A Necessidade de Validade

A epidemiologia visa fornecer uma compreensão da experiência da doença nas populações. Em particular, pode ser usado para obter informações sobre as causas ocupacionais de problemas de saúde. Esse conhecimento vem de estudos realizados em grupos de pessoas com uma doença, comparando-os com pessoas sem essa doença. Outra abordagem é examinar quais doenças as pessoas que trabalham em determinados empregos com exposições específicas adquirem e comparar esses padrões de doenças com os de pessoas não expostas de maneira semelhante. Esses estudos fornecem estimativas de risco de doença para exposições específicas. Para que as informações desses estudos possam ser utilizadas para estabelecer programas de prevenção, para o reconhecimento de doenças profissionais e para que os trabalhadores afetados por exposições sejam devidamente compensados, esses estudos devem ser válidos.

Validade pode ser definida como a capacidade de um estudo de refletir o verdadeiro estado das coisas. Um estudo válido é, portanto, aquele que mede corretamente a associação (positiva, negativa ou ausente) entre uma exposição e uma doença. Ele descreve a direção e a magnitude de um risco real. Dois tipos de validade são distinguidos: validade interna e validade externa. A validade interna é a capacidade de um estudo refletir o que realmente aconteceu entre os sujeitos do estudo; a validade externa reflete o que poderia ocorrer na população.

A validade está relacionada com a veracidade de uma medição. A validade deve ser diferenciada da precisão da medida, que é uma função do tamanho do estudo e da eficiência do desenho do estudo.

Validade interna

Diz-se que um estudo é internamente válido quando está livre de vieses e, portanto, reflete verdadeiramente a associação entre exposição e doença existente entre os participantes do estudo. Um risco de doença observado em associação com uma exposição pode de fato resultar de uma associação real e, portanto, ser válido, mas também pode refletir a influência de vieses. Um viés dará uma imagem distorcida da realidade.

Três tipos principais de preconceitos, também chamados erros sistemáticos, são geralmente distinguidos:

• viés de seleção
• viés de informação ou observação
• confuso

Eles serão apresentados brevemente abaixo, usando exemplos do ambiente de saúde ocupacional.

Viés de seleção

O viés de seleção ocorrerá quando a entrada no estudo for influenciada pelo conhecimento do status de exposição do potencial participante do estudo. Este problema é, portanto, encontrado apenas quando a doença já ocorreu no momento (antes) da pessoa entrar no estudo. Normalmente, no cenário epidemiológico, isso acontecerá em estudos de caso-controle ou em estudos de coorte retrospectivos. Isso significa que uma pessoa terá mais chances de ser considerada um caso se souber que ela foi exposta. Três conjuntos de circunstâncias podem levar a tal evento, que também dependerá da gravidade da doença.

Viés de auto-seleção

Isso pode ocorrer quando as pessoas que sabem que foram expostas a produtos nocivos conhecidos ou considerados nocivos no passado e que estão convencidas de que sua doença é o resultado da exposição consultarão um médico para sintomas que outras pessoas, não tão expostas, podem ter ignorado. Isso é particularmente provável de acontecer para doenças que apresentam poucos sintomas perceptíveis. Um exemplo pode ser a perda precoce da gravidez ou o aborto espontâneo entre enfermeiras que lidam com drogas usadas no tratamento do câncer. Essas mulheres estão mais conscientes do que a maioria da fisiologia reprodutiva e, por estarem preocupadas com sua capacidade de ter filhos, podem ser mais propensas a reconhecer ou rotular como aborto espontâneo o que outras mulheres considerariam apenas como um atraso no início da menstruação. Outro exemplo de um estudo de coorte retrospectivo, citado por Rothman (1986), envolve um estudo do Centro de Controle de Doenças sobre leucemia entre soldados que estiveram presentes durante um teste atômico dos Estados Unidos em Nevada. Das tropas presentes no local de teste, 76% foram rastreadas e constituíram a coorte. Destes, 82% foram encontrados pelos investigadores, mas outros 18% contataram os próprios investigadores depois de ouvir a publicidade sobre o estudo. Quatro casos de leucemia estavam presentes entre os 82% rastreados pelo CDC e quatro casos estavam presentes entre os 18% autorreferidos. Isso sugere fortemente que a capacidade dos investigadores de identificar pessoas expostas estava ligada ao risco de leucemia.

Viés de diagnóstico

Isso ocorrerá quando os médicos estiverem mais propensos a diagnosticar uma determinada doença, uma vez que sabem a que o paciente foi exposto anteriormente. Por exemplo, quando a maioria das tintas era à base de chumbo, um sintoma de doença dos nervos periféricos chamado neurite periférica com paralisia também era conhecido como “pulso caído” dos pintores. Conhecer a ocupação do paciente facilitou o diagnóstico da doença mesmo em seus estágios iniciais, enquanto a identificação do agente causal seria muito mais difícil em participantes da pesquisa sem exposição ocupacional conhecida ao chumbo.

Viés resultante da recusa em participar de um estudo

Quando as pessoas, saudáveis ​​ou doentes, são convidadas a participar de um estudo, vários fatores desempenham um papel para determinar se elas concordarão ou não. A disposição para responder a questionários variavelmente longos, que às vezes indagam sobre questões delicadas, e ainda mais para doar sangue ou outras amostras biológicas, pode ser determinada pelo grau de interesse próprio da pessoa. Alguém que tenha conhecimento de uma exposição potencial passada pode estar disposto a aceitar este inquérito na esperança de que ajude a encontrar a causa da doença, enquanto alguém que considere não ter sido exposto a nada perigoso, ou que não esteja interessado em saber, pode recusar o convite para participar do estudo. Isso pode levar a uma seleção das pessoas que finalmente serão os participantes do estudo em comparação com todos aqueles que poderiam ter sido.

Viés de informação

Isso também é chamado de viés de observação e diz respeito ao resultado da doença em estudos de acompanhamento e avaliação de exposição em estudos de caso-controle.

Avaliação de resultados diferenciais em estudos prospectivos de acompanhamento (coorte)

Dois grupos são definidos no início do estudo: um grupo exposto e um grupo não exposto. Surgirão problemas de viés diagnóstico se a busca de casos diferir entre esses dois grupos. Por exemplo, considere um grupo de pessoas expostas a uma liberação acidental de dioxina em uma determinada indústria. Para o grupo altamente exposto, um sistema de acompanhamento ativo é estabelecido com exames médicos e monitoramento biológico em intervalos regulares, enquanto o restante da população trabalhadora recebe apenas cuidados de rotina. É altamente provável que mais doenças sejam identificadas no grupo sob vigilância rigorosa, o que levaria a uma potencial superestimação do risco.

Perdas diferenciais em estudos de coorte retrospectivos

O mecanismo inverso ao descrito no parágrafo anterior pode ocorrer em estudos de coorte retrospectivos. Nesses estudos, a maneira usual de proceder é começar com os arquivos de todas as pessoas que trabalharam em uma determinada indústria no passado e avaliar doenças ou mortalidade subseqüentes ao emprego. Infelizmente, em quase todos os estudos, os arquivos estão incompletos, e o fato de uma pessoa estar desaparecida pode estar relacionado ao estado de exposição, ao estado de doença ou a ambos. Por exemplo, em um estudo recente realizado na indústria química em trabalhadores expostos a aminas aromáticas, foram encontrados oito tumores em um grupo de 777 trabalhadores submetidos a triagem citológica de tumores urinários. Ao todo, apenas 34 registros foram encontrados ausentes, correspondendo a uma perda de 4.4% do arquivo de avaliação de exposição, mas para os casos de câncer de bexiga, os dados de exposição estavam ausentes em dois casos em oito, ou 25%. Isso mostra que os arquivos de pessoas que se tornaram casos eram mais propensos a se perder do que os arquivos de outros trabalhadores. Isso pode ocorrer devido a mudanças de cargo mais frequentes dentro da empresa (que podem estar ligadas a efeitos de exposição), pedido de demissão, demissão ou mero acaso.

Avaliação diferencial da exposição em estudos de caso-controle

Em estudos de caso-controle, a doença já ocorreu no início do estudo e serão buscadas informações sobre exposições no passado. O viés pode resultar da atitude do entrevistador ou do participante do estudo em relação à investigação. As informações geralmente são coletadas por entrevistadores treinados que podem ou não estar cientes da hipótese subjacente à pesquisa. Por exemplo, em um estudo de caso-controle populacional de câncer de bexiga realizado em uma região altamente industrializada, a equipe do estudo pode estar ciente do fato de que certos produtos químicos, como aminas aromáticas, são fatores de risco para câncer de bexiga. Se eles também souberem quem desenvolveu a doença e quem não a desenvolveu, provavelmente conduzirão entrevistas mais aprofundadas com os participantes que têm câncer de bexiga do que com os controles. Eles podem insistir em informações mais detalhadas sobre ocupações passadas, buscando sistematicamente a exposição a aminas aromáticas, enquanto que, para os controles, podem registrar ocupações de maneira mais rotineira. O viés resultante é conhecido como viés de suspeita de exposição.

Os próprios participantes também podem ser responsáveis ​​por tal viés. Isso é chamado viés de recordação para distingui-lo do viés do entrevistador. Ambos têm suspeita de exposição como mecanismo para o viés. As pessoas doentes podem suspeitar de uma origem ocupacional para sua doença e, portanto, tentarão lembrar com a maior precisão possível todos os agentes perigosos aos quais possam ter sido expostos. No caso de manipulação de produtos indefinidos, eles podem estar inclinados a lembrar os nomes de produtos químicos precisos, especialmente se uma lista de produtos suspeitos for disponibilizada a eles. Por outro lado, os controles podem ter menos probabilidade de passar pelo mesmo processo de pensamento.

Confundindo

A confusão existe quando a associação observada entre exposição e doença é em parte o resultado de uma mistura do efeito da exposição em estudo e outro fator. Digamos, por exemplo, que estamos encontrando um risco aumentado de câncer de pulmão entre os soldadores. Somos tentados a concluir imediatamente que existe uma associação causal entre a exposição aos fumos de soldagem e o câncer de pulmão. No entanto, também sabemos que fumar é de longe o principal fator de risco para o câncer de pulmão. Portanto, se houver informações disponíveis, começamos a verificar o status de fumante dos soldadores e outros participantes do estudo. Podemos descobrir que os soldadores são mais propensos a fumar do que os não soldadores. Nessa situação, sabe-se que fumar está associado ao câncer de pulmão e, ao mesmo tempo, em nosso estudo, o tabagismo também está associado a ser soldador. Em termos epidemiológicos, isso significa que o tabagismo, associado tanto ao câncer de pulmão quanto à soldagem, está confundindo a associação entre soldagem e câncer de pulmão.

Modificação de interação ou efeito

Em contraste com todas as questões listadas acima, ou seja, seleção, informação e confusão, que são vieses, a interação não é um viés devido a problemas no desenho ou análise do estudo, mas reflete a realidade e sua complexidade. Um exemplo desse fenômeno é o seguinte: a exposição ao radônio é um fator de risco para o câncer de pulmão, assim como o tabagismo. Além disso, o fumo e a exposição ao radônio têm efeitos diferentes no risco de câncer de pulmão, dependendo se atuam em conjunto ou isoladamente. A maioria dos estudos ocupacionais sobre esse tópico foi realizada entre mineradores subterrâneos e, às vezes, forneceu resultados conflitantes. No geral, parece haver argumentos a favor de uma interação do fumo e da exposição ao radônio na produção de câncer de pulmão. Isso significa que o risco de câncer de pulmão é aumentado pela exposição ao radônio, mesmo em não fumantes, mas que o tamanho do aumento do risco do radônio é muito maior entre os fumantes do que entre os não fumantes. Em termos epidemiológicos, dizemos que o efeito é multiplicativo. Em contraste com a confusão, descrita acima, a interação precisa ser cuidadosamente analisada e descrita na análise, em vez de simplesmente controlada, pois reflete o que está acontecendo no nível biológico e não é apenas uma consequência de um desenho de estudo ruim. Sua explicação leva a uma interpretação mais válida dos resultados de um estudo.

Validade externa

Esse problema pode ser resolvido somente depois de garantir que a validade interna seja garantida. Se estivermos convencidos de que os resultados observados no estudo refletem associações reais, podemos nos perguntar se podemos ou não extrapolar esses resultados para a população maior da qual os próprios participantes do estudo foram retirados, ou mesmo para outras populações idênticas ou pelo menos muito semelhantes. A dúvida mais comum é se os resultados obtidos para os homens também se aplicam às mulheres. Durante anos, os estudos e, em particular, as investigações epidemiológicas ocupacionais foram realizados exclusivamente entre os homens. Estudos entre químicos realizados nas décadas de 1960 e 1970 nos Estados Unidos, Reino Unido e Suécia encontraram riscos aumentados de cânceres específicos, como leucemia, linfoma e câncer pancreático. Com base no que sabíamos sobre os efeitos da exposição a solventes e alguns outros produtos químicos, já poderíamos ter deduzido na época que o trabalho de laboratório também acarretava risco cancerígeno para as mulheres. Isso, de fato, foi demonstrado quando o primeiro estudo entre mulheres químicas foi finalmente publicado em meados da década de 1980, que encontrou resultados semelhantes aos dos homens. Vale a pena notar que outros cânceres em excesso encontrados foram tumores de mama e ovário, tradicionalmente considerados relacionados apenas a fatores endógenos ou à reprodução, mas para os quais fatores ambientais recém-suspeitados, como pesticidas, podem desempenhar um papel. Muito mais trabalho precisa ser feito sobre os determinantes ocupacionais dos cânceres femininos.

Estratégias para um Estudo Válido

Um estudo perfeitamente válido nunca pode existir, mas cabe ao pesquisador tentar evitar, ou pelo menos minimizar, tantos vieses quanto possível. Muitas vezes, isso pode ser feito melhor no estágio de projeto do estudo, mas também pode ser realizado durante a análise.

Desenho do estudo

O viés de seleção e informação só pode ser evitado por meio de um desenho cuidadoso de um estudo epidemiológico e da implementação escrupulosa de todas as diretrizes do dia a dia, incluindo atenção meticulosa à garantia de qualidade, para a condução do estudo em condições de campo. A confusão pode ser tratada no estágio de projeto ou análise.

Seleção

Os critérios para considerar um participante como um caso devem ser explicitamente definidos. Não se pode, ou pelo menos não se deve, tentar estudar condições clínicas mal definidas. Uma forma de minimizar o impacto que o conhecimento da exposição pode ter na avaliação da doença é incluir apenas casos graves que teriam sido diagnosticados independentemente de qualquer informação sobre a história do paciente. No campo do câncer, os estudos muitas vezes serão limitados a casos com comprovação histológica da doença para evitar a inclusão de lesões limítrofes. Isso também significa que os grupos em estudo estão bem definidos. Por exemplo, é bem conhecido na epidemiologia do câncer que cânceres de diferentes tipos histológicos dentro de um determinado órgão podem ter fatores de risco diferentes. Se o número de casos for suficiente, é melhor separar o adenocarcinoma do pulmão do carcinoma de células escamosas do pulmão. Quaisquer que sejam os critérios finais para entrada no estudo, eles devem sempre ser claramente definidos e descritos. Por exemplo, o código exato da doença deve ser indicado usando a Classificação Internacional de Doenças (CID) e também, para o câncer, a Classificação Internacional de Doenças-Oncologia (CID-O).

Esforços devem ser feitos uma vez que os critérios são especificados para maximizar a participação no estudo. A decisão de se recusar a participar raramente é feita ao acaso e, portanto, leva ao viés. Os estudos devem, antes de tudo, ser apresentados aos médicos que estão atendendo os pacientes. Sua aprovação é necessária para abordar os pacientes e, portanto, eles terão que ser convencidos a apoiar o estudo. Um argumento que costuma ser persuasivo é que o estudo é do interesse da saúde pública. No entanto, nesta fase, é melhor não discutir a hipótese exata que está sendo avaliada, a fim de evitar influenciar indevidamente os médicos envolvidos. Não se deve pedir aos médicos que assumam funções suplementares; é mais fácil convencer o pessoal de saúde a apoiar um estudo se os investigadores do estudo fornecerem meios para realizar quaisquer tarefas adicionais, além dos cuidados de rotina, exigidas pelo estudo. Os entrevistadores e coletores de dados devem desconhecer o estado da doença de seus pacientes.

Atenção semelhante deve ser dada às informações fornecidas aos participantes. O objetivo do estudo deve ser descrito em termos amplos e neutros, mas também deve ser convincente e persuasivo. É importante que as questões de confidencialidade e interesse para a saúde pública sejam totalmente compreendidas, evitando o jargão médico. Na maioria das configurações, o uso de incentivos financeiros ou outros não é considerado apropriado, embora deva ser fornecida uma compensação por qualquer despesa que um participante possa incorrer. Por último, mas não menos importante, a população em geral deve ser suficientemente alfabetizada cientificamente para entender a importância de tal pesquisa. Tanto os benefícios quanto os riscos da participação devem ser explicados a cada participante potencial quando eles precisarem preencher questionários e/ou fornecer amostras biológicas para armazenamento e/ou análise. Nenhuma coerção deve ser aplicada na obtenção de consentimento prévio e totalmente informado. Quando os estudos são exclusivamente baseados em registros, deve ser garantida a aprovação prévia dos órgãos responsáveis ​​por garantir a confidencialidade de tais registros. Nesses casos, o consentimento do participante individual geralmente pode ser dispensado. Em vez disso, a aprovação do sindicato e dos funcionários do governo será suficiente. As investigações epidemiológicas não são uma ameaça à vida privada de um indivíduo, mas um auxílio potencial para melhorar a saúde da população. A aprovação de um conselho de revisão institucional (ou comitê de revisão ética) será necessária antes da realização de um estudo, e muito do que foi declarado acima será esperado por eles para sua revisão.

Dados Pessoais

Em estudos prospectivos de acompanhamento, os meios para avaliação da doença ou do estado de mortalidade devem ser idênticos para participantes expostos e não expostos. Em particular, fontes diferentes não devem ser usadas, como apenas verificar em um registro central de mortalidade para participantes não expostos e usar vigilância ativa intensiva para participantes expostos. Da mesma forma, a causa da morte deve ser obtida de maneiras estritamente comparáveis. Isso significa que se for utilizado um sistema de acesso a documentos oficiais para a população não exposta, que muitas vezes é a população em geral, nunca se deve planejar obter informações ainda mais precisas por meio de prontuários ou entrevistas dos próprios participantes ou de seus familiares para o subgrupo exposto.

Em estudos de coorte retrospectivos, esforços devem ser feitos para determinar quão próxima a população em estudo é comparada à população de interesse. Deve-se ter cuidado com possíveis perdas diferenciais em grupos expostos e não expostos, usando várias fontes sobre a composição da população. Por exemplo, pode ser útil comparar listas de folha de pagamento com listas de filiação sindical ou outras listas profissionais. As discrepâncias devem ser conciliadas e o protocolo adotado para o estudo deve ser rigorosamente seguido.

Em estudos de caso-controle, existem outras opções para evitar vieses. Os entrevistadores, a equipe do estudo e os participantes do estudo não precisam estar cientes da hipótese precisa em estudo. Se eles não conhecem a associação que está sendo testada, é menos provável que tentem fornecer a resposta esperada. Manter o pessoal do estudo no escuro quanto à hipótese de pesquisa é, de fato, muitas vezes muito impraticável. O entrevistador quase sempre saberá as exposições de maior interesse potencial, bem como quem é um caso e quem é um controle. Devemos, portanto, contar com sua honestidade e também com sua formação em metodologia de pesquisa básica, que deve fazer parte de sua formação profissional; a objetividade é a marca registrada em todos os estágios da ciência.

É mais fácil não informar os participantes do estudo sobre o objeto exato da pesquisa. Boas explicações básicas sobre a necessidade de coletar dados para uma melhor compreensão da saúde e da doença geralmente são suficientes e satisfarão as necessidades da revisão ética.

Confundindo

A confusão é o único viés que pode ser tratado no estágio de desenho do estudo ou, desde que informações adequadas estejam disponíveis, no estágio de análise. Se, por exemplo, a idade for considerada um potencial confundidor da associação de interesse porque a idade está associada ao risco de doença (ou seja, o câncer se torna mais frequente em idades mais avançadas) e também à exposição (as condições de exposição variam com a idade ou com fatores relacionados à idade, como qualificação, cargo e tempo de emprego), existem várias soluções. O mais simples é limitar o estudo a uma faixa etária específica - por exemplo, inscrever apenas homens caucasianos de 40 a 50 anos. Isso fornecerá elementos para uma análise simples, mas também terá a desvantagem de limitar a aplicação dos resultados a um único sexo idade/grupo racial. Outra solução é a correspondência por idade. Isso significa que, para cada caso, é necessário um referente da mesma idade. Essa é uma ideia atraente, mas deve-se ter em mente a possível dificuldade de atender a esse requisito à medida que o número de fatores de correspondência aumenta. Além disso, uma vez que um fator tenha sido pareado, torna-se impossível avaliar seu papel na ocorrência da doença. A última solução é ter informações suficientes sobre potenciais fatores de confusão no banco de dados do estudo para verificá-los na análise. Isso pode ser feito por meio de uma análise estratificada simples ou com ferramentas mais sofisticadas, como a análise multivariada. No entanto, deve-se lembrar que a análise nunca será capaz de compensar um estudo mal planejado ou mal conduzido.

Conclusão

O potencial de ocorrência de vieses na pesquisa epidemiológica está estabelecido há muito tempo. Isso não era muito preocupante quando as associações estudadas eram fortes (como é o caso do tabagismo e do câncer de pulmão) e, portanto, alguma imprecisão não causava um problema muito grave. No entanto, agora que chegou a hora de avaliar fatores de risco mais fracos, a necessidade de melhores ferramentas torna-se fundamental. Isso inclui a necessidade de excelentes designs de estudo e a possibilidade de combinar as vantagens de vários designs tradicionais, como os estudos de caso-controle ou coorte, com abordagens mais inovadoras, como estudos de caso-controle aninhados em uma coorte. Além disso, o uso de biomarcadores pode fornecer os meios para obter avaliações mais precisas de exposições atuais e possivelmente passadas, bem como para os estágios iniciais da doença.

Voltar