne e Saraste 1987).

Os sintomas da osteoartrose incluem dor durante o movimento nos estágios iniciais, posteriormente também durante o repouso. A limitação do movimento no punho não interfere acentuadamente nas atividades de trabalho ou outras atividades da vida diária, enquanto a osteoartrose das articulações dos dedos pode interferir na preensão.

Para evitar a osteoartrose, devem ser desenvolvidas ferramentas que ajudem a minimizar o trabalho manual pesado. A vibração das ferramentas também deve ser minimizada.

Síndrome do Compartimento

Os músculos, nervos e vasos sanguíneos do antebraço e da mão estão localizados em compartimentos específicos limitados por ossos, membranas e outros tecidos conjuntivos. A síndrome compartimental denota uma condição na qual a pressão intracompartimental é constante ou repetidamente aumentada a um nível em que as estruturas compartimentais podem ser lesadas (Mubarak 1981). Isso pode ocorrer após um trauma, como fratura ou lesão por esmagamento no braço. A síndrome do compartimento após esforço extenuante dos músculos é uma doença bem conhecida na extremidade inferior. Alguns casos de síndrome do compartimento de esforço no antebraço e na mão também foram descritos, embora a causa dessas condições não seja conhecida. Nem critérios de diagnóstico geralmente aceitos nem indicações de tratamento foram definidos. Os trabalhadores acometidos geralmente realizam trabalhos manuais intensivos, embora não tenham sido publicados estudos epidemiológicos sobre a associação entre o trabalho e essas doenças.

Os sintomas da síndrome compartimental incluem tensão dos limites fasciais do compartimento, dor durante a contração muscular e posteriormente também durante o repouso e fraqueza muscular. No exame clínico, a área do compartimento é sensível, dolorosa ao alongamento passivo e pode haver diminuição da sensibilidade na distribuição dos nervos que passam pelo compartimento. As medições da pressão intracompartimental durante o repouso e a atividade, e após a atividade, têm sido usadas para confirmar o diagnóstico, mas não existe concordância total sobre os valores normais.

A pressão intracompartimental aumenta quando o volume do conteúdo aumenta no compartimento rígido. Isso é seguido por um aumento na pressão sanguínea venosa, uma diminuição na diferença de pressão sanguínea arterial e venosa que, por sua vez, afeta o suprimento sanguíneo do músculo. Isso é seguido pela produção de energia anaeróbica e lesão muscular.

A prevenção da síndrome do compartimento de esforço inclui evitar ou restringir a atividade que causa os sintomas a um nível que possa ser tolerado.

Trombose da artéria ulnar (síndrome do martelo hipotenar)

A artéria ulnar pode sofrer dano e subsequente trombose e oclusão do vaso no canal de Guyon no aspecto interno (ulnar) da palma da mão. Uma história de trauma repetido no lado ulnar da palma da mão (eminência hipotenar), como martelar intensivamente ou usar a eminência hipotenar como um martelo, muitas vezes precedeu a doença (Jupiter e Kleinert 1988).

Os sintomas incluem dor e cólicas e intolerância ao frio do quarto e quinto dedos. Queixas neurológicas também podem estar presentes, como dor, dormência e formigamento, mas o desempenho dos músculos geralmente é normal. Ao exame clínico, pode-se observar esfriamento e branqueamento do quarto e quinto dedos, além de alterações nutricionais da pele. O teste de Allen geralmente é positivo, indicando que, após a compressão da artéria radial, nenhum sangue flui para a palma da mão através da artéria ulnar. Uma massa sensível palpável pode ser encontrada na região hipotenar.

Contratura de Dupuytren

A contratura de Dupuytren é um encurtamento progressivo (fibrose) da fáscia palmar (tecido conjuntivo que une os tendões flexores dos dedos) da mão, levando à contratura permanente dos dedos em postura de flexão. É uma condição comum em pessoas de origem norte-européia, afetando cerca de 3% da população em geral. A prevalência da doença entre os homens é o dobro da entre as mulheres, podendo chegar a 20% entre os homens com mais de 60 anos. A contratura de Dupuytren está associada à epilepsia, diabetes tipo 1, consumo de álcool e tabagismo. Há evidências de uma associação entre a exposição à vibração de ferramentas manuais e a contratura de Dupuytren. A presença da doença tem sido associada também a lesões únicas e trabalhos manuais pesados. Existem algumas evidências para apoiar uma associação entre o trabalho manual pesado e a contratura de Dupuytren, enquanto o papel da lesão única não foi adequadamente abordado (Liss e Stock 1996).

A alteração fibrótica aparece primeiro como um nódulo. Mais tarde, a fáscia engrossa e encurta, formando uma fixação em corda ao dedo. À medida que o processo avança, os dedos tornam-se flexão permanente. O quinto e o quarto dedos geralmente são afetados primeiro, mas outros dedos também podem estar envolvidos. Almofadas de juntas podem ser vistas na parte de trás dos dedos.

Gânglios do pulso e da mão

Um gânglio é um pequeno saco macio e cheio de líquido; gânglios representam a maioria de todos os tumores de tecidos moles da mão. Os gânglios são comuns, embora a prevalência nas populações não seja conhecida. Nas populações clínicas, as mulheres mostraram uma prevalência maior do que os homens, e crianças e adultos foram representados. Existe controvérsia sobre as causas dos gânglios. Alguns os consideram inatos, enquanto outros acreditam que traumas agudos ou repetidos desempenham um papel em seu desenvolvimento. Também existem opiniões diferentes sobre o processo de desenvolvimento (Angelides 1982).

A localização mais típica do gânglio é na parte externa da parte posterior do punho (gânglio dorsoradial), onde pode se apresentar como uma formação macia e claramente visível. Um gânglio dorsal menor pode não ser perceptível sem flexionar o punho acentuadamente. O gânglio volar do punho (no aspecto palmar do punho) está tipicamente localizado no lado externo do tendão do flexor radial do punho. O terceiro gânglio de ocorrência comum está localizado na polia da bainha do tendão flexor do dedo, no nível dos nós dos dedos. Um gânglio volar do punho pode causar o aprisionamento do nervo mediano no punho, resultando na síndrome do túnel do carpo. Em casos raros, um gânglio pode estar localizado no canal ulnar (canal de Guyon) na palma interna e causar o aprisionamento do nervo ulnar.

Os sintomas dos gânglios do punho incluem dor local tipicamente durante o esforço e posturas desviadas do punho. Os gânglios da palma e dos dedos geralmente são dolorosos durante a preensão.

Distúrbios do Controle Motor da Mão (Cãibra do Escritor)

O tremor e outros movimentos descontrolados podem perturbar as funções das mãos que exigem alta precisão e controle, como escrever, montar peças pequenas e tocar instrumentos musicais. A forma clássica da doença é cãibra do escritor . A taxa de ocorrência de cãibras do escritor não é conhecida. Afeta ambos os sexos e parece ser comum na terceira, quarta e quinta décadas.

As causas da cãibra do escritor e os distúrbios relacionados não são totalmente compreendidos. Foi sugerida uma predisposição hereditária. As condições são hoje consideradas como uma forma de distonia específica da tarefa. (As distonias são um grupo de distúrbios caracterizados por contrações musculares involuntárias sustentadas, causando torção e movimentos repetitivos ou posturas anormais.) Não foram relatadas evidências patológicas de doença cerebral em pacientes com cãibras de escrita. Investigações eletrofisiológicas revelaram ativação anormalmente prolongada dos músculos envolvidos na escrita e ativação excessiva dos músculos que não estão diretamente envolvidos com a tarefa (Marsden e Sheehy 1990).

Na cãibra do escritor, geralmente o espasmo muscular indolor aparece imediatamente ou logo após o início da escrita. Os dedos, pulso e mão podem assumir posturas anormais e a caneta é muitas vezes agarrada com força excessiva. O estado neurológico pode ser normal. Em alguns casos, observa-se aumento da tensão ou tremor do braço afetado.

Alguns dos sujeitos com cãibras do escritor aprendem a escrever com a mão não dominante, e uma pequena proporção deles também desenvolve cãibras na mão não dominante. A cura espontânea da cãibra do escritor é rara.

Voltar