É um paradoxo que a prevenção de acidentes de trabalho não tenha surgido muito cedo como uma necessidade absoluta, já que a saúde e a segurança são fundamentais para o próprio trabalho. De facto, só no início do século XX é que os acidentes de trabalho deixaram de ser considerados inevitáveis ​​e a sua causa passou a ser objeto de investigação e base para a prevenção. No entanto, a investigação de acidentes permaneceu por muito tempo superficial e empírica. Historicamente, os acidentes foram inicialmente concebidos como fenômenos simples – isto é, como resultado de uma única (ou principal) causa e um pequeno número de causas subsidiárias. É hoje reconhecido que a investigação de acidentes, que visa identificar as causas do fenómeno de modo a evitar a sua reincidência, depende tanto do conceito subjacente ao processo de investigação como da complexidade da situação a que se aplica.

Causas de Acidentes

É verdade que, nas situações mais precárias, os acidentes são muitas vezes o resultado de uma sequência bastante simples de algumas causas que podem ser rapidamente atribuídas a problemas técnicos básicos que mesmo uma análise sumária pode revelar (equipamentos mal concebidos, métodos de trabalho indefinidos, etc). Por outro lado, quanto mais os elementos materiais do trabalho (máquinas, instalações, disposição do local de trabalho, etc.) estiverem em conformidade com os requisitos de procedimentos, normas e regulamentos de trabalho seguro, mais segura se torna a situação de trabalho. O resultado é que um acidente só pode ocorrer quando um grupo de condições excepcionais está presente simultaneamente - condições que estão se tornando cada vez mais numerosas. Nesses casos, a lesão ou dano aparece como resultado final de uma rede de causas frequentemente complexa. Essa complexidade é, na verdade, uma evidência de progresso na prevenção e requer métodos apropriados de investigação. A Tabela 1 lista os principais conceitos do fenômeno acidente, suas características e implicações para a prevenção.

Tabela 1. Principais conceitos do fenômeno acidente, suas características e implicações para a prevenção

Atualmente, o acidente de trabalho é geralmente visto como um índice (ou sintoma) de disfunção em um sistema constituído por uma única unidade produtiva, como uma fábrica, oficina, equipe ou posto de trabalho. É da natureza de um sistema que sua análise exija que o investigador examine não apenas os elementos que compõem o sistema, mas também suas relações entre si e com o ambiente de trabalho. No âmbito de um sistema, a investigação de acidentes procura rastrear até suas origens a seqüência de disfunções básicas que resultaram no acidente e, de forma mais geral, a rede de antecedentes do evento indesejado (acidente, quase acidente ou incidente).

A aplicação de métodos deste tipo, como o método STEP (procedimentos de plotagem de eventos temporizados sequencialmente) e o método de “árvore de causas” (semelhante à análise de árvores de falhas ou eventos), permite que o processo de acidente seja visualizado na forma de um gráfico ajustado que ilustra a multicausalidade do fenômeno. Como esses dois métodos são muito semelhantes, representaria uma duplicação de esforços para descrevê-los; portanto, este artigo concentra-se no método da árvore de causas e, quando aplicável, observa suas principais diferenças em relação ao método STEP.

Informações Úteis para a Investigação

A fase inicial da investigação, a recolha de informação, deve permitir que a evolução do acidente seja descrita de forma concreta, precisa e objectiva. A investigação visa, assim, apurar os factos tangíveis, tendo o cuidado de não os interpretar ou opinar sobre eles. Estes são os antecedentes do acidente, dos quais existem dois tipos:

1. os de natureza atípica (alterações ou variações) em relação ao curso “normal” ou esperado do trabalho
2. aqueles de natureza permanente que tenham desempenhado um papel ativo na ocorrência do acidente por meio ou em combinação com os antecedentes incomuns.

Por exemplo, a proteção insuficiente de uma máquina (antecedente permanente) pode se tornar um fator de acidente se permitir que o operador se posicione em uma área perigosa para lidar com um incidente específico (antecedente incomum).

A coleta de informações é realizada no próprio local do acidente o mais rápido possível após sua ocorrência. É preferencialmente realizado por pessoas que conheçam a operação ou processo e que procurem obter uma descrição precisa do trabalho sem se limitarem às circunstâncias imediatas do dano ou lesão. A investigação é inicialmente realizada principalmente por meio de entrevistas, se possível com o trabalhador ou operador, vítimas e testemunhas oculares, outros membros da equipe de trabalho e os supervisores hierárquicos. Se apropriado, é concluído por meio de uma investigação técnica e do uso de especialistas externos.

A investigação busca identificar, em ordem de prioridade, os antecedentes incomuns e determinar suas conexões lógicas. Ao mesmo tempo, faz-se um esforço para revelar os antecedentes permanentes que permitiram a ocorrência do acidente. Desta forma, a investigação é capaz de remontar a um estágio mais remoto do que os antecedentes imediatos do acidente. Esses antecedentes mais remotos podem dizer respeito aos indivíduos, suas tarefas, os equipamentos que utilizam, o ambiente em que atuam e a cultura de segurança. Procedendo da maneira que acabamos de descrever, geralmente é possível elaborar uma longa lista de antecedentes, mas geralmente será difícil fazer uso imediato dos dados. A interpretação dos dados é possível graças a uma representação gráfica de todos os antecedentes envolvidos na gênese do acidente, ou seja, uma árvore de causas.

Construindo uma Árvore de Causas

A árvore das causas apresenta todos os antecedentes recolhidos que deram origem ao acidente, bem como os vínculos lógicos e cronológicos que os ligam; é uma representação da rede de antecedentes que direta ou indiretamente causaram a lesão. A árvore de causas é construída a partir do ponto final do evento - ou seja, a lesão ou dano - e trabalhando de trás para frente em direção à causa, fazendo sistematicamente as seguintes perguntas para cada antecedente que foi coletado:

• Por qual antecedente X o antecedente Y foi causado diretamente?

• O antecedente X foi suficiente em si para dar origem ao antecedente Y?

• Se não, houve outros antecedentes (X1, X2  Xn) que foram igualmente necessários para dar origem diretamente ao antecedente Y?

Esse conjunto de perguntas pode revelar três tipos de conexão lógica, sintetizadas na figura 1, entre os antecedentes.

Figura 1. Links lógicos usados ​​no método "árvore de causas"

A coerência lógica da árvore é verificada fazendo as seguintes perguntas para cada antecedente:

• Se X não tivesse ocorrido, Y teria ocorrido?

• Para que Y ocorresse, X, e somente X, era necessário?

Além disso, a própria construção da árvore de causas induz os investigadores a prosseguir na coleta de informações e, portanto, na investigação, até um ponto bem anterior à ocorrência do acidente. Quando completada, a árvore representa a rede de antecedentes que deram origem à lesão – eles são, na verdade, os fatores do acidente. Como exemplo, o acidente resumido abaixo produziu a árvore de causas mostrada na figura 2.

Figura 2. Árvore de causas de acidente sofrido por aprendiz de mecânico ao remontar motor de carro

Relatório de resumo do acidente: Um aprendiz de mecânico, recém-contratado, teve que trabalhar sozinho em uma emergência. Uma eslinga gasta estava sendo usada para suspender um motor que precisava ser remontado, e durante esta operação a eslinga quebrou e o motor caiu e machucou o braço do mecânico.

Análise pelo Método STEP

De acordo com o método STEP (figura 3), cada evento é representado graficamente de modo a mostrar a ordem cronológica de seu aparecimento, mantendo uma linha por “agente” em questão (agente é a pessoa ou coisa que determina o curso dos eventos que constituem o processo de acidente). Cada evento é descrito com precisão, indicando seu início, duração, local de início e término e assim por diante. Quando existem várias hipóteses plausíveis, o investigador pode mostrá-las na rede de eventos usando a relação lógica “ou”.

Figura 3. Exemplo de representação possível pelo método STEP

Análise pelo Método da Árvore das Causas

A utilização da árvore de causas para fins de análise de acidentes tem dois objetivos:

• impossibilitando a repetição do mesmo acidente

• evitando a ocorrência de acidentes mais ou menos semelhantes - isto é, acidentes cuja investigação revelaria fatores comuns com os acidentes já ocorridos.

Dada a estrutura lógica da árvore, a ausência de um único antecedente teria impedido a ocorrência do acidente. Uma medida de prevenção judiciosa bastaria, portanto, em princípio, para satisfazer o primeiro objetivo, evitando a reincidência do mesmo acidente. O segundo objetivo exigiria que todos os fatores descobertos fossem eliminados, mas na prática os antecedentes não são todos de igual importância para fins de prevenção. Portanto, é necessário elaborar uma lista de antecedentes que requerem uma ação preventiva razoável e realista. Se esta lista for longa, uma escolha deve ser feita. Esta escolha tem mais hipóteses de ser adequada se for feita no quadro de um debate entre os intervenientes no acidente. Além disso, o debate ganhará clareza na medida em que for possível avaliar o custo-efetividade de cada medida proposta.

Eficácia das Medidas Preventivas

A eficácia de uma medida preventiva pode ser julgada com a ajuda dos seguintes critérios:

A estabilidade da medida. Os efeitos de uma medida preventiva não devem desaparecer com o tempo: informar os operadores (nomeadamente, recordando-lhes as instruções) não é uma medida muito estável porque os seus efeitos são muitas vezes transitórios. O mesmo é válido para alguns dispositivos de proteção quando eles são facilmente removíveis.

A possibilidade de integrar a segurança. Quando uma medida de segurança é adicionada - ou seja, quando não contribui diretamente para a produção - diz-se que a segurança não está integrada. Sempre que assim é, observa-se que a medida tende a desaparecer. De um modo geral, deve-se evitar qualquer medida preventiva que implique um custo adicional para o operador, seja um custo fisiológico (aumento da carga física ou nervosa), um custo psicológico, um custo financeiro (no caso de salário ou produção) ou mesmo uma simples perda de tempo.

O não deslocamento do risco. Algumas medidas preventivas podem ter efeitos indiretos prejudiciais à segurança. Assim, é sempre necessário prever as possíveis repercussões de uma medida preventiva no sistema (emprego, equipa ou oficina) em que se insere.

A possibilidade de aplicação geral (a noção de potencial fator de acidente). Este critério reflete a preocupação de que a mesma ação preventiva possa ser aplicada a outros postos de trabalho que não aquele afetado pelo acidente em investigação. Sempre que possível, deve ser feito um esforço para ir além do caso particular que deu origem à investigação, esforço que muitas vezes exige uma reformulação dos problemas descobertos. A informação obtida a partir de um acidente pode assim conduzir a uma actuação preventiva relativamente a factores desconhecidos mas presentes noutras situações de trabalho onde ainda não originaram acidentes. Por isso são chamados de “fatores potenciais de acidentes”. Essa noção abre caminho para a detecção precoce dos riscos, mencionados mais adiante.

O efeito nas “causas” básicas. Como regra geral, a prevenção dos fatores acidentais próximos ao ponto de lesão elimina certos efeitos de situações perigosas, enquanto a prevenção atuando bem a montante da lesão tende a eliminar as próprias situações perigosas. Uma investigação aprofundada dos acidentes justifica-se na medida em que a ação preventiva se preocupa igualmente com os fatores a montante.

O tempo gasto para a aplicação. A necessidade de actuar o mais rapidamente possível após a ocorrência de um acidente de forma a evitar a sua repetição traduz-se muitas vezes na aplicação de uma simples medida preventiva (uma instrução, por exemplo), mas não elimina a necessidade de outras mais duradouras e ação mais eficaz. Cada acidente deve, portanto, dar origem a uma série de propostas cuja implementação é objecto de acompanhamento.

Os critérios acima visam dar uma melhor apreciação da qualidade da ação preventiva proposta após cada investigação de acidente. No entanto, a escolha final não é feita apenas com base nisso, pois outras considerações, como econômicas, culturais ou sociais, também devem ser levadas em consideração. Finalmente, as medidas decididas devem obviamente respeitar a regulamentação em vigor.

Fatores de acidente

As lições extraídas de cada análise de acidentes merecem ser registradas sistematicamente para facilitar a passagem do conhecimento à ação. Assim, a figura 4 consiste em três colunas. Na coluna da esquerda estão anotados os fatores acidentais que requerem medidas preventivas. A ação preventiva possível é descrita na coluna do meio para cada fator decidido. Após a discussão mencionada acima, a ação selecionada é registrada nesta parte do documento.

Figura 4. Lições tiradas de acidentes e o uso dessas lições

A coluna da direita cobre os fatores de acidentes potenciais sugeridos pelos fatores listados na coluna da esquerda: considera-se que cada fator de acidente descoberto é muitas vezes apenas um caso particular de um fator mais geral conhecido como fator de acidente potencial. A passagem do caso particular para o caso mais geral muitas vezes é feita de forma espontânea. No entanto, cada vez que um fator de acidente é expresso de tal forma que não é possível encontrá-lo em outro lugar senão na situação em que apareceu, uma formulação mais geral deve ser considerada. Ao fazer isso, é necessário evitar duas armadilhas opostas, de modo a utilizar a noção de potencial fator de acidente de forma eficaz na detecção precoce de riscos que surgem posteriormente. Uma formulação muito circunscrita não permite a detecção sistemática dos fatores, enquanto uma muito ampla torna a noção impraticável e não tem mais interesse prático. A detecção de potenciais fatores acidentais pressupõe, portanto, que sejam bem formulados. Esta detecção pode então ser realizada de duas formas, aliás complementares:

1. quer procurando a possível presença de potenciais factores já conhecidos ao nível de um posto de trabalho ou numa área mais vasta (oficina, serviço)
2. ou procurando empregos onde um fator já determinado pode ser observado.

Utilidade, Eficácia e Limitações da Investigação de Acidentes

Utilidade. Em comparação com as investigações não sistemáticas, os métodos de investigação de acidentes baseados em um conceito sistemático têm inúmeras vantagens, que incluem as seguintes:

• Permitem definir coletivamente a rede causal de cada acidente, a partir da qual é mais fácil conceber novas medidas preventivas e prever o seu impacto sem se limitar às causas diretas da lesão.

• Eles fornecem aos envolvidos na análise uma representação mental mais rica e realista do “fenômeno do acidente” que permite uma compreensão global das situações de trabalho.

• Investigações aprofundadas de acidentes (especialmente quando são estendidas para cobrir incidentes e eventos indesejados) podem se tornar um meio e uma ocasião apropriada para o diálogo entre a administração e os operadores.

Eficácia. Para ser eficaz, a investigação de acidentes requer que quatro condições sejam satisfeitas simultaneamente:

1. um compromisso evidente por parte da direção de topo do estabelecimento, que deve ser capaz de assegurar a implementação sistemática de tais procedimentos
2. treinamento dos investigadores
3. direção, supervisores e trabalhadores plenamente informados sobre os objetivos da investigação, seus princípios, os requisitos do método e os resultados esperados
4. melhorias reais nas condições de segurança que irão encorajar os envolvidos em futuras investigações.

Limitações. Mesmo quando muito bem conduzida, a investigação de acidentes sofre de uma dupla limitação:

• Continua a ser um procedimento de investigação de riscos a posteriori (na forma de análise de sistemas), com o objetivo de corrigir situações existentes. Não dispensa, portanto, a necessidade de a priori investigações (prospectivas), como a investigação ergonômica de postos de trabalho ou, para sistemas complexos, investigações de segurança.

• A utilidade das investigações de acidentes também varia com o nível de segurança do estabelecimento onde são aplicadas. Em particular, quando o nível de segurança é elevado (a sinistralidade é baixa ou muito baixa), é evidente que os acidentes graves resultam da conjunção de numerosos fatores aleatórios independentes e relativamente inofensivos do ponto de vista da segurança quando considerados fora do contexto em investigação .

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