Производственные аварии могут затронуть группы рабочих, подвергающихся воздействию на рабочем месте, а также население, проживающее вблизи предприятия, где произошла авария. Когда происходит загрязнение, вызванное аварией, численность пострадавшего населения, вероятно, будет на несколько порядков больше, чем рабочая сила, что создает сложные логистические проблемы. Настоящая статья посвящена этим проблемам и относится также и к сельскохозяйственным авариям.

Причины для количественной оценки последствий несчастного случая для здоровья включают:

• необходимость обеспечения того, чтобы всем облученным лицам была оказана медицинская помощь (независимо от того, нуждался ли каждый из них в лечении в действительности). Медицинская помощь может заключаться в поиске и устранении клинически распознаваемых неблагоприятных последствий (если таковые имеются), а также в реализации средств предотвращения возможных отдаленных последствий и осложнений. Это обязательно, когда авария происходит на предприятии; тогда все люди, работающие там, будут известны, и возможно полное последующее наблюдение.

• необходимость выявления лиц, заслуживающих компенсации, в качестве пострадавших в результате несчастного случая. Это означает, что люди должны быть охарактеризованы в отношении тяжести заболевания и достоверности причинно-следственной связи между их состоянием и стихийным бедствием.

• приобретение новых знаний о патогенезе заболеваний у человека

• научный интерес к раскрытию механизмов токсичности для человека, включая те аспекты, которые могут помочь в переоценке для данного воздействия доз, считающихся «безопасными» для человека.

Характеристика несчастных случаев с точки зрения последствий для здоровья

К экологическим авариям относится широкий спектр событий, происходящих при самых различных обстоятельствах. Они могут быть впервые замечены или заподозрены из-за изменений окружающей среды или из-за возникновения болезни. В обеих ситуациях свидетельство (или предположение) о том, что «что-то могло пойти не так», может появиться внезапно (например, пожар на складе «Сандоз» в Швейцерхалле, Швейцария, в 1986 г.; эпидемия состояния, позже названного «синдромом токсичного масла»). (TOS) в Испании в 1981 г.) или коварно (например, эксцессы мезотелиомы после воздействия асбеста в окружающей среде, не связанной с работой, в Виттенуме, Австралия). При любых обстоятельствах, в любой момент неопределенность и невежество окружают оба ключевых вопроса: «Какие последствия для здоровья уже произошли?» и «Что можно предсказать?»

При оценке воздействия аварии на здоровье человека могут взаимодействовать три типа детерминант:

1. высвобождаемый(е) агент(ы), его опасные свойства и риск, создаваемый его высвобождением
2. индивидуальный опыт катастрофы
3. меры реагирования (Bertazzi 1991).

Характер и количество выброса может быть трудно определить, а также способность материала проникать в различные части окружающей человека среды, такие как пищевая цепочка и водоснабжение. Спустя двадцать лет после аварии количество 2,3,7,8-ТХДД, выброшенное в Севесо 10 июля 1976 г., остается предметом споров. Кроме того, при ограниченных знаниях о токсичности этого соединения в первые дни после аварии любые прогнозы риска неизбежно вызывали сомнения.

Индивидуальный опыт стихийного бедствия состоит из страха, беспокойства и дистресса (Урсано, МакКоги и Фуллертон, 1994) в результате аварии, независимо от характера опасности и фактического риска. Этот аспект охватывает как сознательные — не обязательно оправданные — поведенческие изменения (например, заметное снижение рождаемости во многих странах Западной Европы в 1987 г. после аварии на Чернобыльской АЭС), так и психогенные состояния (например, симптомы дистресса у школьников и израильских солдат после утечка сероводорода из неисправного туалета в школе на Западном берегу Иордана в 1981 г.). На отношение к аварии влияют и субъективные факторы: например, в Лав-Канал молодые родители, не имевшие опыта контакта с химическими веществами на рабочем месте, были более склонны эвакуироваться из района, чем пожилые люди со взрослыми детьми.

Наконец, авария может иметь косвенное воздействие на здоровье пострадавших, либо создавая дополнительные опасности (например, стресс, связанный с эвакуацией), либо, как это ни парадоксально, приводя к обстоятельствам, которые потенциально могут принести пользу (например, люди, которые бросают курить табак в качестве меры предосторожности). следствие контакта с окружением медицинских работников).

Измерение последствий аварии

Нет сомнений в том, что каждая авария требует оценки ее измеримых или потенциальных последствий для подвергшегося облучению населения (и животных, домашних и/или диких), и может потребоваться периодическое обновление такой оценки. На самом деле многие факторы влияют на детализацию, объем и характер данных, которые могут быть собраны для такой оценки. Количество доступных ресурсов имеет решающее значение. Несчастным случаям одинаковой тяжести в разных странах может быть предоставлен разный уровень внимания в связи с возможностью отвлечь ресурсы от других медицинских и социальных проблем. Международное сотрудничество может частично смягчить это несоответствие: фактически оно ограничивается эпизодами, которые особенно драматичны и/или представляют необычайный научный интерес.

Общее воздействие несчастного случая на здоровье колеблется от незначительного до серьезного. Тяжесть зависит от характера условий, возникших в результате аварии (которые могут включать смерть), от численности населения, подвергшегося воздействию, и от доли людей, у которых развивается заболевание. Незначительные эффекты труднее продемонстрировать эпидемиологически.

Источники данных, которые должны использоваться для оценки последствий аварии для здоровья, включают, в первую очередь, текущую статистику, которая уже существует (внимание к их потенциальному использованию всегда должно предшествовать любому предложению о создании новых баз данных населения). Дополнительную информацию можно получить из аналитических, основанных на гипотезах эпидемиологических исследований, для которых текущая статистика может быть полезной или бесполезной. Если в производственной среде отсутствует надзор за здоровьем рабочих, авария может дать возможность создать систему наблюдения, которая в конечном итоге поможет защитить рабочих от других потенциальных опасностей для здоровья.

Для целей клинического наблюдения (краткосрочного или долгосрочного) и/или предоставления компенсации исчерпывающий учет лиц, подвергшихся облучению, является обязательное условие. Это относительно просто в случае внутризаводских аварий. Когда пострадавшее население может быть определено по месту его проживания, разумным подходом является список жителей административных муниципалитетов (или более мелких единиц, если таковые имеются). Составление реестра может быть более проблематичным при других обстоятельствах, особенно когда необходим список людей с симптомами, которые могут быть связаны с аварией. В эпизоде ​​TOS в Испании список лиц, которые должны быть включены в долгосрочное клиническое наблюдение, был составлен из списка 20,000 XNUMX человек, подавших заявление на финансовую компенсацию, впоследствии скорректированного путем пересмотра истории болезни. Учитывая огласку эпизода, считается, что этот список достаточно полный.

Второе требование состоит в том, чтобы действия, направленные на измерение воздействия аварии, были рациональными, четкими и легко объяснимыми для пострадавшего населения. Задержка может варьироваться от дней до лет. При соблюдении некоторых условий природа заболевания и вероятность возникновения могут быть выдвинуты априори с точностью, достаточной для адекватной разработки программы клинического наблюдения и специальных исследований, направленных на достижение одной или нескольких целей, упомянутых в начале настоящего документа. статья. Эти условия включают быструю идентификацию агента, выброшенного в результате аварии, наличие адекватных знаний о его краткосрочных и долгосрочных опасных свойствах, количественную оценку выброса и некоторую информацию о индивидуальных различиях в восприимчивости к воздействию агента. На самом деле эти условия редко соблюдаются; следствие лежащей в основе неопределенности и невежества заключается в том, что давлению общественного мнения и средств массовой информации с целью предотвращения или определенного медицинского вмешательства сомнительной полезности труднее сопротивляться.

Наконец, как можно скорее после установления факта аварии необходимо создать междисциплинарную группу (включающую клиницистов, химиков, специалистов по промышленной гигиене, эпидемиологов, токсикологов и экспериментальных токсикологов), которая будет нести ответственность перед политической властью и общественный. При подборе экспертов необходимо иметь в виду, что спектр химических веществ и технологий, которые могут быть причиной аварии, очень велик, так что могут возникнуть различные виды токсичности, затрагивающие различные биохимические и физиологические системы.

Измерение воздействия несчастных случаев с помощью текущей статистики

Текущие показатели состояния здоровья (такие как смертность, рождаемость, госпитализации, отсутствие на работе по болезни и посещения врачей) могут дать раннее представление о последствиях аварии, при условии, что они могут быть стратифицированы для пострадавшего региона, что часто невозможно. возможно, поскольку затронутые районы могут быть небольшими и не обязательно пересекаться с административными единицами. Статистические связи между несчастным случаем и избыточными ранними событиями (возникающими в течение нескольких дней или недель), обнаруженными с помощью существующих показателей состояния здоровья, вероятно, являются причинно-следственными, но не обязательно отражают токсичность (например, избыточное количество посещений врача может быть вызвано скорее страхом, чем страхом). чем при фактическом возникновении болезни). Как всегда, следует проявлять осторожность при интерпретации любых изменений показателей состояния здоровья.

Хотя не все несчастные случаи приводят к смерти, смертность является легко определяемой конечной точкой либо путем прямого подсчета (например, в Бхопале), либо путем сравнения наблюдаемого и ожидаемого количества событий (например, острые эпизоды загрязнения воздуха в городских районах). Установление того, что авария не была связана с преждевременным превышением смертности, может помочь в оценке серьезности ее последствий и в привлечении внимания к несмертельным последствиям. Кроме того, статистические данные, необходимые для расчета ожидаемого количества смертей, доступны в большинстве стран и позволяют проводить оценки в таких небольших районах, как те, которые обычно затрагиваются авариями. Оценка смертности от конкретных состояний более проблематична из-за возможной предвзятости при удостоверении причин смерти медицинскими работниками, которые осведомлены об ожидаемом увеличении числа заболеваний после аварии (предвзятость диагностического подозрения).

Исходя из вышеизложенного, интерпретация показателей состояния здоровья на основе существующих источников данных требует тщательной разработки специальных анализов, включая детальное рассмотрение возможных искажающих факторов.

В некоторых случаях сразу после аварии возникает вопрос, оправдано ли создание обычного популяционного регистра рака или регистра пороков развития. Для этих конкретных состояний такие реестры могут предоставить более надежную информацию, чем другие текущие статистические данные (такие как смертность или госпитализация), особенно если вновь созданные реестры ведутся в соответствии с международно признанными стандартами. Тем не менее их реализация требует отвлечения ресурсов. Кроме того, если создается популяционный реестр пороков развития De Novo после аварии, вероятно, в течение девяти месяцев он вряд ли сможет предоставить данные, сравнимые с теми, которые производят другие регистры, и последует ряд логических проблем (в частности, статистическая ошибка второго типа). В конце концов, решение в значительной степени зависит от доказательств канцерогенности, эмбриотоксичности или тератогенности опасностей, которые были высвобождены, а также от возможных альтернативных способов использования имеющихся ресурсов.

Специальные эпидемиологические исследования

Даже в областях, охваченных самыми точными системами мониторинга причин обращений пациентов к врачам и/или госпитализаций, показатели из этих областей не дадут всей информации, необходимой для оценки воздействия несчастного случая на здоровье и адекватности принимаемых мер. медицинский ответ на него. Существуют специфические состояния или маркеры индивидуальной реакции, которые либо не требуют контакта с медицинским учреждением, либо не соответствуют классификациям болезней, обычно используемым в современной статистике (поэтому их возникновение вряд ли можно идентифицировать). Может возникнуть необходимость учета в качестве «жертв» аварии субъектов, состояние которых находится на грани между возникновением и отсутствием заболевания. Часто необходимо изучить (и оценить эффективность) ряд используемых терапевтических протоколов. Проблемы, отмеченные здесь, являются лишь выборкой и не охватывают все проблемы, которые могут создать необходимость в специальном расследовании. В любом случае должны быть установлены процедуры для получения дополнительных жалоб.

Расследование отличается от оказания медицинской помощи тем, что оно не связано напрямую с интересами лица как жертвы несчастного случая. Специальное расследование должно быть организовано таким образом, чтобы оно соответствовало его целям — предоставить достоверную информацию и/или продемонстрировать или опровергнуть гипотезу. Отбор проб может быть целесообразным для исследовательских целей (если они приемлемы для пострадавшего населения), но не для оказания медицинской помощи. Например, в случае разлива агента, подозреваемого в повреждении костного мозга, есть два совершенно разных сценария ответа на каждый из двух вопросов: (1) действительно ли химическое вещество вызывает лейкопению, и (2) действительно ли это вещество вызывает лейкопению. все подвергшиеся воздействию лица прошли тщательный скрининг на лейкопению. В профессиональной среде могут быть рассмотрены оба вопроса. В популяции решение также будет зависеть от возможностей конструктивного вмешательства для лечения пострадавших.

В принципе, необходимо иметь достаточные эпидемиологические навыки на местном уровне, чтобы внести свой вклад в решение о том, следует ли проводить специальные исследования, разработать их и контролировать их проведение. Однако органы здравоохранения, СМИ и/или население не могут считать эпидемиологов пострадавшего района нейтральными; таким образом, помощь извне может понадобиться даже на очень ранней стадии. Эти же эпидемиологи должны вносить свой вклад в интерпретацию описательных данных на основе имеющейся в настоящее время статистики и, при необходимости, в разработку причинно-следственных гипотез. Если эпидемиологов нет на месте, необходимо сотрудничество с другими учреждениями (обычно с Национальными институтами здравоохранения или ВОЗ). Эпизоды, раскрытые из-за отсутствия эпидемиологических навыков, вызывают сожаление.

Однако, если эпидемиологическое исследование считается необходимым, следует обратить внимание на некоторые предварительные вопросы: Как можно использовать предсказуемые результаты? Может ли стремление к более точным выводам, полученным в результате запланированного исследования, неоправданно задержать процедуры очистки или другие превентивные меры? Должна ли предлагаемая исследовательская программа сначала быть полностью задокументирована и оценена междисциплинарной научной группой (и, возможно, другими эпидемиологами)? Будет ли предоставлена ​​соответствующая информация лицам, подлежащим изучению, для обеспечения их полностью информированного, предварительного и добровольного согласия? Если будет обнаружено влияние на здоровье, какое лечение доступно и как оно будет осуществляться?

Наконец, обычные проспективные когортные исследования смертности следует проводить, когда авария была тяжелой и есть причины опасаться последующих последствий. Осуществимость этих исследований различается в зависимости от страны. В Европе они варьируются от возможности номинального «отмечания» людей (например, сельское население на Шетландских островах, Великобритания, после разлива нефти Braer) до необходимости систематических контактов с семьями жертв для выявления умирающих (например, , TOS в Испании).

Скрининг на распространенные состояния

Предоставление пострадавшим медицинской помощи является естественной реакцией на несчастный случай, который мог причинить им вред. Попытка выявить всех тех из облученного населения, у которых наблюдаются состояния, связанные с аварией (и оказать им медицинскую помощь, если это необходимо), соответствует общепринятой концепции скрининг. Основные принципы, возможности и ограничения, общие для любой программы скрининга (независимо от населения, которому она адресована, состояния, которое необходимо выявить, и инструмента, используемого в качестве диагностического теста), действуют как после экологической аварии, так и при любых других обстоятельствах (Моррисон). 1985).

Оценка участия и понимание причин отсутствия ответа так же важны, как и измерение чувствительности, специфичности и прогностической ценности диагностических тестов, разработка протокола для последующих диагностических процедур (при необходимости) и назначение терапии (при необходимости). Если этими принципами пренебречь, краткосрочные и/или долгосрочные программы скрининга могут принести больше вреда, чем пользы. Ненужные медицинские осмотры или лабораторные анализы являются пустой тратой ресурсов и отвлекают внимание от оказания необходимой помощи населению в целом. Процедуры обеспечения высокого уровня соответствия должны быть тщательно спланированы и оценены.

Эмоциональные реакции и неуверенность, связанные с экологическими авариями, могут еще больше усложнить ситуацию: врачи склонны терять специфичность при диагностике пограничных состояний, а некоторые «пострадавшие» могут считать себя вправе получать лечение независимо от того, действительно ли оно необходимо или даже полезно. Несмотря на хаос, который часто следует за экологической аварией, некоторые обязательное условие для любой программы скрининга следует иметь в виду:

1. Процедуры должны быть изложены в письменном протоколе (включая диагностические тесты второго уровня и лечение, которое должно быть предоставлено тем, у кого выявлено заболевание или болезнь).
2. Одно лицо должно быть назначено ответственным за программу.
3. Должна быть предварительная оценка специфичности и чувствительности диагностического теста.
4. Должна быть координация между клиницистами, участвующими в программе.
5. Уровень участия должен быть определен количественно и пересматриваться через регулярные промежутки времени.

Некоторые априорные оценки эффективности всей программы также помогли бы решить, стоит ли ее внедрять (например, не следует поощрять никакие программы, направленные на прогнозирование диагноза рака легких). Также должен быть установлен порядок признания дополнительных жалоб.

На любом этапе процедуры скрининга могут иметь значение разного рода - для оценки распространенности условий, как основы для оценки последствий аварии. Основным источником систематической ошибки в этих оценках (которая со временем становится все более серьезной) является репрезентативность облученных лиц, подвергающихся диагностическим процедурам. Другой проблемой является определение адекватных контрольных групп для сравнения полученных оценок распространенности. Контрольные группы, взятые из населения, могут страдать от такой же систематической ошибки отбора, как и выборка человека, подвергшегося воздействию. Тем не менее, при некоторых обстоятельствах исследования распространенности имеют первостепенное значение (особенно когда естественное течение болезни неизвестно, например, при TOS), и могут используется, когда проблема важна и/или серьезна.

Использование биологических материалов в эпидемиологических целях

Для описательных целей сбор биологических материалов (моча, кровь, ткани) у лиц, подвергшихся облучению, может предоставить маркеры дозы внутреннего облучения, которые по определению являются более точными, чем (но не заменяют полностью) те, которые можно получить с помощью оценок концентрации. загрязнителя в соответствующих отсеках окружающей среды и/или с помощью индивидуальных вопросников. Любая оценка должна учитывать возможную систематическую ошибку, возникающую из-за недостаточной репрезентативности тех членов сообщества, у которых были получены биологические образцы.

Хранение биологических образцов может оказаться полезным на более позднем этапе для целей специальных эпидемиологических исследований, требующих оценки внутренней дозы (или ранних эффектов) на индивидуальном уровне. Сбор (и надлежащее сохранение) биологических образцов сразу после аварии имеет решающее значение, и эту практику следует поощрять даже при отсутствии точных гипотез их использования. Процесс информированного согласия должен гарантировать, что пациент понимает, что его или ее биологический материал должен быть сохранен для использования в тестах, которые до сих пор не определены. Здесь полезно исключить использование таких образцов из определенных тестов (например, для выявления расстройств личности), чтобы лучше защитить пациента.

Выводы

Обоснование медицинского вмешательства и эпидемиологических исследований среди населения, пострадавшего в результате аварии, колеблется между двумя крайностями:оценки воздействие агентов, которые, как доказано, являются потенциально опасными и которым пострадавшее население подвергается (или подвергалось) определенному воздействию, и исследование возможное воздействие агентов, предположительно потенциально опасных и предположительно присутствующих в этом районе. Различия между экспертами (и между людьми вообще) в восприятии актуальности проблемы присущи человечеству. Важно то, что любое решение имеет записанное обоснование и прозрачный план действий, а также поддерживается пострадавшим сообществом.

Назад