Предыдущие статьи этой главы показали необходимость тщательной оценки плана исследования, чтобы сделать достоверные выводы из эпидемиологических наблюдений. Хотя утверждается, что выводы в наблюдательной эпидемиологии неэффективны из-за неэкспериментального характера дисциплины, в ней нет встроенного превосходства рандомизированных контролируемых испытаний или других типов экспериментального дизайна над хорошо спланированным наблюдением (Cornfield, 1954). Однако для того, чтобы сделать обоснованные выводы, необходимо провести тщательный анализ дизайна исследования, чтобы выявить потенциальные источники систематической ошибки и путаницы. Как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты могут возникать из-за различных типов смещения.
В этой статье обсуждаются некоторые из рекомендаций, которые были предложены для оценки причинно-следственной природы эпидемиологических наблюдений. Кроме того, хотя хорошая наука является предпосылкой для этически правильных эпидемиологических исследований, существуют дополнительные вопросы, имеющие отношение к этическим соображениям. Поэтому мы посвятили некоторое обсуждение анализу этических проблем, которые могут возникнуть при проведении эпидемиологических исследований.
Оценка причинно-следственной связи
Несколько авторов обсуждали оценку причинно-следственной связи в эпидемиологии (Hill, 1965; Buck, 1975; Ahlbom, 1984; Maclure, 1985; Miettinen, 1985; Rothman, 1986; Weed, 1986; Schlesselman, 1987; Maclure, 1988; Weed, 1988; Karhausen, 1995). Один из основных вопросов для обсуждения заключается в том, использует ли эпидемиология или должна использовать те же критерии для установления причинно-следственных связей, которые используются в других науках.
Не следует путать причины с механизмами. Например, асбест является причиной мезотелиомы, тогда как мутация онкогена является предполагаемым механизмом. На основании имеющихся данных вполне вероятно, что (а) различные внешние воздействия могут действовать на одних и тех же механистических стадиях и (б) обычно не существует фиксированной и необходимой последовательности механистических стадий в развитии болезни. Например, канцерогенез интерпретируется как последовательность стохастических (вероятностных) переходов от мутации гена к пролиферации клеток и снова к мутации гена, что в конечном итоге приводит к раку. Кроме того, канцерогенез является многофакторным процессом, то есть на него способны влиять различные внешние воздействия, и ни одно из них не является необходимым для восприимчивого человека. Эта модель, вероятно, применима не только к раку, но и к нескольким заболеваниям.
Такой многофакторный и вероятностный характер большинства взаимосвязей между воздействием и заболеванием подразумевает, что выделение роли, которую играет одно конкретное воздействие, проблематично. Кроме того, наблюдательный характер эпидемиологии не позволяет нам проводить эксперименты, которые могли бы прояснить этиологические отношения путем преднамеренного изменения хода событий. Наблюдение статистической связи между воздействием и заболеванием не означает, что связь является причинно-следственной. Например, большинство эпидемиологов интерпретируют связь между воздействием дизельных выхлопов и раком мочевого пузыря как причинную связь, но другие утверждают, что рабочие, подвергающиеся воздействию дизельных выхлопов (в основном водители грузовиков и такси), чаще курят сигареты, чем люди, не подвергающиеся воздействию. . Таким образом, наблюдаемая ассоциация, согласно этому утверждению, может быть «смешана» с хорошо известным фактором риска, таким как курение.
Учитывая вероятностно-многофакторный характер большинства взаимосвязей между воздействием и заболеванием, эпидемиологи разработали рекомендации по распознаванию взаимосвязей, которые могут быть причинно-следственными. Это рекомендации, первоначально предложенные сэром Брэдфордом Хиллом для лечения хронических заболеваний (1965):
- сила ассоциации
- дозозависимый эффект
- отсутствие временной двусмысленности
- согласованность выводов
- биологическое правдоподобие
- согласованность доказательств
- специфика объединения.
Эти критерии следует рассматривать только как общие рекомендации или практические инструменты; на самом деле научная причинно-следственная оценка представляет собой повторяющийся процесс, сосредоточенный на измерении взаимосвязи между воздействием и заболеванием. Однако критерии Хилла часто используются в качестве краткого и практического описания процедур причинно-следственного вывода в эпидемиологии.
Рассмотрим на примере связи между воздействием винилхлорида и ангиосаркомой печени, применяя критерии Хилла.
Обычным выражением результатов эпидемиологического исследования является мера степени связи между воздействием и заболеванием (первый критерий Хилла). Относительный риск (ОР), превышающий единицу, означает, что существует статистическая связь между воздействием и заболеванием. Например, если заболеваемость ангиосаркомой печени обычно составляет 1 случай на 10 миллионов, а среди лиц, подвергшихся воздействию винилхлорида, — 1 случай на 100,000 100, то ОР равен 100 (то есть у людей, работающих с винилхлоридом, в XNUMX раз увеличивается риск развития ангиосаркомы по сравнению с людьми, не работающими с винилхлоридом).
Более вероятно, что связь является причинно-следственной, когда риск увеличивается с увеличением уровня воздействия (эффект доза-реакция, второй критерий Хилла) и когда временная связь между воздействием и заболеванием имеет смысл с биологической точки зрения (воздействие предшествует эффекту, а продолжительность этого «индукционного» периода совместима с биологической моделью болезни (третий критерий Хилла). Кроме того, связь с большей вероятностью будет причинно-следственной, если аналогичные результаты получены другими, которые смогли воспроизвести результаты в других обстоятельствах («постоянство», четвертый критерий Хилла).
Научный анализ результатов требует оценки биологической достоверности (пятый критерий Хилла). Этого можно достичь разными способами. Например, простым критерием является оценка того, способна ли предполагаемая «причина» достичь органа-мишени (например, вдыхаемые вещества, которые не достигают легких, не могут циркулировать в организме). Кроме того, полезны подтверждающие данные исследований на животных: наблюдение ангиосарком печени у животных, получавших винилхлорид, сильно подтверждает связь, наблюдаемую у человека.
Внутренняя согласованность наблюдений (например, RR одинаково увеличивается у представителей обоих полов) является важным научным критерием (шестой критерий Хилла). Причинность более вероятна, когда взаимосвязь очень специфична, то есть включает редкие причины и/или редкие заболевания, или определенный гистологический тип/подгруппу пациентов (седьмой критерий Хилла).
«Перечислительная индукция» (простое перечисление случаев связи между воздействием и болезнью) недостаточно для полного описания индуктивных шагов в причинно-следственных рассуждениях. Обычно результат перечислительной индукции дает сложное и все еще запутанное наблюдение, потому что запутываются различные причинные цепи или, чаще, подлинная причинная связь и другие не относящиеся к делу воздействия. Альтернативные объяснения должны быть устранены с помощью «элиминативной индукции», показывающей, что связь, вероятно, является причинной, поскольку она не «смешивается» с другими. Простое определение альтернативного объяснения — это «посторонний фактор, эффект которого смешивается с эффектом воздействия интереса, тем самым искажая оценку риска для воздействия интереса» (Rothman 1986).
Роль индукции заключается в расширении знаний, в то время как роль дедукции заключается в «передаче истины» (Giere 1979). Дедуктивное рассуждение тщательно изучает дизайн исследования и выявляет ассоциации, которые не являются эмпирически верными, а просто логически верны. Такие ассоциации являются не фактом, а логической необходимостью. Например, критерий отбора возникает, когда группа, подвергшаяся воздействию, выбирается среди больных людей (например, когда мы начинаем когортное исследование, включающее в качестве «подверженных» воздействию винилхлорида кластер случаев ангиосаркомы печени) или когда группа, не подвергавшаяся воздействию, выбирается среди здоровых людей. В обоих случаях обнаруженная связь между воздействием и заболеванием обязательно (логически), но не верна эмпирически (Vineis 1991).
В заключение, даже если принять во внимание ее наблюдательный (неэкспериментальный) характер, эпидемиология не использует процедуры вывода, существенно отличающиеся от традиций других научных дисциплин (Hume, 1978; Schaffner, 1993).
Этические проблемы в эпидемиологических исследованиях
Из-за тонкостей, связанных с установлением причинно-следственной связи, эпидемиологи должны проявлять особую осторожность при интерпретации своих исследований. Действительно, отсюда вытекает несколько опасений этического характера.
Этические вопросы в эпидемиологических исследованиях стали предметом интенсивных дискуссий (Schulte, 1989; Soskolne, 1993; Beauchamp et al., 1991). Причина очевидна: эпидемиологи, в частности эпидемиологи труда и окружающей среды, часто изучают вопросы, имеющие серьезные экономические, социальные последствия и последствия для политики в области здравоохранения. Как отрицательные, так и положительные результаты, касающиеся связи между определенным химическим воздействием и болезнями, могут повлиять на жизнь тысяч людей, повлиять на экономические решения и, следовательно, серьезно обусловить политический выбор. Таким образом, эпидемиолог может оказаться под давлением, и другие могут соблазнить или даже поощрить его изменить — незначительно или существенно — интерпретацию результатов его или ее исследований.
Среди нескольких актуальных вопросов прозрачность сбора, кодирования, компьютеризации и анализа данных занимает центральное место в защите от обвинений в предвзятости со стороны исследователя. Также крайне важным и потенциально противоречащим такой прозрачности является право субъектов, участвующих в эпидемиологических исследованиях, на защиту от разглашения личной информации.
(конфиденциальность вопросы).
С точки зрения неправомерного поведения, которое может возникнуть, особенно в контексте причинно-следственной связи, этические принципы должны решать следующие вопросы:
- Кому принадлежат данные и как долго данные должны храниться?
- Что представляет собой достоверный отчет о проделанной работе?
- Предусмотрены ли в бюджете государственные гранты расходы, связанные с надлежащим документированием, архивированием и повторным анализом данных?
- Есть ли роль главного исследователя в повторном анализе его или ее данных третьей стороной?
- Существуют ли стандарты практики хранения данных?
- Должны ли профессиональные эпидемиологи и эпидемиологи, занимающиеся вопросами окружающей среды, создавать нормативный климат, в котором могут быть осуществлены проверка или аудит готовых данных?
- Как передовые методы хранения данных помогают предотвратить не только неправомерные действия, но и обвинения в неправомерных действиях?
- Что представляет собой неправомерное поведение в области эпидемиологии труда и окружающей среды в отношении управления данными, интерпретации результатов и защиты интересов?
- Какова роль эпидемиолога и/или профессиональных организаций в разработке стандартов практики и индикаторов/результатов для их оценки, а также в предоставлении экспертных знаний в любой роли по защите интересов?
- Какую роль играет профессиональный орган/организация в решении проблем, связанных с этикой и законом? (Соскольне 1993)
Другие важные вопросы, связанные с профессиональной эпидемиологией и эпидемиологией окружающей среды, связаны с вовлечением рабочих в предварительные этапы исследований и с доведением результатов исследования до субъектов, которые были зачислены и непосредственно затронуты (Schulte, 1989). ). К сожалению, не принято, чтобы работники, участвующие в эпидемиологических исследованиях, участвовали в совместных обсуждениях целей исследования, его интерпретации и потенциального использования результатов (что может быть как полезным, так и вредным для работника).
Частичные ответы на эти вопросы были даны в недавних рекомендациях (Beauchamp et al., 1991; CIOMS, 1991). Однако в каждой стране профессиональные ассоциации профессиональных эпидемиологов должны участвовать в тщательном обсуждении этических вопросов и, возможно, принять набор руководящих принципов этики, соответствующих местным условиям, признавая при этом международно признанные нормативные стандарты практики.