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No artigo seguinte, o termo doenças cardiovasculares (DCVs) refere-se a distúrbios orgânicos e funcionais do coração e do sistema circulatório, incluindo os danos resultantes a outros sistemas de órgãos, que são classificados sob os números 390 a 459 na 9ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID) (Organização Mundial da Saúde (OMS) 1975). Baseado essencialmente em estatísticas internacionais reunidas pela OMS e dados coletados na Alemanha, o artigo discute a prevalência de DCVs, taxas de novas doenças e frequência de mortes, morbidade e incapacidade.

Definição e Prevalência na População em Idade Ativa

A doença arterial coronariana (CID 410-414) resultando em isquemia do miocárdio é provavelmente a DCV mais significativa na população trabalhadora, particularmente em países industrializados. Essa condição resulta de uma constrição no sistema vascular que supre o músculo cardíaco, problema causado principalmente pela arteriosclerose. Afeta 0.9 a 1.5% dos homens em idade produtiva e 0.5 a 1.0% das mulheres.

Doenças inflamatórias (CID 420-423) pode envolver o endocárdio, as válvulas cardíacas, o pericárdio e/ou o próprio músculo cardíaco (miocárdio). São menos comuns em países industrializados, onde sua frequência está bem abaixo de 0.01% da população adulta, mas são vistos com mais frequência em países em desenvolvimento, talvez refletindo a maior prevalência de distúrbios nutricionais e doenças infecciosas.

Distúrbios do ritmo cardíaco (CID 427) são relativamente raros, embora muita atenção da mídia tenha sido dada a casos recentes de incapacidade e morte súbita entre atletas profissionais proeminentes. Embora possam ter um impacto significativo na capacidade de trabalho, muitas vezes são assintomáticos e transitórios.

A miocardiopatias (CID 424) são condições que envolvem aumento ou espessamento da musculatura cardíaca, estreitando efetivamente os vasos e enfraquecendo o coração. Eles atraíram mais atenção nos últimos anos, em grande parte por causa de métodos de diagnóstico aprimorados, embora sua patogênese seja muitas vezes obscura. Eles foram atribuídos a infecções, doenças metabólicas, distúrbios imunológicos, doenças inflamatórias envolvendo os capilares e, de particular importância neste volume, a exposições tóxicas no local de trabalho. Eles são divididos em três tipos:

• dilatador—a forma mais comum (5 a 15 casos por 100,000 pessoas), que está associada ao enfraquecimento funcional do coração
• hipertrófico—espessamento e alargamento do miocárdio resultando em insuficiência relativa das artérias coronárias
• restritivo—um tipo raro em que as contrações miocárdicas são limitadas.

Hipertensão (CID 401-405) (aumento da pressão arterial sistólica e/ou diastólica) é a doença circulatória mais comum, sendo encontrada entre 15 a 20% da população trabalhadora nos países industrializados. É discutido em maior detalhe abaixo.

Alterações ateroscleróticas nos principais vasos sanguíneos (CID 440), muitas vezes associados à hipertensão, causam doenças nos órgãos que atendem. O mais importante entre estes é Doença cerebrovascular (CID 430-438), que pode resultar em AVC devido a infarto e/ou hemorragia. Isso ocorre em 0.3 a 1.0% dos trabalhadores, mais comumente entre aqueles com 40 anos ou mais.

As doenças ateroscleróticas, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e hipertensão, de longe as doenças cardiovasculares mais comuns na população trabalhadora, são de origem multifatorial e têm seu início precoce na vida. Eles são importantes no local de trabalho porque:

• uma proporção tão grande da força de trabalho tem uma forma assintomática ou não reconhecida de doença cardiovascular
• o desenvolvimento dessa doença pode ser agravado ou eventos sintomáticos agudos precipitados por condições de trabalho e demandas de trabalho
• o início agudo de uma fase sintomática da doença cardiovascular é frequentemente atribuído ao trabalho e/ou ao ambiente de trabalho
• a maioria dos indivíduos com uma doença cardiovascular estabelecida é capaz de trabalhar produtivamente, embora, às vezes, somente após uma reabilitação efetiva e retreinamento profissional
• o local de trabalho é uma arena excepcionalmente propícia para programas preventivos primários e secundários.

Distúrbios circulatórios funcionais nas extremidades (CID 443) incluem doença de Raynaud, palidez temporária dos dedos e são relativamente raros. Algumas condições ocupacionais, como congelamento, exposição prolongada ao cloreto de vinila e exposição mão-braço à vibração podem induzir esses distúrbios.

Varicosidades nas veias das pernas (CID 454), muitas vezes descartados indevidamente como um problema cosmético, são frequentes entre as mulheres, especialmente durante a gravidez. Embora uma tendência hereditária à fraqueza das paredes das veias possa ser um fator, elas geralmente estão associadas a longos períodos de permanência em uma posição sem movimento, durante os quais a pressão estática dentro das veias aumenta. O desconforto resultante e o edema nas pernas muitas vezes determinam mudanças ou modificações no trabalho.

Taxas de incidência anuais

Entre as DCV, a hipertensão tem a maior taxa anual de novos casos entre trabalhadores de 35 a 64 anos. Novos casos surgem em aproximadamente 1% dessa população a cada ano. Em seguida, em frequência, estão as doenças cardíacas coronárias (8 a 92 novos casos de ataque cardíaco agudo por 10,000 homens por ano e 3 a 16 novos casos por 10,000 mulheres por ano) e acidente vascular cerebral (12 a 30 casos por 10,000 homens por ano e 6 a 30 casos por 10,000 mulheres por ano). Conforme demonstrado pelos dados globais coletados pelo projeto OMS-Monica (OMS-MONICA 1994; OMS-MONICA 1988), as taxas mais baixas de novas incidências de ataque cardíaco foram encontradas entre homens na China e mulheres na Espanha, enquanto as taxas mais altas foram encontradas entre homens e mulheres na Escócia. A importância desses dados é que, na população em idade produtiva, 40 a 60% das vítimas de ataque cardíaco e 30 a 40% das vítimas de derrame não sobrevivem aos episódios iniciais.

Mortalidade

Na faixa etária de trabalho primário de 15 a 64 anos, apenas 8 a 18% das mortes por DCV ocorrem antes dos 45 anos. A maioria ocorre após os 45 anos, com a taxa anual aumentando com a idade. As taxas, que vêm mudando, variam consideravelmente de país para país (OMS 1994b).

tabela 3.1 [CAR01TE] mostra as taxas de mortalidade para homens e mulheres de 45 a 54 anos e de 55 a 64 anos para alguns países. Observe que as taxas de mortalidade para homens são consistentemente mais altas do que para mulheres de idades correspondentes. Tabela 3.2 [CAR02TE] compara as taxas de mortalidade por várias doenças cardiovasculares entre pessoas de 55 a 64 anos em cinco países.

Incapacidade para o Trabalho e Aposentadoria Antecipada

As estatísticas relacionadas ao diagnóstico de afastamentos do trabalho representam uma perspectiva importante sobre o impacto da morbidade na população trabalhadora, embora as designações diagnósticas sejam geralmente menos precisas do que nos casos de aposentadoria precoce por invalidez. As taxas de casos, geralmente expressas em casos por 10,000 funcionários, fornecem um índice da frequência das categorias de doenças, enquanto o número médio de dias perdidos por caso indica a gravidade relativa de doenças específicas. Assim, de acordo com estatísticas sobre 10 milhões de trabalhadores no oeste da Alemanha compiladas pelo Allgemeinen Ortskrankenkasse, as DCV representaram 7.7% do total de incapacidades em 1991-92, embora o número de casos nesse período tenha sido de apenas 4.6% do total (tabela 3.3 [CAR03TE]). Em alguns países, onde a aposentadoria antecipada é concedida quando a capacidade de trabalho é reduzida devido a doença, o padrão de incapacidade reflete as taxas de diferentes categorias de DCV.

Fatores etiológicos

O traumatismo craniano consiste em lesão craniana, lesão cerebral focal e lesão difusa do tecido cerebral (Gennarelli e Kotapa 1992). No traumatismo craniano relacionado com o trabalho, as quedas representam a maioria das causas (Kraus e Fife 1985). Outras causas relacionadas ao trabalho incluem ser atingido por equipamento, maquinário ou itens relacionados e por veículos motorizados na estrada. As taxas de lesões cerebrais relacionadas ao trabalho são nitidamente mais altas entre os trabalhadores jovens do que entre os mais velhos (Kraus e Fife, 1985).

Ocupações de Risco

Trabalhadores envolvidos em mineração, construção, condução de veículos motorizados e agricultura correm maior risco. O traumatismo craniano é comum em esportistas, como boxeadores e jogadores de futebol.

Neurofisiologia

A fratura do crânio pode ocorrer com ou sem danos ao cérebro. Todas as formas de lesão cerebral, resultantes de traumatismo cranioencefálico penetrante ou fechado, podem levar ao desenvolvimento de inchaço do tecido cerebral. Os processos fisiopatológicos vasogênicos e citogênicos ativos no nível celular resultam em edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e isquemia cerebral.

Lesões cerebrais focais (hematomas epidurais, subdurais ou intracranianos) podem causar não apenas danos cerebrais locais, mas um efeito de massa dentro do crânio, levando a desvio da linha média, herniação e, finalmente, compressão do tronco cerebral (mesencéfalo, ponte e medula oblonga), causando , primeiro um declínio do nível de consciência, depois parada respiratória e morte (Gennarelli e Kotapa 1992).

Lesões cerebrais difusas representam trauma de cisalhamento em inúmeros axônios do cérebro e podem se manifestar como qualquer coisa, desde disfunção cognitiva sutil até deficiência grave.

Dados epidemiológicos

Existem poucas estatísticas confiáveis ​​sobre a incidência de traumatismo craniano decorrente de atividades relacionadas ao trabalho.

Nos Estados Unidos, as estimativas da incidência de lesões na cabeça indicam que pelo menos 2 milhões de pessoas sofrem tais lesões a cada ano, com quase 500,000 admissões hospitalares resultantes (Gennarelli e Kotapa 1992). Aproximadamente metade desses pacientes estiveram envolvidos em acidentes de trânsito.

Um estudo sobre lesões cerebrais em residentes do Condado de San Diego, Califórnia, em 1981, mostrou que a taxa geral de lesões relacionadas ao trabalho para homens era de 19.8 por 100,000 trabalhadores (45.9 por 100 milhões de horas de trabalho). As taxas de incidência de lesões cerebrais relacionadas ao trabalho para civis e militares do sexo masculino foram de 15.2 e 37.0 por 100,000 trabalhadores, respectivamente. Além disso, a incidência anual de tais lesões foi de 9.9 por 100 milhões de horas de trabalho para homens na força de trabalho (18.5 por 100 milhões de horas para militares e 7.6 por 100 milhões de horas para civis) (Kraus e Fife 1985). No mesmo estudo, cerca de 54% das lesões cerebrais civis relacionadas ao trabalho resultaram de quedas e 8% envolveram acidentes rodoviários com veículos motorizados (Kraus e Fife 1985).

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas variam entre diferentes formas de traumatismo craniano (tabela 1) (Gennarelli e Kotapa 1992) e diferentes locais de lesão cerebral traumática (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991). Em algumas ocasiões, múltiplas formas de traumatismo craniano podem ocorrer no mesmo paciente.

Tabela 1. Classificação dos traumatismos cranioencefálicos.

Lesões no crânio

As fraturas da abóbada cerebral, lineares ou deprimidas, podem ser detectadas por exames radiológicos, nos quais a localização e a profundidade da fratura são clinicamente mais importantes.

Fraturas da base do crânio, nas quais as fraturas geralmente não são visíveis em radiografias convencionais do crânio, podem ser melhor encontradas por tomografia computadorizada (TC). Também pode ser diagnosticado por achados clínicos, como vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz (LCR) ou ouvido (LCR otorréia), ou sangramento subcutâneo nas áreas periorbital ou mastóide, embora estes possam demorar 24 horas para aparecer.

Lesões focais do tecido cerebral (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991)

Hematoma:

O hematoma epidural geralmente ocorre devido a sangramento arterial e pode estar associado a uma fratura de crânio. O sangramento é visto distintamente como uma densidade biconvexa na tomografia computadorizada. É caracterizada clinicamente por perda transitória da consciência imediatamente após a lesão, seguida por um período lúcido. A consciência pode se deteriorar rapidamente devido ao aumento da pressão intracraniana.

O hematoma subdural é o resultado de sangramento venoso abaixo da dura-máter. A hemorragia subdural pode ser classificada como aguda, subaguda ou crônica, com base no tempo de desenvolvimento dos sintomas. Os sintomas resultam da pressão direta no córtex sob o sangramento. A tomografia computadorizada da cabeça geralmente mostra um déficit em forma de meia-lua.

O hematoma intracerebral resulta de sangramento dentro do parênquima dos hemisférios cerebrais. Pode ocorrer no momento do trauma ou pode aparecer alguns dias depois (Cooper 1992). Os sintomas geralmente são dramáticos e incluem um nível de consciência deprimido agudamente e sinais de aumento da pressão intracraniana, como dor de cabeça, vômitos, convulsões e coma. A hemorragia subaracnóidea pode ocorrer espontaneamente como resultado de um aneurisma rompido da baga ou pode ser causada por traumatismo craniano.

Em pacientes com qualquer forma de hematoma, deterioração da consciência, pupila dilatada ipsilateral e hemiparesia contralateral sugere um hematoma em expansão e a necessidade de avaliação neurocirúrgica imediata. A compressão do tronco cerebral é responsável por aproximadamente 66% das mortes por lesões na cabeça (Gennarelli e Kotapa 1992).

Contusão cerebral:

Isso se apresenta como perda temporária de consciência ou déficits neurológicos. A perda de memória pode ser retrógrada - perda de memória um período de tempo antes da lesão, ou anterógrada - perda de memória atual. A tomografia computadorizada mostra múltiplas pequenas hemorragias isoladas no córtex cerebral. Os pacientes correm maior risco de sangramento intracraniano subsequente.

Lesões difusas do tecido cerebral (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991)

Concussão:

Concussão leve é ​​definida como uma interrupção de função (como memória) de resolução rápida (menos de 24 horas), secundária a trauma. Isso inclui sintomas tão sutis quanto a perda de memória e tão óbvios quanto a inconsciência.

A concussão cerebral clássica se manifesta como uma disfunção neurológica reversível, temporária e de resolução lenta, como perda de memória, muitas vezes acompanhada por uma perda significativa de consciência (mais de 5 minutos, menos de 6 horas). A tomografia está normal.

Lesão axonal difusa: 

Isso resulta em um estado de coma prolongado (mais de 6 horas). Na forma mais branda, o coma dura de 6 a 24 horas e pode estar associado a déficits neurológicos ou cognitivos duradouros ou permanentes. Um coma de forma moderada dura mais de 24 horas e está associado a uma mortalidade de 20%. A forma grave apresenta disfunção do tronco encefálico com coma por mais de 24 horas ou até meses, devido ao comprometimento do sistema ativador reticular.

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial

Além da história e exames neurológicos seriados e uma ferramenta de avaliação padrão, como a Escala de Coma de Glasgow (tabela 2), os exames radiológicos são úteis para fazer um diagnóstico definitivo. A tomografia computadorizada da cabeça é o teste diagnóstico mais importante a ser realizado em pacientes com achados neurológicos após traumatismo craniano (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991; Johnson e Lee 1992) e permite uma avaliação rápida e precisa de lesões cirúrgicas e não cirúrgicas em os pacientes gravemente feridos (Johnson e Lee 1992). A ressonância magnética (RM) é complementar à avaliação do traumatismo cranioencefálico. Muitas lesões são identificadas por imagens de RM, como contusões corticais, pequenos hematomas subdurais e lesões axonais difusas que podem não ser vistas em exames de TC (Sklar et al. 1992).

Tabela 2. Escala de Coma de Glasgow.

Tratamento e Prognóstico

Pacientes com traumatismo craniano precisam ser encaminhados para um departamento de emergência, e uma consulta neurocirúrgica é importante. Todos os pacientes sabidamente inconscientes por mais de 10 a 15 minutos, ou com fratura craniana ou anormalidade neurológica, requerem internação e observação hospitalar, porque existe a possibilidade de deterioração tardia de lesões em massa em expansão (Gennarelli e Kotapa 1992).

Dependendo do tipo e gravidade do traumatismo craniano, pode ser necessário o fornecimento de oxigênio suplementar, ventilação adequada, diminuição da água cerebral por administração intravenosa de agentes hiperosmolares de ação mais rápida (por exemplo, manitol), corticosteroides ou diuréticos e descompressão cirúrgica. A reabilitação apropriada é aconselhável numa fase posterior.

Um estudo multicêntrico revelou que 26% dos pacientes com traumatismo craniano grave tiveram boa recuperação, 16% foram moderadamente incapacitados e 17% foram gravemente incapacitados ou vegetativos (Gennarelli e Kotapa 1992). Um estudo de acompanhamento também encontrou dor de cabeça persistente em 79% dos casos mais leves de traumatismo craniano e dificuldades de memória em 59% (Gennarelli e Kotapa 1992).

Prevenção

Programas de educação em segurança e saúde para a prevenção de acidentes de trabalho devem ser instituídos em nível empresarial para trabalhadores e gerência. Medidas preventivas devem ser aplicadas para mitigar a ocorrência e a gravidade de lesões na cabeça devido a causas relacionadas ao trabalho, como quedas e acidentes de transporte.

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Os primeiros socorros são os cuidados imediatos prestados às vítimas de acidentes antes da chegada de trabalhadores médicos treinados. Seu objetivo é parar e, se possível, reverter os danos. Envolve medidas rápidas e simples, como desobstruir a passagem de ar, aplicar pressão em feridas que sangram ou apagar queimaduras químicas nos olhos ou na pele.

Os fatores críticos que moldam as instalações de primeiros socorros em um local de trabalho são o risco específico do trabalho e a disponibilidade de cuidados médicos definitivos. O cuidado de uma lesão de serra de alta potência é obviamente radicalmente diferente do de uma inalação química.

Do ponto de vista dos primeiros socorros, um ferimento grave na coxa que ocorre perto de um hospital cirúrgico requer pouco mais do que transporte adequado; para o mesmo ferimento em uma área rural a oito horas do centro médico mais próximo, os primeiros socorros incluiriam, entre outras coisas, desbridamento, amarração de vasos sangrantes e administração de imunoglobulina antitetânica e antibióticos.

Os primeiros socorros são um conceito fluido não apenas no que (quanto tempo, quão complexo) deve ser feito, mas também em que pode fazer isso. Embora seja necessária uma atitude muito cuidadosa, todo trabalhador pode ser treinado entre os cinco ou dez primeiros fazer e não fazer de primeiros socorros. Em algumas situações, a ação imediata pode salvar vidas, membros ou visão. Os colegas de trabalho das vítimas não devem ficar paralisados ​​enquanto esperam a chegada de pessoal treinado. Além disso, a lista dos “dez principais” varia de acordo com cada local de trabalho e deve ser ensinada de acordo.

Importância dos primeiros socorros

Em casos de parada cardíaca, a desfibrilação administrada em quatro minutos produz taxas de sobrevivência de 40 a 50%, contra menos de 5% se administrada posteriormente. Quinhentas mil pessoas morrem de parada cardíaca todos os anos apenas nos Estados Unidos. Para lesões oculares químicas, a lavagem imediata com água pode salvar a visão. Para lesões da medula espinhal, a imobilização correta pode fazer a diferença entre a recuperação total e a paralisia. Para hemorragias, a simples aplicação da ponta do dedo em um vaso sangrento pode interromper a perda de sangue com risco de vida.

Mesmo os cuidados médicos mais sofisticados do mundo muitas vezes não conseguem desfazer os efeitos de primeiros socorros inadequados.

Primeiros Socorros no Contexto da Organização Geral de Saúde e Segurança

A prestação de primeiros socorros deve sempre ter uma relação direta com a organização geral de saúde e segurança, porque os primeiros socorros em si não abrangem mais do que uma pequena parte do cuidado total dos trabalhadores. Os primeiros socorros fazem parte dos cuidados de saúde totais para os trabalhadores. Na prática, sua aplicação dependerá em grande parte das pessoas presentes no momento do acidente, sejam colegas de trabalho ou pessoal médico formalmente treinado. Esta intervenção imediata deve ser acompanhada de cuidados médicos especializados sempre que necessário.

Os primeiros socorros e o atendimento de emergência em casos de acidente e mal-estar dos trabalhadores no local de trabalho são listados como parte importante das funções dos serviços de saúde ocupacional na Convenção da OIT sobre Serviços de Saúde Ocupacional (nº 161), Artigo 5, e na Recomendação de o mesmo nome. Ambos adotados em 1985, eles preveem o desenvolvimento progressivo de serviços de saúde ocupacional para todos os trabalhadores.

Qualquer programa abrangente de segurança e saúde ocupacional deve incluir os primeiros socorros, que contribuem para minimizar as consequências dos acidentes e, portanto, são um dos componentes da prevenção terciária. Existe um continuum que vai desde o conhecimento dos riscos profissionais, sua prevenção, primeiros socorros, tratamento de emergência, acompanhamento médico e tratamento especializado para a reintegração e readaptação ao trabalho. Existem papéis importantes que os profissionais de saúde ocupacional podem desempenhar ao longo desse continuum.

Não é raro que vários pequenos incidentes ou acidentes menores ocorram antes que ocorra um acidente grave. Os acidentes que requerem apenas primeiros socorros representam um sinal que deve ser ouvido e utilizado pelos profissionais de segurança e saúde do trabalho para orientar e promover ações preventivas.

Relação com outros serviços relacionados à saúde

As instituições que podem participar na organização dos primeiros socorros e prestar assistência na sequência de um acidente ou doença de trabalho são as seguintes:

• o serviço de saúde ocupacional da própria empresa ou outras entidades de saúde ocupacional
• outras instituições que possam prestar serviços, tais como: serviços de ambulância; serviços públicos de emergência e salvamento; hospitais, clínicas e centros de saúde, públicos e privados; médicos particulares; centros de envenenamento; defesa Civil; corpos de bombeiros; e polícia.

Cada uma dessas instituições tem uma variedade de funções e capacidades, mas deve-se entender que o que se aplica a um tipo de instituição – digamos, um centro antiveneno – em um país, pode não se aplicar necessariamente a um centro antiveneno em outro país. O empregador, em consulta, por exemplo, com o médico da fábrica ou com consultores médicos externos, deve garantir que as capacidades e instalações das instituições médicas vizinhas sejam adequadas para lidar com as lesões esperadas em caso de acidentes graves. Esta avaliação é a base para decidir quais instituições serão inseridas no plano de referência.

A cooperação desses serviços relacionados é muito importante na prestação de primeiros socorros adequados, principalmente para pequenas empresas. Muitos deles podem fornecer conselhos sobre a organização de primeiros socorros e sobre o planejamento de emergências. Existem boas práticas muito simples e eficazes; por exemplo, mesmo uma loja ou uma pequena empresa pode convidar os bombeiros a visitar as suas instalações. O empregador ou proprietário receberá conselhos sobre prevenção de incêndio, controle de incêndio, planejamento de emergência, extintores, caixa de primeiros socorros e assim por diante. Por outro lado, o corpo de bombeiros conhecerá o empreendimento e estará pronto para intervir com mais rapidez e eficiência.

Existem muitas outras instituições que podem desempenhar um papel, como associações industriais e comerciais, associações de segurança, companhias de seguros, organizações de normalização, sindicatos e outras organizações não governamentais. Algumas dessas organizações podem ter conhecimento sobre saúde e segurança ocupacional e podem ser um recurso valioso no planejamento e organização de primeiros socorros.

Uma Abordagem Organizada para Primeiros Socorros

Organização e Planejamento

Os primeiros socorros não podem ser planejados isoladamente. Os primeiros socorros requerem uma abordagem organizada envolvendo pessoas, equipamentos e suprimentos, instalações, apoio e providências para a remoção de vítimas e não vítimas do local do acidente. A organização dos primeiros socorros deve ser um esforço cooperativo, envolvendo empregadores, saúde ocupacional e serviços de saúde pública, inspeção do trabalho, gerentes de fábrica e organizações não governamentais relevantes. Envolver os próprios trabalhadores é essencial: muitas vezes eles são a melhor fonte sobre a probabilidade de acidentes em situações específicas.

Seja qual for o grau de sofisticação ou a ausência de facilidades, a sequência de ações a serem tomadas em caso de imprevisto deve ser previamente definida. Isso deve ser feito levando em consideração os riscos ou ocorrências ocupacionais e não ocupacionais existentes e potenciais, bem como as formas de obter assistência imediata e apropriada. As situações variam não só com o tamanho do empreendimento, mas também com a sua localização (cidade ou zona rural) e com o desenvolvimento do sistema de saúde e da legislação trabalhista em nível nacional.

No que diz respeito à organização dos primeiros socorros, existem várias variáveis-chave a serem consideradas:

• tipo de trabalho e nível de risco associado
• perigos potenciais
• tamanho e layout da empresa
• outras características da empresa (por exemplo, configuração)
• disponibilidade de outros serviços de saúde.

Tipo de trabalho e nível de risco associado

Os riscos de lesões variam muito de uma empresa e de uma ocupação para outra. Mesmo dentro de uma mesma empresa, como uma metalúrgica, existem riscos diferentes conforme o trabalhador se dedique ao manuseio e corte de chapas metálicas (onde os cortes são frequentes), soldagem (com risco de queimaduras e eletrocussão), montagem de peças ou revestimento de metal (que tem o potencial de envenenar e causar lesões na pele). Os riscos associados a um tipo de trabalho variam em função de muitos outros fatores, como a conceção e idade das máquinas utilizadas, a manutenção dos equipamentos, as medidas de segurança aplicadas e o seu controlo regular.

As formas pelas quais o tipo de trabalho ou os riscos associados influenciam a organização dos primeiros socorros foram totalmente reconhecidas na maioria das legislações relativas a primeiros socorros. Os equipamentos e suprimentos necessários para os primeiros socorros, ou o número de socorristas e seu treinamento, podem variar de acordo com o tipo de trabalho e os riscos associados. Os países usam diferentes modelos para classificá-los com o objetivo de planejar os primeiros socorros e decidir se devem ser estabelecidos requisitos mais altos ou mais baixos. Às vezes, é feita uma distinção entre o tipo de trabalho e os riscos potenciais específicos:

• baixo risco, por exemplo, em escritórios ou lojas
• maior risco, por exemplo, em armazéns, fazendas e em algumas fábricas e estaleiros
• riscos específicos ou incomuns - por exemplo, na fabricação de aço (especialmente ao trabalhar em fornos), coque, fundição e processamento de não ferrosos, forjamento, fundições; construção naval; pedreiras, mineração ou outros trabalhos subterrâneos; trabalho em operações de ar comprimido e mergulho; construção, madeireira e carpintaria; matadouros e fábricas de transformação; transporte e expedição; a maioria das indústrias envolvendo substâncias nocivas ou perigosas.

Riscos potenciais

Mesmo em empreendimentos que parecem limpos e seguros, muitos tipos de acidentes podem ocorrer. Lesões graves podem resultar de queda, choque contra objetos ou contato com bordas afiadas ou veículos em movimento. Os requisitos específicos para primeiros socorros variam dependendo da ocorrência do seguinte:

• quedas
• cortes graves, membros decepados
• lesões por esmagamento e emaranhados
• riscos elevados de propagação de incêndios e explosões
• intoxicação por produtos químicos no trabalho
• outra exposição química
• eletrocussão
• exposição ao calor ou frio excessivo
• falta de oxigênio
• exposição a agentes infecciosos, mordidas e picadas de animais.

O acima é apenas um guia geral. A avaliação detalhada dos riscos potenciais no ambiente de trabalho ajuda muito a identificar a necessidade de primeiros socorros.

Tamanho e layout da empresa

Os primeiros socorros devem estar disponíveis em todos os empreendimentos, independentemente do porte, tendo em vista que a taxa de frequência de acidentes muitas vezes é inversamente proporcional ao porte do empreendimento.

Em empresas maiores, o planejamento e a organização dos primeiros socorros podem ser mais sistemáticos. Isso ocorre porque oficinas individuais têm funções distintas e a força de trabalho é mais especificamente implantada do que em empresas menores. Portanto, o equipamento, suprimentos e instalações para primeiros socorros e pessoal de primeiros socorros e seu treinamento podem normalmente ser organizados com mais precisão em resposta aos perigos potenciais em uma grande empresa do que em uma pequena. No entanto, os primeiros socorros também podem ser organizados de forma eficaz em empresas menores.

Os países utilizam diferentes critérios para o planejamento de primeiros socorros de acordo com o porte e outras características do empreendimento. Nenhuma regra geral pode ser definida. No Reino Unido, as empresas com menos de 150 trabalhadores e que envolvem riscos baixos, ou empresas com menos de 50 trabalhadores e com riscos mais elevados, são consideradas de pequena dimensão, aplicando-se critérios diferentes para o planeamento dos primeiros socorros em comparação com as empresas em que o número de trabalhadores presentes no trabalho ultrapasse esses limites. Na Alemanha, a abordagem é diferente: sempre que houver menos de 20 trabalhadores esperados no trabalho, um conjunto de critérios será aplicado; se o número de trabalhadores for superior a 20, outros critérios serão usados. Na Bélgica, um conjunto de critérios se aplica a empresas industriais com 20 ou menos trabalhadores no trabalho, um segundo para aquelas com 20 a 500 trabalhadores e um terceiro para aquelas com 1,000 trabalhadores ou mais.

Outras características da empresa

A configuração do empreendimento (ou seja, o local ou locais onde os trabalhadores estão trabalhando) é importante para o planejamento e organização dos primeiros socorros. Uma empresa pode estar localizada em um local ou espalhada por vários locais, seja em uma cidade ou região, ou mesmo em um país. Os trabalhadores podem ser designados para áreas distantes do estabelecimento central da empresa, como na agricultura, extração de madeira, construção ou outros ofícios. Isso influenciará o fornecimento de equipamentos e suprimentos, o número e distribuição do pessoal de primeiros socorros e os meios para o resgate de trabalhadores feridos e seu transporte para atendimento médico mais especializado.

Algumas empresas são de natureza temporária ou sazonal. Isso implica que alguns locais de trabalho existem apenas temporariamente ou que em um mesmo local de trabalho algumas funções serão desempenhadas apenas em determinados períodos de tempo e, portanto, podem envolver riscos diferentes. Os primeiros socorros devem estar disponíveis sempre que necessário, independentemente da mudança da situação, e devem ser planejados de acordo.

Em algumas situações, os funcionários de mais de um empregador trabalham juntos em joint ventures ou de maneira ad hoc, como na construção civil. Nesses casos, os empregadores podem tomar providências para agrupar a prestação de primeiros socorros. É necessária uma alocação clara de responsabilidades, bem como um entendimento claro por parte dos trabalhadores de cada empregador sobre como os primeiros socorros são prestados. Os empregadores devem garantir que os primeiros socorros organizados para esta situação específica sejam o mais simples possível.

Disponibilidade de outros serviços de saúde

O nível de treinamento e a extensão da organização para primeiros socorros são, em essência, ditados pela proximidade do empreendimento e sua integração com os serviços de saúde prontamente disponíveis. Com um bom apoio próximo, evitar atrasos no transporte ou pedir ajuda pode ser mais crucial para um bom resultado do que a aplicação hábil de manobras médicas. O programa de primeiros socorros de cada local de trabalho deve moldar-se e tornar-se uma extensão do estabelecimento médico que oferece o tratamento definitivo para seus trabalhadores feridos.

Requisitos básicos de um programa de primeiros socorros

Os primeiros socorros devem ser considerados parte de uma boa gestão e tornar o trabalho seguro. A experiência em países onde os primeiros socorros estão fortemente estabelecidos sugere que a melhor maneira de garantir a prestação efetiva de primeiros socorros é torná-los obrigatórios por lei. Nos países que optaram por esta abordagem, os principais requisitos são estabelecidos em legislação específica ou, mais comumente, em códigos trabalhistas nacionais ou regulamentos similares. Nestes casos, os regulamentos subsidiários contêm disposições mais detalhadas. Na maioria dos casos, a responsabilidade geral do empregador em fornecer e organizar os primeiros socorros é estabelecida na legislação básica de habilitação. Os elementos básicos de um programa de primeiros socorros incluem o seguinte:

Equipamentos, suprimentos e instalações

• equipamento para resgatar a vítima no local do acidente, de modo a evitar maiores danos (por exemplo, em caso de incêndio, gás, eletrocussão)
• caixas de primeiros socorros, estojos de primeiros socorros ou recipientes semelhantes, com quantidade suficiente de materiais e aparelhos necessários para a prestação de primeiros socorros básicos
• equipamentos e suprimentos especializados que podem ser necessários em empreendimentos que envolvam riscos específicos ou incomuns no trabalho
• uma sala de primeiros socorros devidamente identificada ou uma instalação semelhante onde os primeiros socorros possam ser administrados
• fornecimento de meios de evacuação e transporte de emergência dos feridos para as instalações de primeiros socorros ou locais onde haja assistência médica adicional disponível
• meio de dar o alarme e comunicar o alerta

Recursos humanos

• seleção, treinamento e retreinamento de pessoas adequadas para administrar os primeiros socorros, sua nomeação e localização em locais críticos em toda a empresa e a garantia de que estejam permanentemente disponíveis e acessíveis
• reciclagem, incluindo exercícios práticos de simulação de situações de emergência, tendo em conta os riscos profissionais específicos da empresa

Outros

• estabelecimento de um plano, incluindo ligações entre os serviços de saúde ou de saúde pública relevantes, com vista à prestação de cuidados médicos após primeiros socorros
• educação e informação de todos os trabalhadores sobre a prevenção de acidentes e lesões, e as ações que os próprios trabalhadores devem tomar após uma lesão (por exemplo, tomar banho imediatamente após uma queimadura química)
• informações sobre as providências de primeiros socorros e a atualização periódica dessas informações
• afixação de informações, guias visuais (por exemplo, cartazes) e instruções sobre primeiros socorros e planos com vista à prestação de cuidados médicos após os primeiros socorros
• manutenção de registos (o registo de primeiros socorros é um relatório interno que irá fornecer informações relativas ao estado de saúde da vítima, bem como contribuir para a segurança no trabalho; deve incluir informações sobre: ​​o acidente (hora, local, ocorrência), o tipo e gravidade da lesão, os primeiros socorros prestados, os cuidados médicos adicionais solicitados, o nome da vítima e os nomes das testemunhas e outros trabalhadores envolvidos, especialmente aqueles que transportam a vítima)

Embora a responsabilidade básica pela implementação de um programa de primeiros socorros seja do empregador, sem a participação total dos trabalhadores, os primeiros socorros não podem ser eficazes. Por exemplo, os trabalhadores podem precisar cooperar em operações de resgate e primeiros socorros; eles devem, portanto, ser informados sobre os procedimentos de primeiros socorros e devem fazer sugestões, com base em seu conhecimento do local de trabalho. Instruções escritas sobre primeiros socorros, preferencialmente na forma de cartazes, devem ser afixadas pelo empregador em locais estratégicos da empresa. Além disso, o empregador deve organizar briefings para todos os trabalhadores. A seguir, são partes essenciais do briefing:

• a organização de primeiros socorros na empresa, incluindo o procedimento para acesso a cuidados adicionais
• colegas que foram nomeados como pessoal de primeiros socorros
• maneiras pelas quais as informações sobre um acidente devem ser comunicadas e a quem
• localização da caixa de primeiros socorros
• localização da sala de primeiros socorros
• localização do equipamento de resgate
• o que os trabalhadores devem fazer em caso de acidente
• localização das rotas de fuga
• ações dos trabalhadores após um acidente
• formas de apoiar o pessoal de primeiros socorros em sua tarefa.

Pessoal de primeiros socorros

O pessoal de primeiros socorros são pessoas no local, geralmente trabalhadores que estão familiarizados com as condições específicas de trabalho e que podem não ter qualificação médica, mas devem ser treinados e preparados para realizar tarefas muito específicas. Nem todo trabalhador é adequado para ser treinado para prestar primeiros socorros. O pessoal de primeiros socorros deve ser selecionado com cuidado, levando em consideração atributos como confiabilidade, motivação e capacidade de lidar com pessoas em situação de crise.

Tipo e número

Os regulamentos nacionais para primeiros socorros variam em relação ao tipo e número de pessoal de primeiros socorros necessário. Em alguns países, a ênfase está no número de pessoas empregadas no local de trabalho. Em outros países, o critério primordial são os riscos potenciais no trabalho. Em outros ainda, esses dois fatores são levados em consideração. Em países com uma longa tradição de práticas de segurança e saúde ocupacional e onde a frequência de acidentes é menor, geralmente é dada mais atenção ao tipo de pessoal de primeiros socorros. Em países onde os primeiros socorros não são regulamentados, a ênfase é normalmente colocada no número de pessoal de primeiros socorros.

Na prática, pode ser feita uma distinção entre dois tipos de pessoal de primeiros socorros:

• o socorrista de nível básico, que recebe treinamento básico conforme descrito abaixo e que se qualifica para nomeação onde o risco potencial no trabalho é baixo
• o socorrista de nível avançado, que receberá o treinamento básico e avançado e se qualificará para nomeação onde o risco potencial for maior, especial ou incomum.

Os quatro exemplos a seguir são indicativos das diferenças na abordagem usada para determinar o tipo e o número de pessoal de primeiros socorros em diferentes países:

Reino Unido

• Se o trabalho envolver apenas riscos relativamente baixos, nenhum pessoal de primeiros socorros é necessário, a menos que haja 150 ou mais trabalhadores presentes no trabalho; neste caso, considera-se adequada a proporção de um socorrista para cada 150 trabalhadores. Mesmo que menos de 150 trabalhadores estejam trabalhando, o empregador deve, no entanto, designar uma “pessoa designada” sempre que os trabalhadores estiverem presentes.
• Caso o trabalho envolva maior risco, normalmente será necessário um socorrista quando o número de trabalhadores a trabalhar estiver entre 50 e 150. Se estiverem a trabalhar mais de 150 trabalhadores, será necessário um socorrista adicional por cada 150 e, se o número de trabalhadores a trabalhar for inferior a 50, deve ser designada uma “pessoa designada”.
• Se o risco potencial for incomum ou especial, haverá necessidade, além do número de socorristas já exigido pelos critérios acima estabelecidos, de uma pessoa adicional que será treinada especificamente em primeiros socorros em caso de acidentes decorrentes desses riscos incomuns ou especiais (o socorrista ocupacional).

Bélgica

• Geralmente é necessário um socorrista para cada 20 trabalhadores presentes no trabalho. No entanto, é necessário um membro da equipe de saúde ocupacional em tempo integral se houver riscos especiais e se o número de trabalhadores exceder 500, ou no caso de qualquer empresa onde o número de trabalhadores no local seja de 1,000 ou mais.
• Algum grau de flexibilidade é possível de acordo com situações particulares.

Alemanha

• Um socorrista é necessário se houver 20 trabalhadores ou menos presentes no trabalho.
•  Se estiverem presentes mais de 20 trabalhadores, o número de socorristas deve ser de 5% dos que trabalham em escritórios ou comércio em geral, ou 10% em todas as outras empresas. Dependendo de outras medidas que possam ter sido tomadas pela empresa para lidar com emergências e acidentes, esses números podem ser revistos.
• Se o trabalho envolver riscos incomuns ou específicos (por exemplo, se substâncias perigosas estiverem envolvidas), um tipo especial de pessoal de primeiros socorros precisa ser fornecido e treinado; nenhum número específico é estipulado para esse pessoal (ou seja, os números mencionados acima se aplicam).
• Se mais de 500 trabalhadores estiverem presentes e se houver perigos incomuns ou especiais (queimaduras, envenenamentos, eletrocussões, comprometimento de funções vitais, como parada respiratória ou cardíaca), pessoal especialmente treinado em tempo integral deve estar disponível para lidar com casos em que um atraso na chegada de não mais de 10 minutos pode ser permitido. Esta disposição será aplicada na maioria dos grandes canteiros de obras, onde várias empresas empregam frequentemente uma força de trabalho de várias centenas de trabalhadores.

Nova Zelândia

• Se houver mais de cinco trabalhadores, um funcionário é nomeado e encarregado dos equipamentos, suprimentos e instalações para primeiros socorros.
• Se mais de 50 pessoas estiverem presentes, a pessoa indicada deve ser uma enfermeira registrada ou possuir um certificado (emitido pela St. John's Ambulance Association ou pela New Zealand Red Cross Society).

Training

O treinamento do pessoal de primeiros socorros é o fator mais importante que determina a eficácia dos primeiros socorros organizados. Os programas de treinamento dependerão das circunstâncias dentro da empresa, especialmente o tipo de trabalho e os riscos envolvidos.

Treinamento básico

Os programas básicos de treinamento são geralmente da ordem de 10 horas. Isso é um mínimo. Os programas podem ser divididos em duas partes, tratando das tarefas gerais a serem executadas e da prestação efetiva de primeiros socorros. Eles cobrirão as áreas listadas abaixo.

Tarefas gerais

• como os primeiros socorros são organizados
• como avaliar a situação, a magnitude e gravidade das lesões e a necessidade de ajuda médica adicional
• como proteger a vítima contra mais lesões sem criar um risco para si mesmo; a localização e uso do equipamento de resgate
• como observar e interpretar o estado geral da vítima (por exemplo, inconsciência, desconforto respiratório e cardiovascular, sangramento)
• a localização, uso e manutenção de equipamentos e instalações de primeiros socorros
• o plano de acesso a cuidados adicionais.

Entrega de primeiros socorros

O objetivo é fornecer conhecimentos básicos e prestação de primeiros socorros. No nível básico, isso inclui, por exemplo:

• feridas
• hemorragia
• ossos ou articulações fraturadas
• lesões por esmagamento (por exemplo, no tórax ou abdômen)
• inconsciência, especialmente se acompanhada de dificuldades respiratórias ou parada
• lesões oculares
• queimaduras
• pressão arterial baixa ou choque
• higiene pessoal no tratamento de feridas
• cuidados com dígitos amputados.

Treinamento avançado

O objetivo do treinamento avançado é a especialização e não a abrangência. É de particular importância em relação aos seguintes tipos de situação (embora os programas específicos normalmente tratem apenas algumas delas, de acordo com as necessidades, e sua duração varie consideravelmente):

• ressuscitação cardiopulmonar
• envenenamento (intoxicação)
• lesões causadas por corrente elétrica
• queimaduras graves
• lesões oculares graves
• lesões de pele
• contaminação por material radioativo (contaminação interna e da pele ou ferida)
• outros procedimentos específicos de risco (por exemplo, estresse por calor e frio, emergências de mergulho).

Materiais de Treinamento e Instituições

Uma grande quantidade de literatura está disponível em programas de treinamento para primeiros socorros. As Sociedades Nacionais da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho e várias organizações em muitos países publicaram material que cobre grande parte do programa básico de treinamento. Este material deve ser consultado na conceção de programas de formação propriamente ditos, embora possa necessitar de adaptação a requisitos específicos de primeiros socorros no trabalho (ao contrário dos primeiros socorros após acidentes de viação, por exemplo).

Os programas de treinamento devem ser aprovados pela autoridade competente ou órgão técnico autorizado a fazê-lo. Em muitos casos, pode ser a Cruz Vermelha nacional ou a Sociedade do Crescente Vermelho ou instituições relacionadas. Às vezes, associações de segurança, associações industriais ou comerciais, instituições de saúde, certas organizações não governamentais e a inspeção do trabalho (ou seus órgãos subsidiários) podem contribuir para a concepção e oferta do programa de treinamento para atender a situações específicas.

Esta autoridade também deve ser responsável por testar o pessoal de primeiros socorros após a conclusão de seu treinamento. Examinadores independentes dos programas de treinamento devem ser designados. Após a conclusão com sucesso do exame, os candidatos devem receber um certificado no qual o empregador ou a empresa basearão a sua nomeação. A certificação deve ser obrigatória e também deve seguir treinamento de atualização, outras instruções ou participação em trabalhos de campo ou demonstrações.

Equipamentos de primeiros socorros, suprimentos e instalações

O empregador é responsável por fornecer ao pessoal de primeiros socorros equipamentos, suprimentos e instalações adequados.

Caixas de primeiros socorros, estojos de primeiros socorros e recipientes semelhantes

Em alguns países, apenas os requisitos principais são estabelecidos em regulamentos (por exemplo, que sejam incluídas quantidades adequadas de materiais e aparelhos adequados e que o empregador deva determinar exatamente o que pode ser exigido, dependendo do tipo de trabalho, dos riscos associados e a configuração do empreendimento). Na maioria dos países, no entanto, foram estabelecidos requisitos mais específicos, com alguma distinção feita quanto ao tamanho da empresa e ao tipo de trabalho e riscos potenciais envolvidos.

conteúdo básico

O conteúdo desses recipientes deve obviamente corresponder às habilidades do pessoal de primeiros socorros, à disponibilidade de um médico da fábrica ou outro pessoal de saúde e à proximidade de uma ambulância ou serviço de emergência. Quanto mais elaboradas forem as tarefas do pessoal de primeiros socorros, mais completo deve ser o conteúdo dos recipientes. Uma caixa de primeiros socorros relativamente simples geralmente inclui os seguintes itens:

• curativo adesivo estéril embalado individualmente
• bandagens (e curativos de pressão, quando apropriado)
• uma variedade de curativos
• lençóis estéreis para queimaduras
• almofadas oculares estéreis
• bandagens triangulares
• pinos de segurança
• um par de tesouras
• solução anti-séptica
• bolas de algodão
• um cartão com instruções de primeiros socorros
• sacos de plástico estéreis
• acesso ao gelo.

Localização

As caixas de primeiros socorros devem estar sempre facilmente acessíveis, perto de áreas onde possam ocorrer acidentes. Eles devem ser alcançados dentro de um a dois minutos. Eles devem ser feitos de materiais adequados e devem proteger o conteúdo do calor, umidade, poeira e abuso. Eles precisam ser claramente identificados como material de primeiros socorros; na maioria dos países, eles são marcados com uma cruz branca ou um crescente branco, conforme aplicável, em um fundo verde com bordas brancas.

Se o empreendimento estiver subdividido em departamentos ou lojas, deve haver pelo menos uma caixa de primeiros socorros em cada unidade. No entanto, o número real de caixas necessárias será determinado com base na avaliação das necessidades feita pelo empregador. Em alguns países, o número de contêineres necessários, bem como seu conteúdo, foi estabelecido por lei.

kits auxiliares

Pequenos kits de primeiros socorros sempre devem estar disponíveis onde os trabalhadores estão fora do estabelecimento em setores como madeireira, trabalho agrícola ou construção; onde trabalham sozinhos, em pequenos grupos ou em locais isolados; onde o trabalho envolve viajar para áreas remotas; ou onde ferramentas ou peças de máquinas muito perigosas são usadas. O conteúdo desses kits, que também devem estar prontamente disponíveis para trabalhadores autônomos, varia de acordo com as circunstâncias, mas sempre deve incluir:

• alguns curativos de tamanho médio
• uma bandagem
• uma bandagem triangular
• pinos de segurança.

Equipamentos e suprimentos especializados

Outros equipamentos podem ser necessários para a prestação de primeiros socorros quando houver riscos incomuns ou específicos. Por exemplo, se houver possibilidade de envenenamento, os antídotos devem estar imediatamente disponíveis em um recipiente separado, embora deva ficar claro que sua administração está sujeita a instruções médicas. Existem longas listas de antídotos, muitos para situações específicas. Os riscos potenciais determinarão quais antídotos são necessários.

Equipamentos e materiais especializados devem estar sempre localizados próximos aos locais de possíveis acidentes e na sala de primeiros socorros. O transporte do equipamento de um local central, como um serviço de saúde ocupacional, até o local do acidente pode demorar muito.

Equipamento de resgate

Em algumas situações de emergência, pode ser necessário equipamento de resgate especializado para remover ou desemaranhar uma vítima de acidente. Embora possa não ser fácil prever, certas situações de trabalho (como trabalhar em espaços confinados, em altura ou acima da água) podem ter um alto potencial para esse tipo de incidente. O equipamento de resgate pode incluir itens como roupas de proteção, cobertores para combate a incêndio, extintores de incêndio, respiradores, aparelhos respiratórios autônomos, dispositivos cortantes e macacos mecânicos ou hidráulicos, bem como equipamentos como cordas, arneses e macas especializadas para mover o vítima. Também deve incluir qualquer outro equipamento necessário para proteger o pessoal de primeiros socorros contra acidentes durante a prestação de primeiros socorros. Embora os primeiros socorros devam ser prestados antes de mover o paciente, também devem ser fornecidos meios simples para transportar uma pessoa ferida ou doente do local do acidente para a unidade de primeiros socorros. As macas devem estar sempre acessíveis.

A sala de primeiros socorros

Deve haver uma sala ou um canto, preparado para a administração de primeiros socorros. Tais instalações são exigidas por regulamentos em muitos países. Normalmente, as salas de primeiros socorros são obrigatórias quando existem mais de 500 trabalhadores a trabalhar ou quando existe um risco potencialmente elevado ou específico no trabalho. Em outros casos, alguma instalação deve estar disponível, mesmo que não seja uma sala separada - por exemplo, um canto preparado com pelo menos o mobiliário mínimo de uma sala de primeiros socorros em tamanho real, ou mesmo um canto de um escritório com um assento, lavatórios e caixa de primeiros socorros no caso de pequena empresa. Idealmente, uma sala de primeiros socorros deve:

• estar acessível a macas e deve ter acesso a uma ambulância ou outro meio de transporte para um hospital
• ser grande o suficiente para acomodar um sofá, com espaço para as pessoas trabalharem em torno dele
• ser mantidos limpos, bem ventilados, bem iluminados e mantidos em boas condições
• ser reservado para a administração de primeiros socorros
• ser claramente identificado como uma instalação de primeiros socorros, ser devidamente marcado e estar sob a responsabilidade do pessoal de primeiros socorros
• tenha água corrente limpa, de preferência quente e fria, sabão e uma escova de unhas. Se não houver água corrente disponível, a água deve ser mantida em recipientes descartáveis ​​próximos à caixa de primeiros socorros para lavagem dos olhos e irrigação
• incluem toalhas, travesseiros e cobertores, roupas limpas para uso do pessoal de primeiros socorros e um recipiente para lixo.

Sistemas de Comunicação e Referência

Meios de comunicação do alerta

Após um acidente ou doença súbita, é importante que seja feito contato imediato com o pessoal de primeiros socorros. Isso requer meios de comunicação entre as áreas de trabalho, o pessoal de primeiros socorros e a sala de primeiros socorros. As comunicações por telefone podem ser preferíveis, especialmente se as distâncias forem superiores a 200 metros, mas isso não será possível em todos os estabelecimentos. Meios de comunicação acústicos, como buzina ou campainha, podem servir como substitutos, desde que se possa garantir que o pessoal de primeiros socorros chegue rapidamente ao local do acidente. Linhas de comunicação devem ser pré-estabelecidas. As solicitações de atendimento médico avançado ou especializado, ambulância ou serviço de emergência são normalmente feitas por telefone. O empregador deve garantir que todos os endereços, nomes e números de telefone relevantes estejam claramente afixados em toda a empresa e na sala de primeiros socorros, e que estejam sempre disponíveis para o pessoal de primeiros socorros.

Acesso a cuidados adicionais

Deve ser sempre prevista a necessidade de encaminhamento da vítima para cuidados médicos mais avançados ou especializados. O empregador deve ter planos para tal encaminhamento, de modo que, quando o caso surgir, todos os envolvidos saibam exatamente o que fazer. Em alguns casos, os sistemas de encaminhamento serão bastante simples, mas em outros podem ser elaborados, especialmente quando há riscos incomuns ou especiais no trabalho. Na indústria da construção, por exemplo, o encaminhamento pode ser necessário após quedas ou esmagamentos graves, e o ponto final do encaminhamento provavelmente será um hospital geral, com instalações ortopédicas ou cirúrgicas adequadas. No caso de fábricas químicas, o ponto final de encaminhamento será um centro antiveneno ou um hospital com instalações adequadas para o tratamento de envenenamento. Não existe um padrão uniforme. Cada plano de referência será adaptado às necessidades da empresa em questão, especialmente se riscos maiores, específicos ou incomuns estiverem envolvidos. Este plano de referência é uma parte importante do plano de emergência da empresa.

O plano de encaminhamento deve ser apoiado por um sistema de comunicação e meios para o transporte da vítima. Em alguns casos, isso pode envolver sistemas de comunicação e transporte organizados pelo próprio empreendimento, principalmente no caso de empreendimentos maiores ou mais complexos. Em empresas menores, o transporte da vítima pode precisar contar com capacidade externa, como sistemas de transporte público, serviços públicos de ambulância, táxis e assim por diante. Sistemas de espera ou alternativos devem ser configurados.

Os procedimentos para condições de emergência devem ser comunicados a todos: trabalhadores (como parte de seu briefing geral sobre saúde e segurança), socorristas, oficiais de segurança, serviços de saúde ocupacional, unidades de saúde para as quais uma vítima pode ser encaminhada e instituições que desempenham um papel nas comunicações e no transporte da vítima (por exemplo, serviços telefônicos, serviços de ambulância, empresas de táxi e assim por diante).

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As exposições ocupacionais representam apenas uma proporção menor do número total de cânceres em toda a população. Estima-se que 4% de todos os cânceres podem ser atribuídos a exposições ocupacionais, com base em dados dos Estados Unidos, com uma margem de incerteza de 2 a 8%. Isso implica que mesmo a prevenção total de cânceres induzidos ocupacionalmente resultaria apenas em uma redução marginal nas taxas nacionais de câncer.

No entanto, por várias razões, isso não deve desencorajar os esforços para prevenir cânceres induzidos ocupacionalmente. Primeiro, a estimativa de 4% é um valor médio para toda a população, incluindo pessoas não expostas. Entre as pessoas realmente expostas a carcinógenos ocupacionais, a proporção de tumores atribuíveis à ocupação é muito maior. Em segundo lugar, as exposições ocupacionais são riscos evitáveis ​​aos quais os indivíduos estão involuntariamente expostos. Um indivíduo não deve aceitar um risco aumentado de câncer em qualquer ocupação, especialmente se a causa for conhecida. Em terceiro lugar, os cânceres induzidos ocupacionalmente podem ser evitados por regulamentação, em contraste com os cânceres associados a fatores de estilo de vida.

A prevenção do câncer induzido ocupacionalmente envolve pelo menos dois estágios: primeiro, a identificação de um composto específico ou ambiente ocupacional como cancerígeno; e segundo, impondo o controle regulatório apropriado. Os princípios e práticas de controle regulatório de riscos de câncer conhecidos ou suspeitos no ambiente de trabalho variam consideravelmente, não apenas entre diferentes partes do mundo desenvolvido e em desenvolvimento, mas também entre países de desenvolvimento socioeconômico semelhante.

A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) em Lyon, França, compila e avalia sistematicamente dados epidemiológicos e experimentais sobre carcinógenos suspeitos ou conhecidos. As avaliações são apresentadas em uma série de monografias, que fornecem uma base para decisões sobre regulamentações nacionais sobre a produção e uso de compostos cancerígenos (ver “Carcinógenos Ocupacionais”, acima.

Contexto histórico

A história do câncer ocupacional remonta pelo menos a 1775, quando Sir Percivall Pott publicou seu relatório clássico sobre câncer escrotal em limpadores de chaminés, ligando a exposição à fuligem à incidência de câncer. A descoberta teve algum impacto imediato, pois em alguns países foi concedido às varredoras o direito de tomar banho no final do dia de trabalho. Estudos atuais de varreduras indicam que o câncer escrotal e de pele estão agora sob controle, embora as varreduras ainda apresentem risco aumentado para vários outros tipos de câncer.

Na década de 1890, um grupo de câncer de bexiga foi relatado em uma fábrica alemã de corantes por um cirurgião de um hospital próximo. Os compostos causadores foram posteriormente identificados como aminas aromáticas, e agora aparecem nas listas de substâncias cancerígenas na maioria dos países. Exemplos posteriores incluem câncer de pele em pintores de rádio, câncer de nariz e seios da face entre marceneiros causado pela inalação de pó de madeira e "doença do fiandeiro" - isto é, câncer escrotal entre trabalhadores da indústria do algodão causado por névoa de óleo mineral. A leucemia induzida pela exposição ao benzeno na indústria de calçados e calçados também representa um risco que foi reduzido após a identificação de carcinógenos no local de trabalho.

No caso de vincular a exposição ao amianto ao câncer, essa história ilustra uma situação com um lapso de tempo considerável entre a identificação do risco e a ação regulatória. Os resultados epidemiológicos indicando que a exposição ao amianto estava associada a um risco aumentado de câncer de pulmão já estavam começando a se acumular na década de 1930. Evidências mais convincentes apareceram por volta de 1955, mas foi somente em meados da década de 1970 que as medidas efetivas para a ação regulatória começaram.

A identificação dos riscos associados ao cloreto de vinila representa uma história diferente, em que uma ação regulatória imediata seguiu a identificação do carcinógeno. Na década de 1960, a maioria dos países adotou um valor limite de exposição para cloreto de vinila de 500 partes por milhão (ppm). Em 1974, os primeiros relatos de um aumento da frequência do raro tumor hepático angiossarcoma entre trabalhadores do cloreto de vinila foram logo seguidos por estudos experimentais positivos em animais. Depois que o cloreto de vinila foi identificado como cancerígeno, ações regulatórias foram tomadas para uma redução imediata da exposição ao limite atual de 1 a 5 ppm.

Métodos usados ​​para a identificação de carcinógenos ocupacionais

Os métodos nos exemplos históricos citados acima vão desde observações de agrupamentos de doenças por clínicos astutos até estudos epidemiológicos mais formais - isto é, investigações da taxa de doenças (taxa de câncer) entre os seres humanos. Resultados de estudos epidemiológicos são de alta relevância para avaliações de risco para humanos. Uma grande desvantagem dos estudos epidemiológicos do câncer é que um longo período de tempo, geralmente pelo menos 15 anos, é necessário para demonstrar e avaliar os efeitos de uma exposição a um carcinógeno potencial. Isso é insatisfatório para fins de vigilância, e outros métodos devem ser aplicados para uma avaliação mais rápida de substâncias recentemente introduzidas. Desde o início deste século, estudos de carcinogenicidade animal têm sido utilizados para este fim. No entanto, a extrapolação de animais para humanos introduz uma incerteza considerável. Os métodos também têm limitações em que um grande número de animais deve ser seguido por vários anos.

A necessidade de métodos com uma resposta mais rápida foi parcialmente atendida em 1971, quando o teste de mutagenicidade de curto prazo (teste de Ames) foi introduzido. Este teste usa bactérias para medir a atividade mutagênica de uma substância (sua capacidade de causar alterações irreparáveis ​​no material genético celular, DNA). Um problema na interpretação dos resultados dos testes bacterianos é que nem todas as substâncias causadoras de câncer humano são mutagênicas, e nem todas as bactérias mutagênicas são consideradas perigosas para o câncer em seres humanos. No entanto, a constatação de que uma substância é mutagênica geralmente é considerada uma indicação de que a substância pode representar um risco de câncer para os seres humanos.

Novos métodos de biologia molecular e genética foram desenvolvidos durante os últimos 15 anos, com o objetivo de detectar riscos de câncer humano. Esta disciplina é denominada “epidemiologia molecular”. Eventos genéticos e moleculares são estudados a fim de esclarecer o processo de formação do câncer e, assim, desenvolver métodos para a detecção precoce do câncer, ou indícios de aumento do risco de desenvolvimento do câncer. Esses métodos incluem a análise de danos ao material genético e a formação de ligações químicas (adutos) entre os poluentes e o material genético. A presença de aberrações cromossômicas indica claramente efeitos no material genético que podem estar associados ao desenvolvimento do câncer. No entanto, o papel dos achados epidemiológicos moleculares na avaliação do risco de câncer humano ainda não foi estabelecido, e pesquisas estão em andamento para indicar com mais clareza exatamente como os resultados dessas análises devem ser interpretados.

Vigilância e triagem

As estratégias de prevenção de cânceres induzidos ocupacionalmente diferem daquelas aplicadas para o controle do câncer associado ao estilo de vida ou outras exposições ambientais. No campo ocupacional, a principal estratégia de controle do câncer tem sido a redução ou eliminação total da exposição aos agentes cancerígenos. Métodos baseados na detecção precoce por programas de triagem, como aqueles aplicados para câncer cervical ou câncer de mama, têm sido de importância muito limitada na saúde ocupacional.

Vigilância

Informações de registros populacionais sobre taxas de câncer e ocupação podem ser usadas para vigilância de frequências de câncer em várias ocupações. Vários métodos para obter essas informações têm sido aplicados, dependendo dos registros disponíveis. As limitações e possibilidades dependem muito da qualidade das informações dos registros. Informações sobre a taxa de doenças (frequência de câncer) são normalmente obtidas de registros de câncer locais ou nacionais (veja abaixo) ou de dados de atestados de óbito, enquanto informações sobre composição etária e tamanho de grupos ocupacionais são obtidas de registros populacionais.

O exemplo clássico desse tipo de informação são os “Suplementos decênios sobre mortalidade ocupacional”, publicados no Reino Unido desde o final do século XIX. Essas publicações usam informações de certidão de óbito sobre a causa da morte e ocupação, juntamente com dados do censo sobre frequências de ocupações em toda a população, para calcular taxas de mortalidade por causa específica em diferentes ocupações. Esse tipo de estatística é uma ferramenta útil para monitorar a frequência do câncer em ocupações com riscos conhecidos, mas sua capacidade de detectar riscos previamente desconhecidos é limitada. Esse tipo de abordagem também pode sofrer de problemas associados a diferenças sistemáticas na codificação das ocupações nas certidões de óbito e nos dados censitários.

O uso de números de identificação pessoal nos países nórdicos ofereceu uma oportunidade especial para vincular dados de censos individuais sobre ocupações com dados de registro de câncer e calcular diretamente as taxas de câncer em diferentes ocupações. Na Suécia, uma ligação permanente dos censos de 1960 e 1970 e a incidência de câncer durante os anos subsequentes foi disponibilizada para pesquisadores e tem sido usada para um grande número de estudos. Este registro ambiental de câncer sueco foi usado para uma pesquisa geral de certos tipos de câncer tabulados por ocupação. A pesquisa foi iniciada por um comitê governamental que investiga riscos no ambiente de trabalho. Ligações semelhantes foram realizadas em outros países nórdicos.

Geralmente, as estatísticas baseadas na incidência de câncer coletada rotineiramente e nos dados do censo têm a vantagem de facilitar o fornecimento de grandes quantidades de informações. O método fornece informações sobre as frequências de câncer apenas em relação à ocupação, não em relação a certas exposições. Isso introduz uma diluição considerável das associações, uma vez que a exposição pode diferir consideravelmente entre indivíduos na mesma ocupação. Estudos epidemiológicos do tipo coorte (onde a experiência de câncer entre um grupo de trabalhadores expostos é comparada com a de trabalhadores não expostos pareados por idade, sexo e outros fatores) ou do tipo caso-controle (onde a experiência de exposição de um grupo de pessoas com câncer é comparado ao de uma amostra da população em geral) oferecem melhores oportunidades para descrição detalhada da exposição e, portanto, melhores oportunidades para investigação da consistência de qualquer aumento de risco observado, por exemplo, examinando os dados para quaisquer tendências de resposta à exposição.

A possibilidade de obter dados de exposição mais refinados juntamente com notificações de câncer coletadas rotineiramente foi investigada em um estudo prospectivo de caso-controle canadense. O estudo foi realizado na área metropolitana de Montreal em 1979. Histórias ocupacionais foram obtidas de homens à medida que eram adicionadas ao registro local de câncer, e as histórias foram subsequentemente codificadas para exposição a vários produtos químicos por higienistas ocupacionais. Mais tarde, os riscos de câncer em relação a várias substâncias foram calculados e publicados (Siemiatycki 1991).

Em conclusão, a produção contínua de dados de vigilância com base em informações registradas fornece uma maneira eficaz e comparativamente fácil de monitorar a frequência do câncer por ocupação. Embora o objetivo principal alcançado seja a vigilância de fatores de risco conhecidos, as possibilidades de identificação de novos riscos são limitadas. Estudos baseados em registros não devem ser usados ​​para conclusões sobre a ausência de risco em uma ocupação, a menos que a proporção de indivíduos significativamente expostos seja conhecida com mais precisão. É bastante comum que apenas uma porcentagem relativamente pequena de membros de uma ocupação seja realmente exposta; para esses indivíduos, a substância pode representar um risco substancial, mas isso não será observável (ou seja, será diluído estatisticamente) quando todo o grupo ocupacional for analisado como um único grupo.

Triagem

A triagem de câncer ocupacional em populações expostas para fins de diagnóstico precoce raramente é aplicada, mas foi testada em alguns locais onde a exposição tem sido difícil de eliminar. Por exemplo, muito interesse tem se concentrado em métodos para detecção precoce de câncer de pulmão entre pessoas expostas ao amianto. Com a exposição ao amianto, um risco aumentado persiste por muito tempo, mesmo após a cessação da exposição. Assim, justifica-se a avaliação contínua do estado de saúde dos indivíduos expostos. Radiografias de tórax e investigação citológica de escarro têm sido utilizadas. Infelizmente, quando testados em condições comparáveis, nenhum desses métodos reduz significativamente a mortalidade, mesmo que alguns casos possam ser detectados mais cedo. Uma das razões para esse resultado negativo é que o prognóstico do câncer de pulmão é pouco afetado pelo diagnóstico precoce. Outro problema é que os próprios raios X representam um risco de câncer que, embora pequeno para o indivíduo, pode ser significativo quando aplicado a um grande número de indivíduos (ou seja, todos os rastreados).

A triagem também foi proposta para o câncer de bexiga em certas ocupações, como a indústria da borracha. Investigações de alterações celulares ou mutagenicidade da urina de trabalhadores foram relatadas. No entanto, o valor de seguir alterações citológicas para triagem populacional tem sido questionado, e o valor dos testes de mutagenicidade aguarda avaliação científica mais aprofundada, uma vez que o valor prognóstico de ter aumento da atividade mutagênica na urina não é conhecido.

Julgamentos sobre o valor do rastreamento também dependem da intensidade da exposição e, portanto, do tamanho do risco de câncer esperado. A triagem pode ser mais justificada em pequenos grupos expostos a altos níveis de carcinógenos do que em grandes grupos expostos a baixos níveis.

Para resumir, nenhum método de triagem de rotina para câncer ocupacional pode ser recomendado com base no conhecimento atual. O desenvolvimento de novas técnicas epidemiológicas moleculares pode melhorar as perspectivas de detecção precoce do câncer, mas mais informações são necessárias antes que conclusões possam ser tiradas.

Registro de Câncer

Durante este século, registros de câncer foram criados em vários locais em todo o mundo. A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) (1992) compilou dados sobre a incidência de câncer em diferentes partes do mundo em uma série de publicações, “Cancer Incidence in Five Continents”. O volume 6 desta publicação lista 131 registros de câncer em 48 países.

Duas características principais determinam a utilidade potencial de um registro de câncer: uma área de captação bem definida (definindo a área geográfica envolvida) e a qualidade e integridade das informações registradas. Muitos desses registros que foram estabelecidos anteriormente não cobrem uma área geograficamente bem definida, mas estão confinados à área de abrangência de um hospital.

Existem vários usos potenciais de registros de câncer na prevenção do câncer ocupacional. Um registro completo com abrangência nacional e alta qualidade das informações registradas pode resultar em excelentes oportunidades de monitoramento da incidência de câncer na população. Isso requer acesso a dados populacionais para calcular as taxas de câncer padronizadas por idade. Alguns registros também contêm dados sobre ocupação, o que facilita o monitoramento do risco de câncer em diferentes ocupações.

Os registros também podem servir como fonte para a identificação de casos para estudos epidemiológicos tanto do tipo coorte quanto do tipo caso-controle. No estudo de coorte, os dados de identificação pessoal da coorte são comparados com o registro para obter informações sobre o tipo de câncer (ou seja, como nos estudos de ligação de registros). Isso pressupõe que exista um sistema de identificação confiável (por exemplo, números de identificação pessoal nos países nórdicos) e que as leis de confidencialidade não proíbam o uso do registro dessa maneira. Para estudos de caso-controle, o registro pode ser usado como fonte de casos, embora surjam alguns problemas práticos. Em primeiro lugar, os registros de câncer não podem, por razões metodológicas, estar totalmente atualizados em relação aos casos diagnosticados recentemente. O sistema de relatórios e as verificações e correções necessárias das informações obtidas resultam em algum atraso. Para estudos de caso-controle concorrentes ou prospectivos, onde é desejável contatar os próprios indivíduos logo após o diagnóstico de câncer, geralmente é necessário estabelecer uma forma alternativa de identificação de casos, por exemplo, por meio de registros hospitalares. Em segundo lugar, em alguns países, as leis de confidencialidade proíbem a identificação de potenciais participantes do estudo que devem ser contatados pessoalmente.

Os registros também fornecem uma excelente fonte para calcular as taxas de câncer de base para usar na comparação da frequência do câncer em estudos de coorte de certas ocupações ou indústrias.

Ao estudar o câncer, os registros de câncer têm várias vantagens sobre os registros de mortalidade comumente encontrados em muitos países. A precisão dos diagnósticos de câncer geralmente é melhor em registros de câncer do que em registros de mortalidade, que geralmente são baseados em dados de certidão de óbito. Outra vantagem é que o registro de câncer geralmente contém informações sobre o tipo histológico do tumor e também permite o estudo de pessoas vivas com câncer, e não se limita a pessoas falecidas. Acima de tudo, os registros contêm dados de morbidade do câncer, permitindo o estudo de cânceres que não são rapidamente fatais e/ou não fatais.

Controle ambiental

Existem três estratégias principais para reduzir as exposições no local de trabalho a carcinógenos conhecidos ou suspeitos: eliminação da substância, redução da exposição por emissão reduzida ou ventilação aprimorada e proteção individual dos trabalhadores.

Há muito se debate se existe um limite verdadeiro para a exposição a carcinógenos, abaixo do qual nenhum risco está presente. Muitas vezes, assume-se que o risco deve ser extrapolado linearmente para risco zero com exposição zero. Se for esse o caso, nenhum limite de exposição, por menor que seja, seria considerado totalmente livre de risco. Apesar disso, muitos países definiram limites de exposição para algumas substâncias cancerígenas, enquanto, para outros, nenhum valor limite de exposição foi atribuído.

A eliminação de um composto pode dar origem a problemas quando são introduzidas substâncias de substituição e quando a toxicidade da substância de substituição deve ser inferior à da substância substituída.

A redução da exposição na fonte pode ser realizada com relativa facilidade para produtos químicos de processo por encapsulamento do processo e ventilação. Por exemplo, quando as propriedades cancerígenas do cloreto de vinila foram descobertas, o valor limite de exposição para o cloreto de vinila foi reduzido por um fator de cem ou mais em vários países. Embora esse padrão fosse inicialmente considerado impossível de ser alcançado pela indústria, técnicas posteriores permitiram o cumprimento do novo limite. A redução da exposição na fonte pode ser difícil de aplicar a substâncias que são usadas em condições menos controladas ou formadas durante a operação de trabalho (por exemplo, escapamentos de motores). A conformidade com os limites de exposição requer monitoramento regular dos níveis de ar da sala de trabalho.

Quando a exposição não pode ser controlada nem pela eliminação nem pela redução das emissões, o uso de dispositivos de proteção individual é a única forma de minimizar a exposição. Esses dispositivos variam de máscaras de filtro a capacetes com suprimento de ar e roupas de proteção. A principal via de exposição deve ser considerada ao decidir a proteção apropriada. No entanto, muitos dispositivos de proteção individual causam desconforto ao usuário e as máscaras filtrantes introduzem um aumento da resistência respiratória que pode ser muito significativo em trabalhos fisicamente exigentes. O efeito protetor dos respiradores geralmente é imprevisível e depende de vários fatores, incluindo o quão bem a máscara se ajusta ao rosto e a frequência com que os filtros são trocados. A proteção pessoal deve ser considerada como último recurso, a ser tentada somente quando as formas mais eficazes de reduzir a exposição falham.

Abordagens de pesquisa

É impressionante como pouca pesquisa foi feita para avaliar o impacto de programas ou estratégias para reduzir o risco para os trabalhadores de riscos conhecidos de câncer ocupacional. Com a possível exceção do amianto, poucas dessas avaliações foram realizadas. O desenvolvimento de melhores métodos para o controle do câncer ocupacional deve incluir uma avaliação de como o conhecimento atual é realmente utilizado.

O controle aprimorado de carcinógenos ocupacionais no local de trabalho requer o desenvolvimento de várias áreas diferentes de segurança e saúde ocupacional. O processo de identificação de riscos é um pré-requisito básico para reduzir a exposição a agentes cancerígenos no local de trabalho. A identificação de riscos no futuro deve resolver certos problemas metodológicos. Métodos epidemiológicos mais refinados são necessários para detectar riscos menores. Serão necessários dados mais precisos sobre a exposição tanto para a substância em estudo quanto para possíveis exposições confusas. Métodos mais refinados para a descrição da dose exata do carcinógeno entregue ao órgão-alvo específico também aumentarão o poder dos cálculos de resposta à exposição. Hoje, não é incomum que substitutos muito grosseiros sejam usados ​​para a medição real da dose em órgãos-alvo, como o número de anos empregados na indústria. É bastante claro que tais estimativas de dose são consideravelmente mal classificadas quando usadas como um substituto para a dose. A presença de uma relação exposição-resposta é geralmente considerada como forte evidência de uma relação etiológica. No entanto, o inverso, a falta de demonstração de uma relação exposição-resposta, não é necessariamente evidência de que nenhum risco esteja envolvido, especialmente quando medidas brutas de dose de órgão-alvo são usadas. Se a dose do órgão-alvo pudesse ser determinada, as tendências reais de resposta à dose teriam ainda mais peso como evidência para a causalidade.

A epidemiologia molecular é uma área de pesquisa em rápido crescimento. Mais informações sobre os mecanismos de desenvolvimento do câncer podem ser esperadas, e a possibilidade de detecção precoce de efeitos cancerígenos levará a um tratamento mais precoce. Além disso, os indicadores de exposição cancerígena levarão a uma melhor identificação de novos riscos.

O desenvolvimento de métodos de supervisão e controle regulatório do ambiente de trabalho são tão necessários quanto os métodos de identificação de riscos. Os métodos de controle regulatório diferem consideravelmente mesmo entre os países ocidentais. Os sistemas de regulamentação utilizados em cada país dependem em grande parte de fatores sociopolíticos e da situação dos direitos trabalhistas. A regulamentação de exposições tóxicas é obviamente uma decisão política. No entanto, pesquisas objetivas sobre os efeitos de diferentes tipos de sistemas regulatórios podem servir de guia para políticos e tomadores de decisão.

Algumas questões específicas de pesquisa também precisam ser abordadas. Métodos para descrever o efeito esperado da retirada de uma substância cancerígena ou redução da exposição à substância precisam ser desenvolvidos (ou seja, o impacto das intervenções deve ser avaliado). O cálculo do efeito preventivo da redução de riscos levanta alguns problemas quando se estudam substâncias que interagem (por exemplo, amianto e fumaça de tabaco). O efeito preventivo da remoção de uma das duas substâncias que interagem é comparativamente maior do que quando as duas têm apenas um simples efeito aditivo.

As implicações da teoria de vários estágios da carcinogênese para o efeito esperado da retirada de um carcinógeno também acrescentam uma complicação adicional. Essa teoria afirma que o desenvolvimento do câncer é um processo que envolve vários eventos celulares (estágios). Substâncias cancerígenas podem atuar em estágios iniciais ou tardios, ou ambos. Por exemplo, acredita-se que a radiação ionizante afete principalmente os estágios iniciais na indução de certos tipos de câncer, enquanto o arsênico atua principalmente nos estágios finais do desenvolvimento do câncer de pulmão. A fumaça do tabaco afeta os estágios iniciais e finais do processo carcinogênico. O efeito da retirada de uma substância envolvida em um estágio inicial não se refletiria em uma taxa reduzida de câncer na população por muito tempo, enquanto a remoção de um carcinógeno de “ação tardia” se refletiria em uma taxa reduzida de câncer dentro de alguns anos. Esta é uma consideração importante ao avaliar os efeitos dos programas de intervenção de redução de risco.

Finalmente, os efeitos de novos fatores preventivos atraíram recentemente um interesse considerável. Durante os últimos cinco anos, um grande número de relatórios foi publicado sobre o efeito preventivo do consumo de frutas e vegetais no câncer de pulmão. O efeito parece ser muito consistente e forte. Por exemplo, o risco de câncer de pulmão foi relatado como o dobro entre aqueles com baixo consumo de frutas e vegetais versus aqueles com alto consumo. Assim, estudos futuros de câncer de pulmão ocupacional teriam maior precisão e validade se dados individuais sobre o consumo de frutas e vegetais pudessem ser incluídos na análise.

Em conclusão, a prevenção aprimorada do câncer ocupacional envolve métodos aprimorados para identificação de riscos e mais pesquisas sobre os efeitos do controle regulatório. Para a identificação de risco, os desenvolvimentos em epidemiologia devem ser direcionados principalmente para melhores informações de exposição, enquanto no campo experimental é necessária a validação dos resultados de métodos epidemiológicos moleculares em relação ao risco de câncer.

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O câncer é uma doença comum em todos os países do mundo. A probabilidade de uma pessoa desenvolver câncer até os 70 anos, dada a sobrevida até essa idade, varia entre cerca de 10 e 40% em ambos os sexos. Em média, nos países desenvolvidos, cerca de uma pessoa em cada cinco morrerá de câncer. Essa proporção é de cerca de um em 15 nos países em desenvolvimento. Neste artigo, o câncer ambiental é definido como câncer causado (ou prevenido) por fatores não genéticos, incluindo comportamento humano, hábitos, estilo de vida e fatores externos sobre os quais o indivíduo não tem controle. Às vezes, uma definição mais rígida de câncer ambiental é usada, incluindo apenas o efeito de fatores como poluição do ar e da água e resíduos industriais.

variação geográfica

A variação entre áreas geográficas nas taxas de determinados tipos de câncer pode ser muito maior do que para o câncer como um todo. A variação conhecida na incidência dos cânceres mais comuns está resumida na tabela 1. A incidência do carcinoma nasofaríngeo, por exemplo, varia cerca de 500 vezes entre o Sudeste Asiático e a Europa. Essa ampla variação na frequência dos vários tipos de câncer levou à conclusão de que grande parte do câncer humano é causado por fatores ambientais. Em particular, tem sido argumentado que a taxa mais baixa de um câncer observada em qualquer população é indicativa da taxa mínima, possivelmente espontânea, ocorrendo na ausência de fatores causais. Assim, a diferença entre a taxa de câncer em uma determinada população e a taxa mínima observada em qualquer população é uma estimativa da taxa de câncer na primeira população atribuível a fatores ambientais. Com base nisso, foi estimado, aproximadamente, que cerca de 80 a 90% de todos os cânceres humanos são determinados pelo meio ambiente (International Agency for Research on Cancer 1990).

Tabela 1. Variação entre populações cobertas por registro de câncer na incidência de cânceres comuns.¹

¹ Dados de registros de câncer incluídos no IARC 1992. Somente locais de câncer com taxa cumulativa maior ou igual a 2% na área de alta incidência são incluídos. As taxas referem-se a homens, exceto para câncer de mama, colo do útero, corpo do útero e ovário.
² Taxa acumulada % entre 0 e 74 anos.
Fonte: Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer 1992.

Existem, é claro, outras explicações para a variação geográfica nas taxas de câncer. O sub-registro de câncer em algumas populações pode exagerar o intervalo de variação, mas certamente não pode explicar as diferenças do tamanho mostrado na tabela 1. Fatores genéticos também podem ser importantes. Observou-se, no entanto, que quando as populações migram ao longo de um gradiente de incidência de câncer, muitas vezes adquirem uma taxa de câncer intermediária entre a de seu país de origem e a do país hospedeiro. Isso sugere que uma mudança no ambiente, sem alteração genética, mudou a incidência do câncer. Por exemplo, quando os japoneses migram para os Estados Unidos, suas taxas de câncer de cólon e mama, que são baixas no Japão, aumentam, e sua taxa de câncer de estômago, que é alta no Japão, cai, ambas tendendo mais para as taxas dos Estados Unidos. . Essas mudanças podem ser adiadas até a primeira geração pós-migração, mas ainda ocorrem sem mudança genética. Para alguns tipos de câncer, a mudança com a migração não ocorre. Por exemplo, os chineses do sul mantêm sua alta taxa de câncer de nasofaringe onde quer que vivam, sugerindo assim que fatores genéticos ou algum hábito cultural que muda pouco com a migração são responsáveis ​​por essa doença.

Tendências de tempo

Outras evidências do papel dos fatores ambientais na incidência do câncer vieram da observação de tendências temporais. A mudança mais dramática e conhecida foi o aumento nas taxas de câncer de pulmão em homens e mulheres em paralelo, mas ocorrendo cerca de 20 a 30 anos após a adoção do uso do cigarro, que foi observado em muitas regiões do mundo; mais recentemente, em alguns países, como os Estados Unidos, houve a sugestão de uma queda nas taxas entre os homens após uma redução no tabagismo. Menos bem compreendidas são as quedas substanciais na incidência de cânceres, incluindo os de estômago, esôfago e colo do útero, que acompanharam o desenvolvimento econômico em muitos países. Seria difícil explicar essas quedas, no entanto, exceto em termos de redução na exposição a fatores causais no ambiente ou, talvez, aumento da exposição a fatores de proteção - novamente ambientais.

Principais Agentes Carcinogênicos Ambientais

A importância dos fatores ambientais como causas do câncer humano foi ainda demonstrada por estudos epidemiológicos relacionando determinados agentes a determinados cânceres. Os principais agentes identificados estão resumidos na tabela 10. Esta tabela não contém as drogas para as quais uma relação causal com o câncer humano foi estabelecida (como dietilestilboestrol e vários agentes alquilantes) ou suspeita (como ciclofosfamida) (ver também Tabela 9). No caso desses agentes, o risco de câncer deve ser balanceado com os benefícios do tratamento. Da mesma forma, a Tabela 10 não contém agentes que ocorrem principalmente no ambiente ocupacional, como cromo, níquel e aminas aromáticas. Para uma discussão detalhada desses agentes, consulte o artigo anterior “Carcinógenos ocupacionais”. A importância relativa dos agentes listados na tabela 8 varia muito, dependendo da potência do agente e do número de pessoas envolvidas. A evidência de carcinogenicidade de vários agentes ambientais foi avaliada dentro do programa de Monografias da IARC (Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer 1995) (veja novamente “Carcinógenos Ocupacionais” para uma discussão do programa de Monografias); a tabela 10 baseia-se principalmente nas avaliações da monografia da IARC. Os agentes mais importantes entre os listados na tabela 10 são aqueles aos quais uma proporção substancial da população está exposta em quantidades relativamente grandes. Eles incluem particularmente: radiação ultravioleta (solar); tabagismo; consumo de álcool; mascar betel quid; hepatite B; hepatite C e vírus do papiloma humano; aflatoxinas; possivelmente gordura dietética e fibra dietética e deficiência de vitamina A e C; atraso reprodutivo; e amianto.

Tentativas foram feitas para estimar numericamente as contribuições relativas desses fatores para 80 ou 90% dos cânceres que podem ser atribuídos a fatores ambientais. O padrão varia, é claro, de população para população de acordo com as diferenças nas exposições e possivelmente na suscetibilidade genética a vários tipos de câncer. Em muitos países industrializados, no entanto, o tabagismo e os fatores dietéticos provavelmente são responsáveis ​​por cerca de um terço dos cânceres determinados pelo ambiente (Doll e Peto 1981); enquanto nos países em desenvolvimento o papel dos agentes biológicos provavelmente será grande e o do tabaco relativamente pequeno (mas crescente, após o recente aumento do consumo de tabaco nessas populações).

Interações entre Carcinógenos

Um aspecto adicional a considerar é a presença de interações entre carcinógenos. Assim, por exemplo, no caso do álcool e do tabaco e do câncer de esôfago, foi demonstrado que um consumo crescente de álcool multiplica muitas vezes a taxa de câncer produzida por um determinado nível de consumo de tabaco. O álcool por si só pode facilitar o transporte de carcinógenos do tabaco, ou outros, para as células de tecidos suscetíveis. Interação multiplicativa também pode ser observada entre carcinógenos iniciadores, como entre o radônio e seus produtos de decomposição e o tabagismo em mineradores de urânio. Alguns agentes ambientais podem atuar promovendo cânceres que foram iniciados por outro agente - este é o mecanismo mais provável para um efeito da gordura dietética no desenvolvimento do câncer de mama (provavelmente através do aumento da produção de hormônios que estimulam a mama). O inverso também pode ocorrer, como, por exemplo, no caso da vitamina A, que provavelmente tem um efeito anti-promoção no pulmão e possivelmente em outros cânceres iniciados pelo tabaco. Interações semelhantes também podem ocorrer entre fatores ambientais e constitucionais. Em particular, o polimorfismo genético para enzimas implicadas no metabolismo de agentes carcinogênicos ou no reparo do DNA é provavelmente um requisito importante da suscetibilidade individual ao efeito de carcinógenos ambientais.

A importância das interações entre carcinógenos, do ponto de vista do controle do câncer, é que a retirada da exposição a um dos dois (ou mais) fatores interativos pode dar origem a uma maior redução na incidência de câncer do que seria previsto considerando o efeito do agente quando atua sozinho. Assim, por exemplo, a retirada dos cigarros pode eliminar quase totalmente a taxa excessiva de câncer de pulmão em trabalhadores do amianto (embora as taxas de mesotelioma não sejam afetadas).

Implicações para a Prevenção

A percepção de que os fatores ambientais são responsáveis ​​por uma grande proporção de cânceres humanos lançou as bases para a prevenção primária do câncer pela modificação da exposição aos fatores identificados. Tal modificação pode incluir: remoção de um único carcinógeno principal; redução, conforme discutido acima, na exposição a um dos vários carcinógenos interativos; aumentar a exposição a agentes protetores; ou combinações dessas abordagens. Embora parte disso possa ser alcançado pela regulamentação do meio ambiente em toda a comunidade por meio, por exemplo, da legislação ambiental, a aparente importância dos fatores do estilo de vida sugere que grande parte da prevenção primária continuará sendo responsabilidade dos indivíduos. Os governos, no entanto, ainda podem criar um clima em que os indivíduos achem mais fácil tomar a decisão certa.

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O controle de carcinógenos ocupacionais é baseado na revisão crítica de investigações científicas tanto em humanos quanto em sistemas experimentais. Existem vários programas de revisão sendo realizados em diferentes países com o objetivo de controlar as exposições ocupacionais que podem ser cancerígenas para os seres humanos. Os critérios utilizados em diferentes programas não são totalmente consistentes, levando ocasionalmente a diferenças no controle dos agentes em diferentes países. Por exemplo, 4,4-metileno-bis-2-cloroanilina (MOCA) foi classificado como carcinógeno ocupacional na Dinamarca em 1976 e na Holanda em 1988, mas somente em 1992 uma notação “suspeito de carcinógeno humano” foi introduzida pelo Conferência Americana de Higienistas Industriais Governamentais nos Estados Unidos.

A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) estabeleceu, no âmbito de seu programa de Monografias, um conjunto de critérios para avaliar a evidência da carcinogenicidade de agentes específicos. O programa de monografias da IARC representa um dos esforços mais abrangentes para revisar dados de câncer de forma sistemática e consistente, é altamente considerado na comunidade científica e serve como base para as informações neste artigo. Também tem um impacto importante nas atividades nacionais e internacionais de controle do câncer ocupacional. O esquema de avaliação é dado na tabela 1.

Tabela 1. Avaliação de evidências de carcinogenicidade no programa de Monografias da IARC.

1. A evidência para a indução de câncer em humanos, que obviamente desempenha um papel importante na identificação de carcinógenos humanos, é considerada. Três tipos de estudos epidemiológicos contribuem para uma avaliação da carcinogenicidade em humanos: estudos de coorte, estudos de caso-controle e estudos de correlação (ou ecológicos). Relatos de casos de câncer em humanos também podem ser revistos. A evidência relevante para a carcinogenicidade de estudos em humanos é classificada em uma das seguintes categorias:

• Evidência suficiente de carcinogenicidade: Foi estabelecida uma relação causal entre a exposição ao agente, mistura ou circunstância de exposição e o câncer humano. Ou seja, foi observada uma relação positiva entre a exposição e o câncer em estudos nos quais o acaso, o viés e a confusão podem ser descartados com razoável confiança.
• Evidência limitada de carcinogenicidade: Foi observada uma associação positiva entre exposição ao agente, mistura ou circunstância de exposição e câncer para o qual uma interpretação causal é considerada confiável, mas acaso, viés ou confusão não podem ser descartados com razoável confiança.
• Ievidência inadequada de carcinogenicidade: Os estudos disponíveis são de qualidade, consistência ou poder estatístico insuficientes para permitir uma conclusão sobre a presença ou ausência de uma associação causal, ou não há dados disponíveis sobre câncer em humanos.
• Evidências sugerindo ausência de carcinogenicidade: Existem vários estudos adequados que cobrem toda a gama de níveis de exposição que os seres humanos podem encontrar, que são mutuamente consistentes em não mostrar uma associação positiva entre a exposição ao agente e o câncer estudado em qualquer nível de exposição observado.

2. Estudos em que animais experimentais (principalmente roedores) são expostos cronicamente a carcinógenos potenciais e examinados em busca de evidências de câncer são revisados ​​e o grau de evidência de carcinogenicidade é então classificado em categorias semelhantes àquelas usadas para dados humanos.

3. Os dados sobre efeitos biológicos em humanos e animais experimentais que são de particular relevância são revisados. Estes podem incluir considerações toxicológicas, cinéticas e metabólicas e evidências de ligação ao DNA, persistência de lesões no DNA ou danos genéticos em humanos expostos. Informações toxicológicas, como citotoxicidade e regeneração, ligação a receptores e efeitos hormonais e imunológicos, e dados de relação estrutura-atividade são utilizados quando considerados relevantes para o possível mecanismo de ação carcinogênica do agente.

4. O corpo de evidências é considerado como um todo, a fim de alcançar uma avaliação global da carcinogenicidade para humanos de um agente, mistura ou circunstância de exposição (ver tabela 2).

Agentes, misturas e circunstâncias de exposição são avaliados nas monografias da IARC se houver evidência de exposição humana e dados sobre carcinogenicidade (em humanos ou em animais experimentais) (para grupos de classificação da IARC, consulte a tabela 2).

Tabela 2. Grupos de classificação do programa de monografias da IARC.

O agente, mistura ou circunstância de exposição é descrito de acordo com a redação de um dos seguintes categorias:

Carcinógenos Ocupacionais Conhecidos e Suspeitos

Atualmente, existem 22 produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais, sem considerar pesticidas e drogas, que são carcinógenos humanos estabelecidos (tabela 3). Enquanto alguns agentes, como amianto, benzeno e metais pesados, são atualmente amplamente utilizados em muitos países, outros agentes têm principalmente um interesse histórico (por exemplo, gás mostarda e 2-naftilamina).

Tabela 3. Produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais (excluindo pesticidas e drogas).
Grupo 1-Produtos químicos cancerígenos para humanos¹

¹ Avaliado nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995) (excluindo pesticidas e drogas).
² Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
³ Esta avaliação aplica-se ao grupo de produtos químicos como um todo e não necessariamente a todos os produtos químicos do grupo.

Outros 20 agentes são classificados como provavelmente carcinogênicos para humanos (Grupo 2A); eles estão listados na tabela 4 e incluem exposições que prevalecem atualmente em muitos países, como sílica cristalina, formaldeído e 1,3-butadieno. Um grande número de agentes é classificado como possível carcinógeno humano (Grupo 2B, tabela 5) - por exemplo, acetaldeído, diclorometano e compostos inorgânicos de chumbo. Para a maioria desses produtos químicos, a evidência de carcinogenicidade vem de estudos em animais experimentais.

Tabela 4. Produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais (excluindo pesticidas e drogas).
Grupo 2A—Provavelmente cancerígeno para humanos¹

¹ Avaliado nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995) (excluindo pesticidas e drogas).
² Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.

Tabela 5. Produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais (excluindo pesticidas e drogas).
Grupo 2B—Possivelmente cancerígeno para humanos¹

¹ Avaliado nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995) (excluindo pesticidas e drogas).
² Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.

Exposições ocupacionais também podem ocorrer durante a produção e uso de alguns pesticidas e drogas. A Tabela 6 apresenta uma avaliação da carcinogenicidade dos pesticidas; dois deles, captafol e dibrometo de etileno, são classificados como prováveis ​​carcinógenos humanos, enquanto um total de 20 outros, incluindo DDT, atrazina e clorofenóis, são classificados como possíveis carcinógenos humanos.

Tabela 6. Pesticidas avaliados nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995)

¹ Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.

Várias drogas são cancerígenas humanas (tabela 9): são principalmente agentes alquilantes e hormônios; Mais 12 drogas, incluindo cloranfenicol, cisplatina e fenacetina, são classificadas como prováveis ​​carcinógenos humanos (Grupo 2A). A exposição ocupacional a esses carcinógenos conhecidos ou suspeitos, utilizados principalmente na quimioterapia, pode ocorrer em farmácias e durante sua administração pela equipe de enfermagem.

Tabela 7. Drogas avaliadas em IARC Monographs, Volumes 1-63 (1972-1995).

¹ Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
² Órgãos-alvo suspeitos são dados entre parênteses.

Vários agentes ambientais são causas conhecidas ou suspeitas de câncer em humanos e estão listados na tabela 8; embora a exposição a tais agentes não seja principalmente ocupacional, existem grupos de indivíduos expostos a eles por causa de seu trabalho: exemplos são mineiros de urânio expostos a produtos de decomposição de radônio, trabalhadores de hospitais expostos ao vírus da hepatite B, processadores de alimentos expostos a aflatoxinas de alimentos contaminados, trabalhadores ao ar livre expostos à radiação ultravioleta ou exaustão de motores a diesel e funcionários de bares ou garçons expostos à fumaça ambiental do tabaco.

O programa IARC Monograph cobriu a maioria das causas conhecidas ou suspeitas de câncer; existem, no entanto, alguns grupos importantes de agentes que não foram avaliados pela IARC – a saber, radiação ionizante e campos elétricos e magnéticos.

Tabela 8. Agentes/exposições ambientais conhecidos ou suspeitos de causar câncer em humanos.¹

¹ Agentes e exposições, bem como medicamentos, que ocorrem principalmente no ambiente ocupacional são excluídos.

² Órgãos-alvo suspeitos são dados entre parênteses.

³ Avaliação da monografia da IARC relatada sempre que disponível (1: carcinógeno humano; 2A: provável carcinógeno humano; 2B: possível carcinógeno humano); caso contrário, E: carcinógeno estabelecido; S: carcinógeno suspeito.

⁴ A exposição humana a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos ocorre em misturas, como emissões, fumos de combustão e fuligem. Várias misturas e hidrocarbonetos individuais têm foi avaliado pela IARC.

Indústrias e Ocupações

A compreensão atual da relação entre exposições ocupacionais e câncer está longe de ser completa; na verdade, apenas 22 agentes individuais são carcinógenos ocupacionais estabelecidos (tabela 9) e, para muitos outros carcinógenos experimentais, nenhuma evidência definitiva está disponível com base em trabalhadores expostos. Em muitos casos, há evidências consideráveis ​​de riscos aumentados associados a determinadas indústrias e ocupações, embora nenhum agente específico possa ser identificado como fator etiológico. A Tabela 10 apresenta listas de indústrias e ocupações associadas a riscos cancerígenos excessivos, juntamente com os locais de câncer relevantes e o(s) agente(s) causador(es) conhecido(s) ou suspeito(s).

Tabela 9. Indústrias, ocupações e exposições reconhecidas como de risco cancerígeno.

Tabela 10. Indústrias, ocupações e exposições relatadas como apresentando excesso de câncer, mas para as quais a avaliação do risco carcinogênico não é definitiva.

¹ PAH, hidrocarboneto aromático policíclico.

² MOCA, 4,4'-metileno-bis-2-cloroanilina.

³ PCBs, bifenilos policlorados.

A Tabela 9 apresenta indústrias, ocupações e exposições nas quais a presença de risco cancerígeno é considerada estabelecida, enquanto a Tabela 10 mostra processos industriais, ocupações e exposições para as quais um risco excessivo de câncer foi relatado, mas as evidências não são consideradas definitivas. Também estão incluídas na tabela 10 algumas ocupações e indústrias já listadas na tabela 9, para as quais há evidências inconclusivas de associação com outros cânceres além dos mencionados na tabela 9. Por exemplo, a indústria de produção de amianto está incluída na tabela 9 em relação ao pulmão câncer e mesotelioma pleural e peritoneal, sendo que o mesmo setor consta da tabela 10 em relação às neoplasias gastrointestinais. Uma série de indústrias e ocupações listadas nas tabelas 9 e 10 também foram avaliadas no programa IARC Monographs. Por exemplo, “exposição ocupacional a névoa de ácido inorgânico forte contendo ácido sulfúrico” foi classificada no Grupo 1 (cancerígena para humanos).

Construir e interpretar tais listas de agentes cancerígenos químicos ou físicos e associá-los a ocupações e indústrias específicas é complicado por uma série de fatores: (1) as informações sobre processos industriais e exposições são frequentemente pobres, não permitindo uma avaliação completa da importância de determinados exposições cancerígenas em diferentes ocupações ou indústrias; (2) exposições a substâncias cancerígenas bem conhecidas, como cloreto de vinila e benzeno, ocorrem em diferentes intensidades em diferentes situações ocupacionais; (3) mudanças na exposição ocorrem ao longo do tempo em uma dada situação ocupacional, seja porque agentes cancerígenos identificados são substituídos por outros agentes ou (mais freqüentemente) porque novos processos industriais ou materiais são introduzidos; (4) qualquer lista de exposições ocupacionais pode referir-se apenas ao número relativamente pequeno de exposições químicas que foram investigadas no que diz respeito à presença de um risco cancerígeno.

Todas as questões anteriores sublinham a limitação mais crítica de uma classificação deste tipo e, em particular, a sua generalização a todas as zonas do mundo: a presença de um agente cancerígeno numa situação profissional não significa necessariamente que os trabalhadores estejam expostos ao mesmo e, em contraste, a ausência de carcinógenos identificados não exclui a presença de causas de câncer ainda não identificadas.

Um problema particular nos países em desenvolvimento é que grande parte da atividade industrial é fragmentada e ocorre em ambientes locais. Essas pequenas indústrias são frequentemente caracterizadas por máquinas antigas, prédios inseguros, funcionários com treinamento e educação limitados e empregadores com recursos financeiros limitados. Roupas de proteção, respiradores, luvas e outros equipamentos de segurança raramente estão disponíveis ou são usados. As pequenas empresas tendem a estar geograficamente dispersas e inacessíveis à fiscalização dos órgãos de segurança e saúde.

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Magnitude do problema

A primeira evidência clara da causa do câncer envolveu um carcinógeno ocupacional (Checkoway, Pearce e Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificou a fuligem como a causa do câncer escrotal nos limpadores de chaminés de Londres e descreveu graficamente as péssimas condições de trabalho, que envolviam crianças escalando chaminés estreitas que ainda estavam quentes. Apesar dessas evidências, relatos sobre a necessidade de prevenir incêndios em chaminés foram usados ​​para adiar a legislação sobre o trabalho infantil nessa indústria até 1840 (Waldron 1983). Um modelo experimental de carcinogênese de fuligem foi demonstrado pela primeira vez na década de 1920 (Decoufle 1982), 150 anos após a observação epidemiológica original.

Nos anos subseqüentes, várias outras causas ocupacionais de câncer foram demonstradas por meio de estudos epidemiológicos (embora a associação com o câncer geralmente tenha sido notada pela primeira vez por médicos do trabalho ou por trabalhadores). Estes incluem arsênico, amianto, benzeno, cádmio, cromo, níquel e cloreto de vinila. Esses carcinógenos ocupacionais são muito importantes em termos de saúde pública devido ao potencial de prevenção por meio de regulamentação e melhorias nas práticas de higiene industrial (Pearce e Matos, 1994). Na maioria dos casos, estes são perigos que aumentam acentuadamente o risco relativo de um determinado tipo ou tipos de câncer. É possível que outros carcinógenos ocupacionais permaneçam não detectados porque envolvem apenas um pequeno aumento no risco ou porque simplesmente não foram estudados (Doll e Peto 1981). Alguns fatos importantes sobre o câncer ocupacional são apresentados na tabela 1.

Tabela 1. Câncer ocupacional: Principais fatos.

• Cerca de 20 agentes e misturas são carcinógenos ocupacionais estabelecidos; um número semelhante de produtos químicos são altamente suspeitos de serem cancerígenos ocupacionais.
• Nos países industrializados, a ocupação é causalmente ligada a 2 a 8% de todos os cânceres; entre os expostos, porém, essa proporção é maior.
• Não há estimativas confiáveis ​​disponíveis sobre a carga de câncer ocupacional ou a extensão da exposição a agentes cancerígenos no local de trabalho nos países em desenvolvimento.
• A carga global relativamente baixa de câncer ocupacional em países industrializados é o resultado de regulamentações rígidas sobre vários carcinógenos conhecidos; a exposição a outros agentes conhecidos ou altamente suspeitos, no entanto, ainda é permitida.
• Embora vários cânceres ocupacionais sejam listados como doenças ocupacionais em muitos países, uma fração muito pequena dos casos é realmente reconhecida e compensada.
• O câncer ocupacional é, em grande parte, uma doença evitável.

As causas ocupacionais de câncer receberam considerável ênfase em estudos epidemiológicos no passado. No entanto, tem havido muita controvérsia em relação à proporção de cânceres atribuíveis a exposições ocupacionais, com estimativas variando de 4 a 40% (Higginson 1969; Higginson e Muir 1976; Wynder e Gori 1977; Higginson e Muir 1979; Doll e Peto 1981 ; Hogan e Hoel 1981; Vineis e Simonato 1991; Aitio e Kauppinen 1991). O risco de câncer atribuível é a experiência total de câncer em uma população que não teria ocorrido se os efeitos associados às exposições ocupacionais preocupantes estivessem ausentes. Pode ser estimado para a população exposta, bem como para uma população mais ampla. Um resumo das estimativas existentes é apresentado na tabela 2. A aplicação universal da Classificação Internacional de Doenças é o que possibilita tais tabulações (ver quadro).

Tabela 2. Proporções estimadas de câncer (PAR) atribuíveis a ocupações em estudos selecionados.

A Classificação Internacional de Doenças

As doenças humanas são classificadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), sistema iniciado em 1893 e regularmente atualizado sob a coordenação da Organização Mundial da Saúde. O CID é usado em quase todos os países para tarefas como certificação de óbito, registro de câncer e diagnóstico de alta hospitalar. A Décima Revisão (CID-10), aprovada em 1989 (World Health Organization 1992), difere consideravelmente das três revisões anteriores, que são semelhantes entre si e estão em uso desde a década de 1950. Portanto, é provável que a Nona Revisão (CID-9, Organização Mundial da Saúde 1978), ou mesmo revisões anteriores, ainda sejam usadas em muitos países durante os próximos anos.

A grande variabilidade nas estimativas decorre das diferenças nos conjuntos de dados usados ​​e nas suposições aplicadas. A maioria das estimativas publicadas sobre a fração de cânceres atribuídos a fatores de risco ocupacionais é baseada em suposições bastante simplificadas. Além disso, embora o câncer seja relativamente menos comum nos países em desenvolvimento devido à estrutura etária mais jovem (Pisani e Parkin 1994), a proporção de cânceres devido à ocupação pode ser maior nos países em desenvolvimento devido às exposições relativamente altas encontradas (Kogevinas, Boffetta e Pearce 1994).

As estimativas mais aceitas de cânceres atribuíveis a ocupações são aquelas apresentadas em uma revisão detalhada sobre as causas de câncer na população dos Estados Unidos em 1980 (Doll e Peto 1981). Doll e Peto concluíram que cerca de 4% de todas as mortes por câncer podem ser causadas por carcinógenos ocupacionais dentro de “limites aceitáveis” (ou seja, ainda plausíveis em vista de todas as evidências disponíveis) de 2 e 8%. Essas estimativas, sendo proporções, dependem de como outras causas, além das exposições ocupacionais, contribuem para produzir cânceres. Por exemplo, a proporção seria maior em uma população de não fumantes (como os adventistas do sétimo dia) e menor em uma população na qual, digamos, 90% são fumantes. Também as estimativas não se aplicam uniformemente a ambos os sexos ou a diferentes classes sociais. Além disso, se considerarmos não toda a população (a que se referem as estimativas), mas os segmentos da população adulta em que ocorre quase que exclusivamente a exposição ocupacional a carcinógenos (trabalhadores braçais da mineração, agricultura e indústria, em geral, que nos Estados Unidos Estados somavam 31 milhões de uma população de 20 anos ou mais de 158 milhões no final da década de 1980), a proporção de 4% na população total aumentaria para cerca de 20% entre os expostos.

Vineis e Simonato (1991) forneceram estimativas sobre o número de casos de câncer de pulmão e bexiga atribuíveis à ocupação. Suas estimativas foram derivadas de uma revisão detalhada de estudos de caso-controle e demonstram que em populações específicas localizadas em áreas industriais, a proporção de câncer de pulmão ou câncer de bexiga devido a exposições ocupacionais pode chegar a 40% (estas estimativas são dependentes não apenas nas exposições prevalecentes locais, mas também, em certa medida, no método de definição e avaliação da exposição).

Mecanismos e Teorias da Carcinogênese

Estudos de câncer ocupacional são complicados porque não há carcinógenos “completos”; ou seja, as exposições ocupacionais aumentam o risco de desenvolver câncer, mas esse desenvolvimento futuro de câncer não é de forma alguma certo. Além disso, pode levar de 20 a 30 anos (e pelo menos cinco anos) entre uma exposição ocupacional e a subsequente indução de câncer; também pode levar vários anos para que o câncer se torne clinicamente detectável e ocorra a morte (Moolgavkar et al. 1993). Esta situação, que também se aplica a carcinógenos não ocupacionais, é consistente com as teorias atuais da causa do câncer.

Vários modelos matemáticos de causa do câncer foram propostos (por exemplo, Armitage e Doll 1961), mas o modelo que é mais simples e consistente com o conhecimento biológico atual é o de Moolgavkar (1978). Isso pressupõe que uma célula-tronco saudável ocasionalmente sofre mutações (iniciação); se uma exposição particular encoraja a proliferação de células intermediárias (promoção), então torna-se mais provável que pelo menos uma célula sofra uma ou mais mutações adicionais produzindo um câncer maligno (progressão) (Ennever 1993).

Assim, as exposições ocupacionais podem aumentar o risco de desenvolver câncer, seja por causar mutações no DNA ou por vários mecanismos “epigenéticos” de promoção (aqueles que não envolvem danos ao DNA), incluindo o aumento da proliferação celular. A maioria dos carcinógenos ocupacionais descobertos até o momento são mutagênicos e, portanto, parecem ser iniciadores de câncer. Isso explica o longo período de “latência” necessário para que novas mutações ocorram; em muitos casos, as mutações adicionais necessárias podem nunca ocorrer e o câncer pode nunca se desenvolver.

Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente em exposições ocupacionais (por exemplo, benzeno, arsênico, herbicidas fenoxi) que não parecem ser mutagênicos, mas que podem atuar como promotores. A promoção pode ocorrer relativamente tarde no processo carcinogênico, e o período de latência para os promotores pode, portanto, ser mais curto do que para os iniciadores. No entanto, a evidência epidemiológica para a promoção do câncer permanece muito limitada neste momento (Frumkin e Levy 1988).

Transferência de Perigos

Uma grande preocupação nas últimas décadas tem sido o problema da transferência de indústrias perigosas para o mundo em desenvolvimento (Jeyaratnam 1994). Essas transferências ocorreram em parte devido à rigorosa regulamentação de carcinógenos e ao aumento dos custos trabalhistas no mundo industrializado e, em parte, devido aos baixos salários, ao desemprego e à pressão pela industrialização no mundo em desenvolvimento. Por exemplo, o Canadá agora exporta cerca de metade de seu amianto para o mundo em desenvolvimento, e várias indústrias baseadas em amianto foram transferidas para países em desenvolvimento, como Brasil, Índia, Paquistão, Indonésia e Coréia do Sul (Jeyaratnam 1994). Esses problemas são ainda agravados pela magnitude do setor informal, o grande número de trabalhadores que têm pouco apoio dos sindicatos e outras organizações de trabalhadores, a situação insegura dos trabalhadores, a falta de proteção legislativa e/ou a fraca aplicação de tal proteção, o controle nacional decrescente sobre os recursos e o impacto da dívida do terceiro mundo e programas de ajuste estrutural associados (Pearce et al. 1994).

Como resultado, não se pode dizer que o problema do câncer ocupacional tenha diminuído nos últimos anos, uma vez que, em muitos casos, a exposição foi simplesmente transferida do mundo industrializado para o mundo em desenvolvimento. Em alguns casos, a exposição ocupacional total aumentou. No entanto, a história recente da prevenção do câncer ocupacional em países industrializados mostrou que é possível usar substitutos para compostos cancerígenos em processos industriais sem levar a indústria à ruína, e sucessos semelhantes seriam possíveis em países em desenvolvimento se a regulamentação e o controle adequados de carcinógenos ocupacionais estavam no lugar.

Prevenção do Câncer Ocupacional

Swerdlow (1990) delineou uma série de opções para a prevenção da exposição a causas ocupacionais de câncer. A forma mais bem-sucedida de prevenção é evitar o uso de carcinógenos humanos reconhecidos no local de trabalho. Isso raramente tem sido uma opção em países industrializados, uma vez que a maioria dos carcinógenos ocupacionais foi identificada por estudos epidemiológicos de populações que já foram expostas ocupacionalmente. No entanto, pelo menos em teoria, os países em desenvolvimento poderiam aprender com a experiência dos países industrializados e evitar a introdução de produtos químicos e processos de produção considerados perigosos para a saúde dos trabalhadores.

A próxima melhor opção para evitar a exposição a carcinógenos estabelecidos é sua remoção, uma vez que sua carcinogenicidade tenha sido estabelecida ou suspeitada. Exemplos incluem o fechamento de fábricas que produzem os carcinógenos da bexiga 2-naftilamina e benzidina no Reino Unido (Anon 1965), encerramento da fabricação britânica de gás envolvendo carbonização de carvão, fechamento de fábricas japonesas e britânicas de gás mostarda após o fim da Segunda Guerra Mundial ( Swerdlow 1990) e eliminação gradual do uso de benzeno na indústria de calçados em Istambul (Aksoy 1985).

Em muitos casos, no entanto, a remoção completa de um carcinógeno (sem fechar a indústria) não é possível (porque agentes alternativos não estão disponíveis) ou é considerada politicamente ou economicamente inaceitável. Os níveis de exposição devem, portanto, ser reduzidos por meio de mudanças nos processos de produção e práticas de higiene industrial. Por exemplo, as exposições a agentes cancerígenos reconhecidos como amianto, níquel, arsênico, benzeno, pesticidas e radiação ionizante foram progressivamente reduzidas nos países industrializados nos últimos anos (Pearce e Matos 1994).

Uma abordagem relacionada é reduzir ou eliminar as atividades que envolvem as exposições mais pesadas. Por exemplo, depois que uma lei de 1840 foi aprovada na Inglaterra e no País de Gales proibindo que limpadores de chaminés fossem enviados pelas chaminés, o número de casos de câncer escrotal diminuiu (Waldron 1983). A exposição também pode ser minimizada por meio do uso de equipamentos de proteção, como máscaras e roupas de proteção, ou pela imposição de medidas de higiene industrial mais rigorosas.

Uma estratégia geral eficaz no controle e prevenção da exposição a carcinógenos ocupacionais geralmente envolve uma combinação de abordagens. Um exemplo de sucesso é um registro finlandês que tem como objetivos aumentar a conscientização sobre carcinógenos, avaliar a exposição em locais de trabalho individuais e estimular medidas preventivas (Kerva e Partanen 1981). Ele contém informações sobre locais de trabalho e trabalhadores expostos, e todos os empregadores são obrigados a manter e atualizar seus arquivos e fornecer informações ao registro. O sistema parece ter sido pelo menos parcialmente bem-sucedido em diminuir as exposições cancerígenas no local de trabalho (Ahlo, Kauppinen e Sundquist 1988).

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Há uma consciência crescente entre os empregadores dos setores público e privado nos Estados Unidos de que os resultados saudáveis ​​do parto, a produtividade e a situação econômica da organização estão conectados. Ao mesmo tempo, há uma preocupação crescente com os riscos ocupacionais para a saúde reprodutiva. Nunca antes os empregadores tiveram melhores razões para melhorar a saúde materna e infantil entre os funcionários e suas famílias. O aumento dos custos com assistência médica, a mudança na demografia da força de trabalho e o aumento das evidências de que funcionários saudáveis ​​levam a ganhos de produtividade são razões convincentes para tornar a saúde materna e infantil um complemento aos seus programas de educação e promoção de saúde.

Uma estratégia de saúde materno-infantil é um termo amplamente usado para definir qualquer iniciativa cuidadosamente planejada patrocinada pelo empregador ou pelo sindicato que promova a saúde e o bem-estar das mulheres, antes, durante e após a gravidez, e apoie a saúde dos bebês durante também o primeiro ano de vida. Não existe uma solução ou abordagem única para melhorar a saúde materna e infantil. Em vez disso, para a maioria dos empregadores, o esforço é uma combinação das seguintes atividades, personalizadas para atender ao ambiente que torna seu local de trabalho único.

Benefícios de cuidados de saúde

É útil ver os benefícios dos cuidados de saúde materna e infantil como um cuidado contínuo que fornece conscientização sobre saúde reprodutiva e aconselhamento e serviços de planejamento familiar durante todo o ciclo de vida reprodutiva. Os benefícios listados na tabela 1 representam aqueles que um plano de saúde deve cobrir devido à sua importância na melhoria da saúde materna e infantil.

Tabela 1. Benefícios do seguro de saúde.

Fonte: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Projeto de benefícios

Embora muitos planos de saúde americanos ofereçam cobertura para cuidados pré-concepcionais e pré-natais, há uma série de razões pelas quais pode ser difícil para algumas mulheres obter cuidados acessíveis e de alta qualidade. Por exemplo, alguns provedores exigem pagamento antecipado para cuidados pré-natais e serviços de parto, mas a maioria das seguradoras não fará o pagamento até depois do parto. Outras barreiras ao acesso a cuidados adequados incluem altas taxas dedutíveis ou copagamentos, horário comercial inconveniente, falta de cobertura para dependentes e inacessibilidade geográfica. Os empregadores não podem eliminar todas essas barreiras, mas isso representaria um excelente começo para ajudar a remover o ônus dos pagamentos adiantados e altas taxas dedutíveis e oferecer assistência ao empregado para encontrar aceitação por um prestador adequado de cuidados pré-natais.

Na Texas Instruments (TI), o objetivo é tornar o atendimento pré-natal acessível, independentemente do nível de renda do funcionário ou do profissional de saúde. As mães que procuram o pré-natal na rede TI pagam apenas 10% do valor à vista negociado, valor único que cobre o pré-natal, partos não complicados e cesáreas.

A Haggar Apparel Company paga 100% do custo do pré-natal antecipadamente se um funcionário ou dependente acessar o pré-natal no primeiro trimestre da gravidez. O Home Depot (um varejista de produtos de construção e mercadorias relacionadas) isenta a taxa de franquia hospitalar da gestante se as consultas de pré-natal começarem no primeiro trimestre.

Embora muitos planos forneçam cuidados adequados para os primeiros dias de vida de um recém-nascido, a cobertura para os cuidados preventivos contínuos do bebê após a alta hospitalar, frequentemente referidos como cuidados com o bebê saudável, geralmente é inadequada ou inexistente.

No First National Bank de Chicago, as gestantes inscritas no plano de indenização e que concluírem um programa de educação pré-natal até o final do quarto mês de gravidez têm a franquia de $ 400 dispensada da cobertura do seguro de saúde do primeiro ano do recém-nascido. A Monfort Company, uma fábrica de embalagem de carne bovina em Greeley, Colorado, cobre totalmente os cuidados com o bebê até os três anos de idade.

Serviços relacionados a benefícios e programas para funcionários

A Tabela 2 lista serviços e programas relacionados a benefícios que são considerados recursos de apoio importantes para uma estratégia de saúde materno-infantil. Esses serviços e programas podem ser prestados diretamente pelo empregador, seja no local de trabalho ou em local próximo, ou mediante contrato com agência ou fornecedor externo, dependendo da estrutura, localização e tamanho da organização e podem ser administrados pelos benefícios , departamento de saúde do empregado, promoção da saúde ou assistência ao empregado, por exemplo.

Poucas empresas podem oferecer todos esses componentes; porém, quanto mais completa e abrangente for a estratégia, maiores serão as chances de melhorar a saúde das mães e dos bebês.

Tabela 2. Outros serviços relacionados a benefícios prestados pelo empregador.

Fonte: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Período pré-gravidez e gravidez

Os programas de gerenciamento de maternidade estão ganhando popularidade porque oferecem recursos atraentes tanto para os futuros pais quanto para o empregador. Embora não tenha sido concebido para substituir os cuidados pré-natais prestados por um profissional de saúde, a gestão da maternidade é um serviço relacionado com benefícios que fornece aconselhamento personalizado e apoio adaptado às necessidades e níveis de risco da mãe.

A Levi Strauss & Company, uma das maiores produtoras de roupas e confecções do país, oferece um programa de gerenciamento de maternidade administrado por uma companhia de seguros. As funcionárias são incentivadas a acessar o programa assim que estiverem grávidas e receberão $ 100 em dinheiro por ligar para o número gratuito de gerenciamento de maternidade. Em 1992, os custos dos recém-nascidos cujas mães participavam do programa eram quase 50% menores do que aqueles cujas mães não participavam.

O First National Bank of Chicago oferece a March of Dimes bebês e você programa de promoção da saúde pré-natal como parte de sua estratégia de saúde materno-infantil. Este programa é descrito abaixo e no estudo de caso na pág. 15.23 acima.

Bebês e você: um programa de promoção da saúde pré-natal

A Marcha dos Dimes' bebês e você programa de promoção da saúde pré-natal foi desenvolvido em 1982 em parceria com especialistas em saúde materno-infantil em todo o país. Amplamente testado em campo pelos capítulos e locais de trabalho do March of Dimes, o programa é continuamente atualizado e aprimorado.

bebês e você educa os adultos sobre como praticar comportamentos de estilo de vida saudáveis ​​antes e durante a gravidez, motiva as mulheres a obter cuidados pré-natais precoces e regulares e influencia os empregadores a implementar estratégias que apoiem os resultados saudáveis ​​da gravidez.

As atividades de promoção da saúde pré-natal devem atingir funcionários, parceiros, outros familiares e amigos. bebês e você é adaptável às necessidades exclusivas de qualquer força de trabalho. Leva-se em consideração o nível educacional, a cultura e o idioma dos possíveis participantes, bem como quaisquer restrições do local de trabalho e recursos comunitários disponíveis.

Como os empregadores estão em diferentes estágios de suas atividades de promoção da saúde, bebês e você oferece três níveis de implementação: uma campanha de informação, seminários educativos e formação de profissionais de saúde (ver caixa). Os tópicos mais populares para materiais informativos e seminários educacionais são pré-concepção e cuidados pré-natais, desenvolvimento fetal, genética, o papel masculino na gravidez, nutrição durante a gravidez e paternidade. Os tópicos abordados nos programas pré-natais de 31 empresas pesquisadas pelo New York Business Group on Health descobriram que os temas dominantes são entender o que acontece durante a gravidez e o parto; atendimento oportuno por profissionais de saúde qualificados; praticar comportamentos saudáveis ​​relacionados à gravidez e evitar riscos que possam afetar a mãe e/ou o feto; cuidados com o recém-nascido; e manter relações familiares e de trabalho satisfatórias (Duncan, Barr e Warshaw 1992).

BEBÊS E VOCÊ: Níveis de Implementação

Campanha Informativa Nível I tem como objetivo conscientizar o canteiro de obras sobre a importância do pré-natal precoce e regular. Para sustentar esse nível de implementação, uma variedade de materiais impressos e audiovisuais está disponível na March of Dimes.

Seminários Educacionais Nível II são entregues no local de trabalho por profissionais de saúde voluntários da March of Dimes. Quatorze tópicos de seminários diferentes estão disponíveis para escolha, incluindo: cuidados pré-concepcionais, cuidados pré-natais, nutrição, exercícios e gravidez, gravidez após os 35 anos, estresse e gravidez, complicações na gravidez, cuidados com o bebê, papel masculino na gravidez e amamentação.

Nível III Formação de Profissionais de Saúde permite que um local de trabalho estabeleça Bebês e você como um componente contínuo de suas atividades de bem-estar. A March of Dimes oferece um treinamento de um dia sobre a entrega e implementação do programa para profissionais de saúde no local, como enfermeiras de saúde ocupacional, gerentes de benefícios, diretores médicos e especialistas em promoção da saúde.

Mas não importa o nível de Babies and You que um local de trabalho escolha implementar, há oito objetivos de um esforço bem-sucedido de promoção da saúde pré-natal que este programa se esforça para alcançar:

• Compromisso de gestão
• Planejamento de programas interdepartamentais
• Entrada do funcionário
• A oferta de incentivos
• Benefícios e políticas de suporte
• Estabelecimento de canais de comunicação
• Acesso a recursos da comunidade
• Avaliação

Pós-gravidez e período da infância

Além de implementar programas de promoção da saúde e outros serviços que enfocam a saúde da mãe antes e durante a gravidez, muitos empregadores também oferecem programas de apoio aos pais e bebês após a gravidez, durante os primeiros doze meses críticos e além. Benefícios de incapacidade de maternidade, programas de lactação, contas de reembolso de cuidados dependentes (por exemplo, reservas de ganhos antes dos impostos que os funcionários podem utilizar para pagar despesas de cuidados dependentes), aulas para pais e creche no local são apenas alguns dos benefícios e programas agora oferecido.

Por exemplo, para manter a boa vontade com seus funcionários, Lancaster Laboratories, com sede em Lancaster, Pensilvânia, e fornecendo pesquisa e consultoria de laboratório contratada para as indústrias ambiental, alimentícia e farmacêutica, continua a fornecer benefícios de seguro de saúde durante licença de maternidade e parental não remunerada licença quer a funcionária pretenda ou não regressar ao trabalho após o parto. Essa abordagem de gerenciamento de apoio à família obteve resultados: em uma indústria onde uma taxa de rotatividade de 27% é a norma, a taxa em Lancaster é de apenas 8% (March of Dimes, 1994).

Os programas de lactação também são fáceis e benéficos para os empregadores implementarem. Os benefícios do aleitamento materno para a saúde vão além dos benefícios da própria criança. Um estudo recente mostra que melhorar a saúde de uma criança por meio da amamentação tem um efeito direto na produtividade dos funcionários. Bebês mais saudáveis ​​significam que mães e pais perdem significativamente menos dias de trabalho para cuidar de uma criança doente (Ryan e Martinez, 1989). Oferecer um programa de lactação requer simplesmente fornecer espaço e equipamentos no local para extrair e armazenar o leite materno.

O Departamento de Água e Energia de Los Angeles conseguiu quantificar alguns benefícios de seu programa de lactação: por exemplo, 86% dos participantes afirmam que o programa facilitou sua transição de volta ao trabalho; 71% relatam tirar menos folga desde que participaram; e os participantes do programa têm uma taxa de rotatividade de 2% (March of Dimes 1994).

Políticas do Empregador

Existem muitas políticas no local de trabalho que os empregadores podem iniciar para criar uma cultura de apoio à saúde materna e infantil. Instituir novas políticas e mudar as antigas pode enviar uma mensagem importante aos funcionários sobre a cultura corporativa da empresa.

Algumas políticas afetam a saúde de todos os trabalhadores, como criar um ambiente livre de fumo. Outros se concentram em grupos selecionados, como aqueles que tratam dos riscos ocupacionais para a saúde reprodutiva e que são direcionados para atender às necessidades de homens e mulheres que planejam ter um filho. Ainda mais, incluindo políticas de trabalho flexíveis, apoiam as mulheres grávidas no agendamento de consultas pré-natais e aliviam o fardo dos pais com bebês e crianças pequenas. Finalmente, as políticas relativas à modificação das atribuições de trabalho quando necessário durante a gravidez e à resolução de questões de incapacidade e sua duração ajudam a proteger a saúde da trabalhadora grávida, minimizando a interferência em suas atribuições de trabalho.

Quando a Warner-Lambert Company, líder nas indústrias farmacêutica, de cuidados de saúde e produtos de confeitaria, iniciou seus programas de gerenciamento de maternidade e educação pré-natal, a empresa também introduziu diretrizes abrangentes para o gerenciamento de saúde reprodutiva. As diretrizes incentivam os funcionários a preencher questionários avaliando o potencial de riscos à saúde reprodutiva em seus empregos ou locais de trabalho. Se necessário, um engenheiro de segurança da Warner-Lambert realizará uma avaliação para determinar se algum controle de riscos ou restrições de trabalho pode ser necessário.

Além das políticas de riscos à saúde reprodutiva, vários empregadores oferecem políticas flexíveis de licença familiar. Por exemplo, na AT&T, a gigante das comunicações, os funcionários podem tirar até 12 meses de licença não remunerada para cuidar de um recém-nascido ou filho adotivo. Mais de 50% dos colaboradores que usufruíram desta política de licenças desde 1990 regressaram ao trabalho no prazo de três meses. Em seis meses, 82% dos funcionários estavam de volta ao trabalho (March of Dimes 1994).

E na PepsiCo Inc., o grande conglomerado de bebidas e alimentos com sede em Purchase, Nova York, os pais de recém-nascidos podem tirar até oito semanas de licença remunerada e mais oito semanas de licença não remunerada com garantia do mesmo emprego ou de um emprego comparável quando eles retornam (March of Dimes 1994).

Projetando uma estratégia de saúde materna e infantil para atender às necessidades de negócios

Qualquer estratégia sustentável de saúde materna e infantil baseada no empregador, além de ser aceitável para os funcionários, deve atender a objetivos comerciais sólidos. Dependendo dos objetivos de uma empresa, diferentes benefícios, programas de funcionários ou políticas podem ter prioridade. As etapas a seguir são úteis no desenvolvimento de uma estratégia preliminar:

1. Documente os benefícios, programas e políticas existentes que apoiam a saúde materna e infantil para criar a base de uma estratégia formal.
2. Informe-se sobre os recursos da comunidade disponíveis para auxiliar os esforços da empresa.
3. Prepare uma lista prioritária de iniciativas preliminares de saúde materna e infantil que incluam mudanças ou introduções em benefícios, programas ou políticas.
4. Obtenha suporte preliminar da alta administração antes de dar o próximo passo.
5. Avalie as necessidades percebidas e teste as estratégias propostas com os funcionários para validar as recomendações preliminares.
6. Desenvolver uma estratégia formal de saúde materno-infantil articulando uma missão, delineando objetivos, alocando os recursos necessários, identificando potenciais obstáculos e atores-chave, preparando um cronograma de implementação e obtendo o apoio necessário em todos os níveis da empresa.

Implementação de iniciativas de saúde materna e infantil

O próximo passo é implementar os benefícios, programas e políticas que fazem parte da estratégia. O processo de implementação geralmente inclui as seguintes etapas:

1. Atribuir responsabilidade pela implementação.
2. Selecione medições de qualidade pelas quais gerenciar o programa.
3. Avaliar e selecionar fornecedores.
4. Revise os incentivos e outros métodos para aumentar a participação dos funcionários.
5. Comunicar as iniciativas aos colaboradores e familiares.

Gerenciando o sucesso de uma estratégia de saúde materno-infantil

Após a implementação, a estratégia de saúde materno-infantil de um empregador deve ser revisada quanto à eficácia em atender aos objetivos originais e às necessidades de negócios. Avaliação e feedback são essenciais e ajudam a garantir que as iniciativas de saúde materno-infantil atendam às necessidades do empregador e dos funcionários.

Saúde Materno-Infantil na França

Logo após a Segunda Guerra Mundial, a França instituiu Protection Maternelle et Infantile (PMI), um sistema nacional através do qual profissionais de saúde públicos e privados, em colaboração com serviços sociais, fornecem serviços preventivos básicos de saúde, médicos, sociais e educacionais para mulheres grávidas, bebês e crianças. crianças até os seis anos de idade.

Na maioria das vezes, as famílias e os médicos particulares organizam individualmente aconselhamento pré-concepcional, planejamento familiar, pré-natal precoce e regular, exames preventivos de saúde e vacinação de crianças de até seis anos. A participação no programa é incentivada por meio de reembolso de 100% pelo seguro nacional de saúde (para se qualificar para essa cobertura, as mulheres devem registrar sua gravidez até a 15ª semana de gestação), pagamentos mensais (familiares) do quarto mês de gestação de uma mulher até até o terceiro mês de vida da criança como incentivo ao cumprimento das diretrizes nacionais de prevenção e um programa contínuo de informação e educação.

As mulheres impossibilitadas de participar dos cuidados através do setor privado são atendidas por 96 centros PMI controlados localmente, um em cada departamento francês. Além de fornecer clínicas de saúde de bairro gratuitas, esses centros identificam e direcionam para intervenção mulheres grávidas e crianças em risco, realizam visitas domiciliares e monitoram o progresso de todas as mulheres e bebês para garantir que os serviços preventivos exigidos nas diretrizes nacionais sejam recebidos.

O papel dos empregadores neste sistema é regulado por lei. Eles fornecem às mulheres grávidas:

• Mudanças de emprego; horários flexíveis para aliviar a carga de deslocamento e períodos de descanso para reduzir o estresse e a fadiga que podem levar ao parto prematuro
• Licença-maternidade com garantia de emprego para mães que geram ou adotam filhos para promover o vínculo e o desenvolvimento saudável da criança (auxílio-maternidade no valor de 84% do salário é pago pela previdência social até o limite)
• Acordos de trabalho de meio período e licença parental não remunerada com segurança no emprego para permitir que os pais equilibrem o cuidado dos filhos e as responsabilidades de trabalho (um subsídio parental nacional ajuda a compensar o custo da licença não remunerada) (Richardson 1994)

Conclusão

A necessidade de abordar a saúde materna e infantil no local de trabalho americano aumentará à medida que mais e mais mulheres entrarem na força de trabalho e à medida que as questões familiares e do local de trabalho se tornarem inseparáveis. Empresas com visão de futuro já reconheceram isso e estão desenvolvendo abordagens inovadoras. Os empregadores estão em uma posição única e poderosa para influenciar a mudança e se tornarem líderes na promoção de mães e bebês saudáveis.

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Este estudo de caso descreve o programa de mamografia da Marks and Spencer, o primeiro a ser oferecido por um empregador em escala nacional. A Marks and Spencer é uma operação de varejo internacional com 612 lojas em todo o mundo, sendo a maioria no Reino Unido, Europa e Canadá. Além de uma série de operações de franquia internacional, a empresa possui Brooks Brothers e Kings Super Markets nos Estados Unidos e D'Allaird's no Canadá e realiza extensas atividades financeiras.

A empresa emprega 62,000 pessoas, a maioria das quais trabalha em 285 lojas no Reino Unido e na República da Irlanda. A reputação da empresa como um bom empregador é lendária e sua política de boas relações humanas com o pessoal inclui o fornecimento de programas de saúde e bem-estar abrangentes e de alta qualidade.

Embora um serviço de tratamento seja fornecido em alguns locais de trabalho, essa necessidade é amplamente atendida por médicos de cuidados primários baseados na comunidade. A política de saúde da empresa enfatiza a detecção precoce e a prevenção de doenças. Consequentemente, vários programas de triagem inovadores foram desenvolvidos nos últimos 20 anos, muitos dos quais anteriores a projetos semelhantes no Serviço Nacional de Saúde (NHS). Mais de 80% da força de trabalho é feminina, fato que tem influenciado a escolha dos programas de rastreamento, que incluem citologia cervical, rastreamento de câncer de ovário e mamografia.

Rastreio do cancro da mama

Em meados da década de 1970, o estudo HIP de Nova York (Shapiro 1977) provou que a mamografia era capaz de detectar cânceres de mama impalpáveis ​​com a expectativa de que a detecção precoce reduziria a mortalidade. Para um empregador de um grande número de mulheres de meia-idade, o apelo da mamografia era óbvio e um programa de triagem foi introduzido em 1976 (Hutchinson e Tucker 1984; Haslehurst 1986). Naquela época, praticamente não havia acesso a mamografias confiáveis ​​de alta qualidade no setor público e aquelas disponíveis nas instituições de saúde privadas eram de qualidade variável e caras. A primeira tarefa, portanto, era garantir o acesso a uma alta qualidade uniforme e esse desafio foi superado com o uso de unidades móveis de triagem, cada uma equipada com uma área de espera, cabine de exame e equipamento de mamografia.

A administração centralizada e o processamento do filme permitiram verificações contínuas em todos os aspectos de qualidade e permitiram que a interpretação do filme fosse realizada por um grupo experiente de mamógrafos. Houve, no entanto, uma desvantagem em que o radiologista não foi capaz de examinar imediatamente o filme revelado para verificar se não havia erros técnicos para que, se houvesse algum, o funcionário pudesse ser chamado de volta ou outras providências fossem tomadas para a repetição do exame necessário. .

A adesão sempre foi excepcionalmente alta e permaneceu acima de 80% para todas as faixas etárias. Sem dúvida, isso se deve à pressão dos colegas, à fácil disponibilidade do serviço no local de trabalho ou próximo a ele e, até recentemente, à falta de serviços de mamografia no NHS.

As mulheres são convidadas a participar do programa de triagem e a participação é totalmente voluntária. Antes da triagem, são realizadas breves sessões educativas pelo médico ou enfermeiro da empresa, ambos disponíveis para esclarecer dúvidas e prestar esclarecimentos. As ansiedades comuns incluem a preocupação com a dosagem de radiação e a preocupação de que a compressão da mama possa causar dor. As mulheres reconvocadas para novos exames são atendidas em horário de trabalho e ressarcidas integralmente pelas despesas de deslocamento delas e de um acompanhante.

Três modalidades foram usadas nos primeiros cinco anos do programa: exame clínico por uma enfermeira altamente treinada, termografia e mamografia. A termografia era um exame demorado com uma alta taxa de falsos positivos e não contribuía para a taxa de detecção de câncer; portanto, foi descontinuado em 1981. Embora de valor limitado na detecção do câncer, o exame clínico, que inclui uma revisão detalhada da história pessoal e familiar, fornece informações valiosas ao radiologista e permite ao cliente tempo para discutir seus medos e outros problemas de saúde com um profissional de saúde solidário. A mamografia é o mais sensível dos três testes. As incidências craniocaudal e oblíqua lateral são obtidas no exame inicial com incidências únicas apenas na verificação de intervalo. A leitura única de filmes é a norma, embora a leitura dupla seja usada para casos difíceis e como uma verificação de qualidade aleatória. A Figura 1 mostra a contribuição do exame clínico e da mamografia para a taxa total de detecção de câncer. Dos 492 casos de câncer encontrados, 10% foram detectados apenas pelo exame clínico, 54% apenas pela mamografia e 36% foram detectados pelo exame clínico e pela mamografia.

Figura 1. Painel do Rastreamento do câncer de mama. Contribuição do exame clínico e da mamografia para a detecção do câncer, por faixa etária.

Mulheres de 35 a 70 anos receberam triagem quando o programa foi introduzido pela primeira vez, mas a baixa taxa de detecção de câncer e a alta incidência de doenças benignas da mama entre aquelas na faixa etária de 35 a 39 levaram à retirada do serviço em 1987 dessas mulheres. A Figura 19 mostra o número de cânceres detectados por triagem por faixa etária.

Figura 2. Painel do Distribuição etária de cânceres detectados por triagem.

Da mesma forma, o intervalo de triagem mudou de um intervalo anual (refletindo o entusiasmo inicial) para um intervalo de dois anos. A Figura 3 mostra o número de cânceres detectados por triagem por faixa etária com os números correspondentes de tumores de intervalo e tumores perdidos. Os casos de intervalo são definidos como aqueles que ocorrem após uma triagem verdadeiramente negativa durante o período entre os testes de rotina. Os casos perdidos são definidos como aqueles cânceres que podem ser vistos retrospectivamente nos filmes, mas não foram identificados no momento do teste de triagem.

Figura 3. Painel do Número de cânceres detectados na triagem, cânceres de intervalo e cânceres não detectados, por faixa etária.

Entre a população rastreada, 76% dos cânceres de mama foram detectados na triagem, com mais 14% dos casos ocorrendo durante o intervalo entre os exames. A taxa de câncer de intervalo será cuidadosamente monitorada para garantir que não suba a um nível inaceitavelmente alto.

O benefício de sobrevivência da triagem de mulheres com menos de 50 anos de idade ainda não foi comprovado, embora haja um consenso de que cânceres menores são detectados e isso permite que algumas mulheres escolham entre mastectomia ou terapia de conservação da mama – uma escolha altamente valorizada por muitas. A Figura 4 mostra os tamanhos dos cânceres detectados na tela, a maioria com menos de dois centímetros de tamanho e nódulo negativo.

Figura 4. Painel do Tamanhos de cânceres detectados na tela.

Impacto do Relatório Forrest

No final da década de 1980, o professor Sir Patrick Forrest recomendou que a triagem mamária regular fosse disponibilizada para mulheres com mais de 50 anos de idade por meio do NHS (ou seja, sem custo no ponto de prestação do serviço) (Forrest 1987). Sua recomendação mais importante foi que o serviço não deveria começar até que a equipe especializada tivesse sido totalmente treinada na abordagem multidisciplinar para o diagnóstico de cuidados com a mama. Essa equipe deveria incluir radiologistas, conselheiros de enfermagem e médicos de mama. Desde 1990, o Reino Unido tem um excelente serviço de triagem e avaliação da mama para mulheres com mais de 50 anos.

Coincidentemente com esse desenvolvimento nacional, a Marks and Spencer revisou seus dados e uma grande falha no programa tornou-se aparente. A taxa de reconvocação após a triagem de rotina foi superior a 8% para mulheres com mais de 12 anos e XNUMX% para mulheres mais jovens. A análise dos dados mostrou que os motivos comuns para recall eram problemas técnicos, como mau posicionamento, erros de processamento, dificuldades com linhas de grade ou necessidade de visualizações adicionais. Além disso, ficou claro que o uso de ultrassonografia, mamografia especializada e citologia aspirativa com agulha fina poderia reduzir ainda mais a taxa de reconvocação e encaminhamento. Um estudo inicial confirmou essas impressões e decidiu-se redefinir o protocolo de triagem para que os clientes que precisassem de mais exames não fossem encaminhados de volta para seus médicos de família, mas fossem mantidos no programa de triagem até que um diagnóstico definitivo fosse feito. A maioria dessas mulheres retornou a um cronograma de retorno de rotina após as investigações adicionais e isso reduziu a taxa de encaminhamento cirúrgico formal ao mínimo.

Em vez de duplicar o serviço prestado pelo Serviço Nacional de Saúde, foi desenvolvida uma política de parceria que permitiu à Marks and Spencer recorrer à experiência do setor público, enquanto o financiamento da empresa é usado para melhorar o serviço para todos. O programa de triagem de mama agora é fornecido por vários provedores: cerca de metade dos requisitos é atendida pelo serviço móvel original, mas os funcionários das grandes lojas da cidade agora fazem triagem de rotina em centros especializados, que podem ser públicos ou privados. Esta cooperação com o Serviço Nacional de Saúde tem sido um desenvolvimento empolgante e desafiador e ajudou a melhorar os padrões gerais de diagnóstico e tratamento da mama para toda a população. Ao combinar os programas do local de trabalho privado e do setor público, é possível fornecer um serviço de qualidade excepcionalmente alta para uma população amplamente distribuída.

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