Epidemiologia

A epidemiologia é reconhecida tanto como a ciência básica da medicina preventiva quanto aquela que informa o processo de política de saúde pública. Várias definições operacionais de epidemiologia têm sido sugeridas. A mais simples é que a epidemiologia é o estudo da ocorrência de doenças ou outras características relacionadas à saúde em populações humanas e animais. Os epidemiologistas estudam não apenas a frequência da doença, mas também se a frequência difere entre os grupos de pessoas; ou seja, eles estudam a relação de causa e efeito entre a exposição e a doença. As doenças não ocorrem ao acaso; eles têm causas - muitas vezes causadas pelo homem - que são evitáveis. Assim, muitas doenças poderiam ser evitadas se as causas fossem conhecidas. Os métodos da epidemiologia têm sido cruciais para identificar muitos fatores causais que, por sua vez, levaram a políticas de saúde destinadas a prevenir doenças, lesões e morte prematura.

Qual é a tarefa da epidemiologia e quais são seus pontos fortes e fracos quando as definições e conceitos de epidemiologia são aplicados à saúde ocupacional? Este capítulo aborda essas questões e as formas pelas quais os riscos à saúde ocupacional podem ser investigados usando técnicas epidemiológicas. Este artigo apresenta as idéias encontradas em artigos sucessivos neste capítulo.

Epidemiologia Ocupacional

A epidemiologia ocupacional tem sido definida como o estudo dos efeitos das exposições no local de trabalho na frequência e distribuição de doenças e lesões na população. Portanto, é uma disciplina orientada para a exposição com vínculos tanto com a epidemiologia quanto com a saúde ocupacional (Checkoway et al. 1989). Para tanto, utiliza métodos semelhantes aos empregados pela epidemiologia em geral.

O principal objetivo da epidemiologia ocupacional é a prevenção através da identificação das consequências das exposições no local de trabalho para a saúde. Isso reforça o foco preventivo da epidemiologia ocupacional. Com efeito, toda a investigação no domínio da saúde e segurança no trabalho deve ter fins preventivos. Assim, o conhecimento epidemiológico pode e deve ser prontamente implementável. Embora o interesse da saúde pública sempre deva ser a principal preocupação da pesquisa epidemiológica, os interesses escusos podem exercer influência, e deve-se tomar cuidado para minimizar essa influência na formulação, condução e/ou interpretação dos estudos (Soskolne 1985; Soskolne 1989).

Um segundo objetivo da epidemiologia ocupacional é usar resultados de ambientes específicos para reduzir ou eliminar riscos na população em geral. Assim, além de fornecer informações sobre os efeitos sobre a saúde das exposições no local de trabalho, os resultados dos estudos de epidemiologia ocupacional também desempenham um papel na estimativa do risco associado às mesmas exposições, mas em níveis mais baixos geralmente experimentados pela população em geral. A contaminação ambiental de processos e produtos industriais geralmente resultaria em níveis mais baixos de exposição do que aqueles experimentados no local de trabalho.

Os níveis de aplicação da epidemiologia ocupacional são:

• vigilância para descrever a ocorrência de doenças em diferentes categorias de trabalhadores e, assim, fornecer sinais de alerta precoce de riscos ocupacionais não reconhecidos

• geração e teste de uma hipótese de que uma dada exposição pode ser prejudicial, e a quantificação de um efeito

• avaliação de uma intervenção (por exemplo, uma ação preventiva como a redução dos níveis de exposição) medindo as mudanças no estado de saúde de uma população ao longo do tempo.

O papel causal que as exposições ocupacionais podem desempenhar no desenvolvimento de doenças, lesões e mortes prematuras foi identificado há muito tempo e faz parte da história da epidemiologia. Referência deve ser feita a Bernardino Ramazzini, fundador da medicina ocupacional e um dos primeiros a reviver e acrescentar à tradição hipocrática da dependência da saúde de fatores externos naturais identificáveis. No ano de 1700, ele escreveu em seu “De Morbis Artificum Diatriba” (Ramazzini 1705; Saracci 1995):

O médico tem que fazer muitas perguntas aos pacientes. Hipócrates afirma em De Affectionibus: “Quando você se depara com uma pessoa doente, você deve perguntar a ela do que ela está sofrendo, por que motivo, por quantos dias, o que ela come e quais são seus movimentos intestinais. A todas essas perguntas deve-se acrescentar: 'Que trabalho ele faz?'”.

Esse despertar da observação clínica e da atenção às circunstâncias que cercam a ocorrência da doença, levou Ramazzini a identificar e descrever muitas das doenças ocupacionais que foram posteriormente estudadas por médicos do trabalho e epidemiologistas.

Usando essa abordagem, Pott foi o primeiro a relatar em 1775 (Pott 1775) a possível conexão entre câncer e ocupação (Clayson 1962). Suas observações sobre o câncer de escroto entre limpadores de chaminés começaram com uma descrição da doença e continuaram:

O destino dessas pessoas parece singularmente difícil: na primeira infância, elas são frequentemente tratadas com grande brutalidade e quase passam fome de frio e fome; eles são lançados em chaminés estreitas e às vezes quentes, onde são machucados, queimados e quase sufocados; e quando chegam à puberdade, tornam-se particularmente sujeitos a uma doença muito nociva, dolorosa e fatal.

Desta última circunstância não há a menor dúvida, embora talvez não tenha sido suficientemente atendida, para torná-la geralmente conhecida. Outras pessoas têm câncer nas mesmas partes; e também outros, além dos trabalhadores de chumbo, a cólica de Poitou e a consequente paralisia; mas, não obstante, é uma doença à qual eles estão particularmente sujeitos; e também os limpadores de chaminés para o câncer do escroto e dos testículos.

A doença, nestas pessoas, parece derivar de um depósito de fuligem nas rugas do escroto, e a princípio não ser uma doença do hábito... inicialmente; a doença provocada por sua ocupação e, com toda probabilidade, local; qual última circunstância pode, penso eu, ser razoavelmente presumida por sempre apreender as mesmas partes; tudo isso o torna (a princípio) um caso muito diferente de um câncer que aparece em um homem idoso.

Este primeiro relato de um câncer ocupacional ainda permanece um modelo de lucidez. A natureza da doença, a ocupação em questão e o provável agente causal estão claramente definidos. Observa-se um aumento da incidência de câncer escrotal entre os limpadores de chaminés, embora nenhum dado quantitativo seja fornecido para substanciar a alegação.

Outros cinquenta anos se passaram antes que Ayrton-Paris percebesse em 1822 (Ayrton-Paris 1822) o desenvolvimento frequente de cânceres escrotais entre as fundições de cobre e estanho da Cornualha, e supôs que os vapores de arsênico poderiam ser o agente causal. Von Volkmann relatou em 1874 tumores de pele em trabalhadores de parafina na Saxônia e, pouco depois, Bell sugeriu em 1876 que o óleo de xisto era responsável pelo câncer cutâneo (Von Volkmann 1874; Bell 1876). Relatos sobre a origem ocupacional do câncer tornaram-se então relativamente mais frequentes (Clayson 1962).

Entre as primeiras observações de doenças ocupacionais estava o aumento da ocorrência de câncer de pulmão entre os mineiros de Schneeberg (Harting e Hesse 1879). É digno de nota (e trágico) que um estudo de caso recente mostre que a epidemia de câncer de pulmão em Schneeberg ainda é um grande problema de saúde pública, mais de um século após a primeira observação em 1879. Uma abordagem para identificar um “aumento” da doença e até quantificá-la esteve presente na história da medicina do trabalho. Por exemplo, como Axelson (1994) apontou, WA Guy em 1843 estudou “consumo pulmonar” em impressores de letras e encontrou um risco maior entre os tipógrafos do que entre os impressores; isso foi feito aplicando um projeto semelhante à abordagem de controle de caso (Lilienfeld e Lilienfeld 1979). No entanto, foi somente no início da década de 1950 que a epidemiologia ocupacional moderna e sua metodologia começaram a se desenvolver. As principais contribuições que marcaram esse desenvolvimento foram os estudos sobre câncer de bexiga em trabalhadores de tinturaria (Case e Hosker 1954) e câncer de pulmão entre trabalhadores de gás (Doll 1952).

Questões em Epidemiologia Ocupacional

Os artigos deste capítulo apresentam tanto a filosofia quanto as ferramentas da investigação epidemiológica. Eles se concentram em avaliar a experiência de exposição dos trabalhadores e nas doenças que surgem nessas populações. Neste capítulo, abordam-se questões relacionadas com a obtenção de conclusões válidas sobre possíveis ligações causais no caminho desde a exposição a substâncias perigosas até ao desenvolvimento de doenças.

A determinação da experiência de exposição na vida profissional de um indivíduo constitui o núcleo da epidemiologia ocupacional. A informatividade de um estudo epidemiológico depende, em primeiro lugar, da qualidade e extensão dos dados de exposição disponíveis. Em segundo lugar, os efeitos na saúde (ou as doenças) que preocupam o epidemiologista ocupacional devem ser determinados com precisão entre um grupo de trabalhadores bem definido e acessível. Finalmente, dados sobre outras influências potenciais na doença de interesse devem estar disponíveis para o epidemiologista, de modo que quaisquer efeitos de exposição ocupacional estabelecidos a partir do estudo possam ser atribuídos à exposição ocupacional per se em vez de outras causas conhecidas da doença em questão. Por exemplo, em um grupo de trabalhadores que podem trabalhar com um produto químico suspeito de causar câncer de pulmão, alguns trabalhadores também podem ter um histórico de tabagismo, outra causa de câncer de pulmão. Nesta última situação, os epidemiologistas ocupacionais devem determinar qual exposição (ou qual fator de risco - o produto químico ou o tabaco, ou, na verdade, os dois em combinação) é responsável por qualquer aumento no risco de câncer de pulmão no grupo de trabalhadores sendo estudado.

Avaliação da exposição

Se um estudo tiver acesso apenas ao fato de que um trabalhador foi empregado em uma determinada indústria, então os resultados de tal estudo podem vincular os efeitos na saúde apenas a essa indústria. Da mesma forma, se existe conhecimento sobre a exposição para as ocupações dos trabalhadores, as conclusões podem ser tiradas diretamente apenas no que diz respeito às ocupações. Inferências indiretas sobre exposições a produtos químicos podem ser feitas, mas sua confiabilidade deve ser avaliada situação a situação. Se um estudo tiver acesso, no entanto, a informações sobre o departamento e/ou o cargo de cada trabalhador, as conclusões poderão ser feitas nesse nível mais refinado de experiência no local de trabalho. Quando as informações sobre as substâncias reais com as quais uma pessoa trabalha são conhecidas do epidemiologista (em colaboração com um higienista industrial), esse seria o melhor nível de informações de exposição disponíveis na ausência de dosimetria raramente disponível. Além disso, os resultados desses estudos podem fornecer informações mais úteis para a indústria criar locais de trabalho mais seguros.

A epidemiologia tem sido uma espécie de disciplina de “caixa preta” até agora, porque estudou a relação entre exposição e doença (os dois extremos da cadeia causal), sem considerar as etapas mecanicistas intermediárias. Essa abordagem, apesar de sua aparente falta de refinamento, tem sido extremamente útil: na verdade, todas as causas conhecidas de câncer em humanos, por exemplo, foram descobertas com as ferramentas da epidemiologia.

O método epidemiológico é baseado em registros disponíveis — questionários, cargos ou outros “proxies” de exposição; isso torna a condução de estudos epidemiológicos e a interpretação de seus achados relativamente simples.

As limitações da abordagem mais grosseira da avaliação da exposição, no entanto, tornaram-se evidentes nos últimos anos, com os epidemiologistas enfrentando problemas mais complexos. Limitando nossa consideração à epidemiologia do câncer ocupacional, os fatores de risco mais conhecidos foram descobertos devido a altos níveis de exposição no passado; um número limitado de exposições para cada trabalho; grandes populações de trabalhadores expostos; e uma correspondência clara entre informações “proxy” e exposições químicas (por exemplo, trabalhadores de calçados e benzeno, estaleiros navais e amianto, e assim por diante). Hoje em dia, a situação é substancialmente diferente: os níveis de exposição são consideravelmente mais baixos nos países ocidentais (esta ressalva deve ser sempre enfatizada); os trabalhadores estão expostos a muitos produtos químicos e misturas diferentes no mesmo cargo (por exemplo, trabalhadores agrícolas); populações homogêneas de trabalhadores expostos são mais difíceis de encontrar e geralmente são em pequeno número; e, a correspondência entre informações “proxy” e exposição real torna-se progressivamente mais fraca. Nesse contexto, as ferramentas da epidemiologia têm sensibilidade reduzida devido à classificação errônea da exposição.

Além disso, a epidemiologia se baseou em pontos finais “difíceis”, como a morte na maioria dos estudos de coorte. No entanto, os trabalhadores podem preferir ver algo diferente de “contagem de corpos” quando os efeitos potenciais de exposição ocupacional à saúde são estudados. Portanto, o uso de indicadores mais diretos de exposição e resposta precoce teria algumas vantagens. Marcadores biológicos podem fornecer apenas uma ferramenta.

marcadores biológicos

O uso de marcadores biológicos, como níveis de chumbo em exames de sangue ou de função hepática, não é novidade na epidemiologia ocupacional. No entanto, a utilização de técnicas moleculares em estudos epidemiológicos tornou possível o uso de biomarcadores para avaliar a exposição de órgãos-alvo, determinar a suscetibilidade e estabelecer doenças precocemente.

Os usos potenciais de biomarcadores no contexto da epidemiologia ocupacional são:

• avaliação da exposição nos casos em que as ferramentas epidemiológicas tradicionais são insuficientes (particularmente para doses baixas e riscos baixos)

• para desvendar o papel causador de agentes ou substâncias químicas individuais em múltiplas exposições ou misturas

• estimativa da carga total de exposição a produtos químicos com o mesmo alvo mecanístico

• investigação de mecanismos patogenéticos

• estudo da suscetibilidade individual (por exemplo, polimorfismos metabólicos, reparo do DNA) (Vineis 1992)

• para classificar a exposição e/ou doença com mais precisão, aumentando assim o poder estatístico.

Grande entusiasmo surgiu na comunidade científica sobre esses usos, mas, como observado acima, a complexidade metodológica do uso dessas novas “ferramentas moleculares” deve servir para alertar contra o otimismo excessivo. Biomarcadores de exposições químicas (como adutos de DNA) têm várias deficiências:

1. Eles geralmente refletem exposições recentes e, portanto, são de uso limitado em estudos de caso-controle, ao passo que requerem amostragens repetidas por períodos prolongados para utilização em investigações de coorte.
2. Embora possam ser altamente específicos e, assim, melhorar a classificação incorreta da exposição, os resultados geralmente permanecem difíceis de interpretar.
3. Quando exposições químicas complexas são investigadas (por exemplo, poluição do ar ou fumaça ambiental de tabaco), é possível que o biomarcador reflita um componente específico da mistura, enquanto o efeito biológico pode ser devido a outro.
4. Em muitas situações, não está claro se um biomarcador reflete uma exposição relevante, um correlato da exposição relevante, a suscetibilidade individual ou um estágio inicial da doença, limitando assim a inferência causal.
5. A determinação da maioria dos biomarcadores requer um teste caro ou um procedimento invasivo ou ambos, criando assim restrições para o tamanho adequado do estudo e poder estatístico.
6. Um biomarcador de exposição nada mais é do que um proxy para o real objetivo de uma investigação epidemiológica, que, via de regra, se concentra em uma exposição ambiental evitável (Trichopoulos 1995; Pearce et al. 1995).

Ainda mais importante do que as deficiências metodológicas é a consideração de que as técnicas moleculares podem nos levar a redirecionar nosso foco da identificação de riscos no ambiente exógeno para a identificação de indivíduos de alto risco e, em seguida, fazer avaliações de risco personalizadas medindo fenótipo, carga de adução e mutações adquiridas. Isso direcionaria nosso foco, conforme observado por McMichael, para uma forma de avaliação clínica, em vez de uma epidemiologia de saúde pública. Concentrar-se nos indivíduos pode nos distrair do importante objetivo de saúde pública de criar um ambiente menos perigoso (McMichael 1994).

Duas outras questões importantes surgem em relação ao uso de biomarcadores:

1. O uso de biomarcadores em epidemiologia ocupacional deve ser acompanhado por uma política clara no que diz respeito ao consentimento informado. O trabalhador pode ter vários motivos para recusar a cooperação. Uma razão muito prática é que a identificação de, digamos, uma alteração em um marcador de resposta precoce, como a troca de cromátides irmãs, implica a possibilidade de discriminação por seguradoras de saúde e vida e por empregadores que podem evitar o trabalhador porque ele ou ela pode ser mais propenso à doença. Uma segunda razão diz respeito à triagem genética: uma vez que as distribuições de genótipos e fenótipos variam de acordo com o grupo étnico, as oportunidades ocupacionais para minorias podem ser prejudicadas pela triagem genética. Em terceiro lugar, podem ser levantadas dúvidas sobre a previsibilidade dos testes genéticos: como o valor preditivo depende da prevalência da condição que o teste visa identificar, se esta for rara, o valor preditivo será baixo e o uso prático do rastreamento teste será questionável. Até agora, nenhum dos testes de triagem genética foi julgado aplicável no campo (Ashford et al. 1990).
2. Princípios éticos devem ser aplicados antes do uso de biomarcadores. Esses princípios foram avaliados para biomarcadores usados ​​para identificar a suscetibilidade individual a doenças por um Grupo de Trabalho interdisciplinar do Escritório Técnico dos Sindicatos Europeus, com o apoio da Comissão das Comunidades Européias (Van Damme et al. 1995); seu relatório reforçou a visão de que os testes só podem ser realizados com o objetivo de prevenir doenças na força de trabalho. Entre outras considerações, o uso de testes deve nunca.

• servir como um meio para “seleção do mais apto”

• ser usado para evitar a implementação de medidas preventivas eficazes, como a identificação e substituição de fatores de risco ou melhorias nas condições no local de trabalho

• criar, confirmar ou reforçar a desigualdade social

• criar uma lacuna entre os princípios éticos seguidos no local de trabalho e os princípios éticos que devem ser respeitados em uma sociedade democrática

• obrigar o candidato a emprego a revelar dados pessoais que não sejam estritamente necessários para a obtenção do emprego.

Finalmente, acumulam-se evidências de que a ativação ou inativação metabólica de substâncias perigosas (e de carcinógenos em particular) varia consideravelmente nas populações humanas e é parcialmente determinada geneticamente. Além disso, a variabilidade interindividual na suscetibilidade a carcinógenos pode ser particularmente importante em baixos níveis de exposição ocupacional e ambiental (Vineis et al. 1994). Tais descobertas podem afetar fortemente as decisões regulatórias que focam o processo de avaliação de risco nos mais suscetíveis (Vineis e Martone 1995).

Desenho e validade do estudo

O artigo de Hernberg sobre desenhos de estudos epidemiológicos e suas aplicações em medicina ocupacional concentra-se no conceito de “base de estudo”, definida como a experiência de morbidade (em relação a alguma exposição) de uma população enquanto ela é acompanhada ao longo do tempo. Assim, a base do estudo não é apenas uma população (ou seja, um grupo de pessoas), mas a experiência de ocorrência de doenças dessa população durante um determinado período de tempo (Miettinen 1985, Hernberg 1992). Se esse conceito unificador de uma base de estudo for adotado, é importante reconhecer que os diferentes desenhos de estudo (por exemplo, projetos de caso-controle e de coorte) são simplesmente maneiras diferentes de “coletar” informações sobre a exposição e a doença do mesmo estudo. base; não são abordagens diametralmente diferentes.

O artigo sobre validade no desenho do estudo da Sasco aborda as definições e a importância da confusão. Os investigadores do estudo devem sempre considerar a possibilidade de confusão em estudos ocupacionais, e nunca pode ser suficientemente enfatizado que a identificação de variáveis ​​potencialmente confusas é parte integrante de qualquer desenho e análise de estudo. Dois aspectos da confusão devem ser abordados na epidemiologia ocupacional:

1. A confusão negativa deve ser explorada: por exemplo, algumas populações industriais têm baixa exposição a fatores de risco associados ao estilo de vida por causa de um local de trabalho sem fumo; sopradores de vidro tendem a fumar menos do que a população em geral.
2. Quando a confusão é considerada, uma estimativa de sua direção e seu impacto potencial deve ser avaliada. Isso é particularmente verdadeiro quando os dados para controlar a confusão são escassos. Por exemplo, fumar é um importante fator de confusão na epidemiologia ocupacional e sempre deve ser considerado. No entanto, quando os dados sobre tabagismo não estão disponíveis (como é frequentemente o caso em estudos de coorte), é improvável que o tabagismo possa explicar um grande excesso de risco encontrado em um grupo ocupacional. Isso é bem descrito em um artigo de Axelson (1978) e discutido posteriormente por Greenland (1987). Quando dados detalhados sobre ocupação e tabagismo estão disponíveis na literatura, a confusão não parece distorcer fortemente as estimativas relativas à associação entre câncer de pulmão e ocupação (Vineis e Simonato, 1991). Além disso, a suspeita de confusão nem sempre introduz associações não válidas. Uma vez que os investigadores também correm o risco de serem desviados por outros vieses de observação e seleção não detectados, eles devem receber tanta ênfase quanto a questão da confusão no planejamento de um estudo (Stellman 1987).

Tempo e variáveis ​​relacionadas ao tempo, como idade de risco, período do calendário, tempo desde a contratação, tempo desde a primeira exposição, duração da exposição e seu tratamento na fase de análise, estão entre as questões metodológicas mais complexas da epidemiologia ocupacional. Eles não são abordados neste capítulo, mas duas referências metodológicas recentes e relevantes são observadas (Pearce 1992; Robins et al. 1992).

Estatísticas

O artigo sobre estatística de Biggeri e Braga, assim como o título deste capítulo, indicam que os métodos estatísticos não podem ser separados da pesquisa epidemiológica. Isso ocorre porque: (a) uma compreensão sólida das estatísticas pode fornecer informações valiosas sobre o desenho adequado de uma investigação e (b) estatísticas e epidemiologia compartilham uma herança comum, e toda a base quantitativa da epidemiologia é fundamentada na noção de probabilidade ( Clayton 1992; Clayton e Hills 1993). Em muitos dos artigos que se seguem, a evidência empírica e a prova de relações causais hipotéticas são avaliadas usando argumentos probabilísticos e desenhos de estudo apropriados. Por exemplo, a ênfase é colocada na estimativa da medida de risco de juros, como taxas ou riscos relativos, e na construção de intervalos de confiança em torno dessas estimativas, em vez da execução de testes estatísticos de probabilidade (Poole 1987; Gardner e Altman 1989; Greenland 1990 ). Uma breve introdução ao raciocínio estatístico usando a distribuição binomial é fornecida. A estatística deve ser uma companheira do raciocínio científico. Mas é inútil na ausência de pesquisas adequadamente planejadas e conduzidas. Os estatísticos e epidemiologistas estão cientes de que a escolha dos métodos determina o que e até que ponto fazemos observações. A escolha criteriosa das opções de projeto é, portanto, de fundamental importância para garantir observações válidas.

Ética

O último artigo, de Vineis, aborda questões éticas em pesquisas epidemiológicas. Pontos a serem mencionados nesta introdução referem-se à epidemiologia como uma disciplina que implica ação preventiva por definição. Aspectos éticos específicos relativos à proteção dos trabalhadores e da população em geral exigem o reconhecimento de que:

• Os estudos epidemiológicos em ambientes ocupacionais não devem, de forma alguma, atrasar as medidas preventivas no local de trabalho.

• A epidemiologia ocupacional não se refere a fatores de estilo de vida, mas a situações em que geralmente pouco ou nenhum papel pessoal é desempenhado na escolha da exposição. Isto implica uma aposta particular na prevenção eficaz e na transmissão imediata de informação aos trabalhadores e ao público.

• A pesquisa revela os perigos para a saúde e fornece o conhecimento para a ação preventiva. Os problemas éticos de não realizar pesquisas, quando factíveis, devem ser considerados.

• A notificação aos trabalhadores dos resultados dos estudos epidemiológicos é uma questão ética e metodológica na comunicação de risco. A pesquisa para avaliar o impacto potencial e a eficácia da notificação deve receber alta prioridade (Schulte et al. 1993).

Formação em Epidemiologia Ocupacional

Pessoas com diversas origens podem encontrar seu caminho para a especialização em epidemiologia ocupacional. Medicina, enfermagem e estatística são algumas das formações mais prováveis ​​entre os especialistas nessa área. Na América do Norte, cerca de metade de todos os epidemiologistas treinados têm formação científica, enquanto a outra metade terá seguido o caminho do doutor em medicina. Em países fora da América do Norte, a maioria dos especialistas em epidemiologia ocupacional terá avançado nas categorias de doutor em medicina. Na América do Norte, aqueles com treinamento médico tendem a ser considerados “especialistas em conteúdo”, enquanto aqueles que são treinados pela via científica são considerados “especialistas metodológicos”. Muitas vezes, é vantajoso para um especialista em conteúdo se unir a um especialista em metodologia para projetar e conduzir o melhor estudo possível.

Não só é necessário conhecimento de métodos epidemiológicos, estatísticas e computadores para a especialidade de epidemiologia ocupacional, mas também conhecimento de toxicologia, higiene industrial e registros de doenças (Merletti e Comba 1992). Como grandes estudos podem exigir a vinculação a registros de doenças, o conhecimento das fontes de dados populacionais é útil. Conhecimento de trabalho e organização corporativa também é importante. Teses em nível de mestrado e dissertações em nível de doutorado de formação equipam os alunos com os conhecimentos necessários para a realização de grandes estudos baseados em registros e entrevistas com trabalhadores.

Proporção de doenças atribuíveis à ocupação

A proporção de doenças atribuíveis a exposições ocupacionais em um grupo de trabalhadores expostos ou na população em geral é coberta pelo menos com relação ao câncer em outra parte deste enciclopédia. Aqui devemos lembrar que se uma estimativa for computada, ela deve ser para uma doença específica (e um local específico no caso do câncer), um período de tempo específico e uma área geográfica específica. Além disso, deve basear-se em medidas precisas da proporção de pessoas expostas e do grau de exposição. Isso implica que a proporção de doenças atribuíveis à ocupação pode variar de muito baixa ou zero em certas populações a muito alta em outras localizadas em áreas industriais onde, por exemplo, até 40% dos cânceres de pulmão podem ser atribuídos a exposições ocupacionais (Vineis e Simonato 1991). As estimativas que não são baseadas em uma revisão detalhada de estudos epidemiológicos bem desenhados podem, na melhor das hipóteses, ser consideradas como suposições informadas e têm valor limitado.

Transferência de indústrias perigosas

A maioria das pesquisas epidemiológicas é realizada no mundo desenvolvido, onde a regulamentação e o controle de riscos ocupacionais conhecidos reduziram o risco de doenças nas últimas décadas. Ao mesmo tempo, porém, houve uma grande transferência de indústrias perigosas para o mundo em desenvolvimento (Jeyaratnam 1994). Produtos químicos anteriormente proibidos nos Estados Unidos ou na Europa agora são produzidos em países em desenvolvimento. Por exemplo, a moagem de amianto foi transferida dos Estados Unidos para o México, e a produção de benzidina de países europeus para a ex-Iugoslávia e Coréia (Simonato 1986; LaDou 1991; Pearce et al. 1994).

Um sinal indireto do nível de risco ocupacional e das condições de trabalho no mundo em desenvolvimento é a epidemia de intoxicação aguda que ocorre em alguns desses países. De acordo com uma avaliação, há cerca de 20,000 mortes a cada ano no mundo devido à intoxicação aguda por pesticidas, mas isso provavelmente é uma subestimação substancial (Kogevinas et al. 1994). Estima-se que 99% de todas as mortes por envenenamento agudo por pesticidas ocorrem em países em desenvolvimento, onde apenas 20% dos agroquímicos do mundo são usados ​​(Kogevinas et al. 1994). Isso quer dizer que, mesmo que a pesquisa epidemiológica pareça apontar para uma redução dos riscos ocupacionais, isso pode ser simplesmente devido ao fato de que a maior parte dessa pesquisa está sendo realizada no mundo desenvolvido. Os riscos ocupacionais podem simplesmente ter sido transferidos para o mundo em desenvolvimento e a carga total de exposição ocupacional mundial pode ter aumentado (Vineis et al. 1995).

Epidemiologia Veterinária

Por razões óbvias, a epidemiologia veterinária não é diretamente pertinente à saúde ocupacional e à epidemiologia ocupacional. No entanto, pistas para causas ambientais e ocupacionais de doenças podem vir de estudos epidemiológicos em animais por várias razões:

1. O tempo de vida dos animais é relativamente curto em comparação com o dos humanos, e o período de latência para doenças (por exemplo, a maioria dos cânceres) é mais curto em animais do que em humanos. Isso implica que uma doença que ocorre em um animal selvagem ou de estimação pode servir como um evento sentinela para nos alertar sobre a presença de um potencial tóxico ambiental ou carcinógeno para humanos antes que ele fosse identificado por outros meios (Glickman 1993).
2. Marcadores de exposições, como adutos de hemoglobina ou níveis de absorção e excreção de toxinas, podem ser medidos em animais selvagens e de estimação para avaliar a contaminação ambiental de fontes industriais (Blondin e Viau 1992; Reynolds et al. 1994; Hungerford et al. 1995) .
3. Os animais não são expostos a alguns fatores que podem atuar como fatores de confusão em estudos humanos e, portanto, as investigações em populações de animais podem ser conduzidas sem considerar esses fatores de confusão em potencial. Por exemplo, um estudo de câncer de pulmão em cães de estimação pode detectar associações significativas entre a doença e a exposição ao amianto (por exemplo, por meio de ocupações relacionadas ao amianto dos proprietários e proximidade de fontes industriais de amianto). Claramente, tal estudo removeria o efeito do tabagismo ativo como um fator de confusão.

Veterinários falam sobre uma revolução epidemiológica na medicina veterinária (Schwabe 1993) e surgiram livros sobre a disciplina (Thrusfield 1986; Martin et al. 1987). Certamente, pistas para riscos ambientais e ocupacionais vieram dos esforços conjuntos de epidemiologistas humanos e animais. Entre outros, o efeito de fenoxi-herbicidas em ovelhas e cães (Newell et al. 1984; Hayes et al. 1990), de campos magnéticos (Reif et al. 1995) e pesticidas (especialmente preparações contra pulgas) contaminados com compostos semelhantes ao amianto em cães (Glickman et al. 1983) são contribuições notáveis.

Pesquisa participativa, comunicação de resultados e prevenção

É importante reconhecer que muitos estudos epidemiológicos no campo da saúde ocupacional são iniciados por meio da experiência e preocupação dos próprios trabalhadores (Olsen et al. 1991). Freqüentemente, os trabalhadores - aqueles expostos histórica e/ou presentemente - acreditavam que algo estava errado muito antes de isso ser confirmado pela pesquisa. A epidemiologia ocupacional pode ser pensada como uma forma de “dar sentido” à experiência dos trabalhadores, de coletar e agrupar os dados de forma sistemática e permitir inferir sobre as causas ocupacionais de seus adoecimentos. Além disso, os próprios trabalhadores, seus representantes e os responsáveis ​​pela saúde dos trabalhadores são as pessoas mais adequadas para interpretar os dados coletados. Eles, portanto, devem sempre ser participantes ativos em qualquer investigação realizada no local de trabalho. Somente seu envolvimento direto garantirá que o local de trabalho permanecerá seguro após a saída dos pesquisadores. O objetivo de qualquer estudo é o uso dos resultados na prevenção de doenças e incapacidades, e o sucesso disso depende em grande parte da garantia de que os expostos participem da obtenção e interpretação dos resultados do estudo. O papel e o uso dos resultados da pesquisa no processo de litígio, à medida que os trabalhadores buscam indenização por danos causados ​​pela exposição no local de trabalho, está além do escopo deste capítulo. Para alguma compreensão sobre isso, o leitor é encaminhado para outro lugar (Soskolne, Lilienfeld e Black 1994).

Abordagens participativas para garantir a condução da pesquisa epidemiológica ocupacional tornaram-se, em alguns lugares, uma prática padrão na forma de comitês diretores estabelecidos para supervisionar a iniciativa de pesquisa desde o início até a conclusão. Esses comitês são multipartidos em sua estrutura, incluindo trabalho, ciência, gestão e/ou governo. Com representantes de todos os grupos de partes interessadas no processo de pesquisa, a comunicação dos resultados será mais eficaz em virtude de sua maior credibilidade, porque “um deles” supervisionaria a pesquisa e comunicaria os resultados aos seus respectivos eleitorado. Desta forma, o maior nível de prevenção eficaz é provável.

Essas e outras abordagens participativas na pesquisa em saúde ocupacional são realizadas com o envolvimento daqueles que vivenciam ou são afetados pelo problema relacionado à exposição. Isso deve ser visto mais comumente em todas as pesquisas epidemiológicas (Laurell et al. 1992). É relevante lembrar que enquanto no trabalho epidemiológico o objetivo da análise é a estimativa da magnitude e distribuição do risco, na pesquisa participativa, a evitabilidade do risco também é um objetivo (Loewenson e Biocca 1995). Essa complementaridade entre epidemiologia e prevenção efetiva faz parte da mensagem deste enciclopédia e deste capítulo.

Mantendo a relevância da saúde pública

Embora novos desenvolvimentos na metodologia epidemiológica, na análise de dados e na avaliação e medição da exposição (como novas técnicas de biologia molecular) sejam bem-vindos e importantes, eles também podem contribuir para uma abordagem reducionista com foco em indivíduos, e não em populações. Já foi dito que:

… a epidemiologia deixou de funcionar como parte de uma abordagem multidisciplinar para entender a causa da doença nas populações e tornou-se um conjunto de métodos genéricos para medir associações de exposição e doença em indivíduos. , históricos, políticos e outros fatores populacionais como principais causas de doenças.... A epidemiologia deve se reintegrar à saúde pública e deve redescobrir a perspectiva populacional (Pearce 1996).

Os epidemiologistas ocupacionais e ambientais têm um papel importante a desempenhar, não apenas no desenvolvimento de novos métodos epidemiológicos e aplicações para esses métodos, mas também na garantia de que esses métodos sejam sempre integrados na perspectiva populacional adequada.

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