Несрећа на раду може се сматрати ненормалним или нежељеним ефектом процеса у индустријском систему, или нечим што не функционише како је планирано. Могући су и нежељени ефекти осим личних повреда, као што су материјална штета, случајно испуштање загађења у животну средину, временско кашњење или смањен квалитет производа. Тхе модел одступања има корене у теорији система. Приликом примене модела одступања, незгоде се анализирају у смислу одступања.
Одступања
Дефиниција одступања у односу на наведене захтеве поклапа се са дефиницијом неусаглашености у серији стандарда ИСО 9000 Међународне организације за стандардизацију о управљању квалитетом (ИСО 1994). Вредност системске променљиве се класификује као одступање када је ван норме. Системске варијабле су мерљиве карактеристике система и могу имати различите вредности.
Норме
Постоје четири различите врсте норми. Они се односе на: (1) одређене захтеве, (2) шта је планирано, (3) шта је нормално или уобичајено и (4) шта је прихваћено. Сваки тип норме карактерише начин на који је успостављена и њен степен формализације.
Безбедносни прописи, правила и процедуре су примери специфицираних захтева. Типичан пример одступања од одређеног захтева је „људска грешка“, која се дефинише као кршење правила. Норме које се односе на оно што је „нормално или уобичајено” и шта је „прихваћено” мање су формализоване. Обично се примењују у индустријским окружењима, где је планирање оријентисано на исход, а извођење радова је препуштено дискрецији оператера. Пример одступања од „прихваћене“ норме је „случајни фактор“, који је необичан догађај који може (а не мора) да доведе до несреће (Леплат 1978). Следећи пример је „небезбедан чин“, који је традиционално дефинисан као лична радња која крши општеприхваћену безбедну процедуру (АНСИ 1962).
Системске варијабле
У примени модела девијације, скуп или опсег вредности системских променљивих дели се у две класе, и то на нормалну и девијациону. Разлика између нормалног и одступања може бити проблематична. Разлике у мишљењу о томе шта је нормално могу се појавити, на пример, међу радницима, надзорницима, менаџментом и дизајнерима система. Други проблем се односи на недостатак норми у радним ситуацијама са којима се раније није сусрело (Расмуссен, Дунцан и Леплат 1987). Ове разлике у мишљењима и недостатак норми могу сами по себи допринети повећању ризика.
Тхе Тиме Дименсион
Време је основна димензија у моделу одступања. Несрећа се анализира као процес, а не као појединачни догађај или ланац узрочних фактора. Процес се развија кроз узастопне фазе, тако да долази до преласка из нормалних услова у индустријском систему у абнормалне услове или стање Недостатак контроле. После тога, а губитак контроле енергије у систему настаје и долази до оштећења или повреде. На слици 1 приказан је пример анализе незгоде на основу модела који је развила Јединица за истраживање незгода на раду (ОАРУ) у Стокхолму, у односу на ове транзиције.
Слика 1. Анализа удеса на градилишту коришћењем ОАРУ модела
Фокусирајте се на контролу удеса
Сваки модел незгоде има јединствен фокус, који је повезан са стратегијом превенције незгода. Модел одступања ставља фокус на почетну фазу секвенце удеса, коју карактерише стање абнормалних услова или недостатак контроле. Превенција удеса се остварује повратном спрегом где се користе успостављени информациони системи за планирање и контролу производње и управљање безбедношћу. Циљ је да се рад одвија несметано са што мање сметњи и импровизација, како се не би повећао ризик од незгода.
Прави се разлика између корективних и превентивних радњи. Корекција одступања се поклапа са првим редом повратних информација у Ван Цоурт Хареовој хијерархији повратних информација и не резултира било каквим организационим учењем из искустава удеса (Харе 1967). Превентивне акције се постижу преко вишег реда повратних информација које укључују учење. Пример превентивне акције је израда нових радних упутстава заснованих на заједничким нормама о безбедним радним рутинама. Генерално, постоје три различита циља превентивног деловања: (1) смањење вероватноће одступања, (2) смањење последица одступања и (3) смањење времена од настанка одступања до њихове идентификације и корекције.
Да би се илустровале карактеристике модела девијације, направљено је поређење са енергетски модел (Хаддон 1980) који усмерава фокус превенције удеса на касније фазе процеса удеса – то јест, губитак контроле над енергијама и накнадну штету. Превенција несрећа се обично постиже ограничавањем или контролом енергија у систему или постављањем баријера између енергија и жртве.
Таксономије девијација
Постоје различите таксономије за класификацију одступања. Они су развијени да поједноставе прикупљање, обраду и повратну информацију података о одступањима. Табела 1 представља преглед.
Табела 1. Примери таксономија за класификацију одступања
|
Теорија или модел и варијабла |
nastava |
|
Модел процеса |
|
|
Trajanje |
Догађај/чин, стање |
|
Фаза секвенце незгоде |
Почетна фаза, завршна фаза, фаза повреде |
|
Теорија система |
|
|
Субјекат објекат |
(Дело) лица, механичко/физичко стање |
|
Ергономија система |
Појединац, задатак, опрема, окружење |
|
Индустријски инжењеринг |
Материјали, радна снага, информације, |
|
Људске грешке |
|
|
Људске радње |
Пропуст, извршење, ванредни чин, |
|
Енергетски модел |
|
|
Врста енергије |
Термички, радијациони, механички, електрични, хемијски |
|
Тип система управљања енергијом |
Технички, људски |
|
Последице |
|
|
Врста губитка |
Нема значајног губитка времена, деградиран излаз |
|
Обим губитка |
Занемарљиво, маргинално, критично, катастрофално |
Извор: Кјеллен 1984.
Класична таксономија одступања је разлика између „небезбедне радње особа” и „небезбедних механичких/физичких услова” (АНСИ 1962). Ова таксономија комбинује класификацију у погледу трајања и субјекат-објект поделе. ОАРУ модел је заснован на погледу на системе индустријског инжењеринга (Кјеллен и Ховден 1993) где је свака класа одступања повезана са типичним системом за контролу производње. Из тога произилази, на пример, да се одступања у вези са материјалима за рад контролишу кроз контролу материјала, а техничка одступања контролишу кроз рутине прегледа и одржавања. Стационарни штитници се обично контролишу кроз безбедносне инспекције. Одступања која описују губитак контроле над енергијама карактерише врста укључене енергије (Хаддон 1980). Такође се прави разлика између кварова у људским и техничким системима за контролу енергија (Кјеллен и Ховден 1993).
Ваљаност концепта девијације
Не постоји општа веза између одступања и ризика од повреде. Резултати истраживања сугеришу, међутим, да су неке врсте одступања повезане са повећаним ризиком од незгода у одређеним индустријским системима (Кјеллен 1984). То укључује неисправну опрему, сметње у производњи, нередовно оптерећење и алате који се користе у необичне сврхе. Врста и количина енергије која је укључена у неконтролисани ток енергије су прилично добри предиктори последица.
Примена модела девијације
Подаци о одступањима се прикупљају у инспекцијама безбедности, узорковању безбедности, извештавању о несрећи и истрагама удеса. (Види слику 2).
Слика 2. Обухват различитих алата за употребу у безбедносној пракси
На пример, Безбедносно узорковање је метод за контролу одступања од безбедносних правила путем повратне информације о учинку радницима. Пријављени су позитивни ефекти сигурносног узорковања на безбедне перформансе, мерено ризиком од незгода (Саари 1992).
Модел одступања је примењен у развоју алата за употребу у истрагама незгода. У анализа случајних фактора методом, одступања редоследа незгода се идентификују и слажу у логичку структуру дрвета (Леплат 1978). ОАРУ модел је био основа за дизајнирање образаца за истрагу удеса и контролних листа и за структурирање поступка истраге несреће. Евалуационо истраживање показује да ове методе подржавају свеобухватан и поуздан дијаграм и процену одступања (видети преглед Кјеллен и Ховден 1993). Модел одступања је такође инспирисао развој метода за анализу ризика.
Анализа одступањас је метода анализе ризика и обухвата три корака: (1) сумирање функција система и активности оператера и њихова подела на подсекције, (2) испитивање сваке активности да би се идентификовала могућа одступања и процениле потенцијалне последице сваког одступања и (3) развој правних лекова (Хармс-Рингдахл 1993). Процес несреће је моделиран као што је приказано на слици 1 , а анализа ризика обухвата све три фазе. Користе се контролне листе сличне онима које се примењују у истрагама несрећа. Ову методу је могуће интегрисати са задацима дизајна; даље је ефикасан у идентификацији потреба за корективним акцијама.
резиме
Модели одступања се фокусирају на рани део процеса удеса, где постоје поремећаји у раду. Превенција се остварује путем повратне контроле како би се постигао несметан рад са мало сметњи и импровизација које могу довести до незгода.