La vigilancia de enfermedades y lesiones profesionales implica el seguimiento sistemático de los eventos de salud en las poblaciones trabajadoras con el fin de prevenir y controlar los riesgos laborales y sus enfermedades y lesiones asociadas. La vigilancia de enfermedades y lesiones ocupacionales tiene cuatro componentes esenciales (Baker, Melius y Millar 1988; Baker 1986).

1. Recopilar información sobre casos de enfermedades y lesiones profesionales.
2. Destilar y analizar los datos.
3. Difundir datos organizados a las partes necesarias, incluidos trabajadores, sindicatos, empleadores, agencias gubernamentales y el público.
4. Intervenir sobre la base de datos para alterar los factores que produjeron estos eventos de salud.

La vigilancia en salud ocupacional se ha descrito de manera más concisa como contar, evaluar y actuar (Landrigan 1989).

La vigilancia comúnmente se refiere a dos amplios conjuntos de actividades en salud ocupacional. Vigilancia de la salud pública se refiere a las actividades realizadas por los gobiernos federal, estatal o local dentro de sus respectivas jurisdicciones para monitorear y dar seguimiento a las enfermedades y lesiones ocupacionales. Este tipo de vigilancia se basa en una población, es decir, el público trabajador. Los eventos registrados son diagnósticos sospechados o establecidos de enfermedades y lesiones ocupacionales. Este artículo examinará estas actividades.

Vigilancia médica se refiere a la aplicación de exámenes y procedimientos médicos a trabajadores individuales que pueden estar en riesgo de morbilidad ocupacional, para determinar si un trastorno ocupacional puede estar presente. La vigilancia médica generalmente tiene un alcance amplio y representa el primer paso para determinar la presencia de un problema relacionado con el trabajo. Si un individuo o una población está expuesto a una toxina con efectos conocidos, y si las pruebas y los procedimientos están muy dirigidos a detectar la presencia probable de uno o más efectos en estas personas, entonces esta actividad de vigilancia se describe más acertadamente como exámenes médicos (Halperin y Frazier 1985). Un programa de vigilancia médica aplica pruebas y procedimientos a un grupo de trabajadores con exposiciones comunes con el propósito de identificar individuos que puedan tener enfermedades ocupacionales y con el propósito de detectar patrones de enfermedad que puedan ser producidos por exposiciones ocupacionales entre los participantes del programa. Dicho programa generalmente se lleva a cabo bajo los auspicios del empleador o sindicato del individuo.

Funciones de la Vigilancia de la Salud Ocupacional

El objetivo principal de la vigilancia de la salud en el trabajo es identificar la incidencia y la prevalencia de las enfermedades y lesiones profesionales conocidas. La recopilación de datos epidemiológicos descriptivos sobre la incidencia y la prevalencia de estas enfermedades sobre una base precisa y completa es un requisito previo esencial para establecer un enfoque racional para el control de las enfermedades y lesiones profesionales. La evaluación de la naturaleza, magnitud y distribución de las enfermedades y lesiones profesionales en cualquier área geográfica requiere una sólida base de datos epidemiológicos. Sólo a través de una evaluación epidemiológica de las dimensiones de la enfermedad profesional se puede evaluar razonablemente su importancia en relación con otros problemas de salud pública, su demanda de recursos y la urgencia del establecimiento de normas legales. En segundo lugar, la recopilación de datos de incidencia y prevalencia permite el análisis de las tendencias de las enfermedades y lesiones profesionales entre diferentes grupos, en diferentes lugares y durante diferentes períodos de tiempo. Detectar tales tendencias es útil para determinar las prioridades y estrategias de control e investigación, y para evaluar la efectividad de cualquier intervención emprendida (Baker, Melius y Millar 1988).

Una segunda función amplia de la vigilancia de la salud ocupacional es identificar casos individuales de enfermedades y lesiones ocupacionales para encontrar y evaluar a otras personas de los mismos lugares de trabajo que puedan estar en riesgo de enfermedades y lesiones similares. Además, este proceso permite el inicio de actividades de control para mejorar las condiciones peligrosas asociadas con la causalidad del caso índice (Baker, Melius y Millar 1988; Baker, Honchar y Fine 1989). Un caso índice de enfermedad o lesión ocupacional se define como el primer individuo enfermo o lesionado de un lugar de trabajo determinado que recibe atención médica y, por lo tanto, llamar la atención sobre la existencia de un peligro en el lugar de trabajo y una población adicional en el lugar de trabajo en riesgo. Otro propósito de la identificación de casos puede ser asegurar que el individuo afectado reciba un seguimiento clínico apropiado, una consideración importante en vista de la escasez de especialistas clínicos en medicina ocupacional (Markowitz et al. 1989; Castorino y Rosenstock 1992).

Finalmente, la vigilancia de la salud ocupacional es un medio importante para descubrir nuevas asociaciones entre los agentes ocupacionales y las enfermedades que los acompañan, ya que se desconoce la toxicidad potencial de la mayoría de los productos químicos utilizados en el lugar de trabajo. El descubrimiento de enfermedades raras, patrones de enfermedades comunes o asociaciones sospechosas de exposición-enfermedad a través de actividades de vigilancia en el lugar de trabajo puede proporcionar pistas vitales para una evaluación científica más concluyente del problema y la posible verificación de nuevas enfermedades profesionales.

Obstáculos para el reconocimiento de las enfermedades profesionales

Varios factores importantes socavan la capacidad de los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profesionales para cumplir las funciones citadas anteriormente. En primer lugar, el reconocimiento de la causa o causas subyacentes de cualquier enfermedad es la condición sine qua non para registrar y notificar las enfermedades profesionales. Sin embargo, en un modelo médico tradicional que enfatiza la atención sintomática y curativa, la identificación y eliminación de la causa subyacente de la enfermedad puede no ser una prioridad. Además, los proveedores de atención médica a menudo no están adecuadamente capacitados para sospechar que el trabajo es la causa de la enfermedad (Rosenstock 1981) y no obtienen de forma rutinaria los antecedentes de exposición ocupacional de sus pacientes (Institute of Medicine 1988). Esto no debería sorprender, dado que en los Estados Unidos, el estudiante de medicina promedio recibe solo seis horas de capacitación en medicina ocupacional durante los cuatro años de la facultad de medicina (Burstein y Levy 1994).

Ciertos rasgos característicos de la enfermedad profesional exacerban la dificultad de reconocer las enfermedades profesionales. Con pocas excepciones, en particular, el angiosarcoma hepático, el mesotelioma maligno y las neumoconiosis, la mayoría de las enfermedades que pueden ser causadas por exposiciones ocupacionales también tienen causas no ocupacionales. Esta inespecificidad dificulta la determinación de la contribución ocupacional a la ocurrencia de la enfermedad. De hecho, la interacción de las exposiciones ocupacionales con otros factores de riesgo puede aumentar considerablemente el riesgo de enfermedad, como ocurre con la exposición al amianto y el tabaquismo. Para las enfermedades profesionales crónicas, como el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas, suele existir un largo período de latencia entre el inicio de la exposición laboral y la presentación de la enfermedad clínica. Por ejemplo, el mesotelioma maligno normalmente tiene una latencia de 35 años o más. Un trabajador así afectado bien puede haberse jubilado, disminuyendo aún más la sospecha del médico sobre posibles etiologías ocupacionales.

Otra causa del escaso reconocimiento generalizado de las enfermedades profesionales es que la mayoría de los productos químicos en el comercio nunca han sido evaluados con respecto a su toxicidad potencial. Un estudio realizado por el Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos en la década de 1980 no encontró información disponible sobre la toxicidad de aproximadamente el 80% de las 60,000 sustancias químicas de uso comercial. Incluso para aquellos grupos de sustancias que están más estrictamente regulados y sobre los cuales se dispone de la mayor cantidad de información (medicamentos y aditivos alimentarios), se dispone de información razonablemente completa sobre posibles efectos adversos solo para una minoría de agentes (NRC 1984).

Los trabajadores pueden tener una capacidad limitada para proporcionar un informe preciso de sus exposiciones tóxicas. A pesar de algunas mejoras en países como los Estados Unidos en la década de 1980, muchos trabajadores no están informados de la naturaleza peligrosa de los materiales con los que trabajan. Incluso cuando se proporciona dicha información, puede ser difícil recordar el grado de exposición a múltiples agentes en una variedad de trabajos durante una carrera laboral. Como resultado, incluso los proveedores de atención médica que están motivados para obtener información ocupacional de sus pacientes pueden no ser capaces de hacerlo.

Los empleadores pueden ser una excelente fuente de información sobre las exposiciones ocupacionales y la aparición de enfermedades relacionadas con el trabajo. Sin embargo, muchos empleadores no tienen la experiencia para evaluar el alcance de la exposición en el lugar de trabajo o para determinar si una enfermedad está relacionada con el trabajo. Además, los desincentivos financieros para encontrar que una enfermedad es de origen ocupacional pueden desanimar a los empleadores a usar dicha información de manera adecuada. El posible conflicto de intereses entre la salud financiera del empleador y la salud física y mental del trabajador representa un obstáculo importante para mejorar la vigilancia de las enfermedades profesionales.

Registros y otras Fuentes de Datos Específicos de Enfermedades Profesionales

Registros internacionales

Los registros internacionales de enfermedades profesionales son un avance emocionante en la salud ocupacional. El beneficio obvio de estos registros es la capacidad de realizar grandes estudios, lo que permitiría determinar el riesgo de enfermedades raras. Durante la década de 1980 se iniciaron dos registros de este tipo para enfermedades profesionales.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) estableció el Registro Internacional de Personas Expuestas a Herbicidas Fenoxi y Contaminantes en 1984 (IARC 1990). Hasta 1990, había inscrito a 18,972 trabajadores de 19 cohortes en diez países. Por definición, todos los afiliados trabajaban en industrias relacionadas con herbicidas fenoxi y/o clorofenoles, principalmente en industrias de fabricación/formulación o como aplicadores. Se han realizado estimaciones de exposición para las cohortes participantes (Kauppinen et al. 1993), pero aún no se han publicado los análisis de la incidencia y mortalidad del cáncer.

Bennett de ICI Chemicals and Polymers Limited en Inglaterra está coordinando un registro internacional de casos de angiosarcoma del hígado (ASL). La exposición ocupacional al cloruro de vinilo es la única causa conocida de angiosarcoma hepático. Los casos son informados por un grupo voluntario de científicos de empresas productoras de cloruro de vinilo, agencias gubernamentales y universidades. A partir de 1990, se informaron al registro 157 casos de ASL con fechas de diagnóstico entre 1951 y 1990 de 11 países o regiones. La Tabla 1 también muestra que la mayoría de los casos registrados se informaron en países donde las instalaciones comenzaron a fabricar cloruro de polivinilo antes de 1950. El registro ha registrado seis grupos de diez o más casos de ASL en instalaciones de América del Norte y Europa (Bennett 1990).

Tabla 1. Número de casos de angiosarcoma de hígado en el registro mundial por país y año de primera producción de cloruro de vinilo

Fuente: Bennett, B. Registro Mundial de Casos de Angiosarcoma de Hígado (ASL)
debido al monómero de cloruro de vinilo, Enero 1, 1990.

Encuestas gubernamentales

A veces, los empleadores están legalmente obligados a registrar las lesiones y enfermedades ocupacionales que ocurren en sus instalaciones. Al igual que otra información basada en el lugar de trabajo, como el número de empleados, los salarios y las horas extraordinarias, los organismos gubernamentales pueden recopilar sistemáticamente datos sobre lesiones y enfermedades con el fin de supervisar los resultados de salud relacionados con el trabajo.

En los Estados Unidos, la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos ha realizado la Encuesta Anual de Accidentes y Enfermedades Profesionales (Encuesta Anual BLS) desde 1972 según lo exige la Ley de Salud y Seguridad Ocupacional (BLS 1993b). El objetivo de la encuesta es obtener el número y las tasas de enfermedades y lesiones registradas por los empleadores privados como de origen ocupacional (BLS 1986). La Encuesta Anual de BLS excluye a los empleados de granjas con menos de 11 empleados, los trabajadores por cuenta propia y los empleados de los gobiernos federal, estatal y local. Para el año más reciente disponible, 1992, la encuesta refleja los datos del cuestionario obtenidos de una muestra aleatoria estratificada de aproximadamente 250,000 establecimientos del sector privado en los Estados Unidos (BLS 1994).

El cuestionario de la encuesta BLS completado por el empleador se deriva de un registro escrito de lesiones y enfermedades ocupacionales que la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA 200 Log) requiere que los empleadores mantengan. Aunque OSHA ordena que el empleador mantenga el Registro 200 para que lo examine un inspector de OSHA a pedido, no requiere que los empleadores informen rutinariamente el contenido del registro a OSHA, excepto para la muestra de empleadores incluida en la Encuesta anual de BLS (BLS 1986).

Algunas debilidades bien reconocidas limitan severamente la capacidad de la encuesta BLS para proporcionar un recuento completo y preciso de las enfermedades ocupacionales en los Estados Unidos (Pollack y Keimig 1987). Los datos son derivados del empleador. Cualquier enfermedad que el empleado no informe al empleador como relacionada con el trabajo no será informada por el empleador en la encuesta anual. Entre los trabajadores activos, tal falta de notificación puede deberse al temor de las consecuencias para el empleado. Otro obstáculo importante para la presentación de informes es que el médico del empleado no diagnostica que la enfermedad está relacionada con el trabajo, especialmente las enfermedades crónicas. Las enfermedades ocupacionales que ocurren entre los trabajadores jubilados no están sujetas al requisito de informe de BLS. De hecho, es poco probable que el empleador esté al tanto de la aparición de una enfermedad relacionada con el trabajo en un jubilado. Dado que es probable que muchos casos de enfermedades profesionales crónicas con latencia prolongada, incluidos el cáncer y las enfermedades pulmonares, comiencen después de la jubilación, una gran proporción de estos casos no se incluiría en los datos recopilados por el BLS. Estas limitaciones fueron reconocidas por BLS en un informe reciente sobre su encuesta anual (BLS 1993a). En respuesta a las recomendaciones de la Academia Nacional de Ciencias, la BLS rediseñó e implementó una nueva encuesta anual en 1992.

De acuerdo con la Encuesta Anual de BLS de 1992, hubo 457,400 enfermedades ocupacionales en la industria privada en los Estados Unidos (BLS 1994). Esto representó un aumento del 24%, o 89,100 casos, sobre las 368,300 enfermedades registradas en la Encuesta Anual BLS de 1991. La incidencia de nuevas enfermedades profesionales fue de 60.0 por 10,000 trabajadores en 1992.

Los trastornos asociados con traumatismos repetidos, como el síndrome del túnel carpiano, la tendinitis de la muñeca y el codo y la pérdida de audición, dominan las enfermedades profesionales registradas en la encuesta anual de BLS y lo han hecho desde 1987 (tabla 2). En 1992, representaron el 62% de todos los casos de enfermedad registrados en la encuesta anual. Otras categorías importantes de enfermedades son los trastornos de la piel, las enfermedades pulmonares y los trastornos asociados con traumatismos físicos.

Tabla 2. Número de casos nuevos de enfermedad ocupacional por categoría de enfermedad - Encuesta Anual de la Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos, 1986 versus 1992.

Fuentes: Lesiones y enfermedades ocupacionales en los Estados Unidos por industria, 1991.
US Departamento de Trabajo, Oficina de Estadísticas Laborales, mayo de 1993. Datos no publicados,
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, Oficina de Estadísticas Laborales, diciembre de 1994.

Aunque los trastornos asociados con traumatismos repetidos representan claramente la mayor proporción del aumento de casos de enfermedades profesionales, también hubo un aumento del 50% en la incidencia registrada en enfermedades profesionales distintas de las debidas a traumatismos repetidos en los seis años entre 1986 y 1992 , durante el cual el empleo en los Estados Unidos aumentó solo un 8.7%.

Estos aumentos en el número y las tasas de enfermedades ocupacionales registradas por los empleadores e informadas al BLS en los últimos años en los Estados Unidos son notables. El rápido cambio en el registro de enfermedades ocupacionales en los Estados Unidos se debe a un cambio en la ocurrencia subyacente de la enfermedad ya un cambio en el reconocimiento y notificación de estas condiciones. En comparación, durante el mismo período de tiempo, de 1986 a 1991, la tasa de accidentes de trabajo por cada 100 trabajadores a tiempo completo registrada por el BLS pasó de 7.7 en 1986 a 7.9 en 1991, un incremento de apenas 2.6%. El número de muertes registradas en el lugar de trabajo tampoco ha aumentado dramáticamente en la primera mitad de la década de 1990.

Vigilancia basada en el empleador

Además de la encuesta BLS, muchos empleadores de EE. UU. llevan a cabo una vigilancia médica de su fuerza laboral y, por lo tanto, generan una gran cantidad de información médica que es relevante para la vigilancia de enfermedades ocupacionales. Estos programas de vigilancia se llevan a cabo con numerosos propósitos: cumplir con las reglamentaciones de OSHA; mantener una fuerza laboral saludable a través de la detección y tratamiento de trastornos no ocupacionales; para garantizar que el empleado esté apto para realizar las tareas del trabajo, incluida la necesidad de usar un respirador; y realizar vigilancia epidemiológica para descubrir patrones de exposición y enfermedad. Estas actividades utilizan recursos considerables y podrían contribuir de manera importante a la vigilancia de las enfermedades profesionales en el ámbito de la salud pública. Sin embargo, dado que estos datos no son uniformes, tienen una calidad incierta y son en gran medida inaccesibles fuera de las empresas en las que se recopilan, su explotación en la vigilancia de la salud en el trabajo se ha realizado de forma limitada (Baker, Melius y Millar 1988).

OSHA también requiere que los empleadores realicen pruebas de vigilancia médica seleccionadas para los trabajadores expuestos a un número limitado de agentes tóxicos. Además, para catorce carcinógenos de vejiga y pulmón bien reconocidos, OSHA requiere un examen físico e historial médico y ocupacional. Los datos recopilados bajo estas disposiciones de OSHA no se informan rutinariamente a las agencias gubernamentales u otros bancos de datos centralizados y no son accesibles para los propósitos de los sistemas de informes de enfermedades ocupacionales.

Vigilancia de los empleados públicos

Los sistemas de notificación de enfermedades profesionales pueden diferir para los empleados públicos y privados. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la encuesta anual de enfermedades y lesiones ocupacionales realizada por el Departamento de Trabajo federal (Encuesta Anual BLS) excluye a los empleados públicos. Estos trabajadores son, sin embargo, una parte importante de la fuerza laboral, representando aproximadamente el 17% (18.4 millones de trabajadores) de la fuerza laboral total en 1991. Más de las tres cuartas partes de estos trabajadores están empleados por gobiernos estatales y locales.

En los Estados Unidos, los datos sobre enfermedades ocupacionales entre los empleados federales son recopilados por el Programa Federal de Compensación para Trabajadores Ocupacionales. En 1993, hubo 15,500 indemnizaciones por enfermedades profesionales a trabajadores federales, lo que arroja una tasa de 51.7 casos de enfermedades profesionales por cada 10,000 trabajadores a tiempo completo (Slighter 1994). A nivel estatal y local, las tasas y el número de enfermedades debidas a la ocupación están disponibles para estados seleccionados. Un estudio reciente de empleados estatales y locales en Nueva Jersey, un importante estado industrial, documentó 1,700 enfermedades ocupacionales entre empleados estatales y locales en 1990, arrojando una incidencia de 50 por cada 10,000 1993 trabajadores del sector público (Roche XNUMX). En particular, las tasas de enfermedad ocupacional entre los trabajadores públicos federales y no federales son notablemente congruentes con las tasas de dicha enfermedad entre los trabajadores del sector privado según lo registrado en la Encuesta anual de BLS. La distribución de la enfermedad por tipo difiere para los trabajadores públicos versus privados, como consecuencia del diferente tipo de trabajo que realiza cada sector.

Informes de compensación para trabajadores

Los sistemas de compensación para trabajadores proporcionan una herramienta de vigilancia intuitivamente atractiva en salud ocupacional, porque la determinación de la relación laboral de la enfermedad en tales casos presumiblemente ha sido revisada por expertos. Las condiciones de salud que son agudas y fácilmente reconocibles en origen son registradas con frecuencia por los sistemas de compensación para trabajadores. Los ejemplos incluyen envenenamientos, inhalación aguda de toxinas respiratorias y dermatitis.

Desafortunadamente, el uso de registros de compensación para trabajadores como una fuente creíble de datos de vigilancia está sujeto a severas limitaciones, que incluyen la falta de estandarización de los requisitos de elegibilidad, la deficiencia de definiciones de casos estándar, los desincentivos para que los trabajadores y empleadores presenten reclamos, la falta de reconocimiento médico de enfermedades profesionales crónicas con largos períodos de latencia y el habitual desfase de varios años entre la presentación inicial y la resolución de un siniestro. El efecto neto de estas limitaciones es que existe un subregistro significativo de enfermedades profesionales por parte de los sistemas de compensación para trabajadores.

Por lo tanto, en un estudio realizado por Selikoff a principios de la década de 1980, menos de un tercio de los aisladores estadounidenses que estaban discapacitados por enfermedades relacionadas con el asbesto, incluida la asbestosis y el cáncer, incluso habían solicitado beneficios de compensación para trabajadores, y muchos menos tuvieron éxito en su afirmaciones (Selikoff 1982). De manera similar, un estudio del Departamento de Trabajo de los EE. UU. de trabajadores que reportaron discapacidad por enfermedad ocupacional encontró que menos del 5% de estos trabajadores recibían beneficios de compensación laboral (USDOL 1980). Un estudio más reciente en el estado de Nueva York encontró que el número de personas admitidas en hospitales por neumoconiosis superó ampliamente a las personas a las que se les otorgaron recientemente beneficios de compensación para trabajadores durante un período de tiempo similar (Markowitz et al. 1989). Dado que los sistemas de compensación para trabajadores registran eventos de salud simples, como dermatitis y lesiones musculoesqueléticas, mucho más fácilmente que enfermedades complejas de larga latencia, el uso de dichos datos conduce a una imagen sesgada de la verdadera incidencia y distribución de las enfermedades profesionales.

Informes de laboratorio

Los laboratorios clínicos pueden ser una excelente fuente de información sobre los niveles excesivos de toxinas seleccionadas en los fluidos corporales. Las ventajas de esta fuente son los informes oportunos, los programas de control de calidad ya implementados y el apalancamiento para el cumplimiento proporcionado por la concesión de licencias a dichos laboratorios por parte de las agencias gubernamentales. En los Estados Unidos, numerosos estados requieren que los laboratorios clínicos informen los resultados de categorías seleccionadas de muestras a los departamentos de salud estatales. Los agentes ocupacionales sujetos a este requisito de notificación son el plomo, el arsénico, el cadmio y el mercurio, así como las sustancias que reflejan la exposición a pesticidas (Markowitz 1992).

En los Estados Unidos, el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) comenzó a recopilar los resultados de las pruebas de plomo en sangre de adultos en el programa de Vigilancia y Epidemiología de Plomo en Sangre de Adultos en 1992 (Chowdhury, Fowler y Mycroft 1994). A finales de 1993, 20 estados, que representaban el 60% de la población de EE. UU., informaban a NIOSH sobre niveles elevados de plomo en sangre, y otros 10 estados estaban desarrollando la capacidad de recopilar y notificar datos de plomo en sangre. En 1993, había 11,240 adultos con niveles de plomo en la sangre que igualaban o excedían los 25 microgramos por decilitro de sangre en los 20 estados informantes. La gran mayoría de estas personas con niveles elevados de plomo en la sangre (más del 90 %) estuvieron expuestas al plomo en el lugar de trabajo. Más de una cuarta parte (3,199) de estas personas tenían niveles de plomo en sangre superiores o iguales a 40 ug/dl, el umbral en el que la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. requiere acciones para proteger a los trabajadores de la exposición al plomo en el trabajo.

La notificación de niveles elevados de toxinas al departamento de salud del estado puede ser seguida por una investigación de salud pública. Las entrevistas confidenciales de seguimiento con las personas afectadas permiten la identificación oportuna de los lugares de trabajo donde ocurrió la exposición, la categorización del caso por ocupación e industria, la estimación del número de otros trabajadores en el lugar de trabajo potencialmente expuestos al plomo y la garantía de seguimiento médico (Baser y Marion 1990). Las visitas al lugar de trabajo van seguidas de recomendaciones de acciones voluntarias para reducir la exposición o pueden conducir a la presentación de informes a las autoridades con poderes de aplicación legal.

informes de medicos

En un intento por replicar la estrategia utilizada con éxito para el seguimiento y control de enfermedades infecciosas, un número cada vez mayor de estados de los Estados Unidos requieren que los médicos notifiquen una o más enfermedades ocupacionales (Freund, Seligman y Chorba 1989). A partir de 1988, 32 estados requerían el informe de enfermedades ocupacionales, aunque estos incluían diez estados donde solo se debe informar una enfermedad ocupacional, generalmente envenenamiento por plomo o pesticidas. En otros estados, como Alaska y Maryland, todas las enfermedades ocupacionales son de notificación obligatoria. En la mayoría de los estados, los casos informados se usan solo para contar la cantidad de personas en el estado afectadas por la enfermedad. En sólo un tercio de los estados con requisitos de declaración de enfermedades, el informe de un caso de enfermedad profesional da lugar a actividades de seguimiento, como la inspección del lugar de trabajo (Muldoon, Wintermeyer y Eure 1987).

A pesar de la evidencia de un creciente interés reciente, se reconoce ampliamente que la notificación médica de enfermedades profesionales a las autoridades gubernamentales estatales correspondientes es inadecuada (Pollack y Keimig 1987; Wegman y Froines 1985). Incluso en California, donde existe un sistema de informes médicos desde hace varios años (Doctor's First Report of Occupational Illness and Injury) y se registraron casi 50,000 1988 enfermedades ocupacionales en 1989, el cumplimiento de los informes por parte de los médicos se considera incompleto (BLS XNUMX) .

Una innovación prometedora en la vigilancia de la salud ocupacional en los Estados Unidos es el surgimiento del concepto de proveedor centinela, parte de una iniciativa emprendida por NIOSH llamada Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR). Un proveedor centinela es un médico u otro proveedor o centro de atención médica que probablemente brinde atención a los trabajadores con trastornos ocupacionales debido a la especialidad o ubicación geográfica del proveedor.

Dado que los proveedores centinela representan un pequeño subconjunto de todos los proveedores de atención de la salud, los departamentos de salud pueden organizar de manera factible un sistema activo de notificación de enfermedades ocupacionales realizando actividades de divulgación, ofreciendo educación y brindando retroalimentación oportuna a los proveedores centinela. En un informe reciente de tres estados que participan en el programa SENSOR, los informes médicos de asma ocupacional aumentaron considerablemente después de que los departamentos de salud estatales desarrollaran programas educativos y de divulgación concertados para identificar y reclutar proveedores centinela (Matte, Hoffman y Rosenman 1990).

Instalaciones clínicas especializadas en salud ocupacional

Un nuevo recurso emergente para la vigilancia de la salud ocupacional ha sido el desarrollo de centros clínicos de salud ocupacional que son independientes del lugar de trabajo y que se especializan en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades ocupacionales. Varias docenas de tales instalaciones existen actualmente en los Estados Unidos. Estos centros clínicos pueden desempeñar varias funciones en la mejora de la vigilancia de la salud ocupacional (Welch 1989). En primer lugar, las clínicas pueden desempeñar un papel principal en la búsqueda de casos, es decir, la identificación de eventos de salud ocupacional centinela, ya que representan una fuente organizacional única de experiencia en medicina ocupacional clínica. En segundo lugar, los centros clínicos de salud ocupacional pueden servir como laboratorio para el desarrollo y perfeccionamiento de definiciones de casos de vigilancia para enfermedades ocupacionales. Tercero, las clínicas de salud ocupacional pueden servir como un recurso clínico primario de referencia para el diagnóstico y evaluación de los trabajadores que están empleados en un lugar de trabajo donde se ha identificado un caso índice de enfermedad ocupacional.

Las clínicas de salud ocupacional se han organizado en una asociación nacional en los Estados Unidos (la Asociación de Clínicas Ambientales y Ocupacionales) para mejorar su visibilidad y colaborar en investigaciones e investigaciones clínicas (Welch 1989). En algunos estados, como Nueva York, el departamento de salud del estado ha organizado una red estatal de centros clínicos que recibe financiamiento estable de un recargo en las primas de compensación para trabajadores (Markowitz et al. 1989). Los centros clínicos del estado de Nueva York han colaborado en el desarrollo de sistemas de información, protocolos clínicos y educación profesional y están comenzando a generar datos sustanciales sobre el número de casos de enfermedades ocupacionales en el estado.

Uso de Estadísticas Vitales y Otros Datos Generales de Salud

Certificados de defunción

El certificado de defunción es un instrumento potencialmente muy útil para la vigilancia de enfermedades profesionales en muchos países del mundo. La mayoría de los países tienen registros de defunción. La uniformidad y la comparabilidad se promueven mediante el uso común de la Clasificación Internacional de Enfermedades para identificar la causa de muerte. Además, muchas jurisdicciones incluyen información en los certificados de defunción sobre la ocupación y la industria del difunto. Una limitación importante en el uso de certificados de defunción para la vigilancia de enfermedades ocupacionales es la falta de relaciones únicas entre exposiciones ocupacionales y causas específicas de muerte.

El uso de datos de mortalidad para la vigilancia de enfermedades ocupacionales es más importante para enfermedades que son causadas únicamente por exposiciones ocupacionales. Estos incluyen las neumoconiosis y un tipo de cáncer, el mesotelioma maligno de la pleura. La Tabla 3 muestra el número de muertes atribuidas a estos diagnósticos como causa básica de muerte y como una de las múltiples causas de muerte enumeradas en el certificado de defunción en los Estados Unidos. La causa básica de muerte se considera la causa principal de muerte, mientras que la lista de causas múltiples incluye todas las condiciones que se consideran importantes para contribuir a la muerte.

Tabla 3. Muertes por neumoconiosis y mesotelioma maligno de pleura Causa subyacente y causas múltiples, Estados Unidos, 1990 y 1991

Fuente: Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos.

En 1991, hubo 1,237 muertes debidas a enfermedades pulmonares por polvo como causa subyacente, incluidas 693 muertes debidas a neumoconiosis de trabajadores del carbón y 269 muertes debidas a asbestosis. Para el mesotelioma maligno, hubo un total de 452 muertes por mesotelioma pleural. No es posible identificar el número de muertes por mesotelioma maligno del peritoneo, también causado por la exposición ocupacional al asbesto, ya que los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades no son específicos para el mesotelioma maligno de este sitio.

La Tabla 3 también muestra el número de muertes en los Estados Unidos en 1990 debido a neumoconiosis y mesotelioma maligno de la pleura cuando aparecen como una de las múltiples causas de muerte en el certificado de defunción. Para las neumoconiosis, el total donde aparecen como una de múltiples causas es importante, ya que las neumoconiosis a menudo coexisten con otras enfermedades pulmonares crónicas.

Un tema importante es hasta qué punto las neumoconiosis pueden estar infradiagnosticadas y, por lo tanto, no estar presentes en los certificados de defunción. El análisis más extenso del subdiagnóstico de una neumoconiosis ha sido realizado entre los aisladores en los Estados Unidos y Canadá por Selikoff y colegas (Selikoff, Hammond y Seidman 1979; Selikoff y Seidman 1991). Entre 1977 y 1986, hubo 123 muertes de aisladores atribuidas a la asbestosis en los certificados de defunción. Cuando los investigadores revisaron los expedientes médicos, las radiografías de tórax y la patología tisular cuando estaban disponibles, atribuyeron 259 de las muertes de aisladores ocurridas en estos años a la asbestosis. Por lo tanto, más de la mitad de las muertes por neumoconiosis se pasaron por alto en este grupo conocido por tener una fuerte exposición al asbesto. Desafortunadamente, no hay un número suficiente de otros estudios sobre el infradiagnóstico de neumoconiosis en los certificados de defunción para permitir una corrección confiable de las estadísticas de mortalidad.

Las muertes por causas que no son específicas de las exposiciones ocupacionales también se han utilizado como parte de la vigilancia de enfermedades ocupacionales cuando la ocupación o la industria de los difuntos se registra en los certificados de defunción. El análisis de estos datos en un área geográfica específica durante un período de tiempo seleccionado puede arrojar tasas y proporciones de enfermedad por causa para diferentes ocupaciones e industrias. El papel de los factores no ocupacionales en las muertes examinadas no puede ser definido por este enfoque. Sin embargo, las diferencias en las tasas de enfermedad en diferentes ocupaciones e industrias sugieren que los factores ocupacionales pueden ser importantes y brindan pistas para estudios más detallados. Otras ventajas de este enfoque incluyen la capacidad de estudiar ocupaciones que generalmente se distribuyen entre muchos lugares de trabajo (p. ej., cocineros o tintoreros), el uso de datos recopilados de forma rutinaria, un tamaño de muestra grande, gastos relativamente bajos y un importante resultado de salud (Baker , Melius y Millar 1988; Dubrow, Sestito y Lalich 1987; Melius, Sestito y Seligman 1989).

Estos estudios de mortalidad laboral se han publicado durante las últimas décadas en Canadá (Gallagher et al. 1989), Gran Bretaña (Registrar General 1986) y Estados Unidos (Guralnick 1962, 1963a y 1963b). En años recientes, Milham utilizó este enfoque para examinar la distribución ocupacional de todos los hombres que murieron entre 1950 y 1979 en el estado de Washington en los Estados Unidos. Comparó la proporción de todas las muertes por cualquier causa específica para un grupo ocupacional con la proporción relevante para todas las ocupaciones. De este modo se obtienen índices de mortalidad proporcional (Milham 1983). Como ejemplo del rendimiento de este enfoque, Milham señaló que 10 de 11 ocupaciones con probable exposición a campos eléctricos y magnéticos mostraron una elevación en la tasa de mortalidad proporcional por leucemia (Milham 1982). Este fue uno de los primeros estudios de la relación entre la exposición ocupacional a la radiación electromagnética y el cáncer y ha sido seguido por numerosos estudios que han corroborado el hallazgo original (Pearce et al. 1985; McDowell 1983; Linet, Malker y McLaughlin 1988) .

Como resultado de un esfuerzo cooperativo entre NIOSH, el Instituto Nacional del Cáncer y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud durante la década de 1980, se han publicado recientemente análisis de los patrones de mortalidad por ocupación e industria entre 1984 y 1988 en 24 estados de los Estados Unidos. (Robinson y col. 1995). Estos estudios evaluaron 1.7 millones de muertes. Confirmaron varias relaciones bien conocidas entre exposición y enfermedad e informaron nuevas asociaciones entre ocupaciones seleccionadas y causas específicas de muerte. Los autores enfatizan que los estudios de mortalidad ocupacional pueden ser útiles para desarrollar nuevas pistas para estudios posteriores, evaluar los resultados de otros estudios e identificar oportunidades para la promoción de la salud.

Más recientemente, Figgs y sus colegas del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. utilizaron esta base de datos de mortalidad ocupacional de 24 estados para examinar las asociaciones ocupacionales con el linfoma no Hodgkin (LNH) (Figgs, Dosemeci y Blair 1995). Un análisis de casos y controles que involucró aproximadamente 24,000 muertes por LNH ocurridas entre 1984 y 1989 confirmó previamente el exceso de riesgo demostrado de LNH entre agricultores, mecánicos, soldadores, reparadores, operadores de máquinas y una serie de ocupaciones de cuello blanco.

Datos de alta hospitalaria

Los diagnósticos de pacientes hospitalizados representan una excelente fuente de datos para la vigilancia de las enfermedades profesionales. Estudios recientes en varios estados de los Estados Unidos muestran que los datos de alta hospitalaria pueden ser más sensibles que los registros de compensación de los trabajadores y los datos de las estadísticas vitales para detectar casos de enfermedades que son específicas de los entornos laborales, como las neumoconiosis (Markowitz et al. 1989; Rosenmann 1988). En el estado de Nueva York, por ejemplo, un promedio anual de 1,049 personas fueron hospitalizadas por neumoconiosis a mediados de la década de 1980, en comparación con 193 casos de compensación laboral recientemente adjudicados y 95 muertes registradas por estas enfermedades cada año durante un intervalo de tiempo similar (Markowitz et al. al. 1989).

Además de proporcionar un recuento más preciso del número de personas enfermas de enfermedades profesionales graves seleccionadas, los datos de alta hospitalaria pueden ser objeto de un seguimiento útil para detectar y modificar las condiciones del lugar de trabajo que causaron la enfermedad. Por lo tanto, Rosenman evaluó los lugares de trabajo en Nueva Jersey donde las personas que fueron hospitalizadas por silicosis habían trabajado anteriormente y descubrió que la mayoría de estos lugares de trabajo nunca habían realizado muestreos de sílice en el aire, nunca habían sido inspeccionados por la autoridad reguladora federal (OSHA) y no realizaron vigilancia médica para la detección de silicosis (Rosenman 1988).

Las ventajas de utilizar los datos de alta hospitalaria para la vigilancia de las enfermedades profesionales son su disponibilidad, bajo costo, sensibilidad relativa a las enfermedades graves y precisión razonable. Las desventajas importantes incluyen la falta de información sobre la ocupación y la industria y el control de calidad incierto (Melius, Sestito y Seligman 1989; Rosenman 1988). Además, solo se incluirán en la base de datos las personas con enfermedades lo suficientemente graves como para requerir hospitalización y, por lo tanto, no pueden reflejar el espectro completo de morbilidad asociada con las enfermedades profesionales. No obstante, es probable que los datos de alta hospitalaria se utilicen cada vez más en la vigilancia de la salud en el trabajo en los próximos años.

Encuestas nacionales

Las encuestas especiales de vigilancia realizadas a nivel nacional o regional pueden ser la fuente de información más detallada que la que se puede obtener mediante el uso de registros vitales de rutina. En los Estados Unidos, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) realiza dos encuestas nacionales de salud periódicas relevantes para la vigilancia de la salud ocupacional: la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS) y la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES). La Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud es una encuesta nacional de hogares diseñada para obtener estimaciones de la prevalencia de condiciones de salud de una muestra representativa de hogares que reflejan la población civil no institucionalizada de los Estados Unidos (USDHHS 1980). Una limitación principal de esta encuesta es su dependencia de los autoinformes de las condiciones de salud. Los datos ocupacionales e industriales de las personas participantes se han utilizado en la última década para evaluar las tasas de discapacidad por ocupación e industria (USDHHS 1980), evaluar la prevalencia del tabaquismo por ocupación (Brackbill, Frazier y Shilling 1988) y registrar las opiniones de los trabajadores sobre los riesgos laborales a los que se enfrentan (Shilling y Brackbill 1987).

Con la asistencia de NIOSH, se incluyó un suplemento de salud ocupacional (NHIS-OHS) en 1988 para obtener estimaciones basadas en la población de la prevalencia de condiciones seleccionadas que pueden estar asociadas con el trabajo (USDHHS 1993). En 50,000 se tomaron muestras de aproximadamente 1988 27,408 hogares y se entrevistó a XNUMX XNUMX personas actualmente empleadas. Entre las condiciones de salud abordadas por el NHIS-OHS se encuentran las lesiones relacionadas con el trabajo, las condiciones dermatológicas, los trastornos de trauma acumulativo, la irritación de los ojos, la nariz y la garganta, la pérdida auditiva y el dolor lumbar.

En el primer análisis completo del NHIS-OHS, Tanaka y colegas de NIOSH estimaron que la prevalencia nacional del síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo en 1988 fue de 356,000 1995 casos (Tanaka et al. 675,000). De las 50 12 personas estimadas con dolor prolongado en la mano y síndrome del túnel carpiano diagnosticado médicamente, más del XNUMX % informó que su proveedor de atención médica había declarado que su afección en la muñeca se debió a las actividades laborales. Esta estimación no incluye a los trabajadores que no habían trabajado en los XNUMX meses anteriores a la encuesta y que pueden haber quedado discapacitados debido al síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo.

A diferencia del NHIS, el NHANES evalúa directamente la salud de una muestra probabilística de 30,000 40,000 a 1970 1988 personas en los Estados Unidos mediante la realización de exámenes físicos y pruebas de laboratorio, además de recopilar información del cuestionario. El NHANES se realizó dos veces en la década de 1970 y la más reciente en 1988. El NHANES II, que se realizó a fines de la década de 1994, recopiló información limitada sobre indicadores de exposición al plomo y pesticidas seleccionados. Iniciado en XNUMX, el NHANES III recolectó datos adicionales sobre exposiciones y enfermedades ocupacionales, especialmente sobre enfermedades respiratorias y neurológicas de origen ocupacional (USDHHS XNUMX).

Resumen

Los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profesionales han mejorado significativamente desde mediados de la década de 1980. El registro de enfermedades es mejor para enfermedades exclusivas o prácticamente exclusivas de causas ocupacionales, como las neumoconiosis y el mesotelioma maligno. La identificación y notificación de otras enfermedades ocupacionales depende de la capacidad de relacionar las exposiciones ocupacionales con los resultados de salud. Muchas fuentes de datos permiten la vigilancia de las enfermedades profesionales, aunque todas tienen deficiencias importantes en cuanto a calidad, exhaustividad y precisión. Los obstáculos importantes para mejorar la notificación de enfermedades profesionales incluyen la falta de interés en la prevención en la atención de la salud, la capacitación inadecuada de los profesionales de la salud en salud ocupacional y los conflictos inherentes entre empleadores y trabajadores en el reconocimiento de enfermedades relacionadas con el trabajo. A pesar de estos factores, es probable que los avances en la notificación y vigilancia de enfermedades profesionales continúen en el futuro.

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