Menschen spielen in den meisten Prozessen, die zu Unfällen führen, und bei den meisten Maßnahmen zur Unfallverhütung eine wichtige Rolle. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass Modelle des Unfallprozesses klare Hinweise zu den Zusammenhängen zwischen menschlichem Handeln und Unfällen geben. Nur dann wird es möglich sein, systematische Unfalluntersuchungen durchzuführen, um diese Zusammenhänge zu verstehen und Vorhersagen über die Auswirkungen von Veränderungen in der Gestaltung und Gestaltung von Arbeitsplätzen, in der Ausbildung, Auswahl und Motivation von Arbeitnehmern und Führungskräften sowie in der Organisation von Arbeits- und Managementsicherheitssystemen.

Frühe Modellierung

Bis in die 1960er Jahre war die Modellierung menschlicher und organisatorischer Faktoren bei Unfällen eher anspruchslos. Diese Modelle hatten unfallrelevante menschliche Elemente nicht über grobe Unterteilungen wie Fähigkeiten, Persönlichkeitsfaktoren, Motivationsfaktoren und Ermüdung hinaus differenziert. Unfälle wurden als undifferenzierte Probleme angesehen, für die undifferenzierte Lösungen gesucht wurden (so wie Ärzte vor zwei Jahrhunderten versuchten, viele damals undifferenzierte Krankheiten zu heilen, indem sie dem Patienten Blut abnahmen).

Übersichten über Unfallforschungsliteratur, die von Surry (1969) und von Hale und Hale (1972) veröffentlicht wurden, gehörten zu den ersten Versuchen, tiefer zu gehen und eine Grundlage für die Klassifizierung von Unfällen in Typen zu bieten, die differenzierte Ätiologien widerspiegeln, die ihrerseits mit Ausfällen in verschiedenen Fällen verbunden waren Aspekte der Mensch-Technik-Umwelt-Beziehungen. In beiden Übersichten stützten sich die Autoren auf die gesammelten Erkenntnisse der kognitiven Psychologie, um Modelle zu entwickeln, die Menschen als Informationsverarbeiter darstellen, die auf ihre Umwelt und ihre Gefahren reagieren, indem sie versuchen, die vorhandenen Risiken wahrzunehmen und zu kontrollieren. Unfälle wurden in diesen Modellen als Fehler verschiedener Teile dieses Kontrollprozesses betrachtet, die auftreten, wenn einer oder mehrere der Kontrollschritte nicht zufriedenstellend funktionieren. Der Schwerpunkt wurde in diesen Modellen auch verlagert, weg von der Schuldzuweisung an das Individuum für Misserfolge oder Fehler hin zu einer Fokussierung auf die Diskrepanz zwischen den Verhaltensanforderungen der Aufgabe oder des Systems und den Möglichkeiten, die der Art und Weise, wie Verhalten erzeugt und organisiert wird, innewohnen.

Human Behaviour

Spätere Entwicklungen dieser Modelle durch Hale und Glendon (1987) verbanden sie mit der Arbeit von Rasmussen und Reason (Reason 1990), die menschliches Verhalten in drei Verarbeitungsebenen einteilten:

• automatische, weitgehend unbewusste Reaktionen auf Routinesituationen (skill-based behavior)

• erlernte Regeln einer korrekten Diagnose der jeweiligen Situation zuordnen (regelbasiertes Verhalten)
• Bewusstes und zeitaufwändiges Problemlösen in neuartigen Situationen (wissensbasiertes Verhalten).

Die typischen Beherrschungsfehler unterscheiden sich von einer Verhaltensebene zur anderen, ebenso wie die Arten von Unfällen und die geeigneten Sicherheitsmaßnahmen, die zu ihrer Beherrschung eingesetzt werden. Das mit neueren Erkenntnissen aktualisierte Modell von Hale und Glendon ist in Abbildung 1 dargestellt. Es besteht aus einer Reihe von Bausteinen, die nacheinander erläutert werden, um zum vollständigen Modell zu gelangen.

Abbildung 1. Individuelle Problemlösung angesichts der Gefahr

Link zu Abweichungsmodellen

Ausgangspunkt des Modells von Hale und Glendon ist die Art und Weise, wie sich Gefahren an jedem Arbeitsplatz oder System entwickeln. Gefahr wird als immer vorhanden angesehen, aber durch eine Vielzahl von Unfallverhütungsmaßnahmen unter Kontrolle gehalten, die mit Hardware (z. B. Konstruktion von Ausrüstung und Schutzvorrichtungen), Personen (z. B. qualifizierte Bediener), Verfahren (z. B. vorbeugende Wartung) verbunden sind. und Organisation (z. B. Zuordnung der Verantwortung für sicherheitskritische Aufgaben). Vorausgesetzt, dass alle relevanten Gefahren und potenziellen Gefahren vorhergesehen wurden und die vorbeugenden Maßnahmen dafür richtig konzipiert und ausgewählt wurden, treten keine Schäden auf. Nur wenn von diesem gewünschten Normalzustand abgewichen wird, kann der Unfallprozess starten. (Diese Abweichungsmodelle werden ausführlich in „Unfallabweichungsmodelle“ behandelt.)

Die Aufgabe der Personen im System besteht darin, die ordnungsgemäße Funktion der Unfallverhütungsmaßnahmen sicherzustellen, um Abweichungen zu vermeiden, indem sie für alle Fälle die richtigen Verfahren anwenden, die Sicherheitseinrichtungen sorgfältig handhaben und die erforderlichen Kontrollen und Einstellungen vornehmen. Menschen haben auch die Aufgabe, viele der möglicherweise auftretenden Abweichungen zu erkennen und zu korrigieren und das System und seine vorbeugenden Maßnahmen an neue Anforderungen, neue Gefahren und neue Erkenntnisse anzupassen. All diese Aktionen werden im Modell von Hale und Glendon als Erkennungs- und Kontrollaufgaben im Zusammenhang mit einer Gefahr modelliert.

Problemlösung

Das Modell von Hale und Glendon konzeptualisiert die Rolle menschlichen Handelns bei der Kontrolle von Gefahren als Problemlösungsaufgabe. Die Schritte in einer solchen Aufgabe können allgemein wie in Abbildung 2 beschrieben werden.

Abbildung 2. Problemlösungszyklus

Diese Aufgabe ist ein zielgerichteter Prozess, der von den in Schritt 2 in Abbildung 1994 festgelegten Standards angetrieben wird. Dies sind die Sicherheitsstandards, die sich Arbeitnehmer selbst setzen oder die von Arbeitgebern, Herstellern oder Gesetzgebern festgelegt werden. Das Modell hat den Vorteil, dass es nicht nur auf einzelne Arbeitnehmer angewendet werden kann, die einer unmittelbar bevorstehenden oder zukünftigen Gefahr ausgesetzt sind, sondern auch auf Gruppen von Arbeitnehmern, Abteilungen oder Organisationen, die darauf abzielen, sowohl bestehende Gefahren durch einen Prozess oder eine Branche als auch zukünftige Gefahren durch neue Technologien zu kontrollieren oder Produkte in der Designphase. Daher können Sicherheitsmanagementsysteme in konsistenter Weise mit menschlichem Verhalten modelliert werden, was es dem Designer oder Bewerter des Sicherheitsmanagements ermöglicht, einen angemessen fokussierten oder umfassenden Blick auf die ineinandergreifenden Aufgaben verschiedener Ebenen einer Organisation zu werfen (Hale et al. XNUMX).

Wenn wir diese Schritte auf das individuelle Verhalten angesichts einer Gefahr anwenden, erhalten wir Abbildung 3. Einige Beispiele für jeden Schritt können die Aufgabe des Einzelnen verdeutlichen. Es wird davon ausgegangen, dass ein gewisses Maß an Gefahr, wie oben erwähnt, immer in allen Situationen vorhanden ist. Die Frage ist, ob ein einzelner Arbeitnehmer auf diese Gefahr reagiert. Dies hängt zum Teil davon ab, wie eindringlich die Gefahrensignale sind, und zum Teil vom eigenen Gefahrenbewusstsein des Arbeitnehmers und den Standards für ein akzeptables Risikoniveau. Wenn unerwartet eine Maschine rotglühend glüht, sich ein Gabelstapler mit hoher Geschwindigkeit nähert oder Rauch unter der Tür hervorquillt, überspringen einzelne Arbeiter sofort den Handlungsbedarf oder entscheiden sogar, was sie oder andere tun tun können.

Abbildung 3. Verhalten angesichts der Gefahr

Diese Situationen unmittelbar drohender Gefahr sind in den meisten Branchen selten, und es ist normalerweise wünschenswert, Arbeiter zu aktivieren, um die Gefahr zu kontrollieren, wenn sie viel weniger unmittelbar bevorsteht. Beispielsweise sollten Arbeiter leichte Abnutzungen am Maschinenschutz erkennen und melden und sich darüber im Klaren sein, dass sie ab einem gewissen Geräuschpegel taub werden, wenn sie ihm über Jahre kontinuierlich ausgesetzt sind. Konstrukteure sollten damit rechnen, dass ein Arbeitsanfänger sein vorgeschlagenes neues Produkt auf eine Weise verwenden könnte, die gefährlich sein könnte.

Dazu müssen alle für die Sicherheit Verantwortlichen zunächst die Möglichkeit abwägen, dass Gefahr besteht oder bestehen wird. Die Berücksichtigung von Gefahren ist teilweise eine Frage der Persönlichkeit und teilweise der Erfahrung. Es kann auch durch Training gefördert und garantiert werden, indem es zu einem expliziten Bestandteil von Aufgaben und Verfahren in der Entwurfs- und Ausführungsphase eines Prozesses gemacht wird, wo es von Kollegen und Vorgesetzten bestätigt und gefördert werden kann. Zweitens müssen Arbeiter und Vorgesetzte wissen, wie sie Gefahren vorhersehen und erkennen können. Um die entsprechende Qualität der Aufmerksamkeit zu gewährleisten, müssen sie sich daran gewöhnen, mögliche Unfallszenarien zu erkennen – also Hinweise und Hinweisfolgen, die zu einem Kontrollverlust und damit zu Schäden führen könnten. Dabei geht es unter anderem darum, Wirkungsgeflechte zu verstehen, etwa wie ein Prozess außer Kontrolle geraten kann, wie Lärm das Gehör schädigt oder wie und wann ein Graben einstürzen kann.

Ebenso wichtig ist eine Haltung des kreativen Misstrauens. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Werkzeuge, Maschinen und Systeme missbraucht werden, schief gehen oder Eigenschaften und Interaktionen aufweisen können, die außerhalb der Absichten ihrer Designer liegen. Es wendet „Murphy's Law“ (was schief gehen kann, wird schief gehen) auf kreative Weise an, indem es mögliche Fehler antizipiert und die Möglichkeit bietet, sie zu beseitigen oder zu kontrollieren. Eine solche Einstellung, zusammen mit Wissen und Verständnis, hilft auch beim nächsten Schritt – das heißt, wirklich zu glauben, dass eine Art von Gefahr ausreichend wahrscheinlich oder ernst genug ist, um Maßnahmen zu rechtfertigen.

Etwas als gefährlich genug zu bezeichnen, um Maßnahmen zu erfordern, ist wiederum teilweise eine Frage der Persönlichkeit; zum Beispiel kann es damit zu tun haben, wie pessimistisch eine Person gegenüber Technologie ist. Noch wichtiger ist, dass es sehr stark von der Art von Erfahrung beeinflusst wird, die Mitarbeiter dazu veranlasst, sich Fragen zu stellen wie: „Ist es in der Vergangenheit schief gelaufen?“ oder „Funktioniert es seit Jahren bei gleichem Risiko ohne Unfälle?“ Die Ergebnisse der Forschung zur Risikowahrnehmung und zu Versuchen, diese durch Risikokommunikation oder Rückmeldungen zu Unfall- und Störungserfahrungen zu beeinflussen, werden in anderen Artikeln ausführlicher dargestellt.

Selbst wenn die Notwendigkeit eines Handelns erkannt wird, können Arbeitnehmer aus vielen Gründen nichts unternehmen: Sie denken beispielsweise, dass es nicht ihre Aufgabe ist, sich in die Arbeit eines anderen einzumischen; sie wissen nicht, was sie tun sollen; sie sehen die Situation als unveränderlich an („das gehört einfach dazu, in dieser Branche zu arbeiten“); oder sie befürchten Repressalien, wenn sie ein potenzielles Problem melden. Wichtig sind dabei Überzeugungen und Kenntnisse über Ursache und Wirkung sowie über die Verantwortungszuschreibung bei Unfällen und die Unfallverhütung. Beispielsweise werden Vorgesetzte, die der Ansicht sind, dass Unfälle zu einem großen Teil von unvorsichtigen und unfallgefährdeten Arbeitern verursacht werden, keinen eigenen Handlungsbedarf sehen, außer vielleicht diese Arbeiter aus ihrem Bereich zu streichen. Eine effektive Kommunikation zur Mobilisierung und Koordinierung der Personen, die Maßnahmen ergreifen können und sollten, ist in diesem Schritt ebenfalls von entscheidender Bedeutung.

Die verbleibenden Schritte betreffen das Wissen darüber, was zu tun ist, um die Gefahr zu kontrollieren, und die Fähigkeiten, die erforderlich sind, um geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Dieses Wissen wird durch Training und Erfahrung erworben, aber gutes Design kann sehr hilfreich sein, indem es offensichtlich macht, wie ein bestimmtes Ergebnis erreicht werden kann, um eine Gefahr abzuwenden oder sich davor zu schützen – zum Beispiel durch einen Nothalt oder eine Abschaltung, oder eine Vermeidungshandlung. Gute Informationsquellen wie Betriebshandbücher oder Computerunterstützungssysteme können Vorgesetzten und Arbeitern dabei helfen, Zugang zu Wissen zu erhalten, das ihnen im Laufe der täglichen Arbeit nicht zur Verfügung steht. Schließlich bestimmen Können und Übung, ob die erforderliche Reaktionsaktion genau genug und mit dem richtigen Timing ausgeführt werden kann, um erfolgreich zu sein. In diesem Zusammenhang ergibt sich ein schwieriges Paradoxon: Je wacher und vorbereiteter die Menschen sind und je zuverlässiger die Hardware ist, desto seltener werden die Notfallmaßnahmen benötigt und desto schwieriger wird es sein, das erforderliche Maß an Geschick aufrechtzuerhalten, um sie zu tragen aus, wenn sie gerufen werden.

Verknüpfungen mit Verhalten basierend auf Geschicklichkeit, Regeln und Wissen

Das letzte Element im Modell von Hale und Glendon, das Figur 3 darstellt in Abbildung 1 ist die Hinzufügung des Links zur Arbeit von Reason und Rasmussen. Diese Arbeit betonte, dass Verhalten auf drei unterschiedlichen Ebenen bewusster Kontrolle – kompetenzbasiert, regelbasiert und wissensbasiert – zum Ausdruck kommen kann, die unterschiedliche Aspekte des menschlichen Funktionierens implizieren und aufgrund von unterschiedlichen Arten und Graden von Störungen oder Fehlern unterliegen externe Signale oder interne Verarbeitungsfehler.

Skill-basiert. Das fähigkeitsbasierte Niveau ist sehr zuverlässig, unterliegt jedoch Fehlern und Ausrutschern, wenn es gestört wird oder wenn eine andere, ähnliche Routine die Kontrolle übernimmt. Diese Ebene ist besonders relevant für die Art von Routineverhalten, das automatische Reaktionen auf bekannte Signale beinhaltet, die auf eine drohende oder entferntere Gefahr hinweisen. Die Reaktionen sind bekannte und eingeübte Routinen, wie zum Beispiel die Finger von einer Schleifscheibe fernzuhalten, während wir einen Meißel schärfen, ein Auto lenken, um es auf der Straße zu halten, oder uns ducken, um einem fliegenden Objekt auszuweichen, das auf uns zukommt. Die Reaktionen erfolgen so automatisch, dass sich die Arbeiter möglicherweise nicht einmal bewusst sind, dass sie damit die Gefahr aktiv kontrollieren.

Regelbasiert. Auf der regelbasierten Ebene geht es darum, aus einer Reihe bekannter Routinen oder Regeln die der Situation angemessene auszuwählen – zum Beispiel die Auswahl der einzuleitenden Sequenz, um einen Reaktor abzuschalten, der andernfalls unter Überdruck geraten würde, die Auswahl der richtigen Schutzbrillen für die Arbeit mit Säuren (im Gegensatz zu denen für die Arbeit mit Stäuben) oder als Manager entscheiden, anstelle einer kurzen informellen Überprüfung eine vollständige Sicherheitsüberprüfung für eine neue Anlage durchzuführen. Fehler hier beziehen sich oft darauf, dass zu wenig Zeit darauf verwendet wird, die Wahl an die tatsächliche Situation anzupassen, sich auf Erwartung anstatt auf Beobachtung zu verlassen, um die Situation zu verstehen, oder dass man durch externe Informationen zu einer falschen Diagnose verleitet wird. Im Modell von Hale und Glendon ist Verhalten auf dieser Ebene besonders relevant, um Gefahren zu erkennen und in vertrauten Situationen die richtigen Vorgehensweisen zu wählen.

Wissensbasiert. Die wissensbasierte Ebene wird nur dann eingesetzt, wenn keine bereits bestehenden Pläne oder Verfahren zur Bewältigung einer sich entwickelnden Situation vorhanden sind. Dies gilt insbesondere für das Erkennen neuer Gefahren in der Konstruktionsphase, das Aufdecken unerwarteter Probleme bei Sicherheitsinspektionen oder die Bewältigung unvorhergesehener Notfälle. Dieses Niveau ist in den Schritten oben in Abbildung 1 vorherrschend. Es ist der am wenigsten vorhersehbare und am wenigsten zuverlässige Betriebsmodus, aber auch der Modus, in dem keine Maschine oder kein Computer einen Menschen ersetzen kann, um potenzielle Gefahren zu erkennen und sich von Abweichungen zu erholen.

Wenn alle Elemente zusammengefügt werden, ergibt sich Abbildung 1, die einen Rahmen bietet, um sowohl zu klassifizieren, wo Fehler im menschlichen Verhalten bei einem vergangenen Unfall aufgetreten sind, als auch zu analysieren, was getan werden kann, um das menschliche Verhalten bei der Gefahrenkontrolle in einer bestimmten Situation oder Aufgabe im Vorfeld zu optimieren Unfälle.

Zurück