A avaliação das exposições é uma etapa crítica na identificação de riscos no local de trabalho por meio de investigação epidemiológica. O processo de avaliação da exposição pode ser subdividido em uma série de atividades. Esses incluem:

1. compilar um inventário de agentes e misturas potencialmente tóxicos presentes no ambiente de trabalho visado
2. determinar como as exposições ocorrem e qual a probabilidade de elas variarem entre os funcionários
3. selecionar medidas ou índices apropriados para quantificar as exposições
4. coletar dados que permitirão que os participantes do estudo recebam valores de exposição qualitativos ou quantitativos para cada medida. Sempre que possível, essas atividades devem ser realizadas sob a orientação de um higienista industrial qualificado.

Estudos de saúde ocupacional são frequentemente criticados por causa de inadequações na avaliação de exposições. As inadequações podem levar a uma classificação incorreta diferencial ou não diferencial da exposição e subsequente viés ou perda de precisão nas análises do efeito da exposição. Esforços para melhorar a situação são evidenciados por várias conferências internacionais recentes e textos dedicados a este tópico (ACGIH 1991; Armstrong et al. 1992; Proceedings of the Conference on Retrospective Assessment of Occupational Exposures in Epidemiology 1995). Claramente, os desenvolvimentos técnicos estão oferecendo novas oportunidades para o avanço da avaliação da exposição. Esses desenvolvimentos incluem melhorias na instrumentação analítica, uma melhor compreensão dos processos farmacocinéticos e a descoberta de novos biomarcadores de exposição. Como os estudos de saúde ocupacional geralmente dependem de informações históricas de exposição para as quais nenhum monitoramento específico teria sido realizado, a necessidade de avaliação retrospectiva da exposição acrescenta uma dimensão adicional de complexidade a esses estudos. No entanto, padrões aprimorados para avaliação e para garantir a confiabilidade de tais avaliações continuam a ser desenvolvidos (Siemiatycki et al. 1986). As avaliações de exposição prospectiva, é claro, podem ser mais facilmente validadas.

O termo exposição refere-se à concentração de um agente na fronteira entre o indivíduo e o ambiente. A exposição é normalmente presumida quando se sabe que um agente está presente em um ambiente de trabalho e há uma expectativa razoável de contato do funcionário com esse agente. As exposições podem ser expressas como uma concentração média ponderada no tempo (TWA) de 8 horas, que é uma medida da intensidade da exposição calculada em média durante um turno de trabalho de 8 horas. As concentrações máximas são intensidades médias em períodos de tempo mais curtos, como 15 minutos. A exposição cumulativa é uma medida do produto da intensidade e duração médias (por exemplo, uma concentração média de TWA de 8 horas multiplicada pelos anos trabalhados nessa concentração média). Dependendo da natureza do estudo e dos resultados de saúde de interesse, a avaliação do pico, intensidade média, exposições cumulativas ou retardadas pode ser desejável.

Em contraste, dosar refere-se à deposição ou absorção de um agente por unidade de tempo. A dose ou ingestão diária de um agente pode ser estimada combinando dados de medição ambiental com suposições padrão relacionadas, entre outros fatores, taxas de respiração e penetração dérmica. Alternativamente, a ingestão pode ser estimada com base em dados de biomonitoramento. A dose idealmente seria medida no órgão alvo de interesse.

Fatores importantes de avaliação da exposição incluem:

1. identificação dos agentes relevantes
2. determinação de sua presença e concentrações em meios ambientais apropriados (por exemplo, ar, superfícies de contato)
3. avaliação das vias de entrada prováveis ​​(inalação, absorção cutânea, ingestão), duração da exposição (variação diária) e duração cumulativa da exposição expressa em semanas, meses ou anos
4. avaliação da eficácia dos controles de engenharia e pessoais (por exemplo, o uso de roupas de proteção e proteção respiratória pode mediar as exposições) e, finalmente
5. hospedeiro e outras considerações que podem modular as concentrações de órgãos-alvo.

Estes incluem o nível físico da atividade de trabalho e o estado de saúde anterior dos indivíduos. Cuidados especiais devem ser tomados na avaliação da exposição a agentes que são persistentes ou tendem a bioacumular (por exemplo, certos metais, radionuclídeos ou compostos orgânicos estáveis). Com esses materiais, as cargas corporais internas podem aumentar insidiosamente mesmo quando as concentrações ambientais parecem ser baixas.

Embora a situação possa ser bastante complexa, muitas vezes não é. Certamente, muitas contribuições valiosas para a identificação de riscos ocupacionais vieram de estudos que usam abordagens de bom senso para avaliação de exposição. Fontes de informação que podem ser úteis na identificação e categorização de exposições incluem:

1. entrevistas com funcionários
2. pessoal do empregador e registros de produção (incluem registros de trabalho, descrições de trabalho, histórico de instalações e processos e inventários de produtos químicos)
3. Julgamento perito
4. registros de higiene industrial (monitoramento de área, pessoal e conformidade e amostras de limpeza de superfície, juntamente com riscos à saúde ou relatórios de pesquisa abrangentes)
5. entrevistas com funcionários antigos ou aposentados e
6. dados de biomonitoramento.

Existem várias vantagens em categorizar as exposições individuais com o máximo de detalhes possível. Claramente, a informatividade de um estudo será aprimorada na medida em que as exposições relevantes forem adequadamente descritas. Em segundo lugar, a credibilidade dos resultados pode ser aumentada porque o potencial de confusão pode ser abordado de forma mais satisfatória. Por exemplo, referentes e indivíduos expostos irão diferir quanto ao status de exposição, mas também podem diferir em relação a outros fatores explicativos medidos e não medidos para a doença de interesse. No entanto, se um gradiente de exposição puder ser estabelecido na população do estudo, é menos provável que o mesmo grau de confusão persista nos subgrupos de exposição, fortalecendo assim os achados gerais do estudo.

Matrizes de Exposição de Trabalho

Uma das abordagens mais práticas e frequentemente usadas para avaliar a exposição tem sido estimar as exposições indiretamente com base nos cargos. O uso de matrizes de exposição de trabalho pode ser eficaz quando históricos de trabalho completos estão disponíveis e há uma constância razoável tanto nas tarefas quanto nas exposições associadas aos trabalhos em estudo. Em uma escala mais ampla, os agrupamentos padrão de cargos e setores foram elaborados a partir de dados de censos coletados rotineiramente ou dados ocupacionais fornecidos em atestados de óbito. Infelizmente, as informações mantidas nesses grandes sistemas de registro geralmente se limitam à ocupação “atual” ou “normal”. Além disso, como os agrupamentos padrão não levam em consideração as condições presentes em locais de trabalho específicos, eles geralmente devem ser considerados como substitutos brutos da exposição.

Para estudos de caso-controle baseados na comunidade e em registros, uma avaliação de exposição mais detalhada foi obtida utilizando a opinião de especialistas para traduzir os dados do histórico de trabalho obtidos por meio de entrevistas pessoais em avaliações semiquantitativas de prováveis ​​exposições a agentes específicos (Siemiatycki et al. 1986 ). Especialistas, como químicos e higienistas industriais, são escolhidos para auxiliar na avaliação da exposição devido ao seu conhecimento e familiaridade com vários processos industriais. Ao combinar os dados detalhados do questionário com o conhecimento dos processos industriais, esta abordagem tem sido útil para caracterizar as diferenças de exposição nas instalações de trabalho.

A abordagem da matriz de exposição ao trabalho também foi empregada com sucesso em estudos específicos da indústria e da empresa (Gamble e Spirtas 1976). Históricos de cargos individuais (uma lista cronológica de departamentos anteriores e atribuições de cargos para cada funcionário) geralmente são mantidos nos arquivos pessoais da empresa e, quando disponíveis, fornecem um histórico completo de cargos para os funcionários enquanto eles trabalham naquela instalação. Esses dados podem ser ampliados por meio de entrevistas pessoais com os participantes do estudo. O próximo passo é inventariar todos os cargos e designações de departamento ou área de trabalho usados ​​durante o período de estudo. Estes podem facilmente chegar a centenas ou mesmo milhares dentro de grandes instalações de multiprocessos ou entre empresas dentro de uma indústria, quando produção, manutenção, pesquisa, engenharia, serviços de suporte de fábrica e trabalhos administrativos são considerados ao longo do tempo (muitas vezes várias décadas), permitindo mudanças nos processos industriais. A consolidação de dados pode ser facilitada criando um arquivo de computador com todos os registros do histórico de trabalho e, em seguida, usando rotinas de edição para padronizar a terminologia do cargo. Esses trabalhos que envolvem exposições relativamente homogêneas podem ser combinados para simplificar o processo de vinculação de exposições a trabalhos individuais. No entanto, o agrupamento de empregos e locais de trabalho deve ser apoiado, sempre que possível, por dados de medição coletados de acordo com uma estratégia de amostragem sólida.

Mesmo com históricos de trabalho computadorizados, a ligação retrospectiva de dados de exposição a indivíduos pode ser uma tarefa difícil. Certamente, as condições do local de trabalho serão alteradas à medida que as tecnologias mudarem, a demanda do produto mudar e novas regulamentações forem implementadas. Também pode haver mudanças nas formulações de produtos e padrões sazonais de produção em muitas indústrias. Registros permanentes podem ser mantidos em relação a algumas mudanças. No entanto, é menos provável que os registros sejam retidos em relação a processos sazonais e outros processos marginais e mudanças na produção. Os funcionários também podem ser treinados para executar vários trabalhos e, em seguida, alternar entre os trabalhos à medida que as demandas da produção mudam. Todas essas circunstâncias adicionam complexidade aos perfis de exposição dos funcionários. No entanto, também existem configurações de trabalho que permaneceram relativamente inalteradas por muitos anos. Em última análise, cada ambiente de trabalho deve ser avaliado por si só.

Em última análise, será necessário resumir o histórico de exposição da vida profissional de cada pessoa em um estudo. Foi demonstrada uma influência considerável nas medidas finais de exposição-efeito de risco (Suarez-Almazor et al. 1992), e, portanto, deve-se ter muito cuidado ao selecionar a medida resumida de exposição mais apropriada.

Higiene Industrial - Medição Ambiental

O monitoramento das exposições no trabalho é uma atividade contínua fundamental na proteção da saúde dos funcionários. Assim, os registros de higiene industrial podem já existir no momento em que um estudo epidemiológico está sendo planejado. Nesse caso, esses dados devem ser revisados ​​para determinar o quão bem a população-alvo foi coberta, quantos anos de dados estão representados nos arquivos e com que facilidade as medições podem ser vinculadas a empregos, áreas de trabalho e indivíduos. Essas determinações serão úteis tanto na avaliação da viabilidade do estudo epidemiológico quanto na identificação de lacunas de dados que podem ser remediadas com amostragem de exposição adicional.

A questão da melhor forma de vincular os dados de medição a trabalhos e indivíduos específicos é particularmente importante. A amostragem de área e zona respiratória pode ser útil para higienistas industriais na identificação de fontes de emissão para ações corretivas, mas pode ser menos útil na caracterização de exposições reais de funcionários, a menos que estudos cuidadosos de tempo das atividades de trabalho dos funcionários tenham sido realizados. Por exemplo, o monitoramento contínuo da área pode identificar exposições a excursões em determinados momentos do dia, mas permanece a dúvida se os funcionários estavam ou não na área de trabalho naquele momento.

Os dados de amostragem pessoal geralmente fornecem estimativas mais precisas da exposição do funcionário, desde que a amostragem seja realizada em condições representativas, o uso de equipamentos de proteção individual seja devidamente levado em consideração e as tarefas de trabalho e as condições do processo sejam relativamente constantes no dia a dia. Amostras pessoais podem ser prontamente vinculadas ao funcionário individual por meio do uso de identificadores pessoais. Esses dados podem ser generalizados para outros funcionários nas mesmas funções e para outros períodos de tempo, conforme justificado. No entanto, com base em sua própria experiência, Rappaport et al. (1993) advertiram que as concentrações de exposição podem ser altamente variáveis, mesmo entre funcionários designados para o que são considerados grupos de exposição homogêneos. Mais uma vez, o julgamento de especialistas é necessário para decidir se grupos de exposição homogêneos podem ou não ser presumidos.

Os pesquisadores combinaram com sucesso uma abordagem de matriz de exposição de trabalho com a utilização de dados de medição ambiental para estimar as exposições dentro das células da matriz. Quando faltam dados de medição, pode ser possível preencher as lacunas de dados por meio do uso de modelagem de exposição. Geralmente, isso envolve o desenvolvimento de um modelo para relacionar concentrações ambientais a determinantes mais facilmente avaliados de concentrações de exposição (por exemplo, volumes de produção, características físicas da instalação, incluindo o uso de sistemas de ventilação de exaustão, volatilidade do agente e natureza da atividade de trabalho). O modelo é construído para ambientes de trabalho com concentrações ambientais conhecidas e, em seguida, usado para estimar concentrações em ambientes de trabalho semelhantes sem dados de medição, mas com informações sobre parâmetros como ingredientes constituintes e volumes de produção. Esta abordagem pode ser particularmente útil para a estimativa retrospectiva de exposições.

Outra questão importante de avaliação é o tratamento da exposição a misturas. Primeiro, do ponto de vista analítico, a detecção separada de compostos quimicamente relacionados e a eliminação de interferências de outras substâncias presentes na amostra podem não estar dentro da capacidade do procedimento analítico. As várias limitações nos procedimentos analíticos usados ​​para fornecer dados de medição precisam ser avaliadas e os objetivos do estudo modificados de acordo. Em segundo lugar, pode ser que certos agentes sejam quase sempre usados ​​em conjunto e, portanto, ocorram aproximadamente nas mesmas proporções relativas em todo o ambiente de trabalho em estudo. Nesta situação, as análises estatísticas internas per se não será útil para distinguir se os efeitos são ou não devidos a um ou a outros agentes ou devido a uma combinação dos agentes. Tais julgamentos só seriam possíveis com base na revisão de estudos externos nos quais as mesmas combinações de agentes não tivessem ocorrido. Finalmente, em situações em que diferentes materiais são usados ​​de forma intercambiável dependendo das especificações do produto (por exemplo, o uso de diferentes corantes para obter contrastes de cores desejados), pode ser impossível atribuir efeitos a qualquer agente específico.

Monitoramento Biológico

Biomarcadores são alterações moleculares, bioquímicas ou celulares que podem ser medidas em meios biológicos como tecidos, células ou fluidos humanos. A principal razão para o desenvolvimento de biomarcadores de exposição é fornecer uma estimativa da dose interna para um determinado agente. Essa abordagem é especialmente útil quando são prováveis ​​várias vias de exposição (por exemplo, inalação e absorção pela pele), quando o equipamento de proteção é usado de forma intermitente ou quando as condições de exposição são imprevisíveis. O biomonitoramento pode ser especialmente vantajoso quando se sabe que os agentes de interesse têm meias-vidas biológicas relativamente longas. De uma perspectiva estatística, uma vantagem do monitoramento biológico sobre o monitoramento do ar pode ser vista com agentes tendo uma meia-vida tão curta quanto dez horas, dependendo do grau de variabilidade ambiental (Droz e Wu 1991). As meias-vidas extremamente longas de materiais como dioxinas cloradas (medidas em anos) tornam esses compostos candidatos ideais para monitoramento biológico. Tal como acontece com os métodos analíticos para medir as concentrações de ar, deve-se estar ciente de possíveis interferências. Por exemplo, antes de utilizar um determinado metabólito como biomarcador, deve-se determinar se outras substâncias comuns, como as contidas em certos medicamentos e na fumaça do cigarro, podem ou não ser metabolizadas até o mesmo ponto final. Em geral, o conhecimento básico da farmacocinética de um agente é necessário antes que o monitoramento biológico seja utilizado como base para a avaliação da exposição.

Os pontos de medição mais frequentes incluem ar alveolar, urina e sangue. Amostras de ar alveolar podem ser úteis na caracterização de altas exposições a solventes de curto prazo que ocorreram dentro de minutos ou horas após a coleta da amostra. Amostras urinárias são normalmente coletadas para determinar as taxas de excreção de metabólitos do composto de interesse. Amostras de sangue podem ser coletadas para medição direta do composto, para medição de metabólitos ou para determinação de proteínas ou adutos de DNA (por exemplo, adutos de albumina ou hemoglobina e adutos de DNA em linfócitos circulantes). Células de tecidos acessíveis, como células epiteliais da área bucal da boca, também podem ser amostradas para identificação de adutos de DNA.

A determinação da atividade da colinesterase nas hemácias e no plasma exemplifica o uso de alterações bioquímicas como medida de exposição. Os pesticidas organofosforados inibem a atividade da colinesterase e, portanto, a medição dessa atividade antes e depois da provável exposição a esses compostos pode ser um indicador útil da intensidade da exposição. No entanto, à medida que se avança no espectro das alterações biológicas, torna-se mais difícil distinguir entre os biomarcadores de exposição e os de efeito. Em geral, as medidas de efeito tendem a ser inespecíficas para a substância de interesse e, portanto, outras possíveis explicações do efeito podem precisar ser avaliadas para apoiar o uso desse parâmetro como uma medida de exposição. As medidas de exposição devem estar diretamente vinculadas ao agente de interesse ou deve haver uma base sólida para vincular qualquer medida indireta ao agente. Apesar dessas qualificações, o monitoramento biológico é muito promissor como meio de melhorar a avaliação da exposição em apoio a estudos epidemiológicos.

Conclusões

Ao fazer comparações em estudos de epidemiologia ocupacional, a necessidade é ter um grupo de trabalhadores com exposição para comparar com um grupo de trabalhadores sem exposição. Essas distinções são grosseiras, mas podem ser úteis na identificação de áreas problemáticas. Claramente, no entanto, quanto mais refinada a medida de exposição, mais útil será o estudo, especificamente em termos de sua capacidade de identificar e desenvolver programas de intervenção direcionados adequadamente.

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