94. 教育培訓服務
章節編輯:Michael McCann
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1. 影響日托工作者和教師的疾病
2. 特定類別的危害和預防措施
3. 高校危害匯總
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95. 緊急和安全服務
章節編輯:Tee L. Guidotti
目錄
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1. 補償的建議和標準
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96. 娛樂與藝術
章節編輯:Michael McCann
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1. 與危害相關的預防措施
2. 藝術技巧的危害
3. 常見結石的危害
4. 與雕塑材料相關的主要風險
5. 纖維及紡織工藝品說明
6. 纖維和紡織工藝的描述
7. 陶瓷坯體和釉料的成分
8. 藏品管理的危害及注意事項
9. 收集對象的危害
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97. 醫療保健設施和服務
章節編輯:Annelee Yassi
目錄
醫療保健:其性質及其職業健康問題
Annalee Yassi 和 Leon J. Warshaw
社會服務
蘇珊·諾貝爾
居家護理工作者:紐約市的經驗
萊諾拉科爾伯特
職業健康與安全實踐:俄羅斯經驗
Valery P. Kaptsov 和 Lyudmila P. Korotich
人體工程學和保健
醫院人體工程學:回顧
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾
衛生保健工作緊張
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾
衛生保健中的工作時間表和夜間工作
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾
物質環境與保健
接觸物理因素
羅伯特·M·路易
物理工作環境的人體工程學
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾
護士背痛的預防和管理
烏爾里希·斯托塞爾
案例研究:背痛的治療
萊昂·沃肖
醫護人員與傳染病
傳染病概述
弗里德里希·霍夫曼
預防血源性病原體的職業傳播
Linda S. Martin、Robert J. Mullan 和 David M. Bell
結核病預防、控制和監測
羅伯特·穆蘭
醫療保健環境中的化學品
醫療保健中的化學危害概述
珍妮·馬格·斯特爾曼
管理醫院的化學危害
安娜莉亞西
廢麻醉氣體
澤維爾·瓜爾迪諾·索拉
醫護人員和乳膠過敏
萊昂·沃肖
醫院環境
衛生保健設施建築
Cesare Catananti、Gianfranco Damiani 和 Giovanni Capelli
醫院:環境和公共衛生問題
國會議員阿里亞斯
醫院廢物管理
國會議員阿里亞斯
根據 ISO 14000 管理危險廢物處置
傑瑞·斯皮格爾和約翰·賴默
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1. 保健功能舉例
2. 1995 綜合聲級
3. 符合人體工程學的降噪選項
4. 受傷總人數(一家醫院)
5. 護士時間分配
6. 獨立護理任務的數量
7. 護士時間分配
8. 認知和情感緊張和倦怠
9. 按班次劃分的工作投訴率
10. 風疹後的先天性異常
11. 接種疫苗的適應症
12. 暴露後預防
13. 美國公共衛生服務建議
14. 醫療保健中使用的化學品類別
15. 化學品引用HSDB
16. 吸入麻醉劑的特性
17. 材料選擇:標準和變量
18. 通風要求
19. 傳染病和 III 類廢物
20. HSC EMS 文檔層次結構
21. 角色和職責
22. 處理輸入
23. 活動清單
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辦公室和文書工作的性質
查爾斯·萊文斯坦、貝絲·羅森博格和妮妮卡·霍華德
專業人員和管理人員
諾娜·麥奎
辦公室:危險總結
溫迪霍德
銀行櫃員安全:德國的情況
曼弗雷德·費舍爾
遠程辦公
傑米泰斯勒
零售業
阿德里安·馬科維茨
案例研究:戶外市場
小約翰·G·羅德萬 (John G. Rodwan, Jr.)
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1. 標準專業職位
2. 標准文職工作
3. 辦公樓室內空氣污染物
4. 零售業的勞工統計
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室內清潔服務
凱倫·梅辛
理髮和美容
勞拉·斯托克和詹姆斯·科恩
洗衣店、服裝店和乾洗店
Gary S. Earnest、Lynda M. Ewers 和 Avima M. Ruder
殯儀服務
Mary O. Brophy 和 Jonathan T. Haney
家政工人
安吉拉巴賓
案例研究:環境問題
邁克爾·麥肯(Michael McCann)
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1. 醫院除塵時觀察到的姿勢
2. 清潔中使用的危險化學品
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101. 公共和政府服務
章節編輯:David LeGrande
公共和政府服務中的職業健康和安全隱患
大衛·勒格朗德
案例報告:愛爾蘭的暴力和城市公園巡遊者
丹尼爾·墨菲
檢驗服務
喬納森·羅森
郵政服務
羅克珊·卡布拉爾
電信
大衛·勒格朗德
污水(廢物)處理廠的危害
瑪麗·布羅菲
家居廢物收集
馬德琳布爾杜赫
街道清潔
JC Gunther, Jr.
污水處理
M·阿伽門農
市政回收業
大衛·E·馬爾特
廢物處理業務
詹姆斯·W·普拉特納
危險廢物的產生和運輸:社會和倫理問題
科林·L·索斯科尼
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1. 檢查服務的危害
2. 生活垃圾中發現的有害物質
3. 生活垃圾收集事故(加拿大)
4. 回收行業的傷害
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102. 運輸業與倉儲業
章節編輯:LaMont Byrd
概況
拉蒙伯德
案例研究:運輸和倉儲行業工人健康和安全面臨的挑戰
萊昂·沃肖
機場和飛行控制操作
Christine Proctor、Edward A. Olmsted 和 E. Evrard
美國和意大利空中交通管制員案例研究
保羅·A·蘭茨伯格斯
飛機維修操作
巴克卡梅倫
飛機飛行操作
南希·加西亞和 H·加特曼
航天醫學:重力、加速度和微重力對航天環境的影響
Relford Patterson 和 Russell B. Rayman
直升機
戴維·L·亨辛格
卡車和公共汽車駕駛
布魯斯·A·米利斯
公交車駕駛的人體工程學
Alfons Grösbrink 和 Andreas Mahr
機動車加油和維修業務
理查德·克勞斯
案例研究:加油站暴力
萊昂·沃肖
鐵路運營
尼爾·麥克馬納斯
案例研究:地鐵
喬治·麥克唐納
水運和海運業
Timothy J. Ungs 和 Michael Adess
原油、天然氣、液化石油產品和其他化學品的儲運
理查德·克勞斯
倉儲
約翰·隆德
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1. 公交車司機座椅尺寸
2. 服務站的照明水平
3. 危險條件和管理
4. 危險情況和維護
5. 危險情況和通行權
6. 鐵路行業的危害控制
7. 商船類型
8. 船舶類型常見的健康危害
9. 特定船隻類型的顯著危害
10. 船舶危險控制和風險降低
11. 典型的近似燃燒特性
12. 壓縮氣體與液化氣體的比較
13. 涉及訂單選擇器的危險
14. 工作安全分析:叉車操作員
15. 工作安全分析:訂單選擇器
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傳染病在世界範圍內發生的醫務人員職業病中起著重要作用。 由於報告程序因國家/地區而異,並且由於在一個國家被視為與工作相關的疾病可能在其他地方被歸類為非職業病,因此很難獲得有關其發生頻率及其占醫護人員職業病總數比例的準確數據。 這一比例從瑞典的約 10%(Lagerlöf 和 Broberg 1989)到德國的約 33%(BGW 1993)和法國的近 40%(Estryn-Béhar 1991)不等。
傳染病的流行與疫苗、暴露後預防等預防措施的有效性直接相關。 例如,在 1980 世紀 12.7 年代的法國,由於引入了乙型肝炎疫苗接種,所有病毒性肝炎的比例降至其原始水平的 1991%(Estryn-Béhar XNUMX)。 甚至在甲型肝炎疫苗問世之前就已經註意到了這一點。
同樣,可以推測,隨著許多國家免疫接種率的下降(例如,1994-1995 年期間在前蘇聯的俄羅斯聯邦和烏克蘭),醫護人員中的白喉和脊髓灰質炎病例將會增加。
最後,偶爾感染鏈球菌、葡萄球菌和 傷寒沙門氏菌 正在醫護人員中報告。
流行病學研究
以下傳染病(按發生頻率排列)是世界範圍內醫護人員職業傳染病中最重要的:
以下內容也很重要(不按頻率排序):
非常值得懷疑的是,統計數據中經常包含的大量腸道感染(例如沙門氏菌、志賀氏菌等)病例實際上與工作有關,因為這些感染通常通過糞便/口腔傳播。
關於這些與工作有關的感染的流行病學意義的大量數據可用,主要與乙型肝炎及其預防有關,但也與結核病、甲型肝炎和丙型肝炎有關。流行病學研究還涉及麻疹、腮腺炎、風疹、水痘和 林根羅特爾恩. 然而,在使用它們時,必須注意區分發病率研究(例如,每年乙型肝炎感染率的測定)、血清流行病學流行率研究和其他類型的流行率研究(例如,結核菌素試驗)。
B型肝炎
乙型肝炎感染主要通過針刺傷期間與血液接觸傳播,在醫護人員中感染乙型肝炎的風險取決於這種疾病在他們所服務的人群中的發病率。 在北歐、中歐和西歐、澳大利亞和北美,約有 2% 的人口患有此病。 在歐洲南部和東南部以及亞洲大部分地區,大約 7% 的人口會遇到這種情況。 在非洲、南美洲北部以及東亞和東南亞,觀察到的發病率高達 20%(Hollinger 1990)。
比利時的一項研究發現,北歐每年有 500 名醫護人員感染乙型肝炎,而南歐的這一數字為 5,000 人(Van Damme 和 Tormanns 1993)。 作者計算出,西歐每年的病例發生率約為 18,200 名醫護人員。 其中,約 2,275 人最終發展為慢性肝炎,其中約 220 人將發展為肝硬化,44 人將發展為肝癌。
一項涉及德國 4,218 名醫護人員的大型研究發現,大約 1% 的人群乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 呈陽性,發現醫護人員感染乙型肝炎的風險比普通人群高約 2.5(Hofmann 和 Berthold 1989). 迄今為止規模最大的研究涉及全球 85,985 名醫護人員,表明透析科、麻醉科和皮膚科的人員患乙型肝炎的風險最大(Maruna 1990)。
一個普遍被忽視的問題是感染慢性乙型肝炎的醫護人員。 全世界已經記錄了 100 多起感染源不是患者而是醫生的案例。 最引人注目的例子是感染了 41 名患者的瑞士醫生 (Grob et al. 1987)。
雖然傳播乙型肝炎病毒的最重要機制是血液污染的針頭造成的傷害(Hofmann 和 Berthold,1989 年),但已在許多其他體液(例如,男性精液、陰道分泌物、腦脊液)中檢測到該病毒和胸膜滲出液)(CDC 1989)。
肺結核
在世界上大多數國家,結核病繼續在醫護人員工作相關感染的重要性中排名第一或第二位(參見文章“結核病預防、控制和監測”)。 許多研究表明,儘管風險貫穿整個職業生涯,但在培訓期間風險最大。 例如,1970 年代加拿大的一項研究表明,女護士的肺結核發病率是其他職業女性的兩倍(Burhill 等人,1985 年)。 在德國,普通人群的結核病發病率約為每 18 人中有 100,000 人,而醫護人員中的結核病發病率約為每 26 人中有 100,000 人(BGW 1993)。
基於結核菌素試驗的流行病學研究可以更準確地估計結核病的風險。 陽性反應是感染的指標 結核分枝桿菌 或其他分枝桿菌或預先接種 BCG 疫苗。 如果該接種是在 20 年或更早之前接受的,則假定陽性試驗表明至少有一次與結核桿菌接觸。
今天,結核菌素檢測是通過斑貼試驗完成的,在貼上“郵票”後的五到七天內讀取反應。 德國一項基於此類皮膚測試的大規模研究表明,健康專業人員的陽性率僅略高於普通人群(Hofmann 等人,1993 年),但長期研究表明,結核病確實存在於某些醫療保健服務領域。
最近,越來越多的耐藥微生物感染病例引起了焦慮。 在為看似健康的醫護人員設計預防性方案時,這是一個特別值得關注的問題,這些醫護人員在接觸結核病患者後結核菌素檢測“轉”為陽性。
A型肝炎
由於甲型肝炎病毒幾乎完全通過糞便傳播,因此面臨風險的醫護人員數量遠少於乙型肝炎病毒。在西柏林進行的一項早期研究表明,兒科人員感染這種病毒的風險最大(Lange 和 Masihi,1986 年) . 這些結果隨後被比利時的一項類似研究證實(Van Damme 等人,1989 年)。 同樣,德國西南部的研究表明護士、兒科護士和清潔女工的風險增加(Hofmann 等人,1992 年;Hofmann、Berthold 和 Wehrle,1992 年)。 在德國科隆進行的一項研究表明,與兒童保育中心工作人員的患病率較高相比,老年護士沒有風險。 另一項研究表明,愛爾蘭、德國和法國的兒科護士患甲型肝炎的風險增加; 在最後一項中,治療兒童和青少年的精神病院工作人員的風險更大。 最後,一項關於殘疾人感染率的研究表明,患者和照顧他們的工作人員面臨更高的風險(Clemens 等人,1992 年)。
丙型肝炎
1989 年發現的丙型肝炎與乙型肝炎一樣,主要通過針刺傷口引入的血液傳播。 然而,直到最近,有關其對醫護人員的威脅的數據還很有限。 1991 年紐約一項針對 456 名牙醫和 723 名對照者的研究表明,牙醫的感染率為 1.75%,而對照者為 0.14%(Klein 等人,1991 年)。 德國的一個研究小組證明了丙型肝炎在監獄中的流行,並將其歸因於囚犯中大量靜脈吸毒者(Gaube 等人,1993 年)。 奧地利的一項研究發現,2.0 名醫護人員中有 294% 的丙型肝炎抗體呈血清陽性,這一數字被認為遠高於一般人群(Hofmann 和 Kunz 1990)。 在德國科隆進行的另一項醫護人員研究證實了這一點(Chriske 和 Rossa 1991)。
德國弗萊堡的一項研究發現,與療養院的殘疾居民接觸,特別是那些患有嬰兒腦癱和 21 三體症的人、血友病患者和依賴靜脈注射藥物的人,會給參與他們的工作的工作人員帶來特別的丙型肝炎風險。關心。 透析人員的患病率顯著增加,所有醫護人員的相對風險估計為 2.5%(公認的是根據相對較小的樣本計算得出)。
1993 年證明了另一種可能的感染途徑,當時一例丙型肝炎病例被證明是在濺入眼睛後發生的(Sartori 等人,1993 年)。
水痘
水痘是一種在成人中尤為嚴重的疾病,其流行率研究包括在盎格魯-撒克遜國家進行的水痘抗體(抗 VZV)測試。 因此,在 2.9 名年齡在 241 至 24 歲的醫院員工中發現血清反應陰性率為 62%,而在 7.5 歲以下的員工中則為 35%(McKinney、Horowitz 和 Baxtiola,1989 年)。 另一項在兒科診所進行的研究表明,在該診所接受測試的 5 人中,陰性率為 2,730%,但當注意到血清學測試僅對沒有水痘病史的人進行時,這些數據就變得不那麼令人印象深刻了。 然而,在弗萊堡進行的一項研究表明,兒科醫院工作人員感染水痘的風險顯著增加,該研究發現,在一組 533 名從事醫院護理、兒科醫院護理和管理工作的人中,存在水痘免疫力的證據在 85% 的 20 歲以下的人中。
腮腺炎
在考慮腮腺炎感染的風險水平時,必須區分強制接種腮腺炎疫苗的國家和自願接種疫苗的國家。 在前者中,幾乎所有兒童和青少年都已接種疫苗,因此,腮腺炎對醫護人員的風險很小。 在包括德國在內的後者,流行性腮腺炎病例越來越頻繁。 由於缺乏免疫力,流行性腮腺炎的並發症一直在增加,尤其是在成年人中。 一份關於聖勞倫斯島(位於西伯利亞和阿拉斯加之間)的非免疫因紐特人流行病的報告表明,腮腺炎並發症如男性睾丸炎、女性乳腺炎和兩性胰腺炎的發生頻率(Philip、Reinhard 和拉克曼 1959)。
不幸的是,HCW 中流行性腮腺炎的流行病學數據非常稀少。 1986 年在德國進行的一項研究表明,15 至 10 歲兒童的腮腺炎免疫率為 84%,但由於自願接種而不是強制接種,可以推測這一比率一直在下降。 1994 年一項涉及弗萊堡 774 人的研究表明,兒科醫院員工的風險顯著增加(Hofmann、Sydow 和 Michaelis,1994 年)。
麻疹
麻疹的情況與腮腺炎的情況相似。 由於其高度傳染性,隨著免疫接種率的下降,成年人中出現感染風險。 美國的一項研究報告了超過 99% 的免疫率(Chou、Weil 和 Arnmow 1986),兩年後 98 名護理學生中有 163% 被發現具有免疫力(Wigand 和 Grenner 1988)。 弗萊堡的一項研究表明,護士和兒科護士的免疫率為 96% 至 98%,而非醫務人員的免疫率僅為 87% 至 90%(Sydow 和 Hofman,1994 年)。 這些數據將支持對一般人群強制免疫的建議。
風疹
就其傳染性而言,風疹介於麻疹和腮腺炎之間。 研究表明,大約 10% 的醫護人員沒有免疫力(Ehrengut 和 Klett 1981 年;Sydow 和 Hofmann 1994 年),因此在暴露時感染的風險很高。 雖然風疹在成人中通常不是一種嚴重的疾病,但它可能在懷孕的前 18 週對胎兒造成破壞性影響:流產、死產或先天性缺陷(見表 1)(South、Sever 和 Teratogen 1985 年;Miller、Vurdien 和法林頓 1993)。 由於這些甚至可能在婦女知道自己懷孕之前就已經產生,並且由於醫護人員,尤其是與兒科患者接觸的醫護人員,很可能被暴露,因此敦促(甚至可能要求)接種疫苗尤其重要所有不能免疫的育齡女性醫護人員。
表 1. 妊娠期風疹感染後的先天性異常
South、Sever 和 Teratogen 的研究 (1985) |
|||||
懷孕週 |
<4 |
5-8 |
9-12 |
13-16 |
> 17 |
畸形率(%) |
70 |
40 |
25 |
40 |
8 |
Miller、Vurdien 和 Farrington 的研究 (1993) |
|||||
懷孕週 |
<10 |
11-12 |
13-14 |
15-16 |
> 17 |
畸形率(%) |
90 |
33 |
11 |
24 |
0 |
艾滋病毒/艾滋病
在 1980 年代和 1990 年代,HIV 血清轉化(即之前發現呈陰性的個體的陽性反應)成為醫護人員中的一種次要職業風險,儘管顯然不容忽視。 到 1994 年初,在歐洲收集了大約 24 個可靠記錄的病例和 35 個可能的病例的報告(Pérez 等人 1994),另外在美國報告了 43 個記錄的病例和 43 個可能的病例(CDC 1994a)。 不幸的是,除了避免針刺和其他接觸受感染的血液或體液外,沒有有效的預防措施。 在“預防血源性病原體的職業傳播”一文中推薦和描述了一些針對已暴露個體的預防方案。
其他傳染病
本文前面列出的其他傳染病尚未成為對醫護人員的重大危害,因為它們尚未得到認識和報告,或者因為尚未對其流行病學進行研究。 單個和小群病例的零星報告表明,應探索血清學標誌物的鑑定和檢測。 例如,疾病控制中心 (CDC) 進行的一項為期 33 個月的斑疹傷寒研究表明,在所有與暴發無關的散發病例中,有 11.2% 發生在檢查過糞便標本的實驗室工作人員中(Blazer 等人,1980 年)。
兩個同時存在的問題給未來蒙上了陰影:新病原體的出現(例如,戊型肝炎等新毒株和埃博拉病毒等新生物,以及最近在澳大利亞發現對馬和人類都致命的馬麻疹病毒)和結核桿菌等公認的生物體的耐藥性持續發展。 醫護人員很可能是第一個被系統性暴露的人。 這使得他們的迅速和準確識別以及對其易感性和傳播模式的流行病學研究變得至關重要。
醫護人員傳染病預防
預防傳染病的首要任務是對所有醫護人員、支持人員和衛生專業人員進行灌輸,因為衛生保健機構是感染的“溫床”,每個患者都代表著潛在的風險。 這不僅對直接參與診斷或治療程序的人員很重要,而且對收集和處理血液、糞便和其他生物材料的人員以及接觸敷料、床單、餐具和其他污染物的人員也很重要。 在某些情況下,即使呼吸相同的空氣也可能存在危險。 因此,每個醫療保健機構都必須制定詳細的程序手冊,確定這些潛在風險以及消除、避免或控制這些風險所需的步驟。 然後,必須訓練所有人員遵循這些程序並進行監控以確保它們得到正確執行。 最後,必須記錄和報告這些保護措施的所有失敗情況,以便進行修正和/或再培訓。
重要的次要措施是標記可能特別具有傳染性的區域和材料,以及提供手套、防護服、口罩、鑷子和其他防護設備。 用殺菌肥皂和流水(盡可能)洗手不僅可以保護醫護人員,還可以最大限度地降低他或她將感染傳染給同事和其他患者的風險。
所有血液和體液標本或飛濺物和沾有它們的材料都必須像被感染一樣處理。 使用硬塑料容器處理針頭和其他尖銳器械,並努力妥善處理可能具有傳染性的廢物,是重要的預防措施。
應在醫護人員上班前或上班後儘快進行仔細的病史調查、血清學檢測和斑貼試驗。 在適當的情況下(並且沒有禁忌症),應接種適當的疫苗(乙型肝炎、甲型肝炎和風疹似乎是最重要的)(見表 2)。 在任何情況下,血清轉化可能表明獲得性感染和預防性治療的可取性。
表 2. 衛生服務人員接種疫苗的指徵。
疾病 |
Complications |
誰應該接種疫苗? |
白喉屬 |
疫情期間,全體員工無 |
|
A型肝炎 |
兒科和感染領域的員工 |
|
B型肝炎 |
所有可能接觸的血清陰性員工 |
|
流感 |
定期提供給所有員工 |
|
麻疹 |
腦炎 |
兒科領域的血清陰性員工 |
腮腺炎 |
腦膜炎 |
兒科領域的血清陰性員工 |
風疹 |
胚胎病 |
兒科/助產/ |
脊髓灰質炎 |
所有員工,例如參與疫苗接種的員工 |
|
破傷風 |
園藝和技術領域的員工是強制性的, |
|
肺結核 |
無論如何,肺病學和肺外科的員工 |
|
水痘 |
胎兒風險 |
兒科或至少在兒科的血清陰性僱員 |
預防性治療
在已知工人沒有免疫力並且已經暴露於已證實或高度懷疑的感染風險的某些暴露中,可以開始預防性治療。 特別是如果工作人員提出任何可能存在免疫缺陷的證據,則可以使用人免疫球蛋白。 如果有特定的“超免疫”血清可用,例如腮腺炎和乙型肝炎,則更可取。 對於乙型肝炎等可能發展緩慢的感染,或者建議使用“加強”劑量(如破傷風),可以接種疫苗。 當疫苗不可用時,如腦膜炎球菌感染和鼠疫,可單獨使用預防性抗生素或作為免疫球蛋白的補充劑使用。 正如本章其他地方所討論的,已經開發了其他藥物的預防性治療方案來治療結核病,最近還針對潛在的 HIV 感染制定了預防性治療方案。
鐵路提供了世界各地的主要交通方式。 今天,即使面臨來自公路和空中運輸的競爭,鐵路仍然是大宗貨物和材料陸路運輸的重要方式。 從北極永久凍土到赤道叢林,從熱帶雨林到沙漠,鐵路運營的地形和氣候千差萬別。 部分碎石路基(道砟)和由鋼軌和木頭、混凝土或鋼枕木組成的軌道是所有鐵路所共有的。 枕木和壓載物保持軌道的位置。
全球鐵路運營中使用的動力來源(蒸汽、柴油電力和電流)跨越了這種運輸方式的發展歷史。
行政和列車運營
行政管理和火車運營創造了鐵路行業的公眾形象。 他們確保貨物從原產地運到目的地。 管理包括涉及業務和技術職能和管理的辦公室人員。 火車運營包括調度員、鐵路交通控制人員、信號維護人員、火車乘務員和場站工作人員。
調度員確保機組人員在適當的時間點可用。 鐵路全年每週 24 天、每天 7 小時運營。 軌道交通控制人員協調列車運動。 軌道交通控制負責按適當的順序和時間為列車分配軌道。 該功能因必須由雙向行駛的列車共享的單組軌道而變得複雜。 由於任何時候只有一列火車可以佔用軌道的特定部分,因此軌道交通控制必須分配主線和支線的佔用,以確保安全並最大限度地減少延誤。
信號為火車操作員以及平交道口的公路車輛司機提供視覺提示。 對於火車運營商,信號必須提供關於前方軌道狀態的明確信息。 今天的信號被用作鐵路交通控制的輔助手段,後者通過無線電在所有運營單位接收的頻道上進行。 信號維護人員必須始終確保這些裝置的運行,這有時可能需要在任何時間、白天或晚上在任何天氣下獨自在偏遠地區工作。
堆場工人的職責包括確保機車車輛準備好接收貨物,這在這個質量管理時代越來越重要。 例如,三層汽車運輸車必須在使用前清潔,並通過將楔塊移動到適當的位置來準備接收車輛。 這些汽車各層之間的距離太短,普通男性無法直立,因此工作是在彎腰駝背的姿勢下完成的。 同樣,一些汽車上的扶手迫使庭院工人在調車操作中擺出尷尬的姿勢。
對於長途運行,列車工作人員在指定的換乘點之間操作列車。 替換船員在轉運點接管並繼續旅程。 第一批機組人員必須在轉運點等待另一列火車返回。 合併的行程和等待回程火車可能會花費很多時間。
單軌列車行程可能非常分散,部分原因是調度、軌道工作和設備故障方面的問題。 偶爾,機組人員會乘坐尾隨機車的駕駛室、守車(仍在使用的地方)或什至乘坐出租車或公共汽車回家。
火車乘務員的職責可能包括在途中放下一些車廂或拿起額外的車廂。 在任何可以想像的天氣條件下,這可能發生在白天或晚上的任何時間。 火車的組裝和拆卸是車場一些火車乘務員的唯一職責。
有時,將汽車連接在一起的轉向節之一會出現故障,或者在汽車之間輸送制動系統空氣的軟管會破裂。 這需要一名列車工作人員進行調查工作,並修理或更換有缺陷的部件。 備用轉向節(約30公斤)必須沿路基運到修理點,拆下原件更換。 車廂之間的工作必須反映周密的計劃和準備,以確保列車在操作過程中不會移動。
在山區,隧道可能發生故障。 在這些條件下,機車必須保持高於怠速的功率,以保持制動功能並防止列車失控。 在隧道中運行發動機可能導致隧道充滿廢氣(二氧化氮、一氧化氮、一氧化碳和二氧化硫)。
表 1. 與管理和列車運行相關的危險情況。
條件 |
受影響的群體 |
留言 |
尾氣排放 |
培訓人員、主管、技術顧問 |
排放物主要包括二氧化氮、一氧化氮、一氧化碳、二氧化硫和含有多環芳烴 (PAH) 的顆粒物。 暴露的可能性最有可能出現在不通風的隧道中。 |
Noise |
培訓人員、主管、技術顧問 |
駕駛室內的噪音可能會超過規定的限制。 |
全身震動 |
列車員 |
通過地板和駕駛室座椅傳遞的結構振動源自發動機以及沿軌道和軌道之間間隙的運動。 |
電磁場 |
火車乘務員、信號維護人員 |
交流和直流場是可能的,這取決於動力裝置和牽引電機的設計。 |
射頻場 |
雙向收音機用戶 |
對人類的影響尚未完全確定。 |
天氣 |
火車乘務員、庭院工人、信號維護人員 |
紫外線能量會導致曬傷、皮膚癌和白內障。 寒冷會導致冷應激和凍傷。 高溫會導致熱應激。 |
換崗 |
調度員、鐵路交通管制員、列車員、信號維護員 |
列車工作人員可以不定時工作; 報酬通常基於在一段時間內行駛固定距離。 |
肌肉骨骼損傷 |
火車乘務員、堆場工人 |
從移動設備上下來時可能會發生腳踝受傷。 在登上移動設備時可能會發生肩部受傷。 在崎嶇地形上攜帶指關節時,可能會在不同部位受傷。 工作以尷尬的姿勢進行。 |
視頻顯示單元 |
管理人員、行政技術人員、調度員、軌道交通管制 |
計算機化工作站的有效使用取決於視覺和辦公室人體工程學原理的應用。 |
破舊事故 |
所有工人 |
當個人站在活躍的軌道上並且沒有聽到火車、軌道設備和移動汽車的接近時,就會發生故障。 |
機車車輛和軌道設備的維護
機車車輛包括機車和軌道車。 軌道設備是用於軌道巡檢、維護、施工和修復的專用設備。 根據鐵路的規模,維護範圍可以從現場(小規模維修)到完全拆除和重建。 機車車輛在運行中不得出現故障,因為故障會帶來嚴重的不利安全、環境和業務後果。 如果汽車載有危險品,未能發現和修理機械缺陷可能會造成巨大的後果。
較大的鐵路運營商擁有運營車間和集中式拆卸和重建設施。 機車車輛在運營商店接受檢查並為旅行做好準備。 對汽車和機車進行小修。
軌道車是剛性結構,在兩端附近都有樞軸點。 樞軸點接受位於 卡車 (車輪及其支撐結構)。 汽車的車身從卡車上吊下來進行修理。 小修可能涉及汽車的車身或附件或製動器或卡車的其他部件。 車輪可能需要在車床上加工以去除扁平點。
大修可能包括拆除和更換損壞或腐蝕的金屬板或框架,以及噴砂和重新噴漆。 它還可能包括拆除和更換木地板。 卡車,包括輪軸組和軸承,可能需要拆卸和重建。 卡車鑄件的修復涉及堆焊和打磨。 重建的輪軸組需要機加工才能正確組裝。
每次旅行前都會對機車進行清潔和檢查。 機車也可能需要機械服務。 小修包括換油、制動器工作和柴油發動機維修。 還可能需要卸下卡車進行車輪整修或夜間作業。 為了將機車定位在服務建築物內或將其從建築物中移除,可能需要運行發動機。 在重新投入使用之前,機車可能需要進行負載測試,在此期間發動機將全速運轉。 在此過程中,機械師在發動機附近工作。
主要維修可能涉及機車的完全拆卸。 由於重型服務以及燃料和潤滑油與熱表面的接觸,柴油發動機和發動機艙、壓縮機、發電機和牽引電機需要徹底脫脂和清潔。 然後可以剝離和重建單個組件。
牽引電機外殼可能需要堆焊。 電樞和轉子可能需要加工以去除舊絕緣,然後進行修復並用清漆溶液浸漬。
軌道維護設備包括可在公路和鐵路上運行的卡車和其他設備,以及僅在鐵路上運行的專用設備。 這項工作可能包括高度專業化的單位,例如軌道檢查單位或鋼軌打磨機,它們可能是“獨一無二的”,即使在大型鐵路公司中也是如此。 軌道維護設備可以在車庫設置或現場位置進行維修。 由於維修間隔時間長和機械師不熟悉,該設備中的發動機可能會產生大量廢氣排放。 在隧道、棚屋和圍護結構等密閉空間內運行時,這可能會產生嚴重的污染後果。
表 2 總結了與機車車輛和軌道設備維護以及運輸事故相關的潛在危險情況。
表 2. 與維護和運輸事故相關的危險情況。
條件 |
受影響的群體 |
留言 |
皮膚被廢油和潤滑油污染 |
柴油機械、牽引電機機械 |
與熱表面接觸的碳氫化合物的分解會產生多環芳烴 (PAH)。 |
尾氣排放 |
柴油車間、清洗設施、加油區、負載測試區的所有工人 |
排放物主要包括二氧化氮、一氧化氮、一氧化碳、二氧化硫和含微粒 (PAH)。 暴露的可能性最有可能發生在廢氣排放被結構限制的地方。 |
焊接排放 |
橋式起重機的焊工、打釘工、裝配工、操作員 |
工作主要涉及碳鋼; 鋁和不銹鋼是可能的。 排放物包括保護氣體和焊劑、金屬煙霧、臭氧、二氧化氮、可見光和紫外線能量。 |
釬焊排放 |
從事牽引電機工作的電工 |
排放包括焊料中的鎘端鉛。 |
塗料的熱分解產物 |
焊工、打釘工、裝配工、打磨工、橋式起重機操作員 |
排放物可能包括一氧化碳、含鉛和其他鉻酸鹽的無機顏料、油漆樹脂的分解產物。 多氯聯苯可能在 1971 年之前就已使用。多氯聯苯在加熱時會形成呋喃和二噁英。 |
貨物殘渣 |
焊工、鉗工、打釘工、打磨工、機械師、脫衣舞工 |
剩餘反映了使用汽車的服務; 貨物可能包括重金屬精礦、煤、硫磺、鉛錠等。 |
噴砂粉塵 |
噴砂機,旁觀者 |
灰塵可能含有貨物殘留物、噴砂材料、油漆粉塵。 1971 年之前使用的油漆可能含有多氯聯苯。 |
溶劑蒸氣 |
畫家,旁觀者 |
油漆儲存和混合區域以及油漆間可能存在溶劑蒸汽; 噴塗期間,密閉空間(例如料斗和罐)內可能會形成易燃混合物。 |
油漆氣霧劑 |
畫家,旁觀者 |
油漆氣溶膠含有噴漆和稀釋劑; 液滴和蒸氣中的溶劑可形成易燃混合物; 樹脂體係可以包括異氰酸酯、環氧樹脂、胺、過氧化物和其他反應性中間體。 |
密閉空間 |
所有店員 |
一些軌道車的內部、儲罐和料斗、機車的機頭、烤箱、脫脂劑、清漆浸漬劑、坑、污水坑和其他封閉和部分封閉的結構 |
Noise |
所有店員 |
許多來源和任務產生的噪音可能會超過規定的限制。 |
手臂振動 |
動力手動工具和手持設備的用戶 |
振動通過手柄傳遞。 |
電磁場 |
電焊設備用戶 |
AC 和 DC 場是可能的,這取決於單元的設計。 |
天氣 |
外勞 |
紫外線能量會導致曬傷、皮膚癌和白內障。 寒冷會導致冷應激和凍傷。 高溫會導致熱應激。 |
換崗 |
所有工人 |
船員可以不定時工作。 |
肌肉骨骼損傷 |
所有工人 |
從移動設備上下來時可能會發生腳踝受傷。 在登上移動設備或爬上汽車時可能會發生肩部受傷。 尤其是在焊接、燃燒、切割和操作電動手動工具時,工作姿勢會很尷尬。 |
破舊事故 |
所有工人 |
當個人站在活動軌道上並且沒有聽到軌道設備和移動車輛的接近時,可能會發生故障。 |
軌道和通行權的維護
軌道和通行權的維護主要涉及在與室外相關的條件下的室外環境中工作:陽光、雨、雪、風、冷空氣、熱空氣、吹沙、叮咬和刺痛的昆蟲、攻擊性動物、蛇和有毒植物.
軌道和通行權維護可包括軌道巡邏,以及建築物和構築物、軌道和橋樑的維護、修復和更換,或服務功能,例如掃雪和除草劑的使用,並且可能涉及當地運營單位或大型企業, 處理更換鐵軌、道砟或軌枕的專業工作組。 設備可用於幾乎完全機械化這些活動中的每一項。 然而,小規模工作可能涉及小型動力設備單元,甚至是完全手動的活動。
為了執行操作線的維護,必須有一段可用的時間來進行工作。 該街區可以在白天或晚上的任何時間開放,具體取決於列車時刻表,尤其是在單軌主線上。 因此,時間壓力是這項工作的主要考慮因素,因為線路必須在指定的時間段結束時恢復服務。 設備必須進場,工作必須在規定時間內完成,軌道騰空。
更換鎮流器以及更換枕木和鋼軌是一項複雜的任務。 鎮流器更換首先涉及去除受污染或變質的材料以暴露軌道。 雪橇、由機車牽引的類似犁的裝置或底切機執行此任務。 底部切割器使用連續的齒鏈將道碴拉到一邊。 其他設備用於拆卸和更換軌釘或軌枕夾、軌枕板(軌枕上的金屬板)和軌枕。 連續導軌類似於濕意大利麵條,可以彎曲和鞭打,並且可以輕鬆地垂直和橫向移動。 鎮流器用於穩定軌道。 壓載列車運送新的壓載物並將其推入到位。 工人們跟著火車走,系統地打開位於車廂底部的滑槽,以使壓載物流動。
道碴落下後,夯實機使用液壓手指將道碴壓在枕木周圍和枕木下方,然後抬起軌道。 定位樁襯墊將金屬道釘作為錨點驅動到路基中,並將軌道移動到所需位置。 道碴調節器對道碴進行分級以確定路基的最終輪廓,並清掃枕木和鐵軌的表面。 道碴傾倒、調節和清掃過程中產生大量粉塵。
可以進行軌道工作的環境多種多樣——開闊區域、半封閉區域(如路口、山丘和懸崖面)以及密閉空間(如隧道和棚屋)。 這些對工作條件有深遠的影響。 例如,封閉空間將限制和集中廢氣排放、壓載粉塵、研磨產生的粉塵、鋁熱焊產生的煙霧、噪音和其他有害物質和條件。 (鋁熱焊使用鋁粉和氧化鐵粉。點燃後鋁會劇烈燃燒並將氧化鐵轉化為鐵水。鐵水流入鋼軌之間的縫隙,將它們首尾相連地焊接在一起。)
開關結構與軌道相關聯。 該開關包含可移動的錐形導軌(尖頭)和一個輪子導軌(叉形)。 兩者均由含有大量錳和鉻的特殊硬化鋼製成。 青蛙是一個組裝結構,包含幾塊特別彎曲的導軌。 用於將這些和其他軌道結構栓在一起的自鎖螺母可以鍍鎘。 青蛙是通過焊接建造的,並在翻新過程中被磨碎,這可以在現場或車間設施中進行。
橋樑重新粉刷也是通行權維護的重要組成部分。 橋樑通常位於偏遠地區; 這會使防止個人和環境受到污染所需的個人衛生設施的提供變得相當複雜。
表 3 總結了軌道和通行權維護的危害。
交通事故
鐵路運營中最大的一個問題可能是運輸事故。 可能涉及的大量材料可能導致人員和環境暴露的嚴重問題。 為最壞情況的事故做再多的準備都是不夠的。 因此,將風險和事故後果降至最低勢在必行。 運輸事故的發生有多種原因:平交道口碰撞、軌道阻塞、設備故障和操作員失誤。
通過認真和持續地檢查和維護軌道、通行權和設備,可以將發生此類事故的可能性降至最低。 通過對運載不相容貨物的汽車進行戰略定位,可以最大限度地減少涉及運載混合貨物的火車的交通事故的影響。 然而,這樣的戰略定位對於運輸單一商品的火車來說是不可能的。 特別值得關注的商品包括:煤粉、硫磺、液化石油(燃料)氣體、重金屬濃縮物、溶劑和加工化學品。
鐵路組織中的所有組都涉及運輸事故。 康復活動實際上可以涉及在現場同一地點同時工作的所有小組。 因此,這些活動的協調非常重要,這樣一個群體的行動就不會干擾另一個群體的行動。
由於在海運集裝箱和散裝鐵路車廂的設計中註重防撞,因此在此類事故中,危險商品通常仍處於封閉狀態。 在事故中,代表托運人的緊急響應人員將物品從損壞的汽車中取出。 設備維護人員盡可能修復損壞,並在可能的情況下將汽車放回賽道。 不過,脫軌車廂下的軌道可能已經毀壞。 如果是這樣,接下來將使用與上述類似的預製部分和技術修復或更換軌道。
在某些情況下,會發生容器丟失,汽車或集裝箱內的物品會灑落到地面上。 如果物質的運輸數量足以根據運輸法要求張貼標牌,則它們很容易在運輸清單上識別。 但是,如果運輸的高度危險物質的數量少於運輸清單中規定的規定數量,則可能會在相當長的一段時間內逃避識別和表徵。 現場控制和收集溢出材料是托運人的責任。
在修復工作期間,鐵路人員可能會接觸到殘留在雪、土壤或植被中的物質。 暴露的嚴重程度取決於物質的性質和數量、場地的幾何形狀和天氣條件。 這種情況還可能對人類、動物和周圍環境造成火災、爆炸、反應性和毒性危害。
在事故發生後的某個時候,必須清理現場,以便軌道可以重新投入使用。 可能仍需要轉運貨物以及維修設備和軌道。 這些活動可能會因容器失效和洩漏材料的存在而變得非常複雜。 為解決此類情況而採取的任何行動都需要進行大量的事先計劃,其中包括知識淵博的專業人士的意見。
危害和注意事項
表 1、表 2 和表 3 總結了與參與鐵路運營的不同工人群體相關的危險條件。 表 4 總結了用於控制這些危險情況的預防措施類型。
表 3. 與軌道維護和通行權相關的危險情況。
條件 |
受影響的群體 |
留言 |
尾氣排放 |
所有工人 |
排放物包括二氧化氮、一氧化氮、一氧化碳、二氧化硫和含有多環芳烴 (PAH) 的微粒。 暴露的可能性最有可能發生在不通風的隧道和其他排氣受結構限制的環境中。 |
壓艙物灰塵/溢出的貨物 |
軌道設備操作員、工人 |
根據來源的不同,道碴粉塵可能含有二氧化矽(石英)、重金屬或石棉。 跟踪生產和處理大宗商品的操作可能會導致接觸這些產品:煤、硫磺、重金屬濃縮物等。 |
焊接、切割和打磨排放 |
現場和車間焊工 |
焊接主要涉及硬化鋼; 排放物可能包括保護氣體和助熔劑、金屬煙霧、臭氧、二氧化氮、一氧化碳、紫外線和可見光能量。 在涉及鐵路的工作中可能會接觸到錳和鉻; 鍍層螺母和螺栓中可能含有鎘。 |
噴砂粉塵 |
噴砂機,旁觀者 |
粉塵包含噴砂材料和油漆粉塵; 油漆可能含有鉛和其他鉻酸鹽。 |
溶劑蒸氣 |
畫家,旁觀者 |
油漆儲存和混合區域可能存在溶劑蒸汽; 在噴塗過程中,易燃混合物可能會在封閉的噴塗結構內形成。 |
油漆氣霧劑 |
畫家,旁觀者 |
油漆氣溶膠含有噴漆和稀釋劑; 液滴和蒸氣中的溶劑可形成易燃混合物; 樹脂體係可以包括異氰酸酯、環氧樹脂、胺、過氧化物和其他反應性中間體。 |
密閉空間 |
所有工人 |
隧道、涵洞、水箱、料斗、坑、集水坑和其他封閉和部分封閉結構的內部 |
Noise |
所有工人 |
許多來源和任務產生的噪音可能會超過規定的限制。 |
全身震動 |
卡車司機、軌道設備操作員 |
通過地板和駕駛室座椅傳輸的結構振動源自發動機以及沿道路和軌道以及軌道之間間隙的運動。 |
手臂振動 |
動力手動工具和手持設備的用戶 |
振動通過手柄傳遞 |
電磁場 |
電焊設備用戶 |
AC 和 DC 場是可能的,這取決於單元的設計。 |
射頻場 |
雙向收音機用戶 |
對人類的影響尚未完全確定 |
天氣相關 |
外勞 |
紫外線能量會導致曬傷、皮膚癌和白內障; 寒冷會導致冷應激和凍傷; 高溫會導致熱應激。 |
換崗 |
所有工人 |
由於在安排賽道時間塊方面存在問題,幫派工作時間不規律。 |
肌肉骨骼損傷 |
所有工人 |
從移動設備上下來時腳踝受傷; 登上移動設備時肩部受傷; 以尷尬的姿勢工作,尤其是在焊接和操作電動手動工具時 |
破敗事故 |
所有工人 |
當個人站在活動軌道上並且沒有聽到軌道設備、火車和移動汽車的接近時,可能會發生故障。 |
危險條件 |
評論/控制措施 |
尾氣排放 |
機車沒有排氣管。 排氣從頂面垂直排出。 同樣位於機車頂部的冷卻風扇可以將廢氣污染的空氣引入隧道和建築物的空域。 在通過隧道的正常運輸過程中,駕駛室內的接觸不超過接觸限值。 在隧道中進行固定操作期間的暴露,例如調查機械問題、脫軌汽車的重新上軌或軌道維修,可能會大大超過暴露限值。 商店中的固定操作也會造成明顯的過度曝光。軌道維護和施工設備以及重型車輛通常具有垂直排氣管。 低水平排放或通過水平導流板排放會導致過度曝光。 小型車輛和便攜式汽油動力設備向下排放廢氣或沒有煙囪。 靠近這些來源會導致過度曝光。 控制措施包括:
|
Noise |
控制措施包括:
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全身震動 |
控制措施包括:
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電磁場 |
低於當前限值未確定危險。 |
射頻場 |
低於當前限值未確定危險。 |
天氣 |
控制措施包括:
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換崗 |
安排工作時間表以反映當前對晝夜節律的了解。 |
肌肉骨骼損傷 |
控制措施包括:
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視頻顯示單元 |
將辦公室人體工程學原理應用於視頻顯示設備的選擇和使用。 |
破舊事故 |
鐵路設備僅限於軌道。 無動力鐵路設備在運動時幾乎不會產生噪音。 自然特徵可以阻擋動力鐵路設備的噪音。 設備噪音會掩蓋駛近火車喇叭發出的警告聲。 在鐵路站場運營期間,可以在遠程控制下進行切換,從而使所有軌道都帶電。 控制措施包括:
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壓載操作/溢出貨物 |
在軌道工作之前潤濕道碴可以消除道碴和貨物殘留物中的灰塵。 應提供個人和呼吸防護設備。 |
廢油和潤滑油污染皮膚 |
拆卸前應清潔設備以去除污染物。 應使用防護服、手套和/或防護霜。 |
焊接、切割和釬焊排放物、研磨粉塵 |
控制措施包括:
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塗料的熱分解產物 |
控制措施包括:
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貨物殘渣 |
控制措施包括:
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噴砂粉塵 |
控制措施包括:
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溶劑蒸氣、油漆氣溶膠 |
控制措施包括:
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密閉空間 |
控制措施包括:
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手臂振動 |
控制措施包括:
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動物園、野生動物園、野生動物園、飛禽公園和水生野生動物收藏品在維護和處理外來物種方面採用相似的方法。 動物被舉辦展覽,作為教育資源,用於保護和科學研究。 籠養動物和為鳥類準備鳥舍和為水生生物準備水箱的傳統方法仍然很普遍,但更現代、更先進的收藏品採用了不同的圍欄,旨在滿足特定物種的更多需求。 然而,動物所處空間的質量比數量更重要,這對飼養員的安全具有必然的有益影響。 飼養員面臨的危險通常與所飼養物種的體型和自然兇猛性有關,但許多其他因素也會影響危險。
主要的動物群是哺乳動物、鳥類、爬行動物、兩棲動物、魚類和無脊椎動物。 所有動物群體共有的問題領域是毒素、動物可感染的疾病(人畜共患病)和不斷變化的動物情緒。
哺乳動物
哺乳動物的不同形態和習性需要廣泛的飼養技術。 最大的陸地形式是食草動物,例如大象,它們的攀爬、跳躍、挖洞或啃咬的能力有限,因此它們的控制類似於家養形式。 門的遠程控制可以提供高度的安全性。 大型貓科動物和熊等大型食肉動物需要安全係數高的圍欄、雙入口門以及內置的追趕和擠壓裝置。 敏捷的攀爬和跳躍物種給缺乏類似機動性的飼養員帶來了特殊問題。 觸電圍欄佈線的使用現在已經很普遍了。 捕獲和處理方法包括圍欄、網、壓碎、繩索、鎮靜和用飛鏢注射的藥物固定。
鳥類
很少有鳥體型太大而無法用戴著手套的手和網來控制。 體型最大的不會飛的鳥類——鴕鳥和食火雞——體格強壯,踢腿非常危險; 他們需要裝箱來約束。
爬行動物
大型肉食性爬行動物物種具有猛烈的打擊攻擊能力; 許多蛇也這樣做。 圈養的標本可能看起來溫順並導致飼養員自滿。 一條攻擊性的大蛇可以壓倒和窒息一個驚慌失措的體重大得多的飼養員。 少數毒蛇會“吐”; 因此,保護眼睛免受它們的侵害應該是強制性的。 約束和處理方法包括網、袋、鉤、抓手、絞索和藥物。
兩棲動物
只有大型大鯢或大蟾蜍才會咬人不快; 否則,兩棲動物的風險來自毒素排泄。
魚
除了有毒物種、電鰻和更大的掠食性物種外,很少有魚類標本是危險的。 謹慎的淨額結算可將風險降至最低。 電擊和化學擊暈有時可能是合適的。
無脊椎動物
保留了一些需要間接處理的致命無脊椎動物物種。 錯誤識別和被偽裝和小尺寸隱藏的標本可能危及粗心的人。
毒素
許多動物物種已經進化出複雜的毒物用於進食或防禦,並通過咬、刺、吐和分泌來釋放它們。 交付的數量可能從無關緊要的劑量到致命劑量不等。 最壞情況應該是事故預測程序的模型。 不應讓單個飼養員接觸致命物種。 畜牧業必須包括風險評估、明確的警告標誌、僅限受過培訓的人員處理、與當地受過培訓的醫生密切聯繫維持解毒劑庫存(如果有)、預先確定處理者對解毒劑的反應以及有效的警報系統。
人畜共患病
良好的動物健康計劃和個人衛生將使人畜共患病的風險保持在很低的水平。 但是,有許多可能致命,例如狂犬病,後期無法治愈。 如果及早正確診斷,幾乎所有這些都是可以避免和治療的。 與在其他地方工作一樣,過敏相關疾病的發病率正在上升,最好的治療方法是在確定後不要接觸刺激物。
“無毒”咬傷和抓傷需要格外小心,因為即使看起來沒有破損皮膚的咬傷也會導致快速血液中毒(敗血症)。 食肉動物和猴子咬傷尤其值得懷疑。 一個極端的例子是科莫多巨蜥的咬傷; 它唾液中的微生物區系非常有毒,被咬過的大型獵物在最初的攻擊中會迅速死於休克和敗血症。
破傷風和肝炎的常規預防措施可能適合許多工作人員。
心情
動物可以做出各種各樣的反應來接近人類的存在,有些反應非常危險。 可觀察到的情緒變化可以提醒飼養員注意危險,但很少有動物會表現出人類可讀的跡象。 情緒會受到可見和不可見刺激的組合影響,例如季節、白天長度、一天中的時間、性節律、教養、等級制度、氣壓和電氣設備的高頻噪音。 動物不是生產線機器; 他們可能有可預測的行為模式,但都有能力做出意想不到的事情,即使是最熟練的服務員也必須提防。
人身安全
風險評估應該由熟練的人傳授給沒有經驗的人。 保持高度謹慎將提高人身安全,例如,當食物提供給較大的食肉動物時尤其如此。 動物的反應會因飼養員的不同而不同,尤其是對不同性別的飼養員。 順從一個人的動物可能會攻擊另一個人。 肢體語言的理解和使用可以提高安全性; 動物自然比人類更了解它。 語氣和音量可以平靜或引起混亂(圖 1)。
圖 1. 用聲音和肢體語言對待動物。
肯西姆斯
選擇衣服時應特別小心,避免使用鮮豔、飄動的材料。 手套可以保護和減少處理壓力,但不適合處理蛇,因為觸覺靈敏度會降低。
如果飼養員和其他工作人員需要管理擅闖、暴力或其他問題的訪客,他們應該接受人員管理方面的培訓,並有隨叫隨到的後備人員,以盡量減少對他們自己的風險。
條例
儘管來自外來物種的潛在風險多種多樣,但更大的工作場所危害是來自工廠和機械、化學品、表面、電力等的常規危害,因此必鬚根據常識並考慮到不尋常的性質來應用標準的健康和安全法規的工作。
預防包括人類免疫缺陷病毒 (HIV)、乙型肝炎病毒 (HBV) 和最近出現的丙型肝炎病毒 (HCV) 在內的血源性病原體 (BBP) 的職業傳播受到了廣泛關注。 儘管醫護人員是面臨感染風險的主要職業群體,但任何在履行工作職責期間接觸到血液或其他可能具有傳染性的體液的工人都處於危險之中。 有職業暴露於 BBP 風險的人群包括醫療保健服務人員、公共安全和應急響應人員以及實驗室研究人員和殯儀業者等其他人員。 隨著感染 HIV 和其他血源性感染並需要醫療護理的人數增加,包括 HIV 在內的血源性病原體的職業傳播可能性將繼續增加。
在美國,疾病控制和預防中心 (CDC) 於 1982 年和 1983 年建議,患有獲得性免疫缺陷綜合症 (AIDS) 的患者應根據(現已過時的)“血液和體液預防措施”類別進行治療(CDC 1982 ;疾病預防控制中心 1983 年)。 證明 HIV 是 AIDS 的病原體,通過經皮和皮膚粘膜接觸感染 HIV 的血液而傳播給 HCW 的文件,以及意識到大多數患者或 HCW 遇到的血液樣本的 HIV 感染狀況在現場是未知的相遇的時間,導致疾病預防控制中心建議對血液和體液採取預防措施 全部 患者,一個被稱為“普遍預防措施”的概念(CDC 1987a,1987b)。 通用預防措施的使用消除了識別血源性感染患者的需要,但無意取代一般的感染控制措施。 普遍的預防措施包括在所有衛生保健環境中洗手、防護屏障(例如,護目鏡、手套、長袍和麵部保護),以及在所有醫療機構中小心使用和處置針頭和其他尖銳器械。 此外,用於執行侵入性程序的儀器和其他可重複使用的設備應適當消毒或滅菌(CDC 1988a,1988b)。 隨後的 CDC 建議涉及預防將 HIV 和 HBV 傳播給公共安全和應急響應人員(CDC 1988b)、管理 HIV 的職業暴露,包括使用齊多夫定的建議(CDC 1990)、HBV 免疫接種和 HBV 管理暴露(CDC 1991a)、牙科感染控制(CDC 1993)和預防 HIV 在侵入性操作過程中從 HCW 傳播給患者(CDC 1991b)。
在美國,CDC 的建議不具有法律效力,但通常作為政府法規和行業自願行動的基礎。 聯邦監管機構職業健康與安全管理局 (OSHA) 於 1991 年頒布了一項關於職業暴露於血源性病原體的標準 (OSHA 1991)。 OSHA 得出結論,工程和工作實踐控制、個人防護服和設備、培訓、醫療監督、標誌和標籤以及其他規定的結合可以幫助最大限度地減少或消除對血源性病原體的接觸。 該標準還要求雇主為其僱員提供乙型肝炎疫苗接種。
世界衛生組織 (WHO) 也發布了有關艾滋病和工作場所的指南和建議 (WHO 1990, 1991)。 1990 年,歐洲經濟委員會 (EEC) 發布了一項理事會指令 (90/679/EEC),以保護工人免受與工作中接觸生物製劑相關的風險。 該指令要求雇主對工人的健康和安全風險進行評估。 有意使用或使用生物製劑的活動(例如,實驗室)和偶然接觸的活動(例如,病人護理)是有區別的。 風險控制基於程序的分級系統。 根據病原體的分類,針對某些類型的衛生設施和實驗室制定了特殊的控制措施 (McCloy 1994)。 在美國,CDC 和國立衛生研究院也對實驗室提出了具體建議 (CDC 1993b)。
自從將 HIV 鑑定為 BBP 以來,有關 HBV 傳播的知識一直有助於作為理解 HIV 傳播模式的模型。 這兩種病毒都通過性、圍產期和血源性途徑傳播。 HBV 存在於乙型肝炎 e 抗原(HBeAg,高傳染性標誌物)陽性個體的血液中,濃度約為 108 到109 每毫升 (ml) 血液中的病毒顆粒數 (CDC 1988b)。 HIV 在血液中的濃度要低得多:103 到104 艾滋病患者的病毒顆粒數/毫升,無症狀艾滋病毒感染者的病毒顆粒數為 10 至 100 個/毫升(Ho、Moudgil 和 Alam 1989)。 經皮接觸 HBeAg 陽性血液後 HBV 傳播給 HCW 的風險比經皮接觸 HIV 感染血液後 HIV 傳播風險高約 100 倍(即 30% 對 0.3%)(CDC 1989)。
肝炎
肝炎或肝臟炎症可由多種因素引起,包括毒素、藥物、自身免疫性疾病和感染因素。 病毒是肝炎最常見的原因(Benenson 1990)。 三種類型的血源性病毒性肝炎已被確認:乙型肝炎,以前稱為血清型肝炎,是醫護人員面臨的主要風險; 丙型肝炎,非腸道傳播非甲非乙型肝炎的主要原因; 和丁型肝炎或丁型肝炎。
乙型肝炎。 HCW 的主要傳染性血源性職業危害是 HBV。 在經常接觸血液的美國醫護人員中,HBV 感染血清學證據的流行率大約在 15% 到 30% 之間。 相比之下,一般人群的患病率平均為 5%。 在醫護人員中檢測易感個體的血清學篩查的成本效益取決於感染流行率、檢測成本和疫苗成本。 尚未顯示對已經有 HBV 抗體的人接種疫苗會引起不良反應。 乙型肝炎疫苗可在接種後至少 12 年內提供針對乙型肝炎的保護; 目前不推薦加強劑量。 CDC 估計,1991 年美國醫護人員中約有 5,100 例職業性 HBV 感染,導致 1,275 至 2,550 例臨床急性肝炎、250 例住院治療和約 100 例死亡(未公佈的 CDC 數據)。 1991 年,大約 500 名醫護人員成為 HBV 攜帶者。 這些人有患長期後遺症的風險,包括致殘性慢性肝病、肝硬化和肝癌。
HBV 疫苗被推薦用於可能在工作場所接觸血液的衛生保健工作者和公共安全工作者 (CDC 1991b)。 經皮接觸血液後,提供預防措施的決定必須考慮以下幾個因素:血液來源是否可用、來源的 HBsAg 狀態以及接觸者的乙型肝炎疫苗接種和疫苗反應狀態。 對於以前未接種過疫苗的人的任何接觸,建議接種乙型肝炎疫苗。 當有指徵時,乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 應在暴露後儘快給藥,因為其在暴露後超過 7 天的值尚不清楚。 具體的 CDC 建議見表 1 (CDC 1991b)。
表 1. 美國對經皮或粘膜暴露於乙型肝炎病毒的暴露後預防建議
暴露的人 |
當來源是 |
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乙肝表面抗原1 積極 |
HBsAg陰性 |
來源未經測試或 |
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未接種疫苗 |
乙肝免疫球蛋白2´1 並啟動 |
開始接種乙肝疫苗 |
開始接種乙肝疫苗 |
先前 已知的 |
沒有治療 |
沒有治療 |
沒有治療 |
已知非 |
HBIG´2 或 HBIG´1 和 |
沒有治療 |
如果已知高風險來源 |
響應 |
暴露於抗 HBs 的測試4 |
沒有治療 |
暴露於抗 HBs 的測試 |
1 HBsAg = 乙型肝炎表面抗原。 2 HBIG = 乙型肝炎免疫球蛋白; 劑量 0.06 mL/kg IM。 3 HB疫苗=乙型肝炎疫苗。 4 Anti-HBs = 乙型肝炎表面抗原抗體。 5 足夠的抗-HBs ≥10 mIU/mL。
表 2. 1996 年按接觸類型和材料來源分列的美國公共衛生服務部門在職業接觸 HIV 後進行化學預防的臨時建議
曝光類型 |
源材料1 |
抗逆轉錄病毒 |
抗逆轉錄病毒療法3 |
經皮 |
血 |
|
|
黏膜 |
血 |
推廣優惠 |
ZDV 加上 3TC,± IDV5 |
皮膚,風險增加7 |
血 |
推廣優惠 |
ZDV 加上 3TC,± IDV5 |
1 任何暴露於濃縮的 HIV(例如,在研究實驗室或生產設施中)都被視為具有最高風險的經皮血液暴露。 2 推薦— 應向接觸過的工人推薦暴露後預防 (PEP) 並進行諮詢。 推廣優惠— 應向暴露的工人提供 PEP 並提供諮詢。 不提供—不應提供 PEP,因為這些不是 HIV 的職業暴露。 3 方案:齊多夫定 (ZDV),200 毫克,每天 3 次; 拉米夫定 (150TC),800 毫克,每天兩次; 茚地那韋 (IDV),600 毫克,每天 4 次(如果沒有 IDV,可以使用沙奎那韋,XNUMX 毫克,每天 XNUMX 次)。 預防用藥持續 XNUMX 週。 有關完整的處方信息,請參閱包裝說明書。 4 經皮血液暴露的風險定義: 最高風險— 大量血液(例如,先前在來源患者的靜脈或動脈中使用大直徑空心針造成的深度損傷,尤其是涉及注射來源患者的血液)和含有高滴度 HIV 的血液(例如,患有急性逆轉錄病毒疾病的來源或終末期 AIDS;可以考慮病毒載量測量,但尚未評估其在 PEP 中的應用)。 風險增加—暴露於大量血液或具有高滴度 HIV 的血液。 沒有增加風險—既沒有接觸過大量血液,也沒有接觸過高滴度 HIV 的血液(例如,來自無症狀 HIV 感染源患者的固體縫合針損傷)。 5 額外藥物的可能毒性可能無法保證。 6 包括精液; 陰道分泌物; 腦脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液和羊水。 7 對於皮膚,暴露於高滴度 HIV、長時間接觸、廣泛區域或皮膚完整性明顯受損的區域的風險會增加。 對於沒有增加風險的皮膚暴露,藥物毒性的風險超過 PEP 的好處。
關於疫苗接種的 EEC 指令 14/3/EEC 第 89(391) 條僅要求為尚未免疫的暴露工人提供有效疫苗(如果存在)。 有一個修訂指令 93/88/EEC,其中包含一個推薦的操作規範,要求有風險的工人免費接種疫苗,告知接種疫苗和不接種疫苗的利弊,並提供疫苗接種證書(世界衛生組織 1990 年)。
乙型肝炎疫苗的使用和適當的環境控制將預防幾乎所有的職業性乙型肝炎病毒感染。 在醫療保健環境中減少血液接觸並儘量減少穿刺傷害也將降低其他血源性病毒傳播的風險。
丙型肝炎 HCV 的傳播與 HBV 的傳播相似,但大多數患者的感染會無限期持續存在,並且更頻繁地發展為長期後遺症(Alter 等人,1992 年)。 美國醫院醫護人員的抗丙型肝炎病毒感染率平均為 1% 至 2%(Alter 1993)。 因被抗 HCV 陽性血液污染的針刺而意外受傷的醫護人員有 5% 到 10% 的風險感染 HCV(Lampher 等人,1994 年;Mitsui 等人,1992 年)。 有一份血液飛濺到結膜後發生 HCV 傳播的報告(Sartori 等人,1993 年)。 預防措施再次包括堅持普遍預防措施和預防經皮損傷,因為沒有可用的疫苗且免疫球蛋白似乎無效。
丁型肝炎. 丁型肝炎病毒需要乙型肝炎病毒存在才能複制; 因此,HDV 只能作為與急性 HBV 的合併感染或作為慢性 HBV 感染的重疊感染來感染人。 HDV 感染可加重肝病的嚴重程度; 已報告一例職業性獲得性 HDV 感染性肝炎(Lettau 等人,1986 年)。 乙型肝炎病毒易感人群接種乙型肝炎疫苗也可預防丁型肝炎病毒感染; 然而,沒有疫苗可以預防 HBV 攜帶者的 HDV 重疊感染。 其他預防措施包括堅持普遍預防措施和預防經皮損傷。
艾滋病毒
1981 年 92 月確認了第一例艾滋病病例。最初,美國報告的病例中超過 1982% 是同性戀或雙性戀男性。 然而,到 1985 年底,在註射吸毒者、輸血接受者、接受凝血因子濃縮物治療的血友病患者、兒童和海地人中發現了艾滋病病例。 艾滋病是100,000年分離出的HIV病毒感染的結果。HIV病毒傳播迅速。 例如,在美國,前 1981 例艾滋病病例發生在 1989 年至 100,000 年之間; 第二個 1989 例發生在 1991 年至 1994 年之間。截至 401,749 年 1994 月,美國已報告 XNUMX 例艾滋病病例 (CDC XNUMXb)。
在全球範圍內,艾滋病毒影響了許多國家,包括非洲、亞洲和歐洲的國家。 截至 31 年 1994 月 1,025,073 日,已向世界衛生組織報告了 20 例成人和兒童艾滋病累計病例。 這比 851,628 年 1993 月報告的 18 例病例增加了 1.5%。據估計,自大流行開始以來(1970 年代末至 1980 年代初),已有 1995 萬成人和約 XNUMX 萬兒童感染了 HIV(WHO XNUMX)。
儘管已從人體血液、母乳、陰道分泌物、精液、唾液、淚液、尿液、腦脊髓液和羊水中分離出 HIV,但流行病學證據表明只有血液、精液、陰道分泌物和母乳會傳播病毒。 CDC 還報告了由於接觸家庭中 HIV 感染者的血液或其他身體分泌物或排泄物而傳播 HIV 的情況(CDC 1994c)。 有記載的職業性 HIV 傳播方式包括經皮或皮膚粘膜接觸感染 HIV 的血液。 與皮膚粘膜接觸相比,經皮途徑接觸更可能導致感染傳播。
有許多因素可能會影響職業性血源性病原體傳播的可能性,包括:接觸中的液體體積、病毒滴度、接觸時間的長短和工作人員的免疫狀態。 需要額外的數據來準確確定這些因素的重要性。 CDC 病例對照研究的初步數據表明,對於經皮接觸 HIV 感染的血液,如果源患者患有晚期 HIV 疾病並且接觸涉及較大的血液接種(例如,由於大口徑空心針)(Cardo 等人,1995 年)。 病毒滴度可能因人而異,也可能隨著時間的推移而發生變化。 此外,來自 AIDS 患者的血液,尤其是晚期患者的血液,可能比 HIV 感染早期患者的血液更具傳染性,除非可能是在與急性感染相關的疾病期間(Cardo 等人,1995 年)。
職業暴露和 HIV 感染
截至 1996 年 52 月,CDC 報告美國有 19 名 HCW 在有記錄的職業暴露於 HIV 後發生血清轉化為 HIV,其中包括 21 名實驗室工作人員、52 名護士、111 名醫生和 1996 名從事其他職業。 XNUMX 名醫護人員中有 XNUMX 名持續經皮暴露,XNUMX 名有皮膚粘膜暴露,XNUMX 名同時有經皮和皮膚粘膜暴露,XNUMX 名暴露途徑未知。 此外,還報告了 XNUMX 例可能的職業性感染病例。 這些可能的病例已經過調查,沒有可識別的非職業或輸血風險; 每個人都報告了經皮或皮膚粘膜職業暴露於血液或體液,或含有 HIV 的實驗室溶液,但沒有記錄具體由職業暴露引起的 HIV 血清轉化(CDC XNUMXa)。
1993年,傳染病監測中心(英國)艾滋病中心匯總了美國37例,英國23例,其他國家(法國、意大利、西班牙、澳大利亞、南非)64例的職業性HIV傳播病例報告,德國和比利時)在特定的職業暴露後總共記錄了 78 次血清轉化。 在可能或假定的類別中,美國有 35 個,英國有 118 個,其他國家有 1993 個(法國、意大利、西班牙、澳大利亞、南非、德國、墨西哥、丹麥、荷蘭、加拿大和比利時),總計XNUMX (Heptonstall, Porter and Gill XNUMX)。 由於報告不足和其他因素,報告的職業性 HIV 感染人數可能僅佔實際人數的一部分。
艾滋病毒暴露後管理
雇主應為工人提供一個系統,以便在報告可能使工人面臨感染 HIV 風險的職業暴露後迅速啟動評估、諮詢和跟進。 應教育和鼓勵工人在接觸發生後立即報告,以便實施適當的干預措施 (CDC 1990)。
如果發生接觸,應將情況記錄在工人的機密醫療記錄中。 相關信息包括: 接觸日期和時間; 暴露時正在執行的工作職責或任務; 曝光細節; 接觸源的描述,如果已知,包括源材料是否含有 HIV 或 HBV; 以及有關諮詢、接觸後管理和跟進的詳細信息。 源個人應被告知該事件,如果獲得同意,應檢測 HIV 感染的血清學證據。 如果無法獲得同意,則應根據適用法規制定用於測試來源個人的政策。 應始終保持消息來源個人的機密性。
如果來源個體患有艾滋病,已知為 HIV 血清反應陽性,拒絕檢測或 HIV 狀態未知,則應在接觸後儘快對工作人員進行臨床和血清學評估以尋找 HIV 感染的證據(基線),如果血清反應呈陰性,應在接觸後至少 6 個月(如接觸後 12 週、12 周和 XNUMX 個月)定期重新檢測,以確定是否發生了 HIV 感染。 應建議工人報告並尋求醫學評估以了解在隨訪期間發生的任何急性疾病。 在隨訪期間,尤其是暴露後的前 XNUMX 至 XNUMX 週,應建議暴露工人在性交過程中避免血液、精液或器官捐獻,並避免或採取措施預防 HIV 傳播。
1990 年,CDC 發表了一份關於 HIV 暴露管理的聲明,包括關於齊多夫定 (ZDV) 暴露後使用的注意事項。 在仔細審查可用數據後,CDC 表示,由於數據不足,包括可用的動物和人類數據,無法評估齊多夫定的功效 (CDC 1990)。
1996 年,有信息表明 ZDV 暴露後預防 (PEP) 可以降低職業暴露於 HIV 感染血液後的 HIV 傳播風險 (CDC 1996a) 促使美國公共衛生服務 (PHS) 更新了之前的 PHS 管理聲明HIV 的職業暴露以及以下關於 PEP 的發現和建議(CDC 1996b)。 儘管 ZDV PEP 已經失敗(Tokars 等人,1993 年),但在 HCW 的病例對照研究中,ZDV PEP 與經皮暴露於 HIV 感染血液後 HIV 血清轉化風險降低約 79% 有關(CDC 1995).
雖然有關抗逆轉錄病毒藥物的效力和毒性的信息可從對 HIV 感染患者的研究中獲得,但尚不確定這些信息在多大程度上可以應用於接受 PEP 的未感染者。 在 HIV 感染的患者中,核苷 ZDV 和拉米夫定 (3TC) 的聯合治療比單獨使用 ZDV 具有更高的抗逆轉錄病毒活性,並且對許多 ZDV 耐藥的 HIV 毒株有效,而且毒性沒有顯著增加(Anon. 1996)。 添加蛋白酶抑製劑可以更大程度地提高抗逆轉錄病毒活性; 在蛋白酶抑製劑中,在目前推薦的劑量下,茚地那韋 (IDV) 比沙奎那韋更有效,並且似乎比利托那韋具有更少的藥物相互作用和短期不良反應(Niu、Stein 和 Schnittmann 1993)。 很少有數據可以評估未感染 HIV 的人使用這些藥物可能產生的長期(即延遲)毒性。
以下 PHS 建議是臨時的,因為它們基於有關 PEP 的功效和毒性以及不同類型暴露後 HIV 感染風險的有限數據。 由於大多數 HIV 職業暴露不會導致感染傳播,因此在開具 PEP 處方時必須仔細考慮潛在毒性。 藥物治療方案的改變可能是適當的,具體取決於以下因素:來源患者可能對 HIV 產生抗逆轉錄病毒藥物耐藥性、當地藥物和醫療條件的可用性、同時進行的藥物治療和暴露工人的藥物毒性。 如果使用 PEP,藥物毒性監測應包括在基線和開始 PEP 後兩週的全血細胞計數和腎臟和肝臟化學功能測試。 如果注意到主觀或客觀毒性,應考慮減少藥物或藥物替代,並可能需要進一步的診斷研究。
在與 HIV 傳播的最高風險相關的職業暴露後,應建議暴露的工人進行化學預防。 對於風險較低但不可忽略的暴露,應提供 PEP,以平衡較低風險與使用療效和毒性不確定的藥物。 對於風險可忽略不計的暴露,PEP 是不合理的(見表 2 ). 應告知接觸工人,關於 PEP 的功效和毒性的知識是有限的,對於除 ZDV 以外的藥物,關於未感染 HIV 或懷孕的人的毒性數據是有限的,任何或所有用於 PEP 的藥物可能會被拒絕暴露的工人。
應立即啟動 PEP,最好是在暴露後 1 至 2 小時。 儘管動物研究表明 PEP 在暴露後 24 至 36 小時後開始可能無效(Niu、Stein 和 Schnittmann 1993 年;Gerberding 1995),但 PEP 對人類沒有益處的時間間隔尚不確定。 對於最高風險暴露,可考慮在較長間隔(例如 1 至 2 週)後開始治療; 即使無法預防感染,早期治療急性 HIV 感染也可能有益(Kinloch-de-los 等人,1995 年)。
如果來源患者或患者的 HIV 狀態未知,則應根據已知或可能來源患者的暴露風險和感染可能性,逐案決定啟動 PEP。
其他血源性病原體
梅毒、瘧疾、巴貝西蟲病、布魯氏菌病、鉤端螺旋體病、蟲媒病毒感染、回歸熱、克雅氏病、人類嗜 T 淋巴細胞病毒 1 型和病毒性出血熱也已通過血源性途徑傳播(CDC 1988a;Benenson 1990)。 如果有的話,這些病原體的職業傳播很少被記錄。
預防血源性病原體的傳播
有幾種基本策略與預防血源性病原體的職業傳播有關。 暴露預防是職業健康的支柱,可以通過替代(例如,用更安全的設備替換不安全的設備)、工程控制(例如,隔離或消除危害的控制)、行政控制(例如,禁止重新蓋上針頭)來實現通過雙手技術)和使用個人防護設備。 第一種選擇是“用工程解決問題”。
為了減少接觸血源性病原體,需要遵守一般感染控制原則,並嚴格遵守通用預防指南。 普遍預防措施的重要組成部分包括在預計會接觸到具有潛在傳染性的體液時使用適當的個人防護裝備,例如手套、防護服和護目鏡。 手套是工人與傳染性物質之間最重要的屏障之一。 雖然它們不能防止針刺,但可以保護皮膚。 預計會接觸血液或體液時,應戴上手套。 不建議清洗手套。 建議還建議工人採取預防措施,以防止在手術過程中被針頭、手術刀和其他鋒利的器械或裝置傷害; 清潔用過的器械時; 在處理用過的針頭期間; 以及在手術後處理尖銳器械時。
經皮接觸血液
由於感染的主要風險來自註射器針頭等尖銳器械的腸胃外接觸,因此重新套上針頭、無針 IV 系統、鈍縫合針等工程控制以及適當選擇和使用銳器處理容器以最大程度地減少經皮損傷的暴露是關鍵組成部分的普遍預防措施。
最常見的經皮接種類型是通過無意中的針刺傷發生的,其中許多與針頭重新蓋上有關。 工人指出以下原因作為重新蓋帽的原因:無法立即正確處理針頭、銳器處理容器距離太遠、時間不夠、靈活性問題和患者互動。
可以重新設計針頭和其他尖銳裝置,以防止很大一部分經皮接觸。 使用後應在手和針之間提供固定屏障。 工人的手應該留在針後面。 任何安全功能都應該是設備的組成部分。 設計應該簡單,很少或不需要培訓(Jagger et al. 1988)。
實施更安全的針頭裝置必須伴隨評估。 1992 年,美國醫院協會 (AHA) 發布了一份簡報,以協助醫院選擇、評估和採用更安全的針頭裝置 (AHA 1992)。 簡報指出,“由於與藥物和其他療法不同,更安全的針頭設備在上市前不經過安全性和有效性的臨床測試,因此醫院在根據其特定機構需求選擇合適的產品時基本上‘靠自己’ ”。 AHA 文件中包括評估和採用更安全的針頭裝置的指南、使用安全裝置的案例研究、評估表以及美國市場上的一些(但不是全部)產品清單。
在實施新設備之前,醫療保健機構必須確保有適當的針刺監測系統。 為了準確評估新設備的功效,報告的暴露次數應表示為發生率。
報告針刺傷數量的可能分母包括患者天數、工作小時數、購買的設備數量、使用的設備數量和執行的程序數量。 收集有關器械相關傷害的特定信息是評估新器械有效性的重要組成部分。 收集針刺傷害信息時要考慮的因素包括:新產品的分銷、庫存和跟踪; 用戶身份識別; 移除其他設備; 與其他設備(尤其是 IV 設備)的兼容性; 使用方便; 和機械故障。 可能導致偏差的因素包括依從性、受試者選擇、程序、召回、污染、報告和跟進。 可能的結果衡量指標包括針刺傷率、醫護人員依從性、患者護理並發症和費用。
最後,工人的培訓和反饋是任何成功的針刺預防計劃的重要組成部分。 用戶接受度是一個關鍵因素,但很少受到足夠的重視。
如果有足夠的工程控制,應該可以消除或減少經皮損傷。 如果醫護人員、產品評估委員會、管理人員和採購部門共同努力,確定哪裡需要更安全的設備以及需要什麼設備,安全性和成本效益就可以結合起來。 血源性病原體的職業傳播在金錢和對員工的影響方面都是代價高昂的。 每次針刺傷都會給員工帶來過度壓力,並可能影響工作績效。 可能需要轉介給精神衛生專業人員進行支持性諮詢。
總之,全面的預防方法對於維持提供醫療保健服務的安全和健康環境至關重要。 預防策略包括使用疫苗、暴露後預防和預防或減少針刺傷。 可以通過提高滾針軸承裝置的安全性、制定更安全的使用和處置程序以及遵守感染控制建議來預防針刺傷。
致謝: 作者感謝 Mariam Alter、Lawrence Reed 和 Barbara Gooch 的手稿審閱。
鐵路安全屬於國家政府的管轄範圍,國家政府負責制定安全治理和執法的規則和政策,而地鐵通常由地方公共當局管理,它們實際上是自我管理。
地鐵票價通常不包括運營成本,並且通過補貼將票價保持在一定水平,以維持負擔得起的公共交通服務。 地鐵和其他城市公共交通系統使城市道路更加便利,並減少了與城市汽車交通相關的污染。
近年來在許多國家變得如此普遍的預算削減也影響了公共交通系統。 預防性維護人員以及軌道、信號和機車車輛的升級最先受到影響。 控制當局通常不願意或不能對被政府補貼放棄的快速交通系統執行自己的監管程序。 在這種情況下,在預算削減期間發生災難性生命損失的交通事故不可避免地會導致公眾強烈要求提高安全性。
雖然人們認識到加拿大、美國和其他國家的快速交通設施的物理設施的設計、建造和使用年限存在很大差異,但必須執行某些標準維護功能以保持軌道、空中和地下的運行結構、客運站和相關設施處於盡可能安全的狀態。
地鐵運維
地鐵在幾個基本方面不同於鐵路:
這些因素會影響地鐵列車運營商和維護人員的風險程度。
同一軌道上的地鐵列車之間以及與軌道上的維護人員之間的碰撞是一個嚴重的問題。 這些碰撞由適當的調度控制,中央通信系統向地鐵列車操作員發出問題警報,信號燈系統指示操作員何時可以安全行駛。 由於無線電通信問題、信號燈損壞或放置不當導致操作員沒有足夠的時間停下來以及輪班工作和過度加班引起的疲勞問題導致注意力不集中,這些控製程序中的故障可能會導致碰撞。
維修人員在地鐵軌道上巡邏,維修軌道、信號燈和其他設備,撿垃圾等。 他們面臨著來自第三條鐵路的電氣危險,這些軌道承載著運行地鐵的電力,燃燒垃圾和可能的電氣火災造成的火災和煙霧危險,吸入來自地鐵車輪和鐵軌的鋼鐵粉塵和空氣中的其他微粒的危險,以及被被地鐵車撞。 地鐵中的洪水也會造成觸電和火災危險。 由於地鐵隧道的性質,其中許多危險情況都是密閉空間危險。
充分通風以去除空氣污染物、適當的密閉空間和其他針對火災和洪水的應急程序(例如疏散程序)以及適當的通信程序(包括無線電和信號燈)以通知地鐵列車運營商軌道上有維修人員,這些都是必不可少的來保護這些船員。 沿著地鐵牆壁或軌道之間應該有足夠的空間,以允許維修人員避免通過地鐵車廂。
地鐵車廂內外的塗鴉清除,除了定期對車廂進行噴漆和清潔外,也是一種危害。 塗鴉去除劑通常含有強鹼和有害溶劑,接觸皮膚和吸入都可能造成危害。 外部塗鴉清除是通過將汽車駛過洗車場來完成的,在洗車場將化學物質噴灑在汽車外部。 這些化學品還通過在地鐵車廂內刷塗和噴塗來使用。 在車內使用危險的塗鴉去除劑可能會造成密閉空間危險。
預防措施包括盡可能使用毒性最低的化學品、適當的呼吸器保護裝置和其他個人防護設備以及確保汽車操作員知道正在使用的化學品的適當程序。
在公園和植物園工作的人員的職業安全和健康危害分為以下幾類:環境、機械、生物或化學、植被、野生動物和人類造成的。 風險因站點所在位置而異。 城市、郊區、已開發或未開發的荒地會有所不同。
環境危害
由於公園和園藝人員遍布所有地理區域,而且通常大部分(如果不是全部)工作時間都在戶外,他們暴露在最廣泛和極端的溫度和氣候條件下,由此產生的風險包括高溫中風和疲憊到體溫過低和凍傷。
在城市地區工作的人可能會在車輛交通繁忙的設施中工作,並且可能會接觸到有毒廢氣排放物,例如一氧化碳、未燃燒的碳顆粒、一氧化二氮、硫酸、二氧化碳和鈀(來自催化轉化器的故障) .
由於一些設施位於海拔較高的山區,如果員工是新來的或容易患高血壓或低血壓,高原反應可能是一種風險。
公園區工作人員通常被要求在地震、颶風、洪水、火山爆發等影響他們所在地區的自然災害期間和之後進行搜救和災難控制活動,這些事件具有這些事件固有的風險。
至關重要的是,所有人員都必須接受有關其所在地區固有的潛在環境風險的全面培訓,並獲得適當的服裝和設備,例如足夠的寒冷或炎熱天氣裝備、水和口糧。
機械危險
要求公園和花園的工作人員徹底熟悉和操作各種各樣的機械設備,從小型手動工具和電動工具以及電動草坪和園藝設備(割草機、茅草機、旋耕機、鏈鋸等)到重型設備,例如小型拖拉機、雪犁、卡車和重型建築設備。 此外,大多數設施都有自己的車間,配備重型電動工具,如台鋸、車床、鑽床、氣壓泵等。
員工必須接受關於他們可能操作的所有類型設備的操作、危險和安全裝置的全面培訓,並提供和培訓他們使用適當的個人防護設備。 由於一些人員可能還需要操作或乘坐各種機動車輛以及固定翼或旋翼飛機,因此他們必須經過全面培訓和許可,並定期進行測試。 作為乘客乘車的人必須了解此類設備的風險並接受安全操作方面的培訓。
生物和化學危害
與公眾持續、密切的接觸幾乎是公園和花園工作中的每一個職業所固有的。 感染病毒或細菌性疾病的風險始終存在。 此外,還存在與攜帶狂犬病、呼吸道疾病、萊姆病等的受感染野生動物接觸的風險。
公園和植物園的工作人員會接觸到不同數量和濃度的殺蟲劑、除草劑、殺菌劑、肥料和其他農業化學品,以及用於維護和運輸工作和設備的有毒油漆、稀釋劑、清漆、潤滑劑等。
隨著非法藥物的氾濫,國家公園和森林中的工作人員遇到非法藥物製造實驗室變得越來越普遍。 其中發現的化學物質會導致死亡或永久性神經損傷。 城市和農村地區的人員也可能會遇到廢棄的吸毒用具,例如用過的皮下注射器、針頭、勺子和管子。 如果這些物質中的任何一種刺破皮膚或進入體內,都可能導致從肝炎到艾滋病毒的各種疾病。
對風險和預防措施進行全面培訓至關重要; 應定期進行身體檢查,如果有人如此接觸,應立即就醫。 如果可能的話,必須記錄暴露的類型和持續時間,以便提供給治療醫師。 每當遇到非法吸毒用具時,人員不應觸摸它,而應保護該區域並將此事轉交給訓練有素的執法人員。
植被危害
大多數類型的植被不會造成健康風險。 然而,在荒地地區(以及一些城市和郊區的公園地區)可以找到毒藤、毒橡樹和毒漆樹等有毒植物。 根據個人的易感性和暴露的性質,可能會導致從輕微皮疹到嚴重過敏反應的健康問題。
應該指出的是,總人口中大約有 22% 的人患有一種或另一種形式的過敏反應,從輕微到嚴重不等; 一個過敏的人可能只對幾種物質有反應,或者對數百種不同類型的植物和動物有反應。 如果不立即進行治療,在極端情況下,此類反應可能會導致死亡。
在任何有植物生命的環境中工作之前,應確定員工是否對潛在的過敏原過敏,並應服用或攜帶適當的藥物。
工作人員還應了解攝入不安全的植物生命,並應了解攝入疾病的跡象和解毒劑。
野生動物危害
公園工作人員將遇到世界各地存在的各種野生動物。 他們必須熟悉動物的種類、它們的習性、風險以及在必要時如何安全處理預計會遇到的野生動物。 野生動物種類繁多,從狗和貓等城市家養動物,到囓齒動物、昆蟲和蛇,再到熊、美洲獅、毒蛇和蜘蛛等野生動物和鳥類。
應提供識別和處理野生動物(包括影響此類野生動物的疾病)的適當培訓。 應提供針對毒蛇和昆蟲的適當醫療應急包,以及如何使用它們的培訓。 在偏遠的荒地地區,可能需要對人員進行使用和配備槍支的培訓,以進行個人保護。
人為危害
除了上述與患有傳染病的遊客接觸的風險外,在公園工作的人員面臨的大部分風險,以及較小程度的植物園,是設施意外或故意行動的結果訪客。 這些風險包括公園員工需要為走失或受傷的遊客(一些在最偏遠和最危險的環境中)進行搜救活動,以及應對破壞行為、醉酒、打架和其他破壞性活動,包括襲擊公園或花園員工。 此外,公園或花園員工面臨因遊客或員工駕駛或在員工附近的其他人造成的車輛事故風險。
大約 50% 的野火是由人為原因造成的,可歸因於縱火或疏忽,公園員工可能需要對此做出回應。
不幸的是,故意損壞或破壞公共財產也是一種風險,公園或花園員工很可能需要做出回應和修復,並且根據財產類型和損壞程度,可能存在重大安全風險(即,對荒野小徑、人行天橋、室內門、管道設備等的損壞)。
與環境打交道的人員通常對戶外活動和環境保護很敏感並適應。 結果,許多此類人員因訪問其設施的一些人的不幸行為而遭受不同程度的壓力和相關疾病。 因此,重要的是要意識到壓力的發作並採取補救措施。 壓力管理課程對所有此類人員都有幫助。
暴力
不幸的是,工作場所的暴力正成為越來越普遍的傷害風險和原因。 暴力一般分為兩類:身體暴力和心理暴力。 暴力的類型從簡單的口頭威脅到大規模謀殺,1995 年美國俄克拉荷馬州俄克拉荷馬市聯邦辦公大樓爆炸案就是明證。 1997 年,一名部落警察在試圖在西南印第安保留地執行逮捕令時被殺。 還有一種討論較少但很常見的心理暴力,它被委婉地歸類為“辦公室政治”,同樣具有破壞性的影響。
物理. 在美國,針對在偏遠和半偏遠公園和休閒區工作的聯邦、州和地方政府人員的襲擊並不少見。 其中大部分只會造成傷害,但有些涉及使用危險武器進行攻擊。 在某些情況下,心懷不滿的公眾會揮舞著槍支進入聯邦土地管理機構的辦公室,威脅僱員並不得不加以製止。
這種暴力可能導致輕度至致命的傷害。 它可以通過徒手攻擊或使用最廣泛的武器造成,從簡單的棍棒到手槍、步槍、刀具、炸藥和化學品。 對運營公園或娛樂設施的政府機構擁有或使用的車輛和建築物施加此類暴力的情況並不少見。
心懷不滿或被解僱的員工尋求報復現任或前任主管的情況也並不少見。 戶外休閒、森林和公園員工遇到在偏遠地區種植和/或製造非法毒品的人也越來越普遍。 這些人會毫不猶豫地訴諸暴力來保護他們認為的領土。 公園和娛樂人員,特別是那些參與執法的人員,必須處理在毒品或酒精影響下違法並在被捕時變得暴力的人。
心理. 沒有那麼廣為人知,但在某些情況下同樣具有破壞性的是心理暴力。 通常被稱為“辦公室政治”,它可能自文明開始以來就一直在使用,以在同事中獲得地位,在工作場所獲得優勢和/或削弱被認為的對手。 它包括破壞另一個人或團體的信譽,通常是在其他人或團體不知道正在這樣做的情況下。
在某些情況下,它是通過媒體、立法機構等公開進行的,以圖獲得政治優勢(例如,破壞政府機構的信譽以削減其資金)。
這通常會對所涉及的個人或團體的士氣產生重大的負面影響,並且在極少數極端情況下,可能會導致暴力的接受者結束自己的生命。
暴力受害者患有創傷後應激障礙的情況並不少見,這可能會影響他們多年。 對經歷過長時間激烈戰鬥的軍人來說,其效果與“砲彈休克”無異。 它可能需要廣泛的心理諮詢。
保護措施. 由於在工作場所遭遇暴力的風險不斷增加,員工必須接受廣泛的培訓以識別和避免潛在的危險情況,包括培訓如何應對暴力或失控的人。
事後援助. 同樣重要的是,不僅對於受影響的僱員或雇主,而且對於所有機構僱員,任何遭受工作暴力的僱員不僅要得到及時的醫療救助,而且同樣要得到及時的心理援助和壓力諮詢。 此類暴力的影響可能會在員工的身體傷口癒合後很長時間內一直存在,並可能對其在工作場所的工作能力產生重大負面影響。
隨著人口的增加,暴力的發生率也會增加。 目前,準備和迅速有效的反應是對面臨風險的人開放的唯一補救措施。
結論
由於人員需要在各種類型的環境中工作,良好的健康和身體素質是必不可少的。 應堅持一貫的適度體育鍛煉方案。 應根據所從事的工作類型進行定期體檢。 所有人員都應接受有關要執行的工作類型、涉及的危險和避免危險的全面培訓。
設備應保持良好的運行狀態。
所有預計在偏遠地區工作的人員都應攜帶雙向無線電通信設備,並與基站保持定期聯繫。
所有人員都應接受基本(如果可能的話,高級)急救培訓,包括心肺復蘇術,以防訪客或同事受傷且無法立即獲得醫療幫助。
傳輸 結核分枝桿菌 是醫療機構公認的風險。 醫護人員面臨的風險程度因醫療機構類型、社區結核病流行率、服務的患者群體、醫護人員的職業類別、醫護人員工作的醫療機構區域以及有效性而有很大差異結核病感染控制干預措施。 在診斷和開始結核病治療和隔離預防措施之前為結核病患者提供護理的地區(例如,在門診等候區和急診室)或執行刺激咳嗽的診斷或治療程序的地區,風險可能更高。 院內傳播 結核分枝桿菌 與感染性結核病患者的密切接觸以及某些操作(例如,支氣管鏡檢查、氣管插管和抽吸、開放性膿腫沖洗和屍檢)的執行有關。 誘導咳嗽的痰誘導和氣霧劑治療也可能增加傳播病毒的可能性 結核分枝桿菌. 衛生保健機構的工作人員應特別注意預防傳播的必要性 結核分枝桿菌 在免疫力低下的人(例如,HIV 感染者)工作或接受護理的設施中——尤其是在進行咳嗽誘導程序(例如痰誘導和霧化噴他脒治療)時。
傳播和發病機制
結核分枝桿菌 肺結核或喉結核患者打噴嚏、咳嗽、說話或唱歌時會產生空氣傳播的顆粒或飛沫核。 這些顆粒的大小估計為 1 到 5 μm,正常的氣流可以使它們在空氣中停留很長時間,並將它們散佈到整個房間或建築物中。 當易感者吸入含有的飛沫核時就會發生感染 結核分枝桿菌 這些飛沫核穿過口腔或鼻腔、上呼吸道和支氣管到達肺泡。 一旦進入肺泡,微生物就會被肺泡巨噬細胞吸收並擴散到全身。 通常在初次感染後兩到十週內 結核分枝桿菌, 免疫反應限制了結核桿菌的進一步繁殖和擴散; 然而,一些桿菌會保持休眠狀態並存活多年。 這種情況稱為潛伏性結核感染。 潛伏性結核感染者通常純化蛋白衍生物(PPD)-結核菌素皮試結果呈陽性,但沒有活動性結核病的症狀,不具有傳染性。
一般來說,被感染的人 結核分枝桿菌 在其一生中有大約 10% 的風險患上活動性結核病。 這種風險在感染後的頭兩年內最大。 免疫力低下的人從潛伏性結核感染髮展為活動性結核病的風險更大; HIV 感染是這種進展的已知最強危險因素。 合併感染 HIV 的潛伏性結核感染者每年有大約 8% 到 10% 的風險發展為活動性結核病。 已經嚴重免疫抑制和新感染 HIV 的 HIV 感染者 結核分枝桿菌 患活動性結核病的風險更大。
一個人接觸到的概率 結核分枝桿菌 是否會被感染主要取決於空氣中傳染性飛沫核的濃度和接觸時間的長短。 增強傳播的結核病患者的特徵包括:
增加傳播可能性的環境因素包括:
接觸者的特徵 結核分枝桿菌 可能影響被感染風險的因素尚未明確定義。 一般來說,以前感染過病毒的人 結核分枝桿菌 可能不太容易受到後續感染。 然而,再次感染可能發生在先前感染的人中,特別是如果他們免疫力嚴重受損。 接種卡介苗 (BCG) 疫苗可能不會影響感染風險; 相反,它降低了從潛伏性結核感染髮展為活動性結核的風險。 最後,雖然 HIV 感染增加了從潛伏性 TB 感染髮展為活動性 TB 的可能性已得到充分證實,但尚不清楚 HIV 感染是否會增加暴露於 結核分枝桿菌.
流行病學
最近在美國報告了在衛生保健機構中發生的幾起結核病暴發事件。 其中許多暴發涉及多重耐藥菌株的傳播 結核分枝桿菌 對患者和醫護人員。 大多數患者和部分醫護人員是 HIV 感染者,新發感染迅速發展為活動性疾病。 與這些爆發相關的死亡率很高(範圍為 43% 至 93%)。 此外,診斷和死亡之間的間隔很短(中位間隔範圍為 4 至 16 週)。 造成這些暴發的因素包括結核病診斷延遲、耐藥性識別延遲和有效治療開始延遲,所有這些都導致傳染性延長、結核病隔離開始延遲和持續時間不足、結核病隔離室通風不足、結核病患者流失隔離措施和引起咳嗽的程序的預防措施不足,以及缺乏足夠的呼吸保護。
結核病感染控制的基本原理
有效的結核病感染控制計劃需要對活動性結核病患者進行早期識別、隔離和有效治療。 結核感染控制計劃的主要重點應該是實現這三個目標。 在所有衛生保健機構中,特別是那些有結核病高危人群工作或接受治療的衛生保健機構,應制定、定期審查和評估結核病控制政策和程序的有效性,以確定將傳播風險降至最低所需的行動的 結核分枝桿菌.
結核病感染控制規劃應基於控制措施的等級。 第一級,即影響人數最多的一級,正在使用主要旨在降低未感染者接觸傳染性結核病患者的風險的行政措施。 這些措施包括:
第二層是使用工程控制來防止傳播和降低傳染性飛沫核的濃度。 這些控件包括:
等級制度的前兩級最大限度地減少了衛生保健機構中可能接觸傳染性結核病的區域數量,它們減少但並沒有消除那些接觸到傳染性結核病的少數區域的風險 結核分枝桿菌 仍然可能發生(例如,隔離已知或疑似傳染性結核病患者的房間和對此類患者進行咳嗽誘導或產生氣溶膠程序的治療室)。 因為進入此類房間的人可能會接觸到 結核分枝桿菌,等級的第三級是在這些和某些其他情況下使用個人呼吸防護設備,在這些情況下有感染 結核分枝桿菌 可能相對較高。
降低傳播風險的具體措施 結核分枝桿菌 包括以下這些:
1. 將設計、實施、評估和維護結核病感染控制規劃的監督責任分配給衛生保健機構的特定人員。
2. 進行風險評估以評估傳播病毒的風險 結核分枝桿菌 在衛生保健機構的所有區域,根據風險評估制定書面的結核病感染控制計劃,並定期重複風險評估以評估結核病感染控制計劃的有效性。 每個衛生保健機構的結核感染控制措施應基於對結核病傳播風險的仔細評估 結核分枝桿菌 在那個特定的環境中。 制定結核病感染控制計劃的第一步應該是進行基線風險評估,以評估傳播結核病的風險 結核分枝桿菌 在設施的每個區域和職業組。 然後可以根據實際風險制定適當的感染控制干預措施。 應對所有住院和門診環境(例如醫療和牙科診所)進行風險評估。 設施、特定區域和特定職業群體的風險分類應基於社區結核病概況、該地區或病房收治的傳染性結核病患者人數,或傳染性結核病患者的估計人數職業組中的醫護人員可能接觸到哪些人,以及醫護人員 PPD 測試轉換(如適用)和可能的人際傳播分析結果 結核分枝桿菌. 無論風險水平如何,對已知或疑似傳染性結核病患者的管理不應有所不同。 但是,患者對傳染性結核病的懷疑指數、醫護人員 PPD 皮試頻率、結核病隔離室的數量等因素將取決於傳染性結核病的傳播風險水平。 結核分枝桿菌 在設施、區域或職業組中。
3. 制定、實施和執行政策和規程,以確保對可能患有傳染性結核病的患者進行早期識別、診斷評估和有效治療。 任何有持續性咳嗽(即咳嗽持續超過 3 週)或其他與活動性結核病相符的體徵或症狀(例如,血痰、盜汗、體重減輕、厭食或發熱)。 然而,結核病的懷疑指數在不同的地理區域會有所不同,並且取決於結核病的流行率和設施所服務人群的其他特徵。 在結核病流行率高的地理區域或患者群體中,對結核病的懷疑指數應該很高。 對於疑似活動性結核病的患者,應採取適當的診斷措施並實施結核病預防措施。
4. 對可能患有傳染性結核病的門診患者進行及時分流和適當管理。 在門診醫療機構和急診室對患者進行分診時,應大力努力及時識別患有活動性結核病的患者。 在為結核病風險人群提供服務的機構中,作為第一接觸點的醫護人員應接受培訓,以提出有助於識別具有提示結核病體徵和症狀的患者的問題。 應及時對出現提示結核病體徵或症狀的患者進行評估,以盡量減少他們在門診護理區的時間。 在對這些患者進行診斷評估時,應遵循結核病預防措施。 門診治療中的結核病預防措施應包括將這些患者安置在與其他患者分開的單獨區域,而不是在開放的等候區(理想情況下,在符合結核病隔離要求的房間或圍欄內),讓這些患者佩戴外科口罩並指導他們他們戴上口罩,給這些病人紙巾,並指導他們在咳嗽或打噴嚏時用紙巾摀住口鼻。 外科口罩旨在防止佩戴口罩的人的呼吸道分泌物進入空氣。 當不在結核病隔離室時,疑似結核病患者應佩戴外科口罩,以減少飛沫核向空氣中的排出。 這些患者不需要佩戴微粒呼吸器,這種呼吸器設計用於在空氣被戴口罩的人吸入之前過濾空氣。 懷疑患有或已知患有結核病的患者切勿佩戴帶有呼氣閥的呼吸器,因為該裝置不會阻止飛沫核排出到空氣中。
5. 對可能患有傳染性結核病並住院的人立即開始並維持結核病隔離。 在醫院和其他住院設施中,任何疑似或已知患有傳染性結核病的患者都應安置在具有目前推薦的通風特性(見下文)的結核病隔離室中。 啟動隔離的書面政策應規定隔離的指徵、授權啟動和終止隔離的人員、要遵循的隔離措施、隔離監測、不遵守隔離措施的患者的管理以及隔離的標準終止隔離。
6. 有效規劃出院安排。 在結核病患者出院之前,該機構的工作人員和公共衛生當局應合作以確保繼續治療。 醫療保健機構的出院計劃至少應包括與將管理患者直至患者治癒的提供者進行確認的門診預約,在門診預約前服用足夠的藥物,並納入病例管理(例如,直接觀察療法 (DOT))或公共衛生部門的外展計劃。 這些計劃應在患者出院前啟動並實施。
7. 開發、安裝、維護和評估通風和其他工程控制,以減少空氣傳播的可能性 結核分枝桿菌. 局部排氣通風是一種首選的源頭控制技術,它通常是控制空氣污染物的最有效方法,因為它可以在污染物擴散之前將其捕獲在其源頭附近。 因此,如果可行,無論在何處執行產生氣溶膠的程序,都應使用該技術。 兩種基本類型的局部排氣裝置使用罩子:封閉式,其中罩子部分或完全封閉傳染源,以及外置式,其中傳染源靠近但在罩子之外。 完全封閉的頭罩、隔間或帳篷總是比外部類型更可取,因為它們具有出色的防止污染物逸入醫護人員呼吸區的能力。 一般通風可用於多種目的,包括稀釋和去除受污染的空氣、控制房間內的氣流模式以及控制整個設施內的氣流方向。 普通通風通過兩個過程保持空氣質量:稀釋和去除空氣中的污染物。 未受污染的供氣與受污染的室內空氣混合(即稀釋),隨後通過排氣系統將其從室內排出。 這些過程降低了室內空氣中液滴核的濃度。 醫療保健設施的推荐一般通風率通常以每小時換氣次數 (ACH) 表示。
這個數字是每小時進入房間的空氣量與房間體積的比值,等於排風量(Q,單位為立方英尺每分鐘)除以房間體積(V,單位為立方英尺)再乘以 60 (即 ACH = Q / V x 60)。 為降低飛沫核濃度,現有衛生保健機構的結核病隔離治療室的氣流應大於6 ACH。 在可行的情況下,應通過調整或修改通風系統或使用輔助手段(例如,通過固定 HEPA 過濾系統或便攜式空氣淨化器進行空氣再循環)將氣流率增加到至少 12 ACH。 新建或改造現有衛生保健設施的設計應使結核病隔離室的氣流至少達到 12 ACH。 一般通風系統的設計和平衡應使空氣從污染較少(即較清潔)的區域流向污染較多(較不清潔)的區域。 例如,空氣應從走廊流入結核病隔離室,以防止污染物擴散到其他區域。 在一些進行手術和侵入性手術的特殊治療室中,氣流的方向是從房間到走廊,以便在這些手術過程中提供更清潔的空氣。 對於可能患有傳染性結核病的患者,不應在具有此類氣流的房間內進行誘發咳嗽或產生氣溶膠的操作(例如,支氣管鏡檢查和結核性膿腫沖洗)。 HEPA 過濾器可用於多種方式,以減少或消除室內空氣或廢氣中的傳染性液滴核。 這些方清潔器,在排氣管道中去除直接或通過通風設備排放到室外的空氣中的飛沫核,以及在管道中將空氣從 TB 隔離室排放到一般通風系統中。 在任何應用中,HEPA 過濾器都應小心安裝和精心維護,以確保充分發揮作用。 對於存在傳播風險的一般用途區域 結核分枝桿菌 相對較高,紫外線燈 (UVGI) 可用作通風的輔助手段以降低傳染性飛沫核的濃度,儘管此類裝置的有效性尚未得到充分評估。 紫外線 (UV) 裝置可以安裝在房間或走廊中以照射房間上部的空氣,也可以安裝在管道中以照射通過管道的空氣。
8. 制定、實施、維護和評估呼吸保護計劃。 進入隔離已知或疑似傳染性結核病患者的房間的人員、對此類患者進行咳嗽誘導或產生氣溶膠的程序期間在場的人員以及處於行政管理的其他環境中的人員,均應使用個人呼吸保護裝置(即呼吸器)工程控制不太可能保護他們不吸入傳染性空氣飛沫核。 這些其他設置包括使用緊急運輸車輛運送可能患有傳染性結核病的患者,以及在確定患者沒有傳染性之前為可能患有傳染性結核病的患者提供緊急外科或牙科護理。
9. 對醫護人員進行結核病教育和培訓,預防傳播的有效方法 結核分枝桿菌 以及醫療篩查計劃的好處。 所有醫護人員,包括醫生,都應接受與其特定職業人群相關的結核病相關教育。 理想情況下,培訓應在初始分配之前進行,並且應定期(例如,每年一次)重新評估是否需要額外培訓。 這種教育的水平和細節將根據 HCW 的工作職責和 HCW 工作所在設施(或設施區域)的風險水平而有所不同。 但是,該計劃可能包括以下要素:
10. 制定和實施定期定期諮詢和篩查醫護人員活動性結核病和潛伏性結核病感染的計劃。 應建立針對醫護人員的結核病諮詢、篩查和預防計劃,以保護醫護人員和患者。 應識別 PPD 測試結果陽性、PPD 測試轉換或症狀提示結核病的醫護人員,進行評估以排除活動性結核病的診斷,並在需要時開始治療或預防性治療。 此外,HCW PPD 篩查計劃的結果將有助於評估當前感染控制措施的有效性。 由於人類免疫缺陷病毒、HIV 感染者或其他嚴重免疫功能低下者從潛伏性結核感染快速進展為活動性結核的風險增加,所有醫護人員都應該知道他們是否有可能導致嚴重疾病的醫療狀況或正在接受治療細胞介導的免疫力受損。 可能有感染 HIV 風險的醫護人員應該知道他們的 HIV 狀況(即,應該鼓勵他們自願尋求 HIV 抗體狀況的諮詢和檢測)。 應定期遵循現有的諮詢和檢測指南。 了解這些情況後,居家護理工作者可以尋求適當的預防措施並考慮自願重新分配工作。
11. 應告知所有醫護人員需要遵循現有的感染控制建議,以最大程度地降低接觸傳染源的風險; 實施這些建議將大大降低醫護人員職業感染的風險。 還應告知所有醫護人員與照顧患有某些傳染病(包括結核病)的患者相關的嚴重免疫功能低下者的潛在風險。 應該強調的是,限制與結核病患者的接觸是嚴重免疫抑制的醫護人員可以採取的避免感染結核病的最保護措施。 結核分枝桿菌. 細胞介導免疫力嚴重受損且可能暴露於 結核分枝桿菌 可以考慮改變工作環境以避免這種暴露。 應告知醫護人員許多司法管轄區的法律選擇,即嚴重免疫功能低下的醫護人員可以選擇自願轉移到暴露風險可能最低的地區和工作活動 結核分枝桿菌. 這種選擇應該是醫護人員在被告知其健康風險後的個人決定。
12. 雇主應為健康狀況損害細胞介導免疫力以及在可能暴露於 結核分枝桿菌. 已知免疫功能低下的醫護人員應轉介給員工健康專家,他們可以就員工患結核病的風險單獨向員工提供諮詢。 根據免疫功能低下的居家護理工作者的要求,雇主應提供但不強制提供居家護理工作者職業暴露風險可能最低的工作環境 結核分枝桿菌.
13. 應告知所有醫護人員,免疫抑制的醫護人員應接受由其醫生提供的適當隨訪和傳染病篩查,包括結核病。 已知感染 HIV 或其他嚴重免疫抑制的醫護人員應在進行 PPD 測試時進行皮膚無反應性測試。 應考慮至少每 6 個月對可能暴露於 結核分枝桿菌 因為如果他們被感染,迅速發展為活動性結核病的風險很高。
14. 醫護人員提供的有關其免疫狀態的信息應保密處理。 如果居家護理工作者要求自願調動工作,應維護居家護理工作者的隱私。 設施應制定有關此類信息保密處理的書面程序。
15. 及時評估可能的發作 結核分枝桿菌 衛生保健機構中的傳播,包括衛生保健工作者之間的 PPD 皮試轉換、衛生保健工作者或患者之間的流行病學相關病例以及患有結核病但未被及時識別和隔離的患者或衛生保健工作者的接觸者。 可能需要對幾種情況進行流行病學調查。 這些包括但不限於在醫護人員中發生 PPD 測試轉換或活動性結核病,發生可能的人際傳播 結核分枝桿菌 患有活動性結核病的患者或醫護人員未被及時識別和隔離的情況,從而使設施中的其他人暴露於 結核分枝桿菌. 這些情況下流行病學調查的總體目標如下:
16. 與當地公共衛生部門協調活動,強調報告並確保充分的出院隨訪以及治療的持續和完成。 一旦已知或懷疑患者或醫務人員患有活動性結核病,應立即將患者或醫務人員報告給公共衛生部門,以便安排適當的隨訪並進行社區接觸調查。 應在患者出院前通知衛生部門,以便於隨訪和繼續治療。 應實施與患者或醫護人員、衛生部門和住院設施協調的出院計劃。
馬戲團與遊樂場和主題公園共享的共同產品是創造和提供娛樂供公眾享受。 馬戲團可以在配備看台的大型臨時帳篷或永久性建築物中舉行。 參加馬戲團是一種被動活動,顧客可以坐在座位上觀看各種動物、小丑和雜技表演。 另一方面,遊樂場和主題公園是顧客在公園內積極走動並可以參與各種活動的場所。 遊樂園可以有許多不同類型的遊樂設施、展覽、技能遊戲、銷售攤位和商店、看台表演和其他類型的娛樂活動。 主題公園有展示特定主題的展品、建築物,甚至還有小村莊。 服裝角色,即穿著說明主題的服裝的演員——例如,歷史村莊的歷史服裝或卡通主題公園的卡通服裝——將參加演出或在來訪的人群中走來走去。 當地的鄉村集市是另一種類型的活動,其中的活動可以包括騎馬、動物和其他附帶錶演,例如吃火、農業和農場動物展覽和比賽。 運營規模可以小到一個人在停車場騎小馬車,也可以大到僱用數千人的大型主題公園。 經營規模越大,可以提供的後台服務就越多,包括停車場、環衛設施、安保等應急服務,甚至酒店。
職業千差萬別,個別任務所需的技能水平也千差萬別。 從事這些活動的人員包括售票員、雜技演員、動物飼養員、食品服務人員、工程師、服裝角色和乘車操作員,以及一長串其他工人。 職業安全和健康風險包括一般工業中的許多風險以及馬戲團、娛樂和主題公園運營所特有的其他風險。 以下信息回顧了該行業中與娛樂相關的危險和預防措施。
雜技和特技
尤其是馬戲團,有許多雜技和特技表演,包括走鋼絲和其他空中表演、體操表演、雜耍表演和馬術表演。 遊樂園和主題公園也可以有類似的活動。 危險包括跌倒、誤判許可、設備檢查不當以及由於每天多次演出而造成的身體疲勞。 典型的事故涉及肌肉、肌腱和骨骼損傷。
注意事項包括: 表演者應進行全面的身體調理,適當休息和良好飲食,輪流演出。 每次演出前應仔細檢查所有設備、道具、索具、安全裝置和擋塊。 演出人員在生病、受傷或服用藥物時不應表演,這可能會影響安全滿足演出需要所需的能力。
動物處理
動物最常見於馬戲團和縣集市,儘管它們也可以在遊樂園騎小馬等活動中找到。 在馬戲團的野生動物訓練表演中可以找到動物,例如獅子和老虎、騎馬錶演和其他訓練有素的動物表演。 大像被用作表演者、遊樂設施、展覽品和工作動物。 在鄉間集市上,豬、牛、馬等農場動物參加比賽。 在一些地方,外來動物被關在籠子裡並進行蛇處理等活動。 危險包括動物不可預測的特性,以及動物飼養員可能變得過於自信而放鬆警惕。 在這個職業中可能會造成嚴重的傷害和死亡。 處理大像被認為是最危險的職業之一。 一些估計表明美國和加拿大大約有 600 名飼養員。 平均每年都會有一名馴象員被殺。 毒蛇,如果用於處理蛇的行為,也可能非常危險,蛇咬傷可能導致死亡。
預防措施包括密集和持續的動物處理訓練。 它必須灌輸給員工,讓他們時刻保持警惕。 如果飼養員與可能造成嚴重傷害或死亡的動物一起工作,建議使用受保護的接觸系統。 受保護的接觸系統始終通過欄杆或封閉區域將動物處理者和動物隔開。 當動物在舞台上為現場觀眾表演時,噪音和其他刺激調節必須成為所需安全培訓的一部分。 對於有毒的爬行動物,應備有適當的抗毒解毒劑和防護設備,如手套、護腿、蛇鉗和二氧化碳瓶。 在動物不展示時的照料和餵養也需要動物看護人的小心注意以防止受傷。
服裝角色
扮演卡通人物或歷史時期人物角色的服裝角色通常穿著笨重的服裝。 他們可以在舞台上表演或混入人群。 穿著這種重量分佈不均的服裝會導致背部和頸部受傷(圖 1)。 其他風險包括疲勞、熱相關問題、人群推擠和撞擊。 另見“演員”。
圖 1. 穿著厚重服裝的工人。
威廉·艾弗里
預防措施包括以下內容: 服裝應正確適合個人。 重量負荷,尤其是肩膀上方的重量負荷,應保持在最低限度。 在溫暖的天氣裡,服裝角色應該多喝水。 由於此類工作的壓力,與公眾的互動時間應該很短。 角色職責應輪換,非盛裝護送應始終與角色一起管理人群。
煙花爆竹
煙花匯演和煙火特效可能是一項常見的活動(圖 2)。 危險可能包括意外排放、意外爆炸和火災。
圖 2. 為煙花表演裝載煙火。
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預防措施包括以下內容: 只有經過適當培訓並獲得許可的煙火技師才能引爆炸藥。 必須遵循儲存、運輸和引爆程序(圖 3)。 必須遵守經營所在轄區的適用法規、法律和條例。 預先批准的個人安全設備和滅火設備必須位於可以直接進入的爆炸現場。
圖 3. 煙花的地堡存儲。
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餐飲服務
可以在馬戲團、遊樂園和主題公園從拿著食物托盤的個人、小販推車、攤位甚至餐館購買食物。 在這些活動中,食品服務運營的常見危險涉及在極短時間內的高需求期間為大量圈養觀眾提供服務。 在這種職業分類中,跌倒、燒傷、割傷和重複性運動創傷並不少見。 用托盤攜帶食物可能會導致背部受傷。 在交易量大的時期,風險會增加。 在高容量食品服務區域發生的一個常見傷害示例是重複性運動創傷,可導致肌腱炎和腕管綜合症。 發生此類傷害的工作描述的一個例子是冰淇淋勺。
預防措施包括以下內容: 在高流量期間增加人員配置對於操作安全至關重要。 應解決拖地、清掃和清潔等具體職責。 重複性運動創傷的預防措施:對於上面給出的例子,使用較軟的冰淇淋可以減少舀取的用力,可以定期輪換員工,可以加熱勺子以促進冰淇淋更容易滲透,並且應考慮使用符合人體工程學設計的手柄.
佈景、道具和展品
必須建造舞台表演、展品、攤位、人造佈景和建築物。 危險包括許多在建築中發現的相同危險,包括觸電、嚴重撕裂、眼睛和其他與使用電動工具和設備相關的傷害。 如果施工不充分,室外建築和道具、佈景和展品的使用會增加坍塌等潛在危險。 處理這些組件可能會導致跌倒以及背部和頸部受傷(另請參閱本章中的“風景商店”)。
預防措施包括以下內容: 必須遵守製造商關於電動工具和機械的警告、安全設備建議和安全操作說明。 應盡量減少道具及其部分的重量,以減少與提升相關的傷害的可能性。 專為戶外使用而設計的道具、佈景和展品必須針對風載額定值和其他戶外暴露情況進行審查。 設計用於活荷載的支柱應適當額定並驗證內置安全係數。 應根據預期用途考慮材料的防火等級,並且必須遵守任何可能適用的防火規定。
遊樂設施運營商和維修人員
遊樂園的遊樂設施種類繁多,包括摩天輪、過山車、水槽遊樂設施、環行船和空中纜車。 遊樂設施操作員和維護人員在嚴重受傷風險增加的區域和條件下工作。 暴露包括觸電、被設備撞擊以及夾在設備和機器之間或設備和機器之間。 除了遊樂設施,遊樂設施和維護人員還必須操作和維護相關的發電廠和變壓器。
預防措施包括一個有效的程序,可以減少鎖定、掛牌和封鎖程序中嚴重傷害的可能性。 該程序應包括: 個人分配的單鑰匙掛鎖; 在電路、機械、液壓、壓縮空氣、水和其他可能釋放能量的來源上工作的書面程序; 並進行測試以確保能源供應已被切斷。 當多人操作同一台設備時,每個人都應擁有並使用自己的鎖。
巡迴演出
馬戲團和許多遊樂設施可以從一個地方旅行到另一個地方。 這可以通過卡車進行小型操作,或通過火車進行大型馬戲團。 危險包括跌倒、身體部位斷裂以及在設備安裝、拆卸或運輸過程中可能造成的死亡(圖 4)。 一個特殊的問題是加快工作程序,導致跳過耗時的安全程序,努力滿足比賽日期的最後期限。
圖 4. 用起重機架設遊樂園遊樂設施。
威廉·艾弗里
預防措施包括以下內容: 員工必須經過良好培訓、謹慎行事並遵守製造商關於設備組裝、拆卸、裝載、卸載和運輸的安全說明。 當使用動物(例如大象)來拉動或推動重型設備時,需要採取額外的安全預防措施。 每次使用前應檢查電纜、繩索、起重機、起重機和叉車等設備。 過馬路的司機必須遵守公路運輸安全指南。 對於動物、人員和設備一起旅行的列車操作,員工將需要接受額外的安全和應急程序培訓。
鬥牛,或 競賽 俗稱,流行於西班牙、拉丁美洲的西班牙語國家(尤其是墨西哥)、法國南部和葡萄牙。 它高度儀式化,有盛會、明確的儀式和色彩繽紛的傳統服飾。 鬥牛士備受尊重,他們通常在很小的時候就開始在非正式的學徒制度中接受訓練。
另一方面,Rodeos 是一項較新的體育賽事。 它們是牛仔之間技能競賽的產物,展示了他們的日常活動。 今天,牛仔競技是在美國西部、加拿大西部和墨西哥流行的正式體育賽事。 專業牛仔競技牛仔(和一些女牛仔)在牛仔競技巡迴賽中從一個牛仔競技表演到另一個競技表演。 最常見的牛仔競技活動是騎野馬、騎公牛、牛摔跤(鬥牛犬)和套牛犢。
鬥牛. 鬥牛的參與者包括鬥牛士、他們的助手(banderilleros 和 picadors)和公牛。 當公牛第一次從牛欄門進入競技場時,鬥牛士用他的大斗篷進行了一系列傳球,吸引了它的注意。 公牛被斗篷的運動吸引,而不是顏色,因為公牛是色盲。 鬥牛士的聲譽取決於他離公牛角有多近。 幾個世紀以來,這些鬥牛因具有攻擊性而被飼養和訓練。 鬥牛的下一部分涉及通過騎馬的長矛將長矛放在公牛身上來削弱公牛,然後是 banderilleros,步行工作,將稱為 banderillas 的帶倒刺的棍子放在公牛的肩膀上,以便降低公牛的頭部以進行殺戮。
戰鬥的最後階段涉及鬥牛士試圖通過將他的劍刃插入公牛的肩胛骨之間進入主動脈來殺死公牛。 這個階段涉及在最終殺戮之前與斗篷的許多正式通行證。 鬥牛士承擔的風險越大,獲得的喝彩就越大,當然被頂傷的風險也越大(見圖1)。 鬥牛士通常每個賽季至少會被刺一次,每個鬥牛士每年可能會參加多達 100 場鬥牛。
圖 1. 鬥牛。
El Pais的
鬥牛士及其助手面臨的主要危險是被公牛頂傷甚至殺死。 另一個潛在的危險是被刺破傷風。 西班牙馬德里的一項流行病學研究表明,只有 14.9% 的鬥牛專業人士接種了完整的抗破傷風疫苗,而 52.5% 的人遭受過職業傷害 (Dominguez et al. 1987)。 很少採取預防措施。 騎馬的長矛手穿著鋼製腿甲。 否則,鬥牛專業人士依賴於他們自己和馬匹的訓練和技能。 一項基本預防措施是對現場緊急醫療護理進行充分規劃(請參閱本章中的“電影和電視製作”)。
牛仔競技表演. 最危險的常見牛仔競技活動是野馬或公牛騎術和駕馭摔跤。 在野馬或公牛騎術中,目的是在預定的時間裡留在狂暴的動物身上。 騎馬可以是無鞍的,也可以是有鞍的。 在牛摔跤中,騎馬的騎手試圖通過跳下馬將公牛摔倒在地,抓住公牛的角並將其扭倒在地。 套犢牛包括從馬背上套犢牛,跳下馬,然後在盡可能短的時間內將犢牛的前腿和後腿捆綁在一起。
除了牛仔競技比賽選手外,處於危險中的人還包括皮卡騎手或外騎手,他們的作用是營救被拋出的騎手並捕捉動物,以及牛仔競技小丑,他們的工作是分散動物,尤其是公牛的注意力,給被拋出的騎手一個逃脫的機會(圖 2)。 他們步行時會穿著五顏六色的服裝來吸引動物的注意力。 危險包括被踩踏、被公牛角頂傷、被撞傷、跳下馬造成膝蓋受傷、野馬和騎牛者因一隻手抓住動物而受傷,以及公牛甩頭造成面部受傷背部。 野馬或公牛騎手在等待大門打開和動物被釋放時被撞到滑道的兩側也會造成傷害。 重傷和死亡事件並不少見。 在所有與牛仔競技相關的傷害中,騎牛者遭受的傷害佔 37%(Griffin 等人,1989 年)。 大腦和脊髓損傷尤其令人擔憂 (MMWR 1996)。 一項針對 39 名專業牛仔競技牛仔的研究顯示,76 名野馬和公牛騎手共有 29 處肘部異常(Griffin 等人,1989 年)。 他們得出的結論是,受傷是由於抓住動物的手臂不斷過度伸展,以及跌倒造成的傷害。
圖 2. 牛仔競技表演中的小丑分散了公牛與倒下騎手的注意力。
丹·哈伯
防止受傷的主要方法在於牛仔、皮卡騎手和牛仔小丑的技能。 訓練有素的馬匹也是必不可少的。 騎馬和騎牛時,也建議在肘部貼上膠帶並佩戴護肘。 安全背心、護齒器和安全頭盔很少見,但越來越被人們接受。 面罩偶爾會用於騎牛。 與鬥牛一樣,一項基本的預防措施是對現場緊急醫療護理進行充分規劃。
當然,在牛仔競技和鬥牛中,動物飼養員、飼養員等也處於危險之中。 有關這方面的更多信息,請參閱本章中的“動物園和水族館”。
體育活動涉及大量的傷害。 如果使用得當,預防措施、調節和安全設備將最大限度地減少運動傷害。
在所有運動中,都鼓勵全年調節。 骨骼、韌帶和肌肉通過增加尺寸和強度以生理方式做出反應(Clare 1990)。 這增加了運動員的敏捷性以避免任何傷害性的身體接觸。 所有需要舉重和力量訓練的運動都應該在力量教練的監督下進行。
聯繫體育
美式足球和曲棍球等接觸性運動特別危險。 足球的侵略性要求球員攻擊或鏟球對方球員。 比賽的重點是控球,目的是對擋在路上的任何人進行身體攻擊。 設備應合身並提供足夠的保護。 (圖1)。 帶有適當面罩的頭盔是標準配置,在這項運動中至關重要(圖 2)。 它不應滑動或扭曲,並且應緊貼綁帶(美國骨科醫師學會 1991 年)。
圖 1. 緊密貼合的足球墊。
MISSING
資料來源:美國骨科醫師學會 1991 年
圖 2. 美式橄欖球頭盔。
MISSING
資料來源:克萊爾 1990
不幸的是,頭盔有時會以不安全的方式使用,即玩家“刺向”對手。 這可能導致頸椎損傷和可能的癱瘓。 它還可能導致在曲棍球等運動中粗心大意,球員們覺得使用球桿可以更自由,並冒著劃傷對手面部和身體的風險。
膝蓋受傷在足球和籃球中很常見。 在輕傷中,提供壓縮支撐的彈性“套筒”(圖 3)可能會有用。 膝蓋的韌帶和軟骨容易受到壓力和衝擊創傷。 O'Donoghue (1950) 首次描述了軟骨和韌帶損傷的經典組合。 如果韌帶受傷,可能會聽到並感覺到可聽見的“啪”聲,然後是腫脹。 在球員可以恢復活動之前,可能需要進行外科手術。 前交叉韌帶部分撕裂但有足夠完整的纖維能夠維持活動的運動員可以在術後佩戴去旋轉支架。 這些支架必須有很好的襯墊以保護受傷的肢體和其他運動員 (Sachare 1994a)。
圖 3. 髕骨切口袖套。
Huie、Bruno 和 Norman Scott
在曲棍球比賽中,球員和硬冰球的速度都需要使用保護墊和頭盔(圖 4)。 頭盔應有面罩,以防止面部和牙齒受傷。 即使有頭盔和重要部位的保護墊,在足球和曲棍球比賽中仍會發生四肢和脊柱骨折等嚴重傷害。
圖 4. 帶襯墊的曲棍球手套。
Huie、Bruno 和 Norman Scott
在美式橄欖球和曲棍球運動中,都應配備完整的醫療包(包括診斷儀器、復甦設備、固定裝置、藥物、傷口護理用品、脊柱板和擔架)和急救人員(Huie 和 Hershman 1994)。 如果可能,所有接觸運動都應該有這個。 應對所有損傷進行射線照相以排除任何骨折。 已發現磁共振成像對確定軟組織損傷非常有幫助。
籃球
籃球也是接觸性運動,只是沒有穿戴防護裝備。 球員的重點是控球,他們的意圖不是攻擊對方球員。 由於球員的調節能力和避免任何硬接觸的速度,傷害被降到最低。
籃球運動員最常見的傷害是腳踝扭傷。 大約 45% 的球員有腳踝扭傷的跡象(Garrick 1977;Huie 和 Scott 1995)。 涉及的韌帶在內側是三角韌帶,在外側是距腓前韌帶、距腓後韌帶和跟腓韌帶。 應獲得 X 射線以排除可能發生的任何骨折。 這些射線照片應包括整個小腿以排除 Maisonneuve 骨折(VanderGriend、Savoie 和 Hughes 1991)。 對於長期扭傷的腳踝,使用半剛性腳踝箍筋可以最大限度地減少對韌帶的進一步損傷(圖 5)。
圖 5。剛性腳踝馬鐙。
空投
手指受傷可能導致支撐韌帶結構斷裂。 這會導致槌狀指、Swann Neck 畸形和 Boutonierre 畸形 (Bruno, Scott and Huie 1995)。 這些傷害很常見,是由於球、其他球員和籃板或籃筐的直接損傷造成的。 腳踝和手指的預防性貼扎有助於最大限度地減少關節的任何意外扭曲和過度伸展。
由於接觸對手揮舞的手臂或骨頭突起,以及接觸地板或其他固定結構而導致面部受傷(撕裂傷)和鼻子骨折。 透明的輕型防護面罩可能有助於最大限度地減少此類傷害。
棒球
棒球是極其堅硬的彈丸。 球員必須始終注意球,這不僅是出於安全原因,也是為了比賽本身的策略。 進攻球員的擊球頭盔、護胸和接球手的面罩/頭盔(圖 6)。 對於防守球員來說都是必需的防護裝備。 球有時會以超過 95 英里/小時的速度投擲,有時會導致骨折。 任何頭部受傷都應進行全面的神經系統檢查,如果出現意識喪失,則應拍攝頭部 X 光片。
圖 6. 保護性 cather 面罩。
MISSING
Huie、Bruno 和 Norman Scott
足球
足球可能是一種接觸性運動,會導致下肢受傷。 腳踝受傷很常見。 將這種情況降至最低的保護措施是綁紮和使用半剛性踝箍筋。 已經發現,在大約 30 分鐘的劇烈活動後,綁帶腳踝的效果會減弱。 膝蓋前交叉韌帶的撕裂是經常遇到的,如果球員希望繼續參加這項運動,很可能需要進行重建手術。 前內側脛骨應力綜合症(脛骨夾板)極為常見。 假設是脛骨周圍的骨膜套可能有炎症。 在極端情況下,可能會發生應力性骨折。 治療需要休息 3 至 6 週,並使用非甾體類抗炎藥 (NSAID),但高水平和專業水平的球員往往會在症狀最早 1 週減輕後就放棄治療,因此去回到影響活動。 腿筋拉動和腹股溝拉動在運動員中很常見,他們沒有足夠的時間來溫暖和拉伸腿部的肌肉組織。 使用前護脛可以最大限度地減少對下肢(尤其是脛骨)的直接創傷。
滑雪
滑雪作為一項運動不需要任何防護設備,但鼓勵佩戴護目鏡以防止眼睛受傷並過濾掉雪上的陽光。 滑雪靴為腳踝提供剛性支撐,並在跌倒時具有“快速釋放”機制。 這些機制雖然有用,但容易受到跌倒情況的影響。 在冬季,會遇到許多導致韌帶和軟骨損傷的膝蓋損傷。 這在新手和經驗豐富的滑雪者身上都存在。 在專業的速降滑雪中,由於運動員速度快,軌跡和方向失算時難以停下來,因此需要頭盔來保護頭部。
武術與拳擊
武術和拳擊是硬接觸運動,很少或沒有防護設備。 然而,在專業拳擊級別上使用的手套是有重量的,這提高了它們的有效性。 業餘水平的護頭有助於減輕打擊的影響。 與滑雪一樣,身體條件非常重要。 敏捷、速度和力量最大限度地減少了戰鬥人員的傷害。 阻擋力偏轉大於吸收。 骨折和軟組織損傷在這項運動中很常見。 與排球類似,手部手指和腕骨的重複性創傷會導致骨折、半脫位、脫位和韌帶斷裂。 手和手腕的膠帶和襯墊可能會提供一些支撐和保護,但這是微不足道的。 研究表明,長期的腦損傷是拳擊手的一個嚴重問題(美國醫學會科學事務委員會 1983 年)。 在一組超過 200 場比賽的職業拳擊手中,有一半人的神經系統體徵與創傷性腦病一致。
跑馬
專業和業餘級別的賽馬需要佩戴頭盔。 這些頭盔為頭部因跌落而受傷提供了一些保護,但它們沒有為頸部或脊柱提供附件。 經驗和常識有助於最大限度地減少跌倒,但即使是經驗豐富的騎手,如果頭部著地,也可能會嚴重受傷甚至癱瘓。 如今,許多騎師還穿著防護背心,因為被馬蹄踩踏是跌倒的主要風險,並已導致死亡。 在賽馬比賽中,馬匹拉著稱為 sulkies 的兩輪手推車,sulkies 之間的碰撞導致多次堆積和嚴重受傷。 對於馬厩手和其他涉及處理馬匹的危險,請參閱章節 畜牧業.
急救
作為一般規則,大多數損傷後立即進行冰敷(圖 7)、加壓、抬高和使用非甾體抗炎藥就足夠了。 應將壓力敷料應用於任何開放性傷口,然後進行評估和縫合。 應立即將玩家從遊戲中移除,以防止對其他玩家造成任何血液傳播的污染 (Sachare 1994b)。 任何伴有意識喪失的頭部外傷都應進行精神狀態和神經系統檢查。
圖 7. 冷壓療法。
MISSING
空投
身體素質
有無症狀或有症狀心髒病的職業運動員可能不願透露他們的病理。 近年來,已發現數名職業運動員患有導致其死亡的心臟問題。 參加專業水平運動的經濟激勵可能會阻止運動員透露自己的狀況,因為他們害怕失去參加劇烈運動的資格。 仔細獲取過去的病史和家族史,然後進行心電圖和跑步機壓力測試,證明對於檢測處於危險中的人很有價值。 如果一名球員被確定為有風險並且仍然希望繼續比賽而不考慮醫療法律問題,則必須在所有練習和比賽中配備緊急復甦設備和訓練有素的人員。
裁判在場不僅是為了保持比賽的順利進行,也是為了保護球員免受傷害自己和他人。 在大多數情況下,裁判員是客觀的,並且有權在出現緊急情況時暫停任何活動。 與所有競技運動一樣,情緒和腎上腺素都在高漲; 裁判的存在是為了幫助球員以積極的方式利用這些能量。
在參加任何競技活動之前進行適當的調節、熱身和拉伸對於預防拉傷和扭傷至關重要。 該程序使肌肉能夠以最高效率發揮作用,並最大限度地減少拉傷和扭傷(微撕裂)的可能性。 熱身很可能是簡單的慢跑或健美操,大約 3 到 5 分鐘,然後再輕輕伸展四肢 5 到 10 分鐘。 在肌肉處於最高效率的情況下,運動員可以快速擺脫威脅姿勢。
性產業是發展中國家和工業化國家的主要產業,它是外彙的主要來源。 性產業的兩個主要部分是 (1) 賣淫,涉及直接用性服務換取金錢或其他經濟補償手段;(2) 色情製品,涉及執行與性有關的任務,有時涉及兩個或更多人,用於靜態照片、電影和錄像帶、劇院或夜總會,但不包括與付費客戶的直接性活動。 賣淫和色情之間的界限不是很清楚,但是,由於一些妓女將她們的工作限制在為私人客戶表演色情表演和跳舞,而色情行業的一些工作人員超越了展示,與觀眾進行直接的性接觸,例如,脫衣舞和膝上舞俱樂部。
賣淫和色情製品的法律地位因國家/地區而異,從完全禁止性金錢交易及其發生的業務,如在美國; 與許多歐洲國家一樣,將交易所本身合法化,但禁止企業經營; 容忍獨立和有組織的賣淫,例如在荷蘭; 根據公共衛生法對妓女進行監管,但對那些不遵守規定的人來說是禁止的,就像在許多拉丁美洲和亞洲國家一樣。 即使在該行業合法的地方,政府仍然模棱兩可,幾乎沒有(如果有的話)嘗試使用職業安全和健康法規來保護性工作者的健康。 然而,自 1970 世紀 1987 年代初以來,許多國家的妓女和色情表演者都在組織起來(Delacoste 和 Alexander 1989;Pheterson XNUMX),並且在他們試圖改革其工作的法律背景時越來越多地解決職業安全問題。
性工作的一個特別有爭議的方面是青少年參與該行業。 這裡沒有足夠的空間來詳細討論這個問題,但重要的是,青少年賣淫問題的解決方案應在應對童工和貧困的背景下制定,而不是作為一個孤立的現象。 第二個爭議與強迫成人性工作的程度或個人決定的結果有關。 對於絕大多數性工作者來說,這是一份臨時職業,全世界的平均工作年限為 4 至 6 年,包括一些只工作幾天或間歇性工作(例如,在其他工作之間)的人,以及其他人工作35年或以上。 決定從事性工作的主要因素是經濟因素,在所有國家,性行業的工作比不需要大量培訓的其他工作的報酬要高得多。 事實上,在一些國家,收入較高的妓女比一些醫生和律師賺得更多。 性工作者維權運動得出的結論是,當工作本身是非法的且受到嚴重污名化時,很難確定同意和脅迫等問題。 重要的是支持性工作者為自己組織起來的能力,例如工會、專業協會、自助項目和政治宣傳組織。
危害和注意事項
性傳播疾病 (STD). 性工作者最明顯的職業危害,也是歷史上最受關注的職業危害是性傳播疾病,包括梅毒和淋病、衣原體、生殖器潰瘍病、滴蟲和皰疹,以及最近的人類免疫缺陷病毒(HIV)和艾滋病。
在所有國家,感染艾滋病毒和其他性傳播疾病的風險在收入最低的性工作者中是最大的,無論是在工業國家的街頭,在亞洲和拉丁美洲的低收入妓院,還是在美國貧困社區的居民區。非洲。
在工業化國家,研究發現,妓女感染 HIV 與妓女或其持續的私人伴侶注射吸毒有關,或者與妓女使用“快克”(一種可吸食的可卡因)有關——而不是與妓女的數量有關。客戶或賣淫 本身. 對色情工作者的研究很少(如果有的話),但很可能是相似的。 在發展中國家,主要因素不太清楚,但可能包括未經治療的傳統性傳播疾病的流行率較高,一些研究人員認為這會促進艾滋病毒的傳播,以及依賴非正式的街頭小販或設備簡陋的診所來治療性傳播疾病,如果治療涉及用未消毒的針頭注射。 在一些發展中國家,注射消遣性藥物也與 HIV 感染有關(Estébanez、Fitch 和 Nájera,1993 年)。 在男性妓女中,艾滋病毒感染通常與同性戀活動有關,但也與註射吸毒和毒品交易中的性行為有關。
預防措施包括持續使用乳膠或聚氨酯避孕套進行口交和陰道或肛門性交,可能時使用潤滑劑(乳膠避孕套是水基的,聚氨酯避孕套是水基或油基的),乳膠或聚氨酯屏障用於舔陰和口肛用於手與生殖器接觸的接觸器和手套。 雖然在大多數國家,妓女使用安全套的情況一直在增加,但在色情行業中仍然是個例外。 女性表演者有時會使用殺精子劑來保護自己。 然而,雖然殺精子劑 nonoxynol-9 已在實驗室中被證明可以殺死 HIV,並降低了某些人群中常規性病的發病率,但其在實際使用中預防 HIV 的功效遠不明確。 此外,每天多次使用 nonoxynol-9 與陰道上皮細胞破壞率顯著相關(這可能會增加女性性工作者感染 HIV 的風險),有時還會增加陰道酵母菌感染。 沒有人研究過它在肛交中的用途。
獲得對性工作者敏感的醫療保健也很重要,包括對其他健康問題的護理,而不僅僅是性傳播疾病。 涉及強制許可或註冊以及定期健康檢查的傳統公共衛生方法未能有效降低工人感染的風險,並且與世界衛生組織反對強制檢測的政策相悖。
受傷. 儘管沒有對其他職業危害進行任何正式研究,但軼事證據表明,涉及手腕和肩部的重複性壓力損傷在從事“手工工作”的妓女中很常見,下巴疼痛有時與進行口交有關。 此外,街頭妓女和色情舞者可能會因穿高跟鞋工作而出現足部、膝蓋和背部問題。 一些妓女報告了慢性膀胱和腎臟感染,這是由於在膀胱充盈的情況下工作或不知道如何定位自己以防止在陰道性交時深入插入。 最後,一些妓女群體非常容易受到暴力侵害,尤其是在那些嚴格執行禁止賣淫法律的國家。 暴力包括強姦和其他性侵犯、人身攻擊和謀殺,由警察、客戶、性工作業務經理和家庭伴侶實施。 年輕、經驗不足的妓女受傷的風險最大,尤其是那些在青春期開始工作的妓女。
預防措施包括確保性工作者接受以壓力最小的方式進行不同性行為的培訓,以防止重複性壓力傷害和膀胱感染,以及進行自衛培訓以減少遭受暴力的可能性。 這對年輕性工作者尤為重要。 在暴力案件中,另一個重要的補救措施是當受害者是性工作者時,提高警察和檢察官執法反對強姦和其他暴力行為的意願。
酒精和藥物使用. 當妓女在酒吧和夜總會工作時,管理層經常要求她們鼓勵客人喝酒,以及與客人一起喝酒,這對容易上癮的人來說可能是一個嚴重的危害。 此外,一些人開始吸毒(如海洛因、苯丙胺和可卡因)來幫助應對工作壓力,而另一些人則在開始性工作之前吸毒,並轉向性工作以支付毒品費用。 對於注射吸毒,如果吸毒者共用針頭,感染艾滋病毒、肝炎和一系列細菌感染的可能性就會增加。
預防措施包括工作場所規定,以確保妓女在與客戶交往時可以喝不含酒精的飲料,提供無菌注射設備,並在可能的情況下向注射毒品的性工作者提供合法藥物,以及增加獲得毒癮和酒精成癮治療方案的機會。
這組極其多樣化和雜項的娛樂職業包括酒吧、夜總會、迪斯科舞廳、舞廳、裸照酒吧、圍棋俱樂部、賭場、賓果遊戲和賭博廳、台球廳以及電影院等工作場所。 職業包括調酒師、服務員、女主人/主持人、發牌員、保鏢(保安人員)、音樂家、舞者、脫衣舞女和電影放映員。 酒店和餐廳通常設有夜間娛樂場所。 幾乎所有夜生活娛樂工作者都有幾類常見的危害。
換崗. 調酒師等娛樂工作者可能有例行的夜班,而在俱樂部工作的音樂家可能有不規律的輪班。 夜班或不規律的輪班工作與各種生理、心理和社會影響有關。 調酒師和雞尾酒女服務員通常輪班工作 10 到 14 個小時。
暴力. 工作場所暴力是提供酒水的場所以及賭博企業中的一個主要問題。 美國國家職業安全與健康研究所研究了 1980 年至 1989 年間美國工人的殺人率。 他們發現調酒師在職業類別中排名第八,兇殺率為每 2.1 人 100,000 起,而所有工人的平均兇殺率為每 0.7 起 100,000 起。 與公眾進行貨幣兌換,經常單獨或少量工作,工作到深夜或清晨,以及在犯罪率高的地區工作,都被發現是與高比率相關的因素。 降低暴力發生率的預防措施包括提高工作場所的能見度,例如安裝更好的照明設備。 應盡量減少手頭現金的數量,並張貼清楚表明手頭現金很少或沒有現金的標誌。 可以安裝靜音警報器和隱藏式攝像頭,並且可以對工人進行非暴力應對緊急情況(例如搶劫)響應技術的培訓。 可以安排警察對工人的安全進行例行檢查,如果需要,甚至可以為工人提供防彈屏障和背心。
消防安全. 許多較小的夜總會、舞廳、電影院和酒吧可能不符合當地的集會、建築或防火規範要求。 城市俱樂部發生了幾起引人注目的致命火災,這些俱樂部通常比法律允許的更擁擠。 遵守消防和裝配規範、消防安全和應急計劃以及滅火器的可用性和使用培訓,以及其他應急程序,可以降低風險(Malhotra 1984)。
二手煙. 在許多有夜生活娛樂場所的地方,二手香煙煙霧是一個重大危害。 在工作場所接觸香煙煙霧會增加患肺癌和心髒病的風險 (NIOSH 1991)。 調酒師和食品服務員患喉癌的風險也與煙草使用有關。 通常,較小的酒吧和夜間娛樂俱樂部沒有足夠的通風設備來吸收香煙煙霧。 許多國家正在努力規範接觸二手煙的情況; 但這種政府限制並不普遍。 通風和空氣淨化設備,如靜電除塵器,以及限制吸煙將減少接觸。
酒精和藥物濫用. 已發現從事某些職業與飲酒量增加有關,一項研究發現,肝硬化是一種與飲酒有關的疾病,在侍者、調酒師和音樂家中死亡率升高(Olkinuora 1984)。 在夜生活娛樂工作中,很容易接觸到酒精和飲酒的社會壓力。 由於在夜班工作或在不同地點巡迴演出,通常會與平常的家庭生活隔絕。 管理不善和缺乏監督可能會導致這個問題。 表演焦慮(對於音樂家而言),或在夜班期間需要保持清醒,以及顧客可能容易濫用藥物的事實,也會增加夜生活環境中工人濫用藥物的風險。 精心設計的培訓計劃可以幫助工人處理這些問題,從而降低酒精和藥物濫用乾預計劃的風險。
Noise. 過度的噪音暴露可能是酒吧和餐館的一個問題。 雖然噪音問題在迪斯科舞廳和音樂俱樂部的音量過高時很明顯,但噪音過度暴露在酒吧和其他只有預先錄製或點唱機音樂的地方也可能是一個問題,這些音樂也可以非常大聲地播放. 超過 100 分貝 (dB) 的音量在迪斯科舞廳中很常見(Tan、Tsang 和 Wong 1990)。 對美國新澤西州 55 家夜總會的一項調查顯示,噪音水平在 90 至 107 分貝之間。 將揚聲器和自動點唱機放置在遠離工作站的地方可以減少工人的暴露,隔音和隔音屏障也有幫助。 在某些情況下,可能會普遍減少體積。 如果可能,戴上耳塞可以減少工人的暴露。
皮炎. 夜生活工作者與食品處理人員有許多皮膚問題。 皮膚感染,例如手部念珠菌病,可能是由於廣泛接觸受污染的玻璃器皿、洗滌液和清潔液以及水而引起的。 自動洗碗和玻璃清洗設備可以解決這個問題。 食物敏感性也是眾所周知的,例如對檸檬和酸橙皮敏感的酒保發生接觸性皮炎(Cardullo、Ruszkowski 和 Deleo 1989)。 調酒師因處理薄荷而患上濕疹。 其他導致皮炎的特定敏感性已被報導,例如一位專業的二十一點發牌人對賭桌毛氈的綠色染料中使用的鉻酸鹽產生了敏感性(Fisher 1976)。
肌肉骨骼問題. 在夜生活工作者中可以發現重複運動傷害和與工作場所設計相關的其他問題。 例如,音樂家和舞者容易出現特定的肌肉骨骼問題,如本章其他部分所述。 經常清洗玻璃器皿的調酒師和必須為賭場遊戲洗牌和發牌的發牌員被發現患有腕管綜合症。 除了重新設計工作和任務外,更頻繁地輪班休息可能會減少這些危險。 調酒師、雞尾酒女服務員、賭場經銷商和食品服務員通常必須在整個工作班次中站立,這可能長達 10 到 12 個小時。 過度站立會導致背部拉傷和其他循環和肌肉骨骼問題。 波紋橡膠地墊和舒適的支撐鞋可以減輕壓力。
電影放映亭. 放映室很小,可能會出現過熱的問題。 較舊的電影放映室使用碳弧光源來投影圖像,而更現代的放映室則使用氙氣燈。 在任何一種情況下,都可能發生紫外線 (UV) 輻射和臭氧氣體暴露。 據報導,臭氧水平在百萬分之 0.01 到 0.7 之間。 臭氧是由紫外線輻射產生的,它使空氣中的氧氣電離。 (馬洛伊 1978)。 此外,碳弧光源的使用與稀土金屬煙霧、二氧化碳、一氧化碳、臭氧、電磁輻射 (EMF) 和熱暴露有關。 需要局部排氣通風。
特殊效果. 俱樂部和迪斯科舞廳可以使用許多不同的特效,包括各種煙霧、激光錶演甚至煙火。 激光操作和安全以及其他特殊效果方面的充分培訓是必要的。 從“黑”燈發出的紫外線可能會造成額外的危害,尤其是對脫衣舞孃和舞女而言(Schall 等人,1969 年)。 有人建議在黑光和表演者之間設置一個玻璃屏障將有助於減少危險。 這些影響在本章的其他文章中有更詳細的描述。
視覺藝術
視覺藝術產生了廣泛的潛在環境問題,並引發了許多公共衛生問題。 視覺藝術使用範圍廣泛的化學品和技術,這些化學品和技術會產生與可比工業過程類似的空氣和水污染問題,但規模要小得多。
藝術家產生的危險廢物包括: (1) 有毒和劇毒廢物,包括溶劑、鉛化合物、鉻酸鹽和氰化物溶液; (二)易燃垃圾,包括易燃易燃液體(如浸過油、松節油的抹布)、氯酸鉀、重鉻酸鉀等氧化性物質、可燃性壓縮氣體; (2) 腐蝕性廢物,包括pH值小於3的酸類和pH值大於2的鹼類; (12) 反應性廢物,例如有機過氧化物、氰化物溶液和硫化物溶液。 然而,藝術家和工匠不太可能知道如何處理這些廢物,甚至不知道什麼是危險的。 藝術家最常見的廢物處理方法是倒在水槽或地上,扔進垃圾或蒸發。 雖然污染物的個體量很小,但它們累積起來就會造成嚴重的污染。
在美國、加拿大和許多其他國家/地區,根據家庭危險廢物豁免,在家中工作的藝術家通常不受工業危險廢物法規的約束。 然而,許多地方確實提供了特殊的家庭危險廢物日,屆時家庭可以將危險廢物帶到中央收集點進行收集。 然而,即使在將藝術家作為小企業進行監管的國家,也很少針對這些家庭手工業實施危險廢物法規。
可用的廢物管理方法類型包括許多與工業相同的方法,包括源頭減少、廢物分離和集中、回收、能源和材料回收、焚燒或處理以及安全的土地處置。 其中一些方法比其他方法更適合藝術家使用。
管理危險廢物的最佳方法是通過使用毒性較小的材料來實際消除或盡量減少其產生——例如,在陶器和搪瓷中使用無鉛釉代替含鉛釉,以及使用水基絲網印刷油墨和其他塗料代替溶劑型塗料。
將有害物質與非有害物質分開——例如,將溶劑型油漆和水性油漆分開——是減少危險廢物量並防止其污染普通垃圾的簡單方法。
傳統的工業濃縮方法,例如大量攝影廢料的蒸發,對於藝術家來說通常是行不通的。
回收可能涉及個人對材料(例如用於油畫清理的溶劑)的再利用,或者將不需要的材料傳遞給可以使用它們的其他人。 大型版畫廠會產生許多浸有溶劑或油的抹布,可以承包洗滌和再利用。
治療可能涉及幾個過程。 藝術家最常用的一種是中和酸或鹼溶液。 焚燒通常僅限於燃燒木屑。 溶劑的蒸發也很常見。 這減少了可能污染供水的危險廢物的數量,儘管它確實在一定程度上污染了大氣。
最不利的選擇是在適當的危險廢物處置場所進行安全的土地處置。 對於藝術家來說,這通常不是一個可行的選擇,尤其是在發展中國家。
許多視覺藝術的共同公共衛生問題是兒童接觸許多藝術材料中發現的有毒化學物質的問題,包括那些供兒童使用的材料。 示例包括永久性氈尖筆中的溶劑和陶瓷釉料中的鉛。 兒童和其他家庭成員可能會接觸到家中的有害物質和條件。
許多國家普遍存在的問題是鉛中毒,包括在用含鉛陶器釉料製成的容器中烹飪和儲存食物造成的死亡。 在商業行業,鉛從釉面陶器中浸出的問題大部分已通過政府法規和良好的質量控制得到解決。 世界衛生組織製定了食品和飲料用陶器中鉛和鎘的浸出標準。 然而,所需的測試成本對於手工藝陶工來說是不可行的,因此手工藝陶工應該只使用無鉛釉料來製作食品和飲料容器。
表演與媒體藝術
劇院、佈景店以及電影和電視製作區也會產生危險廢物,因為它們使用許多與視覺藝術中使用的化學品相同的化學品。 相同的解決方案適用。 特別是從溶劑型塗料向水性塗料的廣泛轉變大大減少了溶劑污染量。
劇院(和其他公共集會場所)的主要公共衛生問題之一是消防安全。 許多劇院和其他表演場所,尤其是小型非商業場所,不符合適用的消防規範,而且人滿為患。 表演藝術領域發生過許多災難性火災,造成無數人死亡。 如果建築物沒有足夠的排氣通風以防止霧氣或煙霧影響觀眾,那麼在劇院和歌劇中使用霧氣和煙霧來實現特殊效果也會對劇院前面患有哮喘的觀眾造成哮喘發作的風險.
娛樂產業
遊樂場和主題公園等娛樂業可能面臨一個小鎮的所有固體廢物和其他污染問題。 動物園、馬戲團和其他涉及動物的娛樂活動可能存在許多與牲畜飼養相同的污染問題,但規模較小。
在所有出售食品的娛樂活動中,一個公共衛生問題是如果沒有充分的公共衛生控制措施,可能會導致沙門氏菌中毒、肝炎或其他疾病。
在許多大型娛樂活動中,例如某些類型的流行音樂會和體育賽事,人群控制是另一個主要的公共衛生問題。 毒品和酒精的廣泛使用、過度擁擠、允許大量站立空間(節日座位)以及缺乏充分的預先計劃導致了許多涉及騷亂和恐慌的事件,導致多人受傷和死亡。 此外,由於缺乏適當的建築標準,在多個國家/地區還導致了座位區發生火災和倒塌。 在這些情況下,需要製定更好的法規並提供適當的人群控制措施。
公園和動物園的遊客也可能給自己帶來危險。 動物園遊客在進入動物圍欄後致殘或死亡的事件屢見不鮮。 在公園裡太靠近野生動物的遊客也經歷過襲擊,其中許多是致命的。 沒有經驗的公園遊客迷路、遭遇暴風雨或從山上墜落的問題也是一個持續存在的公共衛生風險,可能會耗費大量的救援資源。
性行業,尤其是賣淫,因顧客可能被搶劫並可能感染性傳播疾病而臭名昭著。 在賣淫不受法律控制的國家尤其如此。 犯罪活動往往與賣淫有關。
醫療保健是一個勞動密集型行業,在大多數國家,醫療保健工作者 (HCW) 構成了勞動力的主要部分。 他們包括範圍廣泛的專業、技術和支持人員,他們在各種各樣的環境中工作。 除了衛生專業人員、實驗室技術人員、藥劑師、社會工作者和其他參與臨床服務的人員外,他們還包括行政和文書人員、家政和飲食人員、洗衣工、工程師、電工、油漆工和維修和翻新建築物的維修人員和它包含的設備。 與提供直接護理的人員相比,這些支持人員通常只與患者進行偶然的、偶然的接觸。
居家護理工作者代表不同的教育、社會和種族水平,通常以女性為主。 許多人,尤其是家庭護理人員,受僱於入門級職位,需要大量的基礎培訓。 表 1 列出了醫療保健職能和相關職業的示例。
表 1. 醫療保健職能和相關職業的示例
操作功能 |
職業類別 * |
具體職業 |
直接患者護理 |
健康診斷職業 |
醫生 |
技術支持 |
衛生技師 |
臨床實驗室技術員 |
服務 |
健康服務 |
牙科助手 |
行政支持 |
文書服務 |
計費員 |
詳細介紹 |
科學職業 |
科學家和研究 |
* 職業類別部分改編自美國勞工部勞工統計局使用的類別。
衛生部門的一部分(不幸的是,在大多數社區中通常規模太小且資源不足)專門提供直接和間接的預防服務。 然而,醫療保健行業的主要焦點是對病人的診斷、治療和護理。 這創造了一組特殊的動力,因為病人表現出不同程度的身體和情感依賴性,這使他們與零售業、餐館和酒店等個人服務行業的客戶區分開來。 他們需要並且傳統上接受特殊服務和考慮,通常是在緊急情況下提供的,通常以犧牲 HCW 的個人舒適度和安全為代價。
反映他們的規模和僱員人數,急症和長期護理機構可能構成醫療保健行業中最突出的元素。 它們由門診診所、“外科中心”(門診手術設施)、臨床和病理實驗室、藥房、X 光和成像中心、救護車和緊急護理服務、個人和團體辦公室以及家庭護理服務作為補充。 這些可能位於醫院內或在其支持下在其他地方運營,或者它們可能是獨立的和獨立運營的。 應該指出的是,從發達國家城市中心提供的組織良好的“高科技”護理到農村社區、發展中國家和內陸地區服務欠缺的地區,衛生服務的提供方式存在很大差異。 -許多大城市的城市飛地。
疊加在醫療保健系統之上的是一個龐大的教育和研究機構,學生、教師、研究人員和支持人員經常與患者直接接觸並參與他們的護理。 這包括醫學院、牙科學院、護理學院、公共衛生學院、社會工作學院和涉及醫療保健的各種技術學科。
在過去的幾十年裡,醫療保健行業發生了深刻的變化。 人口老齡化,特別是在發達國家,擴大了療養院、家庭設施和家庭護理服務的使用。 科學技術的發展不僅催生了配備新型受過專門培訓人員的新型設施,而且還削弱了急症醫院的作用。 現在,許多需要住院治療的服務都是在門診的基礎上提供的。 最後,醫療保健成本持續上漲導致的財政限制正在重新配置醫療保健行業,至少在發展中國家是這樣,導致通過改變醫療保健服務組織來實現成本控制的壓力。
與病人直接接觸的醫護人員,無論在哪里工作,都會面臨許多獨特的危險。 他們面臨被所服務患者感染的風險,以及在抬起、轉移或約束他們時肌肉骨骼受傷的風險。 不直接參與患者護理的支持人員(例如,洗衣和家政以及材料處理工人)不僅經常接觸化學物質,例如工業強度的清潔劑和消毒劑,而且還暴露於受污染的床單和廢物的生物危害(見圖 1)。 還有一種醫療保健精神,尤其是在緊急情況下,要求醫護人員將患者的安全和舒適置於自己之上。 應對治療失敗、死亡和瀕臨死亡的壓力往往會導致員工倦怠。 所有這一切都因輪班工作、有意或無意的人手不足以及滿足患者及其家人有時不合理的要求的必要性而變得更加複雜。 最後,還有來自患者的虐待和暴力威脅,特別是當工作要求他們單獨工作或將他們帶到不安全的區域時。 所有這些都在本章的其他文章和本章的其他地方進行了更詳細的描述 百科全書.
圖 1. 處理受污染的生物材料
加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心
美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 報告稱,針刺傷、肌肉骨骼扭傷和背部受傷可能是醫療保健行業最常見的傷害(Wugofski 1995)。 1981 年世界衛生組織 (WHO) 職業危害大會將其確定為五個主要關注領域:
他們也是醫護人員嗎?
在考慮醫護人員的安全和福祉時,經常被忽視的是就讀醫學、牙科、護理和其他衛生專業人員學校的學生以及在醫療機構無償服務的志願者。 由於他們不是術語技術或法律意義上的“僱員”,因此在許多司法管轄區,他們沒有資格獲得工傷賠償和基於就業的健康保險。 醫療保健管理人員只有道義上的義務關心他們的健康和安全。
他們培訓的臨床部分讓醫學、護理和牙科專業的學生直接接觸可能患有傳染病的患者。 他們執行或協助各種侵入性程序,包括採集血樣,並經常進行涉及體液和尿液和糞便標本的實驗室工作。 他們通常可以自由地在設施中四處走動,經常進入包含潛在危險的區域,因為此類危險很少被張貼出來,而沒有意識到它們的存在。 他們通常受到非常鬆散的監督,如果有的話,而他們的教練往往對安全和健康保護問題知識不多,甚至不感興趣。
志願者很少被允許參加臨床護理,但他們確實與患者有社會聯繫,而且他們通常對他們可能訪問的設施區域幾乎沒有限制。
在正常情況下,學生和志願者會與醫護人員分擔接觸潛在有害危害的風險。 在危機時刻和緊急情況下,當他們進入或被命令進入後膛時,這些風險會加劇。 顯然,即使在法律法規或組織程序手冊中可能沒有明確說明,他們也有更多的權利得到“普通”醫護人員的關注和保護。
萊昂沃肖
生物危害
造成傳染病風險的生物危害在世界各地都很普遍,但在發展中國家尤其成問題。 雖然乙型肝炎病毒 (HBV) 幾乎是對醫護人員的普遍威脅,但在該病毒流行的非洲和亞洲國家尤為重要。 如本章後面所述,經皮接觸乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 陽性血液後傳播 HBV 的風險比經皮接觸 HIV 感染者傳播人類免疫缺陷病毒 (HIV) 的風險高約 100 倍血液(即 30% 對 0.3%)。 儘管如此,從 HIV 出現前到 AIDS 時代,對血液和體液的腸胃外暴露的關注確實發生了變化。 麥考密克等人。 (1991) 發現,在 14 年期間,每年報告的銳器傷害事件增加了三倍以上,而在醫務人員中,報告的事件增加了九倍。 總體而言,護士造成的針刺傷佔報告的大約三分之二。 Yassi 和 McGill (1991) 還指出,護理人員,尤其是護理學生,發生針刺傷的風險最高,但他們還發現,大約 7.5% 的醫務人員報告曾接觸過血液和體液,這個數字可能較低,因為少報。 這些數據與其他報告一致,這些報告表明,雖然針刺傷的報告有所增加,反映出對 HIV 和 AIDS 的擔憂,但某些群體繼續報告不足。 Sterling (1994) 得出結論,針刺傷的漏報率在 40% 到 60% 之間。
某些風險因素明顯增加了傳播血源性疾病的可能性; 這些在“預防血源性病原體的職業傳播”一文中進行了討論。 在實驗室工作人員、外科醫生和病理學家中,頻繁接觸確實與乙型肝炎的高血清陽性率有關。 丙型肝炎的風險也會增加。 然而,更加註意預防針刺傷的趨勢也值得注意。 通過 通用預防措施 是一個重要的進步。 在普遍的預防措施下,假設 全部 含血液體具有潛在的傳染性,應採取適當的防護措施 時刻 被調用。 如圖 2 所示,針頭和其他尖銳器械的安全處置容器越來越多地放置在治療區域方便取用的位置. 使用新設備,例如用於靜脈治療和/或血液採樣的無針接入系統,已被證明是減少針刺傷的一種經濟有效的方法(Yassi 和 McGill 1995)。
圖 2. 尖銳儀器和設備的處理容器
加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心
血液和體液並不是醫護人員的唯一感染源。 結核病 (TB) 在以前其傳播已被遏制的世界部分地區也再次上升,正如本章後面所討論的那樣,這是一個日益嚴重的職業健康問題。 與其他院內感染一樣,在這種情況下,由於所涉及的許多生物體已經產生耐藥性,這一事實加劇了這種擔憂。 還有埃博拉病毒等致命傳染原新爆發的問題。 “傳染病概述”一文總結了醫護人員面臨的主要傳染病風險。
化學危害
醫護人員接觸到各種各樣的化學品,包括消毒劑、滅菌劑、實驗室試劑、藥物和麻醉劑,僅舉幾類。 圖 3 展示了一家大型醫院區域的儲物櫃,那裡製造了假肢,並清楚地說明了醫療保健設施中存在的大量化學品。 其中一些物質具有很強的刺激性,也可能致敏。 一些消毒劑和防腐劑也往往毒性很大,還具有刺激性和致敏性,可能誘發皮膚或呼吸道疾病。 有些,如甲醛和環氧乙烷,也被歸類為誘變劑、致畸劑和人類致癌物。 預防取決於化學品的性質、使用或應用化學品的設備的維護、環境控制、工人培訓以及在某些情況下正確的個人防護設備的可用性。 通常這種控制是直接的並且不是很昂貴。 例如,埃利亞斯等人。 (1993) 展示了一個醫療機構如何控制環氧乙烷暴露。 本章中的其他文章涉及化學危害及其管理。
圖 3 危化品存放櫃
加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心
物理危害和建築環境
除了醫護人員面臨的特定環境污染物外,許多醫療保健機構還記錄了室內空氣質量問題。 Tran 等人。 (1994),在研究手術室人員經歷的症狀時,注意到一家醫院存在“病態建築綜合症”。 因此,建築設計和維護決策在醫療保健設施中極為重要。 必須特別注意特定區域(例如實驗室、手術室和藥房)的正確通風、通風櫥的可用性以及避免將含有化學物質的煙霧引入一般空調系統。 需要控制空氣的再循環並使用特殊設備(例如,適當的過濾器和紫外線燈)來防止空氣傳播的傳染性病原體的傳播。 衛生保健設施建設和規劃的各個方面在“衛生保健設施建築”一文中進行了討論。
物理危害在醫院中也無處不在(請參閱本章中的“接觸物理因素”)。 如果維護和接地不當,醫院中使用的各種電氣設備可能會對患者和工作人員造成觸電危險(見圖 4)。 特別是在炎熱潮濕的環境中,熱暴露可能會給洗衣房、廚房和鍋爐房等區域的工人帶來問題。 電離輻射是診斷放射學(即 X 射線、血管造影、牙科 X 射線照相和計算機軸向斷層掃描 (CAT) 掃描)以及治療放射學人員特別關注的問題。 控制此類輻射暴露是指定部門的常規工作,那裡有仔細的監督、訓練有素的技術人員以及適當防護和維護的設備,但當在急診室、重症監護室和手術室使用便攜式設備時,這可能是一個問題。 對於客房服務人員和其他支持人員來說,這也可能是一個問題,因為他們的職責是進入潛在暴露區域。 在許多司法管轄區,這些工人沒有經過適當的培訓來避免這種危險。 暴露於電離輻射也可能在診斷和治療核醫學單位以及準備和分配放射性藥物劑量方面造成問題。 然而,在某些情況下,輻射暴露仍然是一個嚴重的問題(參見本章中的文章“職業健康和安全實踐:俄羅斯的經驗”)。
圖 4. 醫院電氣設備
加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心
Yassi 等人與醫院作為安靜工作場所的普遍印象相矛盾。 (1991) 記錄了醫院工作人員因噪音引起的聽力損失的驚人程度(見表 2)。 本章中的文章“物理工作環境的人體工程學”為控制這種危險提供了有用的建議,表 3 也是如此。
表 2. 1995 年綜合聲級
監控區域 |
dBA (lex) 範圍 |
鑄造間 |
76.32年到81.9年 |
中央能源 |
82.4年到110.4年 |
營養和食品服務(主廚房) |
|
家政 |
|
洗衣及乾衣機 |
|
布草服務 |
76.3年到91.0年 |
收發室 |
|
保養 |
|
材料處理 |
|
打印店 |
|
康復工程 |
|
注:“Lex”表示以 dBA 為單位的等效聲級或穩定聲級,如果在工作場所存在 8 小時,將包含相同的聲能。
表 3. 符合人體工程學的降噪選項
工作區域 |
過程 |
控制選項 |
中央能源 |
一般區域 |
附上來源 |
營養學 |
洗鍋機 |
自動化流程 |
家政 |
拋光 |
採購標準 |
洗衣及乾衣機 |
烘乾機/洗衣機 |
隔離和減少振動 |
收發室 |
管間 |
採購標準 |
保養 |
各種設備 |
採購標準 |
物料搬運和 |
推車 |
保養 |
打印店 |
沖壓操作員 |
保養 |
復原 |
矯形器 |
採購標準 |
到目前為止,醫護人員面臨的最常見、成本最高的傷害類型是背部受傷。 由於工作需要大量搬運和轉移患者,護士和護理人員遭受肌肉骨骼損傷的風險最大。 Yassi 等人總結了護士背部受傷的流行病學。 (1995a) 關於一家醫院。 他們觀察到的模式反映了普遍報導的模式。 醫院越來越多地轉向預防措施,其中可能包括員工培訓和使用機械起重設備。 許多人還提供最新的診斷、治療和康復保健服務,這些服務將最大限度地減少損失的時間和殘疾,並且具有成本效益(Yassi 等人,1995 年 b)。 醫院人機工程學的重要性日益增加,因此成為本章評論文章的主題。 本章“護士背痛的預防和管理”一文中還討論了護士背痛預防和管理的具體問題,這是這組醫護人員最重要的問題之一。 表 4 列出一年內受傷的總數。
表 4. 1 年 1994 月 31 日至 1995 年 XNUMX 月 XNUMX 日受傷總數、受傷機制和行業性質(一家醫院,所有科室)
受傷的性質 |
Total |
||||||||||||
機制 |
血/ |
切/ |
挫傷/ |
扭傷/ |
斷裂/ |
燒傷/ |
人的 |
破損 |
頭- |
職業- |
其他3 |
聯合國- |
|
用力 |
|||||||||||||
傳輸 |
105 |
105 |
|||||||||||
- 提升緊緻眼部 |
83 |
83 |
|||||||||||
協助 |
4 |
4 |
|||||||||||
開啟 |
27 |
27 |
|||||||||||
破摔 |
28 |
28 |
|||||||||||
推動 |
1 |
25 |
26 |
||||||||||
- 提升緊緻眼部 |
1 |
52 |
1 |
54 |
|||||||||
拉 |
14 |
14 |
|||||||||||
組合- |
38 |
38 |
|||||||||||
其他 |
74 |
74 |
|||||||||||
下降 |
3 |
45 |
67 |
3 |
1 |
119 |
|||||||
打擊/ |
66 |
76 |
5 |
2 |
2 |
1 |
152 |
||||||
陷於/ |
13 |
68 |
8 |
1 |
1 |
91 |
|||||||
進出口。 |
3 |
1 |
4 |
19 |
16 |
12 |
55 |
||||||
員工虐待 |
|||||||||||||
病人 |
16 |
11 |
51 |
28 |
8 |
3 |
1 |
2 |
120 |
||||
溢出/飛濺 |
80 |
1 |
81 |
||||||||||
藥品/ |
2 |
2 |
|||||||||||
進出口。 |
5 |
5 |
10 |
||||||||||
針刺 |
159 |
22 |
181 |
||||||||||
手術刀切割 |
34 |
14 |
48 |
||||||||||
其他5 |
3 |
1 |
29 |
1 |
6 |
40 |
|||||||
未知(無 |
8 |
8 |
|||||||||||
Total |
289 |
136 |
243 |
558 |
5 |
33 |
8 |
7 |
19 |
25 |
29 |
8 |
1,360 |
1 沒有血液/體液。 2 這包括皮疹/皮炎/與工作有關的疾病/眼睛灼痛、眼睛發炎。 3 接觸化學或物理因素但沒有記錄的傷害影響。 4 未報告事故。 5 暴露於冷/熱,未知。
在討論肌肉骨骼和人體工程學問題時,重要的是要注意,雖然那些從事直接患者護理的人可能面臨最大的風險(見圖 5),但醫院的許多支持人員必須應對類似的人體工程學負擔(見圖 6 和圖 7) ). 醫院洗衣工人面臨的人體工程學問題已得到充分記錄(Wands 和 Yassi 1993)(見圖 8、圖 9 和圖 10),它們在牙醫、耳科醫生、外科醫生中也很常見,尤其是顯微外科醫生、產科醫生、婦科醫生和其他經常必須以尷尬姿勢工作的衛生人員。
圖 5. 在大多數醫院中,抬病人是一種符合人體工程學的危險
加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心
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組織問題
“醫療保健工作壓力”一文討論了醫院的一些組織問題,並總結了 Leppanen 和 Olkinuora(1987 年)的主要發現,他們回顧了芬蘭和瑞典關於醫護人員壓力的研究。 隨著該行業目前正在發生的快速變化,居家護理工作者之間的疏遠、沮喪和倦怠的程度相當大。 除此之外,虐待員工的行為也很普遍,這是許多機構中一個日益棘手的問題(Yassi 1994)。 雖然通常認為醫護人員面臨的最困難的社會心理問題是處理死亡和死亡,但人們越來越多地認識到,該行業本身的性質、等級結構、工作不安全感不斷增加以及得不到適當支持的高要求資源,是醫護人員面臨各種壓力相關疾病的原因。
醫療保健部門的性質
1976 年,Stellman 寫道,“如果你想知道人們如何設法與病人一起工作並始終保持健康,答案是他們做不到”(Stellman 1976)。 答案沒有改變,但潛在危害顯然已經從傳染病、背部和其他傷害、壓力和倦怠擴大到包括各種潛在的有毒環境、身體和社會心理暴露。 居家護理工作者的世界在很大程度上仍然沒有受到監督和監管。 儘管如此,在解決醫院職業健康和安全隱患方面正在取得進展。 國際職業健康委員會 (ICOH) 有一個小組委員會來解決這個問題,並且已經召開了幾次國際會議,並發表了提供有用信息的論文集(Hagberg 等人,1995 年)。 美國疾病控制與預防中心 (CDC) 和 NIOSH 提出了指南,以解決本文中討論的醫療保健行業的許多問題(例如,參見 NIOSH 1988)。 解決醫護人員健康和安全問題的文章和書籍的數量一直在迅速增長,並且已經出版了關於美國醫療保健行業健康和安全的良好概述(例如,Charney 1994 年;Lewy 1990 年;Sterling 1994 年)。 對有關醫療保健行業危害的系統數據收集、研究和分析的需求,以及組建跨學科職業健康團隊來解決這些問題的可取性已變得越來越明顯。
在考慮醫療保健行業的職業健康和安全時,了解該行業目前正在發生的巨大變化至關重要。 世界上大多數發達國家正在實施的醫療保健“改革”正在給醫護人員帶來極大的動盪和不確定性,他們被要求適應工作任務中的快速變化,往往面臨更大的風險。 醫療和科學知識的進步、創新技術程序的發展和新技能的獲取在一定程度上推動了醫療保健的變革。 然而,它也受到成本效益和組織效率概念的驅動,而且可能在更大程度上受到驅動,在這些概念中,“縮減規模”和“成本控制”本身似乎常常成為目標。 不同國家的不同組織層面正在引入新的製度激勵措施。 傳統上由大量穩定的勞動力進行的工作和服務外包現在越來越成為常態。 據報導,這種外包工作幫助衛生行政人員和政治家實現了使醫療保健過程更加靈活和更加負責的長期目標。 這些變化也帶來了以前定義明確的角色的變化,破壞了規劃者、管理者、醫生和其他衛生專業人員之間的傳統等級關係。 許多國家投資者擁有的醫療保健組織的興起為醫療服務的融資和管理引入了新的動力。 在許多情況下,居家護理工作者被迫建立新的工作關係,其中涉及諸如降級服務等變化,以便由技能較低的工人以較低的工資、減少的人員配備水平、涉及輪班和兼職任務的人員重新部署等變化。 與此同時,醫師助理、執業護士、助產士和精神科社會工作者等醫師代理人的數量緩慢但穩定地增長,他們的薪酬低於他們所替代的醫師。 (醫護人員和公眾作為患者和付款人的最終社會和健康成本仍有待確定。)
在美國也出現在英國和北歐國家的一個增長趨勢是“管理式醫療”。 這通常涉及創建由保險公司或政府機構按人均付費的組織,以向自願加入的訂戶人口提供或簽訂合同提供全面的醫療服務。 他們的目標是通過“管理”流程來降低醫療保健成本:使用行政程序和初級保健醫生作為“看門人”來控制昂貴的住院天數的使用,減少轉診給高價專科醫生和使用昂貴的診斷程序,並拒絕承保昂貴的新型“實驗性”治療。 在對雇主和政府贊助的團體和個人的積極營銷的推動下,這些管理式醫療系統越來越受歡迎,這使得醫生和其他醫療保健提供者難以抗拒參與其中。 一旦參與,就會有各種經濟激勵和抑制因素來影響他們的判斷並製約他們的行為。 傳統自主權的喪失對許多醫生來說尤其痛苦,並且對他們的執業模式以及他們與其他醫護人員的關係產生了深遠的影響。
醫療保健行業組織的這些快速變化正在對醫護人員的健康和安全產生深遠的直接和間接影響。 它們影響衛生服務的組織、管理、提供和支付方式。 它們會影響醫護人員接受培訓、分配和監督的方式,以及對他們的健康和安全問題的處理程度。 應牢記這一點,因為本章討論了醫護人員面臨的各種職業健康危害。 最後,儘管它可能看起來與本章的內容沒有直接關係,但仍應考慮醫護人員的健康和績效對他們為患者提供的服務質量和有效性的影響。
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