O epidemiologista está interessado nas relações entre variáveis, principalmente exposição e variáveis ​​de resultado. Normalmente, os epidemiologistas querem verificar se a ocorrência da doença está relacionada à presença de um determinado agente (exposição) na população. As formas como essas relações são estudadas podem variar consideravelmente. Pode-se identificar todas as pessoas que estão expostas a esse agente e acompanhá-las para medir a incidência da doença, comparando essa incidência com a ocorrência da doença em uma população adequada não exposta. Alternativamente, pode-se simplesmente amostrar entre os expostos e não expostos, sem ter uma enumeração completa deles. Ou, como uma terceira alternativa, pode-se identificar todas as pessoas que desenvolveram uma doença de interesse em um período de tempo definido (“casos”) e um grupo adequado de indivíduos livres de doença (uma amostra da população de origem dos casos) e verificar se os padrões de exposição diferem entre os dois grupos. O acompanhamento dos participantes do estudo é uma opção (nos chamados estudos longitudinais): nessa situação, existe um intervalo de tempo entre a ocorrência da exposição e o início da doença. Uma opção alternativa é uma seção transversal da população, onde tanto a exposição quanto a doença são medidas no mesmo ponto no tempo.

Neste artigo, é dada atenção aos desenhos de estudo comuns – coorte, caso-referente (caso-controle) e transversal. Para preparar o terreno para esta discussão, considere uma grande fábrica de rayon de viscose em uma cidade pequena. Foi iniciada uma investigação sobre se a exposição ao dissulfeto de carbono aumenta o risco de doença cardiovascular. A investigação tem várias opções de design, algumas mais e outras menos óbvias. Uma primeira estratégia é identificar todos os trabalhadores que foram expostos ao dissulfeto de carbono e acompanhá-los quanto à mortalidade cardiovascular.

Estudos de coortes

Um estudo de coorte abrange participantes de pesquisa que compartilham um evento comum, a exposição. Um estudo de coorte clássico identifica um grupo definido de pessoas expostas e, em seguida, todos são acompanhados e sua experiência de morbidade e/ou mortalidade é registrada. Além de uma exposição qualitativa comum, a coorte também deve ser definida em outros critério de eleição, como faixa etária, sexo (masculino ou feminino ou ambos), duração mínima e intensidade da exposição, ausência de outras exposições e similares, para aumentar a validade e eficiência do estudo. À entrada, todos os membros da coorte devem estar livres da doença em estudo, de acordo com o conjunto empírico de critérios usados ​​para medir a doença.

Se, por exemplo, no estudo de coorte sobre os efeitos do dissulfeto de carbono na morbidade coronariana, a doença coronariana for medida empiricamente como infartos clínicos, aqueles que, na linha de base, tiveram um histórico de infarto coronariano devem ser excluídos da coorte. Por outro lado, anormalidades eletrocardiográficas sem história de infarto podem ser aceitas. No entanto, se o aparecimento de novas alterações eletrocardiográficas for a medida de resultado empírico, os membros da coorte também devem ter eletrocardiogramas normais na linha de base.

A morbidade (em termos de incidência) ou a mortalidade de uma coorte exposta deve ser comparada a uma coorte de referência que, idealmente, deve ser o mais semelhante possível à coorte exposta em todos os aspectos relevantes, exceto a exposição, para determinar o risco relativo de doença ou morte por exposição. Usar uma coorte semelhante, mas não exposta, como fornecedora da experiência de referência é preferível à (má) prática comum de comparar a morbidade ou mortalidade da coorte exposta com números nacionais padronizados por idade, porque a população em geral fica aquém de cumprir até mesmo os requisitos mais requisitos elementares para a validade da comparação. A Razão Padronizada de Morbidade (ou Mortalidade) (SMR), resultante dessa comparação, geralmente gera uma subestimação da verdadeira razão de risco por causa de um viés que opera na coorte exposta, levando à falta de comparabilidade entre as duas populações. Esse viés de comparação foi denominado “Efeito do Trabalhador Saudável”. No entanto, não é realmente um “efeito” verdadeiro, mas um viés de confusão negativa, que por sua vez surgiu da rotatividade seletiva de saúde em uma população empregada. (Pessoas com problemas de saúde tendem a sair ou nunca entrar em coortes “expostas”, sendo seu destino final frequentemente a seção de desempregados da população em geral.)

Como uma coorte “exposta” é definida como tendo uma certa exposição, apenas efeitos causados ​​por essa única exposição (ou combinação de exposições) podem ser estudados simultaneamente. Por outro lado, o desenho de coorte permite o estudo de várias doenças ao mesmo tempo. Pode-se também estudar concomitantemente diferentes manifestações da mesma doença - por exemplo, angina, alterações no ECG, infartos clínicos do miocárdio e mortalidade coronariana. Embora adequado para testar hipóteses específicas (por exemplo, “a exposição ao dissulfeto de carbono causa doença cardíaca coronária”), um estudo de coorte também fornece respostas para a pergunta mais geral: “Quais doenças são causadas por esta exposição?”

Por exemplo, em um estudo de coorte investigando o risco de morrer de câncer de pulmão para trabalhadores de fundição, os dados de mortalidade são obtidos do registro nacional de causas de morte. Embora o estudo fosse determinar se o pó de fundição causa câncer de pulmão, a fonte de dados, com o mesmo esforço, também fornece informações sobre todas as outras causas de morte. Portanto, outros possíveis riscos à saúde podem ser estudados ao mesmo tempo.

O momento de um estudo de coorte pode ser retrospectivo (histórico) ou prospectivo (concorrente). Em ambos os casos, a estrutura do projeto é a mesma. Uma enumeração completa de pessoas expostas ocorre em algum ponto ou período no tempo, e o resultado é medido para todos os indivíduos por meio de um ponto final definido no tempo. A diferença entre prospectivo e retrospectivo está no momento do estudo. Se for retrospectivo, o ponto final já ocorreu; se for prospectivo, é preciso esperar por ele.

No projeto retrospectivo, a coorte é definida em algum ponto no passado (por exemplo, aqueles expostos em 1º de janeiro de 1961 ou aqueles que assumiram trabalhos expostos entre 1961 e 1970). A morbidade e/ou mortalidade de todos os membros da coorte é então seguido até o presente. Embora “todos” signifique que também aqueles que deixaram o emprego devem ser rastreados, na prática, uma cobertura de 100% raramente pode ser alcançada. No entanto, quanto mais completo o acompanhamento, mais válido é o estudo.

No desenho prospectivo, a coorte é definida no presente, ou durante algum período futuro, e a morbidade é seguida no futuro.

Ao fazer estudos de coorte, deve-se permitir tempo suficiente para o acompanhamento, a fim de que os pontos finais preocupantes tenham tempo suficiente para se manifestar. Às vezes, como os registros históricos podem estar disponíveis apenas por um curto período no passado, é desejável tirar proveito dessa fonte de dados porque isso significa que um período mais curto de acompanhamento prospectivo seria necessário antes que os resultados do estudo pudessem ser divulgados. acessível. Nessas situações, uma combinação de estudos de coorte retrospectivos e prospectivos pode ser eficiente. O layout geral das tabelas de frequência que apresentam dados de coorte é mostrado na tabela 1.

Tabela 1. O layout geral das tabelas de frequência apresentando dados de coorte

A proporção observada de doentes na coorte exposta é calculada como:

e o da coorte de referência como:

A razão de taxas, então, é expressa como:

N₀ e N₁ são geralmente expressos em unidades de tempo por pessoa, em vez de como o número de pessoas em as populações. Anos-pessoa são calculados para cada indivíduo separadamente. Muitas vezes, pessoas diferentes entram na coorte durante um período de tempo, não na mesma data. Portanto, seus tempos de acompanhamento começam em datas diferentes. Da mesma forma, após sua morte, ou após a ocorrência do evento de interesse, eles não estão mais “em risco” e não devem continuar a contribuir pessoas-ano para o denominador.

Se o RR for maior que 1, a morbidade da coorte exposta é maior que a da coorte de referência e vice-versa. O RR é uma estimativa pontual e um intervalo de confiança (CI) deve ser calculado para ele. Quanto maior o estudo, mais estreito se tornará o intervalo de confiança. Se RR = 1 não for incluído no intervalo de confiança (por exemplo, o IC de 95% é 1.4 a 5.8), o resultado pode ser considerado “estatisticamente significativo” no nível de probabilidade escolhido (neste exemplo, α = 0.05).

Se a população geral for usada como população de referência, c₀ é substituído pelo valor “esperado”, E(c₁ ), derivado das taxas de morbidade ou mortalidade padronizadas por idade dessa população (ou seja, o número de casos que teriam ocorrido na coorte, caso a exposição de interesse não tivesse ocorrido). Isso produz a Taxa Padronizada de Mortalidade (ou Morbidade), SMR. Desta forma,

Também para o SMR, um intervalo de confiança deve ser calculado. É melhor fornecer essa medida em uma publicação do que um valor-p, porque o teste de significância estatística não faz sentido se a população em geral for a categoria de referência. Tal comparação acarreta um viés considerável (o efeito do trabalhador saudável mencionado acima), e o teste de significância estatística, originalmente desenvolvido para pesquisa experimental, é enganoso na presença de erro sistemático.

Suponha que a questão seja se o pó de quartzo causa câncer de pulmão. Normalmente, o pó de quartzo ocorre junto com outros carcinógenos, como os derivados de radônio e escape de diesel em minas ou hidrocarbonetos poliaromáticos em fundições. As pedreiras de granito não expõem os pedreiros a esses outros carcinógenos. Portanto, o problema é melhor estudado entre os pedreiros empregados em pedreiras de granito.

Suponha então que todos os 2,000 trabalhadores, tendo sido empregados por 20 pedreiras entre 1951 e 1960, estejam inscritos na coorte e sua incidência de câncer (alternativamente apenas mortalidade) seja acompanhada a partir de dez anos após a primeira exposição (para permitir um tempo de indução) e terminando em 1990. Este é um acompanhamento de 20 a 30 anos (dependendo do ano de entrada) ou, digamos, em média, de 25 anos da mortalidade (ou morbidade) por câncer entre 1,000 dos trabalhadores da pedreira que eram especificamente trabalhadores de granito. O histórico de exposição de cada membro da coorte deve ser registrado. Aqueles que deixaram as pedreiras devem ser rastreados e seu histórico de exposição posterior registrado. Em países onde todos os habitantes têm números de registro exclusivos, esse é um procedimento simples, regido principalmente pelas leis nacionais de proteção de dados. Onde não existe tal sistema, rastrear funcionários para fins de acompanhamento pode ser extremamente difícil. Onde existem registros apropriados de óbitos ou doenças, a mortalidade por todas as causas, todos os cânceres e locais específicos de câncer podem ser obtidos no registro nacional de causas de morte. (Para mortalidade por câncer, o registro nacional de câncer é uma fonte melhor porque contém diagnósticos mais precisos. Além disso, dados de incidência (ou morbidade) também podem ser obtidos.) As taxas de mortalidade (ou taxas de incidência de câncer) podem ser comparadas a “ números esperados”, calculados a partir de taxas nacionais usando como base as pessoas-ano da coorte exposta.

Suponha que 70 casos fatais de câncer de pulmão sejam encontrados na coorte, enquanto o número esperado (o número que teria ocorrido se não houvesse exposição) é 35. Então:

c₁ = 70, E(c₁) = 35

Assim, o SMR = 200, o que indica um aumento de duas vezes no risco de morrer de câncer de pulmão entre os expostos. Se dados detalhados de exposição estiverem disponíveis, a mortalidade por câncer pode ser estudada em função de diferentes tempos de latência (digamos, 10, 15, 20 anos), trabalho em diferentes tipos de pedreiras (diferentes tipos de granito), diferentes períodos históricos, diferentes exposições intensidades e assim por diante. No entanto, 70 casos não podem ser subdivididos em muitas categorias, porque o número que cai em cada uma rapidamente se torna muito pequeno para análise estatística.

Ambos os tipos de projetos de coorte têm vantagens e desvantagens. Um estudo retrospectivo pode, via de regra, medir apenas a mortalidade, porque geralmente faltam dados para manifestações mais leves. Os registros de câncer são uma exceção, e talvez alguns outros, como registros de AVC e registros de altas hospitalares, em que os dados de incidência também estejam disponíveis. A avaliação da exposição passada é sempre um problema e os dados de exposição geralmente são bastante fracos em estudos retrospectivos. Isso pode levar ao mascaramento do efeito. Por outro lado, como os casos já ocorreram, os resultados do estudo ficam disponíveis muito mais cedo; em, digamos, dois a três anos.

Um estudo prospectivo de coorte pode ser melhor planejado para atender às necessidades do pesquisador, e os dados de exposição podem ser coletados de forma precisa e sistemática. Várias manifestações diferentes de uma doença podem ser medidas. As medições da exposição e do resultado podem ser repetidas, e todas as medições podem ser padronizadas e sua validade verificada. No entanto, se a doença tiver uma longa latência (como o câncer), muito tempo – até 20 a 30 anos – precisará passar antes que os resultados do estudo possam ser obtidos. Muita coisa pode acontecer durante este tempo. Por exemplo, rotatividade de pesquisadores, melhorias nas técnicas de medição de exposição, reforma ou fechamento das usinas escolhidas para estudo e assim por diante. Todas essas circunstâncias colocam em risco o sucesso do estudo. Os custos de um estudo prospectivo também são geralmente mais altos do que os de um estudo retrospectivo, mas isso se deve principalmente ao número muito maior de medições (monitoramento de exposição repetida, exames clínicos e assim por diante) e não ao registro de óbito mais caro. Portanto, o custos por unidade de informação não excedem necessariamente os de um estudo retrospectivo. Diante de tudo isso, estudos prospectivos são mais indicados para doenças com latência bastante curta, necessitando de seguimento curto, enquanto estudos retrospectivos são melhores para doenças com latência longa.

Estudos de caso-controle (ou caso-referente)

Voltemos à fábrica de viscose rayon. Um estudo de coorte retrospectivo pode não ser viável se as listas dos trabalhadores expostos forem perdidas, enquanto um estudo de coorte prospectivo produziria resultados sólidos em muito tempo. Uma alternativa seria, então, a comparação entre os que morreram de doença coronariana no município, ao longo de um determinado período de tempo, e uma amostra da população total na mesma faixa etária.

O projeto de caso-controle clássico (ou caso-referente) é baseado na amostragem de uma população dinâmica (aberta, caracterizada por uma rotatividade de membros). Esta população pode ser a de um país inteiro, um distrito ou um município (como no nosso exemplo), ou pode ser a população definida administrativamente da qual os pacientes são internados em um hospital. A população definida fornece os casos e os controles (ou referentes).

A técnica consiste em reunir todos os casos da doença em questão existentes em um ponto no tempo (casos prevalentes), ou ocorreram durante um período definido significativo de tempo (casos incidentes). Os casos, portanto, podem ser extraídos de registros de morbidade ou mortalidade, ou coletados diretamente de hospitais ou outras fontes com diagnósticos válidos. Os controles são desenhados como um amostra da mesma população, seja entre não-casos ou de toda a população. Outra opção é selecionar pacientes com outra doença como controles, mas esses pacientes devem ser representativos da população de onde vieram os casos. Pode haver um ou mais controles (ou seja, referentes) para cada caso. A abordagem de amostragem difere dos estudos de coorte, que examinam toda a população. Nem é preciso dizer que os ganhos em termos de redução de custos dos projetos de caso-controle são consideráveis, mas é importante que a amostra seja representante de toda a população da qual os casos se originaram (ou seja, a “base do estudo”)—caso contrário, o estudo pode ser tendencioso.

Quando casos e controles são identificados, seus históricos de exposição são coletados por meio de questionários, entrevistas ou, em alguns casos, de registros existentes (por exemplo, registros de folha de pagamento dos quais históricos de trabalho podem ser deduzidos). Os dados podem ser obtidos dos próprios participantes ou, se já falecidos, de parentes próximos. Para garantir uma recordação simétrica, é importante que a proporção de casos e referentes mortos e vivos seja igual, porque parentes próximos geralmente fornecem uma história de exposição menos detalhada do que os próprios participantes. As informações sobre o padrão de exposição entre os casos são comparadas com as dos controles, fornecendo uma estimativa do odds ratio (OR), uma medida indireta da risco entre os expostos de contrair a doença em relação aos não expostos.

Como o projeto de caso-controle se baseia nas informações de exposição obtidas de pacientes com uma determinada doença (isto é, casos) juntamente com uma amostra de pessoas não doentes (isto é, controles) da população da qual os casos se originaram, a conexão com as exposições pode ser investigado apenas uma doença. Em contraste, este desenho permite o estudo concomitante do efeito de várias exposições diferentes. O estudo de caso referente é adequado para abordar questões de pesquisa específicas (por exemplo, “A doença coronariana é causada pela exposição ao dissulfeto de carbono?”), mas também pode ajudar a responder à pergunta mais geral: “Quais exposições podem causar esta doença ?”

A questão de saber se a exposição a solventes orgânicos causa câncer hepático primário é levantada (como exemplo) na Europa. Casos de câncer hepático primário, uma doença comparativamente rara na Europa, são mais bem coletados a partir de um registro nacional de câncer. Suponha que todos os casos de câncer ocorridos durante três anos formem a série de casos. A base populacional para o estudo é então um acompanhamento de três anos de toda a população do país europeu em questão. Os controles são desenhados como uma amostra de pessoas sem câncer de fígado da mesma população. Por razões de conveniência (o que significa que a mesma fonte pode ser usada para amostragem dos controles), pacientes com outro tipo de câncer, não relacionado à exposição a solventes, podem ser usados ​​como controles. O câncer de cólon não tem relação conhecida com a exposição a solventes; portanto, esse tipo de câncer pode ser incluído entre os controles. (O uso de controles de câncer minimiza o viés de memória, pois a precisão da história fornecida por casos e controles é, em média, simétrica. No entanto, se alguma conexão atualmente desconhecida entre câncer de cólon e exposição a solventes fosse revelada posteriormente, esse tipo de controle causaria uma subestimação do verdadeiro risco - não um exagero dele.)

Para cada caso de câncer de fígado, dois controles são sorteados para obter maior poder estatístico. (Pode-se desenhar ainda mais controles, mas os fundos disponíveis podem ser um fator limitante. Se os fundos não fossem limitados, talvez até quatro controles seriam ótimos. Além de quatro, a lei dos retornos decrescentes se aplica.) Depois de obter a permissão apropriada dos dados autoridades de proteção, os casos e controles, ou seus parentes próximos, são abordados, geralmente por meio de um questionário enviado pelo correio, solicitando um histórico ocupacional detalhado com ênfase especial em uma lista cronológica dos nomes de todos os empregadores, departamentos de trabalho, tarefas de trabalho em empregos diferentes e o período de emprego em cada tarefa respectiva. Esses dados podem ser obtidos de parentes com alguma dificuldade; no entanto, produtos químicos específicos ou nomes comerciais geralmente não são bem lembrados pelos parentes. O questionário também deve incluir perguntas sobre possíveis dados de confusão, como uso de álcool, exposição a alimentos contendo aflatoxinas e infecção por hepatite B e C. Para obter uma taxa de resposta suficientemente alta, dois lembretes são enviados aos não respondentes em intervalos de três semanas. Isso geralmente resulta em uma taxa de resposta final superior a 70%. A história ocupacional é então revisada por um higienista industrial, sem conhecimento do caso do entrevistado ou status de controle, e a exposição é classificada em exposição alta, média, baixa, nenhuma e desconhecida a solventes. Os dez anos de exposição imediatamente anteriores ao diagnóstico de câncer são desconsiderados, porque não é biologicamente plausível que carcinógenos do tipo iniciador possam ser a causa do câncer se o tempo de latência for tão curto (embora os promotores, de fato, possam). Nesta fase também é possível diferenciar entre diferentes tipos de exposição a solventes. Como foi fornecida uma história profissional completa, também é possível explorar outras exposições, embora a hipótese inicial do estudo não as inclua. As razões de chance podem então ser calculadas para exposição a qualquer solvente, solventes específicos, misturas de solventes, diferentes categorias de intensidade de exposição e para diferentes janelas de tempo em relação ao diagnóstico de câncer. É aconselhável excluir da análise aqueles com exposição desconhecida.

Os casos e controles podem ser amostrados e analisados ​​como série independente or grupos combinados. Matching significa que os controles são selecionados para cada caso com base em certas características ou atributos, para formar pares (ou conjuntos, se mais de um controle for escolhido para cada caso). A correspondência geralmente é feita com base em um ou mais desses fatores, como idade, estado vital, histórico de tabagismo, tempo de calendário do diagnóstico do caso e outros. Em nosso exemplo, os casos e controles são comparados por idade e estado vital. (O estado vital é importante, porque os próprios pacientes geralmente fornecem um histórico de exposição mais preciso do que parentes próximos, e a simetria é essencial por razões de validade.) Hoje, a recomendação é restringir a correspondência, porque esse procedimento pode introduzir resultados negativos (mascaramento de efeito) ) confuso.

Se um controle corresponde a um caso, o projeto é chamado de design de par combinado. Desde que os custos de estudar mais controles não sejam proibitivos, mais de um referente por caso melhora a estabilidade da estimativa do OR, o que torna o estudo mais eficiente em tamanho.

O layout dos resultados de um estudo de caso-controle não pareado é mostrado na tabela 2.

Tabela 2. Layout de amostra de dados de caso-controle

A partir dessa tabela, as chances de exposição entre os casos e as chances de exposição entre a população (os controles) podem ser calculadas e divididas para gerar a razão de chances de exposição, OR. Para os casos, a probabilidade de exposição é c₁ / c₀, e para os controles é n₁ / n₀. A estimativa do OR é então:

Se relativamente mais casos do que controles foram expostos, o OR é superior a 1 e vice-versa. Os intervalos de confiança devem ser calculados e fornecidos para o OR, da mesma forma que para o RR.

A título de exemplo, um centro de saúde ocupacional de uma grande empresa atende a 8,000 funcionários expostos a diversas poeiras e outros agentes químicos. Estamos interessados ​​na conexão entre exposição à poeira mista e bronquite crônica. O estudo envolve o acompanhamento dessa população por um ano. Estabelecemos como critério diagnóstico para bronquite crônica “tosse matinal e produção de catarro por três meses durante dois anos consecutivos”. Os critérios para exposição “positiva” à poeira são definidos antes do início do estudo. Cada paciente que visita o centro de saúde e preenche esses critérios durante um período de um ano é um caso, e o próximo paciente que procura aconselhamento médico por problemas não pulmonares é definido como um controle. Suponha que 100 casos e 100 controles sejam incluídos durante o período do estudo. Deixe 40 casos e 15 controles serem classificados como tendo sido expostos a poeira. Então

c₁ = 40, c₀ = 60, n₁ = 15 e n₀ = 85.

Consequentemente,

No exemplo anterior, não foi considerada a possibilidade de confusão, que pode levar a uma distorção da OR devido a diferenças sistemáticas entre casos e controles em uma variável como a idade. Uma maneira de reduzir esse viés é combinar os controles com os casos por idade ou outros fatores suspeitos. Isso resulta em um layout de dados descrito na tabela 3.

Tabela 3. Layout de dados de caso-controle se um controle corresponder a cada caso

A análise se concentra nos pares discordantes: ou seja, “caso exposto, controle não exposto” (f_+–); e “caso não exposto, controle exposto” (f_–+). Quando ambos os membros de um par são expostos ou não expostos, o par é desconsiderado. O OR em um desenho de estudo de pares combinados é definido como

Em um estudo sobre a associação entre câncer nasal e exposição à poeira de madeira, havia ao todo 164 pares de caso-controle. Em apenas um par, tanto o caso quanto o controle foram expostos, e em 150 pares, nem o caso nem o controle foram expostos. Esses pares não são mais considerados. O caso, mas não o controle, foi exposto em 12 pares, e o controle, mas não o caso, em um par. Conseqüentemente,

e como a unidade não está incluída nesse intervalo, o resultado é estatisticamente significativo, ou seja, há uma associação estatisticamente significativa entre câncer nasal e exposição ao pó de madeira.

Os estudos de caso-controle são mais eficientes do que os estudos de coorte quando o a doença é rara; eles podem, de fato, fornecer a única opção. No entanto, doenças comuns também podem ser estudadas por este método. Se o a exposição é rara, uma coorte baseada na exposição é o desenho epidemiológico preferível ou o único viável. Claro, estudos de coorte também podem ser realizados em exposições comuns. A escolha entre projetos de coorte e de caso-controle quando a exposição e a doença são comuns geralmente é decidida levando em conta considerações de validade.

Como os estudos de caso-controle dependem de dados de exposição retrospectiva, geralmente baseados na recordação dos participantes, seu ponto fraco é a imprecisão e a grosseria das informações de exposição, o que resulta em mascaramento de efeitos por meio de não diferencial (simétrica) classificação incorreta do status de exposição. Além disso, às vezes a recordação pode ser assimétrica entre casos e controles, casos geralmente considerados como lembrando “melhor” (ou seja, viés de recordação).

A recordação seletiva pode causar um viés de ampliação de efeito através diferencial (assimétrica) classificação incorreta do status de exposição. As vantagens dos estudos de caso-controle residem em sua relação custo-eficácia e em sua capacidade de fornecer uma solução para um problema de forma relativamente rápida. Devido à estratégia de amostragem, eles permitem a investigação de populações-alvo muito grandes (por exemplo, por meio de registros nacionais de câncer), aumentando assim o poder estatístico do estudo. Em países onde a legislação de proteção de dados ou a falta de bons registros populacionais e de morbidade dificultam a execução de estudos de coorte, estudos de caso-controle baseados em hospitais podem ser a única maneira prática de conduzir pesquisas epidemiológicas.

Amostragem de caso-controle dentro de uma coorte (desenhos de estudo de caso-controle aninhados)

Um estudo de coorte também pode ser projetado para amostragem em vez de acompanhamento completo. Esse projeto foi anteriormente chamado de estudo de caso-controle “aninhado”. Uma abordagem de amostragem dentro da coorte estabelece requisitos diferentes para a elegibilidade da coorte, porque as comparações agora são feitas dentro da mesma coorte. Isso deve, portanto, incluir não apenas trabalhadores altamente expostos, mas também trabalhadores menos expostos e até mesmo não expostos, a fim de fornecer contrastes de exposição dentro de si. É importante perceber essa diferença nos requisitos de elegibilidade ao montar a coorte. Se uma análise de coorte completa for realizada pela primeira vez em uma coorte cujos critérios de elegibilidade foram em “muita” exposição, e um estudo de caso-controle “aninhado” for feito posteriormente na mesma coorte, o estudo torna-se insensível. Isso introduz mascaramento de efeito porque os contrastes de exposição são insuficientes “por design” em virtude da falta de variabilidade na experiência de exposição entre os membros da coorte.

No entanto, desde que a coorte tenha uma ampla gama de experiências de exposição, a abordagem de caso-controle aninhado é muito atraente. Um reúne todos os casos surgidos na coorte ao longo do período de acompanhamento para formar a série de casos, enquanto apenas um amostra dos não-casos é desenhado para a série de controle. Os pesquisadores, então, como no projeto tradicional de controle de caso, coletam informações detalhadas sobre a experiência de exposição entrevistando casos e controles (ou seus parentes próximos), examinando as listas de funcionários dos empregadores, construindo uma matriz de exposição de trabalho, ou combinando duas ou mais dessas abordagens. Os controles podem ser combinados com os casos ou podem ser tratados como uma série independente.

A abordagem de amostragem pode ser menos dispendiosa em comparação com a obtenção de informações exaustivas sobre cada membro da coorte. Em particular, porque apenas uma amostra de controles é estudada, mais recursos podem ser dedicados a uma avaliação de exposição detalhada e precisa para cada caso e controle. No entanto, os mesmos problemas de poder estatístico prevalecem como nos estudos de coorte clássicos. Para alcançar poder estatístico adequado, a coorte deve sempre incluir um número “adequado” de casos expostos dependendo da magnitude do risco que deve ser detectado.

Desenhos de estudos transversais

No sentido científico, um desenho transversal é uma seção transversal da população de estudo, sem qualquer consideração dada ao tempo. Tanto a exposição quanto a morbidade (prevalência) são medidas no mesmo ponto no tempo.

Do ponto de vista etiológico, esse desenho de estudo é fraco, em parte porque lida com a prevalência em oposição à incidência. A prevalência é uma medida composta, dependendo tanto da incidência quanto da duração da doença. Isso também restringe o uso de estudos transversais para doenças de longa duração. Mais grave ainda é o forte viés negativo causado pela eliminação dependente da saúde do grupo exposto daquelas pessoas mais sensíveis aos efeitos da exposição. Portanto, os problemas etiológicos são melhor resolvidos por projetos longitudinais. De fato, estudos transversais não permitem nenhuma conclusão sobre se a exposição precedeu a doença ou vice-versa. A seção transversal é etiologicamente significativa apenas se existir uma verdadeira relação de tempo entre a exposição e o resultado, o que significa que a exposição atual deve ter efeitos imediatos. No entanto, a exposição pode ser medida transversalmente para que represente um período de tempo passado mais longo (por exemplo, o nível de chumbo no sangue), enquanto a medida do resultado é uma prevalência (por exemplo, velocidades de condução nervosa). O estudo, então, é uma mistura de um desenho longitudinal e transversal, em vez de um mero corte transversal da população do estudo.

Pesquisas descritivas transversais

Os inquéritos transversais são muitas vezes úteis para fins práticos e administrativos, e não para fins científicos. Os princípios epidemiológicos podem ser aplicados a atividades de vigilância sistemática no ambiente de saúde ocupacional, tais como:

• observação de morbidade em relação à ocupação, área de trabalho ou certas exposições

• inquéritos regulares aos trabalhadores expostos a riscos ocupacionais conhecidos

• exame de trabalhadores que entram em contato com novos riscos à saúde

• programas de monitoramento biológico

• pesquisas de exposição para identificar e quantificar perigos

• programas de triagem de diferentes grupos de trabalhadores

• avaliar a proporção de trabalhadores que necessitam de prevenção ou controle regular (por exemplo, pressão arterial, doença coronariana).

É importante escolher indicadores de morbidade representativos, válidos e específicos para todos os tipos de pesquisas. Uma pesquisa ou um programa de triagem pode usar apenas um número bastante pequeno de testes, em contraste com o diagnóstico clínico e, portanto, o valor preditivo do teste de triagem é importante. Métodos insensíveis falham em detectar a doença de interesse, enquanto métodos altamente sensíveis produzem muitos resultados falsos positivos. Não vale a pena rastrear doenças raras em um ambiente ocupacional. Todas as atividades de busca de casos (ou seja, triagem) também requerem um mecanismo para cuidar de pessoas com achados “positivos”, tanto em termos de diagnóstico quanto de terapia. Caso contrário, apenas a frustração resultará com um potencial para mais mal do que bem emergindo.

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