Ein Arbeitsunfall kann als anormale oder unerwünschte Auswirkung der Prozesse in einem Industriesystem oder etwas, das nicht wie geplant funktioniert, angesehen werden. Auch andere unerwünschte Wirkungen als Personenschäden sind möglich, wie z. B. Sachschäden, unbeabsichtigte Freisetzung von Schadstoffen in die Umwelt, Zeitverzögerung oder verminderte Produktqualität. Das Abweichungsmodell wurzelt in der Systemtheorie. Bei der Anwendung des Abweichungsmodells werden Unfälle im Hinblick auf analysiert Abweichungen.
Abweichungen
Die Definition von Abweichungen in Bezug auf spezifizierte Anforderungen mit der Definition von Nichtkonformitäten in der ISO-9000-Normenreihe der Internationalen Organisation für Normung zum Qualitätsmanagement (ISO 1994) übereinstimmt. Der Wert einer Systemvariablen wird als Abweichung klassifiziert, wenn er außerhalb einer Norm liegt. Systemvariablen sind messbare Eigenschaften eines Systems und können unterschiedliche Werte annehmen.
Normen
Es gibt vier verschiedene Arten von Normen. Diese beziehen sich auf: (1) spezifizierte Anforderungen, (2) was geplant wurde, (3) was normal oder üblich ist und (4) was akzeptiert wird. Jede Art von Norm ist durch die Art und Weise ihrer Entstehung und ihren Formalisierungsgrad gekennzeichnet.
Sicherheitsvorschriften, Regeln und Verfahren sind Beispiele für festgelegte Anforderungen. Ein typisches Beispiel für eine Abweichung von einer vorgegebenen Anforderung ist ein „menschliches Versagen“, das als Übertretung einer Regel definiert wird. Die Normen, die sich darauf beziehen, was „normal oder üblich“ und was „akzeptiert“ ist, sind weniger formalisiert. Sie werden typischerweise in industriellen Umgebungen angewendet, wo die Planung ergebnisorientiert ist und die Ausführung der Arbeiten dem Ermessen der Bediener überlassen wird. Ein Beispiel für eine Abweichung von einer „akzeptierten“ Norm ist ein „zufälliger Faktor“, ein ungewöhnliches Ereignis, das zu einem Unfall führen kann (oder auch nicht) (Leplat 1978). Ein weiteres Beispiel ist eine „unsichere Handlung“, die traditionell als eine persönliche Handlung definiert wurde, die gegen ein allgemein anerkanntes sicheres Verfahren verstößt (ANSI 1962).
Systemvariablen
Bei der Anwendung des Abweichungsmodells wird der Satz oder Bereich von Werten von Systemvariablen in zwei Klassen unterteilt, nämlich Normal und Abweichung. Die Unterscheidung zwischen Normal und Abweichung kann problematisch sein. Meinungsverschiedenheiten darüber, was normal ist, können beispielsweise zwischen Arbeitern, Vorgesetzten, Management und Systementwicklern auftreten. Ein weiteres Problem bezieht sich auf das Fehlen von Normen in Arbeitssituationen, die vorher nicht aufgetreten sind (Rasmussen, Duncan und Leplat 1987). Diese Meinungsverschiedenheiten und das Fehlen von Normen können an sich schon zu einem erhöhten Risiko beitragen.
Die Zeitdimension
Zeit ist eine grundlegende Dimension im Abweichungsmodell. Ein Unfall wird als Prozess und nicht als einzelnes Ereignis oder eine Kette von Kausalfaktoren analysiert. Der Prozess entwickelt sich durch aufeinanderfolgende Phasen, so dass ein Übergang von normalen Bedingungen im industriellen System zu anormalen Bedingungen oder einem Zustand von stattfindet Mangelnde Kontrolle. Anschließend a Verlust der Kontrolle von Energien im System auftritt und sich der Schaden oder die Verletzung entwickelt. Abbildung 1 zeigt ein Beispiel für die Analyse eines Unfalls basierend auf einem von der Occupational Accident Research Unit (OARU) in Stockholm entwickelten Modell in Bezug auf diese Übergänge.
Abbildung 1. Unfallanalyse auf der Baustelle mit dem OARU-Modell
Fokus auf Unfallkontrolle
Jedes Unfallmodell hat einen einzigartigen Fokus, der mit einer Unfallverhütungsstrategie verknüpft ist. Das Abweichungsmodell legt den Fokus auf die Anfangsphase des Unfallablaufs, die durch den Zustand anormaler Zustände oder fehlender Beherrschung gekennzeichnet ist. Unfallverhütung wird durch Feedback erreicht, wobei etablierte Informationssysteme für die Produktionsplanung und -steuerung und das Sicherheitsmanagement verwendet werden. Ziel ist ein reibungsloser Betrieb mit möglichst wenigen Störungen und Improvisationen, um das Unfallrisiko nicht zu erhöhen.
Es wird zwischen Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen unterschieden. Die Korrektur von Abweichungen fällt mit der ersten Feedback-Ordnung in Van Court Hares Feedback-Hierarchie zusammen und führt nicht zu einem organisatorischen Lernen aus den Unfallerfahrungen (Hare 1967). Vorbeugende Maßnahmen werden durch Feedback höherer Ordnung erreicht, das Lernen beinhaltet. Ein Beispiel für eine vorbeugende Maßnahme ist die Entwicklung neuer Arbeitsanweisungen auf der Grundlage gemeinsamer Normen über sichere Arbeitsabläufe. Im Allgemeinen gibt es drei verschiedene Ziele von vorbeugenden Maßnahmen: (1) die Wahrscheinlichkeit von Abweichungen zu reduzieren, (2) die Folgen von Abweichungen zu reduzieren und (3) die Zeit vom Auftreten von Abweichungen bis zu ihrer Erkennung und Korrektur zu verkürzen.
Um die Eigenschaften des Abweichungsmodells zu veranschaulichen, wird ein Vergleich mit dem gemacht Energiemodell (Haddon 1980), die den Fokus der Unfallverhütung auf die späteren Phasen des Unfallgeschehens lenkt, also den Verlust der Kontrolle über Energien und Folgeschäden. Die Unfallverhütung wird typischerweise durch Begrenzung oder Kontrolle von Energien im System oder durch das Einfügen von Barrieren zwischen den Energien und dem Opfer erreicht.
Taxonomien von Abweichungen
Für die Klassifizierung von Abweichungen gibt es verschiedene Taxonomien. Diese wurden entwickelt, um die Erfassung, Verarbeitung und Rückmeldung von Abweichungsdaten zu vereinfachen. Tabelle 1 gibt einen Überblick.
Tabelle 1. Beispiele für Taxonomien zur Klassifizierung von Abweichungen
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Theorie oder Modell und Variable |
Klassen |
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Prozessmodell |
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Dauer |
Ereignis/Tat, Bedingung |
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Phase des Unfallablaufs |
Anfangsphase, Abschlussphase, Verletzungsphase |
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Systemtheorie |
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Subjekt Objekt |
(Handlung von) Person, mechanischer/physischer Zustand |
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Systemergonomie |
Person, Aufgabe, Ausstattung, Umfeld |
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Industrietechnik |
Materialien, Arbeitskraft, Informationen, |
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Menschliche Fehler |
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Menschliche Handlungen |
Unterlassung, Beauftragung, Fremdhandlung, |
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Energiemodell |
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Art der Energie |
Thermisch, Strahlung, mechanisch, elektrisch, chemisch |
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Art des Energieleitsystems |
Technisch, menschlich |
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Folgen |
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Art des Verlustes |
Kein signifikanter Zeitverlust, verschlechterte Ausgabe |
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Ausmaß des Schadens |
Vernachlässigbar, marginal, kritisch, katastrophal |
Quelle: Kjellén 1984.
Eine klassische Taxonomie von Abweichungen ist die Unterscheidung zwischen „unsicheren Handlungen von Personen“ und „unsicheren mechanischen/physikalischen Bedingungen“ (ANSI 1962). Diese Taxonomie kombiniert eine Klassifikation hinsichtlich der Dauer und der Subjekt-Objekt-Spaltung. Das OARU-Modell basiert auf einer industriellen Systemansicht (Kjellén und Hovden 1993), wobei jede Klasse von Abweichungen einem typischen System zur Produktionssteuerung zugeordnet ist. Daraus folgt beispielsweise, dass Abweichungen in Bezug auf Arbeitsmaterialien durch Materialkontrolle und technische Abweichungen durch Inspektions- und Wartungsroutinen kontrolliert werden. Stationäre Wachen werden typischerweise durch Sicherheitsinspektionen kontrolliert. Abweichungen, die den Verlust der Kontrolle über Energien beschreiben, sind durch die Art der beteiligten Energie gekennzeichnet (Haddon 1980). Auch wird zwischen Versagen menschlicher und technischer Systeme zur Steuerung von Energien unterschieden (Kjellén und Hovden 1993).
Die Gültigkeit des Abweichungskonzepts
Es bestehen keine allgemeinen Zusammenhänge zwischen Abweichungen und Verletzungsgefahr. Forschungsergebnisse legen jedoch nahe, dass einige Arten von Abweichungen mit einem erhöhten Unfallrisiko in bestimmten Industriesystemen verbunden sind (Kjellén 1984). Dazu gehören defekte Geräte, Produktionsstörungen, unregelmäßige Arbeitsbelastung und zweckentfremdete Werkzeuge. Die Art und Menge der Energie, die an dem unkontrollierten Energiefluss beteiligt ist, sind ziemlich gute Prädiktoren für die Folgen.
Anwendung des Abweichungsmodells
Daten zu Abweichungen werden im Rahmen von Sicherheitsinspektionen, Sicherheitsstichproben, Beinahe-Unfall-Meldungen und Unfalluntersuchungen erhoben. (Siehe Abbildung 2).
Abbildung 2. Abdeckung verschiedener Tools für den Einsatz in der Sicherheitspraxis
Zum Beispiel, Sicherheitsprobenahme ist eine Methode zur Kontrolle von Abweichungen von Sicherheitsregeln durch Leistungsrückmeldung an die Arbeiter. Positive Auswirkungen der Sicherheitsprobenahme auf die sichere Leistung, gemessen am Unfallrisiko, wurden berichtet (Saari 1992).
Das Abweichungsmodell wurde bei der Entwicklung von Werkzeugen zur Verwendung bei Unfalluntersuchungen angewendet. Im Nebenfaktorenanalyse Methode werden Abweichungen vom Unfallablauf identifiziert und in einer logischen Baumstruktur angeordnet (Leplat 1978). Das OARU-Modell war die Grundlage für die Gestaltung von Unfalluntersuchungsformularen und Checklisten und für die Strukturierung des Unfalluntersuchungsverfahrens. Evaluationsforschung zeigt, dass diese Methoden eine umfassende und zuverlässige Erfassung und Bewertung von Abweichungen unterstützen (siehe Kjellén und Hovden 1993 für einen Überblick). Das Abweichungsmodell hat auch die Entwicklung von Methoden zur Risikoanalyse angeregt.
Abweichungsanalyses ist eine Risikoanalysemethode und umfasst drei Schritte: (1) das Zusammenfassen von Systemfunktionen und Bedieneraktivitäten und deren Unterteilung in Unterabschnitte, (2) die Untersuchung jeder Aktivität, um mögliche Abweichungen zu identifizieren und die potenziellen Folgen jeder Abweichung zu bewerten und (3) die Entwicklung von Heilmitteln (Harms-Ringdahl 1993). Der Unfallprozess wird wie in Abbildung 1 dargestellt modelliert , und die Risikoanalyse umfasst alle drei Phasen. Es werden ähnliche Checklisten wie bei Unfalluntersuchungen verwendet. Es ist möglich, diese Methode in Entwurfsaufgaben zu integrieren; es ist ferner wirksam bei der Ermittlung von Bedarfen für Abhilfemaßnahmen.
Zusammenfassung
Abweichungsmodelle konzentrieren sich auf den frühen Teil des Unfallprozesses, wo Störungen im Betrieb auftreten. Die Vorbeugung erfolgt durch Rückkopplungskontrolle, um einen reibungslosen Betrieb mit wenigen Störungen und Improvisationen zu erreichen, die zu Unfällen führen können.