Há uma percepção errônea comum de que, além das diferenças reprodutivas, os trabalhadores do sexo feminino e masculino serão afetados de forma semelhante pelos riscos à saúde no local de trabalho e pelas tentativas de controlá-los. Embora mulheres e homens sofram de muitos dos mesmos distúrbios, eles diferem física, metabólica, hormonal, fisiológica e psicologicamente. Por exemplo, o tamanho médio e a massa muscular menores das mulheres exigem atenção especial ao uso de roupas e dispositivos de proteção e à disponibilidade de ferramentas manuais adequadamente projetadas, enquanto o fato de sua massa corporal ser geralmente menor que a dos homens as torna mais suscetíveis, em média, aos efeitos do abuso do álcool no fígado e no sistema nervoso central.

Eles também diferem nos tipos de trabalho que possuem, nas circunstâncias sociais e econômicas que influenciam seus estilos de vida e na participação e resposta às atividades de promoção da saúde. Embora tenha havido algumas mudanças recentes, as mulheres ainda são mais propensas a serem encontradas em empregos que são estupidamente rotineiros e nos quais estão expostas a lesões repetitivas. Elas sofrem de desigualdade salarial e são muito mais propensas do que os homens a serem sobrecarregadas com responsabilidades domésticas e cuidado de crianças e dependentes idosos.

Nos países industrializados, as mulheres têm uma expectativa de vida maior do que os homens; isso se aplica a todas as faixas etárias. Aos 45 anos, uma mulher japonesa pode esperar viver em média mais 37.5 anos, e uma escocesa de 45 anos, mais 32.8 anos, com as mulheres da maioria dos outros países do mundo desenvolvido situando-se entre esses limites. Esses fatos levam a supor que as mulheres são, portanto, saudáveis. Há uma falta de consciência de que esses anos “extras” são frequentemente prejudicados por doenças crônicas e deficiências, muitas das quais podem ser evitadas. Muitas mulheres sabem muito pouco sobre os riscos à saúde que enfrentam e, portanto, sobre as medidas que podem tomar para controlar esses riscos e se proteger contra doenças e lesões graves. Por exemplo, muitas mulheres estão preocupadas com o câncer de mama, mas ignoram o fato de que a doença cardíaca é de longe a principal causa de morte em mulheres e que, devido principalmente ao aumento do consumo de cigarros - que também é um importante fator de risco para doenças coronárias doença arterial - a incidência de câncer de pulmão entre as mulheres está aumentando.

Nos Estados Unidos, uma pesquisa nacional de 1993 (Harris et al. 1993), envolvendo entrevistas com mais de 2,500 mulheres adultas e 1,000 homens adultos, confirmou que as mulheres sofrem de sérios problemas de saúde e que muitas não recebem os cuidados de que precisam. Entre três e quatro em cada dez mulheres, constatou a pesquisa, correm o risco de contrair doenças tratáveis ​​não detectadas porque não estão recebendo serviços clínicos preventivos adequados, em grande parte porque não têm seguro de saúde ou porque seus médicos nunca sugeriram que os testes apropriados estivessem disponíveis e deveriam ser procurado. Além disso, um número substancial de mulheres americanas pesquisadas não estava satisfeito com seus médicos pessoais: quatro em cada dez (duas vezes a proporção de homens) disseram que seus médicos "falaram baixo" com elas e 17% (em comparação com 10% dos homens) tiveram foi informado de que seus sintomas eram "todos na cabeça".

Embora as taxas gerais de doença mental sejam aproximadamente as mesmas para homens e mulheres, os padrões são diferentes: as mulheres sofrem mais de depressão e transtornos de ansiedade, enquanto o abuso de drogas e álcool e transtornos de personalidade antissocial são mais comuns entre os homens (Glied e Kofman 1995). Os homens são mais propensos a procurar e receber cuidados de especialistas em saúde mental, enquanto as mulheres são mais frequentemente tratadas por médicos de cuidados primários, muitos dos quais carecem de interesse, se não de experiência, para tratar problemas de saúde mental. As mulheres, especialmente as mais velhas, recebem uma parcela desproporcional das prescrições de medicamentos psicotrópicos, de modo que surgiu a preocupação de que esses medicamentos possam estar sendo superutilizados. Muitas vezes, as dificuldades decorrentes de níveis excessivos de estresse ou de problemas evitáveis ​​e tratáveis ​​são explicadas por profissionais de saúde, familiares, supervisores e colegas de trabalho e até pelas próprias mulheres, como sendo reflexo do “tempo do mês” ou “mudança de vida” e, portanto, não são tratados.

Essas circunstâncias são agravadas pela suposição de que as mulheres - jovens e velhas - sabem tudo o que há para saber sobre seus corpos e como eles funcionam. Isso está longe de ser verdade. Existe ignorância generalizada e desinformação aceita acriticamente. Muitas mulheres sentem vergonha de revelar seu desconhecimento e se preocupam desnecessariamente com sintomas que são de fato “normais” ou simplesmente explicados.

Como as mulheres constituem cerca de 50% da força de trabalho em uma grande parte da área de emprego e consideravelmente mais em algumas indústrias de serviços, as consequências de seus problemas de saúde evitáveis ​​e corrigíveis cobram um preço significativo e evitável em seu bem-estar e produtividade e em a organização também. Esse pedágio pode ser consideravelmente reduzido por um programa de promoção da saúde no local de trabalho projetado para mulheres.

Promoção da Saúde da Mulher no Local de Trabalho

Muitas informações sobre saúde são fornecidas por jornais, revistas e na televisão, mas muitas delas são incompletas, sensacionalistas ou voltadas para a promoção de determinados produtos ou serviços. Muitas vezes, ao relatar os atuais avanços médicos e científicos, a mídia levanta mais perguntas do que responde e até causa ansiedade desnecessária. Os profissionais de saúde em hospitais, clínicas e consultórios particulares geralmente falham em garantir que seus pacientes sejam devidamente instruídos sobre os problemas que apresentam, para não falar de dedicar tempo para informá-los sobre questões importantes de saúde não relacionadas aos seus sintomas.

Um programa de promoção da saúde no local de trabalho adequadamente elaborado e administrado deve fornecer informações precisas e completas, oportunidades para fazer perguntas em grupos ou sessões individuais, serviços clínicos preventivos, acesso a uma variedade de atividades de promoção da saúde e aconselhamento sobre ajustes que possam prevenir ou minimizar o sofrimento e incapacidade. O local de trabalho oferece um local ideal para compartilhar experiências e informações sobre saúde, principalmente quando são relevantes para as circunstâncias encontradas no trabalho. Pode-se também aproveitar a pressão dos colegas que está presente no local de trabalho para fornecer aos trabalhadores uma motivação adicional para participar e persistir em atividades de promoção da saúde e na manutenção de um estilo de vida saudável.

Há uma variedade de abordagens de programação para mulheres. A Ernst and Young, a grande empresa de contabilidade, ofereceu a seus funcionários de Londres uma série de Seminários de Saúde para Mulheres conduzidos por um consultor externo. Eles foram atendidos por todos os níveis de funcionários e foram bem recebidos. As mulheres que compareceram ficaram seguras no formato das apresentações. Como alguém de fora, o consultor não representava nenhuma ameaça à sua situação profissional e, juntos, esclareceram muitas áreas de confusão sobre a saúde da mulher.

A Marks and Spencer, uma grande varejista do Reino Unido, conduz um programa por meio de seu departamento médico interno usando recursos externos para fornecer serviços aos funcionários em seus muitos locais de trabalho regionais. Eles oferecem exames de triagem e aconselhamento individual a todos os seus funcionários, juntamente com uma ampla variedade de literatura e vídeos sobre saúde, muitos dos quais são produzidos internamente.

Muitas empresas usam consultores de saúde independentes fora da empresa. Um exemplo no Reino Unido é o serviço prestado pelos Centros Médicos BUPA (British United Provident Association), que atendem muitos milhares de mulheres por meio de sua rede de 35 unidades integradas, mas geograficamente dispersas, complementadas por suas unidades móveis. A maioria dessas mulheres é encaminhada por meio de programas de promoção de saúde de seus empregadores; o restante vem de forma independente.

A BUPA foi provavelmente a primeira, pelo menos no Reino Unido, a estabelecer um centro de saúde da mulher dedicado a serviços preventivos exclusivamente para mulheres. Centros de saúde femininos baseados em hospitais e autônomos estão se tornando mais comuns e se mostrando atraentes para mulheres que não foram bem atendidas pelo sistema de saúde vigente. Além de prestar cuidados pré-natais e obstétricos, eles tendem a oferecer cuidados primários abrangentes, com a maioria dando ênfase especial aos serviços preventivos.

A Pesquisa Nacional de Centros de Saúde Feminina, realizada em 1994 por pesquisadores da Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health com apoio da Commonwealth Foundation (Weisman 1995), estimou a existência de 3,600 centros de saúde feminina nos Estados Unidos, dos quais 71 % são centros de saúde reprodutiva que fornecem principalmente exames ginecológicos ambulatoriais de rotina, exames de Papanicolaou e serviços de planejamento familiar. Eles também fornecem testes de gravidez, aconselhamento sobre aborto (82%) e abortos (50%), triagem e tratamento para doenças sexualmente transmissíveis, exames de mama e verificações de pressão arterial.

Doze por cento são centros de cuidados primários (incluindo serviços de saúde universitários para mulheres) que fornecem cuidados básicos e preventivos, incluindo exames físicos periódicos, exames ginecológicos de rotina e exames de Papanicolau, diagnóstico e tratamento de problemas menstruais, aconselhamento sobre menopausa e terapia de reposição hormonal, e serviços de saúde mental, incluindo aconselhamento e tratamento para abuso de drogas e álcool.

Os centros de mama constituem 6% do total (ver abaixo), enquanto o restante são centros que fornecem várias combinações de serviços. Muitos desses centros demonstraram interesse em contratar serviços para funcionárias de organizações próximas como parte de seus programas de promoção de saúde no local de trabalho.

Independentemente do local, o sucesso da programação de promoção da saúde para mulheres no local de trabalho depende não apenas da confiabilidade das informações e dos serviços oferecidos, mas, mais importante, da maneira como são apresentados. Os programas devem ser sensibilizados para as atitudes e aspirações das mulheres, bem como para suas preocupações e, embora sejam solidários, devem ser livres da condescendência com que esses problemas são tantas vezes tratados.

O restante deste artigo se concentrará em três categorias de problemas considerados como preocupações de saúde particularmente importantes para as mulheres — distúrbios menstruais, câncer cervical e de mama e osteoporose. No entanto, ao abordar outras categorias de saúde, o programa de promoção da saúde no local de trabalho deve garantir que quaisquer outros problemas de particular relevância para as mulheres não sejam negligenciados.

Distúrbios menstruais

Para a grande maioria das mulheres, a menstruação é um processo “natural” que apresenta poucas dificuldades. O ciclo menstrual pode ser perturbado por uma variedade de condições que podem causar desconforto ou preocupação para o funcionário. Isso pode levá-la a faltar regularmente por motivo de doença, geralmente relatando um “resfriado” ou “garganta inflamada” em vez de um problema menstrual, especialmente se o atestado de ausência for apresentado a um gerente do sexo masculino. No entanto, o padrão de ausência é óbvio e o encaminhamento para um profissional de saúde qualificado pode resolver o problema rapidamente. Os problemas menstruais que podem afetar o local de trabalho incluem amenorreia, menorragia, dismenorreia, síndrome pré-menstrual (TPM) e menopausa.

Amenorreia

Embora a amenorréia possa causar preocupação, ela normalmente não afeta o desempenho no trabalho. A causa mais comum de amenorréia em mulheres mais jovens é a gravidez e em mulheres mais velhas é a menopausa ou uma histerectomia. No entanto, também pode ser atribuído às seguintes circunstâncias:

• Má nutrição ou baixo peso. A razão para a má nutrição pode ser socioeconômica, pois há pouca comida disponível ou acessível, mas também pode ser resultado de autoinanição relacionada a distúrbios alimentares, como anorexia nervosa ou bulimia.
• Exercício excessivo. Em muitos países desenvolvidos. as mulheres treinam excessivamente em programas de condicionamento físico ou esportes. Mesmo que a ingestão de alimentos seja adequada, elas podem ter amenorréia.
• Condições médicas. Problemas decorrentes de hipotireoidismo ou outros distúrbios endócrinos, tuberculose, anemia de qualquer causa e certas doenças graves e fatais podem causar amenorréia.
• Medidas anticoncepcionais. Medicamentos contendo apenas progesterona geralmente levam à amenorréia. Deve-se observar que a esterilização sem цforectomia não interrompe a menstruação da mulher.

Menorragia

Na ausência de qualquer medida objetiva do fluxo menstrual, é comumente aceito que qualquer fluxo menstrual intenso o suficiente para interferir nas atividades diárias normais da mulher ou que leve à anemia é excessivo. Quando o fluxo é intenso o suficiente para sobrecarregar o fator anticoagulante circulante normal, a mulher com “períodos intensos” pode se queixar da passagem de coágulos. A incapacidade de controlar o fluxo sanguíneo por qualquer proteção sanitária normal pode levar a um embaraço considerável no local de trabalho e pode levar a um padrão de ausências mensais regulares de um ou dois dias.

A menorragia pode ser causada por miomas ou pólipos uterinos. Também pode ser causada por um dispositivo anticoncepcional intrauterino (DIU) e, raramente, pode ser a primeira indicação de uma anemia grave ou outra doença sanguínea grave, como leucemia.

Dismenorreia

Embora a grande maioria das mulheres menstruadas sinta algum desconforto no momento da menstruação, apenas algumas têm dor suficiente para interferir na atividade normal e, portanto, requerem encaminhamento para atendimento médico. Novamente, esse problema pode ser sugerido por um padrão de ausências mensais regulares. Tais dificuldades associadas com a menstruação podem, para certos propósitos práticos, ser classificadas assim:

1. Dismenorréia primária. Mulheres jovens sem evidência de doença podem sentir dores no dia anterior ou no primeiro dia da menstruação que são fortes o suficiente para induzi-las a se ausentar do trabalho. Embora nenhuma causa tenha sido encontrada, sabe-se que está associada à ovulação e, portanto, pode ser prevenida pela pílula anticoncepcional oral ou por outro medicamento que impeça a ovulação.
2. Dismenorréia secundária. O início de períodos dolorosos em uma mulher de trinta e poucos anos ou mais sugere patologia pélvica e deve ser totalmente investigado por um ginecologista.

Deve-se notar que alguns analgésicos de venda livre ou prescritos para dismenorreia podem causar sonolência e podem representar um problema para as mulheres que trabalham em empregos que exigem atenção aos riscos ocupacionais.

Síndrome pré-menstrual

A síndrome pré-menstrual (TPM), uma combinação de sintomas físicos e psicológicos experimentados por uma porcentagem relativamente pequena de mulheres durante os sete ou dez dias anteriores à menstruação, desenvolveu sua própria mitologia. Ele foi falsamente creditado como a causa do chamado emocionalismo e “leveza” das mulheres. De acordo com alguns homens, todas as mulheres sofrem com isso, enquanto feministas fervorosas afirmam que nenhuma mulher tem isso. No local de trabalho, foi indevidamente citado como uma justificativa para manter as mulheres fora de cargos que exigem tomada de decisão e exercício de julgamento, e serviu como uma desculpa conveniente para negar a promoção de mulheres a níveis gerenciais e executivos. Foi responsabilizado pelos problemas das mulheres com relações interpessoais e, de fato, na Inglaterra, forneceu fundamento para alegações de insanidade temporária que permitiram que duas rés escapassem de acusações de assassinato.

Os sintomas físicos da TPM podem incluir distensão abdominal, sensibilidade mamária, constipação, insônia, ganho de peso devido ao aumento do apetite ou à retenção de sódio e líquidos, falta de coordenação motora e imprecisão no julgamento. Os sintomas emocionais incluem choro excessivo, acessos de raiva, depressão, dificuldade em tomar decisões, incapacidade de enfrentamento em geral e falta de confiança. Ocorrem sempre nos dias pré-menstruais e são sempre aliviados com o início da menstruação. As mulheres que tomam a pílula anticoncepcional oral combinada e aquelas que fizeram ooforectomia raramente desenvolvem TPM.

O diagnóstico da TPM é baseado na história de sua relação temporal com os períodos menstruais; na ausência de causas definitivas, não há testes diagnósticos. Seu tratamento, cuja intensidade é determinada pela intensidade dos sintomas e seu efeito nas atividades normais, é empírico. A maioria dos casos responde a medidas simples de auto-ajuda que incluem a abolição da cafeína da dieta (chá, café, chocolate e a maioria dos refrigerantes à base de cola contêm quantidades significativas de cafeína), pequenas refeições frequentes para minimizar qualquer tendência à hipoglicemia, restrição da ingestão de sódio para minimizar retenção de líquidos e ganho de peso e exercícios moderados regulares. Quando estes não conseguem controlar os sintomas, os médicos podem prescrever diuréticos leves (apenas por dois a três dias) que controlam a retenção de sódio e líquidos e/ou hormônios orais que modificam a ovulação e o ciclo menstrual. Em geral, a TPM é tratável e não deve representar um problema significativo para as mulheres no local de trabalho.

Menopausa

A menopausa refletindo insuficiência ovariana pode ocorrer em mulheres na faixa dos trinta anos ou pode ser adiada para muito além dos 50 anos de idade; aos 48 anos, cerca de metade de todas as mulheres terão experimentado isso. O tempo real da menopausa é influenciado pela saúde geral, nutrição e fatores familiares.

Os sintomas da menopausa são diminuição da frequência das menstruações, geralmente associada a fluxo menstrual escasso, ondas de calor com ou sem suores noturnos e diminuição das secreções vaginais, que podem causar dor durante a relação sexual. Outros sintomas frequentemente atribuídos à menopausa incluem depressão, ansiedade, choro, falta de confiança, dores de cabeça, alterações na textura da pele, perda de interesse sexual, dificuldades urinárias e insônia. Curiosamente, um estudo controlado envolvendo um questionário de sintomas administrado a homens e mulheres mostrou que uma parcela significativa dessas queixas era compartilhada por homens da mesma idade (Bungay, Vessey e McPherson 1980).

A menopausa, chegando por volta dos 50 anos de idade, pode coincidir com o que foi chamado de “transição da meia-idade” ou “crise da meia-idade”, termos cunhados para denotar coletivamente as experiências que parecem ser compartilhadas por homens e mulheres na meia-idade (no mínimo, parecem ser mais comuns entre os homens). Estes incluem perda de propósito, insatisfação com o trabalho e com a vida em geral, depressão, diminuição do interesse pela atividade sexual e tendência a contatos sociais diminuídos. Pode ser precipitada pela perda do cônjuge ou companheiro por separação ou morte ou, no que se refere ao emprego, pela não conquista de uma promoção esperada ou pela separação, seja por rescisão ou aposentadoria voluntária. Em contraste com a menopausa, não há base hormonal conhecida para a transição da meia-idade.

Particularmente nas mulheres, esse período pode estar associado à “síndrome do ninho vazio”, a sensação de falta de propósito que pode ser sentida quando, depois que os filhos saem de casa, toda a sua percepção raison d'être parece ter se perdido. Nesses casos, o trabalho e os contatos sociais no local de trabalho geralmente fornecem uma influência terapêutica estabilizadora.

Como muitos dos outros “problemas femininos”, a menopausa desenvolveu sua própria mitologia. A educação preparatória, desmascarando esses mitos, complementada por um aconselhamento de apoio sensível, ajudará muito a evitar deslocamentos significativos. Continuar a trabalhar e manter seu desempenho satisfatório no trabalho pode ser de valor crucial para manter o bem-estar da mulher neste momento.

É neste ponto que a conveniência da terapia de reposição hormonal (TRH) precisa ser considerada. Atualmente objeto de alguma controvérsia, a TRH foi originalmente prescrita para controlar os sintomas da menopausa se eles se tornassem excessivamente graves. Embora geralmente eficazes, os hormônios comumente usados ​​muitas vezes precipitavam o sangramento vaginal e, mais importante, eram suspeitos de serem cancerígenos. Como resultado, eles foram prescritos apenas por períodos limitados de tempo, apenas o tempo suficiente para controlar os incômodos sintomas da menopausa.

A TRH não tem efeito sobre os sintomas da transição da meia-idade. No entanto, se os rubores de uma mulher forem controlados e ela puder ter uma boa noite de sono porque seus suores noturnos são evitados, ou se ela puder responder ao ato sexual com mais entusiasmo porque não é mais doloroso, então alguns de seus outros problemas podem ser resolvidos.

Hoje, o valor da TRH de longo prazo está sendo cada vez mais reconhecido na manutenção da integridade óssea em mulheres com osteoporose (veja abaixo) e na redução do risco de doença coronariana, agora a causa de morte mais importante entre as mulheres nos países industrializados . Novos hormônios, combinações e sequências de administração podem eliminar a ocorrência de sangramento vaginal planejado e parece haver pouco ou nenhum risco de carcinogênese, mesmo entre mulheres com histórico de câncer. No entanto, como muitos médicos são fortemente tendenciosos a favor ou contra a TRH, as mulheres precisam ser educadas sobre seus benefícios e desvantagens para que possam participar com confiança da decisão de usá-la ou não.

Recentemente, lembrando os milhões de mulheres “baby boomers” (crianças nascidas após a Segunda Guerra Mundial) que atingirão a idade da menopausa na próxima década, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) alertou que aumentos surpreendentes na osteoporose e doenças cardíacas podem ocorrer, a menos que as mulheres sejam mais bem educadas sobre a menopausa e as intervenções destinadas a prevenir doenças e incapacidades e prolongar e melhorar suas vidas após a menopausa (Voelker 1995). O presidente do ACOG, William C. Andrews, MD, propôs um programa de três frentes que inclui uma campanha massiva para educar os médicos sobre a menopausa, uma “consulta de perimenopausa” a um médico por todas as mulheres com mais de 45 anos para uma avaliação de risco pessoal e aconselhamento aprofundado e envolvimento da mídia na educação das mulheres e suas famílias sobre os sintomas da menopausa e os benefícios e riscos de tratamentos como TRH antes que as mulheres atinjam a menopausa. O programa de promoção da saúde no local de trabalho pode dar uma grande contribuição a esse esforço educacional.

Triagem para doenças cervicais e mamárias

No que diz respeito às necessidades das mulheres, um programa de promoção da saúde deve fornecer ou, pelo menos, recomendar exames periódicos para câncer de colo do útero e de mama.

Doença cervical

A triagem regular de alterações cervicais pré-cancerosas por meio do teste de Papanicolaou é uma prática bem estabelecida. Em muitas organizações, ele é disponibilizado no local de trabalho ou em uma unidade móvel levada até ele, eliminando a necessidade de as funcionárias gastarem tempo se deslocando para uma instalação na comunidade ou visitando seus médicos pessoais. Os serviços de um médico não são necessários na administração deste procedimento: esfregaços satisfatórios podem ser obtidos por uma enfermeira ou técnico bem treinado. Mais importante é a qualidade da leitura dos esfregaços e a integridade dos procedimentos de manutenção de registros e relatórios dos resultados.

Câncer de mama

Embora a triagem de mama por mamografia seja amplamente praticada em quase todos os países desenvolvidos, ela foi estabelecida em nível nacional apenas no Reino Unido. Atualmente, mais de um milhão de mulheres no Reino Unido são rastreadas, com cada mulher entre 50 e 64 anos fazendo mamografia a cada três anos. Todos os exames, incluindo quaisquer estudos diagnósticos adicionais necessários para esclarecer anormalidades nos filmes iniciais, são gratuitos para os participantes. A resposta à oferta deste ciclo de três anos de mamografia foi superior a 70%. Relatórios para o período de 1993-1994 (Patnick 1995) mostram uma taxa de 5.5% para encaminhamento para avaliação adicional; Descobriu-se que 5.5 mulheres em cada 1,000 mulheres rastreadas tinham câncer de mama. O valor preditivo positivo para biópsia cirúrgica foi de 70% neste programa, em comparação com cerca de 10% em programas relatados em outras partes do mundo.

As questões críticas na mamografia são a qualidade do procedimento, com ênfase particular em minimizar a exposição à radiação e a precisão da interpretação dos filmes. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) promulgou um conjunto de regulamentos de qualidade propostos pelo American College of Radiology que, a partir de 1º de outubro de 1994, devem ser observados pelas mais de 10,000 unidades médicas que realizam ou interpretam mamografias em todo o mundo. país (Charafin 1994). De acordo com a Lei Nacional de Padrões de Mamografia (promulgada em 1992), todas as instalações de mamografia nos Estados Unidos (exceto aquelas operadas pelo Departamento de Assuntos de Veteranos, que está desenvolvendo seus próprios padrões) devem ser certificadas pelo FDA a partir desta data . Esses regulamentos estão resumidos na figura 1.

Figura 1. Painel do Padrões de qualidade de mamografia nos Estados Unidos.

Um fenômeno recente nos Estados Unidos é o aumento do número de mama ou centros de saúde da mama, 76% dos quais surgiram desde 1985 (Weisman 1995). Eles são predominantemente afiliados a hospitais (82%); as outras são principalmente empresas com fins lucrativos pertencentes a grupos de médicos. Cerca de um quinto mantém unidades móveis. Eles fornecem triagem ambulatorial e serviços de diagnóstico, incluindo exames físicos das mamas, triagem e mamografia diagnóstica, ultrassonografia mamária, biópsia com agulha fina e instrução sobre autoexame da mama. Pouco mais de um terço também oferece tratamento para o câncer de mama. Embora focado principalmente em atrair auto-referências e referências por médicos da comunidade, muitos desses centros estão fazendo um esforço para contratar programas de promoção de saúde patrocinados por empregadores ou sindicatos para fornecer serviços de triagem de mama para suas participantes do sexo feminino.

A introdução de tais programas de triagem no local de trabalho pode gerar ansiedade considerável entre algumas mulheres, particularmente aquelas com histórico pessoal ou familiar de câncer e aquelas com resultados “anormais” (ou inconclusivos). A possibilidade de tais resultados não negativos deve ser cuidadosamente explicada na apresentação do programa, juntamente com a garantia de que existem providências para os exames adicionais necessários para explicá-los e agir sobre eles. Os supervisores devem ser instruídos a sancionar as ausências dessas mulheres quando os procedimentos de acompanhamento necessários não puderem ser providenciados com rapidez fora do horário de trabalho.

osteoporose

A osteoporose é um distúrbio ósseo metabólico, muito mais prevalente em mulheres do que em homens, que se caracteriza por um declínio gradual da massa óssea levando à suscetibilidade a fraturas que podem resultar de movimentos aparentemente inócuos e acidentes. Representa um importante problema de saúde pública na maioria dos países desenvolvidos.

Os locais mais comuns de fraturas são as vértebras, a porção distal do rádio e a porção superior do fêmur. Todas as fraturas nesses locais em indivíduos mais velhos devem levar à suspeita de osteoporose como causa contribuinte.

Embora essas fraturas geralmente ocorram mais tarde na vida, depois que o indivíduo deixa o mercado de trabalho, a osteoporose é um alvo desejável para programas de promoção de saúde no local de trabalho por vários motivos: (1) as fraturas podem envolver aposentados e aumentar significativamente seus custos de assistência médica, pelas quais o empregador pode ser responsável; (2) as fraturas podem envolver os pais idosos ou sogros dos atuais empregados, criando uma sobrecarga de cuidados dependentes que pode comprometer sua frequência e desempenho no trabalho; e (3) o local de trabalho apresenta uma oportunidade de educar os jovens sobre o eventual perigo da osteoporose e incentivá-los a iniciar as mudanças de estilo de vida que podem retardar seu progresso.

Existem dois tipos de osteoporose primária:

• pós-menopausa, que está relacionada à perda de estrogênios e, portanto, é mais prevalente em mulheres do que em homens (proporção = 6:1). É comumente encontrada na faixa etária de 50 a 70 anos e está associada a fraturas vertebrais e fraturas de Colles (do punho).
• Involucional, que ocorre principalmente em pessoas com mais de 70 anos e é apenas duas vezes mais comum entre as mulheres do que entre os homens. Pensa-se que se deve a alterações relacionadas com a idade na síntese de vitamina D e está associada principalmente a fracturas vertebrais e femorais.

Ambos os tipos podem estar presentes simultaneamente em mulheres. Além disso, em uma pequena porcentagem de casos, a osteoporose tem sido atribuída a uma variedade de causas secundárias, incluindo: hiperparatireoidismo; o uso de corticosteróides, L-tiroxina, antiácidos contendo alumínio e outras drogas; repouso prolongado na cama; diabetes melito; o uso de álcool e tabaco; e artrite reumatóide.

A osteoporose pode estar presente por anos e até décadas antes do resultado das fraturas. Pode ser detectado por medições bem padronizadas de raios X da densidade óssea, calibradas para idade e sexo e complementadas por avaliação laboratorial do metabolismo de cálcio e fósforo. A radiolucidez incomum do osso em radiografias convencionais pode ser sugestiva, mas essa osteopenia geralmente não pode ser detectada com segurança até que mais de 30% do osso seja perdido.

É geralmente aceito que a triagem de indivíduos assintomáticos para osteoporose não deve ser empregada como um procedimento de rotina, especialmente em programas de promoção da saúde no local de trabalho. É caro, não muito confiável, exceto nas instalações mais bem equipadas, envolve exposição à radiação e, mais importante, não identifica as mulheres com osteoporose com maior probabilidade de fraturas.

Assim, embora todos estejam sujeitos a algum grau de perda óssea, o programa de prevenção da osteoporose é voltado para aqueles indivíduos com maior risco de sua progressão mais rápida e, portanto, mais susceptíveis a fraturas. Um problema especial é que, embora quanto mais cedo na vida as medidas preventivas são iniciadas, mais eficazes elas são, ainda assim é difícil motivar os mais jovens a adotar mudanças no estilo de vida na esperança de evitar um problema de saúde que pode se desenvolver em que muitos deles consideram ser uma idade muito remota da vida. Uma graça salvadora é que muitas das mudanças recomendadas também são úteis na prevenção de outros problemas, bem como na promoção da saúde e bem-estar geral.

Alguns fatores de risco para osteoporose não podem ser alterados. Eles incluem:

• Corrida. Em média, brancos e orientais têm menor densidade óssea do que negros da mesma idade e, portanto, correm maior risco.
• Sexo. As mulheres têm ossos menos densos do que os homens quando comparadas por idade e raça e, portanto, correm maior risco.
• Era. Todas as pessoas perdem massa óssea com a idade. Quanto mais fortes forem os ossos na juventude, menos provável é que a perda atinja níveis potencialmente perigosos na velhice.
• História de família. Há alguma evidência de um componente genético na obtenção do pico de massa óssea e na taxa de perda óssea subsequente; assim, uma história familiar de fraturas sugestivas em membros da família pode representar um importante fator de risco.

O fato de esses fatores de risco não poderem ser alterados torna importante dar atenção àqueles que podem ser modificados. Entre as medidas que podem ser tomadas para retardar o aparecimento da osteoporose ou diminuir sua gravidade, podemos citar:

• Dieta. Se quantidades adequadas de cálcio e vitamina D não estiverem presentes na dieta, a suplementação é recomendada. Isso é particularmente importante para pessoas com intolerância à lactose, que tendem a evitar leite e derivados, as principais fontes de cálcio na dieta, e é mais eficaz se mantido desde a infância até os XNUMX anos, quando o pico de densidade óssea está sendo alcançado. O carbonato de cálcio, a forma mais comumente usada de suplementação de cálcio, freqüentemente causa efeitos colaterais como constipação, hiperacidez rebote, distensão abdominal e outros sintomas gastrointestinais. Assim, muitas pessoas substituem as preparações de citrato de cálcio que, apesar de um teor significativamente menor de cálcio elementar, é melhor absorvido e tem menos efeitos colaterais. As quantidades de vitamina D presentes na preparação multivitamínica usual são suficientes para retardar a perda óssea da osteoporose. As mulheres devem ser advertidas contra doses excessivas, que podem levar à hipervitaminose D, uma síndrome que inclui insuficiência renal aguda e aumento da reabsorção óssea.
• Exercício. Aconselha-se o exercício moderado regular de levantamento de peso - por exemplo, 45 a 60 minutos de caminhada pelo menos três vezes por semana.
• Fumar. As mulheres que fumam entram na menopausa em média dois anos antes das não fumantes. Sem reposição hormonal, a menopausa precoce acelerará a perda óssea pós-menopausa. Esta é outra razão importante para contrariar a tendência atual de aumento do consumo de cigarros entre as mulheres.
• Terapia de reposição hormonal. Se a reposição de estrogênio for realizada, ela deve ser iniciada no início do progresso das alterações da menopausa, uma vez que a taxa de perda óssea é maior durante os primeiros anos após a menopausa. Como a perda óssea é retomada após a descontinuação da terapia com estrogênio, ela deve ser mantida indefinidamente.

Uma vez diagnosticada a osteoporose, o tratamento visa contornar a perda óssea adicional, seguindo todas as recomendações acima. Alguns recomendam o uso de calcitonina, que demonstrou aumentar o cálcio corporal total. No entanto, deve ser administrado por via parenteral; é caro; e ainda não há evidências de que retarde ou reverta a perda de cálcio no osso ou reduza a ocorrência de fraturas. Os bifosfonatos estão ganhando espaço como agentes antirreabsortivos.

Deve ser lembrado que a osteoporose prepara o terreno para fraturas, mas não as causa. As fraturas são causadas por quedas ou movimentos bruscos imprudentes. Embora a prevenção de quedas deva ser parte integrante de todos os programas de segurança no local de trabalho, ela é particularmente importante para indivíduos que podem ter osteoporose. Assim, o programa de promoção da saúde deve incluir educação sobre a proteção do meio ambiente tanto no local de trabalho quanto em casa (por exemplo, eliminando ou prendendo cabos elétricos, pintando as bordas dos degraus ou irregularidades no chão, prendendo tapetes escorregadios e secando prontamente remover quaisquer manchas molhadas), bem como sensibilizar os indivíduos para riscos como calçados inseguros e assentos difíceis de sair porque são muito baixos ou muito macios.

Saúde da Mulher e Seu Trabalho

As mulheres estão na força de trabalho paga para ficar. Na verdade, eles são o esteio de muitas indústrias. Elas devem ser tratadas como iguais aos homens em todos os aspectos; apenas alguns aspectos de sua experiência de saúde são diferentes. O programa de promoção da saúde deve informar as mulheres sobre essas diferenças e capacitá-las a buscar o tipo e a qualidade de cuidados de saúde de que precisam e merecem. As organizações e aqueles que as dirigem devem ser educados para entender que a maioria das mulheres não sofre dos problemas descritos neste artigo e que, para a pequena proporção de mulheres que sofrem, a prevenção ou o controle é possível. Exceto em casos raros, não mais freqüentes do que entre homens com problemas de saúde semelhantes, esses problemas não constituem barreiras para uma boa frequência e desempenho eficaz no trabalho.

Muitas mulheres gerentes chegam a cargos elevados não apenas porque seu trabalho é excelente, mas porque não experimentam nenhum dos problemas de saúde feminina descritos acima. Isso pode tornar algumas delas intolerantes e não apoiar outras mulheres que têm tais dificuldades. Uma grande área de resistência ao status da mulher no local de trabalho, ao que parece, pode ser as próprias mulheres.

Um programa de promoção da saúde no local de trabalho que incorpore o foco nas questões e problemas de saúde da mulher e os aborde com sensibilidade e integridade apropriadas pode ter um impacto positivo importante para o bem, não apenas para as mulheres no mercado de trabalho, mas também para suas famílias, a comunidade e , mais importante, a organização.

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Prevê-se que na próxima década o câncer se tornará a principal causa de morte em muitos países desenvolvidos. Isso reflete não tanto um aumento na incidência de câncer, mas sim uma diminuição na mortalidade por doenças cardiovasculares, atualmente no topo das tabelas de mortalidade. Igualmente com sua alta taxa de mortalidade, somos perturbados pelo espectro do câncer como uma doença “terrível”: associada a um curso mais ou menos rápido de incapacidade e alto grau de sofrimento. Este quadro um tanto assustador está sendo mais fácil de contemplar pelo nosso crescente conhecimento de como reduzir o risco, por técnicas que permitem a detecção precoce e por novas e poderosas conquistas no campo da terapia. No entanto, esta última pode estar associada a custos físicos, emocionais e econômicos tanto para os pacientes quanto para os envolvidos. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer dos EUA (NCI), uma redução significativa nas taxas de morbidade e mortalidade por câncer é possível se as recomendações atuais relacionadas ao uso de tabaco, mudanças na dieta, controles ambientais, triagem e tratamento de última geração forem efetivamente aplicadas .

Para o empregador, o câncer apresenta problemas significativos inteiramente à parte da responsabilidade por um possível câncer ocupacional. Trabalhadores com câncer podem ter produtividade prejudicada e absenteísmo recorrente devido tanto ao próprio câncer quanto aos efeitos colaterais de seu tratamento. Funcionários valiosos serão perdidos por períodos prolongados de invalidez e morte prematura, levando a um custo considerável de recrutamento e substituição de treinamento.

Há um custo para o empregador, mesmo quando é o cônjuge ou outro dependente, e não o funcionário saudável, que desenvolve o câncer. A carga de cuidados pode levar à distração, fadiga e absenteísmo que sobrecarregam a produtividade do funcionário, e as despesas médicas muitas vezes consideráveis ​​aumentam o custo do seguro de saúde patrocinado pelo empregador. É totalmente apropriado, portanto, que a prevenção do câncer seja o foco principal dos programas de bem-estar no local de trabalho.

Prevenção primária

A prevenção primária envolve evitar fumar e modificar outros fatores do hospedeiro que podem influenciar o desenvolvimento do câncer, identificar potenciais carcinógenos no ambiente de trabalho e eliminar ou pelo menos limitar a exposição dos trabalhadores a eles.

Controlando as exposições

Carcinógenos potenciais e comprovados são identificados por meio de pesquisa científica básica e por estudos epidemiológicos de populações expostas. Este último envolve medidas de higiene industrial da frequência, magnitude e duração das exposições, juntamente com uma vigilância médica abrangente dos trabalhadores expostos, incluindo a análise das causas de incapacidade e morte. O controle das exposições envolve a eliminação desses potenciais carcinógenos do local de trabalho ou, quando isso não for possível, a minimização da exposição a eles. Também envolve a rotulagem adequada de tais materiais perigosos e a educação continuada dos trabalhadores com relação ao seu manuseio, contenção e descarte.

Tabagismo e risco de câncer

Aproximadamente um terço de todas as mortes por câncer e 87% de todos os cânceres de pulmão nos EUA são atribuíveis ao tabagismo. O uso do tabaco também é a principal causa de câncer de laringe, cavidade oral e esôfago e contribui para o desenvolvimento de câncer de bexiga, pâncreas, rim e colo uterino. Existe uma clara relação dose-resposta entre o risco de câncer de pulmão e o consumo diário de cigarros: aqueles que fumam mais de 25 cigarros por dia têm um risco cerca de 20 vezes maior do que os não fumantes.

Especialistas acreditam que a ingestão involuntária da fumaça do tabaco emitida pelos fumantes (“fumaça ambiental do tabaco”) é um fator de risco significativo para o câncer de pulmão em não fumantes. Em janeiro de 1993, a Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) classificou a fumaça ambiental do tabaco como um conhecido carcinógeno humano que, estima-se, é responsável por aproximadamente 3,000 mortes por câncer de pulmão anualmente entre não fumantes nos EUA.

O relatório do US Surgeon General de 1990 sobre os benefícios para a saúde da cessação do tabagismo fornece evidências claras de que parar de fumar em qualquer idade é benéfico para a saúde. Por exemplo, cinco anos após parar de fumar, os ex-fumantes apresentam um risco reduzido de câncer de pulmão; seu risco, no entanto, permanece maior do que o de não fumantes por até 25 anos.

A eliminação da exposição ao tabaco por programas de cessação do tabagismo patrocinados por empregadores/sindicatos e políticas no local de trabalho que impõem um ambiente de trabalho livre de fumo representam um elemento importante na maioria dos programas de bem-estar no local de trabalho.

Modificando fatores do hospedeiro

O câncer é uma aberração da divisão celular normal e do crescimento em que certas células se dividem em taxas anormais e crescem anormalmente, às vezes migrando para outras partes do corpo, afetando a forma e a função dos órgãos envolvidos e, finalmente, causando a morte do organismo. Avanços biomédicos recentes e contínuos estão fornecendo conhecimento crescente do processo de carcinogênese e estão começando a identificar os fatores genéticos, humorais, hormonais, dietéticos e outros que podem acelerá-lo ou inibi-lo - levando assim à pesquisa de intervenções que têm o potencial de identificar o início precoce , processo pré-canceroso e, portanto, para ajudar a restaurar os padrões normais de crescimento celular.

Fatores genéticos

Os epidemiologistas continuam a acumular evidências de variações familiares na frequência de determinados tipos de câncer. Esses dados foram reforçados por biólogos moleculares que já identificaram genes que parecem controlar as etapas da divisão e crescimento celular. Quando esses genes “supressores de tumor” são danificados por mutações que ocorrem naturalmente ou pelos efeitos de um carcinógeno ambiental, o processo pode ficar fora de controle e um câncer é iniciado.

Genes hereditários foram encontrados em pacientes com câncer e membros de suas famílias imediatas. Um gene foi associado a um alto risco de câncer de cólon e câncer de endométrio ou ovário em mulheres; outra com alto risco de câncer de mama e ovário; e um terceiro com uma forma de melanoma maligno. Essas descobertas levaram a um debate sobre as questões éticas e sociológicas em torno do teste de DNA para identificar indivíduos portadores desses genes com a implicação de que eles poderiam ser excluídos de trabalhos envolvendo possível exposição a carcinógenos potenciais ou reais. Depois de estudar essa questão, o Conselho Consultivo Nacional para Pesquisa do Genoma Humano (1994), levantou questões relacionadas à confiabilidade do teste, à eficácia atual de possíveis intervenções terapêuticas e à probabilidade de discriminação genética contra aqueles considerados de alto risco. , concluiu que “é prematuro oferecer testes de DNA ou triagem para predisposição ao câncer fora de um ambiente de pesquisa cuidadosamente monitorado”.

Fatores humorais

O valor do teste do antígeno específico da próstata (PSA) como um teste de triagem de rotina para o câncer de próstata em homens mais velhos não foi cientificamente demonstrado em um ensaio clínico. No entanto, em alguns casos, está sendo oferecido a trabalhadores do sexo masculino, às vezes como um sinal de equidade de gênero para equilibrar a oferta de mamografia e exame de Papanicolaou cervical para trabalhadoras. As clínicas que fornecem exames periódicos de rotina estão oferecendo o teste de PSA como um complemento e, às vezes, até mesmo como um substituto para o tradicional exame de toque retal, bem como o recém-introduzido exame de ultrassom retal. Embora seu uso pareça ser válido em homens com anormalidades ou sintomas prostáticos, uma recente revisão multinacional conclui que a medição do PSA não deve ser um procedimento de rotina na triagem de populações masculinas saudáveis ​​(Adami, Baron e Rothman 1994).

Fatores hormonais

A pesquisa implicou os hormônios na gênese de alguns tipos de câncer e eles foram usados ​​no tratamento de outros. Os hormônios, no entanto, não parecem ser um item adequado para enfatizar nos programas de promoção da saúde no trabalho. Uma possível exceção seriam os avisos de seu potencial risco carcinogênico em certos casos ao recomendar hormônios para o tratamento dos sintomas da menopausa e a prevenção da osteoporose.

Fatores dietéticos

Os pesquisadores estimaram que aproximadamente 35% de toda a mortalidade por câncer nos EUA pode estar relacionada à dieta. Em 1988, o Relatório do Cirurgião Geral dos EUA sobre Nutrição e Saúde indicou que os cânceres de pulmão, cólon-reto, mama, próstata, estômago, ovário e bexiga podem estar associados à dieta. Pesquisas indicam que certos fatores dietéticos – gordura, fibra e micronutrientes como beta-caroteno, vitamina A, vitamina C, vitamina E e selênio – podem influenciar o risco de câncer. Evidências epidemiológicas e experimentais indicam que a modulação desses fatores na dieta pode reduzir a ocorrência de alguns tipos de câncer.

Gordura dietética

As associações entre a ingestão excessiva de gordura na dieta e o risco de vários tipos de câncer, particularmente câncer de mama, cólon e próstata, foram demonstradas em estudos epidemiológicos e laboratoriais. Estudos correlacionais internacionais mostraram uma forte associação entre a incidência de câncer nesses locais e a ingestão total de gordura na dieta, mesmo após o ajuste para a ingestão calórica total.

Além da quantidade de gordura, o tipo de gordura consumida pode ser um fator de risco importante no desenvolvimento do câncer. Ácidos graxos diferentes podem ter várias propriedades promotoras ou inibitórias de tumores em sítios específicos. A ingestão de gorduras totais e saturadas tem sido forte e positivamente associada a cânceres de cólon, próstata e mama pós-menopausa; a ingestão de óleo vegetal poliinsaturado foi positivamente associada com câncer de mama e próstata na pós-menopausa, mas não com câncer de cólon. Por outro lado, o consumo de ácidos graxos ômega-3 altamente poliinsaturados encontrados em certos óleos de peixe pode não afetar ou até mesmo diminuir o risco de câncer de mama e cólon.

Fibra dietética

Evidências epidemiológicas sugerem que o risco de certos tipos de câncer, particularmente câncer de cólon e de mama, pode ser reduzido pelo aumento da ingestão de fibras dietéticas e outros constituintes dietéticos associados à alta ingestão de vegetais, frutas e grãos integrais.

Micronutrientes

Estudos epidemiológicos geralmente mostram uma relação inversa entre a incidência de câncer e a ingestão de alimentos ricos em vários nutrientes com propriedades antioxidantes, como beta-caroteno, vitamina C (ácido ascórbico) e vitamina E (alfa-tocoferol). Vários estudos mostraram que a baixa ingestão de frutas e vegetais está associada ao aumento do risco de câncer de pulmão. Deficiências de selênio e zinco também foram implicadas no aumento do risco de câncer.

Em vários estudos nos quais o uso de suplementos antioxidantes demonstrou reduzir o número esperado de ataques cardíacos e derrames graves, os dados sobre o câncer foram menos claros. No entanto, os resultados do ensaio clínico Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene (ATBC) Lung Cancer Prevention, conduzido pelo NCI em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde Pública da Finlândia, indicaram que os suplementos de vitamina E e beta-caroteno não preveniram o câncer de pulmão . A suplementação de vitamina E também resultou em 34% menos cânceres de próstata e 16% menos cânceres colorretais, mas os indivíduos que tomaram beta-caroteno tiveram 16% mais cânceres de pulmão, o que foi estatisticamente significativo, e tiveram um pouco mais casos de outros tipos de câncer do que aqueles que tomaram vitamina E. ou o placebo. Não houve evidência de que a combinação de vitamina E e beta-caroteno fosse melhor ou pior do que qualquer suplemento sozinho. Os pesquisadores ainda não determinaram por que aqueles que tomaram beta-caroteno no estudo apresentaram mais câncer de pulmão. Esses resultados sugerem a possibilidade de que um ou mais compostos diferentes em alimentos com altos níveis de beta-caroteno ou vitamina E possam ser responsáveis ​​pelo efeito protetor observado em estudos epidemiológicos. Os pesquisadores também especularam que o tempo de suplementação pode ter sido muito curto para inibir o desenvolvimento de câncer em fumantes de longa data. Análises posteriores do estudo ATBC, bem como resultados de outros ensaios em andamento, ajudarão a resolver algumas das questões que surgiram neste ensaio, particularmente a questão de saber se grandes doses de beta-caroteno podem ser prejudiciais aos fumantes.

Álcool

O uso excessivo de bebidas alcoólicas tem sido associado ao câncer de reto, pâncreas, mama e fígado. Há também fortes evidências que apoiam uma associação sinérgica do consumo de álcool e uso de tabaco com risco aumentado de câncer de boca, faringe, esôfago e laringe.

Recomendações alimentares

Com base nas evidências convincentes de que a dieta está relacionada ao risco de câncer, o NCI desenvolveu diretrizes dietéticas que incluem as seguintes recomendações:

• Reduza a ingestão de gordura para 30% ou menos de calorias.
• Aumente a ingestão de fibras para 20 a 30 gramas por dia, com um limite máximo de 35 gramas.
• Inclua uma variedade de vegetais e frutas na dieta diária.
• Evitar a obesidade.
• Consuma bebidas alcoólicas com moderação, se for o caso.
• Minimize o consumo de alimentos curados com sal (embalados em sal), em conserva (embebidos em salmoura) ou defumados (associados ao aumento da incidência de câncer de estômago e esôfago).

Essas diretrizes destinam-se a ser incorporadas a um regime alimentar geral que pode ser recomendado para toda a população.

Doenças infecciosas

Há um conhecimento crescente da associação de certos agentes infecciosos com vários tipos de câncer: por exemplo, o vírus da hepatite B com câncer de fígado, o papilomavírus humano com câncer cervical e o vírus Epstein-Barr com linfoma de Burkitt. (A frequência de câncer entre pacientes com AIDS é atribuível à imunodeficiência do paciente e não é um efeito carcinogênico direto do agente HIV). Câncer.

Prevenção do Câncer no Local de Trabalho

Para explorar o potencial do local de trabalho como uma arena para a promoção de um amplo conjunto de comportamentos de prevenção e controle do câncer, o NCI está patrocinando o Projeto Working Well. Este projeto foi concebido para determinar se as intervenções baseadas no local de trabalho para reduzir o uso de tabaco, alcançar modificações dietéticas preventivas do câncer, aumentar a prevalência de triagem e reduzir a exposição ocupacional podem ser desenvolvidas e implementadas de maneira econômica. Foi iniciado em setembro de 1989 nos seguintes quatro centros de pesquisa nos Estados Unidos.

• MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas
• Universidade da Flórida, Gainesville, Flórida
• Instituto do Câncer Dana Farber, Boston, Massachusetts
• Hospital Miriam/Universidade Brown, Providence, Rhode Island

O projeto envolve aproximadamente 21,000 funcionários em 114 locais de trabalho diferentes nos Estados Unidos. A maioria dos locais de trabalho selecionados está envolvida predominantemente na fabricação; outros tipos de locais de trabalho no projeto incluíam quartéis de bombeiros e gráficas de jornais. A redução do tabagismo e modificação alimentar foram áreas de intervenção incluídas em todos os estaleiros; no entanto, cada local maximizou ou minimizou determinados programas de intervenção ou incluiu opções adicionais para atender às condições climáticas e socioeconômicas da área geográfica. Os centros da Flórida e do Texas, por exemplo, incluíram e enfatizaram o rastreamento do câncer de pele e o uso de protetores solares devido ao aumento da exposição ao sol nessas regiões geográficas. Os centros em Boston e Texas ofereciam programas que enfatizavam a relação entre o câncer e o uso do tabaco. O centro da Flórida aprimorou a intervenção de modificação da dieta com suprimentos de frutas cítricas frescas, prontamente disponíveis na agricultura e na indústria de frutas do estado. Conselhos de consumidores de funcionários da administração também foram estabelecidos nos locais de trabalho do centro da Flórida para trabalhar com o serviço de alimentação para garantir que os refeitórios oferecessem vegetais frescos e seleções de frutas. Vários dos locais de trabalho que participaram do projeto ofereceram pequenos prêmios – vales-presente ou almoços no refeitório – pela continuação da participação no projeto ou pelo alcance de uma meta desejada, como parar de fumar. A redução da exposição a riscos ocupacionais foi de especial interesse nos locais de trabalho onde prevalecia a exaustão de diesel, o uso de solventes ou equipamentos de radiação. Os programas baseados no local de trabalho incluíam:

• atividades em grupo para gerar interesse, como testar o sabor de vários alimentos
• atividades de grupo dirigidas, como concursos para parar de fumar
• demonstrações médicas/científicas, como  testes, para verificar o efeito do fumo no sistema respiratório
• seminários sobre práticas de negócios e desenvolvimento de políticas destinadas a reduzir significativamente ou eliminar a exposição ocupacional a materiais potencialmente ou realmente perigosos ou tóxicos
• programas de autoajuda e autoavaliação baseados em computador sobre risco e prevenção de câncer
• manuais e aulas de auto-ajuda para ajudar a reduzir ou eliminar o uso do tabaco, conseguir modificações na dieta e aumentar o rastreamento do câncer.

Educação sobre o câncer

Os programas de educação em saúde no local de trabalho devem incluir informações sobre sinais e sintomas sugestivos de câncer precoce – por exemplo, nódulos, sangramento do reto e outros orifícios, lesões de pele que parecem não cicatrizar – juntamente com conselhos para procurar avaliação médica imediatamente . Esses programas também podem oferecer instrução, de preferência com prática supervisionada, sobre o autoexame das mamas.

Ressonância magnética

A triagem de lesões pré-cancerosas ou câncer precoce é realizada com vistas à sua detecção e remoção o mais cedo possível. Educar os indivíduos sobre os primeiros sinais e sintomas do câncer para que eles possam procurar a atenção de um médico é uma parte importante da triagem.

A pesquisa de câncer precoce deve ser incluída em todos os exames médicos de rotina ou periódicos. Além disso, exames em massa para determinados tipos de câncer podem ser realizados no local de trabalho ou em uma instalação comunitária próxima ao local de trabalho. Qualquer rastreamento aceitável e justificável de uma população assintomática para câncer deve atender aos seguintes critérios:

• A doença em questão deve representar um fardo substancial em nível de saúde pública e deve ter uma fase prevalente, assintomática e não metastática.
• A fase assintomática e não metastática deve ser reconhecível.
• O procedimento de triagem deve ter especificidade, sensibilidade e valores preditivos razoáveis; deve ser de baixo risco e baixo custo, e ser aceitável tanto para o rastreador quanto para a pessoa que está sendo rastreada.
• A detecção precoce seguida de tratamento adequado deve oferecer um potencial de cura substancialmente maior do que existe nos casos em que a descoberta foi tardia.
• O tratamento de lesões detectadas por triagem deve oferecer melhores resultados medidos em morbidade e mortalidade por causa específica.

Os seguintes critérios adicionais são particularmente relevantes no local de trabalho:

• Os trabalhadores (e os seus dependentes, quando envolvidos no programa) devem ser informados sobre o objetivo, natureza e potenciais resultados do rastreio, devendo ser obtido um “consentimento informado” formal.
• O programa de triagem deve ser conduzido com a devida consideração pelo conforto, dignidade e privacidade dos indivíduos que consentem em ser rastreados e deve envolver o mínimo de interferência com os arranjos de trabalho e cronogramas de produção.
• Os resultados da triagem devem ser comunicados prontamente e em particular, com cópias enviadas aos médicos pessoais designados pelos trabalhadores. Aconselhamento por profissionais de saúde treinados deve estar disponível para aqueles que buscam esclarecimentos sobre o relatório de triagem.
• Os indivíduos rastreados devem ser informados sobre a possibilidade de falsos negativos e alertados para procurar avaliação médica de quaisquer sinais ou sintomas que se desenvolvam logo após o exercício de triagem.
• Deve haver uma rede de encaminhamento preestabelecida para a qual aqueles com resultados positivos que não podem ou não desejam consultar seus médicos pessoais podem ser encaminhados.
• Os custos dos exames de confirmação necessários e os custos do tratamento devem ser cobertos pelo seguro de saúde ou de outra forma acessíveis.
• Um sistema de acompanhamento preestabelecido deve estar em vigor para garantir que os relatórios positivos sejam prontamente confirmados e as intervenções adequadas sejam organizadas.

Um outro critério final é de fundamental importância: o exercício de triagem deve ser realizado por profissionais de saúde devidamente habilitados e credenciados, utilizando equipamentos de última geração e a interpretação e análise dos resultados devem ser da mais alta qualidade e precisão possíveis.

Em 1989, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos, um painel de 20 especialistas em medicina e outras áreas relacionadas com centenas de “conselheiros” e outros dos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido, avaliou a eficácia de cerca de 169 intervenções preventivas. Suas recomendações com relação ao rastreamento de câncer estão resumidas na tabela 1. Refletindo a atitude um tanto conservadora da Força-Tarefa e os critérios rigorosamente aplicados, essas recomendações podem diferir daquelas apresentadas por outros grupos.

Tabela 1. Triagem para doenças neoplásicas.

Fonte: Força-Tarefa de Serviços Preventivos 1989.

Triagem para câncer de mama

Há um consenso geral entre os especialistas de que o rastreamento com mamografia combinado com o exame clínico das mamas a cada um ou dois anos salvará vidas entre mulheres de 50 a 69 anos, reduzindo as mortes por câncer de mama nessa faixa etária em até 30%. Os especialistas não chegaram a um acordo, no entanto, sobre o valor do rastreamento do câncer de mama com mamografia para mulheres assintomáticas de 40 a 49 anos. câncer devem procurar aconselhamento médico sobre a possibilidade de iniciar o rastreamento antes dos 40 anos.

A população feminina na maioria das organizações pode ser muito pequena para justificar a instalação de equipamentos de mamografia no local. Assim, a maioria dos programas patrocinados por empregadores ou sindicatos (ou ambos) depende de contratos com provedores que trazem unidades móveis para o local de trabalho ou provedores na comunidade para os quais as funcionárias participantes são encaminhadas durante o horário de trabalho ou em seu próprio tempo. Ao fazer tais arranjos, é essencial certificar-se de que o equipamento atenda aos padrões de exposição e segurança aos raios X, como os promulgados pelo American College of Radiology, e que a qualidade dos filmes e sua interpretação sejam satisfatórios. Além disso, é imperativo que um recurso de encaminhamento seja previamente providenciado para aquelas mulheres que precisarão de uma pequena aspiração com agulha ou outros procedimentos diagnósticos confirmatórios.

Rastreamento do câncer do colo do útero

Evidências científicas sugerem fortemente que a triagem regular com exames de Papanicolau diminuirá significativamente a mortalidade por câncer cervical entre mulheres sexualmente ativas ou que atingiram a idade de 18 anos. A sobrevida parece estar diretamente relacionada ao estágio da doença no momento do diagnóstico. A detecção precoce, usando a citologia cervical, é atualmente o único meio prático de detectar o câncer do colo do útero em estágios localizados ou pré-malignos. O risco de desenvolver câncer cervical invasivo é de três a dez vezes maior em mulheres que nunca foram rastreadas do que naquelas que fizeram exames de Papanicolaou a cada dois ou três anos.

De particular relevância para o custo dos programas de triagem no local de trabalho é o fato de que os esfregaços de citologia cervical podem ser obtidos de forma bastante eficiente por enfermeiras adequadamente treinadas e não requerem o envolvimento de um médico. Talvez ainda mais importante seja a qualidade do laboratório para o qual são enviados para interpretação.

Triagem para câncer colorretal

É geralmente aceito que a detecção precoce de pólipos colorretais pré-cancerosos e cânceres por exames periódicos de sangue fecal, bem como exames retais digitais e sigmoidoscópicos, e sua remoção oportuna, reduzirão a mortalidade por câncer colorretal entre indivíduos com 50 anos ou mais. O exame tornou-se menos desconfortável e mais confiável com a substituição do sigmoidoscópio rígido pelo instrumento de fibra óptica mais longo e flexível. Permanece, no entanto, algum desacordo quanto a quais testes devem ser considerados e com que frequência devem ser aplicados.

Prós e contras da triagem

Existe um consenso geral sobre o valor do rastreamento do câncer em indivíduos em risco por causa da história familiar, ocorrência prévia de câncer ou exposição conhecida a carcinógenos potenciais. Mas parece haver preocupações justificáveis ​​sobre a triagem em massa de populações saudáveis.

Os defensores da triagem em massa para a detecção do câncer são guiados pela premissa de que a detecção precoce será seguida por melhorias na morbidade e mortalidade. Isso foi demonstrado em alguns casos, mas nem sempre é o caso. Por exemplo, embora seja possível detectar o câncer de pulmão mais cedo por meio de radiografias de tórax e citologia de escarro, isso não levou a nenhuma melhora nos resultados do tratamento. Da mesma forma, foi expressa a preocupação de que aumentar o tempo de espera para o tratamento de cânceres prostáticos precoces pode não apenas ser sem benefício, mas pode, de fato, ser contraproducente em vista do período mais longo de bem-estar desfrutado por pacientes cujo tratamento é adiado.

Ao planejar programas de triagem em massa, também deve-se levar em consideração o impacto no bem-estar e no bolso dos pacientes com falsos positivos. Por exemplo, em várias séries de casos, 3 a 8% das mulheres com exames de mama positivos tiveram biópsias desnecessárias para tumores benignos; e em uma experiência com o exame de sangue fecal para câncer colorretal, quase um terço dos rastreados foram encaminhados para colonoscopia diagnóstica, e a maioria deles apresentou resultados negativos.

É claro que pesquisas adicionais são necessárias. Para avaliar a eficácia da triagem, o NCI lançou um grande estudo, o Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trials (PLCO) para avaliar as técnicas de detecção precoce para esses quatro locais de câncer. A inscrição para o PLCO começou em novembro de 1993 e envolverá 148,000 homens e mulheres, com idades entre 60 e 74 anos, randomizados para o grupo de intervenção ou de controle. No grupo de intervenção, os homens serão rastreados para câncer de pulmão, colorretal e próstata, enquanto as mulheres serão rastreadas para câncer de pulmão, colorretal e de ovário; aqueles designados para o grupo de controle receberão seus cuidados médicos habituais. Para câncer de pulmão, será estudado o valor de uma radiografia de tórax única anual; para câncer colorretal, será realizada sigmoidoscopia de fibra óptica anual; para câncer de próstata, será feito exame de toque retal e exame de sangue para PSA; e para câncer de ovário, exames anuais de ultrassom transvaginal e físico serão complementados por um exame de sangue anual para o marcador tumoral conhecido como CA-125. Ao final de 16 anos e com o gasto de US$ 87.8 milhões, espera-se obter dados sólidos sobre como o rastreamento pode ser utilizado para obter diagnósticos precoces que possam prolongar a vida e reduzir a mortalidade.

Tratamento e cuidados continuados

O tratamento e os cuidados continuados compreendem esforços para melhorar a qualidade de vida daqueles em quem o câncer se instalou e daqueles envolvidos com eles. Os serviços de saúde ocupacional e os programas de assistência aos funcionários patrocinados por empregadores e sindicatos podem fornecer aconselhamento e apoio úteis aos trabalhadores em tratamento de câncer ou que tenham um dependente em tratamento. Esse suporte pode incluir explicações sobre o que está acontecendo e o que esperar, informações que às vezes não são fornecidas por oncologistas e cirurgiões; orientação em encaminhamentos para segundas opiniões; e consultas e assistência quanto ao acesso a centros de atendimento altamente especializados. Licenças e acordos de trabalho modificados podem possibilitar que os trabalhadores permaneçam produtivos durante o tratamento e retornem ao trabalho mais cedo quando a remissão for alcançada. Em alguns locais de trabalho, grupos de apoio de pares foram formados para fornecer uma troca de experiências e apoio mútuo para trabalhadores que enfrentam problemas semelhantes.

Conclusão

Os programas de prevenção e detecção do câncer podem contribuir de forma significativa para o bem-estar dos trabalhadores envolvidos e de seus dependentes e gerar um retorno significativo para os empregadores e sindicatos que os patrocinam. Tal como acontece com outras intervenções preventivas, é necessário que estes programas sejam devidamente concebidos e cuidadosamente implementados e, uma vez que os seus benefícios se acumularão ao longo de muitos anos, devem ser continuados de forma constante.

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Em 1990, o governo dos EUA demonstrou forte apoio aos programas de promoção da saúde no local de trabalho com a publicação de Pessoas Saudáveis ​​2000, estabelecendo o Objetivos Nacionais de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças para o Ano 2000 (Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos 1991). Um desses objetivos prevê o aumento do percentual de locais de trabalho que ofereçam atividades de promoção da saúde para seus empregados até o ano 2000, “de preferência como parte de um programa abrangente de promoção da saúde do empregado” (Objetivo 8.6). Dois objetivos incluem especificamente esforços para proibir ou restringir severamente o fumo no trabalho, aumentando a porcentagem de locais de trabalho com uma política formal de fumo (Objetivo 3.11) e promulgando leis estaduais abrangentes sobre ar interno limpo (Objetivo 3.12).

Em resposta a esses objetivos e ao interesse dos funcionários, a Merrill Lynch and Company, Inc. (doravante denominada Merrill Lynch) lançou o programa Wellness and You para funcionários nas sedes na cidade de Nova York e no estado de Nova Jersey. A Merrill Lynch é uma empresa global de consultoria e gestão financeira com sede nos Estados Unidos, com posição de liderança em negócios que atendem clientes individuais, corporativos e institucionais. Os 42,000 funcionários da Merrill Lynch em mais de 30 países prestam serviços, incluindo subscrição, negociação e corretagem de valores mobiliários; investimento bancário; negociação de câmbio, commodities e derivativos; serviços bancários e empréstimos; e vendas de seguros e serviços de subscrição. A população de funcionários é diversa em termos de etnia, nacionalidade, desempenho educacional e nível salarial. Quase metade da população de funcionários está sediada na área metropolitana da cidade de Nova York (inclui parte de Nova Jersey) e em dois centros de serviços na Flórida e no Colorado.

Programa Wellness and You da Merrill Lynch

O programa Wellness and You é baseado no Departamento de Serviços de Saúde e é administrado por um educador de saúde em nível de doutorado que se reporta ao diretor médico. A equipe principal de bem-estar consiste no gerente e em um assistente em tempo integral, e é complementada por médicos, enfermeiras e conselheiros de assistência aos funcionários, bem como consultores externos, conforme necessário.

Em 1993, seu ano inicial, mais de 9,000 funcionários, representando aproximadamente 25% da força de trabalho, participaram de várias atividades de Wellness and You, incluindo as seguintes:

• programas de autoajuda e informações escritas, incluindo a distribuição de panfletos sobre uma diversidade de tópicos de saúde e um guia de saúde pessoal Merrill Lynch projetado para incentivar os funcionários a fazer os testes, imunizações e orientações necessárias para se manterem saudáveis
• seminários e workshops educacionais sobre tópicos de amplo interesse, como parar de fumar, controle do estresse, AIDS e doença de Lyme
• programas de triagem abrangentes para identificar funcionários com risco de doenças cardiovasculares, câncer de pele e câncer de mama. Esses programas foram fornecidos por contratados externos nas instalações da empresa, em clínicas de serviços de saúde ou unidades de vans móveis
• programas em andamento, incluindo exercícios aeróbicos no refeitório da empresa e aulas de controle de peso pessoal nas salas de conferência da empresa
• atendimento clínico, incluindo imunizações contra influenza, atendimento dermatológico, exames periódicos de saúde e orientação nutricional nos ambulatórios dos serviços de saúde dos funcionários.

Em 1994, o programa se expandiu para incluir um programa de triagem ginecológica no local, incluindo exames de Papanicolaou e exames pélvicos e de mama; e um programa mundial de assistência médica de emergência para ajudar os funcionários americanos a localizar um médico que fale inglês em qualquer lugar do mundo. Em 1995, os programas de bem-estar serão estendidos aos escritórios de atendimento na Flórida e no Colorado e atingirão aproximadamente a metade de toda a força de trabalho. A maioria dos serviços é oferecida aos funcionários gratuitamente ou a um custo simbólico.

Programas de controle do tabagismo na Merrill Lynch

Os programas antitabagismo ganharam um lugar de destaque na área de bem-estar no local de trabalho nos últimos anos. Em 1964, o Surgeon General dos EUA identificou o tabagismo como a única causa da maior parte das doenças evitáveis ​​e da morte prematura (Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA, 1964). Desde então, pesquisas demonstraram que o risco à saúde decorrente da inalação da fumaça do tabaco não se limita ao fumante, mas inclui aqueles que inalam fumaça passiva (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, 1991). Conseqüentemente, muitos empregadores estão tomando medidas para limitar ou reduzir o tabagismo por parte dos funcionários, preocupados com a saúde dos funcionários, bem como com seus próprios “resultados finais”. Na Merrill Lynch, Wellness and You inclui três tipos de esforço para parar de fumar: (1) distribuição de material escrito, (2) programas para parar de fumar e (3) políticas restritivas ao fumo.

Materiais escritos

O programa de bem-estar mantém uma ampla seleção de materiais educativos de qualidade para fornecer informações, assistência e incentivo aos funcionários para melhorar sua saúde. Materiais de auto-ajuda, como panfletos e fitas de áudio destinados a educar os funcionários sobre os efeitos nocivos do tabagismo e sobre os benefícios de parar de fumar, estão disponíveis nas salas de espera das clínicas de saúde e por meio de correspondência interna, mediante solicitação.

Materiais escritos também são distribuídos em feiras de saúde. Freqüentemente, essas feiras de saúde são patrocinadas em conjunto com iniciativas nacionais de saúde para capitalizar a atenção da mídia existente. Por exemplo, na terceira quinta-feira de cada novembro, a American Cancer Society patrocina o Great American Smokeout. Esta campanha nacional, destinada a incentivar os fumantes a deixar de fumar por 24 horas, é amplamente divulgada nos Estados Unidos pela televisão, rádio e jornais. A ideia é que, se os fumantes puderem provar a si mesmos que podem parar por um dia, eles podem parar de vez. No Smokeout de 1993, 20.5% dos fumantes nos Estados Unidos (9.4 milhões) pararam de fumar ou reduziram o número de cigarros que fumavam durante o dia; 8 milhões deles relataram continuar não fumando ou reduzir o hábito de fumar um a dez dias depois.

Todos os anos, os membros do departamento médico da Merrill Lynch montam cabines para parar de fumar no dia do Great American Smokeout em escritórios domésticos. As cabines estão estacionadas em locais de tráfego intenso (saguões e lanchonetes) e fornecem literatura, “kits de sobrevivência” (contendo chicletes, paus de canela e materiais de autoajuda) e cartões de compromisso para parar de fumar para incentivar os fumantes a parar de fumar pelo menos para o dia.

Programas para parar de fumar

Como nenhum programa de cessação do tabagismo funciona para todos, os funcionários da Merrill Lynch recebem uma variedade de opções. Estes incluem materiais escritos de auto-ajuda (“quit kits”), programas de grupo, fitas de áudio, aconselhamento individual e intervenção médica. As intervenções vão desde educação e modificação clássica do comportamento até hipnose, terapia de reposição de nicotina (por exemplo, “o adesivo” e goma de mascar de nicotina) ou uma combinação. A maioria desses serviços está disponível gratuitamente para os funcionários e alguns programas, como intervenções em grupo, foram subsidiados pelo departamento de benefícios da empresa.

Políticas de não-fumantes

Além dos esforços para parar de fumar direcionados aos indivíduos, as restrições ao fumo estão se tornando cada vez mais comuns no local de trabalho. Muitas jurisdições nos Estados Unidos, incluindo os estados de Nova York e Nova Jersey, promulgaram leis estritas contra o fumo no local de trabalho que, na maioria das vezes, limitam o fumo a escritórios particulares. Fumar em áreas de trabalho comuns e salas de conferência é permitido, mas somente se cada pessoa presente concordar em permitir isso. Os estatutos normalmente determinam que as preferências dos não fumantes recebam prioridade até o ponto de proibir totalmente o fumo. A Figura 1 resume os regulamentos municipais e estaduais aplicáveis ​​na cidade de Nova York.

Figura 1. Painel do Resumo das restrições municipais e estaduais ao fumo em Nova York.

Em muitos escritórios, a Merrill Lynch implementou políticas de fumo que vão além dos requisitos legais. A maioria dos refeitórios da sede na cidade de Nova York e em Nova Jersey tornou-se livre de fumo. Além disso, proibições totais de fumar foram implementadas em alguns prédios de escritórios em Nova Jersey e na Flórida e em certas áreas de trabalho na cidade de Nova York.

Parece haver pouco debate sobre os efeitos adversos à saúde da exposição ao tabaco. No entanto, outras questões devem ser consideradas no desenvolvimento de uma política corporativa de fumo. A Figura 2 descreve muitas das razões pelas quais uma empresa pode ou não optar por restringir o fumo além dos requisitos legais.

Figura 2. Painel do Razões a favor e contra a restrição do fumo no local de trabalho.

Avaliação de Programas e Políticas de Cessação do Tabagismo

Dada a relativa juventude do programa Wellness and You, nenhuma avaliação formal foi realizada para determinar o efeito desses esforços no moral dos funcionários ou nos hábitos de fumar. No entanto, alguns estudos sugerem que as restrições ao fumo no local de trabalho são favorecidas pela maioria dos funcionários (Stave e Jackson 1991), resultam na diminuição do consumo de cigarros (Brigham et al. 1994; Baile et al. 1991; Woodruff et al. 1993) e efetivamente aumentar as taxas de cessação do tabagismo (Sorensen et al. 1991).

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Introdução

A conscientização sobre os efeitos adversos associados ao tabagismo aumentou desde a década de 1960, quando o primeiro relatório do Surgeon General dos EUA sobre esse tópico foi divulgado. Desde então, as atitudes em relação ao fumo de cigarros cresceram constantemente para o negativo, com advertências sendo exigidas nos maços de cigarros e propagandas, proibindo a propaganda de cigarros na televisão em alguns países, a instituição de áreas para não fumantes em alguns locais públicos e a completa proibição de fumar em outros. Mensagens de saúde pública bem fundamentadas que descrevem os perigos dos produtos do tabaco são cada vez mais difundidas, apesar das tentativas da indústria do tabaco de negar a existência de um problema. Muitos milhões de dólares são gastos a cada ano por pessoas tentando “largar o vício”. Livros, fitas, terapia de grupo, chicletes de nicotina e adesivos para a pele, e até mesmo computadores de bolso, têm sido usados ​​com vários graus de sucesso para ajudar os viciados em nicotina. A validação dos efeitos cancerígenos do fumo passivo “de segunda mão” deu impulso aos crescentes esforços para controlar o uso do tabaco.

Com este pano de fundo, é natural que fumar no local de trabalho se torne uma preocupação crescente para empregadores e empregados. No nível mais básico, fumar representa um risco de incêndio. Do ponto de vista da produtividade, fumar representa uma distração ou um incômodo, dependendo se o funcionário é fumante ou não fumante. O tabagismo é uma causa significativa de morbidade na força de trabalho. Representa um dreno de produtividade na forma de perda de dias de trabalho devido a doença, bem como um dreno financeiro dos recursos de uma organização em termos de custos relacionados à saúde. Além disso, fumar tem uma interação aditiva ou multiplicativa com os riscos ambientais encontrados em determinados locais de trabalho, aumentando significativamente o risco de muitas doenças ocupacionais (figura 1).

Figura 1. Painel do Exemplos de interações entre ocupação e tabagismo causando doenças.

Este artigo se preocupará com a justificativa para o controle do tabagismo no local de trabalho e sugerirá uma atitude e uma abordagem práticas para administrá-lo, reconhecendo que a mera exortação não é suficiente. Ao mesmo tempo, a natureza terrível e viciante da nicotina e as dificuldades humanas associadas ao abandono não serão subestimadas. Espera-se que represente uma abordagem mais realista para esse problema complicado do que algumas das adotadas no passado.

Fumar no local de trabalho

As organizações estão cada vez mais associando hábitos pouco saudáveis, como fumar, a custos operacionais mais elevados, e os empregadores estão tomando medidas para reduzir os custos excessivos associados aos funcionários que fumam. As pessoas que fumam um ou mais maços de cigarros por dia respondem por custos médicos 18% mais altos do que os não fumantes, de acordo com um estudo sobre o impacto de vários riscos de estilo de vida compilado pela Ceridian Corporation, uma empresa de serviços de tecnologia com sede em Minneapolis, Minnesota . Fumantes inveterados gastam 25% mais dias como pacientes internados em hospitais e são 29% mais propensos do que os não fumantes a ter custos anuais com sinistros de saúde superiores a US$ 5,000, mostra o estudo (Lesmes 1993).

O impacto do tabagismo na saúde da população e no sistema de saúde não tem paralelo (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, 1989). Segundo a World Health Association (1992), o tabaco mata pelo menos 3 milhões de pessoas por ano no mundo: em países onde fumar é um comportamento antigo, é responsável por cerca de 90% de todas as mortes por câncer de pulmão; 30% de todos os cânceres; mais de 80% dos casos de bronquite crônica e enfisema; e cerca de 20 a 25% das mortes por doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral. Numerosas outras condições de saúde adversas, incluindo doenças respiratórias, úlceras pépticas e complicações na gravidez, também são atribuíveis ao tabagismo. O tabagismo continua sendo a principal causa de morte evitável em muitos países, tão difundido que é responsável por cerca de um sexto das mortes por todas as causas nos Estados Unidos, por exemplo (Davis 1987).

O efeito combinado do tabagismo e dos riscos ocupacionais foi demonstrado pelas diferenças significativas na morbidade de fumantes e não fumantes em muitas ocupações. A interação dos dois tipos de riscos aumenta o risco de muitas doenças, particularmente as doenças pulmonares obstrutivas crônicas, câncer de pulmão, doenças cardiovasculares, bem como deficiências (figura 1).

As complicações bem reconhecidas resultantes da exposição aos perigos relacionados ao tabaco são descritas em grande detalhe em toda a literatura técnica. A atenção recente concentrou-se no seguinte:

• Feriscos masculinos. Alterações no metabolismo do estrogênio, distúrbios menstruais, menopausa precoce, concepção atrasada ou infertilidade, câncer do colo do útero.
• Mariscos internos e de gravidez. Aborto espontâneo, gravidez ectópica, irregularidades placentárias, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, sangramento vaginal, mortalidade fetal, parto prematuro, retardo do desenvolvimento fetal, baixo peso ao nascer, anomalias congênitas e hipóxia crônica.
• Chcomplicações da infância. Aumento da mortalidade neonatal, síndrome da morte súbita infantil (SIDS), desenvolvimento físico e intelectual prejudicado.

Fumaça Ambiental do Tabaco (ETS)

Fumar tabaco não é perigoso apenas para o fumante, mas também para os não fumantes. ETS (“fumante passivo” e “fumo passivo”) é um risco único para pessoas, como funcionários de escritório, que trabalham em um ambiente fechado. Nos países desenvolvidos, aponta a Organização Mundial da Saúde (1992), a fumaça do tabaco é o poluente mais comum do ar interno e geralmente está presente em concentrações mais altas do que outros poluentes atmosféricos. Além dos efeitos agudos da irritação dos olhos e da garganta, o ETS aumenta o risco de câncer de pulmão e possivelmente de doenças cardiovasculares. É particularmente problemático para indivíduos com problemas de saúde pré-existentes, como asma, bronquite, doenças cardiovasculares, alergias e infecções respiratórias superiores, e também é um desafio vexatório para aqueles que recentemente pararam de fumar e estão lutando para manter sua abstinência.

O Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA, NIOSH, concluiu que (1991):

• ETS é um potencial cancerígeno.
• A exposição ao ETS deve ser reduzida à menor concentração possível.
• Os empregadores devem minimizar a exposição ocupacional ao ETS usando todas as medidas de controle disponíveis.
• A exposição do trabalhador ao ETS é controlada de forma mais eficiente e completa simplesmente eliminando a fumaça do tabaco do local de trabalho.
• Os empregadores devem proibir o fumo no local de trabalho e fornecer desincentivos suficientes para aqueles que não cumprem.

Exceto onde a legislação determina o local de trabalho sem fumo, a proteção de funcionários não fumantes contra os riscos à saúde associados à exposição ao ETS continua sendo um grande desafio para muitos funcionários dos setores público e privado. Os fumantes, encorajados pela indústria do tabaco, sustentam que continuar fumando é inerentemente um direito individual, apesar do fato de que a eliminação da fumaça do tabaco no local de trabalho exigiu inovações na engenharia de ventilação e despesas por parte do empregador. Precedentes legais estabeleceram um dever claro para os empregadores de fornecer locais de trabalho livres de perigos como ETS e tribunais de alguns países consideraram os empregadores responsáveis ​​pelos efeitos adversos à saúde da exposição ao ETS no trabalho.

Pesquisas sobre o conhecimento público e as atitudes sobre os riscos do tabaco e a conveniência de restrições ao fumo no local de trabalho mostram uma preocupação generalizada sobre esse tipo de exposição e um apoio cada vez mais forte para restrições significativas entre não fumantes e fumantes (American Lung Association 1992). Os governos adotaram um número crescente de decretos e regulamentações limitando o fumo em locais de trabalho públicos e privados (Grupo de Políticas de Saúde Corporativa, 1993).

Impacto do tabagismo nos custos dos empregadores

Historicamente, os esforços dos empregadores para reduzir o tabagismo no local de trabalho foram impulsionados por questões de custos e perdas de produtividade relacionadas ao comportamento de fumar. Vários estudos compararam os custos dos empregadores associados a funcionários fumantes e não fumantes. Por exemplo, em um estudo com funcionários de um plano de saúde em grande escala, os usuários de tabaco tiveram custos médios de atendimento médico ambulatorial mais altos (US$ 122 versus US$ 75), custos médicos segurados médios mais altos (US$ 1,145 versus US$ 762), mais internações hospitalares por 1,000 funcionários (174 versus 76), mais dias de internação por 1,000 funcionários (800 versus 381) e tempo médio de permanência hospitalar mais longo (6.47 versus 5.03 dias) (Penner e Penner 1990).

Outro estudo, realizado durante um período de três anos e meio pela Dow Chemical Company e abrangendo 1,400 funcionários (Fishbeck 1979), mostrou que os fumantes faltavam 5.5 dias a mais por ano do que os não fumantes, custando à Dow mais de $ 650,000 anualmente em excesso salário sozinho. Este valor não inclui custos extras de assistência médica. Além disso, os fumantes tiveram 17.4 dias de invalidez por ano, em comparação com 9.7 dias para os não fumantes. Os fumantes também tiveram o dobro da frequência de problemas circulatórios, três vezes mais pneumonia, 41% mais bronquite e enfisema e 76% mais doenças respiratórias de todos os tipos. Para cada dois não fumantes que morreram durante o período do estudo, sete fumantes morreram.

Um estudo da United States Steel Corporation descobriu que os funcionários que fumam perdem mais dias de trabalho do que aqueles que nunca fumaram. Mostrou também que, em todas as faixas etárias, à medida que aumentava o número de cigarros fumados por dia por fumantes confirmados, aumentava também o número de faltas por motivo de doença. Além disso, homens fumantes de mais de dois maços por dia tiveram quase o dobro de ausências do que seus colegas não fumantes. Em um estudo sobre o quanto os fatores de risco comportamentais individuais contribuem para os custos totais de invalidez e assistência médica de uma grande empresa industrial com várias localizações, os fumantes tiveram absenteísmo 32% maior e US$ 960 em excesso de custos médios anuais com doenças por funcionário (Bertera 1991).

O relatório anual da Kansas State Employees Health Care Commission constatou que os fumantes tiveram 33% mais internações hospitalares do que os não fumantes (106.5 contra 71.06 internações por 1,000 pessoas). O pagamento médio total por funcionário foi de US$ 282.62 a mais para fumantes do que para não fumantes.

Resultados como esses levaram alguns empregadores dos EUA a adicionar uma “sobretaxa” à participação de seus funcionários fumantes nos prêmios de seguro de saúde em grupo para cobrir os pagamentos de sinistros mais altos associados a essa população. A Resinoid Engineering Corporation parou de contratar fumantes em sua fábrica em Ohio porque seus pedidos de assistência médica eram US$ 6,000 mais altos por funcionário por ano para fumantes do que para não fumantes; um movimento semelhante por uma empresa de Chicago, Illinois, foi barrado porque a lei estadual proíbe a contratação discriminatória com base no estilo de vida.

Outros empregadores, usando a abordagem de “cenoura” em vez de “pau”, ofereceram incentivos, como recompensas monetárias ou de outros tipos, aos funcionários que pararam de fumar com sucesso. Uma abordagem popular é reembolsar a mensalidade necessária para participar de um programa de cessação do tabagismo para aqueles que concluírem o curso ou, mais estritamente, para aqueles que permanecerem abstinentes por um período definido após a conclusão do curso.

Para além do aumento dos custos com cuidados de saúde e dos custos associados à perda de produtividade devido a doença entre os fumadores, existem outros custos acrescidos associados ao tabagismo, nomeadamente os decorrentes da perda de produtividade durante as pausas para fumar, custos mais elevados de incêndio e seguros de vida e custos gerais de limpeza mais elevados relacionados ao tabagismo. Por exemplo, a Air Canada identificou uma economia de cerca de US$ 700,000 por ano por não precisar limpar cinzeiros e poder estender a frequência da limpeza profunda de seus aviões de seis para nove meses após a implementação de sua política sem tabaco (OMS 1992). Um estudo de Kristein (1983) projetado para levar em conta todos os custos aumentados devido ao tabagismo estimou o total em $ 1,300 por fumante por ano (ajustado para dólares de 1993). Ele também discutiu outras áreas de custos excessivos, incluindo, em particular, os custos de níveis mais altos de manutenção de computadores e outros equipamentos sensíveis e de instalação e manutenção de sistemas de ventilação. Além disso, acrescentou que outros custos resultam da “ineficiência e erros baseados na literatura estabelecida quanto aos efeitos de níveis mais altos de monóxido de carbono em fumantes, irritação ocular, menor atenção medida, função cognitiva e capacidade de exercício”.

Políticas e regulamentos para fumantes

Na década de 1980, as leis e políticas voluntárias para restringir o fumo no local de trabalho aumentaram em número e força. Algumas referem-se apenas a locais de trabalho do governo que, juntamente com locais de trabalho onde crianças estão presentes, muitas vezes assumiram a liderança. Outros afetam locais de trabalho governamentais e privados. Caracterizam-se por proibir totalmente o fumo (locais de trabalho “livres de fumo”); restringir o fumo em áreas comuns, como lanchonetes e salas de reunião; permitir fumar apenas em áreas especiais para fumantes; e exigir a acomodação dos interesses dos fumadores e dos não fumadores, dando primazia à vontade destes últimos.

Alguns programas regulam o fumo em locais de trabalho onde certos materiais perigosos estão presentes. Por exemplo, em 1976, a Noruega emitiu regras proibindo a designação de pessoas que fumam para áreas onde possam ser expostas ao amianto. Em 1988, a Espanha proibiu o fumo em qualquer lugar onde a combinação de fumo e riscos ocupacionais resulte em maior risco para a saúde dos trabalhadores. A Espanha também proíbe fumar em qualquer local de trabalho onde mulheres grávidas trabalhem. Outros países que adotaram medidas legislativas para restringir o fumo no local de trabalho incluem Costa Rica, Cuba, Dinamarca, Islândia e Israel (OMS 1992).

Cada vez mais, a legislação que restringe o fumo no local de trabalho faz parte de uma regulamentação mais ampla que abrange locais públicos. A Nova Zelândia, a Noruega e a Suécia promulgaram essa legislação, enquanto a Bélgica, a Holanda e a Irlanda aprovaram leis que proíbem o fumo na maioria dos locais públicos. A lei francesa de 1991 proíbe fumar em todos os locais destinados ao uso coletivo, notadamente escolas e transporte público (OMS 1992).

Nos Estados Unidos e no Canadá, embora as agências federais tenham adotado políticas de controle do tabagismo, a legislação tem se limitado aos estados, províncias e municípios. Em 1989, 45 estados dos EUA haviam promulgado leis que restringiam o fumo em locais públicos, enquanto 19 estados e o Distrito de Columbia haviam adotado decretos que restringiam o fumo em locais de trabalho privados (Bureau of National Affairs 1989). O estado da Califórnia tem um projeto de lei pendente que proibiria totalmente o fumo em todas as áreas internas de trabalho e também obrigaria o empregador a tomar medidas razoáveis ​​para impedir que os visitantes fumem (Maskin, Connelly e Noonan 1993). Por algum tempo, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) no Departamento de Trabalho dos EUA tem considerado a regulamentação do ETS no local de trabalho tanto como um tóxico independente quanto como um componente do ar interno (Corporate Health Policies Group 1993).

Outro incentivo para que os empregadores reduzam o tabagismo no local de trabalho vem de casos de invalidez decorrentes da exposição ao ETS que ganharam prêmios de compensação do trabalhador. Em 1982, um tribunal federal de apelação considerou uma funcionária elegível para aposentadoria por invalidez porque ela havia sido forçada a trabalhar em um ambiente cheio de fumaça (Parodi vs. Veterans Administration 1982). Da mesma forma, os funcionários receberam indenizações trabalhistas devido a reações adversas à fumaça do tabaco no trabalho. De fato, William Reilly, o ex-administrador da Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) expressou a esperança de que a ameaça de responsabilidade do empregador levantada pela recente divulgação da designação da EPA de EST como um perigo significativo para a saúde evitaria a necessidade de medidas federais adicionais regulamentações governamentais (Noah 1993).

Outro fator que favorece o estabelecimento de políticas que restringem o tabagismo no local de trabalho é a mudança nas atitudes do público refletindo (1) o reconhecimento da crescente evidência científica dos riscos da fumaça do cigarro para fumantes e não fumantes, (2) um declínio na prevalência do tabagismo , (3) um declínio na aceitabilidade social do fumo e (4) uma maior consciência dos direitos dos não-fumantes. A American Lung Association (1992) relatou aumentos consistentes na porcentagem geral de adultos que são a favor das restrições ao fumo no local de trabalho, de 81% em 1983 para 94% em 1992, enquanto no mesmo período, aqueles que são a favor de uma proibição total aumentaram de 17% para 30 % e os favoráveis ​​à ausência de restrições caíram de 15% para 5%.

Os sindicatos também apóiam cada vez mais as políticas antifumo (Corporate Health Policies Group, 1993).

Pesquisas recentes nos Estados Unidos mostraram uma tendência marcante não apenas para a adoção crescente de restrições ao fumo, mas também para seu rigor cada vez maior (Bureau of National Affairs 1986, 1991). A porcentagem de empresas com tais políticas aumentou de 36% em 1986 para 85% em 1991 enquanto, no mesmo período, houve um aumento de dezesseis vezes na porcentagem com proibições totais ou políticas “livres de fumo” (Bureau of National Affairs 1991; Coalition on Smoking and Health 1992).

Programas para parar de fumar

Os locais de trabalho estão se tornando cenários cada vez mais comuns para esforços de educação e promoção de saúde. De vários estudos citados (Coalition on Smoking and Health 1992), uma pesquisa indica que 35.6% das empresas oferecem algum tipo de assistência para parar de fumar. Outro estudo mostra que as políticas antitabagismo também podem fornecer suporte ambiental para indivíduos que tentam parar de fumar. Assim, uma política de não-tabagismo também pode ser considerada um elemento importante em um programa de cessação do tabagismo.

Os métodos para parar de fumar são divididos em duas categorias:

• Métodos não-assistidos, que incluem ir “cold turkey” (ou seja, simplesmente parar sem recorrer a nenhuma técnica especial); reduzir gradualmente o número de cigarros fumados por dia; uso de cigarros com baixo teor de alcatrão ou nicotina; desistir com amigos, parentes ou conhecidos; usando filtros ou piteiras especiais para cigarros; usando outros produtos sem receita; ou a substituição do cigarro por outro produto do tabaco (rapé, tabaco de mascar, cachimbos ou charutos).
• Métodos assistidos, que incluem a frequência de um programa ou curso com ou sem pagamento; consultar um profissional de saúde mental; hipnose; acupuntura; e usando chiclete de nicotina ou adesivos de nicotina para a pele.

A eficácia desses vários métodos é objeto de muita controvérsia em grande parte devido às dificuldades e custos associados ao acompanhamento de longo prazo e ao óbvio interesse próprio dos fornecedores de programas e produtos. Outra limitação séria refere-se à capacidade de verificar o status de fumante dos participantes do programa (Elixhauser 1990). Os testes de saliva que medem a cotinina, um metabólito da nicotina, são um indicador objetivo eficaz de um indivíduo ter fumado recentemente, mas são moderadamente complicados e caros e, portanto. não amplamente utilizado. Conseqüentemente, somos forçados a depender da confiabilidade questionável dos auto-relatos do indivíduo sobre o sucesso em parar ou reduzir a quantidade fumada. Esses problemas tornam extremamente difícil comparar vários métodos entre si ou mesmo fazer uso adequado de um grupo de controle.

Apesar desses ônus, duas conclusões gerais podem ser tiradas. Em primeiro lugar, os indivíduos mais bem-sucedidos em parar permanentemente o fazem por conta própria, muitas vezes após várias tentativas de fazê-lo. Em segundo lugar, com exceção da abordagem individual de “perda total”, múltiplas intervenções combinadas parecem aumentar a eficácia dos esforços para parar de fumar, especialmente quando acompanhadas de apoio na manutenção da abstinência e reforço da mensagem de parar de fumar (Bureau of National Affairs 1991). A importância deste último é confirmada por um estudo (Sorenson, Lando e Pechacek 1993) que constatou que a maior taxa geral de cessação foi alcançada por fumantes que trabalhavam entre uma alta proporção de não fumantes e que eram frequentemente solicitados a não fumar. Ainda assim, a taxa de abandono em seis meses foi de apenas 12%, em comparação com uma taxa de 9% entre o grupo de controle. Obviamente, não se deve esperar que os programas de cessação em geral produzam resultados positivos dramáticos, mas, em vez disso, devem ser vistos como exigindo um esforço persistente e paciente em direção ao objetivo de parar de fumar.

Alguns programas de cessação do tabagismo no local de trabalho têm sido excessivamente simples ou ingênuos em sua abordagem, enquanto outros carecem de determinação e compromisso de longo prazo. As empresas tentaram de tudo, desde simplesmente restringir o fumo a áreas específicas do local de trabalho ou fazer um anúncio súbito proibindo totalmente o fumo, até fornecer programas caros e intensivos (mas geralmente de curta duração) oferecidos por consultores externos. O problema e o desafio é realizar com sucesso a transição para um local de trabalho sem fumaça sem sacrificar o moral ou a produtividade do trabalhador.

A seção a seguir apresentará uma abordagem que incorpora nosso conhecimento atual sobre as dificuldades que os indivíduos enfrentam para parar de fumar e a atitude do empregador necessária para melhor atingir a meta de não fumar no local de trabalho.

Uma Abordagem Alternativa para Conseguir um Local de Trabalho Livre de Fumo

A experiência anterior mostrou que simplesmente oferecer programas de cessação do tabagismo a voluntários não avança a meta de um local de trabalho livre de fumo porque a maioria dos fumantes não participará deles. A qualquer momento, apenas cerca de 20% dos fumantes estão prontos para parar e apenas uma minoria desse grupo se inscreverá em um programa de cessação. Para os outros 80% dos fumantes que não querem parar ou que não acreditam que possam parar quando a empresa se tornar livre do fumo, instituir a proibição de fumar no local de trabalho apenas tenderá a levá-los a parar de fumar durante horário de trabalho “fora da porta” para uma área designada para fumantes ou em algum lugar fora do prédio. Esse “problema dos 80%” – o problema de que 80% dos fumantes não serão ajudados ou sequer considerarão participar do programa se apenas programas de cessação do tabagismo forem oferecidos – tem inúmeros efeitos negativos consequentes nas relações com os funcionários, produtividade, custos operacionais e custos relacionados à saúde.

Uma abordagem alternativa e bem-sucedida foi desenvolvida pela Addiction Management Systems, uma organização com sede em Toronto, Canadá. Esta abordagem baseia-se no conhecimento de que a mudança e a modificação do comportamento é um processo que pode ser planejado e gerenciado por meio de técnicas organizacionais e comportamentais. Envolve lidar com o controle do tabagismo no local de trabalho da mesma forma que qualquer outra política importante ou mudança de procedimento para a empresa, com decisões informadas tomadas pela administração após a contribuição de grupos representativos de funcionários. Uma mudança controlada é feita apoiando os gerentes responsáveis ​​por supervisionar a mudança e tornar todos os fumantes participantes positivos na mudança, fornecendo-lhes as “ferramentas” para se adaptarem ao novo ambiente de não-fumantes sem exigir que parem de fumar. O foco está nas comunicações e na formação de equipes, envolvendo e educando todos os afetados pela mudança de política.

O processo real de transição para um local de trabalho livre de fumo começa com o anúncio da mudança de política e o início de um período de transição de vários meses antes que a política entre em vigor. Em termos comportamentais, a próxima mudança de política para se tornar um ambiente livre de fumo atua como um “estímulo à mudança” e cria um novo ambiente no qual é do interesse de todos os fumantes buscar meios de se adaptar com sucesso ao novo ambiente.

O anúncio desta alteração de política é acompanhado por um programa de comunicação dirigido a todos os colaboradores, mas focado em dois grupos importantes: os supervisores que devem implementar e fiscalizar a nova política antitabagista e os fumadores que precisam de aprender a adaptar-se à nova meio Ambiente. Uma parte importante do programa de comunicação é conscientizar os fumantes de que, embora não sejam obrigados a parar de fumar, a menos que assim o desejem, eles devem aderir à nova política que proíbe fumar no local de trabalho durante o dia de trabalho. Todos os funcionários recebem as comunicações sobre a política e as próximas mudanças.

Durante o período de transição, os supervisores recebem materiais de comunicação e um programa de treinamento para capacitá-los a entender a mudança de política e antecipar dúvidas, problemas ou outras preocupações que possam surgir durante ou após a mudança. Como o grupo mais diretamente afetado quando a política entra em vigor, os fumantes são consultados sobre suas necessidades específicas e também recebem um programa de treinamento próprio. O foco especial deste último é familiarizá-los com um programa de auto-ajuda voluntária de “controle do tabagismo” que contém uma série de opções e escolhas que permitem aos fumantes entender o programa e aprender a modificar seu comportamento de fumar para evitar fumar durante o dia de trabalho, conforme exigido quando a nova política entrar em vigor. Isso permite que cada fumante personalize seu próprio programa, com “sucesso” definido pelo indivíduo, seja parar de fumar ou apenas aprender a não fumar durante o dia de trabalho. Consequentemente, o ressentimento é neutralizado e a mudança para o local de trabalho livre de fumo torna-se um fator motivador positivo para o fumante.

O resultado final dessa abordagem é que, quando chega a data efetiva da política, a transição para um local de trabalho livre de fumo torna-se um “não evento” – simplesmente acontece e é bem-sucedida. A razão pela qual isso ocorre é que o trabalho de base foi lançado, as comunicações foram realizadas e todas as pessoas envolvidas entendem o que precisa acontecer e têm os meios para fazer uma transição bem-sucedida.

O que é importante do ponto de vista organizacional é que a mudança tende a ser auto-sustentável, com apenas um mínimo de contribuição contínua da administração. Também é importante o efeito de que, uma vez bem-sucedidos em aprender a “gerenciar” seu problema de fumar, os fumantes do “grupo de 80%” tendem a aumentar seu sucesso e progredir para parar completamente. Por fim, além do efeito benéfico no bem-estar e moral dos funcionários que estão positivamente envolvidos na transição para um ambiente livre de fumo, a organização acumula benefícios ao longo do tempo em termos de maior produtividade e redução de custos relacionados aos cuidados de saúde.

Avaliação da Eficácia

Ao avaliar a eficácia do programa, há dois critérios separados que devem ser considerados. A primeira é se o local de trabalho realmente se torna um ambiente livre de fumo. O sucesso em relação a essa meta é relativamente fácil de medir: é baseado em relatórios regulares dos supervisores sobre violações da política em suas áreas de trabalho; monitorar reclamações de outros funcionários; e os resultados de inspeções não anunciadas no local de trabalho para revelar a presença ou ausência de pontas de cigarro, cinzas e ar carregado de fumaça.

A segunda medida de sucesso, e mais difícil de determinar, é o número de funcionários que realmente pararam de fumar e mantiveram sua condição de não fumantes. Embora talvez a posição mais prática a ser tomada seja se preocupar apenas com o tabagismo no local de trabalho, um sucesso tão limitado trará menos benefícios a longo prazo, especialmente no que diz respeito à redução de custos com doenças e cuidados de saúde. Embora os testes periódicos obrigatórios de saliva para cotinina para identificar aqueles que continuam fumando sejam o melhor e mais objetivo método para avaliar o sucesso do programa a longo prazo, isso não é apenas complicado e caro, mas também repleto de inúmeras questões legais e éticas relacionadas à privacidade do funcionário . Um compromisso é o uso de questionários anônimos anuais ou semestrais que perguntem como os hábitos de fumar dos indivíduos mudaram e por quanto tempo a abstinência de fumar foi mantida e que, ao mesmo tempo, sondam mudanças nas atitudes dos funcionários em relação à política e ao programa. Esses questionários têm a vantagem adicional de ser um meio de reforçar a mensagem de não fumar e de manter a porta aberta para que aqueles que ainda fumam reconsiderem o abandono do hábito.

Uma avaliação final de resultado de longo prazo envolve o monitoramento de absenteísmo, doenças e custos de saúde dos funcionários. Quaisquer mudanças seriam a princípio sutis, mas ao longo de alguns anos elas deveriam ser cumulativamente significativas. Os benefícios por morte pagos antes da idade normal de aposentadoria podem ser outro reflexo de longo prazo do sucesso do programa. Obviamente, é importante ajustar esses dados para fatores como mudanças na força de trabalho, características dos funcionários, como idade e sexo, e outros fatores que afetam a organização. A análise desses dados está manifestamente sujeita às regras da estatística e provavelmente seria válida apenas em organizações com uma força de trabalho grande e estável e recursos adequados de coleta, armazenamento e análise de dados.

Controle do tabagismo em todo o mundo

Há uma crescente relutância mundial em continuar a arcar com o fardo do tabagismo e da dependência da nicotina em termos de seus efeitos no bem-estar e na produtividade humana, nos custos de saúde e assistência médica e na saúde econômica das organizações de trabalho e das nações. Isso é exemplificado pela crescente participação no Dia Mundial Sem Tabaco, que tem sido liderado pela Organização Mundial da Saúde em maio de cada ano desde 1987 (OMS 1992).

O objetivo deste evento é não apenas pedir às pessoas que parem de fumar por um dia, mas também despertar o interesse pelo controle do tabagismo entre organizações públicas e privadas e promover a pressão para a aprovação de leis, estatutos ou regulamentos que promovam a causa do tabaco -sociedades livres. Espera-se também que os órgãos competentes sejam estimulados a iniciar pesquisas sobre temas específicos, publicar informações ou iniciar ações. Para isso, cada Dia Mundial Sem Tabaco tem um tema específico (tabela 1); de particular interesse para os leitores deste artigo é o Dia de 1992, que abordou “Locais de trabalho sem tabaco: mais seguros e saudáveis”.

1992 Locais de trabalho sem tabaco: mais seguros e saudáveis

1993 Serviços de Saúde: nossa janela para um mundo sem tabaco

1994 A mídia e o tabaco: transmitindo a mensagem de saúde

1995 The Economics of Tobacco: o tabaco custa mais do que você pensa

1996 Esportes e Artes

1997 Nações Unidas e Agências Especializadas contra o Tabaco

Um problema que começa a ser reconhecido é o aumento do consumo de cigarros nos países em desenvolvimento, onde, estimulados pelas bajulações de marketing da indústria do tabaco, as populações estão sendo encorajadas a ver o fumo como uma marca de avanço social e sofisticação.

Conclusão

Os efeitos adversos do tabagismo em indivíduos e sociedades estão sendo cada vez mais reconhecidos e compreendidos (exceto pela indústria do tabaco). No entanto, fumar continua a gozar de aceitabilidade social e uso generalizado. Um problema especial é que muitos jovens se viciam em nicotina anos antes de terem idade suficiente para trabalhar.

O local de trabalho é uma arena excepcionalmente útil para combater esse risco à saúde. Políticas e programas no local de trabalho podem ter uma forte influência positiva sobre o comportamento de funcionários que fumam, estimulados pela pressão dos colegas de trabalho não fumantes. A organização sábia não apenas apreciará que o controle do tabagismo no local de trabalho é algo que atende a seus próprios interesses em termos de responsabilidades legais, absenteísmo, produção e custos relacionados à saúde, mas também reconhecerá que pode ser uma questão de vida ou morte para seus funcionários.

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Dieta, atividade física e outras práticas de estilo de vida, como não fumar cigarros e reduzir o estresse, são importantes na prevenção de doenças crônicas. A nutrição adequada e outras práticas de estilo de vida saudável também ajudam a manter o bem-estar individual e a produtividade. O local de trabalho é um local ideal para ensinar as pessoas sobre bons hábitos de saúde, incluindo boa alimentação, controle de peso e prática de exercícios. É um fórum excelente para disseminar informações com eficiência e monitorar e reforçar as mudanças feitas (Kaplan e Brinkman-Kaplan 1994). Os programas de nutrição estão entre as atividades mais comumente incluídas em programas de bem-estar patrocinados por empregadores, sindicatos e, às vezes, em conjunto. Além de aulas e programas formais, outros esforços educacionais de apoio, como boletins, memorandos, folhetos de folha de pagamento, pôsteres, quadros de avisos e correio eletrônico (e-mail) podem ser oferecidos. Materiais de educação nutricional também podem chegar aos dependentes dos empregados por meio de correspondências domiciliares e disponibilização de aulas e seminários para donas de casa, guardiãs das práticas e hábitos alimentares de suas famílias. Essas abordagens fornecem informações úteis que podem ser aplicadas facilmente no local de trabalho e em outros lugares e podem ajudar a reforçar a instrução formal e incentivar os trabalhadores a se inscreverem em programas ou a fazer uso informado e lucrativo das instalações do local de trabalho (como o refeitório). Além disso, materiais e aulas cuidadosamente direcionados podem ter um impacto muito significativo em muitas pessoas, inclusive nas famílias dos trabalhadores, principalmente seus filhos, que podem aprender e adotar boas práticas alimentares que durarão a vida toda e serão transmitidas às gerações futuras.

Programas de intervenção bem-sucedidos no local de trabalho requerem um ambiente de apoio que permita aos trabalhadores agir de acordo com as mensagens nutricionais. Neste contexto, é fundamental que os colaboradores tenham acesso a alimentos adequados em refeitórios e máquinas de venda automática que facilitem a adesão a uma dieta recomendada. Para aqueles cujos almoços dependem de “sacos marrons” ou marmitas, os arranjos no local de trabalho para armazenar os sacos ou marmitas fazem parte de um ambiente de apoio. Além disso, lancheiras fornecidas pelo empregador ou empreendedoras podem oferecer alimentos nutritivos no local em locais de trabalho de campo distantes das instalações de alimentação. Instalações para lavagem pessoal leve antes de comer também são importantes. Essas atividades patrocinadas pelo empregador expressam um forte compromisso com a saúde e o bem-estar de seus funcionários.

Programas de alimentação na fábrica, máquinas de venda automática e intervalos para café e chá

Muitos empregadores subsidiam parcialmente ou totalmente os serviços de alimentação nas fábricas, tornando-os atraentes e convenientes. Mesmo onde há apenas um turno, muitos refeitórios servem café da manhã e jantar, bem como almoços e lanches nos intervalos; isso é de particular valor para aqueles que moram sozinhos ou cuja preparação de alimentos em casa pode ser menos do que adequada. Alguns refeitórios no local de trabalho estão abertos para os amigos e familiares dos funcionários para incentivar o “almoço” em vez de usar instalações mais caras e muitas vezes menos desejáveis ​​nutricionalmente na comunidade.

Modificar os alimentos oferecidos no local de trabalho fornece suporte e incentivo a padrões alimentares saudáveis ​​(Glanz e Mullis, 1988). De fato, as intervenções no refeitório são um dos programas de nutrição mais populares no local de trabalho, pois permitem que as informações nutricionais sejam prontamente disponibilizadas (Glanz e Rogers, 1994). Outras intervenções incluem modificar as escolhas do menu para fornecer alimentos com baixo teor de gordura, baixo teor calórico e alto teor de fibras ou para destacar alimentos “saudáveis ​​para o coração” (Richmond 1986). Os locais de trabalho também podem implementar políticas de alimentação saudável e oferecer alimentos ricos em nutrientes com baixo teor de gordura, colesterol e sódio (American Dietetic Association, 1994). As negociações podem ser realizadas com fornecedores de serviços de alimentação para também fornecer alimentos com baixo teor de gordura, incluindo frutas, em máquinas de venda automática. Um desses programas resultou em uma maior seleção por funcionários de alimentos de baixa caloria (Wilber 1983). A gerência de serviços de alimentação, fornecedores e fornecedores podem obter maiores vendas e maior participação nas atividades de serviços de alimentação no local de trabalho, especialmente quando alimentos saborosos, atraentes e saudáveis ​​são servidos (American Dietetic Association, 1994).

Pausas para café e chá com lanches ricos em nutrientes disponíveis podem ajudar os funcionários a atender às necessidades nutricionais. Muitas “horas de almoço” duram apenas 30 ou 40 minutos e, como alguns funcionários usam esse tempo para fazer compras, socializar ou tratar de assuntos pessoais, eles deixam de comer. Um ambiente favorável pode exigir o prolongamento do período de almoço. Além disso, manter a higiene adequada nas instalações de alimentação da fábrica e garantir a saúde e o treinamento adequado de todo o pessoal do serviço de alimentação (mesmo quando a instalação é operada sob contrato com um fornecedor externo) demonstra o compromisso do local de trabalho com a saúde dos funcionários, aumentando assim o interesse em apoiar os estabelecimentos de alimentação no local, bem como outros programas.

Orientação Nutricional Geral

As recomendações dietéticas básicas que foram emitidas por agências governamentais de diferentes países incentivam a promoção da saúde e a prevenção de doenças não transmissíveis relacionadas à dieta (FAO e OMS 1992). As diretrizes dietéticas adotadas incluem os seguintes princípios:

• Ajustar a ingestão de energia para atender ao gasto de energia, a fim de atingir e manter o peso corporal desejável.
• Evite a ingestão excessiva de gordura e, principalmente, a ingestão de gordura saturada e colesterol.
• Aumente a ingestão de carboidratos complexos e fibras dietéticas e limite a ingestão de açúcar a níveis moderados.
• Limite a ingestão de sal a um nível moderado.
• Limite a ingestão de álcool.
• Ofereça uma variedade de alimentos de todos os grupos alimentares.

Há evidências científicas convincentes para apoiar essas recomendações dietéticas. O peso corporal anormal não é apenas um fator de risco para muitas doenças crônicas, mas a distribuição de gordura também é importante para a saúde (Bray 1989). A obesidade andróide, ou excesso de gordura no abdômen, é um risco maior à saúde do que a obesidade ginóide, a presença de excesso de peso abaixo da cintura (ou seja, nos quadris e coxas). Uma relação cintura-quadril próxima ou acima de um está associada a um maior risco de hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e resistência à insulina (Seidell 1992). Assim, tanto o índice de massa corporal (IMC) - ou seja, peso corporal (quilogramas) dividido pela altura (metros) ao quadrado - quanto a relação cintura-quadril são úteis para avaliar o status do peso e a necessidade de perder peso. A Figura 1 apresenta as classificações do IMC em baixo peso, peso desejável, sobrepeso e obesidade.

Figura 1. Painel do Classificações do índice de massa corporal (IMC).

Essencialmente, todos, mesmo indivíduos com peso corporal ideal, se beneficiariam de orientações nutricionais destinadas a prevenir o ganho de peso que normalmente ocorre com o envelhecimento. Um programa eficaz de controle de peso integra nutrição, exercícios e princípios e técnicas de modificação de comportamento.

Uma dieta que forneça menos de 30% de calorias de gordura, menos de 10% de calorias de gordura saturada e menos de 300 miligramas de colesterol por dia é normalmente recomendada para ajudar a manter um nível desejável de colesterol no sangue (isto é, <200 mg/dl ) (Institutos Nacionais de Saúde 1993b). A gordura saturada e o colesterol aumentam os níveis de colesterol no sangue. Uma dieta relativamente pobre em gordura total facilita o alcance da recomendação de gordura saturada. Uma dieta de 2,000 calorias pode incluir 67 gramas de gordura total e menos de 22 gramas de gordura saturada por dia. Uma dieta com baixo teor de gordura total também facilita a redução de calorias para controle de peso e pode ser implementada incluindo uma variedade de alimentos na dieta para que as necessidades nutricionais sejam atendidas sem exceder as necessidades calóricas.

Dietas ricas em carboidratos complexos (o tipo de carboidrato encontrado em grãos, legumes, vegetais e, até certo ponto, frutas) também são ricas em muitos outros nutrientes (incluindo vitaminas B, vitaminas A e C, zinco e ferro) e pobres em gordura. A recomendação de consumir o açúcar com moderação foi feita porque o açúcar, apesar de ser uma fonte de energia, tem valor nutricional limitado. Assim, para pessoas com necessidades de baixa caloria, o açúcar deve ser usado com moderação. Em contraste, o açúcar pode ser usado como fonte de calorias, com moderação, em dietas mais calóricas (nutricionalmente adequadas). Embora o açúcar promova a cárie dentária, é menos cariogênico quando consumido nas refeições do que quando consumido em lanches frequentes entre as refeições.

Devido à associação entre ingestão de sódio e hipertensão sistólica, sal e sódio na dieta são recomendados apenas com moderação. Uma dieta que não forneça mais de 2,400 miligramas de sódio por dia é recomendada para a prevenção da hipertensão (National Institutes of Health 1993a). Uma dieta rica em sódio também demonstrou promover a excreção de cálcio e, portanto, pode contribuir para o desenvolvimento de osteoporose, um risco predominantemente feminino (Anderson 1992). As principais fontes de sódio na dieta incluem alimentos processados ​​e sal (ou condimentos com alto teor de sódio, como molho de soja) adicionados aos alimentos durante o cozimento ou à mesa.

Se o álcool for consumido, deve ser usado com moderação. Isso ocorre porque o consumo excessivo de álcool pode causar doenças hepáticas e pancreáticas, hipertensão e danos ao cérebro e ao coração. Outras consequências adversas associadas ao consumo pesado de álcool incluem dependência, aumento do risco de acidentes e comprometimento do desempenho no trabalho.

Outra recomendação comum é consumir uma variedade de alimentos de todos os grupos alimentares. Mais de 40 nutrientes diferentes são necessários para uma boa saúde. Uma vez que nenhum alimento fornece todos os nutrientes, a inclusão de uma variedade de alimentos facilita a obtenção de uma dieta nutricionalmente adequada. Um guia alimentar típico fornece recomendações para o número de “porções” de alimentos dos diferentes grupos de alimentos (figura 2). A gama de porções listadas representa o mínimo que deve ser consumido diariamente. À medida que as necessidades de energia aumentam, o alcance deve aumentar correspondentemente.

Figura 2. Painel do Exemplo de um bom guia de nutrição diária.

Outras recomendações dietéticas específicas foram feitas por diferentes países. Alguns países recomendam a fluoretação da água, amamentação e suplementação de iodo. Muitos também recomendam que a ingestão de proteína seja adequada, mas que o excesso de proteína seja evitado. Alguns têm diretrizes para a proporção relativa de proteína animal para vegetal na dieta. Outros enfatizaram a ingestão de vitamina C e cálcio. Está implícito nessas recomendações específicas de cada país que elas são direcionadas às necessidades especiais identificadas para uma determinada área. Outras questões nutricionais que são importantes e relevantes para indivíduos em todo o mundo incluem aquelas relacionadas ao cálcio, hidratação e vitaminas e minerais antioxidantes.

Uma ingestão adequada de cálcio é importante ao longo da vida para construir um esqueleto forte e atingir um pico máximo de massa óssea (picos de massa óssea entre as idades de 18 e 30 anos) e ajudar a retardar a perda de massa óssea associada à idade que muitas vezes leva à osteoporose. Pelo menos 800 miligramas de cálcio por dia é recomendado a partir de um ano de idade até a velhice. Para adolescentes, quando os ossos estão crescendo rapidamente, são recomendados 1,200 miligramas de cálcio por dia. Algumas autoridades acreditam que adultos jovens, mulheres na pós-menopausa e homens com mais de 65 anos precisam de 1,500 miligramas de cálcio por dia e que a dieta de todos os outros adultos deve fornecer 1,000 miligramas. Mulheres grávidas e lactantes precisam de 1,200 miligramas de cálcio por dia. Os produtos lácteos são fontes ricas de cálcio. Produtos lácteos com baixo teor de gordura são recomendados para controlar os níveis de colesterol no sangue.

Manter uma hidratação adequada é essencial para alcançar o desempenho máximo no trabalho. Uma consequência grave da desidratação é a incapacidade de dissipar o calor de forma eficaz, com consequente aumento da temperatura corporal. A sede geralmente é um bom indicador do estado de hidratação, exceto durante esforço físico intenso. Os trabalhadores sempre devem responder à sede e beber líquidos generosamente. Fluidos frios e diluídos substituem as perdas de água mais rapidamente. Os trabalhadores também devem beber líquidos abundantemente; para cada 0.5 quilograma de peso perdido por dia devido ao esforço, recomenda-se meio litro de água para repor a água perdida pelo suor.

Os antioxidantes têm recebido muita atenção ultimamente por causa das crescentes evidências que sugerem que eles podem proteger contra o desenvolvimento de câncer, doenças cardíacas, catarata e até retardar o processo de envelhecimento. As vitaminas antioxidantes são o betacaroteno e as vitaminas A, E e C. O mineral selênio também é um antioxidante. Acredita-se que os antioxidantes impeçam a formação de radicais livres nocivos que destroem as estruturas celulares ao longo do tempo em um processo que leva ao desenvolvimento de várias doenças. As evidências até o momento sugerem que os antioxidantes podem proteger contra o desenvolvimento de câncer, doenças cardíacas e catarata, embora uma relação causal não tenha sido estabelecida. Fontes alimentares de beta-caroteno e vitamina A incluem vegetais de folhas verdes e frutas e vegetais vermelhos, laranja e amarelos. Grãos e peixes são fontes significativas de selênio. As frutas cítricas são importantes fontes de vitamina C, e a vitamina E é encontrada em fontes de gordura poliinsaturada, incluindo nozes, sementes, óleo vegetal e gérmen de trigo.

A notável semelhança nas recomendações dietéticas feitas por diferentes países reforça o consenso entre os nutricionistas sobre a dieta ideal para promover saúde e bem-estar. O desafio que se coloca à comunidade nutricional agora é implementar essas recomendações dietéticas baseadas na população e garantir uma nutrição adequada globalmente. Isso exigirá não apenas o fornecimento de alimentos seguros e adequados para todas as pessoas em todos os lugares, mas também o desenvolvimento e a implementação de programas de educação nutricional em todo o mundo que ensinem praticamente a todos os princípios de uma dieta saudável.

Abordagens culturais e étnicas para alimentos e dieta

Abordagens eficazes de educação nutricional devem abordar questões culturais e hábitos alimentares étnicos. A sensibilidade cultural também é importante no planejamento de programas de intervenção nutricional e na eliminação de barreiras para uma comunicação eficaz no aconselhamento individual. Dada a ênfase atual na diversidade cultural, exposição a diferentes culturas no local de trabalho e um grande interesse entre os indivíduos em aprender sobre outras culturas, os programas de nutrição que definem o ritmo que abraçam as diferenças culturais devem ser bem recebidos.

As sociedades têm crenças muito diferentes sobre a prevenção, causa e tratamento da doença. O valor atribuído à boa saúde e nutrição é altamente variável. Ajudar as pessoas a adotar práticas saudáveis ​​de nutrição e estilo de vida requer uma compreensão de suas crenças, cultura e valores (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, 1990). As mensagens sobre nutrição devem ser direcionadas às práticas específicas de uma população ou grupo étnico. Além disso, a abordagem de intervenção deve ser planejada para abordar crenças amplamente difundidas sobre práticas de saúde e nutrição. Por exemplo, algumas culturas desaprovam o álcool, enquanto outras o consideram uma parte essencial da dieta, mesmo quando ingerido com as refeições feitas no local de trabalho. Assim, as intervenções nutricionais devem ser especializadas não apenas para atender às necessidades específicas de um grupo-alvo, mas também para abraçar os valores e crenças que são exclusivos de sua cultura.

Excesso de peso

Os principais fatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento do sobrepeso e da obesidade são principalmente o excesso calórico e a falta de atividade física.

O sobrepeso e a obesidade são frequentemente classificados com base no IMC, que está correlacionado com a composição corporal (r = 0.7–0.8). As classificações de status de peso de acordo com o IMC para homens e mulheres com menos de 35 e mais de 35 anos de idade são apresentadas na Figura 10. Os riscos à saúde associados ao sobrepeso e à obesidade são claros. Dados de vários estudos mostraram uma relação em forma de J entre peso corporal e mortalidade por todas as causas. Embora a taxa de mortalidade aumente quando o IMC excede 25, há um aumento pronunciado quando o IMC é superior a 30. Curiosamente, o baixo peso também aumenta o risco de mortalidade, embora não tanto quanto o excesso de peso. Enquanto indivíduos com sobrepeso e obesos correm maior risco de morte devido a doenças cardiovasculares, doenças da vesícula biliar e diabetes mellitus, pessoas com baixo peso correm maior risco de desenvolver doenças digestivas e pulmonares (Lew e Garfinkel 1979). A incidência de sobrepeso e obesidade em alguns países desenvolvidos pode chegar a 25 a 30% da população; é ainda maior em certos grupos étnicos e em grupos de baixo nível socioeconômico.

Uma dieta de baixa caloria que leva a uma perda de peso de 0.2 a 0.9 kg (0.5 a 2 libras) por semana é recomendada para redução de peso. Uma dieta com baixo teor de gordura (cerca de 30% das calorias provenientes de gordura ou menos) que também é rica em fibras (15 gramas por 1000 calorias) é recomendada para facilitar a redução de calorias e fornecer volume para a saciedade. Um programa de perda de peso deve incluir exercícios e modificação de comportamento. Uma perda de peso lenta e constante é recomendada para modificar com sucesso os comportamentos alimentares, a fim de manter a perda de peso. As diretrizes para um programa sólido de redução de peso aparecem na figura 3.

Figura 3. Painel do Diretrizes para um bom programa de redução de peso.

Uma pesquisa telefônica de dígitos aleatórios com 60,589 adultos nos Estados Unidos revelou que aproximadamente 38% das mulheres e 24% dos homens estavam tentando perder peso ativamente. Refletindo os esforços de marketing do que se tornou uma verdadeira indústria de redução de peso, os métodos empregados variavam de jejum periódico, participação em programas organizados de redução de peso, muitas vezes com alimentos preparados comercialmente e suplementos especiais, e ingestão de pílulas dietéticas. Apenas metade daqueles que tentam perder peso relataram usar o método recomendado de restrição calórica combinado com exercícios, demonstrando a importância dos programas de educação nutricional no local de trabalho (Serdula, Williamson et al. 1994).

A perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesas afeta beneficamente vários fatores de risco de doenças crônicas (NIH 1993a). A perda de peso leva a reduções na pressão arterial, lipídios plasmáticos e lipoproteínas (ou seja, colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos) e aumenta o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), todos os quais são importantes fatores de risco para doenças coronárias. doença cardíaca (figura 4). Além disso, os níveis de glicose no sangue, insulina e hemoglobina glicosilada são favoravelmente afetados. Com perdas de peso tão modestas quanto cerca de quatro quilos, mesmo quando algum excesso de peso é recuperado, foram observadas melhorias nesses parâmetros.

Figura 4. Painel do Principais fatores de risco para doença coronariana.

O controle do peso é essencial para reduzir a morbimortalidade das doenças crônicas. Isso formou a base das recomendações dietéticas de muitos grupos em todo o mundo para alcançar e manter um peso corporal saudável. Essas recomendações foram feitas principalmente para países desenvolvidos, onde o sobrepeso e a obesidade são os principais problemas de saúde pública. Embora a dieta, o exercício e a modificação do comportamento sejam recomendados para perda de peso, a chave para reduzir a incidência de sobrepeso e obesidade é implementar programas eficazes de prevenção.

Abaixo do peso

Baixo peso (definido como um peso corporal de 15 a 20% ou mais abaixo dos padrões de peso aceitos) é uma condição séria que resulta em perda de energia e aumento da suscetibilidade a lesões e infecções. É causada por ingestão insuficiente de alimentos, atividade excessiva, má absorção e má utilização dos alimentos, doenças debilitantes ou estresse psicológico. Dietas de alta energia são recomendadas para um ganho de peso gradual e constante. Recomenda-se uma dieta que forneça 30 a 35% de calorias provenientes de gordura e um adicional de 500 a 1,000 calorias por dia. As pessoas abaixo do peso podem ser encorajadas a comer refeições e lanches ricos em calorias no local de trabalho, oferecendo-lhes acesso a uma ampla variedade de alimentos saborosos e populares.

Dietas Especiais

Dietas especiais são prescritas para o tratamento de certas doenças e condições. Além disso, as modificações dietéticas devem acompanhar os programas preventivos de estilo de vida e nutrição e devem ser implementadas durante várias fases do ciclo de vida, como durante a gravidez e a lactação. Um aspecto importante da implementação bem-sucedida de dietas especiais é reconhecer que várias estratégias diferentes podem ser utilizadas para atingir as especificações de nutrientes da dieta especial. Assim, a individualização dos planos de dieta para atender às necessidades únicas das pessoas é essencial para alcançar a adesão à dieta a longo prazo e, assim, perceber os benefícios da dieta para a saúde.

Dieta com baixo teor de gordura, baixo teor de gordura saturada e baixo colesterol

As dietas recomendadas para o tratamento de um nível elevado de colesterol no sangue são a dieta Step-One (<30% de calorias provenientes de gordura, 8 a 10% de calorias provenientes de gordura saturada e <300 miligramas de colesterol) e a dieta Step-Two ( <30% de calorias de gordura, <7% de calorias de gordura saturada e <200 miligramas de colesterol) (NIH 1993b). Essas dietas são projetadas para reduzir progressivamente a ingestão de gordura saturada e colesterol e diminuir a ingestão total de gordura. As principais fontes de gordura na dieta são as carnes, aves; produtos lácteos integrais e gorduras e óleos. Em geral, para a maioria das pessoas nos países desenvolvidos, a adesão a uma dieta do Passo Um requer a redução da gordura total e da gordura saturada em cerca de 20 a 25%, enquanto seguir uma dieta do Passo Dois requer uma diminuição da gordura total de forma semelhante, mas diminuindo a gordura saturada em aproximadamente 50%. %. Uma dieta do Passo Um pode ser alcançada facilmente aplicando-se uma ou mais estratégias de redução de gordura à dieta, como substituir carne magra, aves e peixes por variedades com alto teor de gordura, substituir produtos lácteos com baixo teor de gordura e desnatados por laticínios integrais produtos, usando menos gordura na preparação de alimentos e adicionando menos gordura aos alimentos antes do consumo (por exemplo, manteiga, margarina ou molho para salada) (Smith-Schneider, Sigman-Grant e Kris-Etherton 1992). Uma dieta do Passo Dois requer um planejamento alimentar mais cuidadoso e os esforços intensivos de educação nutricional de um nutricionista qualificado.

Dieta com muito baixo teor de gordura

Uma dieta que fornece 20% ou menos de calorias provenientes de gordura é recomendada por alguns nutricionistas para a prevenção de certos tipos de câncer associados a dietas ricas em gordura (Henderson, Ross e Pike, 1991). Esta dieta é rica em frutas e vegetais, grãos, cereais, legumes e laticínios desnatados. A carne vermelha pode ser usada com moderação, assim como gorduras e óleos. Os alimentos são preparados com pouca ou nenhuma gordura adicionada e são cozidos no forno, cozidos no vapor, fervidos ou escaldados.

Uma dieta que fornece quantidades mínimas de gordura saturada (3% das calorias) e gordura total (10% das calorias), juntamente com grandes mudanças no estilo de vida (cessação do tabagismo, exercícios e meditação) demonstrou resultar na regressão da aterosclerose (Ornish e outros 1990). Essa dieta específica requer grandes mudanças no estilo de vida (ou seja, uma mudança na culinária habitual), incluindo a adoção de uma dieta amplamente vegetariana e o uso de carne, peixe e aves como condimento, se for o caso, e enfatizando grãos, legumes, frutas, vegetais e desnatado leite produtos lácteos. A adesão a esta dieta pode exigir a compra de alimentos especiais (produtos sem gordura), evitando a maioria dos alimentos preparados comercialmente. Embora esse regime seja uma opção para algumas pessoas com alto risco de doença cardiovascular, especialmente como alternativa à terapia medicamentosa, ele requer um nível muito alto de motivação e comprometimento.

Dieta para trabalhadores com diabetes

Recomenda-se uma prescrição dietética desenvolvida individualmente com base nos requisitos metabólicos, nutricionais e de estilo de vida (American Dietetic Association, 1994). Em geral, a proteína dietética fornece 10 a 20% das calorias. A gordura saturada deve representar menos de 10% da ingestão calórica total. A distribuição da energia restante de carboidratos e gorduras varia de acordo com a condição do paciente e reflete os resultados específicos de glicose, lipídios e peso escolhidos para ele. Para quem está no peso ideal ou próximo dele, recomenda-se 30% das calorias provenientes de gordura. Para pessoas com sobrepeso, uma redução na gordura total facilita a redução de calorias, resultando em uma perda de peso correspondente. Para pessoas com níveis elevados de triglicerídeos, recomenda-se uma dieta rica em gordura total e, em particular, gordura monoinsaturada, juntamente com supervisão rigorosa; a dieta rica em gordura pode perpetuar ou agravar a obesidade. O novo modelo de terapia nutricional médica para diabetes inclui a avaliação dos parâmetros metabólicos e de estilo de vida do indivíduo, um plano de intervenção e monitoramento dos resultados terapêuticos.

Dieta para gravidez e lactação

A gravidez e a lactação representam períodos em que as demandas de energia e nutrientes são altas. Para a gravidez, uma dieta deve fornecer calorias suficientes para ganho de peso adequado (National Research Council 1989). As calorias e nutrientes necessários para suportar ao máximo a gravidez e a lactação por vários anos durante gestações múltiplas e longos períodos de lactação podem ser obtidos de uma dieta que inclua os grupos básicos de alimentos. Outras recomendações para mulheres grávidas e lactantes incluem selecionar uma variedade de alimentos de cada grupo de alimentos, consumir refeições e lanches regulares e incluir bastante fibra alimentar e líquidos. As bebidas alcoólicas devem ser evitadas ou pelo menos marcadamente restritas por mulheres grávidas e lactantes. Sal a gosto também é recomendado para gestantes. Uma dieta adequada durante a gravidez e lactação é essencial para assegurar o crescimento e desenvolvimento fetal e infantil normais e a saúde e bem-estar materno, e deve ser enfatizada nos programas de educação nutricional no local de trabalho e nas instalações de alimentação.

Intolerância à Lactose e Sensibilidade ao Glúten

Muitos adultos, especialmente aqueles de certos grupos étnicos, devem restringir a lactose em sua dieta devido a uma deficiência de lactase. A principal fonte de lactose na dieta são os laticínios e alimentos preparados com eles. É importante observar que o excipiente de muitos medicamentos é a lactose, uma circunstância que pode causar problemas para quem toma vários medicamentos. Para o pequeno número de pessoas com sensibilidade ao glúten (doença celíaca), os alimentos que contêm glúten devem ser eliminados da dieta. Fontes de glúten na dieta incluem trigo, centeio, cevada e aveia. Enquanto muitos indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar pequenas quantidades de lactose, especialmente quando ingeridos com alimentos que não contêm lactose, as pessoas com sensibilidade ao glúten devem evitar qualquer alimento que contenha glúten. As instalações de restauração do local de trabalho devem ter à disposição alimentos adequados caso existam trabalhadores com estas condições especiais.

Sumário

O local de trabalho é um cenário ideal para implementar programas de nutrição destinados a ensinar os princípios da boa nutrição e sua aplicação. Existe uma variedade de programas que podem ser desenvolvidos para o canteiro de obras. Além de fornecer aulas e materiais de educação nutricional para todos os funcionários, programas especiais podem ser direcionados a trabalhadores com alto risco para diferentes doenças crônicas ou para grupos selecionados com base em características étnicas ou demográficas. A redução do risco de doenças crônicas requer um compromisso de longo prazo tanto dos trabalhadores quanto de seus empregadores. Programas eficazes de nutrição no local de trabalho são benéficos na redução do risco de doenças crônicas em países do mundo todo.

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Programas de treinamento físico e condicionamento físico geralmente são os elementos encontrados com mais frequência nos programas de promoção e proteção da saúde no local de trabalho. Eles são bem-sucedidos quando contribuem para os objetivos da organização, promovem a saúde dos funcionários e permanecem agradáveis ​​e úteis para os participantes (Dishman 1988). Como as organizações em todo o mundo têm objetivos, forças de trabalho e recursos amplamente diversos, os programas de treinamento físico e condicionamento físico variam muito na forma como são organizados e nos serviços que fornecem.

Este artigo trata das razões pelas quais as organizações oferecem programas de treinamento físico e condicionamento físico, como esses programas se encaixam em uma estrutura administrativa, os serviços típicos oferecidos aos participantes, o pessoal especializado que oferece esses serviços e as questões mais frequentemente envolvidas no condicionamento físico no local de trabalho programação, incluindo as necessidades de populações especiais dentro da força de trabalho. Ele se concentrará principalmente em programas realizados no local de trabalho.

Programação de Qualidade e Fitness

A economia global de hoje molda as metas e estratégias de negócios de dezenas de milhares de empregadores e afeta milhões de trabalhadores em todo o mundo. A intensa competição internacional exige que as organizações ofereçam produtos e serviços de maior valor a custos cada vez menores, ou seja, tenham como meta a chamada “qualidade”. As organizações voltadas para a qualidade esperam que os funcionários sejam “orientados para o cliente”, que trabalhem com energia, entusiasmo e precisão durante todo o dia, que se treinem e se aprimorem continuamente profissional e pessoalmente e que assumam a responsabilidade tanto pelo comportamento no local de trabalho quanto pelo bem-estar pessoal. .

Programas de treinamento físico e condicionamento físico podem desempenhar um papel importante em organizações voltadas para a qualidade, ajudando os trabalhadores a alcançar um alto nível de “bem-estar”. Isso é particularmente importante em indústrias de “colarinho branco”, onde os funcionários são sedentários. Nas indústrias manufatureiras e mais pesadas, o treinamento de força e flexibilidade pode aumentar a capacidade de trabalho e resistência e proteger os trabalhadores de lesões ocupacionais. Além da melhoria física, as atividades físicas oferecem alívio do estresse e carregam um senso pessoal de responsabilidade pela saúde em outros aspectos do estilo de vida, como nutrição e controle de peso, evitar o abuso de álcool e drogas e parar de fumar.

Condicionamento aeróbico, exercícios de relaxamento e alongamento, treinamento de força, oportunidades de aventura e desafio e competições esportivas são normalmente oferecidos em organizações voltadas para a qualidade. Essas ofertas geralmente são estruturadas dentro das iniciativas de bem-estar da organização – “bem-estar” envolve ajudar as pessoas a realizar todo o seu potencial enquanto levam um estilo de vida que promove a saúde – e são baseadas na consciência de que, uma vez que a vida sedentária é um fator de risco bem demonstrado, o exercício regular é um hábito importante a ser promovido.

Serviços básicos de ginástica

Os participantes de programas de condicionamento físico devem ser instruídos nos rudimentos do treinamento físico. A instrução inclui os seguintes componentes:

• um número mínimo de sessões de exercícios por semana para atingir boa forma e boa saúde (três ou quatro vezes por semana durante 30 a 60 minutos por sessão)
• aprendendo a aquecer, exercitar e esfriar
• aprender como monitorar a frequência cardíaca e como aumentar a frequência cardíaca com segurança para um nível de treinamento apropriado para a idade e o nível de condicionamento físico
• graduando o treinamento de leve a pesado para atingir um alto nível de condicionamento físico
• técnicas para cross training
• Os princípios do treinamento de força, incluindo resistência e sobrecarga, e combinação de repetições e séries para alcançar objetivos de fortalecimento
• descanso estratégico e técnicas seguras de levantamento
• relaxamento e alongamento como parte integrante de um programa de condicionamento físico total
• aprender a personalizar os exercícios para atender aos interesses e estilo de vida pessoal
• alcançar uma consciência do papel que a nutrição desempenha no condicionamento físico e na boa saúde geral.

Além da instrução, os serviços de condicionamento físico incluem avaliação do condicionamento físico e prescrição de exercícios, orientação sobre as instalações e treinamento no uso dos equipamentos, aulas e atividades aeróbicas estruturadas, aulas de relaxamento e alongamento e aulas de prevenção de dores nas costas. Algumas organizações oferecem treinamento individual, mas isso pode ser muito caro, pois exige muito pessoal.

Alguns programas oferecem “endurecimento pelo trabalho” ou “condicionamento” especial, ou seja, treinamento para aumentar a capacidade dos trabalhadores de executar tarefas repetitivas ou rigorosas e reabilitar aqueles que se recuperam de lesões e doenças. Eles geralmente apresentam intervalos de trabalho para exercícios especiais para relaxar e alongar os músculos sobrecarregados e fortalecer conjuntos de músculos antagônicos para evitar o uso excessivo e as síndromes de lesões repetitivas. Quando aconselháveis, incluem sugestões de modificação do conteúdo do trabalho e/ou dos equipamentos utilizados.

Pessoal de Treinamento Físico e Fitness

Fisiologistas do exercício, educadores físicos e especialistas em recreação constituem a maioria dos profissionais que trabalham em programas de condicionamento físico no local de trabalho. Educadores de saúde e especialistas em reabilitação também participam desses programas.

O fisiologista do exercício projeta regimes de exercícios personalizados para indivíduos com base em uma avaliação de condicionamento físico que geralmente inclui histórico de saúde, triagem de riscos à saúde, avaliação dos níveis de condicionamento físico e capacidade de exercício (essencial para pessoas com deficiências ou em recuperação de lesões) e confirmação de seu condicionamento físico metas. A avaliação da condição física inclui a determinação da frequência cardíaca em repouso e pressão arterial, composição corporal. força e flexibilidade muscular, eficiência cardiovascular e, muitas vezes, perfil lipídico no sangue. Normalmente, os resultados são comparados com as normas para pessoas do mesmo sexo e idade.

Nenhum dos serviços oferecidos pelo fisiologista visa diagnosticar doenças; os empregados são encaminhados ao serviço de saúde do empregado ou a seus médicos de família quando são constatadas anormalidades. Na verdade, muitas organizações exigem que um candidato em potencial obtenha autorização de um médico antes de ingressar no programa. No caso de funcionários se recuperando de lesões ou doenças, o fisiologista trabalhará em estreita colaboração com seus médicos pessoais e conselheiros de reabilitação.

Educadores físicos foram treinados para conduzir sessões de exercícios, para ensinar os princípios do exercício saudável e seguro, para demonstrar e treinar várias habilidades atléticas e para organizar e administrar um programa de condicionamento físico multifacetado. Muitos foram treinados para realizar avaliações de condicionamento físico, embora, nesta era de especialização, essa tarefa seja realizada com mais frequência pelo fisiologista do exercício.

Especialistas recreativos realizam pesquisas sobre as necessidades e interesses dos participantes para determinar seus estilos de vida e suas necessidades e preferências recreativas. Eles podem conduzir aulas de exercícios, mas geralmente se concentram em organizar viagens, concursos e atividades que instruem, desafiam fisicamente e motivam os participantes a se envolverem em atividades físicas saudáveis.

A verificação do treinamento e da competência do pessoal de treinamento físico e preparo físico muitas vezes apresenta problemas para as organizações que buscam contratar pessoal para um programa. Nos Estados Unidos, Japão e muitos outros países, as agências governamentais exigem credenciais acadêmicas e experiência supervisionada de educadores físicos que lecionam em sistemas escolares. A maioria dos governos não exige certificação de profissionais do exercício; por exemplo, nos Estados Unidos, Wisconsin é o único estado que promulgou uma legislação que trata de instrutores de fitness. Ao considerar um envolvimento com clubes de saúde na comunidade, seja voluntário como os YMCAs ou comercial, deve-se tomar cuidado especial para verificar a competência dos instrutores que eles fornecem, pois muitos são formados por voluntários ou indivíduos mal treinados.

Várias associações profissionais oferecem certificação para aqueles que trabalham na área de condicionamento físico para adultos. Por exemplo, o American College of Sports Medicine oferece um certificado para instrutores de exercícios e a International Dance Education Association oferece um certificado para instrutores de aeróbica. Esses certificados, no entanto, representam indicadores de experiência e treinamento avançado, e não licenças para praticar.

Programas de Fitness e Estrutura da Organização

Como regra, apenas organizações de médio a grande porte (500 a 700 funcionários geralmente é considerado o mínimo) podem assumir a tarefa de fornecer instalações de treinamento físico para seus funcionários no local de trabalho. Outras considerações importantes, além do tamanho, incluem a capacidade e a vontade de fazer as alocações orçamentárias necessárias e a disponibilidade de espaço para abrigar as instalações e qualquer equipamento necessário, incluindo vestiários e banheiros.

A colocação administrativa do programa dentro da organização geralmente reflete as metas estabelecidas para ele. Por exemplo, se os objetivos forem principalmente relacionados à saúde (por exemplo, redução do risco cardiovascular, redução de ausências por doença, prevenção e reabilitação de lesões ou contribuição para o gerenciamento do estresse), o programa geralmente será encontrado no departamento médico ou como um complemento ao serviço de saúde do empregado. Quando os objetivos principais se relacionam com o moral e a recreação dos funcionários, eles geralmente são encontrados no departamento de recursos humanos ou de relações com funcionários. Como os departamentos de recursos humanos geralmente são encarregados de implementar programas de melhoria da qualidade, os programas de condicionamento físico com foco no bem-estar e na qualidade geralmente estarão localizados lá.

Os departamentos de treinamento raramente recebem responsabilidade por programas de treinamento físico e condicionamento físico, pois sua missão geralmente é limitada ao desenvolvimento de habilidades específicas e treinamento profissional. No entanto, alguns departamentos de treinamento oferecem oportunidades de aventura ao ar livre e desafios aos funcionários como forma de criar um senso de trabalho em equipe, desenvolver autoconfiança e explorar maneiras de superar as adversidades. Quando os trabalhos envolvem atividade física, o programa de treinamento pode ser responsável por ensinar técnicas de trabalho adequadas. Tais unidades de treinamento serão frequentemente encontradas em organizações de polícia, bombeiros e resgate, empresas de transporte e entrega, operações de mineração, empresas de exploração e perfuração de petróleo, organizações de mergulho e salvamento, empresas de construção e similares.

Programas de condicionamento físico no local ou na comunidade

Quando o espaço e as considerações econômicas não permitem instalações de exercícios abrangentes, programas limitados ainda podem ser conduzidos no local de trabalho. Quando não estiverem em uso para os propósitos designados, as salas de almoço e reunião, saguões e áreas de estacionamento podem ser usadas para aulas de ginástica. Uma seguradora com sede na cidade de Nova York criou uma pista de corrida interna em uma grande área de armazenamento, organizando um caminho entre bancos de arquivos contendo documentos importantes, mas raramente consultados. Em muitas organizações ao redor do mundo, intervalos de trabalho são programados regularmente, durante os quais os funcionários ficam de pé em suas estações de trabalho e fazem exercícios calistênicos e outros exercícios simples.

Quando as instalações de ginástica no local não são viáveis ​​(ou quando são muito pequenas para acomodar todos os funcionários que as usariam), as organizações recorrem a ambientes baseados na comunidade, como academias comerciais, escolas e faculdades, igrejas, centros comunitários, clubes e YMCAs , centros recreativos patrocinados por cidades ou sindicatos e assim por diante. Alguns parques industriais abrigam uma academia compartilhada pelos inquilinos corporativos.

Em outro nível, os programas de condicionamento físico podem consistir em atividades físicas descomplicadas praticadas dentro ou fora de casa. Pesquisas recentes estabeleceram que mesmo níveis baixos a moderados de atividade diária podem ter efeitos protetores para a saúde. Atividades como caminhada recreativa, ciclismo ou subir escadas, que exigem que a pessoa exercite dinamicamente grandes grupos musculares por 30 minutos, cinco vezes por semana, podem prevenir ou retardar o avanço de doenças cardiovasculares, proporcionando uma pausa agradável do estresse diário. Programas que incentivam o deslocamento a pé e de bicicleta para o trabalho podem ser desenvolvidos até mesmo para empresas muito pequenas e custam muito pouco para serem implementados.

Em alguns países, os trabalhadores têm direito a licenças que podem ser gastas em spas ou resorts de saúde que oferecem um programa abrangente de descanso, relaxamento, exercícios, dieta saudável, massagem e outras formas de terapia restauradora. O objetivo, é claro, é fazer com que eles mantenham um estilo de vida saudável depois que voltarem para suas casas e empregos.

Exercício para Populações Especiais

Trabalhadores mais velhos, obesos e especialmente aqueles que foram sedentários por muito tempo podem ser oferecidos programas de exercícios de baixo impacto e baixa intensidade, a fim de evitar lesões ortopédicas e emergências cardiovasculares. Nas instalações locais, horários especiais ou espaços de treino separados podem ser organizados para proteger a privacidade e a dignidade dessas populações.

Mulheres grávidas fisicamente ativas podem continuar a trabalhar ou se exercitar com orientação e consentimento de seus médicos pessoais, tendo em mente as diretrizes médicas relativas a exercícios durante a gravidez (American College of Obstetricians and Gynecologists 1994). Algumas organizações oferecem programas especiais de exercícios de recondicionamento para mulheres que retornam ao trabalho após o parto.

Trabalhadores com deficiência ou deficiência física devem ser convidados a participar do programa de condicionamento físico tanto por uma questão de equidade quanto porque podem obter benefícios ainda maiores com o exercício. A equipe do programa, no entanto, deve estar alerta para condições que podem acarretar maior risco de lesões ou mesmo de morte, como a síndrome de Marfan (um distúrbio congênito) ou certas formas de doença cardíaca. Para esses indivíduos, a avaliação médica preliminar e a avaliação da condição física são particularmente importantes, assim como o monitoramento cuidadoso durante o exercício.

Definindo metas para o programa de exercícios

As metas selecionadas para um programa de exercícios devem complementar e apoiar as da organização. A Figura 1 apresenta uma lista de verificação das metas potenciais do programa que, quando classificadas em ordem de importância para uma determinada organização e agregadas, ajudarão a moldar o programa.

Figura 1. Painel do Objetivos organizacionais sugeridos para um programa de condicionamento físico e exercícios.

Elegibilidade para o Programa de Exercícios

Como a demanda pode exceder tanto a alocação orçamentária do programa quanto o espaço e tempo disponíveis, as organizações devem considerar cuidadosamente quem deve ser elegível para participar. É prudente saber de antemão por que esse benefício está sendo oferecido e quantos funcionários provavelmente irão aproveitá-lo. O despreparo nesse sentido pode gerar constrangimento e má vontade quando quem deseja se exercitar não pode ser acomodado.

Particularmente ao fornecer uma instalação no local, algumas organizações limitam a elegibilidade aos gerentes acima de um determinado nível no organograma. Eles racionalizam isso argumentando que, uma vez que tais indivíduos recebem mais, seu tempo é mais valioso e é apropriado dar-lhes prioridade de acesso. O programa torna-se então um privilégio especial, como a sala de jantar executiva ou uma vaga de estacionamento convenientemente localizada. Outras organizações são mais equilibradas e oferecem o programa a todos por ordem de chegada. Onde a demanda excede a capacidade da instalação, alguns usam o tempo de serviço como critério de prioridade. Às vezes, as regras que estabelecem o uso mínimo mensal são usadas para ajudar a administrar o problema de espaço, desencorajando o participante ocasional ou episódico a continuar como membro.

Recrutamento e Retenção de Participantes do Programa

Um problema é que a conveniência e o baixo custo da instalação podem torná-la particularmente atraente para quem já pratica exercícios, que pode deixar pouco espaço para quem precisa muito mais. A maioria dos primeiros provavelmente continuará a se exercitar de qualquer maneira, enquanto muitos dos últimos serão desencorajados por dificuldades ou atrasos em entrar no programa. Assim, um complemento importante para o recrutamento de participantes é simplificar e facilitar o processo de inscrição.

Esforços ativos para atrair participantes são geralmente necessários, pelo menos quando o programa é iniciado. Eles incluem publicidade interna por meio de pôsteres, folhetos e anúncios em meios de comunicação internos disponíveis, bem como visitas abertas às instalações de exercícios e oferta de associações experimentais ou experimentais.

O problema da evasão é um importante desafio para os administradores do programa. Os funcionários citam o tédio com o exercício, dores musculares e dores induzidas pelo exercício e pressão de tempo como as principais razões para o abandono. Para combater isso, as instalações entretêm os membros com música, fitas de vídeo e programas de televisão, jogos motivacionais, eventos especiais, prêmios como camisetas e outros presentes e certificados por participação ou alcance de metas individuais de condicionamento físico. Regimes de exercícios adequadamente projetados e supervisionados minimizarão lesões e dores e, ao mesmo tempo, tornarão as sessões eficientes e menos demoradas. Algumas instalações oferecem jornais e publicações de negócios, bem como programas de negócios e treinamento na televisão e fita de vídeo para serem acessados ​​durante o exercício para ajudar a justificar o tempo gasto na instalação.

Segurança e Supervisão

As organizações que oferecem programas de condicionamento físico no local de trabalho devem fazê-lo de maneira segura. Os membros em potencial devem ser examinados quanto a condições médicas que possam ser afetadas adversamente pelo exercício. Somente equipamentos bem projetados e bem conservados devem estar disponíveis e os participantes devem ser devidamente instruídos sobre seu uso. Sinais de segurança e regras sobre o uso apropriado das instalações devem ser colocados e aplicados, e todo o pessoal deve ser treinado em procedimentos de emergência, incluindo ressuscitação cardiopulmonar. Um profissional de exercícios treinado deve supervisionar a operação da instalação.

Manutenção de registros e confidencialidade

Registros individuais contendo informações sobre saúde e estado físico, avaliação de condicionamento físico e prescrição de exercícios, metas de condicionamento físico e progresso em direção à sua realização e quaisquer anotações relevantes devem ser mantidos. Em muitos programas, o participante pode registrar por si mesmo o que foi feito em cada visita. No mínimo, o conteúdo dos registros deve ser mantido protegido de todos, exceto do participante individual e dos membros da equipe do programa. Com exceção dos funcionários do serviço de saúde do colaborador, que estão sujeitos às mesmas regras de confidencialidade e, em caso de emergência, do médico pessoal do participante, detalhes sobre a participação e evolução do indivíduo não devem ser revelados a ninguém sem o consentimento expresso do mesmo.

A equipe do programa pode ser solicitada a fazer relatórios periódicos à administração, apresentando dados agregados sobre a participação no programa e os resultados.

De quem é o tempo, quem paga?

Como a maioria dos programas de exercícios no local de trabalho é voluntária e estabelecida para beneficiar o trabalhador, eles são considerados um benefício ou privilégio extra. Assim, a organização tradicionalmente oferece o programa no horário próprio do trabalhador (durante o horário de almoço ou após o expediente) e espera-se que ele pague todo ou parte do custo. Isso geralmente se aplica também a programas fornecidos fora do local em instalações comunitárias. Em algumas organizações, as contribuições dos funcionários são indexadas ao nível salarial e algumas oferecem “bolsas de estudo” para aqueles que recebem mal ou têm problemas financeiros.

Muitos empregadores permitem a participação durante o horário de trabalho, geralmente para funcionários de nível superior, e assumem a maior parte, senão todo o custo. Alguns reembolsam as contribuições dos funcionários se determinadas metas de frequência ou condicionamento físico forem atingidas.

Quando a participação no programa é obrigatória, como em treinamentos para prevenir possíveis acidentes de trabalho ou para condicionar trabalhadores a determinadas tarefas, regulamentações governamentais e/ou acordos sindicais exigem que seja ministrado durante o horário de trabalho com todos os custos por conta do empregador.

Gerenciando dores e dores dos participantes

Muitas pessoas acreditam que o exercício deve ser doloroso para ser benéfico. Isso é frequentemente expresso pelo lema “Sem dor, sem ganho”. Cabe à equipe do programa combater essa crença errônea, alterando a percepção do exercício por meio de campanhas de conscientização e sessões educativas e garantindo que a intensidade dos exercícios seja graduada para que permaneçam livres de dor e agradáveis, ao mesmo tempo em que melhoram o nível do participante. de aptidão.

Se os participantes reclamarem de dores e dores, eles devem ser encorajados a continuar a se exercitar em um nível mais baixo de intensidade ou simplesmente a descansar até a cura. Eles devem aprender “RICE”, o acrônimo para os princípios de tratamento de lesões esportivas: Descanso; Congele a lesão; Comprimir qualquer inchaço; e Eleve a parte do corpo lesionada.

Programas desportivos

Muitas organizações incentivam os funcionários a participar de eventos atléticos patrocinados pela empresa. Estes podem variar de softball ou jogos de futebol no piquenique anual da empresa, para jogar dentro da liga em uma variedade de esportes, para competições entre empresas, como o Chemical Bank's Corporate Challenge, uma distância competitiva percorrida por equipes de funcionários de organizações participantes que originaram na cidade de Nova York e agora se espalhou para outras áreas, com muitas outras empresas se juntando como patrocinadoras.

O conceito-chave para programas esportivos é o gerenciamento de riscos. Embora os ganhos dos esportes competitivos possam ser consideráveis, incluindo melhor moral e sentimentos de “equipe” mais fortes, eles inevitavelmente envolvem alguns riscos. Quando os trabalhadores se envolvem em competição, eles podem trazer para o jogo uma “bagagem” psicológica relacionada ao trabalho que pode causar problemas, principalmente se eles não estiverem em boas condições físicas. Exemplos incluem o gerente de meia-idade e fora de forma que, procurando impressionar os subordinados mais jovens, pode ser ferido por exceder suas capacidades físicas, e o trabalhador que, sentindo-se desafiado por outro em competir por status na organização, pode converter o que deveria ser um jogo amigável em um corpo a corpo perigoso e contundente.

A organização que deseja oferecer envolvimento em esportes competitivos deve considerar seriamente os seguintes conselhos:

• Certifique-se de que os participantes entendam o objetivo do evento e lembre-os de que são funcionários da organização e não atletas profissionais.
• Estabeleça regras e diretrizes firmes que regem o jogo seguro e justo.
• Embora os formulários de consentimento informado e de renúncia assinados nem sempre protejam a organização da responsabilidade em caso de lesão, eles ajudam os participantes a compreender a extensão do risco associado ao esporte.
• Ofereça clínicas de condicionamento e sessões de treinos antes do início da competição para que os participantes estejam em boa forma física quando começarem a jogar.
• Exigir, ou pelo menos encorajar, um exame físico completo pelo médico pessoal do funcionário, caso não esteja disponível no serviço de saúde do funcionário. (Observação: a organização pode ter que aceitar a responsabilidade financeira por isso.)
• Realize uma inspeção de segurança do campo de atletismo e de todos os equipamentos esportivos. Fornecer ou exigir equipamentos de proteção individual, como capacetes, roupas, almofadas de segurança e óculos de proteção.
• Certifique-se de que os árbitros e o pessoal de segurança, conforme necessário, estejam disponíveis para o evento.
• Tenha suprimentos de primeiros socorros à mão e um plano pré-estabelecido para atendimento médico de emergência e evacuação, se necessário.
• Certifique-se de que a cobertura de seguro de responsabilidade e invalidez da organização cobre tais eventos e que é adequada e está em vigor. (Nota: deve abranger os funcionários e outros que assistem como espectadores, bem como os membros da equipe.)

Para algumas empresas, a competição esportiva é uma das principais fontes de incapacidade dos funcionários. As recomendações acima indicam que o risco pode ser “gerenciado”, mas deve-se pensar seriamente na contribuição líquida que se pode esperar que as atividades esportivas forneçam ao programa de condicionamento físico e treinamento.

Conclusão

Programas de exercícios bem projetados e gerenciados profissionalmente no local de trabalho beneficiam os funcionários, melhorando sua saúde, bem-estar, moral e desempenho no trabalho. Eles beneficiam as organizações melhorando a produtividade qualitativa e quantitativamente, evitando lesões relacionadas ao trabalho, acelerando a recuperação dos funcionários de doenças e lesões e reduzindo o absenteísmo. O desenho e a implementação de cada programa devem ser individualizados de acordo com as características da organização e de sua força de trabalho, com a comunidade em que atua e com os recursos que podem ser disponibilizados para ela. Ele deve ser gerenciado ou pelo menos supervisionado por um profissional de fitness qualificado que esteja sempre atento ao que o programa contribui para seus participantes e para a organização e que esteja pronto para modificá-lo conforme novas necessidades e desafios surgirem.

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Introdução

Nas últimas décadas, a avaliação de risco à saúde (HRA), também conhecida como avaliação de risco à saúde ou avaliação de risco à saúde, tornou-se cada vez mais popular, principalmente nos Estados Unidos, como um instrumento para promover a conscientização sobre a saúde e motivar mudanças comportamentais. Também é usado como uma introdução à triagem periódica de saúde ou como substituto dela e, quando agregada para um grupo de indivíduos, como base para a identificação de alvos para um programa de educação ou promoção de saúde a ser elaborado para eles. É baseado no seguinte conceito:

• Indivíduos ostensivamente saudáveis ​​e assintomáticos podem estar em risco de desenvolver um processo de doença que pode causar morbidade no futuro e pode levar à morte prematura.
• Fatores que levam a esse risco podem ser identificados.
• Alguns desses fatores de risco podem ser eliminados ou controlados, prevenindo ou atenuando o processo da doença e prevenindo ou retardando a morbidade e mortalidade.

O desenvolvimento do HRA nas décadas de 1940 e 1950 é creditado ao Dr. Lewis Robbins, que trabalhou no estudo prospectivo de doenças cardíacas de Framingham e posteriormente no National Cancer Institute (Beery et al. 1986). A década de 1960 viu modelos adicionais desenvolvidos e, em 1970, Robbins e Hall produziram o trabalho seminal que definiu a técnica, descreveu os instrumentos de pesquisa e os cálculos de risco e delineou a estratégia de feedback do paciente (Robbins e Hall 1970).

O interesse em HRA e promoção da saúde em geral foi estimulado por uma crescente conscientização sobre a importância do controle de fatores de risco como elemento básico na promoção da saúde, pelo uso crescente de computadores para compilação e análise de dados e, especialmente nos Estados Unidos, pela crescente preocupação com o custo crescente dos cuidados de saúde e a esperança de que a prevenção de doenças possa retardar sua espiral ascendente de crescimento. Em 1982, Edward Wagner e seus colegas da Universidade da Carolina do Norte conseguiram identificar 217 fornecedores de HRA públicos e privados nos Estados Unidos (Wagner et al. 1982). Muitos deles desapareceram de cena desde então, mas foram substituídos, pelo menos até certo ponto, por novos entrantes no mercado. De acordo com um relatório de 1989 de uma pesquisa de uma amostra aleatória de locais de trabalho nos Estados Unidos, 29.5% conduziram atividades de HRA; para locais de trabalho com mais de 750 funcionários, esse número subiu para 66% (Fielding, 1989). O uso de HRA em outros países diminuiu consideravelmente.

O que é o HRA?

Para os fins deste artigo, uma HRA é definida como uma ferramenta para avaliar riscos à saúde que possui três elementos essenciais:

1. Questionário autoaplicável com informações sobre o perfil demográfico do indivíduo, antecedentes médicos, história familiar, hábitos pessoais e estilo de vida. Essas informações são frequentemente complementadas por medições biomédicas, como altura, peso, pressão arterial e dobras cutâneas, e dados relativos aos resultados de exame de urina, nível de colesterol no sangue e outros exames laboratoriais, relatados pelo indivíduo ou tomados como parte de o processo.
2. Uma estimativa quantitativa do risco futuro de morte do indivíduo ou outros resultados adversos de causas específicas com base na comparação das respostas do indivíduo a dados epidemiológicos, estatísticas nacionais de mortalidade e cálculos atuariais. Alguns questionários são autoavaliados: pontos são atribuídos à resposta de cada pergunta e, em seguida, adicionados para derivar uma pontuação de risco. Com o software de computador apropriado, as respostas podem ser inseridas em um microcomputador que calculará a pontuação. Na maioria das vezes, os questionários preenchidos são encaminhados para um ponto central para processamento em lote e os resultados individuais são enviados por correio ou entregues aos participantes.
3. Feedback ao indivíduo com sugestões de mudanças no estilo de vida e outras ações que melhorem o bem-estar e reduzam o risco de doenças ou morte prematura.

Originalmente, a estimativa de risco total era apresentada como um único número que poderia ser direcionado para redução a um valor “normal” ou mesmo a valores abaixo do normal (vis-à-vis a população em geral) por meio da implementação das mudanças comportamentais sugeridas. Para tornar os resultados mais gráficos e atraentes, o risco agora é às vezes expresso como uma “idade saudável” ou “idade de risco” a ser comparada com a idade cronológica do indivíduo e uma “idade alcançável” como meta para as intervenções. Por exemplo, um relatório pode dizer: “Sua idade atual é 35, mas você tem a expectativa de vida de uma pessoa de 42 anos. Seguindo essas recomendações, você pode reduzir sua idade de risco para 32 anos, acrescentando dez anos à sua expectativa de vida projetada. ”

Em vez de comparar o estado de saúde do indivíduo com a “norma” para a população em geral, algumas HRAs oferecem uma pontuação de “saúde ideal”: a melhor pontuação atingível que pode ser alcançada seguindo todas as recomendações. Esta abordagem parece ser particularmente útil para orientar os jovens, que podem ainda não ter acumulado riscos de saúde significativos, para um estilo de vida idealmente desejável.

O uso de uma “idade de risco” ou um único número para representar o status de risco composto do indivíduo pode ser enganoso: um fator de risco significativo pode ser compensado estatisticamente por pontuações “boas” na maioria das outras áreas e levar a uma falsa sensação de segurança. Por exemplo, uma pessoa com pressão arterial normal, baixo nível de colesterol no sangue e um bom histórico familiar que se exercita e usa cinto de segurança pode obter uma boa classificação de risco, apesar de fumar cigarros. Isso sugere a conveniência de focar em cada item de risco “maior que a média”, em vez de confiar apenas na pontuação composta.

O HRA não deve ser confundido com questionários de estado de saúde que são usados ​​para classificar a elegibilidade de pacientes para tratamentos específicos ou para avaliar seus resultados, nem com a variedade de instrumentos usados ​​para avaliar grau de incapacidade, saúde mental, problemas de saúde ou funcionamento social , embora tais escalas às vezes sejam incorporadas em algumas HRAs.

Questionário HRA

Embora o HRA às vezes seja usado como um prelúdio ou parte de um exame médico periódico, pré-emprego ou pré-colocação, geralmente é oferecido de forma independente como um exercício voluntário. Muitas variedades de questionários HRA estão em uso. Alguns estão limitados a questões centrais que alimentam diretamente os cálculos da idade de risco. Em outros, essas questões centrais são intercaladas com tópicos médicos e comportamentais adicionais: histórico médico mais extenso; percepções de estresse; escalas para medir ansiedade, depressão e outros transtornos psicológicos; nutrição; uso de serviços preventivos; hábitos pessoais e até relacionamentos interpessoais. Alguns fornecedores permitem que os compradores adicionem perguntas ao questionário, embora as respostas a elas geralmente não sejam incorporadas aos cálculos de risco à saúde.

Quase todas as HRAs agora usam formulários com caixas para serem verificadas ou preenchidas a lápis para entrada no computador manualmente ou por um dispositivo de scanner óptico. Como regra, os questionários preenchidos são coletados e processados ​​em lote, internamente ou pelo fornecedor da HRA. Para encorajar a confiança na confidencialidade do programa, os questionários preenchidos às vezes são enviados diretamente ao fornecedor para processamento e os relatórios são enviados para as casas dos participantes. Em alguns programas, apenas os resultados “normais” são enviados aos participantes, enquanto os funcionários com resultados que exigem intervenção são convidados para entrevistas privadas com funcionários treinados que os interpretam e descrevem as ações corretivas indicadas. O maior acesso a computadores pessoais e a familiaridade mais ampla com seu uso levaram ao desenvolvimento de programas de software interativos que permitem a entrada direta das respostas em um microcomputador e o cálculo e feedback imediatos dos resultados, juntamente com recomendações de redução de risco. Essa abordagem permite que o indivíduo tome a iniciativa de buscar ajuda de um funcionário quando for necessário esclarecer os resultados e suas implicações. Exceto quando o programa de software permite o armazenamento dos dados ou sua transferência para um banco de dados centralizado, esta abordagem não fornece informações para acompanhamento sistemático e impossibilita o desenvolvimento de relatórios agregados.

Gerenciando o Programa

A responsabilidade pela gestão do programa HRA é geralmente atribuída aos respectivos diretores do serviço de saúde do empregado, do programa de bem-estar ou, menos frequentemente, do programa de assistência ao empregado. Muitas vezes, no entanto, é organizado e supervisionado pelo pessoal/pessoal de recursos humanos. Em alguns casos, um comitê consultivo é criado, muitas vezes com a participação de funcionários ou sindicatos. Os programas incorporados à rotina operacional da organização parecem funcionar com mais facilidade do que aqueles que existem como projetos um tanto isolados (Beery et al. 1986). A localização organizacional do programa pode ser um fator em sua aceitação pelos funcionários, principalmente quando a confidencialidade das informações pessoais de saúde é um problema. Para evitar tal preocupação, o questionário preenchido é geralmente enviado em um envelope lacrado ao fornecedor, que processa os dados e envia o relatório individual (também em um envelope lacrado) diretamente para a casa do participante.

Para aumentar a participação no programa, a maioria das organizações divulga o programa por meio de folhetos preliminares, pôsteres e artigos no boletim informativo da empresa. Ocasionalmente, incentivos (por exemplo, camisetas, livros e outros prêmios) são oferecidos para a conclusão do exercício e podem até haver recompensas monetárias (por exemplo, redução da contribuição do funcionário para prêmios de seguro de saúde) pela redução bem-sucedida do risco excessivo. Algumas organizações agendam reuniões nas quais os funcionários são informados sobre os objetivos e procedimentos do programa e são instruídos a preencher o questionário. Alguns, porém, simplesmente distribuem um questionário com instruções por escrito para cada funcionário (e, se incluído no programa, para cada dependente). Em alguns casos, um ou mais lembretes para preencher e enviar o questionário pelo correio são distribuídos para aumentar a participação. Em qualquer caso, é importante ter uma pessoa de recurso designada, seja na organização ou com o provedor do programa HRA, a quem as perguntas possam ser feitas pessoalmente ou por telefone. Pode ser importante observar que, mesmo quando o questionário não é preenchido e devolvido, a simples leitura pode reforçar informações de outras fontes e promover uma consciência de saúde que pode influenciar favoravelmente o comportamento futuro.

Muitos dos formulários exigem informações clínicas que o entrevistado pode ou não ter. Em algumas organizações, a equipe do programa realmente mede altura, peso, pressão sanguínea e dobras cutâneas e coleta amostras de sangue e urina para análise laboratorial. Os resultados são então integrados com as respostas do questionário; na ausência desses dados, o programa de processamento do computador pode inserir automaticamente algarismos que representem as “normas” para pessoas do mesmo sexo e idade.

O tempo de resposta (o tempo entre o preenchimento do questionário e o recebimento dos resultados) pode ser um fator significativo no valor do programa. A maioria dos fornecedores promete a entrega dos resultados em dez dias a duas semanas, mas o processamento em lote e os atrasos dos correios podem estender esse período. No momento em que os relatórios são recebidos, alguns participantes podem ter esquecido como responderam e podem ter se desassociado do processo; para evitar essa possibilidade, alguns fornecedores devolvem o questionário preenchido ou incluem as principais respostas do indivíduo no relatório.

Relatórios para o indivíduo

Os relatórios podem variar de uma declaração de resultados e recomendações de uma página a um folheto de mais de 20 páginas repleto de gráficos e ilustrações multicoloridas e explicações extensas sobre a relevância dos resultados e a importância das recomendações. Alguns dependem quase inteiramente de informações gerais pré-impressas, enquanto em outros o computador gera um relatório totalmente individualizado. Em alguns programas em que o exercício foi repetido e os dados anteriores foram mantidos, são fornecidas comparações dos resultados atuais com os registrados anteriormente; isso pode fornecer uma sensação de gratificação que pode servir como motivação adicional para a modificação do comportamento.

A chave para o sucesso de um programa é a disponibilidade de um profissional de saúde ou conselheiro treinado que possa explicar a importância das descobertas e oferecer um programa individualizado de intervenções. Esse aconselhamento personalizado pode ser extremamente útil para aliviar a ansiedade desnecessária que pode ter sido gerada pela má interpretação dos resultados, para ajudar os indivíduos a estabelecer prioridades de mudança comportamental e para encaminhá-los aos recursos para implementação.

Relatórios para a Organização

Na maioria dos programas, os resultados individuais são resumidos em um relatório agregado enviado ao empregador ou organização patrocinadora. Esses relatórios tabulam a demografia dos participantes, às vezes por localização geográfica e classificação de trabalho, e analisam a variedade e os níveis de riscos à saúde descobertos. Vários fornecedores de HRA incluem projeções do aumento dos custos com assistência médica que provavelmente serão incorridos por funcionários de alto risco. Esses dados são extremamente valiosos para projetar elementos para o programa de bem-estar e promoção da saúde da organização e para estimular a consideração de mudanças na estrutura do trabalho, no ambiente de trabalho e na cultura do local de trabalho que promoverão a saúde e o bem-estar da força de trabalho.

Deve-se observar que a validade do relatório agregado depende do número de funcionários e do nível de participação no programa HRA. Os participantes do programa tendem a ser mais preocupados com a saúde e, quando seu número é relativamente pequeno, suas pontuações podem não refletir com precisão as características de toda a força de trabalho.

Acompanhamento e Avaliação

A eficácia do programa HRA pode ser aumentada por um sistema de acompanhamento para lembrar os participantes das recomendações e incentivar o cumprimento delas. Isso pode envolver memorandos dirigidos individualmente, aconselhamento individual por um médico, enfermeira ou educador de saúde ou reuniões de grupo. Esse acompanhamento é particularmente importante para indivíduos de alto risco.

A avaliação do programa HRA deve começar com uma tabulação do nível de participação, preferencialmente analisado por características como idade, sexo, localização geográfica ou unidade de trabalho, cargo e nível educacional. Esses dados podem identificar diferenças na aceitação do programa que podem sugerir mudanças na forma como ele é apresentado e divulgado.

O aumento da participação em elementos de redução de risco do programa de bem-estar (por exemplo, um programa de condicionamento físico, cursos para parar de fumar, seminários de gerenciamento de estresse) pode indicar que as recomendações da HRA estão sendo atendidas. Em última análise, no entanto, a avaliação envolverá a determinação de mudanças no status do risco. Isso pode envolver a análise dos resultados do acompanhamento de indivíduos de alto risco ou a repetição do programa após um intervalo adequado. Esses dados podem ser fortalecidos pela correlação com dados como utilização de benefícios de saúde, absenteísmo ou medidas de produtividade. O reconhecimento apropriado, entretanto, deve ser dado a outros fatores que podem ter estado envolvidos (por exemplo, viés refletindo o tipo de pessoa que retorna para um novo teste, regressão à média e tendências seculares); uma avaliação verdadeiramente científica do impacto do programa requer um ensaio clínico prospectivo randomizado (Schoenbach 1987; DeFriese e Fielding 1990).

Validade e Utilidade do HRA

Fatores que podem afetar a precisão e validade de uma HRA foram discutidos em outro lugar (Beery et al. 1986; Schoenbach 1987; DeFriese e Fielding 1990) e serão listados apenas aqui. Eles representam uma lista de verificação para os tomadores de decisão no local de trabalho avaliando diferentes instrumentos e incluem o seguinte:

• precisão e consistência das informações auto-relatadas
• integridade e qualidade dos dados epidemiológicos e atuariais em que se baseiam as estimativas de risco
• limitações dos métodos estatísticos para calcular o risco, incluindo a combinação de fatores de risco para diferentes problemas em uma única pontuação composta e as distorções produzidas pela substituição de valores “médios” por respostas ausentes no questionário ou por medições não realizadas
• confiabilidade do método para calcular os benefícios da redução de risco
• aplicabilidade dos mesmos cálculos de mortalidade para os jovens cujas taxas de mortalidade são baixas e para os indivíduos mais velhos para os quais a idade por si só pode ser o fator mais significativo na mortalidade. Além disso, a validade da HRA quando aplicada a populações diferentes daquelas sobre as quais a maior parte da pesquisa foi realizada (ou seja, mulheres, minorias, pessoas de diferentes origens educacionais e culturais) deve ser considerada de um ponto de vista crítico.

Também foram levantadas questões sobre a utilidade do HRA com base em considerações como as seguintes:

1. O foco principal da HRA é a expectativa de vida. Até recentemente, pouca ou nenhuma atenção foi dada aos fatores que influenciam principalmente a morbidade de condições que geralmente não são fatais, mas que podem ter um impacto ainda maior no bem-estar, produtividade e custos relacionados à saúde (por exemplo, artrite, transtornos mentais e efeitos a longo prazo de tratamentos destinados a reduzir riscos específicos). O problema é a falta de bons bancos de dados de morbidade para a população em geral, para não falar de subgrupos definidos por idade, sexo, raça ou etnia.
2. Preocupação tem sido expressa sobre os efeitos nocivos da ansiedade gerados por relatos de status de alto risco refletindo fatores que o indivíduo é incapaz de modificar (por exemplo, idade, hereditariedade e história médica pregressa) e sobre a possibilidade de que relatos de status “normal” ou o status de baixo risco pode levar os indivíduos a ignorar sinais e sintomas potencialmente significativos que não foram relatados ou que se desenvolveram após a conclusão da HRA.
3. A participação em um programa HRA é geralmente voluntária, mas alegações de coerção para participar ou seguir as recomendações foram feitas.
4. Acusações de “culpar a vítima” têm sido legitimamente feitas a empregadores que oferecem HRA como parte de um programa de promoção da saúde, mas pouco ou nada fazem para controlar os riscos à saúde no ambiente de trabalho.
5. A confidencialidade das informações pessoais é uma preocupação sempre presente, especialmente quando uma HRA é conduzida como um programa interno e descobertas anormais parecem ser um gatilho para ações discriminatórias.PP9

Evidências do valor da redução dos riscos à saúde vêm se acumulando. Por exemplo, Fielding e seus associados da Johnson and Johnson Health Management, Inc., descobriram que os 18,000 funcionários que concluíram o HRA fornecido por seus empregadores usaram serviços preventivos em uma taxa consideravelmente mais alta do que uma população comparável respondendo à Pesquisa Nacional de Saúde. (Fielding et al. 1991). Um estudo de cinco anos com quase 46,000 funcionários da DuPont demonstrou que aqueles com qualquer um dos seis fatores comportamentais de risco cardiovascular identificados por uma HRA (por exemplo, tabagismo, pressão alta, níveis elevados de colesterol, falta de exercício) tinham taxas significativamente mais altas de absenteísmo e uso de benefícios de saúde em comparação com aqueles sem tais fatores de risco (Bertera 1991). Além disso, a aplicação de modelos de regressão multivariada a 12 medidas relacionadas à saúde tiradas principalmente de uma HRA permitiu a Yen e seus colegas do Centro de Pesquisa de Fitness da Universidade de Michigan prever quais funcionários gerariam custos mais altos para o empregador em reclamações médicas e absenteísmo (Yen, Edington e Witting 1991).

Implementação de um programa HRA

A implementação de um programa de HRA não é um exercício casual e não deve ser realizado sem consideração e planejamento cuidadosos. Os custos de um questionário individual e seu processamento podem não ser grandes, mas os custos agregados para a organização podem ser consideráveis ​​quando itens como tempo da equipe para planejamento, implementação e acompanhamento, tempo do funcionário para preencher os questionários e promoção de saúde adjunta programas estão incluídos. Alguns fatores a serem considerados na implementação são apresentados na figura 1.

Figura 1. Painel do Lista de verificação para a implementação da avaliação de risco de saúde (HRA).

Devemos ter um programa HRA?

Um número crescente de empresas, pelo menos nos Estados Unidos, está respondendo afirmativamente a essa pergunta, auxiliado pelo número crescente de fornecedores que comercializam energicamente programas de HRA. A mídia popular e as publicações “comerciais” estão repletas de anedotas descrevendo programas “bem-sucedidos”, enquanto, em comparação, há uma escassez de artigos em revistas profissionais que ofereçam evidências científicas da precisão de seus resultados, sua confiabilidade prática e sua validade científica.

Parece claro que a definição do estado de risco à saúde é uma base necessária para a redução do risco. Mas, alguns perguntam, é preciso um exercício formal como o HRA para fazer isso? Até agora, praticamente todos os que persistem no tabagismo foram expostos a evidências do potencial de efeitos adversos à saúde, e os benefícios da nutrição adequada e da boa forma física foram amplamente divulgados. Os defensores da HRA respondem apontando que receber um relatório de HRA personaliza e dramatiza as informações de risco, criando um “momento de aprendizado” que pode motivar os indivíduos a tomar as medidas apropriadas. Além disso, acrescentam, pode destacar fatores de risco dos quais os participantes podem não estar cientes, permitindo-lhes ver exatamente quais são suas oportunidades de redução de risco e desenvolver prioridades para abordá-los.

Existe um consenso geral de que a HRA tem valor limitado quando usada como um exercício autônomo (ou seja, na ausência de outras modalidades) e que sua utilidade é plenamente realizada apenas quando faz parte de um programa integrado de promoção da saúde. Esse programa deve oferecer não apenas explicações e aconselhamento individualizado, mas também acesso a programas de intervenção que abordem os fatores de risco identificados (essas intervenções podem ser fornecidas internamente ou na comunidade). Assim, o compromisso de oferecer ARS deve ser ampliado (e talvez possa se tornar mais oneroso) oferecendo ou disponibilizando atividades como cursos para parar de fumar, atividades físicas e aconselhamento nutricional. Um compromisso tão amplo deve ser feito explicitamente na declaração dos objetivos do programa e na alocação orçamentária solicitada para apoiá-lo.

Ao planejar um programa de HRA, deve-se decidir entre oferecê-lo a toda a força de trabalho ou apenas a determinados segmentos (por exemplo, para trabalhadores assalariados ou horistas, para ambos, ou para trabalhadores de idades específicas, tempo de serviço ou em locais ou empregos específicos categorias); e a extensão do programa para incluir cônjuges e outros dependentes (que, via de regra, respondem por mais da metade da utilização dos benefícios de saúde). Um fator crítico é a necessidade de garantir a disponibilidade de pelo menos uma pessoa na organização com conhecimento suficiente e adequadamente posicionada para supervisionar o projeto e a implementação do programa e o desempenho do fornecedor e da equipe interna envolvida.

Em algumas organizações nas quais os exames médicos anuais completos estão sendo eliminados ou oferecidos com menos frequência, o HRA foi oferecido como um substituto sozinho ou em combinação com testes de triagem de saúde selecionados. Esta estratégia tem o mérito de aumentar a relação custo/benefício de um programa de promoção da saúde, mas por vezes baseia-se não tanto no valor intrínseco da HRA, mas no desejo de evitar a má vontade que possa ser gerada pelo que pode ser percebida como a eliminação de um benefício estabelecido para o empregado.

Conclusão

Apesar de suas limitações e da escassez de pesquisas científicas que confirmem as reivindicações de sua validade e utilidade, o uso de HRA continua a crescer nos Estados Unidos e, muito menos rapidamente, em outros lugares. DeFriese e Fielding, cujos estudos os tornaram autoridades em HRA, veem um futuro brilhante para ela com base em sua previsão de novas fontes de informações relevantes de risco e novos desenvolvimentos tecnológicos, como melhorias em hardware e software de computador que permitirão a entrada direta no computador de respostas a questionários, permitem a modelagem dos efeitos de mudanças no comportamento de saúde e produzem relatórios e gráficos coloridos mais eficazes (DeFriese e Fielding 1990).

A HRA deve ser usada como um elemento em um programa contínuo e bem concebido de bem-estar ou promoção da saúde. Transmite um compromisso implícito de fornecer atividades e mudanças na cultura do local de trabalho que ofereçam oportunidades para ajudar a controlar os fatores de risco que serão identificados. A administração deve estar ciente de tal compromisso e estar disposta a fazer as alocações orçamentárias necessárias.

Embora ainda haja muita pesquisa a ser feita, muitas organizações encontrarão na HRA um complemento útil para seus esforços para melhorar a saúde de seus funcionários. A autoridade científica implícita da informação que fornece, o uso de tecnologia de computador e o impacto personalizado dos resultados em termos de idade cronológica versus idade de risco parecem aumentar seu poder de motivar os participantes a adotar comportamentos saudáveis ​​e de redução de risco. Evidências estão se acumulando para mostrar que funcionários e dependentes que mantêm perfis de risco saudáveis ​​têm menos absenteísmo, demonstram maior produtividade e usam menos assistência médica, o que tem um efeito positivo no “resultado final” da organização.

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A promoção da saúde no local de trabalho no Japão melhorou substancialmente quando a Lei de Saúde e Segurança Ocupacional foi alterada em 1988 e os empregadores foram obrigados a introduzir programas de promoção da saúde (HPPs) no local de trabalho. Embora a lei alterada não preveja penalidades, o Ministério do Trabalho nessa época começou a encorajar ativamente os empregadores a estabelecer programas de promoção da saúde. Por exemplo, o Ministério tem fornecido apoio para treinamento e educação para aumentar o número de especialistas qualificados para trabalhar nesses programas; entre os especialistas estão médicos de promoção de saúde ocupacional (OHPPs), instrutores de saúde (HCTs), líderes de saúde (HCLs), conselheiros de saúde mental (MHCs), conselheiros de nutrição (NCs) e conselheiros de saúde ocupacional (OHCs). Embora os empregadores sejam incentivados a estabelecer organizações de promoção da saúde dentro de suas próprias empresas, eles também podem optar por contratar serviços externos, especialmente se a empresa for pequena e não puder arcar com o custo de fornecer um programa interno. O Ministério do Trabalho fornece diretrizes para o funcionamento dessas instituições de atendimento. O recém-concebido e obrigatório programa de promoção da saúde ocupacional autorizado pelo governo japonês é chamado de plano de “promoção total da saúde” (THP).

Programa Padrão de Promoção da Saúde Recomendado

Se uma empresa for grande o suficiente para fornecer todos os especialistas listados acima, é altamente recomendável que a empresa organize um comitê composto por esses especialistas e o responsabilize pelo planejamento e execução de um programa de promoção da saúde. Tal comitê deve primeiro analisar o estado de saúde dos trabalhadores e determinar as maiores prioridades que devem orientar o planejamento real de um programa de promoção da saúde adequado. O programa deve ser abrangente, baseado em abordagens de grupo e individuais.

Em grupo, várias aulas de educação em saúde seriam oferecidas, por exemplo, sobre nutrição, estilo de vida, controle do estresse e recreação. Além das palestras, são recomendadas atividades de grupo cooperativo, a fim de estimular os trabalhadores a se envolverem nos procedimentos reais, de modo que as informações fornecidas em sala de aula possam resultar em mudanças comportamentais.

Como primeiro passo para a abordagem individual, uma pesquisa de saúde deve ser realizada pelo OHPP. O OHPP então emite um plano para o indivíduo com base nos resultados da pesquisa após levar em conta as informações obtidas por meio do aconselhamento do OHC ou MHC (ou ambos). Seguindo este plano, especialistas relevantes fornecerão as instruções ou aconselhamentos necessários. O HCT elaborará um programa de treinamento físico pessoal com base no plano. A HCL fornecerá instruções práticas para o indivíduo na academia. Quando necessário, um NC ensinará nutrição pessoal e o MHC ou OHC atenderá o indivíduo para aconselhamento específico. Os resultados de tais programas individuais devem ser avaliados periodicamente pelo OHPP para que o programa possa ser melhorado ao longo do tempo.

Formação de Especialistas

O Ministério nomeou a Associação de Segurança e Saúde Industrial do Japão (JISHA), uma organização semi-oficial para a promoção de atividades voluntárias de segurança e saúde no setor privado, para ser o órgão oficial para conduzir os cursos de treinamento para especialistas em promoção da saúde. Para se tornar um dos seis especialistas acima, é necessária uma certa formação e um curso para cada especialidade deve ser concluído. O OHPP, por exemplo, deve ter a licença nacional para médicos e ter concluído um curso de 22 horas sobre a realização do inquérito de saúde que vai direcionar o planejamento do HPP. O curso para o HCT é de 139 horas, o mais longo dos seis cursos; um pré-requisito para fazer o curso é um diploma de bacharel em ciências da saúde ou atletismo. Aqueles que têm três ou mais anos de experiência prática como HCL também são elegíveis para fazer o curso. O HCL é o dirigente responsável por efetivamente ensinar os trabalhadores conforme as prescrições elaboradas pelo HCT. O requisito para se tornar um HCL é ter 18 anos ou mais e ter concluído o curso, que tem carga horária de 28.5 horas. Para fazer o curso para o MHC, é necessária uma das seguintes graduações ou experiência: bacharelado em psicologia; bem-estar social ou ciência da saúde; certificação como saúde pública ou enfermeira registrada; CHT; conclusão do Curso de Ouvintes de Saúde da JISHA; qualificação como supervisor de saúde; ou cinco ou mais anos de experiência como conselheiro. A duração do curso MHC é de 16.5 horas. Apenas nutricionistas qualificados podem fazer o curso NC, que tem 16.0 horas de duração. Enfermeiras de saúde pública qualificadas e enfermeiras com três ou mais anos de experiência prática em aconselhamento podem fazer o curso OHC, que tem 20.5 horas de duração. Espera-se que o CSO seja um promotor abrangente do programa de promoção da saúde no local de trabalho. No final de dezembro de 1996, os seguintes números de especialistas foram registrados no JISHA como tendo concluído os cursos atribuídos: OHPP—2,895; HCT—2,800; HCL— 11,364; MHC—8,307; NC—3,888; OHC—5,233.

Instituições de Serviços

Dois tipos de instituições de serviços de promoção da saúde são aprovados pela JISHA e uma lista das instituições registradas está disponível ao público. Um tipo está autorizado a realizar pesquisas de saúde para que o OHPP possa emitir um plano para o indivíduo. Este tipo de instituição pode fornecer serviços abrangentes de promoção da saúde. O outro tipo de instituição prestadora de serviço só está autorizado a prestar serviço de treinamento físico de acordo com um programa desenvolvido por uma HCT. No final de março de 1997, o número qualificado como o primeiro tipo era 72 e o segundo era 295.

Apoio Financeiro do Ministério

O Ministério do Trabalho tem orçamento para apoiar os cursos de capacitação oferecidos pela JISHA, a implantação de novos programas pelas empresas e a aquisição por instituições prestadoras de serviços de equipamentos para a prática de exercícios físicos. Quando uma empresa estabelece um novo programa, as despesas serão suportadas pelo Ministério através da JISHA por um período máximo de três anos. A quantidade depende do tamanho; se o número de trabalhadores de uma empresa for inferior a 300, dois terços da despesa total serão suportados pelo Ministério; para empresas com mais de 300 funcionários, o apoio financeiro cobre um terço do total.

Conclusão

É muito cedo na história do projeto THP para fazer uma avaliação confiável de sua eficácia, mas prevalece um consenso de que o THP deve fazer parte de qualquer programa abrangente de saúde ocupacional. A situação geral do serviço de saúde ocupacional japonês ainda está melhorando. Em locais de trabalho avançados, ou seja, principalmente nas grandes empresas, o THP já se desenvolveu a tal ponto que se pode avaliar o grau de promoção da saúde dos trabalhadores e o grau de melhoria da produtividade. No entanto, em empresas menores, embora a maior parte dos gastos necessários para o THP possam ser pagos pelo governo, os sistemas de saúde já existentes muitas vezes não conseguem realizar a introdução de atividades adicionais de manutenção da saúde.

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A First Chicago Corporation é a holding do First National Bank of Chicago, o décimo primeiro maior banco dos Estados Unidos. A corporação tem 18,000 funcionários, 62% dos quais são mulheres. A idade média é de 36.6 anos. A maioria de seus funcionários está baseada nos estados de Illinois, Nova York, Nova Jersey e Delaware. Existem aproximadamente 100 locais de trabalho individuais que variam em tamanho de 10 a mais de 4,000 funcionários. As seis maiores, cada uma com mais de 500 trabalhadores (representando no total 80% do quadro de pessoal), têm unidades de saúde dos trabalhadores geridas pelo Departamento Médico da sede em colaboração com o responsável local pelos recursos humanos. Os pequenos canteiros de obras são atendidos por enfermeiras de saúde ocupacional visitantes e participam de programas por meio de materiais impressos, vídeos e comunicação telefônica e, para programas especiais, por contrato com provedores baseados na comunidade local.

Em 1982, os Departamentos Médico e de Administração de Benefícios da empresa estabeleceram um abrangente Programa de Bem-Estar administrado pelo Departamento Médico. Seus objetivos incluíam melhorar a saúde geral dos funcionários e suas famílias, a fim de reduzir ao máximo os custos desnecessários com saúde e invalidez.

Necessidade de dados de cuidados de saúde

Para que o First Chicago obtivesse qualquer grau de controle sobre a escalada de seus custos com assistência médica, os departamentos médico e de benefícios da empresa concordaram que era necessário um entendimento detalhado das fontes de despesas. Em 1987, sua frustração com a qualidade e quantidade inadequadas dos dados de saúde disponíveis levou-a a projetar, implementar e avaliar estrategicamente seus programas de promoção da saúde. Dois consultores de sistemas de informação foram contratados para ajudar a construir um banco de dados interno que acabou se tornando conhecido como Sistema de Informação de Medicina e Enfermagem Ocupacional (OMNI) (Burton e Hoy 1991). Para manter a sua confidencialidade, o sistema reside no Departamento Médico.

Os bancos de dados da OMNI incluem solicitações de serviços de saúde para pacientes internados e ambulatoriais e para benefícios de invalidez e acidentes de trabalho, serviços prestados pelo programa de assistência ao funcionário do Banco (EAP), registros de absenteísmo, participação em programas de bem-estar, avaliações de risco à saúde (HRAs), medicamentos prescritos e descobertas de exames laboratoriais e exames físicos. Os dados são analisados ​​periodicamente para avaliar o impacto do Programa Wellness e indicar eventuais alterações que se aconselhem.

Primeiro programa de bem-estar de Chicago

O Programa Wellness compreende uma ampla gama de atividades que incluem o seguinte:

• Educação saudável. Panfletos e brochuras sobre uma ampla gama de temas são disponibilizados aos funcionários. A Wellness Newsletter, enviada a todos os colaboradores, é complementada por artigos que constam das publicações do Banco e dos cartões de mesa das cafetarias. Fitas de vídeo sobre tópicos de saúde podem ser vistas no local de trabalho e muitas estão disponíveis para visualização em casa. Oficinas, seminários e palestras na hora do almoço sobre temas como bem-estar mental, nutrição, violência, saúde da mulher e doenças cardiovasculares são oferecidos semanalmente em todos os principais locais de trabalho.
• Aconselhamento individual. Enfermeiros registrados estão disponíveis pessoalmente para esclarecer dúvidas e fornecer aconselhamento individual nas unidades de saúde dos funcionários e por telefone para os funcionários nos locais de trabalho menores.
• Avaliação de risco à saúde. Uma avaliação de risco de saúde computadorizada (HRA), incluindo testes de pressão arterial e colesterol, é oferecida para a maioria dos novos funcionários e periodicamente para os funcionários atuais, onde houver uma unidade de saúde do funcionário. Também é oferecido periodicamente aos funcionários de alguns bancos satélites.
• Exames físicos periódicos. Estes são oferecidos de forma voluntária aos funcionários da administração. Exames de saúde anuais, incluindo exames de Papanicolaou e exames de mama, estão disponíveis para funcionárias em Illinois. Exames em massa para hipertensão, diabetes, câncer de mama e níveis de colesterol são realizados em locais de trabalho que possuem unidades de saúde para funcionários.
• Pré-aposentadoria. Exames físicos pré-aposentadoria são oferecidos a todos os funcionários, a partir dos 55 anos de idade e continuando a cada três anos até a aposentadoria. É oferecido um workshop abrangente de pré-aposentadoria que inclui sessões sobre envelhecimento saudável.
• Programas de promoção da saúde. Taxas com desconto são negociadas com provedores comunitários para funcionários que participam de programas de condicionamento físico. Programas no local de trabalho sobre educação pré-natal, cessação do tabagismo, controle do estresse, redução de peso, bem-estar na infância, redução do fator de risco cardiovascular e treinamento para câncer de pele e autoexame da mama são fornecidos gratuitamente.
• Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e treinamento de primeiros socorros. O treinamento em RCP é fornecido a todo o pessoal de segurança e funcionários designados. Também são oferecidas aulas de RCP infantil e primeiros socorros.
• Programas de imunização. A vacinação contra a hepatite B é oferecida a todos os trabalhadores dos serviços de saúde que possam ser expostos a sangue ou fluidos corporais. Os viajantes estrangeiros recebem imunizações, incluindo reforços rotineiros contra tétano-difteria, conforme ditado pelo risco de infecção nas áreas que visitarão. A educação é fornecida aos funcionários sobre o valor das vacinas contra a gripe. Os funcionários são encaminhados ao seu médico de cuidados primários ou ao departamento de saúde local para esta imunização.

Programa de Saúde da Mulher

Em 1982, o First National Bank of Chicago descobriu que mais de 25% dos custos de saúde para funcionários e suas famílias estavam relacionados à saúde da mulher. Além disso, mais de 40% de todas as ausências por invalidez de curto prazo (ou seja, com duração de até seis meses) foram devidas à gravidez. Para controlar esses custos ajudando a garantir cuidados de saúde de baixo custo e alta qualidade, um programa abrangente foi desenvolvido para focar na prevenção e detecção precoce e controle dos problemas de saúde da mulher (Burton, Erikson e Briones 1991). O programa agora inclui estes serviços:

• Programa obstétrico e ginecológico no local de trabalho. Desde 1985, o Banco emprega um ginecologista consultor em tempo parcial de um grande hospital universitário universitário em seu escritório central em Chicago. Periodicamente, esse serviço tem sido oferecido em outras duas localidades e há planos para implantar o programa em outra localidade do serviço de saúde. Exames de saúde anuais voluntários são oferecidos no Departamento Médico home office a todas as funcionárias inscritas no plano de benefícios de autosseguro do Banco (as funcionárias que optarem por se inscrever em uma organização de manutenção de saúde (HMO) podem ter esses exames realizados por seus médicos de HMO). O exame inclui um histórico médico, exames físicos gerais e ginecológicos, exames laboratoriais, como exame de Papanicolaou para câncer cervical e outros exames que possam ser indicados. Além de realizar exames e consultas, o ginecologista também realiza seminários sobre a saúde da mulher. O programa ginecológico no local de trabalho provou ser uma maneira conveniente e econômica de incentivar os cuidados preventivos de saúde para as mulheres.
• Pré-concepção e educação pré-natal. Os Estados Unidos ocupam o vigésimo quarto lugar entre as nações desenvolvidas em mortalidade infantil. No First Chicago, as reivindicações relacionadas à gravidez representaram cerca de 19% de todos os custos de saúde em 1992 pagos pelo plano médico para funcionários e dependentes. Em 1987, para enfrentar esse desafio, o Banco, em cooperação com a March of Dimes, começou a oferecer uma série de aulas no local de trabalho ministradas por uma enfermeira de saúde ocupacional especialmente treinada. Estas são realizadas durante o horário de trabalho e enfatizam o pré-natal, estilos de vida saudáveis, alimentação adequada e indicações de cesariana. Ao ingressar no programa, as funcionárias respondem a um questionário de avaliação do risco de saúde relacionado à gravidez, que é analisado por computador; tanto as mulheres quanto seus obstetras recebem um relatório destacando os fatores de risco potenciais para complicações da gravidez, como estilos de vida adversos, doenças genéticas e problemas médicos. Para incentivar a participação, as funcionárias ou cônjuges que concluírem as aulas até a décima sexta semana de gravidez podem ter isenção da taxa dedutível de US$ 400 para custos de saúde do recém-nascido. Os resultados preliminares do programa de educação pré-natal para funcionários na área de Chicago, Illinois, incluem o seguinte:
  • A taxa de cesariana é de 19% para funcionários que participaram do programa de educação pré-natal no local de trabalho, em comparação com 28% para não participantes. A taxa média regional de cesariana é de cerca de 24%.
  •  O custo médio do parto na área de Chicago, Illinois, para funcionários que participaram das aulas de educação pré-natal foi de US$ 7,793, em comparação com US$ 9,986 para funcionários que não participaram.
  •  As faltas ao trabalho por gravidez (incapacidade de curto prazo) tendem a ser ligeiramente reduzidas para as funcionárias que participam das aulas de educação pré-natal.

• Programa de amamentação (lactação). O Departamento Médico oferece sala privativa e geladeira para armazenar o leite materno às funcionárias que desejam amamentar. A maioria das unidades de saúde para funcionárias possui bombas tira-leite elétricas e fornece insumos para lactação às funcionárias do plano médico do Banco sem nenhum custo (e a custo para as funcionárias cadastradas em convênios).
• Mamografia. Desde 1991, o rastreamento por mamografia para câncer de mama é oferecido gratuitamente em unidades de saúde para funcionários nos Estados Unidos. Unidades móveis de mamografia de provedores locais totalmente credenciados são trazidas para todos os seis locais com unidades de saúde de funcionários de uma a várias vezes por ano, dependendo da necessidade. Aproximadamente 90% dos funcionários elegíveis estão dentro de um raio de 30 minutos de carro de um local de mamografia de triagem. Podem participar do programa funcionárias e esposas de funcionários e aposentados.

Programa de Assistência ao Empregado e Atenção à Saúde Mental

Em 1979, o Banco implementou um programa de assistência ao empregado (PAE) que oferece consulta, aconselhamento, encaminhamento e acompanhamento para uma ampla gama de problemas pessoais, como distúrbios emocionais, conflitos interpessoais, dependência de álcool e outras drogas e transtornos aditivos em geral . Os funcionários podem indicar a si mesmos para esses serviços ou podem ser encaminhados por um supervisor que detecte quaisquer dificuldades que possam estar enfrentando no desempenho ou nas relações interpessoais no local de trabalho. O EAP também oferece workshops sobre uma variedade de tópicos, como gerenciamento de estresse, violência e parentalidade eficaz. A EAP, que é uma unidade do Departamento Médico, passou a contar com seis psicólogos clínicos em tempo integral e meio período. Os psicólogos estão localizados em cada um dos seis departamentos médicos e, além disso, se deslocam para os bancos satélites onde há necessidade.

Além disso, o EAP gerencia casos de incapacidade psiquiátrica de curto prazo (até seis meses de ausência contínua). O objetivo da gestão do EAP é garantir que os funcionários que recebem pagamentos por invalidez por motivos psiquiátricos recebam os cuidados adequados.

Em 1984, um programa abrangente foi iniciado para fornecer serviços de saúde mental de qualidade e custo-efetivos para funcionários e dependentes (Burton et al. 1989; Burton e Conti 1991). Este programa inclui quatro componentes:

• a EAP para prevenção e intervenção precoce
• uma revisão da possível necessidade de internação psiquiátrica do paciente
• gerenciamento de caso de incapacidade de curto prazo relacionada à saúde mental pela equipe do EAP
• uma rede de profissionais de saúde mental selecionados que prestam serviços ambulatoriais (ou seja, ambulatoriais).

Apesar do aprimoramento dos benefícios do seguro de saúde mental para incluir 85% (em vez de 50%) de reembolso para alternativas à internação hospitalar (por exemplo, programas de internação parcial e programas ambulatoriais intensivos), os custos de saúde mental do First Chicago caíram de quase 15% do total custos em 1983 para menos de 9% em 1992.

Conclusão

Há mais de uma década, o First Chicago iniciou um programa abrangente de bem-estar com o lema: “O First Chicago está apostando na sua saúde”. O Programa Bem-estar é um esforço conjunto das áreas médica e de benefícios do Banco. É considerado como tendo melhorado a saúde e a produtividade dos funcionários e reduzido os custos de saúde evitáveis, tanto para os funcionários quanto para o Banco. Em 1993, o Programa de Bem-Estar do First Chicago recebeu o Prêmio Nacional de Saúde C. Everett Koop, nomeado em homenagem ao ex-Cirurgião Geral dos Estados Unidos.

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Introdução

A organização

A James Maclaren Industries Inc., cenário industrial utilizado para este estudo de caso, é uma empresa de celulose e papel localizada na parte oeste da Província de Quebec, Canadá. Uma subsidiária da Noranda Forest, Inc., possui três divisões principais: uma fábrica de celulose de fibra curta, uma fábrica de papel jornal de madeira moída e instalações de energia hidrelétrica. A indústria de papel e celulose é a indústria local predominante e a empresa em estudo tem mais de 100 anos. A população activa, cerca de 1,000 trabalhadores, é de base local e, frequentemente, várias gerações da mesma família trabalharam para este empregador. A língua de trabalho é o francês, mas a maioria dos funcionários é funcionalmente bilíngue, falando francês e inglês. Há uma longa história (mais de 40 anos) de serviços de saúde ocupacional baseados em empresas. Enquanto os serviços eram inicialmente de natureza “tradicional” mais antiga, tem havido uma tendência crescente para a abordagem preventiva nos últimos anos. Isso é consistente com a filosofia de “melhoria contínua” adotada em toda a organização Maclaren.

Prestação de serviços de saúde ocupacional

O médico do trabalho tem responsabilidades corporativas e locais e se reporta diretamente aos diretores de saúde, segurança e melhoria contínua. A última posição reporta-se diretamente ao presidente da empresa. Enfermeiros de saúde ocupacional em tempo integral trabalham nas duas principais unidades (a fábrica de celulose tem 390 funcionários e a fábrica de papel de jornal tem 520 funcionários) e se reportam diretamente ao médico sobre todas as questões relacionadas à saúde. A enfermeira da divisão de papel jornal também é responsável pela divisão de energia/floresta (60 funcionários) e pela matriz (50 funcionários). Um higienista corporativo em tempo integral e pessoal de segurança em todas as três instalações completam a equipe profissional de saúde e relacionada à saúde.

A Abordagem Preventiva

A prevenção de doenças e lesões é conduzida pela equipe de saúde ocupacional e higiene e segurança industrial com contribuições de todas as partes interessadas. Os métodos usados ​​frequentemente não diferenciam entre prevenção relacionada ao trabalho e não relacionada ao trabalho. Considera-se que a prevenção reflete uma atitude ou qualidade de um funcionário – uma atitude que não cessa nem começa na cerca da fábrica. Um outro atributo dessa filosofia é a crença de que a prevenção é passível de melhoria contínua, uma crença promovida pela abordagem da empresa para auditar seus vários programas.

Melhoria contínua dos programas de prevenção

Saúde, higiene industrial, meio ambiente, preparação para emergências e programas de auditoria de segurança são parte integrante da abordagem de melhoria contínua. As constatações da auditoria, embora abordem questões de conformidade legal e política, também enfatizam as “melhores práticas de gestão” nas áreas consideradas passíveis de melhoria. Desta forma, os programas de prevenção estão sendo repetidamente avaliados e as ideias apresentadas são usadas para promover os objetivos preventivos da saúde ocupacional e programas relacionados.

Avaliações de saúde

Avaliações de saúde pré-colocação são realizadas para todos os novos funcionários. Estes são projetados para refletir os riscos de exposição (química, física ou biológica) presentes no local de trabalho. Recomendações indicando aptidão para o trabalho e restrições específicas de trabalho são feitas com base nos resultados da avaliação de saúde pré-colocação. Essas recomendações foram elaboradas para diminuir o risco de lesões e doenças dos funcionários. O ensino de saúde faz parte da avaliação de saúde e destina-se a familiarizar melhor os funcionários com o potencial impacto humano dos riscos no local de trabalho. Medidas para diminuir o risco, particularmente aquelas relacionadas à saúde pessoal, também são enfatizadas.

Os programas de avaliação de saúde em andamento são baseados na exposição a perigos e riscos no local de trabalho. O programa de conservação auditiva é um excelente exemplo de um programa projetado para prevenir um impacto na saúde. A ênfase é na redução de ruído na fonte e os funcionários participam da avaliação das prioridades de redução de ruído. Uma avaliação audiométrica é feita a cada cinco anos. Esta avaliação oferece uma excelente oportunidade para aconselhar os funcionários sobre os sinais e sintomas de perda auditiva induzida por ruído e medidas preventivas, auxiliando na avaliação da eficácia do programa de controle. Os funcionários são aconselhados a seguir o mesmo conselho fora do trabalho, ou seja, usar proteção auditiva e diminuir a exposição.

Avaliações de saúde específicas de risco também são realizadas para trabalhadores envolvidos em tarefas de trabalho especiais, como combate a incêndio, trabalho de resgate, operação de estação de tratamento de água, tarefas que exigem exposição excessiva ao calor, operação de guindaste e direção. Da mesma forma, os funcionários que usam respiradores devem passar por uma avaliação para determinar sua aptidão médica para usar o respirador. Também são avaliados os riscos de exposição incorridos pelos empregados das empresas contratadas.

Comunicação de risco à saúde

Existe uma exigência legal de comunicar informações sobre perigos e riscos à saúde a todos os funcionários. Esta é uma tarefa extensa e inclui ensinar os funcionários sobre os efeitos na saúde de determinadas substâncias às quais eles podem estar expostos. Exemplos de tais substâncias incluem uma variedade de riscos respiratórios que podem ser subprodutos de reações de outros materiais ou podem representar um risco de exposição direta: pode-se citar neste contexto materiais como dióxido de enxofre; sulfureto de hidrogênio; cloro; dióxido de cloro; monóxido de carbono; óxidos de azoto e fumos de soldadura. As Folhas de dados de segurança de material (MSDSs) são a principal fonte de informações sobre esse assunto. Infelizmente, os MSDSs dos fornecedores muitas vezes carecem da qualidade necessária das informações de saúde e toxicidade e podem não estar disponíveis em ambos os idiomas oficiais. Essa deficiência está sendo corrigida em um dos sites da empresa (e será estendido para os outros sites) por meio do desenvolvimento de fichas de informações de saúde de uma página com base em um banco de dados extenso e respeitado (usando um sistema de software de geração de MSDS disponível comercialmente) . Este projeto foi realizado com o apoio da empresa por membros do comitê misto de saúde e segurança, um processo que não apenas resolveu um problema de comunicação, mas incentivou a participação de todas as partes do local de trabalho.

Programas de triagem de colesterol

A empresa disponibilizou um programa voluntário de triagem de colesterol para os funcionários em todas as unidades. Oferece aconselhamento sobre as implicações para a saúde dos níveis elevados de colesterol, acompanhamento médico quando indicado (feito por médicos de família) e nutrição. Onde existem serviços de refeitório no local, alternativas de alimentação nutritiva são oferecidas aos funcionários. A equipe de saúde também disponibiliza panfletos sobre nutrição para os funcionários e seus familiares, a fim de auxiliá-los a compreender e diminuir os fatores de risco à saúde pessoal.

Programas de triagem de pressão arterial

Tanto em conjunto com os programas comunitários anuais (“Mês do Coração”) sobre a saúde do coração, quanto de forma regular, a empresa incentiva os funcionários a verificarem a pressão arterial e, quando necessário, monitorados. Aconselhamento é fornecido aos funcionários para ajudá-los e, indiretamente, suas famílias, para entender as preocupações de saúde relacionadas à hipertensão e buscar ajuda por meio de seus recursos médicos comunitários se for necessário acompanhamento ou tratamento adicional.

Programas de assistência a empregados e familiares

Os problemas que afetam o desempenho dos funcionários são frequentemente o resultado de dificuldades fora do ambiente de trabalho. Em muitos casos, refletem dificuldades relacionadas à esfera social do empregado, seja em casa ou na comunidade. Existem sistemas de encaminhamento interno e externo. A empresa mantém um programa confidencial de assistência aos funcionários (e, mais recentemente, à família) há mais de cinco anos. O programa atende cerca de 5% da população de funcionários anualmente. É bem divulgado e o uso precoce do programa é incentivado. O feedback recebido dos funcionários indica que o programa tem sido um fator significativo para minimizar ou prevenir a deterioração do desempenho no trabalho. Os principais motivos de utilização do programa assistencial refletem questões familiares e sociais (90%); problemas com álcool e drogas representam apenas uma pequena porcentagem do total de casos atendidos (10%).

Como parte do programa de assistência aos funcionários, a instalação instituiu um processo de esclarecimento de incidentes graves. Incidentes graves, como fatalidades ou acidentes graves, podem ter um efeito extremamente perturbador nos funcionários. Existe também o potencial para consequências significativas a longo prazo, não só para o funcionamento eficiente da empresa mas, mais particularmente, para os indivíduos envolvidos no incidente.

programas de bem-estar

Um desenvolvimento recente foi a decisão de dar os primeiros passos para o desenvolvimento de um programa de “bem-estar” que vise a prevenção de doenças de forma integrada. Este programa tem várias componentes: aptidão cardiorrespiratória; condicionamento físico; nutrição; Parar de fumar; gerenciamento de estresse; cuidados com as costas; prevenção do câncer e abuso de substâncias. Vários desses tópicos foram mencionados anteriormente neste estudo de caso. Outros (não discutidos neste artigo) serão, no entanto, implementados gradualmente.

Programas especiais de comunicação

1. HIV / AIDS. O advento do HIV/AIDS na população em geral sinalizou a necessidade de comunicar informações à comunidade do local de trabalho por dois motivos: para diminuir o medo de contágio caso um caso se torne conhecido entre a população de funcionários e para garantir que os funcionários estejam cientes das medidas preventivas e os fatos “reais” sobre a comunicabilidade. Para cumprir estes dois objetivos, foi organizado um programa de comunicação e disponibilizado aos colaboradores de forma voluntária. Panfletos e literatura também podem ser obtidos nos centros de saúde.
2. Comunicação de resultados de pesquisas. A seguir, exemplos de duas comunicações recentes sobre estudos de pesquisa em saúde em áreas consideradas de especial interesse para os funcionários.
3. Estudos de campos eletromagnéticos. Os resultados do estudo do campo eletromagnético realizado pela Electricité (EDF), Hydro Quebec e Ontario Hydro (Thériault 1994) foram comunicados a todos os funcionários expostos e potencialmente expostos. Os objetivos por trás da comunicação eram evitar o medo injustificado e garantir que os funcionários tivessem conhecimento em primeira mão dos problemas que afetavam seu local de trabalho e, potencialmente, sua saúde.
4. Estudos de resultados de saúde. Vários estudos na indústria de celulose e papel relacionam-se com os resultados de saúde decorrentes do trabalho nessa indústria. Os resultados que estão sendo investigados incluem incidência de câncer e mortalidade por câncer. As comunicações aos empregados são planejadas para garantir que eles tenham conhecimento da existência dos estudos e, quando disponíveis, para compartilhar os resultados. Os objetivos são amenizar o medo e garantir que os funcionários tenham a oportunidade de conhecer os resultados dos estudos pertinentes às suas profissões.
5. Tópicos de interesse da comunidade. Como parte de sua atuação preventiva, a empresa procurou médicos comunitários e os convidou para visitar o local de trabalho e se reunir com a equipe de saúde e higiene ocupacional. Simultaneamente, foram realizadas apresentações relacionadas a temas relevantes para a saúde e para a indústria de papel e celulose. Isso ajudou os médicos locais a entender as condições de trabalho, incluindo possíveis exposições perigosas, bem como os requisitos de trabalho dos funcionários. Como resultado, a empresa e os médicos trabalharam em conjunto para diminuir os potenciais efeitos nocivos de lesões e doenças. Também foram realizadas reuniões comunitárias para informar as comunidades sobre questões ambientais relacionadas às operações da empresa e dar aos cidadãos locais a oportunidade de tirar dúvidas sobre assuntos de interesse (incluindo questões de saúde). A prevenção é assim levada ao nível da comunidade.
6. Tendências futuras em prevenção. Técnicas de modificação de comportamento estão sendo consideradas para melhorar ainda mais o nível geral de saúde do trabalhador e diminuir lesões e doenças. Essas modificações não apenas terão um efeito positivo na saúde do trabalhador no local de trabalho, mas também serão transferidas para o ambiente doméstico.

O envolvimento dos funcionários na tomada de decisões de segurança e saúde já existe por meio dos Comitês Conjuntos de Saúde e Segurança. As oportunidades de estender a parceria a funcionários de outras áreas estão sendo ativamente buscadas.

Conclusões

Os elementos essenciais do programa na Maclaren são:

• um firme compromisso de gestão com a promoção e proteção da saúde

• integração dos programas de saúde ocupacional com aqueles voltados para problemas de saúde não ocupacionais

• envolvimento de todas as partes do local de trabalho no planejamento, implementação e avaliação do programa

• coordenação com estabelecimentos de saúde comunitários e provedores e agências

• uma abordagem incremental para a expansão do programa

• auditorias de eficácia do programa para identificar problemas que precisam ser resolvidos e áreas onde os programas podem ser fortalecidos, combinados com planos de ação para garantir atividades de acompanhamento adequadas
• integração efetiva de todas as atividades ambientais, de saúde, higiene e segurança.

Este estudo de caso concentrou-se em programas existentes projetados para melhorar a saúde dos funcionários e evitar efeitos desnecessários e indesejados na saúde. As oportunidades para aprimorar ainda mais essa abordagem são ilimitadas e particularmente adequadas à filosofia de melhoria contínua da empresa.

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