A vigilância de doenças e lesões ocupacionais envolve o monitoramento sistemático de eventos de saúde em populações trabalhadoras, a fim de prevenir e controlar os riscos ocupacionais e suas doenças e lesões associadas. A vigilância de doenças e lesões ocupacionais tem quatro componentes essenciais (Baker, Melius e Millar 1988; Baker 1986).

1. Reunir informações sobre casos de doenças e lesões ocupacionais.
2. Destilar e analisar os dados.
3. Divulgue dados organizados para as partes necessárias, incluindo trabalhadores, sindicatos, empregadores, agências governamentais e o público.
4. Intervir com base em dados para alterar os fatores que produziram esses eventos de saúde.

A vigilância em saúde ocupacional tem sido descrita de forma mais concisa como contagem, avaliação e ação (Landrigan 1989).

Vigilância geralmente se refere a dois grandes conjuntos de atividades em saúde ocupacional. Vigilância em saúde pública refere-se às atividades realizadas pelos governos federal, estadual ou municipal dentro de suas respectivas jurisdições para monitorar e acompanhar doenças e lesões ocupacionais. Esse tipo de vigilância tem como base uma população, ou seja, o público trabalhador. Os eventos registrados são diagnósticos suspeitos ou estabelecidos de doenças e lesões ocupacionais. Este artigo examinará essas atividades.

Vigilância médica refere-se à aplicação de exames e procedimentos médicos a trabalhadores individuais que possam estar em risco de morbidade ocupacional, para determinar se um distúrbio ocupacional pode estar presente. A vigilância médica geralmente é ampla e representa o primeiro passo para verificar a presença de um problema relacionado ao trabalho. Se um indivíduo ou uma população for exposto a uma toxina com efeitos conhecidos e se os testes e procedimentos forem altamente direcionados para detectar a provável presença de um ou mais efeitos nessas pessoas, essa atividade de vigilância é mais apropriadamente descrita como triagem médica (Halperin e Frazier 1985). Um programa de vigilância médica aplica testes e procedimentos em um grupo de trabalhadores com exposições comuns com a finalidade de identificar indivíduos que possam ter doenças ocupacionais e com a finalidade de detectar padrões de doenças que podem ser produzidos por exposições ocupacionais entre os participantes do programa. Esse programa geralmente é realizado sob os auspícios do empregador ou sindicato do indivíduo.

Funções da Vigilância em Saúde Ocupacional

O principal objetivo da vigilância em saúde ocupacional é identificar a incidência e a prevalência de doenças e lesões ocupacionais conhecidas. A coleta de dados epidemiológicos descritivos sobre a incidência e prevalência dessas doenças de forma precisa e abrangente é um pré-requisito essencial para estabelecer uma abordagem racional para o controle de doenças e lesões ocupacionais. A avaliação da natureza, magnitude e distribuição das doenças e lesões ocupacionais em qualquer área geográfica requer um banco de dados epidemiológico sólido. Somente por meio de uma avaliação epidemiológica das dimensões da doença ocupacional é que se pode razoavelmente avaliar sua importância em relação a outros problemas de saúde pública, sua demanda por recursos e a urgência de normatização legal. Em segundo lugar, a coleta de dados de incidência e prevalência permite a análise das tendências de doenças e lesões ocupacionais entre diferentes grupos, em diferentes locais e durante diferentes períodos de tempo. A detecção de tais tendências é útil para determinar as prioridades e estratégias de controle e pesquisa e para avaliar a eficácia de quaisquer intervenções realizadas (Baker, Melius e Millar 1988).

Uma segunda função ampla da vigilância da saúde ocupacional é identificar casos individuais de doenças e lesões ocupacionais, a fim de encontrar e avaliar outros indivíduos dos mesmos locais de trabalho que possam estar em risco de doenças e lesões semelhantes. Além disso, esse processo permite o início de atividades de controle para melhorar as condições perigosas associadas à causa do caso índice (Baker, Melius e Millar 1988; Baker, Honchar e Fine 1989). Um caso índice de doença ou lesão ocupacional é definido como o primeiro indivíduo doente ou ferido de um determinado local de trabalho a receber cuidados médicos e, assim, chamar a atenção para a existência de um perigo no local de trabalho e uma população adicional no local de trabalho em risco. Um outro objetivo da identificação do caso pode ser assegurar que o indivíduo afetado receba acompanhamento clínico adequado, uma consideração importante em vista da escassez de especialistas em medicina ocupacional clínica (Markowitz et al. 1989; Castorino e Rosenstock 1992).

Finalmente, a vigilância da saúde ocupacional é um meio importante para descobrir novas associações entre agentes ocupacionais e doenças associadas, uma vez que não se conhece o potencial de toxicidade da maioria dos produtos químicos utilizados no local de trabalho. A descoberta de doenças raras, padrões de doenças comuns ou associações suspeitas de doença-exposição por meio de atividades de vigilância no local de trabalho pode fornecer pistas vitais para uma avaliação científica mais conclusiva do problema e possível verificação de novas doenças ocupacionais.

Obstáculos ao Reconhecimento de Doenças Profissionais

Vários fatores importantes prejudicam a capacidade dos sistemas de vigilância e notificação de doenças ocupacionais de cumprir as funções citadas acima. Em primeiro lugar, o reconhecimento da causa ou causas subjacentes de qualquer doença é condição sine qua non para registrar e relatar doenças ocupacionais. No entanto, em um modelo médico tradicional que enfatiza o cuidado sintomático e curativo, identificar e eliminar a causa subjacente da doença pode não ser uma prioridade. Além disso, os prestadores de cuidados de saúde muitas vezes não são adequadamente treinados para suspeitar que o trabalho é a causa da doença (Rosenstock 1981) e não obtêm rotineiramente histórias de exposição ocupacional de seus pacientes (Instituto de Medicina 1988). Isso não deveria ser surpreendente, dado que nos Estados Unidos, o estudante médio de medicina recebe apenas seis horas de treinamento em medicina ocupacional durante os quatro anos da faculdade de medicina (Burstein e Levy, 1994).

Certos aspectos característicos da doença ocupacional exacerbam a dificuldade de reconhecer doenças ocupacionais. Com poucas exceções – principalmente o angiossarcoma do fígado, o mesotelioma maligno e as pneumoconioses – a maioria das doenças que podem ser causadas por exposições ocupacionais também tem causas não ocupacionais. Essa inespecificidade dificulta a determinação da contribuição ocupacional para a ocorrência da doença. De fato, a interação de exposições ocupacionais com outros fatores de risco pode aumentar muito o risco de doenças, como ocorre com a exposição ao amianto e ao tabagismo. Para doenças ocupacionais crônicas, como câncer e doenças respiratórias crônicas, geralmente existe um longo período de latência entre o início da exposição ocupacional e a apresentação da doença clínica. Por exemplo, o mesotelioma maligno normalmente tem uma latência de 35 anos ou mais. Um trabalhador assim afetado pode muito bem ter se aposentado, diminuindo ainda mais a suspeita do médico sobre possíveis etiologias ocupacionais.

Outra causa do sub-reconhecimento generalizado de doenças ocupacionais é que a maioria dos produtos químicos no comércio nunca foi avaliada em relação à sua toxicidade potencial. Um estudo do Conselho Nacional de Pesquisa dos Estados Unidos na década de 1980 não encontrou informações disponíveis sobre a toxicidade de aproximadamente 80% das 60,000 substâncias químicas em uso comercial. Mesmo para os grupos de substâncias que são regulados com mais rigor e sobre os quais há mais informações disponíveis - drogas e aditivos alimentares - informações razoavelmente completas sobre possíveis efeitos adversos estão disponíveis para apenas uma minoria de agentes (NRC 1984).

Os trabalhadores podem ter uma capacidade limitada de fornecer um relatório preciso de suas exposições tóxicas. Apesar de alguma melhora em países como os Estados Unidos na década de 1980, muitos trabalhadores não são informados sobre a natureza perigosa dos materiais com os quais trabalham. Mesmo quando essas informações são fornecidas, pode ser difícil recordar a extensão da exposição a vários agentes em uma variedade de empregos ao longo de uma carreira profissional. Como resultado, mesmo os profissionais de saúde motivados a obter informações ocupacionais de seus pacientes podem não conseguir fazê-lo.

Os empregadores podem ser uma excelente fonte de informações sobre exposições ocupacionais e ocorrência de doenças relacionadas ao trabalho. No entanto, muitos empregadores não têm experiência para avaliar a extensão da exposição no local de trabalho ou para determinar se uma doença está relacionada ao trabalho. Além disso, os desincentivos financeiros à descoberta de que uma doença é de origem profissional podem desencorajar os empregadores de usar essas informações adequadamente. O potencial conflito de interesses entre a saúde financeira do empregador e a saúde física e mental do trabalhador representa um grande obstáculo à melhoria da vigilância das doenças profissionais.

Registros e outras fontes de dados específicas para doenças ocupacionais

registros internacionais

Os registros internacionais de doenças ocupacionais são um desenvolvimento empolgante na saúde ocupacional. O benefício óbvio desses registros é a capacidade de realizar grandes estudos, o que permitiria determinar o risco de doenças raras. Dois desses registros para doenças ocupacionais foram iniciados durante a década de 1980.

A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) estabeleceu o Registro Internacional de Pessoas Expostas a Herbicidas Fenoxi e Contaminantes em 1984 (IARC 1990). Em 1990, havia inscrito 18,972 trabalhadores de 19 coortes em dez países. Por definição, todos os inscritos trabalhavam em indústrias envolvendo herbicidas fenoxi e/ou clorofenóis, principalmente em indústrias de fabricação/formulação ou como aplicadores. Estimativas de exposição foram feitas para coortes participantes (Kauppinen et al. 1993), mas análises de incidência e mortalidade por câncer ainda não foram publicadas.

Um registro internacional de casos de angiossarcoma do fígado (ASL) está sendo coordenado por Bennett da ICI Chemicals and Polymers Limited na Inglaterra. A exposição ocupacional ao cloreto de vinila é a única causa conhecida de angiossarcoma do fígado. Os casos são relatados por um grupo voluntário de cientistas de empresas produtoras de cloreto de vinila, agências governamentais e universidades. A partir de 1990, 157 casos de ASL com datas de diagnóstico entre 1951 e 1990 foram notificados ao registro de 11 países ou regiões. A Tabela 1 também mostra que a maioria dos casos registrados foram relatados em países onde as instalações iniciaram a fabricação de cloreto de polivinila antes de 1950. O registro registrou seis agrupamentos de dez ou mais casos de ASL em instalações na América do Norte e Europa (Bennett 1990).

Tabela 1. Número de casos de angiossarcoma hepático no mundo registrados por país e ano da primeira produção de cloreto de vinila

Fonte: Bennett, B. Registro Mundial de Casos de Angiossarcoma do Fígado (ASL)
devido ao monômero de cloreto de vinila, Janeiro 1, 1990.

Pesquisas governamentais

Às vezes, os empregadores são legalmente obrigados a registrar lesões e doenças ocupacionais que ocorrem em suas instalações. Como outras informações baseadas no local de trabalho, como número de funcionários, salários e horas extras, os dados de lesões e doenças podem ser coletados sistematicamente por agências governamentais para fins de vigilância dos resultados de saúde relacionados ao trabalho.

Nos Estados Unidos, o Bureau of Labor Statistics (BLS) do Departamento de Trabalho dos EUA conduziu o Levantamento Anual de Lesões e Doenças Profissionais (Pesquisa Anual da BLS) desde 1972, conforme exigido pela Lei de Saúde e Segurança Ocupacional (BLS 1993b). O objetivo da pesquisa é obter os números e as taxas de doenças e lesões registradas por empregadores privados como sendo de origem ocupacional (BLS 1986). A Pesquisa Anual do BLS exclui funcionários de fazendas com menos de 11 funcionários, autônomos e funcionários dos governos federal, estadual e local. Para o ano mais recente disponível, 1992, a pesquisa reflete os dados do questionário obtidos de uma amostra aleatória estratificada de aproximadamente 250,000 estabelecimentos do setor privado nos Estados Unidos (BLS 1994).

O questionário de pesquisa de BLS preenchido pelo empregador é derivado de um registro escrito de lesões e doenças ocupacionais que os empregadores são obrigados a manter pela Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA 200 Log). Embora a OSHA exija que o empregador mantenha o Registro 200 para exame por um inspetor da OSHA mediante solicitação, ela não exige que os empregadores relatem rotineiramente o conteúdo do registro à OSHA, exceto para a amostra de empregadores incluída na Pesquisa Anual do BLS (BLS 1986).

Algumas deficiências bem reconhecidas limitam severamente a capacidade da pesquisa BLS de fornecer uma contagem completa e precisa de doenças ocupacionais nos Estados Unidos (Pollack e Keimig 1987). Os dados são derivados do empregador. Qualquer doença que o funcionário não relatar ao empregador como relacionada ao trabalho não será relatada pelo empregador na pesquisa anual. Entre os trabalhadores ativos, tal omissão de denúncia pode ser devido ao medo das consequências para o empregado. Outro grande obstáculo à notificação é a falha do médico do empregado em diagnosticar a doença relacionada ao trabalho, especialmente para doenças crônicas. As doenças ocupacionais que ocorrem entre os trabalhadores aposentados não estão sujeitas ao requisito de relatório do BLS. De fato, é improvável que o empregador tenha conhecimento do surgimento de uma doença relacionada ao trabalho em um aposentado. Uma vez que muitos casos de doenças ocupacionais crônicas com longa latência, incluindo câncer e doenças pulmonares, provavelmente terão início após a aposentadoria, uma grande proporção desses casos não seria incluída nos dados coletados pelo BLS. Essas limitações foram reconhecidas pelo BLS em um relatório recente sobre sua pesquisa anual (BLS 1993a). Em resposta às recomendações da Academia Nacional de Ciências, o BLS redesenhou e implementou uma nova pesquisa anual em 1992.

De acordo com a Pesquisa Anual do BLS de 1992, havia 457,400 doenças ocupacionais na indústria privada nos Estados Unidos (BLS 1994). Isso representou um aumento de 24%, ou 89,100 casos, sobre as 368,300 doenças registradas na Pesquisa Anual do BLS de 1991. A incidência de novas doenças ocupacionais foi de 60.0 por 10,000 trabalhadores em 1992.

Distúrbios associados a traumas repetidos, como síndrome do túnel do carpo, tendinite do punho e cotovelo e perda auditiva, dominam as doenças ocupacionais registradas na pesquisa anual do BLS e o fazem desde 1987 (tabela 2). Em 1992, representavam 62% de todos os casos de doenças registrados na pesquisa anual. Outras categorias importantes de doenças foram doenças de pele, doenças pulmonares e doenças associadas a traumas físicos.

Tabela 2. Número de novos casos de doença ocupacional por categoria de doença - Pesquisa Anual do Bureau of Labor Statistics dos EUA, 1986 versus 1992.

Fontes: Lesões e doenças ocupacionais nos Estados Unidos por setor, 1991.
US Departamento do Trabalho, Bureau of Labor Statistics, maio de 1993. Dados não publicados,
Departamento do Trabalho dos EUA, Bureau of Labor Statistics, dezembro de 1994.

Embora os distúrbios associados a traumas repetidos representem claramente a maior proporção do aumento de casos de doenças ocupacionais, também houve um aumento de 50% na incidência registrada de doenças ocupacionais que não sejam causadas por traumas repetidos nos seis anos entre 1986 e 1992 , durante o qual o emprego nos Estados Unidos aumentou apenas 8.7%.

Esses aumentos nos números e taxas de doenças ocupacionais registrados pelos empregadores e relatados ao BLS nos últimos anos nos Estados Unidos são notáveis. A rápida mudança no registro de doenças ocupacionais nos Estados Unidos se deve a uma mudança na ocorrência subjacente da doença e a uma mudança no reconhecimento e relato dessas condições. Em comparação, durante o mesmo período de 1986 a 1991, a taxa de acidentes de trabalho por 100 trabalhadores em tempo integral registrados pelo BLS passou de 7.7 em 1986 para 7.9 em 1991, um aumento de apenas 2.6%. O número de mortes registradas no local de trabalho também não aumentou drasticamente na primeira metade da década de 1990.

Vigilância baseada no empregador

Além da pesquisa do BLS, muitos empregadores norte-americanos realizam vigilância médica de suas forças de trabalho e, assim, geram uma grande quantidade de informações médicas relevantes para a vigilância de doenças ocupacionais. Esses programas de vigilância são realizados para vários propósitos: cumprir os regulamentos da OSHA; manter uma força de trabalho saudável por meio da detecção e tratamento de distúrbios não ocupacionais; garantir que o funcionário esteja apto para a execução das tarefas do cargo, incluindo a necessidade de uso de respirador; e realizar vigilância epidemiológica para descobrir padrões de exposição e doença. Essas atividades utilizam recursos consideráveis ​​e podem potencialmente dar uma contribuição importante para a vigilância em saúde pública de doenças ocupacionais. No entanto, uma vez que esses dados não são uniformes, de qualidade incerta e amplamente inacessíveis fora das empresas nas quais são coletados, sua exploração na vigilância da saúde ocupacional tem sido realizada apenas de forma limitada (Baker, Melius e Millar 1988).

A OSHA também exige que os empregadores realizem testes de vigilância médica selecionados para trabalhadores expostos a um número limitado de agentes tóxicos. Além disso, para quatorze carcinógenos de bexiga e pulmão bem reconhecidos, a OSHA exige um exame físico e históricos ocupacionais e médicos. Os dados coletados sob essas disposições da OSHA não são relatados rotineiramente a agências governamentais ou outros bancos de dados centralizados e não são acessíveis para fins de sistemas de relatórios de doenças ocupacionais.

Vigilância de funcionários públicos

Os sistemas de notificação de doenças ocupacionais podem diferir entre funcionários públicos e privados. Por exemplo, nos Estados Unidos, a pesquisa anual de doenças e lesões ocupacionais conduzida pelo Departamento Federal do Trabalho (BLS Annual Survey) exclui funcionários públicos. Esses trabalhadores são, no entanto, uma parte importante da força de trabalho, representando aproximadamente 17% (18.4 milhões de trabalhadores) da força de trabalho total em 1991. Mais de três quartos desses trabalhadores são empregados pelos governos estaduais e locais.

Nos Estados Unidos, os dados sobre doenças ocupacionais entre funcionários federais são coletados pelo Federal Occupational Workers' Compensation Program. Em 1993, houve 15,500 concessões de doenças ocupacionais para trabalhadores federais, produzindo uma taxa de 51.7 casos de doenças ocupacionais por 10,000 trabalhadores em tempo integral (Slighter 1994). Nos níveis estadual e local, as taxas e números de doenças devido à ocupação estão disponíveis para estados selecionados. Um estudo recente de funcionários estaduais e locais em Nova Jersey, um estado industrial considerável, documentou 1,700 doenças ocupacionais entre funcionários estaduais e locais em 1990, produzindo uma incidência de 50 por 10,000 trabalhadores do setor público (Roche 1993). Notavelmente, as taxas de doenças ocupacionais entre os funcionários públicos federais e não federais são notavelmente congruentes com as taxas de tal doença entre os trabalhadores do setor privado, conforme registrado na Pesquisa Anual do BLS. A distribuição do adoecimento por tipo difere entre trabalhadores públicos e privados, consequência do tipo diferente de trabalho que cada setor realiza.

Relatórios de compensação dos trabalhadores

Os sistemas de compensação dos trabalhadores fornecem uma ferramenta de vigilância intuitivamente atraente na saúde ocupacional, porque a determinação da relação da doença com o trabalho em tais casos foi presumivelmente submetida à revisão especializada. As condições de saúde que são agudas e facilmente reconhecidas na origem são freqüentemente registradas pelos sistemas de compensação dos trabalhadores. Exemplos incluem intoxicações, inalação aguda de toxinas respiratórias e dermatite.

Infelizmente, o uso de registros de compensação de trabalhadores como uma fonte confiável para dados de vigilância está sujeito a severas limitações, incluindo falta de padronização dos requisitos de elegibilidade, deficiência de definições de caso padrão, desincentivos para trabalhadores e empregadores de registrar reivindicações, falta de reconhecimento médico de doenças profissionais crónicas com longos períodos de latência e o habitual intervalo de vários anos entre o pedido inicial e a resolução de um sinistro. O efeito líquido dessas limitações é que há sub-registro significativo de doenças ocupacionais pelos sistemas de compensação dos trabalhadores.

Assim, em um estudo de Selikoff no início dos anos 1980, menos de um terço dos isoladores americanos que foram incapacitados por doenças relacionadas ao amianto, incluindo asbestose e câncer, solicitaram benefícios de compensação trabalhista, e muito menos foram bem-sucedidos em seus reivindicações (Selikoff 1982). Da mesma forma, um estudo do Departamento do Trabalho dos Estados Unidos sobre trabalhadores que relataram incapacidade por doença ocupacional constatou que menos de 5% desses trabalhadores recebiam benefícios trabalhistas (USDOL 1980). Um estudo mais recente no estado de Nova York constatou que o número de pessoas internadas em hospitais por causa de pneumoconioses superava em muito o número de pessoas que receberam benefícios trabalhistas recentes durante um período semelhante (Markowitz et al. 1989). Como os sistemas de compensação dos trabalhadores registram eventos de saúde simples, como dermatites e lesões musculoesqueléticas, muito mais prontamente do que doenças complexas de longa latência, o uso de tais dados leva a uma imagem distorcida da verdadeira incidência e distribuição de doenças ocupacionais.

Relatórios de laboratório

Os laboratórios clínicos podem ser uma excelente fonte de informação sobre os níveis excessivos de toxinas selecionadas nos fluidos corporais. As vantagens dessa fonte são relatórios oportunos, programas de controle de qualidade já implantados e a alavancagem para conformidade fornecida pelo licenciamento de tais laboratórios por agências governamentais. Nos Estados Unidos, vários estados exigem que os laboratórios clínicos relatem os resultados de categorias selecionadas de amostras aos departamentos de saúde estaduais. Os agentes ocupacionais sujeitos a esta exigência de relatório são chumbo, arsênico, cádmio e mercúrio, bem como substâncias que refletem a exposição a pesticidas (Markowitz 1992).

Nos Estados Unidos, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) começou a reunir os resultados dos testes de chumbo no sangue de adultos no programa de Epidemiologia e Vigilância de Chumbo no Sangue em Adultos em 1992 (Chowdhury, Fowler e Mycroft 1994). No final de 1993, 20 estados, representando 60% da população dos EUA, estavam relatando níveis elevados de chumbo no sangue ao NIOSH, e outros 10 estados estavam desenvolvendo a capacidade de coletar e relatar dados de chumbo no sangue. Em 1993, havia 11,240 adultos com níveis de chumbo no sangue que igualavam ou excediam 25 microgramas por decilitro de sangue nos 20 estados informados. A grande maioria desses indivíduos com níveis elevados de chumbo no sangue (mais de 90%) foi exposta ao chumbo no local de trabalho. Mais de um quarto (3,199) desses indivíduos tinham chumbo no sangue maior ou igual a 40 ug/dl, o limite no qual a Administração de Saúde e Segurança Ocupacional dos EUA exige ações para proteger os trabalhadores da exposição ocupacional ao chumbo.

A notificação de níveis elevados de toxinas ao departamento de saúde do estado pode ser seguida por uma investigação de saúde pública. Entrevistas confidenciais de acompanhamento com indivíduos afetados permitem a identificação oportuna dos locais de trabalho onde ocorreu a exposição, categorização do caso por ocupação e setor, estimativa do número de outros trabalhadores no local de trabalho potencialmente expostos ao chumbo e garantia de acompanhamento médico (Base e Marion 1990). As visitas ao local de trabalho são seguidas por recomendações de ações voluntárias para reduzir a exposição ou podem levar à denúncia às autoridades com poderes legais.

Relatórios dos médicos

Na tentativa de replicar a estratégia utilizada com sucesso para o monitoramento e controle de doenças infecciosas, um número crescente de estados nos Estados Unidos exige que os médicos notifiquem uma ou mais doenças ocupacionais (Freund, Seligman e Chorba 1989). A partir de 1988, 32 estados exigiam a notificação de doenças ocupacionais, embora estes incluíssem dez estados onde apenas uma doença ocupacional é reportável, geralmente intoxicação por chumbo ou pesticida. Em outros estados, como Alasca e Maryland, todas as doenças ocupacionais são notificáveis. Na maioria dos estados, os casos notificados são usados ​​apenas para contar o número de pessoas no estado afetadas pela doença. Em apenas um terço dos estados com requisitos de doenças notificáveis, o relato de um caso de doença ocupacional leva a atividades de acompanhamento, como a inspeção do local de trabalho (Muldoon, Wintermeyer e Eure 1987).

Apesar da evidência do aumento do interesse recente, o relato médico de doenças ocupacionais às autoridades governamentais estaduais apropriadas é amplamente reconhecido como inadequado (Pollack e Keimig 1987; Wegman e Froines 1985). Mesmo na Califórnia, onde um sistema de relatórios médicos está em vigor há vários anos (Primeiro Relatório de Doenças e Lesões Ocupacionais do Médico) e registrou quase 50,000 doenças ocupacionais em 1988, a conformidade do médico com os relatórios é considerada incompleta (BLS 1989) .

Uma inovação promissora na vigilância da saúde ocupacional nos Estados Unidos é o surgimento do conceito de provedor sentinela, parte de uma iniciativa realizada pelo NIOSH chamada Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR). Um prestador sentinela é um médico ou outro prestador de cuidados de saúde ou estabelecimento que provavelmente prestará cuidados a trabalhadores com distúrbios ocupacionais devido à especialidade ou localização geográfica do prestador.

Uma vez que os provedores sentinela representam um pequeno subconjunto de todos os provedores de cuidados de saúde, os departamentos de saúde podem organizar de forma viável um sistema ativo de notificação de doenças ocupacionais realizando ações de extensão, oferecendo educação e fornecendo feedback oportuno aos provedores sentinela. Em um relatório recente de três estados participantes do programa SENSOR, os relatos de médicos sobre asma ocupacional aumentaram acentuadamente depois que os departamentos estaduais de saúde desenvolveram programas educacionais e de extensão coordenados para identificar e recrutar provedores sentinelas (Matte, Hoffman e Rosenman 1990).

Instalações clínicas especializadas em saúde ocupacional

Um recurso recém-emergido para a vigilância da saúde ocupacional tem sido o desenvolvimento de centros clínicos de saúde ocupacional independentes do local de trabalho e especializados no diagnóstico e tratamento de doenças ocupacionais. Várias dezenas dessas instalações existem atualmente nos Estados Unidos. Esses centros clínicos podem desempenhar vários papéis na melhoria da vigilância da saúde ocupacional (Welch 1989). Em primeiro lugar, as clínicas podem desempenhar um papel primordial na detecção de casos – isto é, na identificação de eventos ocupacionais sentinelas de saúde – uma vez que representam uma fonte organizacional única de especialização em medicina ocupacional clínica. Em segundo lugar, os centros clínicos de saúde ocupacional podem servir como um laboratório para o desenvolvimento e refinamento das definições de casos de vigilância para doenças ocupacionais. Em terceiro lugar, as clínicas de saúde ocupacional podem servir como um recurso de encaminhamento clínico primário para o diagnóstico e avaliação de trabalhadores empregados em um local de trabalho onde um caso índice de doença ocupacional foi identificado.

As clínicas de saúde ocupacional organizaram-se em uma associação nacional nos Estados Unidos (a Associação de Clínicas Ocupacionais e Ambientais) para aumentar sua visibilidade e colaborar em pesquisas e investigações clínicas (Welch 1989). Em alguns estados, como Nova York, uma rede estadual de centros clínicos foi organizada pelo departamento de saúde do estado e recebe financiamento estável de uma sobretaxa sobre os prêmios de compensação dos trabalhadores (Markowitz et al. 1989). Os centros clínicos do estado de Nova York têm colaborado no desenvolvimento de sistemas de informação, protocolos clínicos e educação profissional e começam a gerar dados substanciais sobre os números de casos de doenças ocupacionais no estado.

Uso de estatísticas vitais e outros dados gerais de saúde

Certidões de óbito

A declaração de óbito é um instrumento potencialmente muito útil para vigilância de doenças ocupacionais em muitos países do mundo. A maioria dos países tem registros de óbitos. A uniformidade e a comparabilidade são promovidas pelo uso comum da Classificação Internacional de Doenças para identificar a causa da morte. Além disso, muitas jurisdições incluem informações em certidões de óbito relativas à ocupação e indústria do falecido. Uma limitação importante no uso de certidões de óbito para vigilância de doenças ocupacionais é a falta de relações únicas entre exposições ocupacionais e causas específicas de morte.

O uso de dados de mortalidade para vigilância de doenças ocupacionais é mais importante para doenças causadas exclusivamente por exposições ocupacionais. Estes incluem as pneumoconioses e um tipo de câncer, o mesotelioma maligno da pleura. A Tabela 3 mostra o número de mortes atribuídas a esses diagnósticos como causa básica de morte e como uma das causas múltiplas de morte listadas no atestado de óbito nos Estados Unidos. A causa básica de morte é considerada a principal causa de morte, enquanto a listagem de causas múltiplas inclui todas as condições consideradas importantes para contribuir para a morte.

Tabela 3. Óbitos por pneumoconiose e mesotelioma maligno da pleura. Causa básica e causas múltiplas, Estados Unidos, 1990 e 1991

Fonte: Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos.

Em 1991, houve 1,237 mortes devido a doenças pulmonares causadas pela poeira como causa básica, incluindo 693 mortes devido a pneumoconioses de trabalhadores do carvão e 269 mortes devido a asbestose. Para o mesotelioma maligno, houve um total de 452 mortes devido ao mesotelioma pleural. Não é possível identificar o número de mortes por mesotelioma maligno do peritônio, também causado pela exposição ocupacional ao amianto, uma vez que os códigos da Classificação Internacional de Doenças não são específicos para o mesotelioma maligno desse local.

A Tabela 3 também mostra o número de mortes nos Estados Unidos em 1990 devido a pneumoconioses e mesotelioma maligno da pleura quando aparecem como uma das causas múltiplas de morte no atestado de óbito. Para as pneumoconioses, o total em que aparecem como uma das causas múltiplas é importante, uma vez que as pneumoconioses frequentemente coexistem com outras doenças pulmonares crônicas.

Uma questão importante é até que ponto as pneumoconioses podem ser subdiagnosticadas e, portanto, não constar dos atestados de óbito. A análise mais extensa do subdiagnóstico de uma pneumoconiose foi realizada entre isoladores nos Estados Unidos e Canadá por Selikoff e colegas (Selikoff, Hammond e Seidman 1979; Selikoff e Seidman 1991). Entre 1977 e 1986, houve 123 mortes de isoladores atribuídas à asbestose nos atestados de óbito. Quando os investigadores revisaram registros médicos, radiografias de tórax e patologia de tecidos, quando disponíveis, eles atribuíram 259 mortes de isoladores ocorridas nesses anos à asbestose. Mais da metade das mortes por pneumoconiose foram, portanto, perdidas neste grupo conhecido por ter uma forte exposição ao amianto. Infelizmente, não há um número suficiente de outros estudos sobre o subdiagnóstico de pneumoconioses em atestados de óbito para permitir uma correção confiável das estatísticas de mortalidade.

Óbitos por causas não específicas de exposições ocupacionais também têm sido utilizados como parte da vigilância de doenças ocupacionais quando a ocupação ou atividade do falecido é registrada nos atestados de óbito. A análise desses dados em uma área geográfica específica durante um período de tempo selecionado pode gerar taxas e proporções de doenças por causa para diferentes ocupações e setores. O papel dos fatores não ocupacionais nas mortes examinadas não pode ser definido por esta abordagem. No entanto, as diferenças nas taxas de doenças em diferentes ocupações e indústrias sugerem que os fatores ocupacionais podem ser importantes e fornecem pistas para estudos mais detalhados. Outras vantagens dessa abordagem incluem a capacidade de estudar ocupações que geralmente são distribuídas entre muitos locais de trabalho (por exemplo, cozinheiros ou trabalhadores de limpeza a seco), o uso de dados coletados rotineiramente, um grande tamanho de amostra, despesas relativamente baixas e um importante resultado de saúde (Baker , Melius e Millar 1988; Dubrow, Sestito e Lalich 1987; Melius, Sestito e Seligman 1989).

Tais estudos de mortalidade ocupacional foram publicados nas últimas décadas no Canadá (Gallagher et al. 1989), Grã-Bretanha (Registrar General 1986) e Estados Unidos (Guralnick 1962, 1963a e 1963b). Nos últimos anos, Milham utilizou essa abordagem para examinar a distribuição ocupacional de todos os homens que morreram entre 1950 e 1979 no estado de Washington, nos Estados Unidos. Ele comparou a proporção de todas as mortes por qualquer causa específica para um grupo ocupacional com a proporção relevante para todas as ocupações. Razões proporcionais de mortalidade são assim obtidas (Milham 1983). Como exemplo do rendimento dessa abordagem, Milham observou que 10 das 11 ocupações com provável exposição a campos elétricos e magnéticos mostraram uma elevação na taxa de mortalidade proporcional por leucemia (Milham 1982). Este foi um dos primeiros estudos sobre a relação entre exposição ocupacional à radiação eletromagnética e câncer e foi seguido por numerosos estudos que corroboraram a descoberta original (Pearce et al. 1985; McDowell 1983; Linet, Malker e McLaughlin 1988). .

Como resultado de um esforço cooperativo entre o NIOSH, o National Cancer Institute e o National Center for Health Statistics durante a década de 1980, foram publicadas recentemente análises dos padrões de mortalidade por ocupação e indústria entre 1984 e 1988 em 24 estados dos Estados Unidos. (Robinson et al. 1995). Esses estudos avaliaram 1.7 milhão de mortes. Eles confirmaram várias relações bem conhecidas de exposição a doenças e relataram novas associações entre ocupações selecionadas e causas específicas de morte. Os autores enfatizam que os estudos de mortalidade ocupacional podem ser úteis para desenvolver novas pistas para estudos posteriores, avaliar resultados de outros estudos e identificar oportunidades de promoção da saúde.

Mais recentemente, Figgs e colegas do US National Cancer Institute usaram esse banco de dados de mortalidade ocupacional de 24 estados para examinar associações ocupacionais com linfoma não-Hodgkin (NHL) (Figgs, Dosemeci e Blair 1995). Uma análise de caso-controle envolvendo aproximadamente 24,000 mortes por NHL ocorridas entre 1984 e 1989 confirmou o excesso de riscos de NHL demonstrado anteriormente entre fazendeiros, mecânicos, soldadores, reparadores, operadores de máquinas e várias ocupações de colarinho branco.

Dados de alta hospitalar

Os diagnósticos de pacientes internados representam uma excelente fonte de dados para a vigilância de doenças ocupacionais. Estudos recentes em vários estados dos Estados Unidos mostram que dados de alta hospitalar podem ser mais sensíveis do que registros de acidentes de trabalho e dados de estatísticas vitais na detecção de casos de doenças específicas de contextos ocupacionais, como as pneumoconioses (Markowitz et al. 1989; Roseman 1988). No estado de Nova York, por exemplo, uma média anual de 1,049 pessoas foram hospitalizadas por pneumoconioses em meados da década de 1980, em comparação com 193 novos casos de indenização trabalhista e 95 mortes registradas por essas doenças a cada ano durante um intervalo de tempo semelhante (Markowitz et al. 1989).

Além de fornecer uma contagem mais precisa do número de pessoas doentes com doenças ocupacionais graves selecionadas, os dados de alta hospitalar podem ser úteis para detectar e alterar as condições do local de trabalho que causaram a doença. Assim, Rosenman avaliou locais de trabalho em Nova Jersey onde indivíduos hospitalizados por silicose já haviam trabalhado e descobriu que a maioria desses locais de trabalho nunca havia realizado amostragem de ar para sílica, nunca havia sido inspecionado pela autoridade reguladora federal (OSHA) e não realizava vigilância médica para detecção de silicose (Rosenman 1988).

As vantagens de usar dados de alta hospitalar para a vigilância de doenças ocupacionais são sua disponibilidade, baixo custo, sensibilidade relativa a doenças graves e precisão razoável. Desvantagens importantes incluem a falta de informações sobre ocupação e indústria e controle de qualidade incerto (Melius, Sestito e Seligman 1989; Rosenman 1988). Além disso, apenas os indivíduos com doença suficientemente grave para requerer hospitalização serão incluídos no banco de dados e, portanto, não podem refletir todo o espectro de morbidade associada às doenças ocupacionais. No entanto, é provável que os dados de alta hospitalar sejam cada vez mais utilizados na vigilância da saúde ocupacional nos próximos anos.

Pesquisas nacionais

Levantamentos especiais de vigilância realizados em nível nacional ou regional podem ser a fonte de informações mais detalhadas do que aquelas que podem ser obtidas através do uso de registros vitais de rotina. Nos Estados Unidos, o Centro Nacional de Estatísticas de Saúde (NCHS) realiza duas pesquisas nacionais de saúde periódicas relevantes para a vigilância da saúde ocupacional: a Pesquisa Nacional de Entrevistas de Saúde (NHIS) e a Pesquisa Nacional de Exames de Saúde e Nutrição (NHANES). O National Health Interview Survey é uma pesquisa nacional de domicílios projetada para obter estimativas da prevalência de condições de saúde de uma amostra representativa de domicílios que refletem a população civil não institucionalizada dos Estados Unidos (USDHHS 1980). A principal limitação desta pesquisa é sua confiança no auto-relato das condições de saúde. Dados ocupacionais e industriais sobre indivíduos participantes foram usados ​​na última década para avaliar as taxas de incapacidade por ocupação e setor (USDHHS 1980), avaliando a prevalência do tabagismo por ocupação (Brackbill, Frazier e Shilling 1988) e registrando as opiniões dos trabalhadores sobre os riscos ocupacionais que enfrentam (Shilling e Brackbill 1987).

Com a ajuda do NIOSH, um Suplemento de Saúde Ocupacional (NHIS-OHS) foi incluído em 1988 para obter estimativas baseadas na população da prevalência de condições selecionadas que podem estar associadas ao trabalho (USDHHS 1993). Aproximadamente 50,000 domicílios foram amostrados em 1988, e 27,408 indivíduos atualmente empregados foram entrevistados. Entre as condições de saúde abordadas pelo NHIS-OHS estão lesões relacionadas ao trabalho, condições dermatológicas, transtornos traumáticos cumulativos, irritação nos olhos, nariz e garganta, perda auditiva e dor lombar.

Na primeira análise concluída do NHIS-OHS, Tanaka e colegas do NIOSH estimaram que a prevalência nacional da síndrome do túnel do carpo relacionada ao trabalho em 1988 foi de 356,000 casos (Tanaka et al. 1995). Das 675,000 pessoas estimadas com dor prolongada na mão e síndrome do túnel do carpo com diagnóstico médico, mais de 50% relataram que seu médico havia declarado que a condição do pulso era causada por atividades no local de trabalho. Essa estimativa não inclui trabalhadores que não trabalharam nos 12 meses anteriores à pesquisa e que podem ter ficado incapacitados devido à síndrome do túnel do carpo relacionada ao trabalho.

Em contraste com o NHIS, o NHANES avalia diretamente a saúde de uma amostra probabilística de 30,000 a 40,000 indivíduos nos Estados Unidos, realizando exames físicos e testes laboratoriais, além de coletar informações do questionário. O NHANES foi realizado duas vezes na década de 1970 e mais recentemente em 1988. O NHANES II, realizado no final da década de 1970, coletou informações limitadas sobre indicadores de exposição ao chumbo e a pesticidas selecionados. Iniciado em 1988, o NHANES III coletou dados adicionais sobre exposições ocupacionais e doenças, especialmente em relação a doenças respiratórias e neurológicas de origem ocupacional (USDHHS 1994).

Sumário

Os sistemas de vigilância e notificação de doenças ocupacionais melhoraram significativamente desde meados da década de 1980. O registro de doenças é melhor para doenças exclusivas ou praticamente exclusivas de causas ocupacionais, como pneumoconioses e mesotelioma maligno. A identificação e notificação de outras doenças ocupacionais depende da capacidade de combinar exposições ocupacionais com resultados de saúde. Muitas fontes de dados permitem a vigilância de doenças ocupacionais, embora todas tenham deficiências importantes em relação à qualidade, abrangência e precisão. Obstáculos importantes para melhorar a notificação de doenças ocupacionais incluem a falta de interesse na prevenção nos cuidados de saúde, o treinamento inadequado dos profissionais de saúde em saúde ocupacional e os conflitos inerentes entre empregadores e trabalhadores no reconhecimento de doenças relacionadas ao trabalho. Apesar desses fatores, é provável que os ganhos na notificação e vigilância de doenças ocupacionais continuem no futuro.

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