Zirkulierende rote Blutkörperchen
Störung der Hämoglobin-Sauerstoffversorgung durch Veränderung des Häms
Die Hauptfunktion der roten Blutkörperchen besteht darin, dem Gewebe Sauerstoff zuzuführen und Kohlendioxid zu entfernen. Die Bindung von Sauerstoff in der Lunge und seine bedarfsgerechte Freisetzung auf Gewebeebene hängt von einer sorgfältig ausgewogenen Reihe physikalisch-chemischer Reaktionen ab. Das Ergebnis ist eine komplexe Dissoziationskurve, die bei einem gesunden Individuum dazu dient, die roten Blutkörperchen unter normalen atmosphärischen Bedingungen maximal mit Sauerstoff zu sättigen und diesen Sauerstoff basierend auf dem Sauerstoffgehalt, dem pH-Wert und anderen Indikatoren der Stoffwechselaktivität an das Gewebe abzugeben. Die Zufuhr von Sauerstoff hängt auch von der Fließgeschwindigkeit der mit Sauerstoff angereicherten roten Blutkörperchen ab, einer Funktion der Viskosität und der Gefäßintegrität. Innerhalb des Bereichs des normalen Hämatokrits (das Volumen der gepackten roten Blutkörperchen) ist das Gleichgewicht so, dass jede Abnahme des Blutbildes durch die Abnahme der Viskosität ausgeglichen wird, was einen verbesserten Fluss ermöglicht. Eine Abnahme der Sauerstoffzufuhr in dem Ausmaß, dass jemand symptomatisch ist, wird normalerweise nicht beobachtet, bis der Hämatokrit auf 30 % oder weniger gesunken ist; Umgekehrt kann ein Anstieg des Hämatokrits über den normalen Bereich hinaus, wie er bei Polyzythämie beobachtet wird, die Sauerstoffzufuhr aufgrund der Auswirkungen einer erhöhten Viskosität auf den Blutfluss verringern. Eine Ausnahme stellt der Eisenmangel dar, bei dem Schwäche- und Mattigkeitssymptome auftreten, die hauptsächlich auf den Eisenmangel und nicht auf eine damit verbundene Anämie zurückzuführen sind (Beutler, Larsh und Gurney 1960).
Kohlenmonoxid ist ein allgegenwärtiges Gas, das schwerwiegende, möglicherweise tödliche Auswirkungen auf die Fähigkeit von Hämoglobin haben kann, Sauerstoff zu transportieren. Kohlenmonoxid wird im Abschnitt Chemikalien ausführlich besprochen Enzyklopädie.
Methämoglobin produzierende Verbindungen. Methämoglobin ist eine andere Form von Hämoglobin, die nicht in der Lage ist, Sauerstoff an das Gewebe zu liefern. Beim Hämoglobin muss das Eisenatom im Zentrum des Häm-Teils des Moleküls in seinem chemisch reduzierten Eisen(II)-Zustand vorliegen, um am Sauerstofftransport teilnehmen zu können. Eine bestimmte Menge des Eisens im Hämoglobin wird kontinuierlich zu seinem Eisen(III)-Zustand oxidiert. Somit sind ungefähr 0.5 % des gesamten Hämoglobins im Blut Methämoglobin, das die chemisch oxidierte Form von Hämoglobin ist, die keinen Sauerstoff transportieren kann. Ein NADH-abhängiges Enzym, Methämoglobinreduktase, reduziert Eisen(III) wieder zu Eisen(II)-Hämoglobin.
Eine Reihe von Chemikalien am Arbeitsplatz können Methämoglobinwerte hervorrufen, die klinisch signifikant sind, wie zum Beispiel in der Industrie, die Anilinfarbstoffe verwendet. Andere Chemikalien, die häufig Methämoglobinämie am Arbeitsplatz verursachen, sind Nitrobenzole, andere organische und anorganische Nitrate und Nitrite, Hydrazine und verschiedene Chinone (Kiese 1974). Einige dieser Chemikalien sind in Tabelle 1 aufgeführt und werden im Chemikalienabschnitt dieser Tabelle ausführlicher erörtert Enzyklopädie. Zyanose, Verwirrtheit und andere Anzeichen von Hypoxie sind die üblichen Symptome einer Methämoglobinämie. Personen, die solchen Chemikalien chronisch ausgesetzt sind, können eine Bläue der Lippen haben, wenn der Methämoglobinspiegel etwa 10 % oder mehr beträgt. Sie haben möglicherweise keine anderen offensichtlichen Auswirkungen. Das Blut hat bei Methämoglobinämie eine charakteristische schokoladenbraune Farbe. Die Behandlung besteht darin, eine weitere Exposition zu vermeiden. Signifikante Symptome können vorhanden sein, normalerweise bei Methämoglobinwerten von mehr als 40 %. Eine Therapie mit Methylenblau oder Ascorbinsäure kann die Senkung des Methämoglobinspiegels beschleunigen. Bei Personen mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel kann es zu einer beschleunigten Hämolyse kommen, wenn sie mit Methylenblau behandelt werden (siehe unten für eine Diskussion des Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels).
Es gibt Erbkrankheiten, die zu persistierender Methämoglobinämie führen, entweder aufgrund von Heterozygotie für ein abnormales Hämoglobin oder aufgrund von Homozygotie für einen Mangel an Erythrozyten-NADH-abhängiger Methämoglobin-Reduktase. Personen, die für diesen Enzymmangel heterozygot sind, werden erhöhte Methämoglobinspiegel, die durch chemische Exposition verursacht werden, nicht so schnell senken können wie Personen mit normalen Enzymspiegeln.
Zusätzlich zur Oxidation der Eisenkomponente des Hämoglobins sind viele der Methämoglobinämie verursachenden Chemikalien oder ihre Metaboliten auch relativ unspezifische Oxidationsmittel, die in hohen Konzentrationen eine hämolytische Anämie des Heinz-Körperchens verursachen können. Dieser Prozess ist durch oxidative Denaturierung von Hämoglobin gekennzeichnet, was zur Bildung von punktförmigen membrangebundenen Einschlüssen roter Blutkörperchen führt, die als Heinz-Körperchen bekannt sind und mit speziellen Farbstoffen identifiziert werden können. Oxidative Schäden an der Membran der roten Blutkörperchen treten ebenfalls auf. Während dies zu einer erheblichen Hämolyse führen kann, erzeugen die in Tabelle 1 aufgeführten Verbindungen ihre nachteiligen Wirkungen hauptsächlich durch die Bildung von Methämoglobin, die lebensbedrohlich sein kann, und nicht durch Hämolyse, die normalerweise ein begrenzter Prozess ist.
Im Wesentlichen sind zwei verschiedene Abwehrwege der roten Blutkörperchen beteiligt: (1) die NADH-abhängige Methämoglobin-Reduktase, die erforderlich ist, um Methämoglobin zu normalem Hämoglobin zu reduzieren; und (2) der NADPH-abhängige Prozess durch den Hexosemonophosphat (HMP)-Shunt, der zur Aufrechterhaltung von reduziertem Glutathion als Mittel zur Verteidigung gegen oxidierende Spezies führt, die eine hämolytische Anämie des Heinz-Körperchens hervorrufen können (Abbildung 1). Die Heinz-Körper-Hämolyse kann durch die Behandlung von Patienten mit Methämoglobinämie mit Methylenblau verschlimmert werden, da es NADPH für seine Methämoglobin-reduzierende Wirkung benötigt. Hämolyse wird auch ein prominenterer Teil des klinischen Bildes bei Personen mit (1) einem Mangel an einem der Enzyme des NADPH-Oxidations-Abwehrwegs oder (2) einem vererbten instabilen Hämoglobin sein. Mit Ausnahme des Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangels, der später in diesem Kapitel beschrieben wird, sind dies relativ seltene Erkrankungen.
Abbildung 1. Enzyme der roten Blutkörperchen der Oxidationsmittelabwehr und verwandte Reaktionen
GSH + GSH + (O) ←-Glutathionperoxidase-→ GSSG + H2O
GSSG + 2NADPH ←-Glutathionperoxidase-→ 2GSH + 2NADP
Glucose-6-Phosphat + NADP ←-G6PD-→ 6-Phosphogluconat + NADPH
Fe+++·Hämoglobin (Methämoglobin) + NADH ←-Methämoglobinreduktase-→ Fe++·Hämoglobin
Eine andere Form der Hämoglobinveränderung, die durch Oxidationsmittel hervorgerufen wird, ist eine denaturierte Spezies, die als Sulfämoglobin bekannt ist. Dieses irreversible Produkt kann im Blut von Personen mit signifikanter Methämoglobinämie nachgewiesen werden, die durch oxidierende Chemikalien verursacht wird. Sulfaemoglobin ist der Name, der auch und passender für ein spezifisches Produkt verwendet wird, das während einer Schwefelwasserstoffvergiftung gebildet wird.
Hämolytische Mittel: Am Arbeitsplatz gibt es eine Vielzahl von Hämolytika. Für viele ist Methämoglobinämie die besorgniserregende Toxizität. Andere hämolytische Mittel umfassen Naphthalin und seine Derivate. Außerdem verkürzen bestimmte Metalle wie Kupfer und Organometalle wie Tributylzinn das Überleben der roten Blutkörperchen, zumindest in Tiermodellen. Eine leichte Hämolyse kann auch während traumatischer körperlicher Anstrengung auftreten (März-Hämoglobinurie); Eine neuere Beobachtung sind erhöhte Leukozytenzahlen bei längerer Anstrengung (Jogger-Leukozytose). Das wichtigste der Metalle, das die Bildung und das Überleben roter Blutkörperchen bei Arbeitern beeinflusst, ist Blei, das im Abschnitt über Chemikalien ausführlich beschrieben wird Enzyklopädie.
Arsin: Das normale rote Blutkörperchen überlebt 120 Tage im Kreislauf. Eine Verkürzung dieser Überlebenszeit kann zu Anämie führen, wenn sie nicht durch eine Erhöhung der Produktion roter Blutkörperchen durch das Knochenmark kompensiert wird. Es gibt im Wesentlichen zwei Arten von Hämolyse: (1) intravaskuläre Hämolyse, bei der es zu einer sofortigen Freisetzung von Hämoglobin im Kreislauf kommt; und (2) extravaskuläre Hämolyse, bei der rote Blutkörperchen in der Milz oder der Leber zerstört werden.
Eines der stärksten intravaskulären Hämolysine ist Arsengas (AsH3). Das Einatmen einer relativ geringen Menge dieses Mittels führt zu einem Anschwellen und schließlich zum Platzen der roten Blutkörperchen im Kreislauf. Es kann schwierig sein, den kausalen Zusammenhang einer Arsenwasserstoff-Exposition am Arbeitsplatz mit einer akuten hämolytischen Episode zu erkennen (Fowler und Wiessberg 1974). Dies liegt zum Teil daran, dass zwischen der Exposition und dem Auftreten der Symptome häufig eine Verzögerung auftritt, vor allem aber daran, dass die Quelle der Exposition oft nicht offensichtlich ist. Arsingas wird kommerziell hergestellt und verwendet, heute häufig in der Elektronikindustrie. Die meisten der veröffentlichten Berichte über akute hämolytische Episoden beziehen sich jedoch auf die unerwartete Freisetzung von Arsingas als unerwünschtes Nebenprodukt eines industriellen Prozesses – beispielsweise wenn Säure in einen Behälter aus mit Arsen kontaminiertem Metall gegeben wird. Jeder Prozess, der Arsen chemisch reduziert, wie z. B. Ansäuern, kann zur Freisetzung von Arsengas führen. Da Arsen eine Verunreinigung vieler Metalle und organischer Materialien wie Kohle sein kann, kann die Exposition gegenüber Arsenwasserstoff oft unerwartet sein. Stibin, das Hydrid des Antimons, scheint eine ähnliche hämolytische Wirkung wie Arsenwasserstoff zu haben.
Der Tod kann direkt durch den vollständigen Verlust der roten Blutkörperchen eintreten. (Ein Hämatokritwert von Null wurde berichtet.) Ein Hauptproblem bei Arsinspiegeln, die unter denen liegen, die eine vollständige Hämolyse hervorrufen, ist jedoch akutes Nierenversagen aufgrund der massiven Freisetzung von Hämoglobin im Kreislauf. In viel höheren Konzentrationen kann Arsenwasserstoff ein akutes Lungenödem und möglicherweise direkte Auswirkungen auf die Nieren hervorrufen. Hypotonie kann die akute Episode begleiten. Zwischen der Inhalation von Arsenwasserstoff und dem Auftreten der Symptome vergehen in der Regel mindestens einige Stunden. Zusätzlich zu rotem Urin aufgrund von Hämoglobinurie klagt der Patient häufig über Bauchschmerzen und Übelkeit, Symptome, die gleichzeitig mit einer akuten intravaskulären Hämolyse aus einer Reihe von Ursachen auftreten (Neilsen 1969).
Die Behandlung zielt auf die Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung und die Transfusion von normalem Blut ab. Da die durch Arsenwasserstoff beeinträchtigten zirkulierenden Erythrozyten gewissermaßen zur intravasalen Hämolyse verurteilt zu sein scheinen, erscheint eine Austauschtransfusion, bei der Arsenwasserstoff-exponierte Erythrozyten durch nicht-exponierte Zellen ersetzt werden, als optimale Therapie. Wie bei schweren lebensbedrohlichen Blutungen ist es wichtig, dass die roten Blutkörperchen einen ausreichenden Gehalt an 2,3-Diphosphoglycerinsäure (DPG) aufweisen, um das Gewebe mit Sauerstoff versorgen zu können.
Andere hämatologische Erkrankungen
Weiße Blutkörperchen
Es gibt eine Vielzahl von Arzneimitteln, wie beispielsweise Propylthioharnstoff (PTU), von denen bekannt ist, dass sie die Produktion oder das Überleben von zirkulierenden polymorphkernigen Leukozyten relativ selektiv beeinflussen. Im Gegensatz dazu wirken sich unspezifische Knochenmarktoxine auch auf die Vorläufer von Erythrozyten und Blutplättchen aus. Arbeitnehmer, die mit der Herstellung oder Verabreichung solcher Arzneimittel befasst sind, sollten als gefährdet angesehen werden. Es gibt einen Bericht über eine vollständige Granulozytopenie bei einem Arbeiter, der mit Dinitrophenol vergiftet wurde. Der Veränderung der Anzahl und Funktion von Lymphozyten und insbesondere der Verteilung der Subtypen wird als möglicher subtiler Wirkungsmechanismus aufgrund einer Vielzahl von Chemikalien am Arbeitsplatz oder in der allgemeinen Umgebung, insbesondere chlorierten Kohlenwasserstoffen, Dioxinen und verwandten Verbindungen, mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Eine Validierung der gesundheitlichen Auswirkungen solcher Änderungen ist erforderlich.
Koagulation
Ähnlich wie bei Leukopenie gibt es viele Medikamente, die selektiv die Produktion oder das Überleben von zirkulierenden Blutplättchen verringern, was ein Problem für Arbeiter sein könnte, die an der Herstellung oder Verabreichung solcher Mittel beteiligt sind. Ansonsten gibt es nur vereinzelte Berichte über Thrombozytopenie bei Arbeitern. Eine Studie impliziert Toluoldiisocyanat (TDI) als Ursache für thrombozytopenische Purpura. Abnormalitäten in den verschiedenen Blutfaktoren, die an der Gerinnung beteiligt sind, werden im Allgemeinen nicht als Folge der Arbeit bemerkt. Personen mit vorbestehenden Gerinnungsstörungen, wie beispielsweise Hämophilie, haben oft Schwierigkeiten, ins Berufsleben einzusteigen. Obwohl ein sorgfältig überlegter Ausschluss von einigen wenigen ausgewählten Jobs sinnvoll ist, sind solche Personen in der Regel in der Lage, ihre Arbeit normal zu erledigen.
Hämatologisches Screening und Überwachung am Arbeitsplatz
Marker der Anfälligkeit
Teilweise aufgrund der einfachen Probenentnahme ist mehr über vererbte Variationen in menschlichen Blutbestandteilen bekannt als über die in irgendeinem anderen Organ. Umfangreiche Studien, die durch die Erkennung familiärer Anämien ausgelöst wurden, haben zu grundlegenden Erkenntnissen über die strukturellen und funktionellen Auswirkungen genetischer Veränderungen geführt. Von Bedeutung für die Gesundheit am Arbeitsplatz sind jene vererbten Variationen, die zu einer erhöhten Anfälligkeit für Gefahren am Arbeitsplatz führen können. Es gibt eine Reihe solcher prüfbarer Variationen, die für das Screening von Arbeitnehmern in Betracht gezogen oder tatsächlich verwendet wurden. Der rasche Wissenszuwachs in Bezug auf die Humangenetik macht es gewiss, dass wir die vererbte Basis der Variation in der menschlichen Reaktion besser verstehen werden und dass wir besser in der Lage sein werden, das Ausmaß der individuellen Anfälligkeit durch Labortests vorherzusagen.
Bevor der potenzielle Wert der derzeit verfügbaren Empfindlichkeitsmarker diskutiert wird, sollten die wichtigsten ethischen Erwägungen bei der Verwendung solcher Tests bei Arbeitnehmern hervorgehoben werden. Es wurde in Frage gestellt, ob solche Tests eher den Ausschluss von Arbeitern von einem Standort begünstigen als den Schwerpunkt auf die Verbesserung des Arbeitsplatzes zum Nutzen der Arbeiter zu legen. Vor Beginn des Einsatzes eines Anfälligkeitsmarkers am Arbeitsplatz müssen zumindest die Ziele der Prüfung und die Konsequenzen der Befunde allen Beteiligten klar sein.
Die beiden Marker für hämatologische Empfindlichkeit, auf die am häufigsten gescreent wurde, sind Sichelzellanämie und G6PD-Mangel. Ersteres ist höchstens in seltenen Situationen von marginalem Wert, und letzteres ist in den meisten Situationen, für die es befürwortet wird, überhaupt nicht von Wert (Goldstein, Amoruso und Witz 1985).
Die Sichelzellkrankheit, bei der Homozygotie für Hämoglobin S (HbS) vorliegt, ist eine ziemlich häufige Erkrankung bei Menschen afrikanischer Abstammung. Es ist eine relativ schwere Krankheit, die oft, aber nicht immer, den Eintritt in den Arbeitsmarkt ausschließt. Das HbS-Gen kann mit anderen Genen wie HbC vererbt werden, was die Schwere seiner Auswirkungen verringern kann. Der grundlegende Defekt bei Personen mit Sichelzellanämie ist die Polymerisation von HbS, was zu einem Mikroinfarkt führt. Mikroinfarkte können in Episoden auftreten, die als Sichelzellenkrisen bekannt sind, und durch externe Faktoren ausgelöst werden können, insbesondere solche, die zu Hypoxie und in geringerem Maße zu Dehydration führen. Bei einer relativ großen Variation des klinischen Verlaufs und des Wohlbefindens von Patienten mit Sichelzellanämie sollte sich die Beschäftigungsbewertung auf die individuelle Fallgeschichte konzentrieren. Jobs, bei denen die Möglichkeit einer hypoxischen Exposition besteht, wie z. B. solche, die häufige Flugreisen erfordern, oder solche mit der Wahrscheinlichkeit einer erheblichen Dehydrierung, sind nicht geeignet.
Viel häufiger als die Sichelzellkrankheit ist die Sichelzellanämie, der heterozygote Zustand, bei dem ein Gen für HbS und eines für HbA vererbt wird. Es wurde berichtet, dass Personen mit diesem genetischen Muster unter extremen Hypoxiebedingungen eine Sichelzellenkrise durchmachen. Es wurde in Betracht gezogen, Personen mit Sichelzellenanämie von Arbeitsplätzen auszuschließen, an denen Hypoxie ein allgemeines Risiko darstellt, wahrscheinlich beschränkt auf die Arbeitsplätze in Militärflugzeugen oder U-Booten und möglicherweise in Verkehrsflugzeugen. Es muss jedoch betont werden, dass Personen mit Sichelzellanzeichen in fast jeder anderen Situation sehr gut abschneiden. Beispielsweise hatten Athleten mit Sichelzellanzeichen keine nachteiligen Auswirkungen, wenn sie während der Olympischen Sommerspiele 2,200 in der Höhe von Mexiko-Stadt (7,200 m oder 1968 Fuß) an Wettkämpfen teilnahmen. Dementsprechend gibt es mit den wenigen oben beschriebenen Ausnahmen keinen Grund, einen Ausschluss oder eine Änderung der Arbeitszeiten für Personen mit Sichelzellenanämie in Betracht zu ziehen.
Eine weitere verbreitete genetische Variante einer Komponente roter Blutkörperchen ist die A- Form des G6PD-Mangels. Es wird auf dem X-Chromosom als geschlechtsgebundenes rezessives Gen vererbt und ist in den Vereinigten Staaten bei etwa einem von sieben schwarzen Männern und einer von 50 schwarzen Frauen vorhanden. In Afrika kommt das Gen besonders häufig in Gebieten mit hohem Malariarisiko vor. Wie bei der Sichelzelleneigenschaft bietet der G6PD-Mangel einen schützenden Vorteil gegen Malaria. Unter normalen Umständen haben Personen mit dieser Form des G6PD-Mangels rote Blutbilder und -indizes innerhalb des normalen Bereichs. Aufgrund der Unfähigkeit, reduziertes Glutathion zu regenerieren, sind ihre roten Blutkörperchen jedoch anfällig für Hämolyse nach Einnahme von oxidierenden Arzneimitteln und bei bestimmten Krankheitszuständen. Diese Anfälligkeit gegenüber Oxidationsmitteln hat dazu geführt, dass Arbeitsplatzscreenings fälschlicherweise angenommen wurden, dass Personen mit dem gemeinsamen A- Variante des G6PD-Mangels ist durch das Einatmen von oxidierenden Gasen gefährdet. In der Tat wäre eine Exposition gegenüber Konzentrationen erforderlich, die um ein Vielfaches höher sind als die Konzentrationen, bei denen solche Gase tödliche Lungenödeme verursachen würden, bevor die roten Blutkörperchen von Personen mit G6PD-Mangel ausreichend oxidativen Stress erhalten würden, um Anlass zur Sorge zu geben (Goldstein, Amoruso und Witz 1985). . Ein G6PD-Mangel erhöht die Wahrscheinlichkeit einer offensichtlichen Heinz-Körper-Hämolyse bei Personen, die Anilinfarbstoffen und anderen Methämoglobin-provozierenden Mitteln ausgesetzt sind (Tabelle 1), aber in diesen Fällen bleibt das primäre klinische Problem die lebensbedrohliche Methämoglobinämie. Während die Kenntnis des G6PD-Status in solchen Fällen nützlich sein kann, hauptsächlich um die Therapie zu leiten, sollte dieses Wissen nicht dazu verwendet werden, Arbeitnehmer vom Arbeitsplatz auszuschließen.
Es gibt viele andere Formen des familiären G6PD-Mangels, die alle weitaus seltener sind als der A- Variante (Beutler 1990). Bestimmte dieser Varianten, insbesondere bei Personen aus dem Mittelmeerraum und Zentralasien, haben viel geringere G6PD-Aktivität in ihren roten Blutkörperchen. Folglich kann die betroffene Person durch eine andauernde hämolytische Anämie ernsthaft beeinträchtigt werden. Es wurde auch über einen Mangel an anderen Enzymen berichtet, die zur Abwehr von Oxidantien aktiv sind, ebenso wie instabile Hämoglobine, die die roten Blutkörperchen auf die gleiche Weise wie bei einem G6PD-Mangel anfälliger für oxidativen Stress machen.
Überwachung
Surveillance unterscheidet sich wesentlich von klinischen Tests sowohl in der Beurteilung kranker Patienten als auch in der regelmäßigen Untersuchung vermutlich gesunder Personen. In einem angemessen gestalteten Überwachungsprogramm besteht das Ziel darin, eine offene Krankheit zu verhindern, indem subtile frühe Veränderungen durch den Einsatz von Labortests erfasst werden. Daher sollte ein leicht auffälliger Befund automatisch eine Reaktion – oder zumindest eine gründliche Überprüfung – durch den Arzt auslösen.
Bei der anfänglichen Überprüfung hämatologischer Überwachungsdaten bei einer Belegschaft, die möglicherweise einem Hämatotoxin wie Benzol ausgesetzt ist, gibt es zwei Hauptansätze, die besonders hilfreich sind, um falsch positive Ergebnisse zu unterscheiden. Der erste ist der Grad der Abweichung vom Normalzustand. Wenn sich die Zählung weiter vom normalen Bereich entfernt, sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich nur um eine statistische Anomalie handelt, schnell. Zweitens sollte man die Gesamtheit der Daten für diese Person nutzen, einschließlich der Normalwerte, und dabei das breite Spektrum der von Benzol hervorgerufenen Wirkungen berücksichtigen. Zum Beispiel besteht eine viel größere Wahrscheinlichkeit eines Benzoleffekts, wenn eine leicht niedrige Blutplättchenzahl von einer niedrig-normalen Anzahl weißer Blutkörperchen, einer niedrig-normalen Anzahl roter Blutkörperchen und einem hoch-normalen mittleren korpuskulären Volumen roter Blutkörperchen begleitet wird ( MCV). Umgekehrt kann die Relevanz derselben Thrombozytenzahl für die Benzolhämatotoxizität vernachlässigt werden, wenn die anderen Blutwerte am anderen Ende des normalen Spektrums liegen. Dieselben beiden Überlegungen können bei der Beurteilung herangezogen werden, ob die Person aus dem Arbeitsleben entfernt werden sollte, während sie auf weitere Tests wartet, und ob die zusätzlichen Tests nur aus einem wiederholten vollständigen Blutbild (CBC) bestehen sollten.
Wenn Zweifel an der Ursache der niedrigen Zählung bestehen, sollte das gesamte Blutbild wiederholt werden. Wenn die niedrige Anzahl auf Laborvariabilität oder eine kurzfristige biologische Variabilität innerhalb des Individuums zurückzuführen ist, ist es weniger wahrscheinlich, dass die Blutwerte erneut niedrig sind. Ein Vergleich mit Blutbildern vor der Platzierung oder anderen verfügbaren Blutbildern sollte helfen, diejenigen Personen zu unterscheiden, die eine inhärente Tendenz haben, am unteren Ende der Verteilung zu liegen. Der Nachweis eines einzelnen Arbeiters mit einer Wirkung aufgrund eines hämatologischen Toxins sollte als Sentinel-Gesundheitsereignis betrachtet werden, das eine sorgfältige Untersuchung der Arbeitsbedingungen und der Mitarbeiter veranlasst (Goldstein 1988).
Die große Bandbreite der normalen Laborwerte für Blutbilder kann eine noch größere Herausforderung darstellen, da es einen erheblichen Effekt geben kann, während die Werte noch innerhalb des normalen Bereichs liegen. So ist es beispielsweise möglich, dass ein Arbeiter, der Benzol oder ionisierender Strahlung ausgesetzt ist, einen Abfall des Hämatokrits von 50 auf 40 %, einen Abfall der Anzahl weißer Blutkörperchen von 10,000 auf 5,000 pro Kubikmillimeter und einen Abfall der Blutplättchenzahl erleidet 350,000 bis 150,000 pro Kubikmillimeter – das heißt mehr als 50 % weniger Blutplättchen; Alle diese Werte liegen jedoch im „normalen“ Blutbildbereich. Dementsprechend können einem Überwachungsprogramm, das sich ausschließlich mit „anormalen“ Blutwerten befasst, signifikante Wirkungen entgehen. Daher müssen Blutwerte, die im Laufe der Zeit abnehmen, während sie im normalen Bereich bleiben, besonders beachtet werden.
Ein weiteres herausforderndes Problem bei der Arbeitsplatzüberwachung ist die Erkennung einer leichten Abnahme des mittleren Blutbildes einer gesamten exponierten Bevölkerung – beispielsweise eine Abnahme der mittleren Anzahl weißer Blutkörperchen von 7,500 auf 7,000 pro Kubikmillimeter aufgrund einer weit verbreiteten Exposition gegenüber Benzol oder ionisierende Strahlung. Der Nachweis und die angemessene Bewertung einer solchen Beobachtung erfordert eine sorgfältige Beachtung der Standardisierung von Labortestverfahren, die Verfügbarkeit einer geeigneten Kontrollgruppe und eine sorgfältige statistische Analyse.