Os acidentes de trabalho podem afetar grupos de trabalhadores expostos no local de trabalho, bem como a população residente no entorno da fábrica onde ocorre o acidente. Quando ocorre a poluição causada por acidente, o tamanho da população afetada provavelmente é muito maior do que a força de trabalho, colocando problemas logísticos complexos. O presente artigo enfoca esses problemas, aplicando-se também aos acidentes agrícolas.

As razões para quantificar os efeitos de um acidente na saúde incluem:

• a necessidade de garantir que todas as pessoas expostas tenham recebido atenção médica (independentemente de o tratamento ser ou não realmente necessário para cada uma delas). A atenção médica pode consistir na busca e alívio de consequências adversas clinicamente reconhecíveis (se houver), bem como na implementação de meios para prevenir possíveis efeitos tardios e complicações. Isso é obrigatório quando ocorre um acidente dentro de uma usina; então todas as pessoas que trabalham lá serão conhecidas e o acompanhamento completo é viável

• a necessidade de identificar as pessoas merecedoras de indemnização como vítimas do acidente. Isso implica que os indivíduos devem ser caracterizados quanto à gravidade da doença e a credibilidade de uma associação causal entre sua condição e o desastre.

• a aquisição de novos conhecimentos sobre a patogênese da doença em humanos

• o interesse científico de desvendar os mecanismos de toxicidade em humanos, incluindo aqueles aspectos que possam auxiliar na reavaliação, para uma dada exposição, de doses consideradas “seguras” em humanos.

Caracterização dos Acidentes em Relação às Consequências para a Saúde

Os acidentes ambientais compreendem uma ampla gama de eventos que ocorrem nas mais diversas circunstâncias. Eles podem ser notados ou suspeitos pela primeira vez devido a mudanças ambientais ou devido à ocorrência de doenças. Em ambas as situações, a evidência (ou sugestão) de que “algo pode ter dado errado” pode aparecer repentinamente (por exemplo, o incêndio no depósito da Sandoz em Schweizerhalle, Suíça, em 1986; a epidemia da condição posteriormente rotulada como “síndrome do óleo tóxico ” (TOS) na Espanha em 1981) ou insidiosamente (por exemplo, excesso de mesotelioma após exposição ambiental não ocupacional ao amianto em Wittenoom, Austrália). Em todas as circunstâncias, a qualquer momento, a incerteza e a ignorância cercam as duas questões-chave: “Quais consequências para a saúde ocorreram até agora?” e "O que pode ser previsto para ocorrer?"

Ao avaliar o impacto de um acidente na saúde humana, três tipos de determinantes podem interagir:

1. o(s) agente(s) sendo liberado(s), suas propriedades perigosas e o risco criado por sua liberação
2. a experiência de desastre individual
3. as medidas de resposta (Bertazzi 1991).

A natureza e a quantidade da liberação podem ser difíceis de determinar, bem como a capacidade do material de entrar nos diferentes compartimentos do ambiente humano, como a cadeia alimentar e o abastecimento de água. Vinte anos após o acidente, a quantidade de 2,3,7,8-TCDD liberada em Seveso em 10 de julho de 1976 permanece controversa. Além disso, com o conhecimento limitado sobre a toxicidade desse composto, nos primeiros dias após o acidente, qualquer previsão de risco era necessariamente questionável.

A experiência individual de desastre consiste em medo, ansiedade e angústia (Ursano, McCaughey e Fullerton 1994) decorrentes do acidente, independentemente da natureza do perigo e do risco real. Este aspecto abrange tanto mudanças comportamentais conscientes – não necessariamente justificadas (por exemplo, a queda acentuada nas taxas de natalidade em muitos países da Europa Ocidental em 1987, após o acidente de Chernobyl) quanto condições psicogênicas (por exemplo, sintomas de angústia em crianças em idade escolar e soldados israelenses após a fuga de sulfeto de hidrogênio de uma latrina defeituosa em uma escola na Cisjordânia em 1981). As atitudes em relação ao acidente também são influenciadas por fatores subjetivos: em Love Canal, por exemplo, pais jovens com pouca experiência de contato com produtos químicos no local de trabalho eram mais propensos a evacuar a área do que pessoas mais velhas com filhos adultos.

Por último, um acidente pode ter um impacto indirecto na saúde das pessoas expostas, criando riscos adicionais (por exemplo, angústia associada à evacuação) ou, paradoxalmente, levando a circunstâncias com algum potencial de benefício (como pessoas que deixam de fumar tabaco como forma de conseqüência do contato com o meio dos trabalhadores da saúde).

Medindo o impacto de um acidente

Não há dúvida de que cada acidente requer uma avaliação de suas consequências mensuráveis ​​ou potenciais sobre a população humana exposta (e animais, domésticos e/ou selvagens), e atualizações periódicas de tal avaliação podem ser necessárias. De fato, muitos fatores influenciam o detalhe, extensão e natureza dos dados que podem ser coletados para tal avaliação. A quantidade de recursos disponíveis é crítica. Acidentes de mesma gravidade podem receber diferentes níveis de atenção em diferentes países, em relação à capacidade de desviar recursos de outras questões de saúde e sociais. A cooperação internacional pode atenuar em parte essa discrepância: na verdade, ela se limita a episódios particularmente dramáticos e/ou de interesse científico incomum.

O impacto geral de um acidente sobre a saúde varia de insignificante a grave. A gravidade depende da natureza das condições produzidas pelo acidente (que pode incluir a morte), do tamanho da população exposta e da proporção que desenvolve a doença. Efeitos insignificantes são mais difíceis de demonstrar epidemiologicamente.

As fontes de dados a serem usadas para avaliar as conseqüências de um acidente para a saúde incluem, em primeiro lugar, estatísticas atuais já existentes (a atenção ao seu uso potencial deve sempre preceder qualquer sugestão de criação de novos bancos de dados populacionais). Informações adicionais podem ser derivadas de estudos epidemiológicos analíticos e centrados em hipóteses para os quais as estatísticas atuais podem ou não ser úteis. Se em um ambiente ocupacional não houver vigilância da saúde dos trabalhadores, o acidente pode oferecer a oportunidade de estabelecer um sistema de vigilância que acabará por ajudar a proteger os trabalhadores de outros riscos potenciais à saúde.

Para efeitos de vigilância clínica (curto ou longo prazo) e/ou de compensação, a enumeração exaustiva das pessoas expostas é uma condição necessária. Isso é relativamente simples no caso de acidentes intra-fábrica. Quando a população afetada pode ser definida pelo local onde mora, a lista de residentes em municípios administrativos (ou unidades menores, quando disponível) oferece uma abordagem razoável. A construção de uma lista pode ser mais problemática em outras circunstâncias, principalmente quando a necessidade é de uma lista de pessoas que apresentam sintomas possivelmente atribuíveis ao acidente. No episódio TOS na Espanha, a lista de pessoas a serem incluídas no acompanhamento clínico de longo prazo foi derivada da lista das 20,000 pessoas que solicitavam compensação financeira, posteriormente corrigida por meio de uma revisão dos registros clínicos. Dada a publicidade do episódio, acredita-se que esta lista esteja razoavelmente completa.

Um segundo requisito é que as atividades voltadas para a mensuração do impacto de um acidente sejam racionais, claras e de fácil explicação para a população afetada. A latência pode variar entre dias e anos. Se algumas condições forem atendidas, a natureza da doença e a probabilidade de ocorrência podem ser hipotetizadas a priori com precisão suficiente para o desenho adequado de um programa de vigilância clínica e estudos ad hoc visando um ou mais dos objetivos mencionados no início deste artigo. Essas condições incluem a rápida identificação do agente liberado pelo acidente, a disponibilidade de conhecimento adequado sobre suas propriedades perigosas de curto e longo prazo, a quantificação da liberação e algumas informações sobre a variação interindividual na suscetibilidade aos efeitos do agente. Na verdade, essas condições raramente são atendidas; uma consequência da incerteza e ignorância subjacentes é que é mais difícil resistir à pressão da opinião pública e da mídia por prevenção ou intervenção médica definitiva de utilidade duvidosa.

Finalmente, o mais rapidamente possível após a ocorrência de um acidente, deve ser constituída uma equipa multidisciplinar (incluindo clínicos, químicos, higienistas industriais, epidemiologistas, toxicologistas humanos e experimentais), que responderá perante a autoridade política e o público. Na seleção de especialistas, deve-se ter em mente que a gama de produtos químicos e tecnologias que podem estar por trás de um acidente é muito grande, de modo que podem resultar diferentes tipos de toxicidade envolvendo uma variedade de sistemas bioquímicos e fisiológicos.

Medindo o impacto dos acidentes por meio das estatísticas atuais

Os indicadores atuais do estado de saúde (como mortalidade, natalidade, internações hospitalares, afastamento do trabalho por doença e consultas médicas) têm o potencial de fornecer informações precoces sobre as consequências de um acidente, desde que sejam estratificáveis ​​para a região afetada, que muitas vezes não será possível porque as áreas afetadas podem ser pequenas e não necessariamente sobrepor-se a unidades administrativas. As associações estatísticas entre o acidente e um excesso de eventos precoces (ocorrendo em dias ou semanas) detectados por meio de indicadores de estado de saúde existentes provavelmente são causais, mas não refletem necessariamente toxicidade (por exemplo, um excesso de consultas médicas pode ser causado por medo, em vez de do que pela ocorrência real da doença). Como sempre, deve-se ter cuidado ao interpretar qualquer alteração nos indicadores do estado de saúde.

Embora nem todos os acidentes produzam morte, a mortalidade é um desfecho facilmente quantificável, seja por contagem direta (por exemplo, Bhopal) ou por meio de comparações entre o número de eventos observados e esperados (por exemplo, episódios agudos de poluição do ar em áreas urbanas). A verificação de que um acidente não foi associado a um excesso precoce de mortalidade pode ajudar na avaliação da gravidade de seu impacto e na atenção às consequências não letais. Além disso, as estatísticas necessárias para calcular o número esperado de mortes estão disponíveis na maioria dos países e permitem estimativas em áreas tão pequenas quanto aquelas que geralmente são afetadas por um acidente. A avaliação da mortalidade por condições específicas é mais problemática, devido ao possível viés na certificação das causas de morte por agentes de saúde que estão cientes das doenças que devem aumentar após o acidente (viés de suspeita diagnóstica).

A partir do exposto, a interpretação de indicadores de estado de saúde com base em fontes de dados existentes requer um desenho cuidadoso de análises ad hoc, incluindo uma consideração detalhada de possíveis fatores de confusão.

Às vezes, logo após um acidente, questiona-se se a criação de um registro convencional de câncer de base populacional ou um registro de malformações é justificado. Para essas condições específicas, esses registros podem fornecer informações mais confiáveis ​​do que outras estatísticas atuais (como mortalidade ou internações hospitalares), principalmente se registros recém-criados forem executados de acordo com padrões internacionalmente aceitos. No entanto, sua implementação requer o desvio de recursos. Além disso, se for estabelecido um registro populacional de malformações de novo depois de um acidente, provavelmente dentro de nove meses dificilmente será capaz de produzir dados comparáveis ​​aos produzidos por outros registros e uma série de problemas inferenciais (especialmente erros estatísticos do segundo tipo) surgirão. No final, a decisão baseia-se em grande parte na evidência de carcinogenicidade, embriotoxicidade ou teratogenicidade do(s) perigo(s) que foram liberados e em possíveis usos alternativos dos recursos disponíveis.

Estudos epidemiológicos ad hoc

Mesmo nas áreas cobertas pelos sistemas mais precisos de monitoramento dos motivos de contato dos pacientes com médicos e/ou internações hospitalares, os indicadores dessas áreas não fornecerão todas as informações necessárias para avaliar o impacto de um acidente na saúde e a adequação de a resposta médica a ela. Existem condições específicas ou marcadores de resposta individual que ou não requerem contato com o estabelecimento médico ou não correspondem às classificações de doenças convencionalmente utilizadas nas estatísticas atuais (de modo que sua ocorrência dificilmente seria identificável). Pode haver a necessidade de contabilizar como “vítimas” do acidente, sujeitos cujas condições sejam limítrofes entre a ocorrência e a não ocorrência da doença. Muitas vezes é necessário investigar (e avaliar a eficácia) a gama de protocolos terapêuticos utilizados. Os problemas apontados aqui são apenas uma amostra e não cobrem todos aqueles que podem criar a necessidade de uma investigação ad hoc. Em qualquer caso, devem ser estabelecidos procedimentos para receber reclamações adicionais.

As investigações diferem da prestação de cuidados por não estarem diretamente relacionadas ao interesse do indivíduo como vítima do acidente. Uma investigação ad hoc deve ser moldada para cumprir seus propósitos – fornecer informações confiáveis ​​e/ou demonstrar ou refutar uma hipótese. A amostragem pode ser razoável para fins de pesquisa (se aceita pela população afetada), mas não na prestação de cuidados médicos. Por exemplo, no caso de derramamento de um agente suspeito de danificar a medula óssea, existem dois cenários totalmente diferentes para responder a cada uma das duas perguntas: (1) se o produto químico realmente induz leucopenia e (2) se todas as pessoas expostas foram exaustivamente rastreadas para leucopenia. Em um ambiente ocupacional, ambas as questões podem ser abordadas. Em uma população, a decisão também dependerá das possibilidades de intervenção construtiva para tratar os afetados.

Em princípio, é necessário ter habilidade epidemiológica local suficiente para contribuir na decisão sobre a realização de estudos ad hoc, para desenhá-los e supervisioná-los. No entanto, as autoridades de saúde, a mídia e/ou a população podem não considerar neutros os epidemiologistas da área afetada; assim, pode ser necessária ajuda externa, mesmo em um estágio muito inicial. Os mesmos epidemiologistas devem contribuir para a interpretação dos dados descritivos com base nas estatísticas atualmente disponíveis e para o desenvolvimento de hipóteses causais quando necessário. Se os epidemiologistas não estiverem disponíveis localmente, é necessária a colaboração com outras instituições (geralmente, Institutos Nacionais de Saúde ou OMS). Lamentáveis ​​são os episódios que se desvendam por falta de habilidade epidemiológica.

Entretanto, se um estudo epidemiológico for considerado necessário, deve-se atentar para algumas questões preliminares: Para que servirão os resultados previsíveis? O desejo de uma inferência mais refinada resultante do estudo planejado pode atrasar indevidamente os procedimentos de limpeza ou outras medidas preventivas? O programa de pesquisa proposto deve primeiro ser totalmente documentado e avaliado pela equipe científica multidisciplinar (e talvez por outros epidemiologistas)? Haverá fornecimento adequado de detalhes às pessoas a serem estudadas para garantir seu consentimento informado, prévio e voluntário? Se for encontrado um efeito na saúde, que tratamento está disponível e como será administrado?

Finalmente, estudos prospectivos convencionais de mortalidade de coorte devem ser implementados quando o acidente for grave e houver motivos para temer consequências posteriores. A viabilidade desses estudos difere entre os países. Na Europa, variam entre a possibilidade de “sinalização” nominal de pessoas (por exemplo, populações rurais em Shetland, Reino Unido, após o derramamento de óleo de Braer) e a necessidade de contatos sistemáticos com as famílias das vítimas para identificar pessoas moribundas (por exemplo , TOS na Espanha).

Triagem para Condições Prevalentes

Oferecer atendimento médico às pessoas afetadas é uma reação natural a um acidente que pode ter causado danos a elas. A tentativa de identificar todos os indivíduos da população exposta que apresentam condições relacionadas ao acidente (e dar-lhes atendimento médico, se necessário) corresponde ao conceito convencional de peneiramento. Os princípios básicos, potencialidades e limitações comuns a qualquer programa de rastreio (independentemente da população a que se dirige, da patologia a identificar e do instrumento utilizado como teste de diagnóstico) são tão válidos após um acidente ambiental como em qualquer outra circunstância (Morrison 1985).

Estimar a participação e entender os motivos da não resposta são tão cruciais quanto medir a sensibilidade, especificidade e valor preditivo do(s) teste(s) diagnóstico(s), elaborar um protocolo para procedimentos diagnósticos subsequentes (quando necessário) e administração da terapia (se necessário). Se esses princípios forem negligenciados, os programas de triagem de curto e/ou longo prazo podem produzir mais danos do que benefícios. Exames médicos ou análises laboratoriais desnecessários são um desperdício de recursos e um desvio do atendimento necessário à população como um todo. Os procedimentos para garantir um alto nível de conformidade devem ser cuidadosamente planejados e avaliados.

As reações emocionais e as incertezas em torno dos acidentes ambientais podem complicar ainda mais as coisas: os médicos tendem a perder a especificidade ao diagnosticar condições limítrofes e algumas “vítimas” podem se considerar no direito de receber tratamento médico, independentemente de ser realmente necessário ou mesmo útil. Apesar do caos que muitas vezes se segue a um acidente ambiental, alguns condição necessária para qualquer programa de triagem deve-se ter em mente:

1. Os procedimentos devem ser estabelecidos em um protocolo escrito (incluindo testes de diagnóstico de segundo nível e terapia a serem fornecidos para aqueles que são afetados ou doentes).
2. Uma pessoa deve ser identificada como responsável pelo programa.
3. Deve haver uma estimativa preliminar da especificidade e sensibilidade do teste diagnóstico.
4. Deve haver coordenação entre os médicos que participam do programa.
5. As taxas de participação devem ser quantificadas e revisadas em intervalos regulares.

Algumas estimativas a priori da eficácia de todo o programa também ajudariam a decidir se vale ou não a pena implementá-lo (por exemplo, nenhum programa para antecipar o diagnóstico de câncer de pulmão deve ser incentivado). Além disso, um procedimento deve ser estabelecido para reconhecer reclamações adicionais.

Em qualquer estágio, os procedimentos de triagem podem ter um valor de tipo diferente – para estimar a prevalência de condições, como base para uma avaliação das consequências do acidente. Uma grande fonte de viés nessas estimativas (que se torna mais grave com o tempo) é a representatividade das pessoas expostas que se submetem aos procedimentos diagnósticos. Outro problema é a identificação de grupos de controle adequados para comparar as estimativas de prevalência obtidas. Os controles retirados da população podem sofrer tanto viés de seleção quanto a amostra da pessoa exposta. No entanto, em algumas circunstâncias, os estudos de prevalência são de extrema importância (particularmente quando a história natural da doença não é conhecida, como na SDT), e grupos de controle externos ao estudo, incluindo aqueles reunidos em outro lugar para outros fins, podem ser usado quando o problema é importante e/ou sério.

Uso de Materiais Biológicos para Fins Epidemiológicos

Para fins descritivos, a coleta de materiais biológicos (urina, sangue, tecidos) de membros da população exposta pode fornecer marcadores de dose interna, que por definição são mais precisos do que (mas não substituem totalmente) aqueles obtidos por meio de estimativas da concentração do poluente nos compartimentos relevantes do ambiente e/ou através de questionários individuais. Qualquer avaliação deve levar em conta possíveis vieses resultantes da falta de representatividade dos membros da comunidade de quem as amostras biológicas foram obtidas.

O armazenamento de amostras biológicas pode ser útil, posteriormente, para fins de estudos epidemiológicos ad hoc que requeiram estimativas de dose interna (ou efeitos precoces) em nível individual. A coleta (e preservação adequada) das amostras biológicas logo após o acidente é fundamental, e essa prática deve ser incentivada mesmo na ausência de hipóteses precisas para seu uso. O processo de consentimento informado deve garantir que o paciente entenda que seu material biológico será armazenado para uso em testes até então indefinidos. Aqui é útil excluir o uso de tais espécimes de certos testes (por exemplo, identificação de transtornos de personalidade) para proteger melhor o paciente.

Conclusões

A justificativa para intervenção médica e estudos epidemiológicos na população afetada por um acidente varia entre dois extremos -avaliação o impacto de agentes que comprovadamente são perigos potenciais e aos quais a população afetada está (ou esteve) definitivamente exposta, e explorar os possíveis efeitos de agentes considerados potencialmente perigosos e suspeitos de estarem presentes na área. As diferenças entre especialistas (e entre as pessoas em geral) em sua percepção da relevância de um problema são inerentes à humanidade. O que importa é que qualquer decisão tenha uma justificativa registrada e um plano de ação transparente e seja apoiada pela comunidade afetada.

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