Fibromialgia Primária

A causa da fibromialgia não é conhecida. Alguns pacientes associam traumas e infecções com o desenvolvimento de sintomas, mas não há evidências concretas a favor de tais eventos desencadeantes. No entanto, muitos fatores são conhecidos por agravar os sintomas existentes. Frio, clima úmido, distúrbios mentais, estresse físico ou mental e também inatividade física têm sido associados à fibromialgia (Wolfe 1986).

Uma característica importante é que os pacientes acordam de manhã sentindo-se cansados. O metabolismo anormal da serotonina está associado tanto ao distúrbio do sono quanto à diminuição do limiar de dor típico desses pacientes (Goldberg 1987).

Os sintomas da fibromialgia começam insidiosamente com dores musculoesqueléticas generalizadas persistentes, múltiplos sintomas gerais como fadiga, rigidez, inchaço subjetivo dos dedos não observados pelo médico examinador, sono não reparador e dor muscular após esforço. Cerca de um terço dos pacientes apresentam sintomas adicionais, como síndrome do intestino irritável, dores de cabeça tensionais, síndrome pré-menstrual, dormência e formigamento nas extremidades, secura da boca e dos olhos e constrição dos vasos sanguíneos nos dedos quando expostos ao frio (Raynaud's fenômeno).

Normalmente, um paciente com fibromialgia apresenta uma grande variedade de sintomas, que, com exceção dos pontos dolorosos, não têm contrapartes objetivas. A fibromialgia segue um curso crônico. A maioria dos pacientes continua a ter sintomas com intensidade variável. A remissão completa é uma exceção. Na fibromialgia primária, não há sinais laboratoriais referentes a artrite inflamatória. Pacientes com artrite inflamatória (por exemplo, artrite reumatoide) também podem apresentar sintomas fibromiálgicos, caso em que o termo fibromialgia secundária é aplicado.

Não existe um teste para fibromialgia. O diagnóstico de fibromialgia é baseado na história do paciente e na observação clínica dos tender points (figura 1). A prevalência de fibromialgia na população geral é de 0.5 a 1%. A maioria (75 a 90%) dos pacientes são mulheres, geralmente entre 25 e 45 anos; crianças raramente são afetadas.

Figura 1. Locais de pontos dolorosos na fibromialgia.

O Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu critérios para a classificação da fibromialgia (figura 2).

Figura 2. Critérios de 1990 do American College of Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia.

Diagnóstico

Outras doenças com sintomas semelhantes devem ser excluídas. A dor generalizada deve estar presente por pelo menos três meses. Além disso, deve haver dor em 11 dos 18 pontos dolorosos mostrados na figura 1 quando pressionados pelo dedo do examinador.

A artrite reumatóide

Cerca de 1% da população adulta tem artrite reumatóide. O início da doença ocorre geralmente entre 30 e 50 anos de idade, com as mulheres tendo um risco três vezes maior do que os homens. A prevalência da doença aumenta em populações mais velhas.

A causa da artrite reumatóide não é conhecida. Não é hereditária, mas fatores genéticos aumentam o risco para o desenvolvimento da doença. Além de um ou vários fatores genéticos, acredita-se que alguns fatores desencadeantes ambientais desempenhem um papel em sua patogênese, e infecções virais ou bacterianas são fortemente suspeitas.

A artrite reumatóide geralmente começa gradualmente. Normalmente, o paciente apresenta leve inchaço nas pequenas articulações dos dedos e sensibilidade nos pés que se manifesta de forma simétrica. Se as articulações de um lado, por exemplo, estiverem envolvidas, é provável que as mesmas articulações do outro lado sejam afetadas. A rigidez das mãos e dos pés pela manhã é um dos principais sintomas. O paciente geralmente apresenta fadiga e pode ter febre baixa. As características laboratoriais incluem evidências de inflamação (taxa de hemossedimentação elevada e nível de proteína C-reativa) e frequentemente anemia leve. Cerca de 70% dos pacientes apresentam fator reumatóide circulante (autoanticorpo contra imunoglobulina da classe IgG). Nos casos iniciais, o exame radiológico das mãos e dos pés costuma ser normal, mas mais tarde a maioria dos pacientes desenvolve evidências radiológicas de destruição articular (erosões). O diagnóstico de artrite reumatóide é baseado em uma mistura de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos (ver figura 3).

Figura 3. Critérios para o diagnóstico de artrite reumatoide.

As doenças que mais freqüentemente causam problemas diagnósticos diferenciais são doenças articulares degenerativas das mãos, artrite após infecções, espondilartropatias e algumas doenças raras do tecido conjuntivo (Diretrizes 1992).

A educação do paciente para diminuir a carga de trabalho das articulações, o uso de aparelhos ergonômicos, bons calçados e o tratamento adequado de infecções formam a base das medidas preventivas. As diretrizes de tratamento são dadas na tabela 1.

Tabela 1. Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide

Espondilartropatias

Epidemiologia e etiologia

As espondilartropatias incluem entidades clínicas típicas, como espondilite anquilosante e algumas formas de artrite associadas à psoríase, a doenças inflamatórias intestinais crônicas ou a infecções bacterianas no trato urogenital ou no intestino (a chamada artrite reativa). As doenças são comuns. A prevalência da forma mais crônica, espondilite anquilosante, nas populações ocidentais varia entre 0.1 e 1.8% (Gran e Husby 1993). Estima-se que três novos casos de artrite transitória, como artrite reativa, em comparação com um paciente com espondilite anquilosante ocorram anualmente em uma população de 10,000. A maioria dos pacientes que desenvolvem espondilartropatia são adultos jovens, entre 20 e 40 anos de idade. Há evidências de que o início médio dos sintomas em pacientes com espondilite anquilosante está aumentando (Calin et al. 1988).

As espondilartropatias têm um forte componente genético, uma vez que a maioria dos pacientes tem um marcador genético herdado, o HLA-B27. A frequência desse marcador é de cerca de 7 a 15% nas populações ocidentais; 90 a 100% dos pacientes com espondilite anquilosante e 70 a 90% dos pacientes com artrite reativa são HLA-B27 positivos. No entanto, em níveis populacionais, a maioria dos indivíduos com esse marcador são saudáveis. Portanto, acredita-se que fatores exógenos, além da suscetibilidade genética, sejam necessários para o desenvolvimento da doença. Tais fatores desencadeantes incluem infecções bacterianas no trato urogenital ou no intestino (tabela 2), lesões cutâneas e doenças inflamatórias intestinais crônicas. A evidência a favor das infecções é mais direta no caso da artrite reativa. As infecções por Salmonella estão aumentando amplamente, pelo que se pode esperar um aumento dos casos com complicações articulares. Agricultura e aves podem ser as fontes dessas infecções. Quanto às infecções por yersinia, os porcos abrigam a bactéria yersinia em suas amígdalas. Sugeriu-se que o abate seguido de armazenamento dos produtos cárneos no frio contribui para a dispersão de infecções em humanos. Em pacientes com espondilite anquilosante, no entanto, geralmente nenhuma infecção precedente pode ser rastreada como um evento inicial. Resultados recentes, no entanto, focaram na descoberta de que pacientes com espondilite anquilosante frequentemente apresentam inflamação intestinal crônica assintomática, o que pode servir como fator desencadeante ou foco inflamatório contribuinte na cronicidade da doença.

Tabela 2. Infecções conhecidas por desencadear artrite reativa

sinais e sintomas

A artrite periférica é assimétrica, afeta grandes articulações e tem predileção por extremidades baixas. Os pacientes frequentemente também apresentam dor lombar inflamatória, pior à noite e aliviada pelo movimento, não pelo repouso. Uma característica típica é uma tendência à inflamação da junção entre tendões e ossos (entesopatia), que pode se manifestar como dor sob o calcanhar ou no calcâneo na inserção do tendão de Aquiles. Além da inflamação nas articulações e nas inserções ligamentares, os pacientes também podem apresentar sintomas inflamatórios nos olhos (irite ou conjuntivite), pele (psoríase, lesões cutâneas nas palmas das mãos, plantas dos pés ou endurecimento das pernas) e, às vezes, no coração.

A seguir estão os critérios diagnósticos para espondilartropatia (Dougados et al. 1991).

Lombalgia inflamatória

or

Inflamação articular (sinovite):

• assimétrico
• predileção por membros inferiores

e

pelo menos um dos seguintes:

• história familiar positiva para espondilartropatia
• psoríase
• doença inflamatória do intestino
• dor nas nádegas mudando de um lado para o outro
• dor na junção entre o tendão e o osso (entesopatia).

Os pacientes com espondilite anquilosante têm dor lombar, pior à noite, e sensibilidade entre a coluna vertebral e a pelve nas articulações sacroilíacas. Eles podem ter mobilidade limitada da coluna com sensibilidade no peito. Um terço dos pacientes tem artrite periférica e entesopatia. A pedra angular do diagnóstico de espondilite anquilosante é a presença de alterações radiológicas nas articulações sacroilíacas; há uma perda de espaço entre as articulações e excrescências ósseas. Tais alterações aumentam a precisão diagnóstica de pacientes com espondilartropatia, mas são necessárias apenas no caso de espondilite anquilosante.

Gota

Epidemiologia e etiologia

Gota é um distúrbio metabólico que é a causa mais comum de artrite inflamatória em homens. Sua prevalência entre adultos varia de 0.2 a 0.3 por 1000, sendo de 1.5% em adultos do sexo masculino. A prevalência de gota aumenta com a idade e com o aumento dos níveis séricos de urato.

A hiperuricemia (alto nível de ácido úrico no soro) é um fator de risco. Os fatores contribuintes são doenças renais crônicas que levam à insuficiência renal, hipertensão, uso de drogas diuréticas, alta ingestão de álcool, exposição ao chumbo e obesidade. Os ataques de gota são precipitados pela hipersaturação do fluido articular com ácido úrico; os cristais precipitados irritam a articulação, com o desenvolvimento de artrite aguda.

sinais e sintomas

O curso natural da gota passa por vários estágios, desde hiperuricemia assintomática até artrite gotosa aguda, períodos assintomáticos e gota tofácea crônica (gota com nódulos).

A artrite gotosa aguda geralmente se manifesta como uma inflamação aguda em uma articulação, geralmente na base do dedão do pé. A articulação está muito sensível, inchada e muito dolorida; muitas vezes é vermelho. O ataque agudo pode diminuir espontaneamente em alguns dias. Se não forem tratados, podem ocorrer ataques repetidos e, em alguns pacientes, estes continuam (durante os anos subseqüentes), de modo que o paciente desenvolve artrite crônica. Nesses pacientes, depósitos de urato podem ser observados nas hélices auriculares, nos cotovelos ou nos tendões de Aquiles, onde formam massas palpáveis ​​subcutâneas (tofos) insensíveis.

Artrite infecciosa

Epidemiologia e etiologia

Em crianças, a artrite infecciosa geralmente se desenvolve em uma criança previamente saudável, mas os adultos geralmente apresentam algum fator predisponente, como diabetes, artrite crônica, uso de glicocorticosteróide ou terapia imunossupressora, injeções anteriores ou trauma na articulação. Pacientes com endoprótese também são suscetíveis a infecções na articulação operada.

As bactérias são mais frequentemente a causa da artrite infecciosa. Em pacientes imunossuprimidos, fungos podem ser encontrados. Embora a infecção bacteriana na articulação seja rara, é muito importante reconhecê-la, pois, se não for tratada, a infecção destrói rapidamente a articulação. Os micróbios podem atingir a articulação por circulação (infecção séptica), por ferida penetrante direta ou durante uma injeção na articulação, ou de um foco infeccioso adjacente.

sinais e sintomas

Em um caso típico, um paciente apresenta inflamação articular aguda, geralmente em uma única articulação, que é dolorosa, quente, vermelha e sensível ao movimento. Existem sintomas gerais de infecção (febre, calafrios) e evidências laboratoriais de inflamação aguda. A aspiração articular é turva e ao exame microscópico observa-se elevado número de glóbulos brancos, com coloração positiva e culturas para bactérias. O paciente pode apresentar sinais de foco de infecção em outro lugar, como pneumonia.

osteoporose

Epidemiologia e etiologia

A massa óssea aumenta desde a infância até a adolescência. As mulheres ganham 15% menos densidade óssea do que os homens. É mais alta entre 20 e 40 anos, após o que há uma diminuição constante. A osteoporose é uma condição na qual a massa óssea diminui e os ossos se tornam suscetíveis a fraturas. A osteoporose é uma das principais causas de morbidade em idosos. A manifestação mais importante são as fraturas lombares e de quadril. Cerca de 40% das mulheres que chegaram aos 70 anos já sofreram fraturas.

O pico de massa óssea é influenciado por fatores genéticos. Nas mulheres, a massa óssea diminui após a menopausa. A diminuição da massa óssea nos homens é menos distinta do que nas mulheres. Além da falta de estrogênio, outros fatores influenciam a taxa de perda óssea e o desenvolvimento de osteoporose. Estes incluem inatividade física, baixa quantidade de cálcio na dieta, tabagismo, consumo de café e baixo peso corporal. O uso de corticosteróides sistêmicos também está associado ao aumento do risco de osteoporose.

sinais e sintomas

A osteoporose pode ser assintomática. Por outro lado, a manifestação mais distinta da osteoporose é a fratura óssea, geralmente do quadril, vértebras (coluna) e punho. Fraturas de quadril e punho geralmente são resultado de queda, mas fraturas vertebrais podem se desenvolver insidiosamente após um trauma trivial. O paciente apresenta dor nas costas, cifose e perda de altura.

Câncer nos ossos

Epidemiologia e etiologia

Tumores ósseos malignos primários são incomuns. Ocorrem com mais frequência em crianças e adultos jovens. O osteossarcoma é o mais frequente dos tumores ósseos malignos. É mais freqüentemente observada na segunda década de vida, e em adultos mais velhos pode resultar secundária a uma doença óssea (doença de Paget). O sarcoma de Ewing também é observado principalmente em crianças, que apresentam alterações destrutivas na pelve ou nos ossos longos. Tumores malignos originários da cartilagem (condrossarcoma) podem ocorrer em muitas áreas da cartilagem. Em adultos, as lesões ósseas malignas geralmente são metastáticas (isto é, a doença maligna primária está em outra parte do corpo).

A maioria dos tumores primários malignos não tem etiologia conhecida. No entanto, a doença óssea de Paget, osteomielite, osteonecrose e lesões por radiação têm sido associadas à transformação maligna. Metástases ósseas são frequentes em cânceres primários de mama, pulmão, próstata, rim ou glândula tireoide.

sinais e sintomas

Dor, limitação de movimento e edema estão presentes em pacientes com osteossarcoma. Além da dor óssea, os pacientes com sarcoma de Ewing frequentemente apresentam sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e calafrios. Os condrossarcomas podem causar sintomas variados, dependendo do local do tumor e de seus detalhes histológicos.

Osteomielite

Epidemiologia e etiologia

A osteomielite é uma infecção óssea que geralmente é bacteriana, mas pode ser fúngica ou viral. Em uma pessoa saudável, a osteomielite é um evento raro, mas em pacientes com doenças crônicas, como diabetes ou artrite reumatóide, a infecção no corpo pode se espalhar pela corrente sanguínea ou por invasão direta aos ossos. Em crianças, o local mais favorável para a disseminação é a haste do osso longo, mas em adultos a infecção geralmente ocorre na coluna vertebral. Um ponto focal a partir do qual uma infecção pode se espalhar pela corrente sanguínea ou por invasão direta, trauma penetrante ou contuso, cirurgia ortopédica anterior (inserção de prótese) pode ser complicada por osteomielite.

sinais e sintomas

A infecção óssea aguda dos ossos longos está associada a febre, calafrios e dor óssea. A osteomielite espinhal pode causar sintomas mais vagos com dor progressiva e febre baixa. Infecções ao redor de uma prótese causam dor e sensibilidade ao mover a articulação operada.

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