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Di ritorno

Nel seguente articolo, il termine malattia cardiovascolare (CVD) si riferisce a disturbi organici e funzionali del cuore e del sistema circolatorio, compreso il conseguente danno ad altri sistemi di organi, che sono classificati con i numeri da 390 a 459 nella 9a revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) (Organizzazione Mondiale della Sanità (CHI) 1975). Basato essenzialmente sulle statistiche internazionali raccolte dall'OMS e sui dati raccolti in Germania, l'articolo discute la prevalenza delle malattie cardiovascolari, i nuovi tassi di malattia e la frequenza di decessi, morbilità e disabilità.

Definizione e prevalenza nella popolazione in età lavorativa

Disfunsione dell'arteria coronaria (ICD 410-414) con conseguente ischemia del miocardio è probabilmente la CVD più significativa nella popolazione attiva, in particolare nei paesi industrializzati. Questa condizione deriva da una costrizione del sistema vascolare che irrora il muscolo cardiaco, un problema causato principalmente dall'arteriosclerosi. Colpisce dallo 0.9 all'1.5% degli uomini in età lavorativa e dallo 0.5 all'1.0% delle donne.

Malattie infiammatorie (ICD 420-423) può coinvolgere l'endocardio, le valvole cardiache, il pericardio e/o il muscolo cardiaco (miocardio) stesso. Sono meno comuni nei paesi industrializzati, dove la loro frequenza è ben al di sotto dello 0.01% della popolazione adulta, ma si osservano più frequentemente nei paesi in via di sviluppo, forse riflettendo la maggiore prevalenza di disturbi nutrizionali e malattie infettive.

Disturbi del ritmo cardiaco (ICD 427) sono relativamente rari, sebbene sia stata prestata molta attenzione da parte dei media ai recenti casi di disabilità e morte improvvisa tra eminenti atleti professionisti. Sebbene possano avere un impatto significativo sulla capacità lavorativa, sono spesso asintomatici e transitori.

I miocardiopatie (ICD 424) sono condizioni che comportano l'allargamento o l'ispessimento della muscolatura cardiaca, restringendo efficacemente i vasi e indebolendo il cuore. Hanno attirato più attenzione negli ultimi anni, in gran parte a causa del miglioramento dei metodi di diagnosi, sebbene la loro patogenesi sia spesso oscura. Sono state attribuite a infezioni, malattie metaboliche, disordini immunologici, malattie infiammatorie che coinvolgono i capillari e, di particolare importanza in questo volume, a esposizioni tossiche sul posto di lavoro. Si dividono in tre tipologie:

• dilatativo—la forma più comune (da 5 a 15 casi ogni 100,000 persone), che è associata all'indebolimento funzionale del cuore
• ipertrofico—ispessimento e ingrossamento del miocardio con conseguente relativa insufficienza delle arterie coronarie
• restrittivo—un raro tipo in cui le contrazioni miocardiche sono limitate.

Ipertensione (ICD 401-405) (aumento della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica) è la malattia circolatoria più comune, riscontrata tra il 15 e il 20% dei lavoratori nei paesi industrializzati. Se ne discute più dettagliatamente di seguito.

Cambiamenti aterosclerotici nei vasi sanguigni maggiori (ICD 440), spesso associati all'ipertensione, causano malattie negli organi che servono. Il primo tra questi è malattia cerebrovascolare (ICD 430-438), che può provocare un ictus dovuto a infarto e/o emorragia. Ciò si verifica nello 0.3-1.0% dei lavoratori, più comunemente tra quelli di età pari o superiore a 40 anni.

Le malattie aterosclerotiche, tra cui la malattia coronarica, l'ictus e l'ipertensione, di gran lunga le malattie cardiovascolari più comuni nella popolazione attiva, sono di origine multifattoriale e insorgono precocemente nella vita. Sono importanti sul posto di lavoro perché:

• una percentuale così ampia della forza lavoro ha una forma asintomatica o non riconosciuta di malattia cardiovascolare
• lo sviluppo di tale malattia può essere aggravato o gli eventi sintomatici acuti possono essere accelerati dalle condizioni di lavoro e dalle esigenze lavorative
• l'insorgenza acuta di una fase sintomatica della malattia cardiovascolare è spesso attribuita al lavoro e/o all'ambiente di lavoro
• la maggior parte delle persone con una malattia cardiovascolare consolidata è in grado di lavorare in modo produttivo, anche se, a volte, solo dopo un'efficace riabilitazione e riqualificazione professionale
• il posto di lavoro è un'arena particolarmente propizia per i programmi di prevenzione primaria e secondaria.

Disturbi circolatori funzionali alle estremità (ICD 443) includono la malattia di Raynaud, pallore a breve termine delle dita e sono relativamente rari. Alcune condizioni professionali, come il congelamento, l'esposizione a lungo termine al cloruro di vinile e l'esposizione mano-braccio alle vibrazioni possono indurre questi disturbi.

Varicosità nelle vene delle gambe (ICD 454), spesso impropriamente liquidate come un problema estetico, sono frequenti tra le donne, soprattutto durante la gravidanza. Mentre una tendenza ereditaria alla debolezza delle pareti delle vene può essere un fattore, di solito sono associati a lunghi periodi di stare in piedi in una posizione senza movimento, durante i quali la pressione statica all'interno delle vene aumenta. Il disagio e l'edema delle gambe che ne derivano spesso impongono il cambiamento o la modifica del lavoro.

Tassi di incidenza annuali

Tra le malattie cardiovascolari, l'ipertensione ha il più alto tasso annuo di nuovi casi tra i lavoratori di età compresa tra 35 e 64 anni. Nuovi casi si sviluppano in circa l'1% di quella popolazione ogni anno. Seguono per frequenza le malattie coronariche (da 8 a 92 nuovi casi di attacco cardiaco acuto ogni 10,000 uomini all'anno e da 3 a 16 nuovi casi ogni 10,000 donne all'anno) e l'ictus (da 12 a 30 casi ogni 10,000 uomini all'anno e 6 a 30 casi ogni 10,000 donne all'anno). Come dimostrato dai dati globali raccolti dal progetto WHO-Monica (WHO-MONICA 1994; WHO-MONICA 1988), i tassi più bassi di nuova incidenza di infarto sono stati riscontrati tra gli uomini in Cina e le donne in Spagna, mentre i tassi più alti sono stati riscontrati tra uomini e donne in Scozia. Il significato di questi dati è che nella popolazione in età lavorativa, dal 40 al 60% delle vittime di infarto e dal 30 al 40% delle vittime di ictus non sopravvive agli episodi iniziali.

Mortalità

Nell'età lavorativa primaria compresa tra 15 e 64 anni, solo l'8-18% dei decessi per CVD si verifica prima dei 45 anni. La maggior parte si verifica dopo i 45 anni, con un tasso annuo che aumenta con l'età. I tassi, che stanno cambiando, variano considerevolmente da paese a paese (WHO 1994b).

Tabella 3.1 [CAR01TE] mostra i tassi di mortalità per gli uomini e per le donne di età compresa tra 45 e 54 anni e tra 55 e 64 anni per alcuni paesi. Si noti che i tassi di mortalità per gli uomini sono costantemente più alti di quelli per le donne di età corrispondenti. Tabella 3.2 [CAR02TE] confronta i tassi di mortalità per varie malattie cardiovascolari tra le persone di età compresa tra 55 e 64 anni in cinque paesi.

Disabilità lavorativa e prepensionamento

Le statistiche relative alle diagnosi sul tempo perso dal lavoro rappresentano un'importante prospettiva sull'impatto della morbilità sulla popolazione attiva, anche se le designazioni diagnostiche sono generalmente meno precise rispetto ai casi di pensionamento anticipato a causa di disabilità. I tassi di casi, solitamente espressi in casi per 10,000 dipendenti, forniscono un indice della frequenza delle categorie di malattia, mentre il numero medio di giorni persi per caso indica la gravità relativa di particolari malattie. Così, secondo le statistiche su 10 milioni di lavoratori nella Germania occidentale compilate dalla Allgemeinen Ortskrankenkasse, le CVD rappresentavano il 7.7% della disabilità totale nel 1991-92, sebbene il numero di casi per quel periodo fosse solo il 4.6% del totale (tabella 3.3 [CAR03TE]). In alcuni paesi, dove è previsto il pensionamento anticipato quando la capacità lavorativa è ridotta a causa di malattia, il modello di disabilità rispecchia i tassi per le diverse categorie di CVD.

Fattori eziologici

Il trauma cranico è costituito da lesione cranica, lesione cerebrale focale e lesione diffusa del tessuto cerebrale (Gennarelli e Kotapa 1992). Nel trauma cranico correlato al lavoro le cadute rappresentano la maggior parte delle cause (Kraus e Fife 1985). Altre cause legate al lavoro includono essere colpiti da attrezzature, macchinari o articoli correlati e da veicoli a motore su strada. I tassi di lesioni cerebrali correlate al lavoro sono nettamente più alti tra i giovani lavoratori rispetto a quelli più anziani (Kraus e Fife 1985).

Professioni a rischio

I lavoratori coinvolti nell'estrazione mineraria, nell'edilizia, nella guida di veicoli a motore e nell'agricoltura sono maggiormente a rischio. Il trauma cranico è comune negli sportivi come pugili e calciatori.

Neuropatofisiologia

La frattura del cranio può verificarsi con o senza danni al cervello. Tutte le forme di lesione cerebrale, siano esse derivanti da trauma cranico penetrante o chiuso, possono portare allo sviluppo di gonfiore del tessuto cerebrale. I processi fisiopatologici vasogenico e citogenico attivi a livello cellulare provocano edema cerebrale, aumento della pressione intracranica e ischemia cerebrale.

Le lesioni cerebrali focali (ematomi epidurali, subdurali o intracranici) possono causare non solo danni cerebrali locali, ma un effetto di massa all'interno del cranio, che porta a spostamento della linea mediana, ernia e infine compressione del tronco encefalico (mezencefalo, ponte e midollo allungato), causando , prima un calo del livello di coscienza, poi arresto respiratorio e morte (Gennarelli e Kotapa 1992).

Le lesioni cerebrali diffuse rappresentano traumi da taglio a innumerevoli assoni del cervello e possono manifestarsi come qualsiasi cosa, da una sottile disfunzione cognitiva a una grave disabilità.

Dati epidemiologici

Ci sono poche statistiche affidabili sull'incidenza di lesioni alla testa da attività legate al lavoro.

Negli Stati Uniti, le stime dell'incidenza del trauma cranico indicano che almeno 2 milioni di persone subiscono tali lesioni ogni anno, con quasi 500,000 ricoveri ospedalieri (Gennarelli e Kotapa 1992). Circa la metà di questi pazienti è stata coinvolta in incidenti automobilistici.

Uno studio sulle lesioni cerebrali nei residenti della contea di San Diego, in California, nel 1981, ha mostrato che il tasso complessivo di infortuni sul lavoro per i maschi era di 19.8 per 100,000 lavoratori (45.9 per 100 milioni di ore lavorative). I tassi di incidenza delle lesioni cerebrali correlate al lavoro per il personale civile e militare maschile erano rispettivamente di 15.2 e 37.0 per 100,000 lavoratori. Inoltre, l'incidenza annuale di tali infortuni era del 9.9 per 100 milioni di ore lavorative per i maschi nella forza lavoro (18.5 per 100 milioni di ore per il personale militare e 7.6 per 100 milioni di ore per i civili) (Kraus e Fife 1985). Nello stesso studio, circa il 54% delle lesioni cerebrali civili legate al lavoro derivava da cadute e l'8% riguardava incidenti automobilistici su strada (Kraus e Fife 1985).

Segni e sintomi

I segni ei sintomi variano tra le diverse forme di trauma cranico (tabella 1) (Gennarelli e Kotapa 1992) e le diverse sedi della lesione cerebrale traumatica (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991). In alcune occasioni, possono verificarsi più forme di trauma cranico nello stesso paziente.

Tabella 1. Classificazione delle lesioni craniche traumatiche.

Lesioni al cranio

Le fratture della volta cerebrale, sia lineari che depresse, possono essere rilevate mediante esami radiologici, in cui la posizione e la profondità della frattura sono clinicamente più importanti.

Le fratture della base cranica, in cui le fratture di solito non sono visibili sulle radiografie craniche convenzionali, possono essere rilevate meglio mediante tomografia computerizzata (TC). Può anche essere diagnosticato da reperti clinici come la fuoriuscita di liquido cerebropinale dal naso (rinorrea CSF) o dall'orecchio (otorrea CSF), o sanguinamento sottocutaneo nelle aree periorbitali o mastoidee, sebbene questi possano richiedere 24 ore per comparire.

Lesioni focali del tessuto cerebrale (Gennarelli e Kotapa 1992;Gorden 1991)

Ematoma:

L'ematoma epidurale è solitamente dovuto a sanguinamento arterioso e può essere associato a una frattura del cranio. Il sanguinamento è visto distintamente come una densità biconvessa sulla TAC. È caratterizzata clinicamente da una transitoria perdita di coscienza subito dopo la lesione, seguita da un periodo di lucidità. La coscienza può deteriorarsi rapidamente a causa dell'aumento della pressione intracranica.

L'ematoma subdurale è il risultato di sanguinamento venoso sotto la dura madre. L'emorragia subdurale può essere classificata come acuta, subacuta o cronica, in base al decorso temporale dello sviluppo dei sintomi. I sintomi derivano dalla pressione diretta sulla corteccia sotto l'emorragia. La TAC della testa mostra spesso un deficit a forma di mezzaluna.

L'ematoma intracerebrale deriva da sanguinamento all'interno del parenchima degli emisferi cerebrali. Può verificarsi al momento del trauma o può comparire alcuni giorni dopo (Cooper 1992). I sintomi sono generalmente drammatici e comprendono un livello di coscienza acutamente depresso e segni di aumento della pressione intracranica, come mal di testa, vomito, convulsioni e coma. L'emorragia subaracnoidea può verificarsi spontaneamente come risultato di un aneurisma della bacca rotto o può essere causata da un trauma cranico.

Nei pazienti con qualsiasi forma di ematoma, il deterioramento della coscienza, la pupilla dilatata omolaterale e l'emiparesi controlaterale suggeriscono un ematoma in espansione e la necessità di una valutazione neurochirurgica immediata. La compressione del tronco encefalico rappresenta circa il 66% dei decessi per trauma cranico (Gennarelli e Kotapa 1992).

Contusione cerebrale:

Ciò si presenta come perdita temporanea di coscienza o deficit neurologici. La perdita di memoria può essere retrograda (perdita di memoria un periodo di tempo prima della lesione) o anterograda (perdita della memoria attuale). Le scansioni TC mostrano molteplici piccole emorragie isolate nella corteccia cerebrale. I pazienti sono a più alto rischio di successivo sanguinamento intracranico.

Lesioni diffuse del tessuto cerebrale (Gennarelli e Kotapa 1992;Gorden 1991)

Concussione:

La commozione cerebrale lieve è definita come un'interruzione di funzioni (come la memoria) che si risolve rapidamente (meno di 24 ore), secondaria a un trauma. Ciò include sintomi sottili come la perdita di memoria e evidenti come l'incoscienza.

La commozione cerebrale classica si manifesta come una disfunzione neurologica temporanea, reversibile, a lenta risoluzione, come la perdita di memoria, spesso accompagnata da una significativa perdita di coscienza (più di 5 minuti, meno di 6 ore). La TAC è normale.

Danno assonale diffuso: 

Ciò si traduce in uno stato comatoso prolungato (più di 6 ore). Nella forma più lieve, il coma dura da 6 a 24 ore e può essere associato a deficit neurologici o cognitivi di lunga data o permanenti. Un coma di forma moderata dura più di 24 ore ed è associato a una mortalità del 20%. La forma grave mostra una disfunzione del tronco encefalico con coma che dura più di 24 ore o addirittura mesi, a causa del coinvolgimento del sistema di attivazione reticolare.

Diagnosi e diagnosi differenziale

A parte l'anamnesi e gli esami neurologici seriali e uno strumento di valutazione standard come la Glasgow Coma Scale (tabella 2), gli esami radiologici sono utili per fare una diagnosi definitiva. Una TAC della testa è il test diagnostico più importante da eseguire in pazienti con reperti neurologici dopo un trauma cranico (Gennarelli e Kotapa 1992; Gorden 1991; Johnson e Lee 1992), e consente una valutazione rapida e accurata delle lesioni chirurgiche e non chirurgiche in i pazienti gravemente feriti (Johnson e Lee 1992). La risonanza magnetica (RM) è complementare alla valutazione del trauma cranico cerebrale. Molte lesioni sono identificate dall'imaging RM come contusioni corticali, piccoli ematomi subdurali e lesioni assonali diffuse che possono non essere viste agli esami TC (Sklar et al. 1992).

Tabella 2. Scala del coma di Glasgow.

Trattamento e prognosi

I pazienti con trauma cranico devono essere indirizzati al pronto soccorso ed è importante una consultazione neurochirurgica. Tutti i pazienti noti per essere incoscienti per più di 10-15 minuti, o con una frattura del cranio o un'anomalia neurologica, richiedono il ricovero ospedaliero e l'osservazione, poiché esiste la possibilità di un deterioramento ritardato dovuto all'espansione delle lesioni di massa (Gennarelli e Kotapa 1992).

A seconda del tipo e della gravità del trauma cranico, può essere necessaria la somministrazione di ossigeno supplementare, un'adeguata ventilazione, la diminuzione dell'acqua cerebrale mediante somministrazione endovenosa di agenti iperosmolari ad azione rapida (p. es., mannitolo), corticosteroidi o diuretici e la decompressione chirurgica. È consigliabile una riabilitazione appropriata in una fase successiva.

Uno studio multicentrico ha rivelato che il 26% dei pazienti con grave trauma cranico aveva un buon recupero, il 16% era moderatamente disabile e il 17% era gravemente disabile o vegetativo (Gennarelli e Kotapa 1992). Uno studio di follow-up ha anche rilevato mal di testa persistente nel 79% dei casi più lievi di trauma cranico e difficoltà di memoria nel 59% (Gennarelli e Kotapa 1992).

Frodi

Programmi di educazione alla sicurezza e alla salute per la prevenzione degli infortuni sul lavoro dovrebbero essere istituiti a livello aziendale per lavoratori e dirigenti. Dovrebbero essere applicate misure preventive per mitigare il verificarsi e la gravità delle lesioni alla testa dovute a cause legate al lavoro come cadute e incidenti di trasporto.

Di ritorno

Il primo soccorso è l'assistenza immediata prestata alle vittime di incidenti prima dell'arrivo di operatori sanitari qualificati. Il suo obiettivo è fermare e, se possibile, invertire il danno. Implica misure rapide e semplici come liberare il passaggio dell'aria, applicare pressione su ferite sanguinanti o bagnare ustioni chimiche agli occhi o alla pelle.

I fattori critici che danno forma alle strutture di pronto soccorso in un luogo di lavoro sono il rischio specifico del lavoro e la disponibilità di cure mediche definitive. La cura di una ferita da sega ad alta potenza è ovviamente radicalmente diversa da quella di un'inalazione chimica.

Dal punto di vista del primo soccorso, una grave ferita alla coscia che si verifica vicino a un ospedale chirurgico richiede poco più di un trasporto adeguato; per lo stesso infortunio in una zona rurale a otto ore dalla struttura medica più vicina, il primo soccorso includerebbe, tra le altre cose, lo sbrigliamento, la legatura dei vasi sanguinanti e la somministrazione di immunoglobuline antitetaniche e antibiotici.

Il primo soccorso è un concetto fluido non solo in cosa (per quanto tempo, quanto complesso) deve essere fatto, ma anche in che può farlo. Sebbene sia richiesto un atteggiamento molto attento, ogni lavoratore può essere formato tra i primi cinque o dieci fare e non fare di primo soccorso. In alcune situazioni, un'azione immediata può salvare la vita, un arto o la vista. I collaboratori delle vittime non dovrebbero rimanere paralizzati in attesa dell'arrivo di personale addestrato. Inoltre, l'elenco dei "primi dieci" varia a seconda del posto di lavoro e deve essere insegnato di conseguenza.

Importanza del primo soccorso

Nei casi di arresto cardiaco, la defibrillazione somministrata entro quattro minuti produce tassi di sopravvivenza dal 40 al 50%, rispetto a meno del 5% se somministrata successivamente. Cinquecentomila persone muoiono di arresto cardiaco ogni anno solo negli Stati Uniti. Per le lesioni chimiche agli occhi, il risciacquo immediato con acqua può salvare la vista. Per le lesioni del midollo spinale, una corretta immobilizzazione può fare la differenza tra il pieno recupero e la paralisi. Per le emorragie, la semplice applicazione di un polpastrello su un vaso sanguinante può arrestare la perdita di sangue pericolosa per la vita.

Anche le cure mediche più sofisticate del mondo spesso non possono annullare gli effetti di un primo soccorso scadente.

Pronto Soccorso nell'ambito dell'Organizzazione Generale della Salute e della Sicurezza

La fornitura di primo soccorso dovrebbe sempre avere un rapporto diretto con l'organizzazione generale della salute e della sicurezza, perché il primo soccorso in sé non gestirà più di una piccola parte dell'assistenza totale dei lavoratori. Il primo soccorso è una parte dell'assistenza sanitaria totale per i lavoratori. In pratica, la sua applicazione dipenderà in larga misura dalle persone presenti al momento dell'infortunio, siano esse collaboratori o personale medico formalmente formato. Questo intervento immediato deve essere seguito da cure mediche specialistiche quando necessario.

Il primo soccorso e il trattamento di emergenza in caso di infortunio e indisposizione dei lavoratori sul luogo di lavoro sono elencati come una parte importante delle funzioni dei servizi di medicina del lavoro nella Convenzione dell'ILO sui servizi di medicina del lavoro (n. 161), articolo 5, e nella Raccomandazione del lo stesso nome. Entrambi adottati nel 1985, prevedono il progressivo sviluppo dei servizi di medicina del lavoro per tutti i lavoratori.

Qualsiasi programma completo di sicurezza e salute sul lavoro dovrebbe includere il primo soccorso, che contribuisce a ridurre al minimo le conseguenze degli incidenti ed è quindi una delle componenti della prevenzione terziaria. C'è un continuum che va dalla conoscenza dei rischi professionali, la loro prevenzione, il primo soccorso, il trattamento di emergenza, l'ulteriore assistenza medica e le cure specialistiche per il reinserimento e il riadattamento al lavoro. Ci sono ruoli importanti che i professionisti della medicina del lavoro possono svolgere lungo questo continuum.

Non è raro che si verifichino diversi piccoli incidenti o incidenti minori prima che si verifichi un incidente grave. Gli infortuni che richiedono solo il primo soccorso rappresentano un segnale che dovrebbe essere ascoltato e utilizzato dai professionisti della salute e sicurezza sul lavoro per guidare e promuovere azioni preventive.

Relazione con altri servizi sanitari

Le istituzioni che possono essere coinvolte nell'organizzazione del primo soccorso e prestare assistenza a seguito di infortunio o malattia sul lavoro sono le seguenti:

• il servizio di medicina del lavoro dell'impresa stessa o altri enti di medicina del lavoro
• altre istituzioni che possono fornire servizi, quali: servizi di ambulanza; servizi pubblici di emergenza e soccorso; ospedali, cliniche e centri sanitari, pubblici e privati; medici privati; centri velenosi; difesa civile; vigili del fuoco; e polizia.

Ognuna di queste istituzioni ha una varietà di funzioni e capacità, ma deve essere chiaro che ciò che si applica a un tipo di istituzione, ad esempio un centro antiveleno, in un paese, potrebbe non applicarsi necessariamente a un centro antiveleno in un altro paese. Il datore di lavoro, in consultazione con, ad esempio, il medico di fabbrica o consulenti medici esterni, deve garantire che le capacità e le strutture delle istituzioni mediche vicine siano adeguate per far fronte alle lesioni previste in caso di incidenti gravi. Questa valutazione è la base per decidere quali istituzioni saranno inserite nel piano di riferimento.

La collaborazione di questi servizi correlati è molto importante per fornire un adeguato primo soccorso, in particolare per le piccole imprese. Molti di loro possono fornire consigli sull'organizzazione del pronto soccorso e sulla pianificazione delle emergenze. Ci sono buone pratiche molto semplici ed efficaci; ad esempio, anche un negozio o una piccola impresa può invitare i vigili del fuoco a visitare i propri locali. Il datore di lavoro o il proprietario riceveranno consigli su prevenzione incendi, controllo incendi, piani di emergenza, estintori, cassetta di pronto soccorso e così via. Viceversa, i vigili del fuoco conosceranno l'impresa e saranno pronti ad intervenire in modo più rapido ed efficiente.

Ci sono molte altre istituzioni che possono svolgere un ruolo, come le associazioni industriali e di categoria, le associazioni per la sicurezza, le compagnie assicurative, le organizzazioni di normazione, i sindacati e altre organizzazioni non governative. Alcune di queste organizzazioni possono essere informate sulla salute e sicurezza sul lavoro e possono essere una risorsa preziosa nella pianificazione e organizzazione del primo soccorso.

Un approccio organizzato al primo soccorso

Organizzazione e pianificazione

Il primo soccorso non può essere pianificato isolatamente. Il primo soccorso richiede un approccio organizzato che coinvolga persone, attrezzature e forniture, strutture, supporto e disposizioni per l'allontanamento di vittime e non vittime dal luogo di un incidente. L'organizzazione del pronto soccorso dovrebbe essere uno sforzo cooperativo, che coinvolga i datori di lavoro, i servizi di salute pubblica e di salute sul lavoro, l'ispettorato del lavoro, i gestori degli impianti e le organizzazioni non governative competenti. Il coinvolgimento dei lavoratori stessi è essenziale: spesso sono loro la migliore fonte sulla probabilità di incidenti in situazioni specifiche.

Qualunque sia il grado di sofisticazione o l'assenza di strutture, la sequenza delle azioni da intraprendere in caso di un evento imprevisto deve essere determinata in anticipo. Ciò deve essere fatto tenendo in debita considerazione i rischi o gli eventi esistenti e potenziali professionali e non professionali, nonché i modi per ottenere un'assistenza immediata e adeguata. Le situazioni variano non solo con le dimensioni dell'impresa ma anche con la sua ubicazione (in una città o in una zona rurale) e con lo sviluppo del sistema sanitario e della legislazione del lavoro a livello nazionale.

Per quanto riguarda l'organizzazione del primo soccorso, ci sono diverse variabili chiave da considerare:

• tipo di lavoro e relativo livello di rischio
• potenziali pericoli
• dimensioni e struttura dell'impresa
• altre caratteristiche aziendali (ad es. configurazione)
• disponibilità di altri servizi sanitari.

Tipo di lavoro e relativo livello di rischio

I rischi di lesioni variano notevolmente da un'impresa e da un'occupazione all'altra. Anche all'interno di una singola impresa, come un'impresa metalmeccanica, esistono rischi diversi a seconda che l'operaio sia impegnato nella movimentazione e taglio di lamiere (dove i tagli sono frequenti), nella saldatura (con rischio di ustioni e folgorazione), nell'assemblaggio di parti o placcatura in metallo (che ha il potenziale di avvelenamento e lesioni cutanee). I rischi associati a un tipo di lavoro variano a seconda di molti altri fattori, come la progettazione e l'età dei macchinari utilizzati, la manutenzione delle attrezzature, le misure di sicurezza applicate e il loro controllo regolare.

I modi in cui il tipo di lavoro oi rischi associati influenzano l'organizzazione del primo soccorso sono stati pienamente riconosciuti nella maggior parte della legislazione in materia di primo soccorso. Le attrezzature e le forniture necessarie per il primo soccorso, o il numero del personale di primo soccorso e la loro formazione, possono variare a seconda del tipo di lavoro e dei rischi associati. I paesi utilizzano modelli diversi per classificarli allo scopo di pianificare il primo soccorso e decidere se devono essere fissati requisiti più alti o più bassi. A volte viene fatta una distinzione tra il tipo di lavoro e i rischi potenziali specifici:

• basso rischio, ad esempio in uffici o negozi
• rischio più elevato, ad esempio nei magazzini, nelle fattorie e in alcune fabbriche e cantieri
• rischi specifici o insoliti, ad esempio nella produzione dell'acciaio (soprattutto quando si lavora su forni), cokeria, fusione e lavorazione di metalli non ferrosi, forgiatura, fonderie; costruzione navale; cave, miniere o altri lavori sotterranei; lavorare in aria compressa e operazioni subacquee; costruzione, legname e lavorazione del legno; mattatoi e impianti di rendering; trasporto e spedizione; maggior parte delle industrie che coinvolgono sostanze nocive o pericolose.

Potenziali pericoli

Anche in aziende che sembrano pulite e sicure, possono verificarsi molti tipi di infortuni. Lesioni gravi possono derivare dalla caduta, dall'urto contro oggetti o dal contatto con spigoli vivi o veicoli in movimento. I requisiti specifici per il primo soccorso variano a seconda che si verifichi quanto segue:

• cadute
• tagli gravi, arti recisi
• lesioni da schiacciamento e impigliamenti
• alti rischi di propagazione di incendi ed esplosioni
• intossicazione da sostanze chimiche durante il lavoro
• altra esposizione chimica
• elettrocuzione
• esposizione a caldo o freddo eccessivo
• mancanza di ossigeno
• esposizione ad agenti infettivi, morsi e punture di animali.

Quanto sopra è solo una guida generale. La valutazione dettagliata dei potenziali rischi nell'ambiente di lavoro aiuta notevolmente a identificare la necessità di primo soccorso.

Dimensione e struttura dell'impresa

Il primo soccorso deve essere disponibile in ogni impresa, indipendentemente dalle dimensioni, tenendo conto che il tasso di frequenza degli infortuni è spesso inversamente proporzionale alla dimensione dell'impresa.

Nelle imprese più grandi, la pianificazione e l'organizzazione del primo soccorso possono essere più sistematiche. Questo perché le singole officine hanno funzioni distinte e la forza lavoro è impiegata in modo più specifico rispetto alle imprese più piccole. Pertanto le attrezzature, le forniture e le strutture per il primo soccorso, e il personale di primo soccorso e la loro formazione, possono normalmente essere organizzati in modo più preciso in risposta ai potenziali pericoli in una grande impresa che in una piccola. Tuttavia, il pronto soccorso può essere organizzato efficacemente anche nelle imprese più piccole.

I paesi utilizzano criteri diversi per la pianificazione del primo soccorso in base alle dimensioni e ad altre caratteristiche dell'impresa. Non è possibile stabilire una regola generale. Nel Regno Unito, le imprese con meno di 150 lavoratori e a basso rischio, o le imprese con meno di 50 lavoratori a rischio più elevato, sono considerate piccole e vengono applicati criteri diversi per la pianificazione del primo soccorso rispetto alle imprese in cui il numero di lavoratori presenti al lavoro superano tali limiti. In Germania, l'approccio è diverso: ogni volta che ci sono meno di 20 lavoratori attesi al lavoro, si applicherebbe una serie di criteri; se il numero di lavoratori supera i 20, verranno utilizzati altri criteri. In Belgio, un gruppo di criteri si applica alle imprese industriali con 20 o meno lavoratori al lavoro, un secondo a quelle con un numero di lavoratori compreso tra 20 e 500 e un terzo a quelle con 1,000 lavoratori e oltre.

Altre caratteristiche dell'impresa

La configurazione dell'impresa (ossia, il sito oi siti in cui lavorano i lavoratori) è importante per la pianificazione e l'organizzazione del primo soccorso. Un'impresa può trovarsi in un sito o distribuirsi su più siti all'interno di una città o di una regione o persino di un paese. I lavoratori possono essere assegnati ad aree lontane dallo stabilimento centrale dell'impresa, come l'agricoltura, il legname, l'edilizia o altri mestieri. Ciò influenzerà la fornitura di attrezzature e forniture, il numero e la distribuzione del personale di primo soccorso, i mezzi per il soccorso dei lavoratori feriti e il loro trasporto verso cure mediche più specializzate.

Alcune imprese sono di natura temporanea o stagionale. Ciò implica che alcuni luoghi di lavoro esistono solo temporaneamente o che in uno stesso luogo di lavoro alcune funzioni saranno svolte solo in determinati periodi di tempo e possono quindi comportare rischi diversi. Il primo soccorso deve essere disponibile quando necessario, indipendentemente dal mutare della situazione, e pianificato di conseguenza.

In alcune situazioni i dipendenti di più di un datore di lavoro lavorano insieme in joint venture o in modo ad hoc come nel settore edile e delle costruzioni. In tali casi i datori di lavoro possono prendere accordi per mettere in comune le loro prestazioni di primo soccorso. È necessaria una chiara ripartizione delle responsabilità, nonché una chiara comprensione da parte dei lavoratori di ciascun datore di lavoro su come viene fornito il primo soccorso. I datori di lavoro devono garantire che il pronto soccorso organizzato per questa particolare situazione sia il più semplice possibile.

Disponibilità di altri servizi sanitari

Il livello di formazione e l'estensione dell'organizzazione del primo soccorso è, in sostanza, dettato dalla vicinanza dell'impresa e dalla sua integrazione con i servizi sanitari facilmente accessibili. Con un buon supporto, evitare ritardi nel trasporto o chiedere aiuto può essere più cruciale per un buon risultato rispetto all'abile applicazione delle manovre mediche. Il programma di primo soccorso di ciascun posto di lavoro deve modellarsi su, e diventare un'estensione della, struttura medica che fornisce la cura definitiva ai suoi lavoratori infortunati.

Requisiti di base di un programma di primo soccorso

Il pronto soccorso deve essere considerato parte della sana gestione e della messa in sicurezza del lavoro. L'esperienza nei paesi in cui il primo soccorso è fortemente consolidato suggerisce che il modo migliore per garantire un'efficace fornitura di pronto soccorso è renderlo obbligatorio per legge. Nei paesi che hanno scelto questo approccio, i requisiti principali sono definiti in una legislazione specifica o, più comunemente, in codici nazionali del lavoro o regolamenti simili. In questi casi, i regolamenti sussidiari contengono disposizioni più dettagliate. Nella maggior parte dei casi, la responsabilità generale del datore di lavoro per la fornitura e l'organizzazione del primo soccorso è stabilita nella legislazione abilitante di base. Gli elementi di base di un programma di primo soccorso includono quanto segue:

Attrezzature, forniture e strutture

• attrezzature per salvare la vittima sul luogo dell'incidente in modo da prevenire ulteriori danni (ad esempio, in caso di incendio, gas, folgorazione)
• cassette di pronto soccorso, cassette di pronto soccorso o contenitori simili, con una quantità sufficiente dei materiali e degli apparecchi necessari per la fornitura di primo soccorso di base
• attrezzature e forniture specializzate che possono essere necessarie in imprese che comportano rischi specifici o insoliti sul lavoro
• una stanza di pronto soccorso adeguatamente identificata o una struttura simile in cui può essere prestato il primo soccorso
• messa a disposizione di mezzi di evacuazione e di trasporto d'urgenza degli infortunati presso la struttura di primo soccorso o nei luoghi in cui sono disponibili ulteriori cure mediche
• mezzo per dare l'allarme e comunicare l'allerta

Risorse umane

• selezione, formazione e riqualificazione di persone idonee per la somministrazione del primo soccorso, la loro nomina e collocazione in siti critici in tutta l'azienda e la garanzia che siano permanentemente disponibili e accessibili
• riqualificazione, comprese esercitazioni pratiche che simulano situazioni di emergenza, tenendo in debita considerazione i rischi professionali specifici nell'impresa

Altro

• definizione di un piano, compresi i collegamenti tra i servizi sanitari o di sanità pubblica pertinenti, in vista della fornitura di cure mediche dopo il primo soccorso
• educazione e informazione di tutti i lavoratori in merito alla prevenzione di incidenti e infortuni e alle azioni che i lavoratori stessi devono intraprendere a seguito di un infortunio (ad esempio, una doccia subito dopo un'ustione chimica)
• informazioni sulle modalità di primo soccorso e sul periodico aggiornamento di tali informazioni
• affissione di informazioni, guide visive (p. es., poster) e istruzioni sul primo soccorso e piani in vista della fornitura di cure mediche dopo il primo soccorso
• tenuta dei registri (il registro delle cure di primo soccorso è un rapporto interno che fornirà informazioni sulla salute della vittima, oltre a contribuire alla sicurezza sul lavoro; dovrebbe includere informazioni su: l'incidente (ora, luogo, accadimento), il tipo e la gravità della lesione, il primo soccorso prestato, le cure mediche aggiuntive richieste, il nome della vittima e i nomi dei testimoni e degli altri lavoratori coinvolti, in particolare quelli che trasportano la vittima)

Anche se la responsabilità fondamentale per l'attuazione di un programma di primo soccorso spetta al datore di lavoro, senza la piena partecipazione dei lavoratori, il primo soccorso non può essere efficace. Ad esempio, i lavoratori possono aver bisogno di cooperare nelle operazioni di salvataggio e primo soccorso; dovrebbero quindi essere informati delle modalità di primo soccorso e dovrebbero dare suggerimenti, sulla base della loro conoscenza del posto di lavoro. Istruzioni scritte sul pronto soccorso, preferibilmente sotto forma di poster, dovrebbero essere affisse dal datore di lavoro in luoghi strategici all'interno dell'impresa. Inoltre, il datore di lavoro dovrebbe organizzare briefing per tutti i lavoratori. Le seguenti sono parti essenziali del briefing:

• l'organizzazione del primo soccorso in azienda, compresa la procedura per l'accesso alle cure aggiuntive
• colleghi che sono stati nominati addetti al primo soccorso
• modi in cui le informazioni su un incidente devono essere comunicate ea chi
• posizione della cassetta di pronto soccorso
• ubicazione del pronto soccorso
• posizione dell'attrezzatura di soccorso
• cosa devono fare i lavoratori in caso di incidente
• ubicazione delle vie di fuga
• azioni dei lavoratori a seguito di un infortunio
• modi di supportare il personale di primo soccorso nel loro compito.

Personale di pronto soccorso

Il personale di primo soccorso è costituito da persone sul posto, generalmente lavoratori che hanno familiarità con le specifiche condizioni di lavoro e che potrebbero non essere qualificate dal punto di vista medico, ma devono essere addestrate e preparate per svolgere compiti molto specifici. Non tutti i lavoratori sono idonei ad essere formati per fornire il primo soccorso. Il personale di primo soccorso dovrebbe essere selezionato con cura, tenendo conto di attributi come affidabilità, motivazione e capacità di far fronte alle persone in una situazione di crisi.

Tipo e numero

Le normative nazionali per il primo soccorso variano rispetto sia al tipo che al numero di personale di primo soccorso richiesto. In alcuni paesi l'accento è posto sul numero di persone occupate sul posto di lavoro. In altri paesi, i criteri prevalenti sono i potenziali rischi sul lavoro. In altri ancora, entrambi questi fattori sono presi in considerazione. Nei paesi con una lunga tradizione di pratiche di sicurezza e salute sul lavoro e dove la frequenza degli infortuni è inferiore, di solito si presta maggiore attenzione alla tipologia del personale di primo soccorso. Nei paesi in cui il pronto soccorso non è regolamentato, l'enfasi è normalmente posta sul numero di addetti al primo soccorso.

In pratica si può distinguere tra due tipi di personale di primo soccorso:

• il soccorritore di livello base, che riceve una formazione di base come descritto di seguito e che si qualifica per l'assunzione in cui il potenziale rischio sul lavoro è basso
• il soccorritore di livello avanzato, che riceverà la formazione di base e avanzata e si qualificherà per l'appuntamento in cui il rischio potenziale è più elevato, speciale o insolito.

I seguenti quattro esempi sono indicativi delle differenze nell'approccio utilizzato per determinare il tipo e il numero di personale di primo soccorso nei diversi paesi:

UK

• Se il lavoro comporta solo rischi relativamente bassi, non è richiesto personale di primo soccorso a meno che non siano presenti al lavoro 150 o più lavoratori; in questo caso si ritiene adeguato un rapporto di un soccorritore ogni 150 lavoratori. Anche se sono al lavoro meno di 150 lavoratori, il datore di lavoro dovrebbe comunque designare una "persona designata" in ogni momento in cui i lavoratori sono presenti.
• Qualora il lavoro comporti un rischio maggiore, sarà normalmente necessario un soccorritore quando il numero di lavoratori al lavoro è compreso tra 50 e 150. Se sono al lavoro più di 150 lavoratori, sarà necessario un soccorritore in più ogni 150 e, se il numero dei lavoratori al lavoro è inferiore a 50, deve essere designato un “persona incaricata”.
• Se il rischio potenziale è insolito o particolare, sarà necessario, oltre al numero di personale di primo soccorso già richiesto secondo i criteri sopra indicati, un'ulteriore persona che sarà addestrata specificamente al pronto soccorso in caso di incidenti derivanti da questi pericoli insoliti o speciali (il soccorritore occupazionale).

Belgio

• Di norma è richiesto un soccorritore ogni 20 lavoratori presenti al lavoro. Tuttavia, è richiesto un membro del personale sanitario sul lavoro a tempo pieno se sussistono rischi speciali e se il numero di lavoratori supera i 500, o nel caso di qualsiasi impresa in cui il numero di lavoratori in loco è pari o superiore a 1,000.
• Un certo grado di flessibilità è possibile in base a situazioni particolari.

Germania

• È necessario un soccorritore se sono presenti al lavoro 20 o meno lavoratori.
•  Se sono presenti più di 20 lavoratori, il numero dei soccorritori dovrebbe essere il 5% di quelli che lavorano negli uffici o nel commercio in genere, o il 10% in tutte le altre imprese. A seconda di altre misure eventualmente adottate dall'impresa per far fronte a emergenze e incidenti, questi numeri possono essere rivisti.
• Se il lavoro comporta rischi insoliti o specifici (ad esempio, se sono coinvolte sostanze pericolose), è necessario fornire e addestrare un tipo speciale di personale di primo soccorso; per tale personale non è previsto un numero specifico (si applicano cioè i numeri sopra indicati).
• Se sono presenti più di 500 lavoratori e se esistono pericoli insoliti o speciali (ustioni, avvelenamenti, folgorazione, compromissione di funzioni vitali come arresto respiratorio o cardiaco), deve essere messo a disposizione personale a tempo pieno appositamente formato per far fronte ai casi in cui un ritardo in arrivo non possono essere consentiti più di 10 minuti. Questa disposizione si applicherà nella maggior parte dei grandi cantieri in cui un certo numero di imprese impiega spesso una forza lavoro di diverse centinaia di lavoratori.

Nuova Zelanda

• Nel caso in cui siano presenti più di cinque lavoratori, viene nominato un dipendente incaricato delle attrezzature, delle forniture e delle strutture per il primo soccorso.
• Se sono presenti più di 50 persone, la persona nominata deve essere un'infermiera registrata o essere in possesso di un certificato (rilasciato dalla St. John's Ambulance Association o dalla New Zealand Red Cross Society).

Training

La formazione del personale di primo soccorso è il singolo fattore più importante che determina l'efficacia del pronto soccorso organizzato. I programmi di formazione dipenderanno dalle circostanze all'interno dell'impresa, in particolare dal tipo di lavoro e dai rischi connessi.

Formazione di base

I programmi di formazione di base sono generalmente dell'ordine di 10 ore. Questo è un minimo. I programmi possono essere divisi in due parti, che riguardano i compiti generali da svolgere e l'effettiva fornitura di primo soccorso. Copriranno le aree elencate di seguito.

Compiti generali

• come è organizzato il primo soccorso
• come valutare la situazione, l'entità e la gravità delle lesioni e la necessità di ulteriore assistenza medica
• come proteggere la vittima da ulteriori lesioni senza creare un rischio per se stessi; l'ubicazione e l'uso delle attrezzature di soccorso
• come osservare e interpretare le condizioni generali della vittima (p. es., incoscienza, difficoltà respiratorie e cardiovascolari, sanguinamento)
• l'ubicazione, l'uso e la manutenzione delle attrezzature e delle strutture di primo soccorso
• il piano per l'accesso alle cure aggiuntive.

Consegna del primo soccorso

L'obiettivo è quello di fornire le conoscenze di base e la fornitura di primo soccorso. A livello di base, ciò include, ad esempio:

• ferite
• emorragia
• ossa o articolazioni fratturate
• lesioni da schiacciamento (p. es., al torace o all'addome)
• perdita di coscienza, specie se accompagnata da difficoltà o arresto respiratorio
• lesioni agli occhi
• ustioni
• bassa pressione sanguigna o shock
• igiene personale nel trattamento delle ferite
• cura delle dita amputate.

Allenamento avanzato

Lo scopo della formazione avanzata è la specializzazione piuttosto che la completezza. Riveste particolare importanza in relazione ai seguenti tipi di situazione (sebbene i programmi specifici si occupino normalmente solo di alcuni di essi, a seconda delle esigenze, e la loro durata sia molto variabile):

• rianimazione cardiopolmonare
• avvelenamento (intossicazione)
• lesioni causate dalla corrente elettrica
• gravi ustioni
• gravi lesioni agli occhi
• lesioni cutanee
• contaminazione da materiale radioattivo (contaminazione interna e della pelle o della ferita)
• altre procedure specifiche del rischio (ad es., stress da caldo e freddo, emergenze subacquee).

Materiali e istituzioni per la formazione

È disponibile una vasta letteratura sui programmi di formazione per il primo soccorso. Le Società nazionali di Croce Rossa e Mezzaluna Rossa e varie organizzazioni in molti paesi hanno pubblicato materiale che copre gran parte del programma di formazione di base. Questo materiale dovrebbe essere consultato nella progettazione di veri e propri programmi di formazione, anche se potrebbe essere necessario adattarlo ai requisiti specifici del primo soccorso sul lavoro (in contrasto con il primo soccorso dopo gli incidenti stradali, per esempio).

I programmi di formazione dovrebbero essere approvati dall'autorità competente o da un organismo tecnico autorizzato a farlo. In molti casi, può trattarsi della Società nazionale della Croce Rossa o della Mezzaluna Rossa o di istituzioni correlate. A volte le associazioni di sicurezza, le associazioni industriali o di categoria, le istituzioni sanitarie, alcune organizzazioni non governative e l'ispettorato del lavoro (o i loro organi sussidiari) possono contribuire alla progettazione e all'erogazione del programma di formazione adatto a situazioni specifiche.

Questa autorità dovrebbe anche essere responsabile della verifica del personale di primo soccorso al termine della formazione. Dovrebbero essere designati esaminatori indipendenti dai programmi di formazione. Dopo aver superato con successo l'esame, ai candidati dovrebbe essere rilasciato un certificato su cui il datore di lavoro o l'impresa baserà la loro nomina. La certificazione dovrebbe essere resa obbligatoria e dovrebbe anche seguire la formazione di aggiornamento, altre istruzioni o la partecipazione al lavoro sul campo o alle dimostrazioni.

Attrezzature, forniture e strutture di primo soccorso

Il datore di lavoro è responsabile di fornire al personale di primo soccorso attrezzature, forniture e strutture adeguate.

Cassette di pronto soccorso, cassette di pronto soccorso e contenitori simili

In alcuni paesi, solo i requisiti principali sono fissati nei regolamenti (ad esempio, l'inclusione di quantità adeguate di materiali e apparecchi adeguati e il datore di lavoro deve determinare esattamente cosa può essere richiesto, a seconda del tipo di lavoro, dei rischi associati e la configurazione dell'impresa). Nella maggior parte dei paesi, tuttavia, sono stati stabiliti requisiti più specifici, con alcune distinzioni in base alle dimensioni dell'impresa, al tipo di lavoro e ai potenziali rischi connessi.

Contenuti di base

Il contenuto di questi contenitori deve ovviamente corrispondere alle competenze del personale di primo soccorso, alla disponibilità di un medico di fabbrica o di altro personale sanitario e alla vicinanza di un'ambulanza o di un servizio di emergenza. Quanto più elaborati sono i compiti del personale di primo soccorso, tanto più completo deve essere il contenuto dei contenitori. Una cassetta di pronto soccorso relativamente semplice di solito include i seguenti elementi:

• medicazione adesiva sterile confezionata singolarmente
• bende (e medicazioni compressive, se del caso)
• una varietà di medicazioni
• fogli sterili per ustioni
• cuscinetti oculari sterili
• bende triangolari
• spille da balia
• un paio di forbici
• soluzione antisettica
• batuffoli di cotone idrofilo
• una scheda con le istruzioni di primo soccorso
• sacchetti di plastica sterili
• accesso al ghiaccio.

Dove

Le cassette di pronto soccorso dovrebbero essere sempre facilmente accessibili, vicino alle aree in cui potrebbero verificarsi incidenti. Dovrebbero essere raggiungibili entro uno o due minuti. Dovrebbero essere realizzati con materiali idonei e dovrebbero proteggere il contenuto da calore, umidità, polvere e abusi. Devono essere identificati chiaramente come materiale di primo soccorso; nella maggior parte dei paesi sono contrassegnati da una croce bianca o da una mezzaluna bianca, a seconda dei casi, su sfondo verde con bordi bianchi.

Se l'impresa è suddivisa in reparti o negozi, in ogni unità deve essere disponibile almeno una cassetta di pronto soccorso. Tuttavia, il numero effettivo di scatole richieste sarà determinato sulla base della valutazione delle esigenze effettuata dal datore di lavoro. In alcuni paesi il numero di contenitori richiesti, così come il loro contenuto, è stabilito per legge.

Kit ausiliari

Dovrebbero essere sempre disponibili piccoli kit di pronto soccorso dove i lavoratori sono lontani dallo stabilimento in settori come il legname, il lavoro agricolo o l'edilizia; dove lavorano da soli, in piccoli gruppi o in luoghi isolati; dove il lavoro comporta viaggi in aree remote; o dove vengono utilizzati strumenti o macchinari molto pericolosi. Il contenuto di tali kit, che dovrebbero essere prontamente disponibili anche per i lavoratori autonomi, varierà a seconda delle circostanze, ma dovrebbe sempre includere:

• alcune medicazioni di medie dimensioni
• una benda
• una benda triangolare
• spille da balia.

Attrezzature e forniture specializzate

Ulteriori attrezzature possono essere necessarie per fornire il primo soccorso in presenza di rischi insoliti o specifici. Ad esempio, se sono possibili avvelenamenti, gli antidoti devono essere immediatamente disponibili in un contenitore separato, anche se deve essere chiaro che la loro somministrazione è soggetta a istruzione medica. Esistono lunghi elenchi di antidoti, molti per situazioni specifiche. I potenziali rischi determineranno quali antidoti sono necessari.

Attrezzature e materiale specializzato devono essere sempre posizionati vicino ai luoghi di potenziali incidenti e nella stanza del pronto soccorso. Il trasporto dell'attrezzatura da una posizione centrale come una struttura di servizi di medicina del lavoro al luogo dell'incidente può richiedere troppo tempo.

Equipaggiamento di salvataggio

In alcune situazioni di emergenza, possono essere necessarie attrezzature di soccorso specializzate per rimuovere o districare una vittima di un incidente. Sebbene possa non essere facile da prevedere, alcune situazioni lavorative (come il lavoro in spazi ristretti, in quota o al di sopra dell'acqua) possono avere un alto potenziale per questo tipo di incidente. L'attrezzatura di soccorso può includere articoli come indumenti protettivi, coperte antincendio, estintori, respiratori, autorespiratori, dispositivi di taglio e martinetti meccanici o idraulici, nonché attrezzature come funi, imbracature e barelle speciali per spostare il vittima. Deve inoltre includere qualsiasi altra attrezzatura necessaria per proteggere il personale di primo soccorso dal rischio che diventi esso stesso vittima durante la prestazione del primo soccorso. Anche se il primo soccorso dovrebbe essere prestato prima di spostare il paziente, dovrebbero essere forniti anche mezzi semplici per il trasporto di una persona ferita o malata dal luogo dell'incidente alla struttura di pronto soccorso. Le barelle dovrebbero essere sempre accessibili.

La stanza del pronto soccorso

Dovrebbe essere disponibile una stanza o un angolo, predisposto per somministrare i primi soccorsi. Tali strutture sono richieste dalle normative in molti paesi. Normalmente, i locali di primo soccorso sono obbligatori quando ci sono più di 500 lavoratori al lavoro o quando c'è un rischio potenzialmente alto o specifico sul lavoro. In altri casi, deve essere disponibile qualche struttura, anche se questa potrebbe non essere una stanza separata, ad esempio un angolo preparato con almeno l'arredamento minimo di una stanza di pronto soccorso a grandezza naturale, o anche un angolo di un ufficio con un sedile, servizi igienici e una cassetta di pronto soccorso nel caso di una piccola impresa. Idealmente, una stanza di pronto soccorso dovrebbe:

• essere accessibile alle barelle e deve avere accesso a un'ambulanza o ad altri mezzi di trasporto per un ospedale
• essere abbastanza grande da contenere un divano, con spazio per consentire alle persone di lavorarci intorno
• essere tenuti puliti, ben ventilati, ben illuminati e mantenuti in buono stato
• essere riservata alla somministrazione del primo soccorso
• essere chiaramente identificata come struttura di pronto soccorso, essere opportunamente contrassegnata ed essere sotto la responsabilità del personale di primo soccorso
• avere acqua corrente pulita, preferibilmente sia calda che fredda, sapone e uno spazzolino per le unghie. Se l'acqua corrente non è disponibile, l'acqua deve essere conservata in contenitori usa e getta vicino alla cassetta di pronto soccorso per il lavaggio degli occhi e l'irrigazione
• includono asciugamani, cuscini e coperte, indumenti puliti ad uso del personale di primo soccorso e un contenitore per i rifiuti.

Sistemi di comunicazione e di riferimento

Modalità di comunicazione dell'allerta

A seguito di un incidente o di un malore improvviso, è importante prendere contatto immediato con il personale di primo soccorso. Ciò richiede mezzi di comunicazione tra le aree di lavoro, il personale di primo soccorso e la sala di primo soccorso. Le comunicazioni telefoniche possono essere preferibili, soprattutto se le distanze superano i 200 metri, ma ciò non sarà possibile in tutti gli stabilimenti. I mezzi di comunicazione acustica, come una sirena o un cicalino, possono fungere da sostituti purché sia ​​possibile garantire che il personale di pronto soccorso arrivi rapidamente sul luogo dell'incidente. Le linee di comunicazione dovrebbero essere prestabilite. Le richieste di cure mediche avanzate o specialistiche, o di un'ambulanza o di un servizio di emergenza, vengono normalmente effettuate per telefono. Il datore di lavoro dovrebbe garantire che tutti gli indirizzi, i nomi ei numeri di telefono pertinenti siano chiaramente affissi in tutta l'azienda e nella stanza di pronto soccorso e che siano sempre disponibili per il personale di primo soccorso.

Accesso a cure aggiuntive

Deve sempre essere prevista la necessità di un rinvio della vittima a cure mediche più avanzate o specialistiche. Il datore di lavoro dovrebbe avere piani per tale rinvio, in modo che quando si presenta il caso, tutte le persone coinvolte sappiano esattamente cosa fare. In alcuni casi i sistemi di rinvio saranno piuttosto semplici, ma in altri potranno essere elaborati, specialmente quando sul lavoro sono coinvolti rischi insoliti o speciali. Nel settore edile, ad esempio, può essere richiesto il rinvio dopo gravi cadute o schiacciamenti, e il punto finale del rinvio sarà molto probabilmente un ospedale generale, con adeguate strutture ortopediche o chirurgiche. Nel caso di uno stabilimento chimico, il punto finale di rinvio sarà un centro antiveleno o un ospedale con strutture adeguate per il trattamento dell'avvelenamento. Non esiste un modello uniforme. Ogni piano di rinvio sarà adattato alle esigenze dell'impresa in esame, soprattutto se sono coinvolti rischi più elevati, specifici o insoliti. Questo piano di riferimento è una parte importante del piano di emergenza dell'impresa.

Il piano di rinvio deve essere supportato da un sistema di comunicazione e mezzi per il trasporto del ferito. In alcuni casi, ciò può coinvolgere i sistemi di comunicazione e di trasporto organizzati dall'impresa stessa, soprattutto nel caso di imprese più grandi o più complesse. Nelle imprese più piccole, il trasporto del ferito potrebbe dover fare affidamento su capacità esterne come i sistemi di trasporto pubblico, i servizi pubblici di ambulanza, i taxi e così via. Dovrebbero essere predisposti sistemi di stand-by o alternativi.

Le procedure per le condizioni di emergenza devono essere comunicate a tutti: lavoratori (nell'ambito della loro informativa complessiva in materia di salute e sicurezza), soccorritori, addetti alla sicurezza, servizi di medicina del lavoro, strutture sanitarie alle quali può essere affidato un ferito, istituzioni che svolgono un ruolo nelle comunicazioni e nel trasporto del ferito (ad esempio, servizi telefonici, servizi di ambulanza, compagnie di taxi e così via).

Di ritorno

Le esposizioni professionali rappresentano solo una piccola parte del numero totale di tumori nell'intera popolazione. È stato stimato che il 4% di tutti i tumori può essere attribuito a esposizioni professionali, sulla base dei dati provenienti dagli Stati Uniti, con un intervallo di incertezza dal 2 all'8%. Ciò implica che anche la prevenzione totale dei tumori indotti dal lavoro comporterebbe solo una riduzione marginale dei tassi nazionali di cancro.

Tuttavia, per diverse ragioni, ciò non dovrebbe scoraggiare gli sforzi per prevenire i tumori indotti dal lavoro. In primo luogo, la stima del 4% è una cifra media per l'intera popolazione, comprese le persone non esposte. Tra le persone effettivamente esposte ad agenti cancerogeni professionali, la proporzione di tumori attribuibili all'occupazione è molto maggiore. In secondo luogo, le esposizioni professionali sono rischi evitabili a cui gli individui sono involontariamente esposti. Un individuo non dovrebbe accettare un aumento del rischio di cancro in nessuna occupazione, soprattutto se la causa è nota. In terzo luogo, i tumori indotti dal lavoro possono essere prevenuti dalla regolamentazione, a differenza dei tumori associati a fattori legati allo stile di vita.

La prevenzione del cancro indotto dal lavoro comporta almeno due fasi: in primo luogo, l'identificazione di un composto specifico o dell'ambiente lavorativo come cancerogeno; e in secondo luogo, imporre un adeguato controllo normativo. I principi e la pratica del controllo normativo dei rischi noti o sospetti di cancro nell'ambiente di lavoro variano considerevolmente, non solo tra le diverse parti del mondo sviluppato e in via di sviluppo, ma anche tra paesi con sviluppo socio-economico simile.

L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) di Lione, in Francia, compila e valuta sistematicamente dati epidemiologici e sperimentali su cancerogeni sospetti o noti. Le valutazioni sono presentate in una serie di monografie, che forniscono una base per le decisioni sulle normative nazionali sulla produzione e l'uso di composti cancerogeni (cfr.

Sfondo storico

La storia del cancro professionale risale almeno al 1775, quando Sir Percivall Pott pubblicò il suo classico rapporto sul cancro scrotale negli spazzacamini, collegando l'esposizione alla fuliggine all'incidenza del cancro. La scoperta ha avuto un impatto immediato in quanto agli spazzini in alcuni paesi è stato concesso il diritto di fare il bagno alla fine della giornata lavorativa. Gli studi attuali sugli sweep indicano che il cancro dello scroto e della pelle sono ora sotto controllo, sebbene gli sweep siano ancora a maggior rischio per molti altri tumori.

Nel 1890, un gruppo di cancro alla vescica fu segnalato in una fabbrica di coloranti tedesca da un chirurgo di un vicino ospedale. I composti causali sono stati successivamente identificati come ammine aromatiche, che ora compaiono negli elenchi di sostanze cancerogene nella maggior parte dei paesi. Esempi successivi includono il cancro della pelle nei pittori radio-dial, il cancro al naso e ai seni tra i falegnami causato dall'inalazione di polvere di legno e la "malattia del filatore di muli", cioè il cancro allo scroto tra i lavoratori dell'industria del cotone causato dalla nebbia di olio minerale. Anche la leucemia indotta dall'esposizione al benzene nell'industria calzaturiera e manifatturiera rappresenta un pericolo che è stato ridotto dopo l'identificazione di agenti cancerogeni sul posto di lavoro.

Nel caso del collegamento dell'esposizione all'amianto al cancro, questa storia illustra una situazione con un notevole intervallo di tempo tra l'identificazione del rischio e l'azione normativa. I risultati epidemiologici che indicavano che l'esposizione all'amianto era associata a un aumento del rischio di cancro ai polmoni stavano già iniziando ad accumularsi negli anni '1930. Prove più convincenti apparvero intorno al 1955, ma fu solo a metà degli anni '1970 che iniziarono misure efficaci per l'azione normativa.

L'identificazione dei pericoli associati al cloruro di vinile rappresenta una storia diversa, in cui all'identificazione del cancerogeno è seguita un'immediata azione normativa. Negli anni '1960, la maggior parte dei paesi aveva adottato un valore limite di esposizione per il cloruro di vinile di 500 parti per milione (ppm). Nel 1974, i primi rapporti di un aumento della frequenza del raro angiosarcoma epatico tumorale tra i lavoratori del cloruro di vinile furono presto seguiti da studi sperimentali su animali positivi. Dopo che il cloruro di vinile è stato identificato come cancerogeno, sono state intraprese azioni normative per una pronta riduzione dell'esposizione al limite attuale da 1 a 5 ppm.

Metodi utilizzati per l'identificazione degli agenti cancerogeni occupazionali

I metodi negli esempi storici sopra citati vanno dall'osservazione di gruppi di malattie da parte di medici astuti a studi epidemiologici più formali, ovvero indagini sul tasso di malattia (tasso di cancro) tra gli esseri umani. I risultati degli studi epidemiologici sono di grande rilevanza per le valutazioni del rischio per l'uomo. Uno dei principali svantaggi degli studi epidemiologici sul cancro è che è necessario un lungo periodo di tempo, di solito almeno 15 anni, per dimostrare e valutare gli effetti di un'esposizione a un potenziale cancerogeno. Ciò non è soddisfacente ai fini della sorveglianza e devono essere applicati altri metodi per una valutazione più rapida delle sostanze introdotte di recente. Dall'inizio di questo secolo, gli studi di cancerogenicità sugli animali sono stati utilizzati per questo scopo. Tuttavia, l'estrapolazione dagli animali all'uomo introduce una notevole incertezza. I metodi hanno anche limitazioni in quanto un gran numero di animali deve essere seguito per diversi anni.

L'esigenza di metodi con una risposta più rapida è stata in parte soddisfatta nel 1971, quando è stato introdotto il test di mutagenicità a breve termine (test di Ames). Questo test utilizza i batteri per misurare l'attività mutagena di una sostanza (la sua capacità di provocare cambiamenti irreparabili nel materiale genetico cellulare, il DNA). Un problema nell'interpretazione dei risultati dei test batterici è che non tutte le sostanze che causano il cancro nell'uomo sono mutagene e non tutti i mutageni batterici sono considerati pericolosi per il cancro per gli esseri umani. Tuttavia, la constatazione che una sostanza è mutagena è generalmente considerata come un'indicazione che la sostanza potrebbe rappresentare un pericolo di cancro per l'uomo.

Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati nuovi metodi di biologia genetica e molecolare, con l'obiettivo di rilevare i rischi di cancro nell'uomo. Questa disciplina è definita "epidemiologia molecolare". Gli eventi genetici e molecolari vengono studiati al fine di chiarire il processo di formazione del cancro e quindi sviluppare metodi per la diagnosi precoce del cancro o indicazioni di un aumento del rischio di sviluppo del cancro. Tali metodi comprendono l'analisi dei danni al materiale genetico e la formazione di legami chimici (addotti) tra inquinanti e materiale genetico. La presenza di aberrazioni cromosomiche indica chiaramente effetti sul materiale genetico che possono essere associati allo sviluppo del cancro. Tuttavia, il ruolo dei risultati epidemiologici molecolari nella valutazione del rischio di cancro nell'uomo resta da chiarire e sono in corso ricerche per indicare più chiaramente esattamente come dovrebbero essere interpretati i risultati di queste analisi.

Sorveglianza e Screening

Le strategie per la prevenzione dei tumori indotti dal lavoro differiscono da quelle applicate per il controllo del cancro associato allo stile di vita o ad altre esposizioni ambientali. In campo occupazionale, la principale strategia per il controllo del cancro è stata la riduzione o la totale eliminazione dell'esposizione agli agenti cancerogeni. I metodi basati sulla diagnosi precoce mediante programmi di screening, come quelli applicati per il cancro cervicale o il cancro al seno, hanno avuto un'importanza molto limitata nella salute sul lavoro.

Sorveglianza

Le informazioni dai registri della popolazione sui tassi di cancro e sull'occupazione possono essere utilizzate per la sorveglianza delle frequenze del cancro in varie occupazioni. Sono stati applicati diversi metodi per ottenere tali informazioni, a seconda dei registri disponibili. I limiti e le possibilità dipendono in gran parte dalla qualità delle informazioni nei registri. Le informazioni sul tasso di malattia (frequenza del cancro) sono generalmente ottenute dai registri oncologici locali o nazionali (vedi sotto) o dai dati dei certificati di morte, mentre le informazioni sulla composizione per età e sulla dimensione dei gruppi professionali sono ottenute dai registri della popolazione.

L'esempio classico di questo tipo di informazioni è il “Decennial supplements on professional mortalità”, pubblicato nel Regno Unito dalla fine dell'Ottocento. Queste pubblicazioni utilizzano le informazioni del certificato di morte sulla causa della morte e sull'occupazione, insieme ai dati del censimento sulla frequenza delle occupazioni nell'intera popolazione, per calcolare i tassi di mortalità specifici per causa nelle diverse occupazioni. Questo tipo di statistica è uno strumento utile per monitorare la frequenza del cancro nelle occupazioni con rischi noti, ma la sua capacità di rilevare rischi precedentemente sconosciuti è limitata. Questo tipo di approccio può anche risentire di problemi legati a differenze sistematiche nella codifica delle occupazioni sui certificati di morte e nei dati censuari.

L'uso di numeri di identificazione personale nei paesi nordici ha offerto un'opportunità speciale per collegare i dati del censimento individuale sulle occupazioni con i dati di registrazione del cancro e per calcolare direttamente i tassi di cancro in diverse occupazioni. In Svezia, un collegamento permanente tra i censimenti del 1960 e del 1970 e l'incidenza del cancro negli anni successivi è stato messo a disposizione dei ricercatori ed è stato utilizzato per un gran numero di studi. Questo registro svedese del cancro e dell'ambiente è stato utilizzato per un'indagine generale su alcuni tipi di cancro classificati per professione. L'indagine è stata avviata da un comitato governativo che indaga sui pericoli nell'ambiente di lavoro. Collegamenti simili sono stati eseguiti negli altri paesi nordici.

In generale, le statistiche basate sull'incidenza del cancro raccolte di routine e sui dati del censimento hanno il vantaggio di fornire facilmente grandi quantità di informazioni. Il metodo fornisce informazioni sulle frequenze di cancro relative solo all'occupazione, non in relazione a determinate esposizioni. Ciò introduce una notevole diluizione delle associazioni, poiché l'esposizione può differire notevolmente tra individui nella stessa occupazione. Studi epidemiologici di tipo coorte (in cui l'esperienza di cancro in un gruppo di lavoratori esposti viene confrontata con quella in lavoratori non esposti appaiati per età, sesso e altri fattori) o di tipo caso-controllo (in cui l'esperienza di esposizione di un gruppo di persone con cancro viene confrontato con quello di un campione della popolazione generale) offrono migliori opportunità per una descrizione dettagliata dell'esposizione, e quindi migliori opportunità per indagare sulla coerenza di qualsiasi aumento del rischio osservato, ad esempio esaminando i dati per eventuali tendenze di esposizione-risposta.

La possibilità di ottenere dati sull'esposizione più raffinati insieme alle notifiche di cancro raccolte di routine è stata esaminata in uno studio prospettico caso-controllo canadese. Lo studio è stato avviato nell'area metropolitana di Montreal nel 1979. Le storie occupazionali sono state ottenute da maschi quando sono state aggiunte al registro locale dei tumori e le storie sono state successivamente codificate per l'esposizione a una serie di sostanze chimiche da parte di igienisti occupazionali. Successivamente, sono stati calcolati e pubblicati i rischi di cancro in relazione a un certo numero di sostanze (Siemiatycki 1991).

In conclusione, la produzione continua di dati di sorveglianza basati su informazioni registrate fornisce un modo efficace e relativamente semplice per monitorare la frequenza del cancro per professione. Mentre lo scopo principale raggiunto è la sorveglianza dei fattori di rischio noti, le possibilità per l'identificazione di nuovi rischi sono limitate. Gli studi basati sui registri non dovrebbero essere utilizzati per trarre conclusioni sull'assenza di rischio in un'occupazione, a meno che non sia nota con maggiore precisione la percentuale di individui significativamente esposti. È abbastanza comune che solo una percentuale relativamente piccola di membri di un'occupazione sia effettivamente esposta; per questi individui la sostanza può rappresentare un rischio sostanziale, ma questo non sarà osservabile (cioè sarà statisticamente diluito) quando l'intero gruppo professionale viene analizzato come un singolo gruppo.

Screening

Lo screening per il cancro professionale nelle popolazioni esposte ai fini della diagnosi precoce viene applicato raramente, ma è stato testato in alcuni contesti in cui l'esposizione è stata difficile da eliminare. Ad esempio, molto interesse si è concentrato sui metodi per la diagnosi precoce del cancro ai polmoni tra le persone esposte all'amianto. Con le esposizioni all'amianto, un aumento del rischio persiste per lungo tempo, anche dopo la cessazione dell'esposizione. Pertanto, la valutazione continua dello stato di salute degli individui esposti è giustificata. Sono state utilizzate le radiografie del torace e l'esame citologico dell'espettorato. Sfortunatamente, quando testati in condizioni comparabili, nessuno di questi metodi riduce significativamente la mortalità, anche se alcuni casi possono essere rilevati prima. Uno dei motivi di questo risultato negativo è che la prognosi del cancro del polmone è poco influenzata dalla diagnosi precoce. Un altro problema è che i raggi X stessi rappresentano un rischio di cancro che, sebbene piccolo per l'individuo, può essere significativo se applicato a un gran numero di individui (cioè tutti quelli sottoposti a screening).

Lo screening è stato proposto anche per il cancro alla vescica in alcune professioni, come l'industria della gomma. Sono state segnalate indagini sui cambiamenti cellulari o sulla mutagenicità dell'urina dei lavoratori. Tuttavia, il valore dei seguenti cambiamenti citologici per lo screening della popolazione è stato messo in dubbio e il valore dei test di mutagenicità attende un'ulteriore valutazione scientifica, poiché non è noto il valore prognostico di avere una maggiore attività mutagena nelle urine.

I giudizi sul valore dello screening dipendono anche dall'intensità dell'esposizione e quindi dall'entità del rischio di cancro atteso. Lo screening potrebbe essere più giustificato in piccoli gruppi esposti ad alti livelli di agenti cancerogeni che tra grandi gruppi esposti a bassi livelli.

Riassumendo, sulla base delle attuali conoscenze non si possono raccomandare metodi di screening di routine per i tumori professionali. Lo sviluppo di nuove tecniche epidemiologiche molecolari può migliorare le prospettive di diagnosi precoce del cancro, ma sono necessarie maggiori informazioni prima di poter trarre conclusioni.

Registrazione del cancro

Nel corso di questo secolo, i registri dei tumori sono stati istituiti in diverse località del mondo. L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) (1992) ha raccolto dati sull'incidenza del cancro in diverse parti del mondo in una serie di pubblicazioni, "Cancer Incidence in Five Continents". Il volume 6 di questa pubblicazione elenca 131 registri tumori in 48 paesi.

Due caratteristiche principali determinano la potenziale utilità di un registro tumori: un bacino di utenza ben definito (che definisce l'area geografica interessata) e la qualità e la completezza delle informazioni registrate. Molti di quei registri che sono stati istituiti in anticipo non coprono un'area geograficamente ben definita, ma sono piuttosto limitati al bacino di utenza di un ospedale.

Esistono diversi usi potenziali dei registri dei tumori nella prevenzione del cancro professionale. Un registro completo con copertura nazionale e un'elevata qualità delle informazioni registrate può risultare in ottime opportunità per monitorare l'incidenza del cancro nella popolazione. Ciò richiede l'accesso ai dati sulla popolazione per calcolare i tassi di cancro standardizzati per età. Alcuni registri contengono anche dati sull'occupazione, che facilitano quindi il monitoraggio del rischio di cancro nelle diverse occupazioni.

I registri possono anche servire come fonte per l'identificazione di casi per studi epidemiologici sia di tipo coorte che caso-controllo. Nello studio di coorte, i dati di identificazione personale della coorte vengono abbinati al registro per ottenere informazioni sul tipo di tumore (ossia, come negli studi di record linkage). Ciò presuppone che esista un sistema di identificazione affidabile (ad esempio, numeri di identificazione personale nei paesi nordici) e che le leggi sulla riservatezza non vietino l'uso del registro in questo modo. Per gli studi caso-controllo, il registro può essere utilizzato come fonte per i casi, anche se sorgono alcuni problemi pratici. In primo luogo, i registri tumori non possono, per ragioni metodologiche, essere abbastanza aggiornati sui casi diagnosticati di recente. Il sistema di segnalazione, e le necessarie verifiche e correzioni delle informazioni ottenute, comportano un certo ritardo. Per studi caso-controllo concomitanti o prospettici, in cui è desiderabile contattare gli individui stessi subito dopo una diagnosi di cancro, di solito è necessario impostare un modo alternativo di identificare i casi, ad esempio tramite le cartelle cliniche. In secondo luogo, in alcuni paesi, le leggi sulla riservatezza vietano l'identificazione di potenziali partecipanti allo studio che devono essere contattati personalmente.

I registri forniscono anche un'ottima fonte per il calcolo dei tassi di cancro di base da utilizzare per il confronto della frequenza del cancro negli studi di coorte di determinate occupazioni o industrie.

Nello studio del cancro, i registri dei tumori presentano diversi vantaggi rispetto ai registri di mortalità che si trovano comunemente in molti paesi. L'accuratezza delle diagnosi di cancro è spesso migliore nei registri dei tumori rispetto ai registri di mortalità, che di solito si basano sui dati dei certificati di morte. Un altro vantaggio è che il registro dei tumori contiene spesso informazioni sul tipo di tumore istologico e consente anche lo studio di persone viventi affette da cancro e non è limitato alle persone decedute. Soprattutto, i registri conservano i dati sulla morbilità del cancro, consentendo lo studio di tumori che non sono rapidamente fatali e/o non sono affatto fatali.

TUTELA DELL'AMBIENTE

Esistono tre strategie principali per ridurre l'esposizione sul posto di lavoro ad agenti cancerogeni noti o sospetti: eliminazione della sostanza, riduzione dell'esposizione mediante emissioni ridotte o migliore ventilazione e protezione personale dei lavoratori.

È stato a lungo dibattuto se esista una vera soglia per l'esposizione cancerogena, al di sotto della quale non è presente alcun rischio. Si presume spesso che il rischio debba essere estrapolato linearmente fino a zero rischio a zero esposizione. In tal caso, nessun limite di esposizione, per quanto basso, sarebbe considerato del tutto privo di rischio. Nonostante ciò, molti Paesi hanno definito limiti di esposizione per alcune sostanze cancerogene, mentre, per altre, non è stato assegnato alcun valore limite di esposizione.

L'eliminazione di un composto può dar luogo a problemi quando vengono introdotte sostanze sostitutive e quando la tossicità della sostanza sostitutiva deve essere inferiore a quella della sostanza sostituita.

La riduzione dell'esposizione alla fonte può essere ottenuta in modo relativamente semplice per i prodotti chimici di processo mediante l'incapsulamento del processo e la ventilazione. Ad esempio, quando sono state scoperte le proprietà cancerogene del cloruro di vinile, il valore limite di esposizione per il cloruro di vinile è stato abbassato di un fattore cento o più in diversi paesi. Sebbene questo standard fosse inizialmente considerato impossibile da raggiungere dall'industria, le tecniche successive hanno consentito il rispetto del nuovo limite. La riduzione dell'esposizione alla fonte può essere difficile da applicare a sostanze che vengono utilizzate in condizioni meno controllate o che si formano durante l'operazione di lavoro (ad es. scarichi di motori). Il rispetto dei limiti di esposizione richiede un monitoraggio regolare dei livelli di aria nei locali di lavoro.

Quando l'esposizione non può essere controllata né con l'eliminazione né con la riduzione delle emissioni, l'uso di dispositivi di protezione individuale è l'unico modo rimasto per minimizzare l'esposizione. Questi dispositivi vanno dalle maschere filtranti agli elmetti ad aria compressa e agli indumenti protettivi. La principale via di esposizione deve essere considerata nel decidere una protezione adeguata. Tuttavia, molti dispositivi di protezione individuale causano disagio all'utente e le maschere filtranti introducono una maggiore resistenza respiratoria che può essere molto significativa in lavori fisicamente impegnativi. L'effetto protettivo dei respiratori è generalmente imprevedibile e dipende da diversi fattori, tra cui quanto bene la maschera è adattata al viso e quanto spesso vengono cambiati i filtri. La protezione personale deve essere considerata come ultima risorsa, da tentare solo quando i modi più efficaci per ridurre l'esposizione falliscono.

Approcci di ricerca

È sorprendente quanta poca ricerca sia stata fatta per valutare l'impatto di programmi o strategie per ridurre il rischio per i lavoratori di noti rischi di cancro professionale. Con la possibile eccezione dell'amianto, sono state condotte poche valutazioni di questo tipo. Lo sviluppo di metodi migliori per il controllo del cancro professionale dovrebbe includere una valutazione di come le attuali conoscenze vengono effettivamente utilizzate.

Un migliore controllo degli agenti cancerogeni professionali sul luogo di lavoro richiede lo sviluppo di una serie di aree diverse di sicurezza e salute sul lavoro. Il processo di identificazione dei rischi è un prerequisito fondamentale per ridurre l'esposizione ad agenti cancerogeni sul posto di lavoro. L'identificazione del rischio in futuro deve risolvere alcuni problemi metodologici. Se si vogliono rilevare rischi minori, sono necessari metodi epidemiologici più raffinati. Saranno necessari dati più precisi sull'esposizione sia per la sostanza oggetto di studio sia per possibili esposizioni confondenti. Metodi più raffinati per la descrizione della dose esatta del cancerogeno erogato allo specifico organo bersaglio aumenteranno anche la potenza dei calcoli di esposizione-risposta. Oggi non è raro che vengano utilizzati sostituti molto grezzi per la misurazione effettiva della dose dell'organo bersaglio, come il numero di anni impiegati nell'industria. È abbastanza chiaro che tali stime di dose sono notevolmente classificate erroneamente quando vengono utilizzate come surrogato della dose. La presenza di una relazione esposizione-risposta è solitamente considerata come una forte evidenza di una relazione eziologica. Tuttavia, il contrario, la mancanza di dimostrazione di una relazione esposizione-risposta, non è necessariamente una prova che non sia coinvolto alcun rischio, specialmente quando vengono utilizzate misure grezze della dose dell'organo bersaglio. Se si potesse determinare la dose dell'organo bersaglio, allora le tendenze effettive dose-risposta avrebbero un peso ancora maggiore come prova del nesso di causalità.

L'epidemiologia molecolare è un'area di ricerca in rapida crescita. Ci si può aspettare un'ulteriore comprensione dei meccanismi di sviluppo del cancro e la possibilità di una diagnosi precoce degli effetti cancerogeni porterà a un trattamento più precoce. Inoltre, gli indicatori di esposizione cancerogena porteranno a una migliore identificazione di nuovi rischi.

Lo sviluppo di metodi per la supervisione e il controllo normativo dell'ambiente di lavoro sono necessari quanto i metodi per l'identificazione dei rischi. I metodi per il controllo normativo differiscono notevolmente anche tra i paesi occidentali. I sistemi di regolamentazione utilizzati in ciascun paese dipendono in gran parte da fattori socio-politici e dallo stato dei diritti dei lavoratori. La regolamentazione delle esposizioni tossiche è ovviamente una decisione politica. Tuttavia, una ricerca obiettiva sugli effetti di diversi tipi di sistemi di regolamentazione potrebbe servire da guida per politici e decisori.

Devono essere affrontate anche una serie di domande di ricerca specifiche. Devono essere sviluppati metodi per descrivere l'effetto previsto del ritiro di una sostanza cancerogena o della riduzione dell'esposizione alla sostanza (vale a dire, l'impatto degli interventi deve essere valutato). Il calcolo dell'effetto preventivo della riduzione del rischio solleva alcuni problemi quando si studiano sostanze che interagiscono (ad esempio, l'amianto e il fumo di tabacco). L'effetto preventivo della rimozione di una delle due sostanze interagenti è relativamente maggiore rispetto a quando le due hanno solo un semplice effetto additivo.

Le implicazioni della teoria a più stadi della carcinogenesi per l'effetto previsto della sospensione di un cancerogeno aggiungono anche un'ulteriore complicazione. Questa teoria afferma che lo sviluppo del cancro è un processo che coinvolge diversi eventi cellulari (stadi). Le sostanze cancerogene possono agire nelle fasi iniziali o tardive, o entrambe. Ad esempio, si ritiene che le radiazioni ionizzanti influenzino principalmente le fasi iniziali dell'induzione di alcuni tipi di cancro, mentre l'arsenico agisce principalmente nelle fasi avanzate dello sviluppo del cancro del polmone. Il fumo di tabacco colpisce sia le fasi iniziali che quelle tardive del processo cancerogeno. L'effetto del ritiro di una sostanza coinvolta in una fase iniziale non si rifletterebbe in una riduzione del tasso di cancro nella popolazione per lungo tempo, mentre la rimozione di un cancerogeno "ad azione tardiva" si rifletterebbe in una riduzione del tasso di cancro entro pochi anni. Questa è una considerazione importante quando si valutano gli effetti dei programmi di intervento per la riduzione del rischio.

Infine, gli effetti di nuovi fattori preventivi hanno recentemente suscitato notevole interesse. Negli ultimi cinque anni è stato pubblicato un gran numero di rapporti sull'effetto preventivo del consumo di frutta e verdura sul cancro ai polmoni. L'effetto sembra essere molto consistente e forte. Ad esempio, il rischio di cancro ai polmoni è stato segnalato come doppio tra quelli con un basso consumo di frutta e verdura rispetto a quelli con un consumo elevato. Pertanto, gli studi futuri sul cancro del polmone professionale avrebbero maggiore precisione e validità se i dati individuali sul consumo di frutta e verdura potessero essere inclusi nell'analisi.

In conclusione, una migliore prevenzione del cancro professionale comporta sia migliori metodi per l'identificazione del rischio sia più ricerca sugli effetti del controllo normativo. Per l'identificazione del rischio, gli sviluppi in epidemiologia dovrebbero essere indirizzati principalmente verso una migliore informazione sull'esposizione, mentre in campo sperimentale è necessaria la validazione dei risultati dei metodi epidemiologici molecolari relativi al rischio di cancro.

Di ritorno

Il cancro è una malattia comune in tutti i paesi del mondo. La probabilità che una persona sviluppi il cancro all'età di 70 anni, data la sopravvivenza a quell'età, varia tra circa il 10 e il 40% in entrambi i sessi. In media, nei paesi sviluppati, circa una persona su cinque muore di cancro. Questa percentuale è di circa uno su 15 nei paesi in via di sviluppo. In questo articolo, il cancro ambientale è definito come il cancro causato (o prevenuto) da fattori non genetici, inclusi il comportamento umano, le abitudini, lo stile di vita e fattori esterni sui quali l'individuo non ha alcun controllo. A volte viene utilizzata una definizione più rigorosa di cancro ambientale, che comprende solo l'effetto di fattori come l'inquinamento dell'aria e dell'acqua e i rifiuti industriali.

Variazione geografica

La variazione tra aree geografiche nei tassi di particolari tipi di cancro può essere molto maggiore di quella del cancro nel suo insieme. La variazione nota nell'incidenza dei tumori più comuni è riassunta nella tabella 1. L'incidenza del carcinoma nasofaringeo, ad esempio, varia di circa 500 volte tra il sud-est asiatico e l'Europa. Questa ampia variazione nella frequenza dei vari tipi di cancro ha portato a ritenere che gran parte del cancro umano sia causato da fattori ambientali. In particolare, è stato affermato che il tasso più basso di cancro osservato in qualsiasi popolazione è indicativo del tasso minimo, possibilmente spontaneo, che si verifica in assenza di fattori causali. Quindi la differenza tra il tasso di cancro in una data popolazione e il tasso minimo osservato in qualsiasi popolazione è una stima del tasso di cancro nella prima popolazione che è attribuibile a fattori ambientali. Su questa base è stato stimato, molto approssimativamente, che circa l'80-90% di tutti i tumori umani sono determinati dall'ambiente (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro 1990).

Tabella 1. Variazione tra le popolazioni coperte dalla registrazione del cancro nell'incidenza dei tumori comuni.¹

¹ Dati dai registri tumori inclusi in IARC 1992. Sono inclusi solo i siti tumorali con tasso cumulativo maggiore o uguale al 2% nell'area ad alta incidenza. I tassi si riferiscono ai maschi ad eccezione dei tumori della mammella, della cervice uterina, del corpo dell'utero e delle ovaie.
² Tasso cumulato % tra 0 e 74 anni.
Fonte: Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro 1992.

Ci sono, ovviamente, altre spiegazioni per la variazione geografica dei tassi di cancro. La sottoregistrazione del cancro in alcune popolazioni può esagerare il range di variazione, ma certamente non può spiegare le differenze delle dimensioni mostrate nella tabella 1. Anche i fattori genetici possono essere importanti. È stato osservato, tuttavia, che quando le popolazioni migrano lungo un gradiente di incidenza del cancro spesso acquisiscono un tasso di cancro intermedio tra quello del loro paese d'origine e quello del paese ospitante. Ciò suggerisce che un cambiamento nell'ambiente, senza cambiamento genetico, ha cambiato l'incidenza del cancro. Ad esempio, quando i giapponesi migrano negli Stati Uniti, i loro tassi di cancro al colon e al seno, che sono bassi in Giappone, aumentano e il loro tasso di cancro allo stomaco, che è alto in Giappone, diminuisce, entrambi tendendo più vicino ai tassi degli Stati Uniti . Questi cambiamenti possono essere ritardati fino alla prima generazione post-migrazione, ma si verificano comunque senza cambiamenti genetici. Per alcuni tumori, il cambiamento con la migrazione non si verifica. Ad esempio, i cinesi meridionali conservano il loro alto tasso di cancro del rinofaringe ovunque vivano, suggerendo così che i fattori genetici, o qualche abitudine culturale che cambia poco con la migrazione, sono responsabili di questa malattia.

Tendenze temporali

Un'ulteriore prova del ruolo dei fattori ambientali nell'incidenza del cancro è venuta dall'osservazione delle tendenze temporali. Il cambiamento più drammatico e noto è stato l'aumento dei tassi di cancro ai polmoni nei maschi e nelle femmine in parallelo ma verificatosi circa 20-30 anni dopo l'adozione dell'uso di sigarette, che è stato osservato in molte regioni del mondo; più di recente in alcuni paesi, come gli Stati Uniti, è stato suggerito un calo dei tassi tra i maschi a seguito di una riduzione del fumo di tabacco. Meno ben compresi sono i sostanziali cali dell'incidenza dei tumori, compresi quelli dello stomaco, dell'esofago e della cervice, che hanno accompagnato lo sviluppo economico in molti paesi. Sarebbe difficile spiegare queste cadute, tuttavia, se non in termini di riduzione dell'esposizione a fattori causali nell'ambiente o, forse, aumento dell'esposizione a fattori protettivi, sempre ambientali.

Principali agenti cancerogeni ambientali

L'importanza dei fattori ambientali come cause del cancro umano è stata ulteriormente dimostrata da studi epidemiologici che mettono in relazione particolari agenti con particolari tumori. I principali agenti identificati sono riassunti nella tabella 10. Questa tabella non contiene i farmaci per i quali è stato stabilito o sospettato un nesso causale con il cancro umano (come il dietilstilbestrolo e diversi agenti alchilanti) (come la ciclofosfamide) (vedi anche Tabella 9). Nel caso di questi agenti, il rischio di cancro deve essere bilanciato con i benefici del trattamento. Allo stesso modo, la Tabella 10 non contiene agenti che si verificano principalmente nell'ambiente lavorativo, come cromo, nichel e ammine aromatiche. Per una discussione dettagliata di questi agenti vedere il precedente articolo "Carcinogeni occupazionali". L'importanza relativa degli agenti elencati nella tabella 8 varia ampiamente, a seconda della potenza dell'agente e del numero di persone coinvolte. L'evidenza di cancerogenicità di diversi agenti ambientali è stata valutata nell'ambito del programma IARC Monographs (International Agency for Research on Cancer 1995) (si veda ancora “Occupational Carcinogens” per una discussione del programma Monographs); la tabella 10 si basa principalmente sulle valutazioni della Monografia IARC. Gli agenti più importanti tra quelli elencati nella tabella 10 sono quelli a cui è esposta una parte sostanziale della popolazione in quantità relativamente elevate. Includono in particolare: radiazioni ultraviolette (solari); fumo di tabacco; bere alcolici; betel quid da masticare; epatite B; virus dell'epatite C e del papilloma umano; aflatossine; possibile carenza di grassi alimentari, fibre alimentari e vitamina A e C; ritardo riproduttivo; e amianto.

Sono stati fatti tentativi per stimare numericamente i contributi relativi di questi fattori all'80 o 90% dei tumori che potrebbero essere attribuiti a fattori ambientali. Il modello varia, naturalmente, da popolazione a popolazione in base alle differenze nelle esposizioni e possibilmente nella suscettibilità genetica ai vari tipi di cancro. In molti paesi industrializzati, tuttavia, è probabile che il fumo di tabacco ei fattori dietetici siano responsabili ciascuno di circa un terzo dei tumori determinati dall'ambiente (Doll e Peto 1981); mentre nei paesi in via di sviluppo è probabile che il ruolo degli agenti biologici sia ampio e quello del tabacco relativamente piccolo (ma in aumento, a seguito del recente aumento del consumo di tabacco in queste popolazioni).

Interazioni tra cancerogeni

Un ulteriore aspetto da considerare è la presenza di interazioni tra agenti cancerogeni. Così, ad esempio, nel caso dell'alcol e del tabacco e del cancro dell'esofago, è stato dimostrato che un consumo crescente di alcol moltiplica di molte volte il tasso di cancro prodotto da un dato livello di consumo di tabacco. L'alcol di per sé può facilitare il trasporto di agenti cancerogeni del tabacco, o altri, nelle cellule dei tessuti suscettibili. L'interazione moltiplicativa può anche essere osservata tra gli agenti cancerogeni iniziali, come tra il radon ei suoi prodotti di decadimento e il fumo di tabacco nei minatori di uranio. Alcuni agenti ambientali possono agire promuovendo tumori che sono stati avviati da un altro agente: questo è il meccanismo più probabile per un effetto del grasso alimentare sullo sviluppo del cancro al seno (probabilmente attraverso l'aumento della produzione degli ormoni che stimolano il seno). Può verificarsi anche il contrario, come, ad esempio, nel caso della vitamina A, che probabilmente ha un effetto anti-promozione sul polmone e forse su altri tumori provocati dal tabacco. Analoghe interazioni possono verificarsi anche tra fattori ambientali e costituzionali. In particolare, il polimorfismo genetico degli enzimi implicati nel metabolismo degli agenti cancerogeni o nella riparazione del DNA è probabilmente un requisito importante della suscettibilità individuale all'effetto dei cancerogeni ambientali.

L'importanza delle interazioni tra agenti cancerogeni, dal punto di vista del controllo del cancro, è che l'interruzione dell'esposizione a uno di due (o più) fattori interagenti può dar luogo a una maggiore riduzione dell'incidenza del cancro di quanto sarebbe previsto dalla considerazione dell'effetto dell'agente quando agisce da solo. Così, per esempio, l'astinenza dalle sigarette può eliminare quasi completamente l'eccesso di cancro al polmone nei lavoratori dell'amianto (sebbene i tassi di mesotelioma non sarebbero influenzati).

Implicazioni per la prevenzione

La consapevolezza che i fattori ambientali sono responsabili di un'ampia percentuale di tumori umani ha gettato le basi per la prevenzione primaria del cancro modificando l'esposizione ai fattori identificati. Tale modifica può comprendere: la rimozione di un singolo cancerogeno principale; riduzione, come discusso sopra, nell'esposizione a uno dei numerosi agenti cancerogeni interagenti; aumento dell'esposizione agli agenti protettivi; o combinazioni di questi approcci. Mentre alcuni di questi obiettivi possono essere raggiunti mediante una regolamentazione dell'ambiente a livello di comunità attraverso, ad esempio, la legislazione ambientale, l'apparente importanza dei fattori dello stile di vita suggerisce che gran parte della prevenzione primaria rimarrà responsabilità degli individui. I governi, tuttavia, possono ancora creare un clima in cui gli individui trovano più facile prendere la decisione giusta.

Di ritorno

Il controllo degli agenti cancerogeni occupazionali si basa sulla revisione critica delle indagini scientifiche sia nell'uomo che nei sistemi sperimentali. Esistono diversi programmi di revisione intrapresi in diversi paesi volti a controllare le esposizioni professionali che potrebbero essere cancerogene per l'uomo. I criteri utilizzati nei diversi programmi non sono del tutto coerenti, portando occasionalmente a differenze nel controllo degli agenti nei diversi paesi. Ad esempio, la 4,4-metilene-bis-2-cloroanilina (MOCA) è stata classificata come cancerogeno professionale in Danimarca nel 1976 e nei Paesi Bassi nel 1988, ma solo nel 1992 è stata introdotta la dicitura "sospetto cancerogeno per l'uomo" Conferenza americana degli igienisti industriali governativi negli Stati Uniti.

L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) ha stabilito, nell'ambito del suo programma Monografie, una serie di criteri per valutare l'evidenza della cancerogenicità di specifici agenti. Il programma IARC Monographs rappresenta uno degli sforzi più completi per rivedere in modo sistematico e coerente i dati sul cancro, è molto apprezzato nella comunità scientifica e funge da base per le informazioni contenute in questo articolo. Ha anche un impatto importante sulle attività nazionali e internazionali di controllo del cancro professionale. Lo schema di valutazione è riportato nella tabella 1.

Tabella 1. Valutazione delle prove di cancerogenicità nel programma IARC Monographs.

1. Viene considerata la prova dell'induzione del cancro negli esseri umani, che ovviamente svolge un ruolo importante nell'identificazione degli agenti cancerogeni per l'uomo. Tre tipi di studi epidemiologici contribuiscono alla valutazione della cancerogenicità nell'uomo: studi di coorte, studi caso-controllo e studi di correlazione (o ecologici). Possono anche essere esaminate le segnalazioni di casi di cancro negli esseri umani. Le prove relative alla cancerogenicità derivanti da studi sull'uomo sono classificate in una delle seguenti categorie:

• Prove sufficienti di cancerogenicità: È stata stabilita una relazione causale tra l'esposizione all'agente, alla miscela o alla circostanza di esposizione e il cancro umano. Cioè, è stata osservata una relazione positiva tra l'esposizione e il cancro in studi in cui possibilità, pregiudizi e confusione potevano essere esclusi con ragionevole sicurezza.
• Prove limitate di cancerogenicità: È stata osservata un'associazione positiva tra l'esposizione all'agente, alla miscela o alla circostanza di esposizione e il cancro per cui un'interpretazione causale è ritenuta credibile, ma non è stato possibile escludere con ragionevole sicurezza il caso, la distorsione o il confondimento.
• Iprove insufficienti di cancerogenicità: Gli studi disponibili sono di qualità, coerenza o potere statistico insufficienti per consentire una conclusione in merito alla presenza o all'assenza di un'associazione causale, oppure non sono disponibili dati sul cancro nell'uomo.
• Prove che suggeriscono la mancanza di cancerogenicità: Ci sono diversi studi adeguati che coprono l'intera gamma di livelli di esposizione che gli esseri umani sono noti per incontrare, che sono reciprocamente coerenti nel non mostrare un'associazione positiva tra l'esposizione all'agente e il cancro studiato a qualsiasi livello di esposizione osservato.

2. Gli studi in cui gli animali da esperimento (principalmente roditori) sono esposti cronicamente a potenziali agenti cancerogeni ed esaminati per l'evidenza di cancro vengono rivisti e il grado di evidenza di cancerogenicità viene quindi classificato in categorie simili a quelle utilizzate per i dati sull'uomo.

3. Vengono esaminati i dati sugli effetti biologici nell'uomo e negli animali da esperimento che rivestono particolare rilevanza. Questi possono includere considerazioni tossicologiche, cinetiche e metaboliche e prove di legame al DNA, persistenza di lesioni al DNA o danni genetici negli esseri umani esposti. Le informazioni tossicologiche, come quelle sulla citotossicità e rigenerazione, sul legame al recettore e sugli effetti ormonali e immunologici, ei dati sulla relazione struttura-attività sono utilizzati quando ritenuti rilevanti per il possibile meccanismo dell'azione cancerogena dell'agente.

4. Il corpus di prove è considerato nel suo insieme, al fine di giungere ad una valutazione complessiva della cancerogenicità per l'uomo di un agente, miscela o circostanza di esposizione (cfr. tabella 2).

Gli agenti, le miscele e le circostanze di esposizione sono valutati all'interno delle monografie IARC se vi sono prove di esposizione umana e dati sulla cancerogenicità (nell'uomo o negli animali da esperimento) (per i gruppi di classificazione IARC, vedere la tabella 2).

Tabella 2. Gruppi di classificazione del programma della monografia IARC.

L'agente, la miscela o la circostanza di esposizione è descritta secondo la formulazione di uno dei seguenti categorie:

Agenti cancerogeni occupazionali noti e sospetti

Attualmente esistono 22 sostanze chimiche, gruppi di sostanze chimiche o miscele per le quali le esposizioni sono per lo più occupazionali, senza considerare pesticidi e farmaci, che sono riconosciuti cancerogeni per l'uomo (tabella 3). Mentre alcuni agenti come l'amianto, il benzene ei metalli pesanti sono attualmente ampiamente utilizzati in molti paesi, altri agenti hanno principalmente un interesse storico (ad esempio, l'iprite e la 2-naftilammina).

Tabella 3. Sostanze chimiche, gruppi di sostanze chimiche o miscele per le quali le esposizioni sono prevalentemente professionali (esclusi pesticidi e droghe).
Gruppo 1-Sostanze chimiche cancerogene per l'uomo¹

¹ Valutato nelle monografie IARC, volumi 1-63 (1972-1995) (esclusi pesticidi e droghe).
² I numeri di registro CAS sono visualizzati tra parentesi.
³ Questa valutazione si applica al gruppo di sostanze chimiche nel suo insieme e non necessariamente a tutti i singoli individui sostanze chimiche all'interno del gruppo.

Altri 20 agenti sono classificati come probabilmente cancerogeni per l'uomo (Gruppo 2A); sono elencati nella tabella 4 e includono esposizioni attualmente prevalenti in molti paesi, come la silice cristallina, la formaldeide e l'1,3-butadiene. Un gran numero di agenti è classificato come possibile cancerogeno per l'uomo (Gruppo 2B, tabella 5), ​​ad esempio acetaldeide, diclorometano e composti di piombo inorganici. Per la maggior parte di queste sostanze chimiche l'evidenza della cancerogenicità proviene da studi su animali da esperimento.

Tabella 4. Sostanze chimiche, gruppi di sostanze chimiche o miscele per le quali le esposizioni sono prevalentemente professionali (esclusi pesticidi e droghe).
Gruppo 2A: probabilmente cancerogeno per l'uomo¹

¹ Valutato nelle monografie IARC, volumi 1-63 (1972-1995) (esclusi pesticidi e droghe).
² I numeri di registro CAS sono visualizzati tra parentesi.

Tabella 5. Sostanze chimiche, gruppi di sostanze chimiche o miscele per le quali le esposizioni sono prevalentemente professionali (esclusi pesticidi e droghe).
Gruppo 2B: possibilmente cancerogeno per l'uomo¹

¹ Valutato nelle monografie IARC, volumi 1-63 (1972-1995) (esclusi pesticidi e droghe).
² I numeri di registro CAS sono visualizzati tra parentesi.

Le esposizioni professionali possono verificarsi anche durante la produzione e l'uso di alcuni pesticidi e farmaci. La tabella 6 presenta una valutazione della cancerogenicità dei pesticidi; due di essi, captafol ed etilene dibromuro, sono classificati come probabili cancerogeni per l'uomo, mentre un totale di altri 20, tra cui DDT, atrazina e clorofenoli, sono classificati come possibili cancerogeni per l'uomo.

Tabella 6. Pesticidi valutati nelle monografie IARC, volumi 1-63 (1972-1995)

¹ I numeri di registro CAS sono visualizzati tra parentesi.

Diversi farmaci sono cancerogeni per l'uomo (tabella 9): si tratta principalmente di agenti alchilanti e ormoni; Altri 12 farmaci, tra cui cloramfenicolo, cisplatino e fenacetina, sono classificati come probabili cancerogeni per l'uomo (Gruppo 2A). L'esposizione professionale a questi agenti cancerogeni noti o sospetti, utilizzati principalmente nella chemioterapia, può verificarsi nelle farmacie e durante la loro somministrazione da parte del personale infermieristico.

Tabella 7. Farmaci valutati nelle monografie IARC, volumi 1-63 (1972-1995).

¹ I numeri di registro CAS sono visualizzati tra parentesi.
² Gli organi bersaglio sospetti sono indicati tra parentesi.

Diversi agenti ambientali sono cause note o sospette di cancro nell'uomo e sono elencati nella tabella 8; sebbene l'esposizione a tali agenti non sia principalmente professionale, ci sono gruppi di individui esposti ad essi a causa del loro lavoro: esempi sono minatori di uranio esposti a prodotti di decadimento del radon, lavoratori ospedalieri esposti al virus dell'epatite B, trasformatori di alimenti esposti ad aflatossine da alimenti contaminati, lavoratori all'aperto esposti a radiazioni ultraviolette o gas di scarico dei motori diesel e personale del bar o camerieri esposti al fumo di tabacco ambientale.

Il programma IARC Monograph ha coperto la maggior parte delle cause note o sospette di cancro; ci sono, tuttavia, alcuni importanti gruppi di agenti che non sono stati valutati dalla IARC, vale a dire le radiazioni ionizzanti ei campi elettrici e magnetici.

Tabella 8. Agenti ambientali/esposizioni note o sospettate di provocare il cancro negli esseri umani.¹

¹ Gli agenti e le esposizioni, così come i farmaci, che si verificano principalmente in ambito lavorativo lo sono escluso.

² Gli organi bersaglio sospetti sono indicati tra parentesi.

³ Valutazione della monografia IARC riportata ove disponibile (1: cancerogeno per l'uomo; 2A: probabile cancerogeno per l'uomo; 2B: possibile cancerogeno per l'uomo); altrimenti E: cancerogeno accertato; S: sospetto cancerogeno.

⁴ L'esposizione umana agli idrocarburi policiclici aromatici si verifica in miscele, come il motore emissioni, fumi di combustione e fuliggine. Diverse miscele e singoli idrocarburi hanno stato valutato dalla IARC.

Industrie e occupazioni

L'attuale comprensione della relazione tra esposizioni professionali e cancro è lungi dall'essere completa; infatti, solo 22 singoli agenti sono cancerogeni occupazionali accertati (tabella 9), e per molti altri cancerogeni sperimentali non è disponibile alcuna prova definitiva basata sui lavoratori esposti. In molti casi, vi sono prove considerevoli di un aumento dei rischi associati a particolari industrie e occupazioni, sebbene non sia possibile identificare agenti specifici come fattori eziologici. La tabella 10 presenta elenchi di industrie e occupazioni associate a rischi cancerogeni eccessivi, insieme alle sedi di cancro pertinenti e all'agente o agli agenti causali noti (o sospetti).

Tabella 9. Industrie, occupazioni ed esposizioni riconosciute a rischio cancerogeno.

Tabella 10. Industrie, occupazioni ed esposizioni segnalate per presentare un eccesso di cancro ma per le quali la valutazione del rischio cancerogeno non è definitiva.

¹ PAH, idrocarburo policiclico aromatico.

² MOCA, 4,4'-metilen-bis-2-cloroanilina.

³ PCB, bifenili policlorurati.

La Tabella 9 presenta le industrie, le occupazioni e le esposizioni in cui la presenza di un rischio cancerogeno è considerata accertata, mentre la Tabella 10 mostra i processi industriali, le occupazioni e le esposizioni per le quali è stato segnalato un eccesso di rischio di cancro ma le prove non sono considerate definitive. Nella tabella 10 sono incluse anche alcune occupazioni e industrie già elencate nella tabella 9, per le quali vi sono prove inconcludenti di associazione con tumori diversi da quelli menzionati nella tabella 9. Ad esempio, l'industria di produzione dell'amianto è inclusa nella tabella 9 in relazione al cancro del polmone cancro e mesotelioma pleurico e peritoneale, mentre la stessa industria è inclusa nella tabella 10 relativamente alle neoplasie gastrointestinali. Un certo numero di industrie e occupazioni elencate nelle tabelle 9 e 10 sono state valutate anche nell'ambito del programma IARC Monographs. Ad esempio, "l'esposizione professionale a forti nebbie di acido inorganico contenente acido solforico" è stata classificata nel Gruppo 1 (cancerogeno per l'uomo).

La costruzione e l'interpretazione di tali elenchi di agenti cancerogeni chimici o fisici e l'associazione con occupazioni e industrie specifiche è complicata da una serie di fattori: (1) le informazioni sui processi e le esposizioni industriali sono spesso scarse e non consentono una valutazione completa dell'importanza di specifici esposizioni cancerogene in diverse occupazioni o industrie; (2) le esposizioni a ben note esposizioni cancerogene, come il cloruro di vinile e il benzene, si verificano a intensità diverse in diverse situazioni occupazionali; (3) i cambiamenti nell'esposizione si verificano nel tempo in una data situazione professionale, o perché gli agenti cancerogeni identificati sono sostituiti da altri agenti o (più frequentemente) perché vengono introdotti nuovi processi o materiali industriali; (4) qualsiasi elenco di esposizioni professionali può fare riferimento solo al numero relativamente piccolo di esposizioni chimiche che sono state studiate rispetto alla presenza di un rischio cancerogeno.

Tutte le questioni sopra esposte sottolineano il limite più critico di una classificazione di questo tipo, ed in particolare la sua generalizzazione a tutte le aree del mondo: la presenza di un cancerogeno in una situazione lavorativa non significa necessariamente che i lavoratori vi siano esposti e, al contrario, l'assenza di agenti cancerogeni identificati non esclude la presenza di cause di cancro ancora non identificate.

Un problema particolare nei paesi in via di sviluppo è che gran parte dell'attività industriale è frammentata e si svolge in contesti locali. Queste piccole industrie sono spesso caratterizzate da vecchi macchinari, edifici non sicuri, dipendenti con formazione e istruzione limitate e datori di lavoro con risorse finanziarie limitate. Indumenti protettivi, respiratori, guanti e altri dispositivi di sicurezza sono raramente disponibili o utilizzati. Le piccole imprese tendono ad essere geograficamente disperse e inaccessibili alle ispezioni da parte delle agenzie preposte all'applicazione della salute e della sicurezza.

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Grandezza del problema

La prima prova chiara della causalità del cancro riguardava un cancerogeno professionale (Checkoway, Pearce e Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificò la fuliggine come causa del cancro dello scroto negli spazzacamini londinesi e descrisse graficamente le pessime condizioni di lavoro, in cui i bambini si arrampicavano su stretti camini ancora caldi. Nonostante queste prove, i rapporti sulla necessità di prevenire gli incendi nei camini furono usati per ritardare la legislazione sul lavoro minorile in questo settore fino al 1840 (Waldron 1983). Un modello sperimentale di carcinogenesi da fuliggine fu dimostrato per la prima volta negli anni '1920 (Decoufle 1982), 150 anni dopo l'osservazione epidemiologica originale.

Negli anni successivi, una serie di altre cause occupazionali di cancro sono state dimostrate attraverso studi epidemiologici (sebbene l'associazione con il cancro sia stata solitamente notata per la prima volta dai medici del lavoro o dai lavoratori). Questi includono arsenico, amianto, benzene, cadmio, cromo, nichel e cloruro di vinile. Tali cancerogeni occupazionali sono molto importanti in termini di salute pubblica a causa del potenziale di prevenzione attraverso la regolamentazione e il miglioramento delle pratiche di igiene industriale (Pearce e Matos 1994). Nella maggior parte dei casi, si tratta di pericoli che aumentano notevolmente il rischio relativo di un particolare tipo o tipi di cancro. È possibile che altri cancerogeni occupazionali non vengano rilevati perché comportano solo un piccolo aumento del rischio o perché semplicemente non sono stati studiati (Doll e Peto 1981). Alcuni fatti chiave sul cancro professionale sono riportati nella tabella 1.

Tabella 1. Tumori professionali: fatti chiave.

• Circa 20 agenti e miscele sono riconosciuti cancerogeni professionali; un numero simile di sostanze chimiche è altamente sospettato di essere cancerogeno professionale.
• Nei paesi industrializzati, l'occupazione è causalmente collegata al 2-8% di tutti i tumori; tra i lavoratori esposti, invece, questa percentuale è più elevata.
• Non sono disponibili stime affidabili né sull'onere del cancro professionale né sull'entità dell'esposizione sul posto di lavoro agli agenti cancerogeni nei paesi in via di sviluppo.
• Il carico complessivo relativamente basso di cancro professionale nei paesi industrializzati è il risultato di rigide normative su diversi agenti cancerogeni noti; l'esposizione ad altri agenti noti o altamente sospetti, tuttavia, è ancora consentita.
• Sebbene diversi tumori professionali siano elencati come malattie professionali in molti paesi, una piccolissima frazione di casi viene effettivamente riconosciuta e risarcita.
• Il cancro professionale è, in larga misura, una malattia prevenibile.

Le cause occupazionali di cancro hanno ricevuto notevole enfasi negli studi epidemiologici in passato. Tuttavia, ci sono state molte controversie sulla percentuale di tumori attribuibili a esposizioni professionali, con stime che vanno dal 4 al 40% (Higginson 1969; Higginson e Muir 1976; Wynder e Gori 1977; Higginson e Muir 1979; Doll e Peto 1981 ; Hogan e Hoel 1981; Vineis e Simonato 1991; Aitio e Kauppinen 1991). Il rischio di cancro attribuibile è l'esperienza totale di cancro in una popolazione che non si sarebbe verificata se gli effetti associati alle esposizioni professionali preoccupanti fossero assenti. Può essere stimato per la popolazione esposta, così come per una popolazione più ampia. Un riassunto delle stime esistenti è mostrato nella tabella 2. L'applicazione universale della Classificazione Internazionale delle Malattie è ciò che rende possibili tali tabulazioni (vedi riquadro).

Tabella 2. Proporzioni stimate di cancro (PAR) attribuibili alle occupazioni in studi selezionati.

La classificazione internazionale delle malattie

Le malattie umane sono classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), un sistema avviato nel 1893 e regolarmente aggiornato sotto il coordinamento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. L'ICD è utilizzato in quasi tutti i paesi per compiti come la certificazione di morte, la registrazione del cancro e la diagnosi di dimissione ospedaliera. La Decima Revisione (ICD-10), approvata nel 1989 (Organizzazione Mondiale della Sanità 1992), differisce notevolmente dalle precedenti tre revisioni, che sono simili tra loro e sono in uso dagli anni '1950. È quindi probabile che la Nona Revisione (ICD-9, Organizzazione Mondiale della Sanità 1978), o anche revisioni precedenti, saranno ancora utilizzate in molti paesi nei prossimi anni.

La grande variabilità nelle stime deriva dalle differenze nei set di dati utilizzati e dalle ipotesi applicate. La maggior parte delle stime pubblicate sulla frazione di tumori attribuiti a fattori di rischio occupazionale si basano su ipotesi piuttosto semplificate. Inoltre, sebbene il cancro sia relativamente meno comune nei paesi in via di sviluppo a causa della struttura di età più giovane (Pisani e Parkin 1994), la percentuale di tumori dovuti all'occupazione può essere più elevata nei paesi in via di sviluppo a causa delle esposizioni relativamente elevate che si incontrano (Kogevinas, Boffetta e Pearce 1994).

Le stime più generalmente accettate dei tumori attribuibili alle occupazioni sono quelle presentate in una rassegna dettagliata sulle cause del cancro nella popolazione degli Stati Uniti nel 1980 (Doll e Peto 1981). Doll e Peto hanno concluso che circa il 4% di tutti i decessi dovuti al cancro può essere causato da cancerogeni occupazionali entro "limiti accettabili" (vale a dire, ancora plausibili alla luce di tutte le prove a disposizione) del 2 e dell'8%. Queste stime essendo proporzioni, dipendono da come cause diverse dalle esposizioni professionali contribuiscono a produrre tumori. Ad esempio, la proporzione sarebbe più alta in una popolazione di non fumatori da una vita (come gli avventisti del settimo giorno) e più bassa in una popolazione in cui, diciamo, il 90% sono fumatori. Anche le stime non si applicano in modo uniforme a entrambi i sessi oa classi sociali differenti. Inoltre, se si considera non l'intera popolazione (cui si riferiscono le stime), ma i segmenti della popolazione adulta in cui si verifica quasi esclusivamente l'esposizione ad agenti cancerogeni occupazionali (lavoratori manuali nelle miniere, nell'agricoltura e nell'industria, intesi in senso lato, che negli Stati Uniti stati contavano 31 milioni su una popolazione, di età pari o superiore a 20 anni, di 158 milioni alla fine degli anni '1980), la percentuale del 4% nella popolazione complessiva aumenterebbe a circa il 20% tra gli esposti.

Vineis e Simonato (1991) hanno fornito stime sul numero di casi di cancro al polmone e alla vescica attribuibili all'occupazione. Le loro stime derivano da una revisione dettagliata di studi caso-controllo e dimostrano che in popolazioni specifiche situate in aree industriali, la percentuale di cancro del polmone o della vescica dovuta a esposizioni professionali può raggiungere il 40% (queste stime dipendono non solo sulle esposizioni locali prevalenti, ma anche in una certa misura sul metodo di definizione e valutazione dell'esposizione).

Meccanismi e teorie della cancerogenesi

Gli studi sul cancro professionale sono complicati perché non ci sono agenti cancerogeni “completi”; cioè, le esposizioni professionali aumentano il rischio di sviluppare il cancro, ma questo sviluppo futuro del cancro non è affatto certo. Inoltre, possono trascorrere dai 20 ai 30 anni (e almeno cinque anni) tra un'esposizione professionale e la successiva induzione del cancro; potrebbero anche essere necessari diversi anni prima che il cancro diventi clinicamente rilevabile e che si verifichi la morte (Moolgavkar et al. 1993). Questa situazione, che vale anche per gli agenti cancerogeni non professionali, è coerente con le attuali teorie sulla causalità del cancro.

Sono stati proposti diversi modelli matematici di causalità del cancro (ad esempio, Armitage e Doll 1961), ma il modello più semplice e coerente con le attuali conoscenze biologiche è quello di Moolgavkar (1978). Ciò presuppone che una cellula staminale sana muti occasionalmente (iniziazione); se una particolare esposizione incoraggia la proliferazione di cellule intermedie (promozione) allora diventa più probabile che almeno una cellula subisca una o più ulteriori mutazioni producendo un cancro maligno (progressione) (Ennever 1993).

Pertanto, le esposizioni professionali possono aumentare il rischio di sviluppare il cancro causando mutazioni nel DNA o attraverso vari meccanismi "epigenetici" di promozione (quelli che non comportano danni al DNA), incluso l'aumento della proliferazione cellulare. La maggior parte degli agenti cancerogeni occupazionali che sono stati scoperti fino ad oggi sono mutageni e quindi sembrano essere gli iniziatori del cancro. Questo spiega il lungo periodo di "latenza" necessario affinché si verifichino ulteriori mutazioni; in molti casi le ulteriori mutazioni necessarie potrebbero non verificarsi mai e il cancro potrebbe non svilupparsi mai.

Negli ultimi anni, c'è stato un crescente interesse per le esposizioni professionali (ad esempio, benzene, arsenico, erbicidi fenossi) che non sembrano essere mutageni, ma che possono agire come promotori. La promozione può avvenire relativamente tardi nel processo cancerogeno e il periodo di latenza per i promotori può quindi essere più breve che per gli iniziatori. Tuttavia, le prove epidemiologiche per la promozione del cancro rimangono molto limitate in questo momento (Frumkin e Levy 1988).

Trasferimento dei pericoli

Una delle maggiori preoccupazioni negli ultimi decenni è stato il problema del trasferimento di industrie pericolose al mondo in via di sviluppo (Jeyaratnam 1994). Tali trasferimenti sono avvenuti in parte a causa della rigorosa regolamentazione degli agenti cancerogeni e dell'aumento del costo del lavoro nel mondo industrializzato, e in parte a causa dei bassi salari, della disoccupazione e della spinta all'industrializzazione nel mondo in via di sviluppo. Ad esempio, il Canada ora esporta circa la metà del suo amianto nei paesi in via di sviluppo e un certo numero di industrie a base di amianto sono state trasferite in paesi in via di sviluppo come Brasile, India, Pakistan, Indonesia e Corea del Sud (Jeyaratnam 1994). Questi problemi sono ulteriormente aggravati dall'ampiezza del settore informale, dal gran numero di lavoratori che hanno scarso sostegno da parte dei sindacati e di altre organizzazioni dei lavoratori, dallo status precario dei lavoratori, dalla mancanza di protezione legislativa e/o dalla scarsa applicazione di tale protezione, la diminuzione del controllo nazionale sulle risorse e l'impatto del debito del terzo mondo e dei relativi programmi di aggiustamento strutturale (Pearce et al. 1994).

Di conseguenza, non si può dire che il problema del cancro professionale sia stato ridotto negli ultimi anni, poiché in molti casi l'esposizione è stata semplicemente trasferita dal mondo industrializzato a quello in via di sviluppo. In alcuni casi, l'esposizione occupazionale totale è aumentata. Tuttavia, la storia recente della prevenzione del cancro professionale nei paesi industrializzati ha dimostrato che è possibile utilizzare sostituti per composti cancerogeni nei processi industriali senza portare l'industria alla rovina, e simili successi sarebbero possibili nei paesi in via di sviluppo se un'adeguata regolamentazione e controllo degli agenti cancerogeni professionali erano a posto.

Prevenzione del cancro professionale

Swerdlow (1990) ha delineato una serie di opzioni per la prevenzione dell'esposizione a cause professionali di cancro. La forma di prevenzione più efficace consiste nell'evitare l'uso di agenti cancerogeni riconosciuti per l'uomo sul posto di lavoro. Questa è stata raramente un'opzione nei paesi industrializzati, dal momento che la maggior parte degli agenti cancerogeni occupazionali sono stati identificati da studi epidemiologici su popolazioni che erano già esposte professionalmente. Tuttavia, almeno in teoria, i paesi in via di sviluppo potrebbero imparare dall'esperienza dei paesi industrializzati e impedire l'introduzione di sostanze chimiche e processi produttivi che si sono rivelati pericolosi per la salute dei lavoratori.

La seconda migliore opzione per evitare l'esposizione ad agenti cancerogeni accertati è la loro rimozione una volta accertata o sospettata la loro cancerogenicità. Gli esempi includono la chiusura di impianti che producono gli agenti cancerogeni della vescica 2-naftilammina e benzidina nel Regno Unito (Anon 1965), l'interruzione della produzione di gas britannica che coinvolge la carbonizzazione del carbone, la chiusura di fabbriche di gas mostarda giapponesi e britanniche dopo la fine della seconda guerra mondiale ( Swerdlow 1990) e la graduale eliminazione dell'uso del benzene nell'industria calzaturiera di Istanbul (Aksoy 1985).

In molti casi, tuttavia, la rimozione completa di un cancerogeno (senza chiudere l'industria) non è possibile (perché non sono disponibili agenti alternativi) o è giudicata politicamente o economicamente inaccettabile. I livelli di esposizione devono quindi essere ridotti modificando i processi di produzione e attraverso pratiche di igiene industriale. Ad esempio, le esposizioni ad agenti cancerogeni riconosciuti come amianto, nichel, arsenico, benzene, pesticidi e radiazioni ionizzanti sono state progressivamente ridotte nei paesi industrializzati negli ultimi anni (Pearce e Matos 1994).

Un approccio correlato consiste nel ridurre o eliminare le attività che comportano le esposizioni più pesanti. Ad esempio, dopo che in Inghilterra e Galles fu approvata una legge del 1840 che proibiva agli spazzacamini di essere inviati su per i camini, il numero di casi di cancro allo scroto diminuì (Waldron 1983). L'esposizione può anche essere ridotta al minimo attraverso l'uso di dispositivi di protezione, come maschere e indumenti protettivi, o imponendo misure di igiene industriale più rigorose.

Un'efficace strategia generale nel controllo e nella prevenzione dell'esposizione ad agenti cancerogeni occupazionali comporta generalmente una combinazione di approcci. Un esempio di successo è un registro finlandese che ha come obiettivi aumentare la consapevolezza sugli agenti cancerogeni, valutare l'esposizione nei singoli luoghi di lavoro e stimolare misure preventive (Kerva e Partanen 1981). Contiene informazioni sia sui luoghi di lavoro che sui lavoratori esposti e tutti i datori di lavoro sono tenuti a mantenere e aggiornare i propri file ea fornire informazioni all'anagrafe. Il sistema sembra aver avuto successo almeno in parte nel ridurre le esposizioni cancerogene sul posto di lavoro (Ahlo, Kauppinen e Sundquist 1988).

Di ritorno

C'è una crescente consapevolezza tra i datori di lavoro del settore pubblico e privato negli Stati Uniti che i risultati di nascita sani, la produttività e lo stato economico dell'organizzazione sono collegati. Allo stesso tempo, vi è una maggiore preoccupazione per i rischi per la salute riproduttiva sul lavoro. Mai prima d'ora i datori di lavoro avevano ragioni migliori per migliorare la salute materna e infantile tra i dipendenti e le loro famiglie. L'aumento dei costi sanitari, il cambiamento demografico della forza lavoro e la crescente evidenza che dipendenti sani portano a guadagni di produttività, sono motivi convincenti per rendere la salute materna e infantile un'aggiunta ai loro programmi di educazione sanitaria e promozione.

Strategia per la salute materna e infantile è un termine ampiamente utilizzato per definire qualsiasi iniziativa attentamente pianificata, sponsorizzata dal datore di lavoro o dal sindacato, che promuove la salute e il benessere delle donne, prima, durante e dopo la gravidanza, e sostiene la salute dei bambini durante anche il primo anno di vita. Non esiste un'unica soluzione o approccio per migliorare la salute materna e infantile. Piuttosto, per la maggior parte dei datori di lavoro, lo sforzo è una combinazione delle seguenti attività, personalizzate per soddisfare l'ambiente che rende unico il loro posto di lavoro.

Benefici per la salute

È utile considerare i benefici dell'assistenza sanitaria materna e infantile come un continuum di cure che fornisce consapevolezza sulla salute riproduttiva e consulenza e servizi di pianificazione familiare per tutta la durata della vita riproduttiva. I benefici elencati nella tabella 1 rappresentano quelli che un piano di assicurazione sanitaria dovrebbe coprire a causa della loro importanza nel migliorare la salute materna e infantile.

Tabella 1. Benefici dell'assicurazione sanitaria.

Fonte: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Progettazione dei vantaggi

Mentre molti piani sanitari americani forniscono copertura per le cure preconcezionali e prenatali, ci sono una serie di motivi per cui potrebbe essere difficile per alcune donne ottenere cure di alta qualità a prezzi accessibili. Ad esempio, alcuni fornitori richiedono il pagamento anticipato per l'assistenza prenatale e i servizi di parto, tuttavia la maggior parte degli assicuratori non effettuerà il pagamento fino a dopo il parto. Altri ostacoli all'accesso a cure adeguate includono quote deducibili elevate o co-pagamenti, orari d'ufficio scomodi, mancanza di copertura per le persone a carico e inaccessibilità geografica. I datori di lavoro non possono eliminare tutte queste barriere, ma rappresenterebbe un ottimo inizio per aiutare a rimuovere gli oneri dei pagamenti anticipati e delle elevate spese deducibili e per offrire assistenza al dipendente nel trovare l'accettazione da parte di un fornitore adeguato di cure prenatali.

In Texas Instruments (TI), l'obiettivo è rendere accessibile l'assistenza prenatale indipendentemente dal livello di reddito di un dipendente o dall'operatore sanitario. Le madri che cercano cure prenatali all'interno della rete TI pagano solo il 10% di una tariffa negoziata anticipata, un unico addebito che copre i servizi di assistenza prenatale e sia i parti non complicati che i tagli cesarei.

The Haggar Apparel Company paga in anticipo il 100% del costo delle cure prenatali se un dipendente o una persona a carico accede alle cure prenatali nel primo trimestre di gravidanza. The Home Depot (un rivenditore di articoli per l'edilizia e merci correlate) rinuncia alla franchigia ospedaliera della futura mamma se le visite di assistenza prenatale iniziano nel primo trimestre.

Sebbene molti piani prevedano un'assistenza adeguata per i primi giorni di vita del neonato, la copertura per l'assistenza preventiva continua del neonato dopo la dimissione dall'ospedale, spesso indicata come cura del neonato, è spesso inadeguata o inesistente.

Presso la First National Bank di Chicago, le future mamme iscritte al piano di indennizzo e che completano un programma di educazione prenatale entro la fine del loro quarto mese di gravidanza hanno la franchigia di $ 400 esentata dalla copertura assicurativa sanitaria del primo anno del loro neonato. La Monfort Company, un impianto di confezionamento di carne bovina a Greeley, in Colorado, copre totalmente la cura dei bambini fino a tre anni.

Servizi relativi ai benefit e programmi per i dipendenti

La tabella 2 elenca i servizi ei programmi relativi ai benefici che sono considerati importanti elementi di supporto per una strategia per la salute materna e infantile. Questi servizi e programmi possono essere forniti direttamente dal datore di lavoro, sul posto di lavoro o in un luogo vicino, o in base a un contratto con un'agenzia o un fornitore esterno, a seconda della struttura, dell'ubicazione e delle dimensioni dell'organizzazione e possono essere gestiti dai benefit , salute dei dipendenti, promozione della salute o dipartimento di assistenza ai dipendenti, ad esempio.

Poche aziende possono offrire tutti questi componenti; tuttavia, più completa e comprensiva è la strategia, maggiori sono le possibilità di migliorare la salute delle madri e dei bambini.

Tabella 2. Altri servizi relativi alle prestazioni forniti dal datore di lavoro.

Fonte: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Periodo pre-gravidanza e gravidanza

I programmi di gestione della maternità stanno guadagnando popolarità perché offrono caratteristiche interessanti sia per i futuri genitori che per il datore di lavoro. Sebbene non sia progettato per sostituire l'assistenza prenatale fornita da un operatore sanitario, la gestione della maternità è un servizio correlato alle prestazioni che fornisce consulenza e supporto personalizzati in base alle esigenze e ai livelli di rischio della madre.

Levi Strauss & Company, uno dei più grandi produttori di abbigliamento e abbigliamento della nazione, offre un programma di gestione della maternità amministrato da una compagnia di assicurazioni. I dipendenti sono incoraggiati ad accedere al programma non appena sono incinte e riceveranno $ 100 in contanti per chiamare il numero verde di gestione della maternità. Nel 1992, i costi per i neonati le cui madri partecipavano al programma erano inferiori di quasi il 50% rispetto a quelli le cui madri non lo facevano.

La First National Bank di Chicago offre la March of Dimes I bambini e te programma di promozione della salute prenatale come parte della sua strategia per la salute materna e infantile. Questo programma è descritto di seguito e nel caso di studio a p. 15.23 sopra.

Babies and You: un programma di promozione della salute prenatale

La marcia di Dimes' I bambini e te Il programma di promozione della salute prenatale è stato sviluppato nel 1982 in collaborazione con specialisti della salute materna e infantile in tutto il paese. Ampiamente testato sul campo dai capitoli e dai siti di lavoro di March of Dimes, il programma viene continuamente aggiornato e migliorato.

I bambini e te educa gli adulti su come praticare comportamenti di stile di vita sani prima e durante la gravidanza, motiva le donne a ricevere cure prenatali precoci e regolari e influenza i datori di lavoro affinché implementino strategie che supportino esiti sani della gravidanza.

Le attività di promozione della salute prenatale dovrebbero raggiungere uomini e donne dipendenti, partner, altri membri della famiglia e amici. I bambini e te è adattabile alle esigenze specifiche di qualsiasi forza lavoro. Vengono presi in considerazione il livello di istruzione, la cultura e la lingua dei potenziali partecipanti, nonché eventuali limitazioni del luogo di lavoro e le risorse disponibili della comunità.

Poiché i datori di lavoro si trovano in fasi diverse delle loro attività di promozione della salute, I bambini e te offre tre livelli di attuazione: una campagna informativa, seminari educativi e formazione degli operatori sanitari (vedi riquadro). Gli argomenti più popolari per materiali informativi e seminari educativi sono il preconcetto e l'assistenza prenatale, lo sviluppo fetale, la genetica, il ruolo maschile in gravidanza, l'alimentazione durante la gravidanza e la genitorialità. Gli argomenti trattati nei programmi prenatali di 31 aziende intervistate dal New York Business Group on Health hanno trovato come temi dominanti la comprensione di ciò che accade durante la gravidanza e il parto; cure tempestive da parte di professionisti sanitari qualificati; praticare comportamenti sani legati alla gravidanza ed evitare i rischi che potrebbero interessare la madre e/o il feto; cura del neonato; e mantenere relazioni familiari e lavorative soddisfacenti (Duncan, Barr e Warshaw 1992).

BAMBINI E TU: livelli di attuazione

Campagna informativa di I livello è progettato per creare consapevolezza nel luogo di lavoro sull'importanza di cure prenatali precoci e regolari. Per sostenere questo livello di implementazione, è disponibile una varietà di materiali stampati e audiovisivi da March of Dimes.

Seminari Didattici di II Livello vengono consegnati in cantiere da professionisti sanitari volontari di March of Dimes. Sono disponibili quattordici diversi argomenti del seminario tra cui scegliere, tra cui: assistenza preconcezionale, assistenza prenatale, nutrizione, esercizio fisico e gravidanza, gravidanza dopo i 35 anni, stress e gravidanza, complicanze della gravidanza, cura del bambino, ruolo maschile in gravidanza e allattamento.

Formazione di III livello degli operatori sanitari consente a un cantiere di stabilire Babies and You come componente continua delle sue attività di benessere. Il March of Dimes offre una formazione di un giorno sulla consegna e l'implementazione del programma a professionisti della salute in loco come infermieri di medicina del lavoro, gestori di benefici, direttori medici e specialisti della promozione della salute.

Ma indipendentemente dal livello di Babies and You che un luogo di lavoro sceglie di implementare, ci sono otto obiettivi per uno sforzo di promozione della salute prenatale di successo che questo programma si sforza di raggiungere:

• Impegno di gestione
• Pianificazione del programma interdipartimentale
• Ingresso dei dipendenti
• L'offerta di incentivi
• Vantaggi e politiche di supporto
• Creazione di canali di comunicazione
• Accesso alle risorse della comunità
• Valutazione

Periodo post-gravidanza e infanzia

Oltre a implementare programmi di promozione della salute e altri servizi incentrati sulla salute della madre prima e durante la gravidanza, molti datori di lavoro offrono anche programmi a sostegno di genitori e neonati dopo la gravidanza, durante i primi dodici mesi critici e oltre. I benefici per l'invalidità di maternità, i programmi di allattamento, i conti di rimborso per le cure a carico (ad es. accantonamenti al lordo delle imposte sui guadagni a cui i dipendenti possono attingere per pagare le spese per le cure a carico), i corsi per genitori e l'assistenza all'infanzia in loco sono solo alcuni dei benefici e dei programmi ora offerto.

Ad esempio, per mantenere la buona volontà con i suoi dipendenti, Lancaster Laboratories, con sede a Lancaster, Pennsylvania, e fornendo ricerca di laboratorio a contratto e consulenza alle industrie ambientali, alimentari e farmaceutiche, continua a fornire benefici assicurativi sanitari durante sia il congedo per invalidità di maternità che il congedo parentale non retribuito congedo indipendentemente dal fatto che la dipendente intenda o meno tornare al lavoro dopo aver partorito. Questo approccio gestionale a sostegno della famiglia ha ottenuto risultati: in un settore in cui un tasso di turnover del 27% è la norma, il tasso a Lancaster è solo dell'8% (March of Dimes 1994).

Anche i programmi di allattamento sono facili e vantaggiosi da implementare per i datori di lavoro. I benefici per la salute dell'allattamento al seno vanno oltre quelli del bambino. Uno studio recente mostra che migliorare la salute di un bambino attraverso l'allattamento al seno ha un effetto diretto sulla produttività dei dipendenti. Neonati più sani significano che madri e padri perdono significativamente meno giorni di lavoro per prendersi cura di un bambino malato (Ryan e Martinez 1989). Offrire un programma di allattamento richiede semplicemente di fornire spazio e attrezzature in loco per l'estrazione e la conservazione del latte materno.

Il Los Angeles Department of Water and Power è stato in grado di quantificare alcuni vantaggi del suo programma di allattamento: ad esempio, l'86% dei partecipanti afferma che il programma ha facilitato il loro ritorno al lavoro; Il 71% riferisce di aver preso meno tempo libero dalla partecipazione; e i partecipanti al programma hanno un tasso di turnover del 2% (March of Dimes 1994).

Politiche del datore di lavoro

Ci sono molte politiche sul posto di lavoro che i datori di lavoro possono avviare per creare una cultura di sostegno alla salute materna e infantile. Istituire nuove politiche e modificare quelle vecchie può inviare un messaggio importante ai dipendenti sulla cultura aziendale dell'azienda.

Alcune politiche influenzano la salute di tutti i lavoratori, come la creazione di un ambiente privo di fumo. Altri si concentrano su gruppi selezionati, come quelli che affrontano i rischi professionali per la salute riproduttiva e che sono mirati a soddisfare le esigenze di uomini e donne che stanno pianificando di avere un figlio. Ancora di più, comprese le politiche di lavoro flessibile, sostengono le donne incinte nella programmazione delle visite prenatali e alleggeriscono il peso dei genitori con neonati e bambini piccoli. Infine, le politiche relative alla modifica degli incarichi di lavoro quando necessario durante la gravidanza e alla risoluzione delle questioni relative alla disabilità e alla sua durata aiutano a proteggere la salute della lavoratrice gestante riducendo al minimo l'interferenza con i suoi incarichi di lavoro.

Quando la Warner-Lambert Company, leader nel settore farmaceutico, della salute dei consumatori e dei prodotti dolciari, ha avviato i suoi programmi di gestione della maternità e di educazione prenatale, l'azienda ha anche introdotto linee guida complete per la gestione della salute riproduttiva. Le linee guida incoraggiano i dipendenti a completare questionari che valutano il potenziale di rischi per la salute riproduttiva nei loro posti di lavoro o luoghi di lavoro. Se necessario, un ingegnere della sicurezza Warner-Lambert condurrà una valutazione per determinare quale eventuale controllo dei rischi sul posto di lavoro o delle limitazioni del lavoro potrebbe essere necessario.

Oltre alle politiche sui rischi per la salute riproduttiva, un certo numero di datori di lavoro offre politiche flessibili di congedo familiare. Ad esempio, presso AT&T, il colosso delle comunicazioni, i dipendenti possono richiedere fino a 12 mesi di congedo non retribuito per prendersi cura di un neonato o di un bambino adottato. Più del 50% dei dipendenti che hanno usufruito di questa politica di congedo dal 1990 è tornato al lavoro entro tre mesi. Entro sei mesi, l'82% dei dipendenti era tornato al lavoro (March of Dimes 1994).

E presso PepsiCo Inc., il grande conglomerato di bevande e alimenti con sede a Purchase, New York, i padri di neonati possono richiedere fino a otto settimane di congedo retribuito e altre otto settimane di congedo non retribuito con la garanzia dello stesso lavoro o di un lavoro paragonabile quando ritornano (March of Dimes 1994).

Progettazione di una strategia per la salute materna e infantile per soddisfare le esigenze aziendali

Qualsiasi strategia sostenibile per la salute materna e infantile basata sul datore di lavoro, oltre a essere accettabile per i dipendenti, deve soddisfare solidi obiettivi aziendali. A seconda degli obiettivi di un'azienda, diversi vantaggi, programmi per i dipendenti o politiche possono avere la priorità. I seguenti passaggi sono utili per sviluppare una strategia preliminare:

1. Documentare i benefici, i programmi e le politiche esistenti che supportano la salute materna e infantile al fine di creare le fondamenta di una strategia formale.
2. Scopri le risorse della comunità disponibili per assistere gli sforzi dell'azienda.
3. Preparare un elenco prioritario di iniziative preliminari per la salute materna e infantile che includa cambiamenti o introduzioni di benefici, programmi o politiche.
4. Ottieni il supporto preliminare dal top management prima di fare il passo successivo.
5. Valutare le esigenze percepite e testare le strategie proposte con i dipendenti per convalidare le raccomandazioni preliminari.
6. Sviluppare una strategia formale per la salute materna e infantile articolando una missione, delineando obiettivi, allocando le risorse necessarie, identificando potenziali ostacoli e attori chiave, preparando un calendario di attuazione e ottenendo il supporto necessario a tutti i livelli dell'azienda.

Implementazione di iniziative per la salute materna e infantile

Il passo successivo è implementare i benefici, i programmi e le politiche che fanno parte della strategia. Il processo di implementazione include in genere i seguenti passaggi:

1. Assegnare la responsabilità dell'implementazione.
2. Seleziona misure di qualità con cui gestire il programma.
3. Valutare e selezionare i fornitori.
4. Esaminare gli incentivi e altri metodi per aumentare la partecipazione dei dipendenti.
5. Comunicare le iniziative ai dipendenti e ai familiari.

Gestire il successo di una strategia per la salute materna e infantile

Dopo l'implementazione, la strategia per la salute materna e infantile del datore di lavoro dovrebbe essere rivista per verificarne l'efficacia nel soddisfare gli obiettivi originali e le esigenze aziendali. La valutazione e il feedback sono essenziali e aiutano a garantire che le iniziative per la salute materna e infantile soddisfino le esigenze sia del datore di lavoro che dei dipendenti.

Salute materno-infantile in Francia

Poco dopo la seconda guerra mondiale, la Francia ha istituito la Protection maternelle et infantile (PMI), un sistema nazionale attraverso il quale gli operatori sanitari pubblici e privati, in collaborazione con i servizi sociali, forniscono servizi sanitari preventivi di base, medici, sociali ed educativi a donne incinte, neonati e bambini fino all'età di sei anni.

Per la maggior parte, le famiglie ei medici privati ​​provvedono individualmente alla consulenza preconcezionale, alla pianificazione familiare, all'assistenza prenatale precoce e regolare, agli esami sanitari preventivi e alle vaccinazioni per i bambini fino all'età di sei anni. La partecipazione al programma è incoraggiata attraverso il rimborso del 100% da parte dell'assicurazione sanitaria nazionale (per poter beneficiare di questa copertura, le donne devono registrare le loro gravidanze entro la 15a settimana di gestazione), assegni mensili (familiari) dal quarto mese di gestazione della donna fino al terzo mese di vita del bambino come incentivo al rispetto delle linee guida nazionali per la prevenzione e un programma continuo di informazione ed educazione.

Le donne che non possono partecipare all'assistenza attraverso il settore privato sono coperte da 96 centri PMI controllati localmente, uno in ciascun dipartimento francese. Oltre a fornire cliniche sanitarie di quartiere gratuite, questi centri identificano e mirano all'intervento donne in gravidanza e bambini a rischio, effettuano visite domiciliari e monitorano i progressi di tutte le donne e i bambini per garantire che vengano ricevuti i servizi di prevenzione richiesti dalle linee guida nazionali.

Il ruolo dei datori di lavoro in questo sistema è regolato dalla legge. Forniscono alle donne incinte:

• Cambi di lavoro; orari flessibili per alleviare gli oneri del pendolarismo e periodi di riposo al fine di ridurre lo stress e la fatica che possono portare a un parto prematuro
• Congedo di maternità con sicurezza del lavoro per le madri che partoriscono o adottano figli per promuovere il legame e lo sviluppo sano del bambino (un'indennità di maternità pari all'84% dello stipendio, è pagata dalla previdenza sociale fino a un massimale)
• Accordi di lavoro part-time e congedo parentale non retribuito con sicurezza del lavoro per consentire ai genitori di bilanciare la cura dei figli e le responsabilità lavorative (un'indennità parentale nazionale aiuta a compensare il costo del congedo non retribuito) (Richardson 1994)

Conclusione

La necessità di affrontare la salute materna e infantile sul posto di lavoro americano aumenterà man mano che sempre più donne entreranno nel mondo del lavoro e man mano che le questioni familiari e lavorative diventeranno inseparabili. Le aziende lungimiranti lo hanno già riconosciuto e stanno sviluppando approcci innovativi. I datori di lavoro sono in una posizione unica e potente per influenzare il cambiamento e diventare leader nella promozione di madri e bambini sani.

Di ritorno

Questo caso di studio descrive il programma di mammografia di Marks and Spencer, il primo ad essere offerto da un datore di lavoro su scala nazionale. Marks and Spencer è un'operazione di vendita al dettaglio internazionale con 612 negozi in tutto il mondo, la maggior parte nel Regno Unito, in Europa e in Canada. Oltre a una serie di operazioni di franchising internazionali, la società possiede Brooks Brothers e Kings Super Markets negli Stati Uniti e D'Allaird's in Canada e persegue vaste attività finanziarie.

L'azienda impiega 62,000 persone, la maggior parte delle quali lavora in 285 negozi nel Regno Unito e nella Repubblica d'Irlanda. La reputazione dell'azienda come buon datore di lavoro è leggendaria e la sua politica di buone relazioni umane con il personale ha incluso la fornitura di programmi sanitari e assistenziali completi e di alta qualità.

Sebbene in alcuni luoghi di lavoro venga fornito un servizio di trattamento, questa esigenza è ampiamente soddisfatta dai medici di base della comunità. La politica sanitaria aziendale pone l'accento sulla diagnosi precoce e sulla prevenzione delle malattie. Di conseguenza, negli ultimi 20 anni sono stati sviluppati numerosi programmi di screening innovativi, molti dei quali hanno preceduto progetti simili nel Servizio Sanitario Nazionale (NHS). Oltre l'80% della forza lavoro è di sesso femminile, un fatto che ha influenzato la scelta dei programmi di screening, che comprendono la citologia cervicale, lo screening del cancro ovarico e la mammografia.

Screening per il cancro al seno

A metà degli anni '1970 lo studio HIP di New York (Shapiro 1977) dimostrò che la mammografia era in grado di rilevare tumori al seno impalpabili con l'aspettativa che una diagnosi precoce avrebbe ridotto la mortalità. Per un datore di lavoro di un gran numero di donne di mezza età, l'attrattiva della mammografia era evidente e nel 1976 fu introdotto un programma di screening (Hutchinson e Tucker 1984; Haslehurst 1986). A quel tempo non c'era praticamente accesso a mammografie affidabili di alta qualità nel settore pubblico e quella disponibile nelle organizzazioni sanitarie private era di qualità variabile e costosa. Il primo compito è stato quindi quello di garantire l'accesso a una qualità uniformemente elevata e questa sfida è stata affrontata utilizzando unità mobili di screening, ciascuna dotata di una zona di attesa, cabina per esami e apparecchiature mammografiche.

L'amministrazione centralizzata e l'elaborazione delle pellicole hanno consentito controlli continui su tutti gli aspetti della qualità e hanno permesso che l'interpretazione delle pellicole venisse intrapresa da un gruppo esperto di mammografi. C'era, tuttavia, uno svantaggio in quanto il tecnico di radiologia non era in grado di esaminare immediatamente il film sviluppato per verificare che non vi fossero errori tecnici in modo che, se ce ne fossero stati, l'impiegato potesse essere richiamato o altri accordi presi per il necessario esame ripetuto .

La conformità è sempre stata eccezionalmente elevata ed è rimasta superiore all'80% per tutte le fasce d'età. Senza dubbio ciò è dovuto alla pressione del gruppo di pari, alla facile disponibilità del servizio presso o vicino al luogo di lavoro e, fino a poco tempo fa, alla mancanza di strutture mammografiche nel SSN.

Le donne sono invitate a partecipare al programma di screening e la partecipazione è del tutto volontaria. Prima dello screening vengono svolte brevi sessioni educative da parte del medico o dell'infermiere aziendale, entrambi disponibili a rispondere a quesiti e dare spiegazioni. Le ansie comuni includono la preoccupazione per il dosaggio delle radiazioni e la preoccupazione che la compressione del seno possa causare dolore. Le donne che vengono richiamate per ulteriori accertamenti vengono viste durante l'orario di lavoro e rimborsate integralmente delle spese di viaggio per sé e per un accompagnatore.

Tre modalità sono state utilizzate per i primi cinque anni del programma: esame clinico da parte di un infermiere altamente qualificato, termografia e mammografia. La termografia era un esame che richiedeva tempo con un alto tasso di falsi positivi e non dava alcun contributo al tasso di rilevamento del cancro; di conseguenza è stato interrotto nel 1981. Sebbene abbia un valore limitato nella rilevazione del cancro, l'esame clinico, che include una revisione dettagliata della storia personale e familiare, fornisce informazioni preziose al radiologo e concede alla cliente il tempo di discutere le sue paure e altri problemi di salute con un professionista della salute comprensivo. La mammografia è il più sensibile dei tre test. Le proiezioni cranio-caudale e obliqua laterale vengono eseguite all'esame iniziale con proiezioni singole solo al controllo dell'intervallo. La lettura singola dei film è la norma, anche se la doppia lettura viene utilizzata per i casi difficili e come controllo di qualità casuale. La Figura 1 mostra il contributo dell'esame clinico e della mammografia al tasso totale di rilevamento del cancro. Dei 492 casi di cancro riscontrati, il 10% è stato rilevato solo con l'esame clinico, il 54% con la sola mammografia e il 36% con l'esame clinico e la mammografia.

Immagine 1. Screening per il cancro al seno. Contributo dell'esame clinico e della mammografia alla rilevazione del cancro, per gruppo di età.

Alle donne di età compresa tra 35 e 70 anni è stato offerto lo screening quando il programma è stato introdotto per la prima volta, ma il basso tasso di rilevamento del cancro e l'elevata incidenza di malattie mammarie benigne tra quelle nella fascia di età compresa tra 35 e 39 anni hanno portato al ritiro del servizio nel 1987 da queste donne. La figura 19 mostra il numero di tumori rilevati tramite screening per gruppo di età.

Immagine 2. Distribuzione per età dei tumori rilevati dallo schermo.

Allo stesso modo, l'intervallo di screening è passato da un intervallo annuale (che riflette l'entusiasmo iniziale) a un intervallo di due anni. La Figura 3 mostra il numero di tumori rilevati dallo schermo per fascia di età con i numeri corrispondenti di tumori intervallati e tumori mancati. I casi di intervallo sono definiti come quelli che si verificano dopo uno screening veramente negativo durante il tempo tra i test di routine. I casi persi sono definiti come quei tumori che possono essere visti retrospettivamente sui film ma non sono stati identificati al momento del test di screening.

Immagine 3. Numero di tumori rilevati dallo schermo, tumori intervallo e tumori mancati, per fascia di età.

Tra la popolazione sottoposta a screening, il 76% dei tumori al seno è stato rilevato allo screening con un ulteriore 14% dei casi che si sono verificati durante l'intervallo tra gli esami. Il tasso di cancro a intervalli sarà attentamente monitorato per garantire che non raggiunga un livello inaccettabilmente elevato.

Il vantaggio in termini di sopravvivenza dello screening delle donne di età inferiore ai 50 anni rimane non dimostrato, anche se si concorda sul fatto che vengono rilevati tumori più piccoli e ciò consente ad alcune donne di scegliere tra mastectomia o terapia di conservazione del seno, una scelta molto apprezzata da molti. La Figura 4 mostra le dimensioni dei tumori rilevati dallo schermo, la maggior parte delle quali ha dimensioni inferiori a due centimetri e linfonodi negativi.

Immagine 4. Dimensioni dei tumori rilevati dallo schermo.

Impatto del rapporto Forrest

Alla fine degli anni '1980, il professor Sir Patrick Forrest raccomandò che lo screening mammografico regolare fosse messo a disposizione delle donne di età superiore ai 50 anni tramite il servizio sanitario nazionale (ovvero, senza alcun addebito al momento dell'erogazione del servizio) (Forrest 1987). La sua raccomandazione più importante era che il servizio non dovesse iniziare fino a quando il personale specializzato non fosse stato completamente formato nell'approccio multidisciplinare alla diagnosi della cura del seno. Tale personale doveva includere radiologi, consulenti infermieri e medici del seno. Dal 1990, il Regno Unito dispone di un eccezionale servizio di screening e valutazione del seno per le donne di età superiore ai 50 anni.

In coincidenza con questo sviluppo nazionale, Marks and Spencer ha rivisto i suoi dati ed è diventato evidente un grave difetto nel programma. Il tasso di richiamo dopo lo screening di routine era superiore all'8% per le donne sopra i cinquant'anni e al 12% per le donne più giovani. L'analisi dei dati ha mostrato che i motivi comuni per il richiamo erano problemi tecnici, come malposizionamento, errori di elaborazione, difficoltà con le linee della griglia o necessità di ulteriori visualizzazioni. Inoltre, era chiaro che l'uso dell'ecografia, della mammografia specializzata e della citologia per aspirazione con ago sottile avrebbe potuto ridurre ulteriormente il tasso di richiamo e di rinvio. Un primo studio ha confermato queste impressioni, ed è stato deciso di ridefinire il protocollo di screening in modo che i clienti che necessitavano di ulteriori test non fossero rinviati ai loro medici di famiglia, ma fossero mantenuti all'interno del programma di screening fino a quando non fosse stata fatta una diagnosi definitiva. La maggior parte di queste donne è stata riportata a un programma di richiamo di routine dopo le ulteriori indagini e questo ha ridotto al minimo il tasso di riferimento chirurgico formale.

Invece di duplicare il servizio fornito dal Servizio Sanitario Nazionale, è stata sviluppata una politica di partenariato che ha consentito a Marks and Spencer di attingere all'esperienza del settore pubblico mentre i finanziamenti aziendali vengono utilizzati per migliorare il servizio per tutti. Il programma di screening mammografico è ora fornito da un certo numero di fornitori: circa la metà del fabbisogno è soddisfatta dal servizio mobile originale, ma i dipendenti dei negozi cittadini più grandi ora ricevono screening di routine presso centri specializzati, che possono essere nel settore privato o pubblico. Questa collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale è stata uno sviluppo entusiasmante e stimolante e ha contribuito a migliorare gli standard generali di diagnosi e cura del seno per l'intera popolazione. Unendo sia i cantieri privati ​​che i programmi del settore pubblico è possibile fornire un servizio di qualità eccezionalmente elevata a una popolazione ampiamente distribuita.

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