Os fatores humanos são um dos principais componentes das causas de acidentes no local de trabalho. As estimativas da extensão real do envolvimento variam consideravelmente, mas um estudo no início dos anos 1980 sobre as causas de todas as mortes relacionadas ao trabalho ocorridas na Austrália ao longo de três anos revelou que fatores comportamentais estavam envolvidos em mais de 90% dos acidentes fatais. Diante de dados como esses, é importante entender o papel dos fatores humanos nos acidentes. Os modelos tradicionais de causalidade de acidentes enfatizam superficialmente os fatores humanos. Onde os fatores humanos foram incluídos, eles foram descritos como ligados a erros ocorridos no sequência imediata dos eventos que levaram ao acidente. Uma melhor compreensão de como, por que e quando os fatores humanos se envolvem em acidentes aumenta nossa capacidade de fazer previsões sobre o papel dos fatores humanos e ajuda a prevenir acidentes. Vários modelos foram apresentados para tentar descrever o papel que os fatores humanos desempenham nos acidentes.

Modelos de causa de acidentes

Modelos recentes ampliaram o papel dos fatores humanos além dos eventos causais imediatos que levaram ao acidente. Os modelos agora tendem a incluir fatores adicionais nas circunstâncias mais amplas do acidente. A Figura 1 mostra detalhes dessa abordagem: Por exemplo, fatores humanos, como práticas de trabalho e supervisão, podem ser incluídos tanto como erro na sequência de eventos que leva imediatamente ao acidente quanto como fatores humanos pré-existentes que contribuem para a sequência de eventos do acidente . Os dois componentes principais (fatores contribuintes e sequências de eventos) desse modelo de fatores humanos devem ser considerados como ocorrendo em uma linha de tempo nocional na qual a ordem – fatores contribuintes seguidos por uma sequência de erros – é fixa, mas a base de tempo na qual eles ocorrer não é. Ambos os componentes são partes essenciais da causa do acidente.

Figura 1. Modelo de causalidade do acidente

A natureza do erro

Um componente essencial da prevenção de acidentes, portanto, é entender a natureza, o tempo e as causas do erro. Uma das características importantes e únicas do erro, distinguindo-o de outros fatores envolvidos em acidentes, é que o erro é uma parte normal do comportamento. O erro desempenha um papel fundamental na aprendizagem de novas habilidades e comportamentos e na manutenção desses comportamentos. Ao testar os limites das interações com o ambiente e, consequentemente, cometer erros, os humanos aprendem exatamente quais são os limites. Isso é essencial não apenas para aprender uma nova habilidade, mas também para atualizar e manter as já aprendidas. O grau em que os humanos testam os limites de suas habilidades está relacionado ao nível de risco que eles estão preparados para aceitar.

Parece que os erros são uma característica constante de todo comportamento. Estudos mostram também que eles ocorrem nas causas de aproximadamente dois terços dos acidentes fatais relacionados ao trabalho. É essencial, portanto, desenvolver algumas ideias sobre a forma que provavelmente assumirão, e quando e por que podem ocorrer. Embora existam muitos aspectos do erro humano que ainda não são compreendidos, nosso nível atual de compreensão permite que algumas previsões sejam feitas sobre os tipos de erro. Espera-se que o conhecimento desses tipos de erro guie nossos esforços para prevenir o erro ou, pelo menos, modificar as consequências adversas do erro.

Uma das características mais importantes da natureza do erro é que ele não é um fenômeno unitário. Embora a análise tradicional de acidentes muitas vezes trate o erro como se fosse uma entidade singular que não pode ser mais dissecada, há várias maneiras pelas quais os erros podem ocorrer. Os erros diferem dependendo da função de processamento de informações que está sendo desafiada. Por exemplo, os erros podem assumir a forma de sensações falsas devido à estimulação pobre ou degradada dos órgãos sensoriais, falhas de atenção devido às demandas de estimulação prolongada ou muito complexa do ambiente, vários tipos de lapsos de memória, erros de julgamento e erros de raciocínio . Todos esses tipos de erros são distinguíveis em termos do contexto ou das características da tarefa em que ocorrem. Eles significam quebra em diferentes funções de processamento de informações e, conseqüentemente, exigiriam diferentes abordagens para superar cada um deles.

Diferentes tipos de erro também podem ser distinguidos em relação ao comportamento qualificado e não qualificado. O treinamento costuma ser considerado uma solução para problemas de erro humano, pois o comportamento habilidoso significa que a sequência necessária de ações pode ser executada sem atenção e feedback conscientes e constantes, exigindo apenas uma verificação consciente intermitente para garantir que o comportamento esteja no caminho certo. As vantagens do comportamento habilidoso são que, uma vez acionado, exige pouco esforço do operador. Ele permite que outras atividades sejam realizadas ao mesmo tempo (por exemplo, pode-se dirigir um automóvel e falar ao mesmo tempo) e permite que o operador planeje aspectos futuros da tarefa. Além disso, o comportamento qualificado é geralmente previsível. Infelizmente, embora uma maior habilidade reduza a probabilidade de muitos tipos de erro, ela aumenta a probabilidade de outros. Os erros durante o comportamento habilidoso ocorrem como ações ou lapsos distraídos ou não intencionais e são distintos dos erros que ocorrem durante o comportamento não qualificado. Os erros baseados em habilidades tendem a estar associados à mudança na natureza do controle atencional da tarefa. Eles podem ocorrer durante o modo de verificação consciente ou podem ser devidos à conclusão de padrões semelhantes de comportamento especializado.

Uma segunda característica dos erros é que eles não são novos ou aleatórios. Os formulários de erro são limitados. Eles assumem formas semelhantes em todos os tipos de funções. Por exemplo, erros de “perda de lugar” ocorrem em tarefas de fala e percepção, bem como em tarefas relacionadas ao conhecimento ou de resolução de problemas. Da mesma forma, o momento e a localização do erro na sequência da causa do acidente não parecem ser aleatórios. Uma característica importante do processamento da informação é que ela é expressa da mesma forma, independentemente da configuração. Isso significa que as formas de erro que ocorrem no dia a dia na cozinha, por exemplo, ocorrem da mesma forma nas indústrias de maior risco. As consequências desses erros, no entanto, são muito diferentes e são determinadas pelo cenário em que o erro ocorre, e não pela natureza do próprio erro.

Modelos de Erro Humano

Na categorização do erro e no desenvolvimento de modelos de erro humano, é importante levar em consideração todos os aspectos do erro na medida do possível. A categorização resultante, no entanto, precisa ser utilizável na prática. Esta é possivelmente a maior restrição. O que pode ser feito no desenvolvimento de uma teoria da causa do acidente pode ser muito difícil de aplicar na prática. Ao tentar analisar as causas de um acidente ou prever o papel dos fatores humanos em um processo, não é possível entender todos os aspectos do processamento de informações humanas que contribuíram ou podem contribuir. Pode nunca ser possível, por exemplo, saber o papel da intenção antes da ocorrência de um acidente. Mesmo depois, o próprio fato de o acidente ter ocorrido pode mudar a lembrança de uma pessoa sobre os eventos que o cercaram. As categorizações de erros que tiveram mais sucesso até o momento, portanto, concentram-se na natureza do comportamento que foi executado no momento em que o erro ocorreu. Isso permite que a análise de erros seja relativamente objetiva e tão reprodutível quanto possível.

Essas categorizações de erros distinguem entre aqueles que ocorrem durante o comportamento habilidoso (deslizes, lapsos ou atos não intencionais) e aqueles que ocorrem durante o comportamento não qualificado ou de resolução de problemas (erros).

Deslizamentos or erros baseados em habilidades são definidos como erros não intencionais que ocorrem quando o comportamento é uma rotina altamente praticada ou de natureza automática.

Erros foram ainda categorizados em dois tipos:

• erros baseados em regras, que ocorrem quando o comportamento requer a aplicação de regras

• erros baseados em conhecimento, que ocorrem durante a resolução de problemas quando a pessoa não tem habilidade ou regra para aplicar.

Isso significa que os erros baseados no conhecimento ocorrem por falta de especialização, erros baseados em regras, devido à falha na aplicação adequada da experiência e erros baseados em habilidades, devido à interrupção da execução do programa de ações, geralmente devido a mudanças no nível de atenção. (Rasmussen 1982).

A aplicação dessas categorias em um estudo populacional de acidentes fatais relacionados ao trabalho mostrou que elas podem ser usadas de forma confiável. Os resultados mostraram que os erros baseados em habilidades ocorreram com mais frequência no geral e que as ocorrências dos três tipos de erros foram distribuídas de maneira diferente na sequência de eventos. Erros baseados em habilidade, por exemplo, ocorreram mais comumente como o último evento imediatamente antes do acidente (79% das fatalidades). Como, a essa altura, há pouco tempo para recuperação, suas consequências podem ser mais graves. Erros, por outro lado, parecem ser distribuídos no início da sequência de acidentes.

Fatores humanos nas circunstâncias mais amplas de acidentes

A elaboração do envolvimento de fatores humanos além do erro humano nas circunstâncias imediatamente próximas ao acidente representa um grande avanço na compreensão da gênese do acidente. Embora não haja dúvida de que o erro está presente na maioria das sequências de acidentes, os fatores humanos também estão envolvidos em um sentido mais amplo, assumindo a forma, por exemplo, de procedimentos de trabalho operacional padrão e as influências que determinam a natureza e aceitabilidade dos procedimentos de trabalho, incluindo as primeiras decisões de gestão. Claramente, procedimentos e decisões de trabalho falhos estão relacionados ao erro, pois envolvem erros de julgamento e raciocínio. No entanto, os procedimentos de trabalho falhos se distinguem pela característica de permitir que os erros de julgamento e de raciocínio se tornem formas padronizadas de operar, uma vez que, não tendo consequências imediatas, não fazem sua presença ser sentida com urgência. São, no entanto, reconhecíveis como sistemas de trabalho inseguros com vulnerabilidades fundamentais que fornecem as circunstâncias que podem posteriormente, involuntariamente, interagir com a ação humana e conduzir diretamente a acidentes.

Neste contexto, o termo fatores humanos abrange uma ampla gama de elementos envolvidos na interação entre os indivíduos e seu ambiente de trabalho. Alguns deles são aspectos diretos e observáveis ​​das maneiras pelas quais os sistemas de trabalho funcionam e que não têm consequências adversas imediatas. Projeto, uso e manutenção de equipamentos, fornecimento, uso e manutenção de equipamentos de proteção individual e outros equipamentos de segurança e procedimentos operacionais padrão originados pela administração ou trabalhadores, ou ambos, são exemplos de tais práticas contínuas.

Esses aspectos observáveis ​​de fatores humanos no funcionamento do sistema são, em grande medida, manifestações do ambiente organizacional geral, um elemento humano ainda mais distante do envolvimento direto em acidentes. As características das organizações têm sido denominadas coletivamente cultura organizacional or clima. Esses termos têm sido usados ​​para se referir ao conjunto de metas e crenças de um indivíduo e ao impacto das metas e crenças da organização sobre as do indivíduo. Em última análise, os valores coletivos ou normativos, refletindo as características da organização, provavelmente serão determinantes influentes de atitude e motivação para um comportamento seguro em todos os níveis. O nível de risco tolerado em um ambiente de trabalho, por exemplo, é determinado por tais valores. Assim, a cultura de qualquer organização, claramente refletida em seu sistema de trabalho e nos procedimentos operacionais padrão de seus trabalhadores, é um aspecto crucial do papel dos fatores humanos na causalidade dos acidentes.

A visão convencional dos acidentes como uma série de coisas repentinamente dando errado no momento e no local do acidente concentra a atenção no evento mensurável evidente no momento do acidente. Na verdade, os erros ocorrem em um contexto que pode permitir que o ato ou erro inseguro tenha suas consequências. Para desvendar as causas dos acidentes com origem em condições pré-existentes nos sistemas de trabalho, é preciso levar em consideração todas as diversas formas pelas quais o elemento humano pode contribuir para os acidentes. Esta é talvez a consequência mais importante de uma visão ampla do papel dos fatores humanos na causa dos acidentes. Decisões e práticas erradas nos sistemas de trabalho, embora não tenham um impacto imediato, agem para criar o cenário propício ao erro do operador – ou para que o erro tenha consequências – no momento do acidente.

Tradicionalmente, os aspectos organizacionais dos acidentes têm sido o aspecto mais negligenciado do projeto de análise de acidentes e da coleta de dados. Por causa de sua relação distante no tempo desde a ocorrência do acidente, o nexo causal entre acidentes e fatores organizacionais muitas vezes não é óbvio. Conceitualizações recentes têm especificamente estruturado sistemas de análise e coleta de dados de forma a incorporar os componentes organizacionais dos acidentes. De acordo com Feyer e Williamson (1991), que usaram um dos primeiros sistemas projetados para incluir especificamente a contribuição organizacional para os acidentes, uma proporção considerável de todas as fatalidades ocupacionais na Austrália (42.0%) envolvia práticas de trabalho inseguras pré-existentes e contínuas como resultado Fator causal. Waganaar, Hudson e Reason (1990), utilizando um referencial teórico semelhante no qual a contribuição organizacional para acidentes foi reconhecida, argumentaram que fatores organizacionais e gerenciais constituem falhas latentes em sistemas de trabalho que são análogos a patógenos residentes em sistemas biológicos. Falhas organizacionais interagem com eventos e circunstâncias desencadeantes nas circunstâncias imediatas que envolvem os acidentes, assim como patógenos residentes no corpo se combinam com agentes desencadeantes, como fatores tóxicos, para provocar doenças.

A noção central nesses quadros é que as falhas organizacionais e gerenciais estão presentes muito antes do início da sequência do acidente. Ou seja, são fatores que possuem efeito latente ou de ação retardada. Assim, para entender como ocorrem os acidentes, como as pessoas contribuem para eles e por que se comportam da maneira que o fazem, é necessário garantir que a análise não comece e termine com as circunstâncias que mais direta e imediatamente levam ao dano.

O Papel dos Fatores Humanos nos Acidentes e na Prevenção de Acidentes

Ao reconhecer o significado etiológico potencial das circunstâncias mais amplas que cercam o acidente, o modelo que melhor descreve a causa do acidente deve levar em consideração o tempo relativo dos elementos e como eles se relacionam entre si.

Primeiro, os fatores causais variam em termos de importância causal e também em termos de importância temporal. Além disso, essas duas dimensões podem variar independentemente; ou seja, as causas podem ser importantes porque ocorrem muito próximo no tempo do acidente e, portanto, revelam algo sobre a hora do acidente, ou podem ser importantes porque são a causa principal subjacente ao acidente, ou ambos. Ao examinar a importância temporal e causal dos fatores envolvidos nas circunstâncias mais amplas, bem como nas circunstâncias imediatas do acidente, a análise se concentra no motivo pelo qual o acidente aconteceu, em vez de apenas descrever como aconteceu.

Em segundo lugar, os acidentes geralmente são multicausais. Componentes humanos, técnicos e ambientais no sistema de trabalho podem interagir de forma crítica. Tradicionalmente, as estruturas de análise de acidentes têm sido limitadas em termos da gama de categorias definidas. Isso, por sua vez, limita a natureza das informações obtidas e, portanto, limita o leque de opções destacadas para ação preventiva. Quando as circunstâncias mais amplas do acidente são levadas em consideração, o modelo precisa lidar com uma gama ainda mais ampla de fatores. Fatores humanos provavelmente interagem com outros fatores humanos e também com fatores não humanos. Os padrões de ocorrências, co-ocorrências e inter-relações da ampla gama de possíveis elementos diferentes dentro da rede causal fornecem o quadro mais completo e, portanto, mais informativo da gênese do acidente.

Terceiro, essas duas considerações, a natureza do evento e a natureza de sua contribuição para o acidente, interagem. Embora múltiplas causas estejam sempre presentes, elas não são equivalentes em função. O conhecimento preciso do papel dos fatores é a chave essencial para entender por que um acidente acontece e como evitar que ele se repita. Por exemplo, causas ambientais imediatas de acidentes podem ter seu impacto devido a fatores comportamentais anteriores na forma de procedimentos operacionais padrão. Da mesma forma, aspectos pré-existentes dos sistemas de trabalho podem fornecer o contexto no qual os erros de rotina cometidos durante o comportamento baseado em habilidades podem precipitar um acidente com consequências prejudiciais. Normalmente, esses erros de rotina teriam consequências benignas. A prevenção eficaz seria mais bem servida se fosse direcionada para as causas subjacentes latentes, em vez dos fatores precipitantes imediatos. Este nível de compreensão da rede causal e como ela influencia o resultado só é possível se todos os tipos de fatores forem incluídos para consideração, seu tempo relativo for examinado e sua importância relativa for determinada.

Apesar do potencial para uma variedade quase infinita nas maneiras pelas quais a ação humana pode contribuir diretamente para acidentes, relativamente poucos padrões de caminhos causais respondem pela maioria das causas de acidentes. Em particular, a gama de condições latentes subjacentes que preparam o cenário para que fatores humanos posteriores e outros tenham seu efeito são limitadas predominantemente a um pequeno número de aspectos dos sistemas de trabalho. Feyer e Williamson (1991) relataram que apenas quatro padrões de fatores representaram as causas de aproximadamente dois terços de todas as fatalidades ocupacionais na Austrália durante um período de 3 anos. Não surpreendentemente, quase todos eles envolveram fatores humanos em algum momento.

Sumário

A natureza do envolvimento humano varia quanto ao tipo e momento e quanto à sua importância em termos de causar o acidente (Williamson e Feyer 1990). Mais comumente, os fatores humanos na forma de uma gama limitada de sistemas de trabalho preexistentes e falhos criam as principais causas subjacentes dos acidentes fatais. Estes se combinam com lapsos posteriores durante o desempenho qualificado ou com perigos em condições ambientais para precipitar o acidente. Esses padrões ilustram o papel em camadas típico do envolvimento de fatores humanos na gênese do acidente. Para ser útil na formulação de estratégias preventivas, no entanto, o desafio não é simplesmente descrever as várias formas em que o elemento humano está envolvido, mas sim identificar onde e como pode ser possível intervir de forma mais eficaz. Isso só é possível se o modelo utilizado tiver a capacidade de descrever com precisão e abrangência a complexa rede de fatores inter-relacionados envolvidos na causa do acidente, incluindo a natureza dos fatores, seu tempo relativo e sua importância relativa.

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