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Kapitelredakteur Gunnar Nordberg

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Im folgenden Artikel wird der Begriff Herz-Kreislauf- Erkrankungen (CVDs) bezeichnet organische und funktionelle Störungen des Herz- und Kreislaufsystems einschließlich der daraus resultierenden Schädigung anderer Organsysteme, die in der 390 (WHO) 459). Der Artikel basiert im Wesentlichen auf internationalen Statistiken der WHO und in Deutschland erhobenen Daten und diskutiert die Prävalenz von kardiovaskulären Erkrankungen, Neuerkrankungen, Todesfälle, Morbidität und Invalidität.

Definition und Prävalenz in der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter

Erkrankung der Herzkranzgefäße (ICD 410-414), die zu einer Ischämie des Myokards führt, ist wahrscheinlich die bedeutendste kardiovaskuläre Erkrankung in der arbeitenden Bevölkerung, insbesondere in den Industrieländern. Dieser Zustand resultiert aus einer Verengung des Gefäßsystems, das den Herzmuskel versorgt, ein Problem, das hauptsächlich durch Arteriosklerose verursacht wird. Sie betrifft 0.9 bis 1.5 % der Männer im erwerbsfähigen Alter und 0.5 bis 1.0 % der Frauen.

Entzündliche Erkrankungen (ICD 420-423) kann das Endokard, die Herzklappen, das Perikard und/oder den Herzmuskel (Myokard) selbst betreffen. Sie sind in den Industrieländern weniger verbreitet, wo ihre Häufigkeit weit unter 0.01 % der erwachsenen Bevölkerung liegt, werden jedoch häufiger in Entwicklungsländern beobachtet, was möglicherweise die größere Prävalenz von Ernährungsstörungen und Infektionskrankheiten widerspiegelt.

Herzrhythmusstörungen (ICD 427) sind relativ selten, obwohl den jüngsten Fällen von Behinderung und plötzlichem Tod bei prominenten Profisportlern viel Aufmerksamkeit in den Medien geschenkt wurde. Obwohl sie einen erheblichen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben können, sind sie oft asymptomatisch und vorübergehend.

Das Myokardiopathien (ICD 424) sind Zustände, die eine Vergrößerung oder Verdickung der Herzmuskulatur beinhalten, wodurch die Gefäße effektiv verengt und das Herz geschwächt werden. Sie haben in den letzten Jahren vor allem wegen verbesserter Diagnosemethoden mehr Aufmerksamkeit auf sich gezogen, obwohl ihre Pathogenese oft unklar ist. Sie wurden Infektionen, Stoffwechselerkrankungen, immunologischen Störungen, entzündlichen Erkrankungen der Kapillaren und, was in diesem Band von besonderer Bedeutung ist, toxischen Belastungen am Arbeitsplatz zugeschrieben. Sie werden in drei Typen unterteilt:

• dilatativ—die häufigste Form (5 bis 15 Fälle pro 100,000 Einwohner), die mit einer funktionellen Schwächung des Herzens einhergeht
• hypertroph—Verdickung und Vergrößerung des Myokards, was zu einer relativen Insuffizienz der Koronararterien führt
• restriktiv—ein seltener Typ, bei dem Myokardkontraktionen begrenzt sind.

Hypertonie (ICD 401-405) (erhöhter systolischer und/oder diastolischer Blutdruck) ist die häufigste Kreislauferkrankung und tritt bei 15 bis 20 % der Erwerbstätigen in den Industrieländern auf. Es wird weiter unten ausführlicher diskutiert.

Atherosklerotische Veränderungen in den großen Blutgefäßen (ICD 440), oft verbunden mit Bluthochdruck, verursachen Krankheiten in den Organen, denen sie dienen. An erster Stelle steht dabei zerebrovaskuläre Krankheit (ICD 430-438), die aufgrund eines Infarkts und/oder einer Blutung zu einem Schlaganfall führen kann. Dies tritt bei 0.3 bis 1.0 % der Erwerbstätigen auf, am häufigsten bei den über 40-Jährigen.

Arteriosklerotische Erkrankungen, darunter koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Bluthochdruck, die bei weitem häufigsten Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der arbeitenden Bevölkerung, sind multifaktoriell bedingt und beginnen früh im Leben. Sie sind am Arbeitsplatz von Bedeutung, weil:

• ein so großer Teil der Belegschaft leidet an einer asymptomatischen oder unerkannten Form einer Herz-Kreislauf-Erkrankung
• Die Entwicklung dieser Krankheit kann durch Arbeitsbedingungen und Arbeitsanforderungen verschlimmert oder durch akute symptomatische Ereignisse ausgelöst werden
• das akute Einsetzen einer symptomatischen Phase der Herz-Kreislauf-Erkrankung wird häufig auf den Beruf und/oder das Arbeitsumfeld zurückgeführt
• Die meisten Menschen mit einer etablierten Herz-Kreislauf-Erkrankung sind in der Lage, produktiv zu arbeiten, wenn auch manchmal erst nach einer effektiven Rehabilitation und beruflichen Umschulung
• Der Arbeitsplatz ist ein einzigartig günstiger Schauplatz für primäre und sekundäre Präventionsprogramme.

Funktionelle Durchblutungsstörungen in den Extremitäten (ICD 443) umfassen Morbus Raynaud, kurzzeitige Blässe der Finger und sind relativ selten. Einige berufliche Bedingungen wie Erfrierungen, Langzeitexposition gegenüber Vinylchlorid und Hand-Arm-Vibrationsbelastung können diese Störungen hervorrufen.

Krampfadern in den Beinvenen (ICD 454), oft zu Unrecht als kosmetisches Problem abgetan, sind bei Frauen, insbesondere in der Schwangerschaft, häufig. Während eine erbliche Neigung zur Schwäche der Venenwände eine Rolle spielen kann, sind sie normalerweise mit langem Stehen in einer Position ohne Bewegung verbunden, während der der statische Druck in den Venen erhöht wird. Die daraus resultierenden Beschwerden und Beinödeme diktieren oft einen Wechsel oder eine Änderung des Arbeitsplatzes.

Jährliche Inzidenzraten

Unter den kardiovaskulären Erkrankungen weist Bluthochdruck die höchste jährliche Neuerkrankungsrate bei erwerbstätigen Menschen im Alter von 35 bis 64 Jahren auf. Bei ungefähr 1 % dieser Bevölkerung treten jedes Jahr neue Fälle auf. Danach folgen koronare Herzkrankheit (8 bis 92 neue Fälle von akutem Herzinfarkt pro 10,000 Männer pro Jahr und 3 bis 16 neue Fälle pro 10,000 Frauen pro Jahr) und Schlaganfälle (12 bis 30 Fälle pro 10,000 Männer pro Jahr und 6 bis 30 Fälle pro 10,000 Frauen pro Jahr). Wie die vom WHO-Monica-Projekt gesammelten globalen Daten (WHO-MONICA 1994; WHO-MONICA 1988) zeigen, wurden die niedrigsten neuen Inzidenzraten für Herzinfarkte bei Männern in China und Frauen in Spanien gefunden, während die höchsten Raten bei ihnen gefunden wurden sowohl Männer als auch Frauen in Schottland. Die Bedeutung dieser Daten besteht darin, dass in der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter 40 bis 60 % der Opfer von Herzinfarkten und 30 bis 40 % der Opfer von Schlaganfällen ihre ersten Episoden nicht überleben.

Sterblichkeit

Im primären Erwerbsalter von 15 bis 64 Jahren treten nur 8 bis 18 % der Todesfälle durch kardiovaskuläre Erkrankungen vor dem 45. Lebensjahr auf. Die meisten treten nach dem 45. Lebensjahr auf, wobei die jährliche Rate mit dem Alter zunimmt. Die sich ändernden Raten sind von Land zu Land sehr unterschiedlich (WHO 1994b).

Tabelle 3.1 [CAR01TE] zeigt die Sterbeziffern für Männer und Frauen im Alter von 45 bis 54 und 55 bis 64 für einige Länder. Beachten Sie, dass die Sterblichkeitsraten für Männer durchweg höher sind als die für Frauen im entsprechenden Alter. Tabelle 3.2 [CAR02TE] vergleicht die Sterblichkeitsraten für verschiedene kardiovaskuläre Erkrankungen bei Personen im Alter von 55 bis 64 Jahren in fünf Ländern.

Arbeitsunfähigkeit und Vorruhestand

Diagnosebezogene Statistiken zum Arbeitsausfall stellen eine wichtige Perspektive auf die Auswirkungen von Morbidität auf die Erwerbsbevölkerung dar, auch wenn die diagnostischen Bezeichnungen meist weniger präzise sind als bei Frühverrentung wegen Erwerbsunfähigkeit. Die Fallzahlen, üblicherweise ausgedrückt in Fällen pro 10,000 Beschäftigte, geben einen Index für die Häufigkeit der Krankheitskategorien, während die durchschnittliche Anzahl der Ausfalltage pro Fall die relative Schwere bestimmter Krankheiten anzeigt. So machten kardiovaskuläre Erkrankungen laut einer von der Allgemeinen Ortskrankenkasse erstellten Statistik über 10 Millionen Arbeitnehmer in Westdeutschland 7.7-1991 92 % der Gesamtinvalidität aus, obwohl die Zahl der Fälle in diesem Zeitraum nur 4.6 % der Gesamtzahl betrug (Tabelle 3.3 [CAR03TE]). In einigen Ländern, in denen eine Frühverrentung vorgesehen ist, wenn die Arbeitsfähigkeit aufgrund von Krankheit eingeschränkt ist, spiegelt das Muster der Behinderung die Raten für verschiedene Kategorien von kardiovaskulären Erkrankungen wider.

Ätiologische Faktoren

Ein Kopftrauma besteht aus einer Schädelverletzung, einer fokalen Hirnverletzung und einer diffusen Hirngewebeverletzung (Gennarelli und Kotapa 1992). Bei arbeitsbedingten Kopftraumata stellen Stürze die Mehrzahl der Ursachen dar (Kraus und Fife 1985). Andere berufsbedingte Ursachen sind Stöße von Geräten, Maschinen oder verwandten Gegenständen sowie von Kraftfahrzeugen auf der Straße. Die Raten arbeitsbedingter Hirnschädigungen sind bei jungen Arbeitnehmern deutlich höher als bei älteren (Kraus und Fife 1985).

Berufe in Gefahr

Arbeitnehmer, die im Bergbau, Bauwesen, beim Führen von Kraftfahrzeugen und in der Landwirtschaft tätig sind, sind einem höheren Risiko ausgesetzt. Ein Kopftrauma ist bei Sportlern wie Boxern und Fußballspielern weit verbreitet.

Neuropathophysiologie

Eine Schädelfraktur kann mit oder ohne Schädigung des Gehirns auftreten. Alle Formen von Hirnverletzungen, ob durch penetrierendes oder geschlossenes Kopftrauma, können zur Entstehung von Schwellungen des Hirngewebes führen. Auf zellulärer Ebene wirkende vasogene und zytogene pathophysiologische Prozesse führen zu zerebralen Ödemen, erhöhtem Hirndruck und zerebraler Ischämie.

Fokale Hirnverletzungen (epidurale, subdurale oder intrakranielle Hämatome) können nicht nur lokale Hirnschäden verursachen, sondern auch einen Masseneffekt innerhalb des Schädels, der zu Mittellinienverschiebung, Herniation und schließlich zu einer Kompression des Hirnstamms (Mittelhirn, Pons und Medulla oblongata) führt , zuerst ein sinkendes Bewusstsein, dann Atemstillstand und Tod (Gennarelli und Kotapa 1992).

Diffuse Hirnverletzungen stellen ein Schertrauma für unzählige Axone des Gehirns dar und können sich in allem manifestieren, von einer subtilen kognitiven Dysfunktion bis hin zu einer schweren Behinderung.

Epidemiologische Daten

Es gibt nur wenige verlässliche Statistiken über das Auftreten von Kopfverletzungen durch arbeitsbezogene Aktivitäten.

In den Vereinigten Staaten weisen Schätzungen über das Auftreten von Kopfverletzungen darauf hin, dass jedes Jahr mindestens 2 Millionen Menschen solche Verletzungen erleiden, was fast 500,000 Krankenhauseinweisungen zur Folge hat (Gennarelli und Kotapa 1992). Etwa die Hälfte dieser Patienten war in Verkehrsunfälle verwickelt.

Eine Studie über Hirnverletzungen bei Einwohnern von San Diego County, Kalifornien, aus dem Jahr 1981 zeigte, dass die Gesamtrate arbeitsbedingter Verletzungen bei Männern 19.8 pro 100,000 Arbeiter betrug (45.9 pro 100 Millionen Arbeitsstunden). Die Inzidenzraten arbeitsbedingter Hirnverletzungen bei männlichen Zivil- und Militärangehörigen betrugen 15.2 bzw. 37.0 pro 100,000 Arbeitnehmer. Darüber hinaus betrug die jährliche Inzidenz solcher Verletzungen 9.9 pro 100 Millionen Arbeitsstunden für männliche Arbeiter (18.5 pro 100 Millionen Stunden für Militärangehörige und 7.6 pro 100 Millionen Stunden für Zivilisten) (Kraus und Fife 1985). In derselben Studie resultierten etwa 54 % der arbeitsbedingten Hirnverletzungen bei Zivilpersonen aus Stürzen und 8 % aus Straßenverkehrsunfällen (Kraus und Fife 1985).

Anzeichen und Symptome

Die Anzeichen und Symptome variieren zwischen verschiedenen Formen von Kopfverletzungen (Tabelle 1) (Gennarelli und Kotapa 1992) und verschiedenen Lokalisationen traumatischer Hirnläsionen (Gennarelli und Kotapa 1992; Gorden 1991). In einigen Fällen können mehrere Formen von Kopfverletzungen bei demselben Patienten auftreten.

Tabelle 1. Klassifikation traumatischer Kopfverletzungen.

Schädelverletzungen

Frakturen des Gehirngewölbes, entweder linear oder vertieft, können durch radiologische Untersuchungen festgestellt werden, bei denen die Lage und Tiefe der Fraktur klinisch am wichtigsten sind.

Frakturen der Schädelbasis, bei denen die Brüche in der Regel auf herkömmlichen Röntgenaufnahmen des Schädels nicht sichtbar sind, lassen sich am besten durch eine Computertomographie (CT-Scan) finden. Es kann auch durch klinische Befunde wie das Austreten von Liquor aus der Nase (CSF-Rhinorrhoe) oder dem Ohr (CSF-Otorrhoe) oder subkutane Blutungen in den periorbitalen oder mastoiden Bereichen diagnostiziert werden, obwohl es 24 Stunden dauern kann, bis diese auftreten.

Fokale Verletzungen des Hirngewebes (Gennarelli und Kotapa 1992; Gorden 1991)

Hämatom:

Epidurale Hämatome sind in der Regel auf arterielle Blutungen zurückzuführen und können mit einem Schädelbruch einhergehen. Die Blutung ist im CT-Scan deutlich als bikonvexe Dichte zu sehen. Es ist klinisch durch einen vorübergehenden Bewusstseinsverlust unmittelbar nach der Verletzung gekennzeichnet, gefolgt von einer klaren Periode. Das Bewusstsein kann sich aufgrund des zunehmenden intrakraniellen Drucks schnell verschlechtern.

Das Subduralhämatom ist das Ergebnis einer venösen Blutung unterhalb der Dura. Subduralblutungen können anhand des zeitlichen Verlaufs der Symptomentwicklung in akut, subakut oder chronisch eingeteilt werden. Die Symptome resultieren aus direktem Druck auf die Kortikalis unter der Blutung. Der CT-Scan des Kopfes zeigt oft ein sichelförmiges Defizit.

Ein intrazerebrales Hämatom entsteht durch Blutungen im Parenchym der zerebralen Hemisphären. Es kann zum Zeitpunkt des Traumas oder einige Tage später auftreten (Cooper 1992). Die Symptome sind in der Regel dramatisch und umfassen einen akut verminderten Bewusstseinsgrad und Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks wie Kopfschmerzen, Erbrechen, Krämpfe und Koma. Eine Subarachnoidalblutung kann spontan als Folge eines rupturierten Beerenaneurysmas auftreten oder durch ein Kopftrauma verursacht werden.

Bei Patienten mit jeglicher Form von Hämatom deuten eine Verschlechterung des Bewusstseins, eine ipsilateral erweiterte Pupille und eine kontralaterale Hämiparese auf ein sich ausdehnendes Hämatom und die Notwendigkeit einer sofortigen neurochirurgischen Untersuchung hin. Die Hirnstammkompression ist für etwa 66 % der Todesfälle durch Kopfverletzungen verantwortlich (Gennarelli und Kotapa 1992).

Gehirnkontusion:

Dies zeigt sich als vorübergehender Bewusstseinsverlust oder neurologische Defizite. Gedächtnisverlust kann retrograd sein – Gedächtnisverlust eine Zeitspanne vor der Verletzung, oder antegrad – Verlust des aktuellen Gedächtnisses. CT-Scans zeigen mehrere kleine isolierte Blutungen in der Großhirnrinde. Die Patienten haben ein höheres Risiko für nachfolgende intrakranielle Blutungen.

Diffuse Verletzungen des Hirngewebes (Gennarelli und Kotapa 1992; Gorden 1991)

Gehirnerschütterung:

Eine leichte Gehirnerschütterung ist definiert als eine sich schnell auflösende (weniger als 24 Stunden) Funktionsunterbrechung (z. B. des Gedächtnisses) als Folge eines Traumas. Dazu gehören so subtile Symptome wie Gedächtnisverlust und so offensichtlich wie Bewusstlosigkeit.

Eine klassische Gehirnerschütterung manifestiert sich als sich langsam auflösende, vorübergehende, reversible neurologische Dysfunktion wie Gedächtnisverlust, oft begleitet von einem erheblichen Bewusstseinsverlust (mehr als 5 Minuten, weniger als 6 Stunden). Der CT-Scan ist normal.

Diffuse axonale Verletzung: 

Dies führt zu einem verlängerten komatösen Zustand (mehr als 6 Stunden). In der milderen Form dauert das Koma 6 bis 24 Stunden und kann mit langjährigen oder dauerhaften neurologischen oder kognitiven Defiziten verbunden sein. Ein Koma mittlerer Form dauert länger als 24 Stunden und ist mit einer Sterblichkeit von 20 % verbunden. Die schwere Form zeigt eine Dysfunktion des Hirnstamms, wobei das Koma aufgrund der Beteiligung des retikulären Aktivierungssystems länger als 24 Stunden oder sogar Monate anhält.

Diagnose und Differentialdiagnose

Neben der Anamnese und den neurologischen Serienuntersuchungen und einem Standard-Beurteilungsinstrument wie der Glasgow Coma Scale (Tabelle 2) sind die radiologischen Untersuchungen hilfreich, um eine definitive Diagnose zu stellen. Ein CT-Scan des Kopfes ist der wichtigste diagnostische Test, der bei Patienten mit neurologischen Befunden nach einem Kopftrauma durchgeführt wird (Gennarelli und Kotapa 1992; Gorden 1991; Johnson und Lee 1992), und ermöglicht eine schnelle und genaue Beurteilung von chirurgischen und nicht-chirurgischen Läsionen in die kritisch verletzten Patienten (Johnson und Lee 1992). Die Magnetresonanztomographie (MR) ist eine Ergänzung zur Beurteilung von Hirnschädeltraumata. Viele Läsionen werden durch MR-Bildgebung identifiziert, wie z. B. kortikale Kontusionen, kleine subdurale Hämatome und diffuse axonale Verletzungen, die bei CT-Untersuchungen möglicherweise nicht zu sehen sind (Sklar et al. 1992).

Tabelle 2. Glasgow-Koma-Skala.

Behandlung und Prognose

Patienten mit Kopftrauma müssen an eine Notaufnahme überwiesen werden, und eine neurochirurgische Beratung ist wichtig. Alle Patienten, von denen bekannt ist, dass sie länger als 10 bis 15 Minuten bewusstlos sind oder einen Schädelbruch oder eine neurologische Anomalie aufweisen, müssen ins Krankenhaus eingeliefert und überwacht werden, da die Möglichkeit einer verzögerten Verschlechterung durch sich ausdehnende Massenläsionen besteht (Gennarelli und Kotapa 1992).

Je nach Art und Schwere des Kopftraumas kann die Bereitstellung von zusätzlichem Sauerstoff, adäquate Beatmung, Verringerung des Gehirnwassers durch intravenöse Verabreichung von schneller wirkenden hyperosmolaren Mitteln (z. B. Mannitol), Kortikosteroiden oder Diuretika und eine chirurgische Dekompression erforderlich sein. Eine entsprechende Rehabilitation ist zu einem späteren Zeitpunkt ratsam.

Eine multizentrische Studie ergab, dass 26 % der Patienten mit schweren Kopfverletzungen eine gute Genesung hatten, 16 % mäßig behindert waren und 17 % entweder schwer behindert oder im Wachkoma waren (Gennarelli und Kotapa 1992). Eine Folgestudie fand auch anhaltende Kopfschmerzen bei 79 % der leichteren Fälle von Kopfverletzungen und Gedächtnisschwierigkeiten bei 59 % (Gennarelli und Kotapa 1992).

abwehr

Sicherheits- und Gesundheitserziehungsprogramme zur Verhütung arbeitsbedingter Unfälle sollten auf Unternehmensebene für Arbeitnehmer und Management eingeführt werden. Es sollten vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden, um das Auftreten und die Schwere von Kopfverletzungen aufgrund arbeitsbedingter Ursachen wie Stürze und Transportunfälle zu mindern.

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Erste Hilfe ist die sofortige Versorgung von Unfallopfern, bevor geschultes medizinisches Personal eintrifft. Ihr Ziel ist es, Schäden zu stoppen und wenn möglich umzukehren. Dabei handelt es sich um schnelle und einfache Maßnahmen wie das Freimachen der Atemwege, das Ausüben von Druck auf blutende Wunden oder das Betupfen von Augen- oder Hautverätzungen.

Die kritischen Faktoren, die Erste-Hilfe-Einrichtungen am Arbeitsplatz prägen, sind das arbeitsspezifische Risiko und die Verfügbarkeit definitiver medizinischer Versorgung. Die Behandlung einer Verletzung durch eine Hochleistungssäge unterscheidet sich offensichtlich radikal von der einer chemischen Inhalation.

Aus Sicht der Ersten Hilfe erfordert eine schwere Oberschenkelwunde, die in der Nähe eines chirurgischen Krankenhauses auftritt, kaum mehr als einen ordnungsgemäßen Transport; Bei der gleichen Verletzung in einer ländlichen Gegend, acht Stunden von der nächsten medizinischen Einrichtung entfernt, würde die Erste Hilfe unter anderem das Debridement, das Abbinden blutender Gefäße und die Verabreichung von Tetanus-Immunglobulin und Antibiotika umfassen.

Erste Hilfe ist ein fließendes Konzept, nicht nur was (wie lange, wie komplex) getan werden muss, sondern auch in die kann es tun. Obwohl eine sehr sorgfältige Einstellung erforderlich ist, kann jeder Arbeiter in den Top XNUMX oder XNUMX ausgebildet werden Verhaltensregeln der Ersten Hilfe. In manchen Situationen kann sofortiges Handeln Leben, Gliedmaßen oder Augenlicht retten. Mitarbeiter von Opfern sollten nicht gelähmt bleiben, während sie auf das Eintreffen von geschultem Personal warten. Darüber hinaus variiert die „Top-Ten“-Liste je nach Arbeitsplatz und muss entsprechend gelehrt werden.

Bedeutung der Ersten Hilfe

Bei Herzstillstand führt eine innerhalb von vier Minuten verabreichte Defibrillation zu Überlebensraten von 40 bis 50 %, gegenüber weniger als 5 % bei späterer Verabreichung. Allein in den Vereinigten Staaten sterben jedes Jahr XNUMX Menschen an Herzstillstand. Bei chemischen Augenverletzungen kann eine sofortige Spülung mit Wasser das Augenlicht retten. Bei Rückenmarksverletzungen kann eine korrekte Ruhigstellung den Unterschied zwischen vollständiger Genesung und Lähmung ausmachen. Bei Blutungen kann das einfache Auflegen einer Fingerkuppe auf ein blutendes Gefäß einen lebensbedrohlichen Blutverlust stoppen.

Selbst die ausgefeilteste medizinische Versorgung der Welt kann die Auswirkungen einer schlechten Erstversorgung oft nicht rückgängig machen.

Erste Hilfe im Rahmen der Allgemeinen Organisation für Gesundheit und Sicherheit

Die Bereitstellung von Erster Hilfe sollte immer in direktem Zusammenhang mit der allgemeinen Gesundheits- und Sicherheitsorganisation stehen, da die Erste Hilfe selbst nicht mehr als einen kleinen Teil der Gesamtversorgung der Arbeitnehmer übernehmen wird. Erste Hilfe ist ein Teil der gesamten Gesundheitsfürsorge für Arbeitnehmer. In der Praxis wird seine Anwendung in hohem Maße von den zum Zeitpunkt eines Unfalls anwesenden Personen abhängen, seien es Mitarbeiter oder formell ausgebildetes medizinisches Personal. Auf diesen sofortigen Eingriff muss bei Bedarf eine spezialisierte medizinische Versorgung folgen.

Erste Hilfe und Notfallbehandlung bei Unfällen und Unwohlsein von Arbeitnehmern am Arbeitsplatz sind im ILO-Übereinkommen über arbeitsmedizinische Dienste (Nr. 161), Artikel 5, und der Empfehlung des der selbe Name. Beide wurden 1985 verabschiedet und sehen die fortschreitende Entwicklung arbeitsmedizinischer Dienste für alle Arbeitnehmer vor.

Zu einem umfassenden Arbeitsschutzprogramm gehört auch die Erste Hilfe, die zur Minimierung der Unfallfolgen beiträgt und damit Bestandteil der Tertiärprävention ist. Es gibt ein Kontinuum, das von der Kenntnis der Berufsgefahren, ihrer Prävention, der Ersten Hilfe, der Notfallbehandlung, der weiteren medizinischen Versorgung und der spezialisierten Behandlung zur Wiedereingliederung und Wiedereingliederung in den Beruf führt. Es gibt wichtige Rollen, die Arbeitsmediziner entlang dieses Kontinuums spielen können.

Nicht selten ereignen sich mehrere kleine Zwischenfälle oder Bagatellunfälle, bevor es zu einem schweren Unfall kommt. Unfälle, die nur Erste Hilfe erfordern, stellen ein Signal dar, das von den Fachleuten für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz gehört und genutzt werden sollte, um vorbeugende Maßnahmen anzuleiten und zu fördern.

Beziehung zu anderen gesundheitsbezogenen Dienstleistungen

Zu den Einrichtungen, die bei der Organisation der Ersten Hilfe und Hilfeleistung nach einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit herangezogen werden können, gehören:

• der arbeitsmedizinische Dienst des Unternehmens selbst oder andere arbeitsmedizinische Stellen
• andere Institutionen, die Dienstleistungen erbringen können, wie z. B.: Rettungsdienste; öffentliche Not- und Rettungsdienste; öffentliche und private Krankenhäuser, Kliniken und Gesundheitszentren; niedergelassene Ärzte; Giftzentren; Zivilschutz; Feuerwehren; und Polizei.

Jede dieser Institutionen hat eine Vielzahl von Funktionen und Fähigkeiten, aber es muss verstanden werden, dass das, was für eine Art von Institution – sagen wir ein Giftzentrum – in einem Land gilt, nicht unbedingt für ein Giftzentrum in einem anderen Land gilt. Der Arbeitgeber hat in Absprache mit z. B. dem Betriebsarzt oder externen medizinischen Beratern sicherzustellen, dass die Fähigkeiten und Einrichtungen benachbarter medizinischer Einrichtungen ausreichend sind, um die bei schweren Unfällen zu erwartenden Verletzungen zu behandeln. Diese Bewertung ist die Grundlage für die Entscheidung, welche Institutionen in den Überweisungsplan aufgenommen werden.

Die Zusammenarbeit dieser verwandten Dienste ist sehr wichtig, um eine angemessene Erste Hilfe leisten zu können, insbesondere für kleine Unternehmen. Viele von ihnen können Ratschläge zur Organisation der Ersten Hilfe und zur Planung von Notfällen geben. Es gibt gute Praktiken, die sehr einfach und effektiv sind; Beispielsweise kann sogar ein Geschäft oder ein kleines Unternehmen die Feuerwehr zu einem Besuch auf seinem Gelände einladen. Der Arbeitgeber oder Eigentümer erhält Beratung zu Brandschutz, Brandbekämpfung, Notfallplanung, Feuerlöschern, Erste-Hilfe-Kasten und so weiter. Umgekehrt kennt die Feuerwehr das Unternehmen und kann schneller und effizienter eingreifen.

Es gibt viele andere Institutionen, die eine Rolle spielen können, wie z. B. Industrie- und Handelsverbände, Sicherheitsverbände, Versicherungsunternehmen, Normungsorganisationen, Gewerkschaften und andere Nichtregierungsorganisationen. Einige dieser Organisationen kennen sich möglicherweise mit Gesundheitsschutz und Sicherheit am Arbeitsplatz aus und können eine wertvolle Ressource bei der Planung und Organisation von Erster Hilfe sein.

Ein organisierter Ansatz zur Ersten Hilfe

Organisation und Planung

Erste Hilfe kann nicht isoliert geplant werden. Erste Hilfe erfordert einen organisierten Ansatz, der Personen, Ausrüstung und Vorräte, Einrichtungen, Unterstützung und Vorkehrungen für die Entfernung von Opfern und Nichtopfern von der Unfallstelle umfasst. Die Organisation der Ersten Hilfe sollte eine gemeinsame Anstrengung sein, an der Arbeitgeber, arbeitsmedizinische und öffentliche Gesundheitsdienste, die Arbeitsaufsichtsbehörde, Betriebsleiter und relevante Nichtregierungsorganisationen beteiligt sind. Die Einbeziehung der Arbeitnehmer selbst ist von wesentlicher Bedeutung: Sie sind oft die beste Quelle für die Wahrscheinlichkeit von Unfällen in bestimmten Situationen.

Ungeachtet des Entwicklungsgrades oder des Fehlens von Einrichtungen muss die Reihenfolge der Maßnahmen, die im Falle eines unvorhergesehenen Ereignisses zu ergreifen sind, im Voraus festgelegt werden. Dies muss unter angemessener Berücksichtigung bestehender und potenzieller beruflicher und nichtberuflicher Gefahren oder Ereignisse sowie der Möglichkeiten zur Erlangung sofortiger und angemessener Hilfe erfolgen. Die Situation variiert nicht nur mit der Größe des Unternehmens, sondern auch mit seinem Standort (in einer Stadt oder einem ländlichen Gebiet) und mit der Entwicklung des Gesundheitssystems und der Arbeitsgesetzgebung auf nationaler Ebene.

Bei der Organisation der Ersten Hilfe sind mehrere Schlüsselvariablen zu berücksichtigen:

• Art der Arbeit und das damit verbundene Risikoniveau
• mögliche Gefahren
• Größe und Struktur des Unternehmens
• andere Unternehmensmerkmale (z. B. Konfiguration)
• Verfügbarkeit anderer Gesundheitsdienste.

Art der Arbeit und damit verbundenes Risikoniveau

Die Verletzungsrisiken variieren stark von einem Unternehmen und von einem Beruf zum anderen. Selbst innerhalb eines einzelnen Unternehmens, wie z. B. einer Metallverarbeitungsfirma, bestehen unterschiedliche Risiken, je nachdem, ob der Arbeitnehmer mit der Handhabung und dem Schneiden von Blechen (wo häufig geschnitten wird), dem Schweißen (mit Verbrennungs- und Stromschlaggefahr) oder der Montage beschäftigt ist von Teilen oder Metallbeschichtungen (die zu Vergiftungen und Hautverletzungen führen können). Die Risiken, die mit einer Art von Arbeit verbunden sind, hängen von vielen anderen Faktoren ab, wie z. B. der Konstruktion und dem Alter der verwendeten Maschinen, der Wartung der Ausrüstung, den angewandten Sicherheitsmaßnahmen und ihrer regelmäßigen Kontrolle.

Die Art und Weise, in der die Art der Arbeit oder die damit verbundenen Risiken die Organisation der Ersten Hilfe beeinflussen, wurde in den meisten Gesetzen zur Ersten Hilfe vollständig anerkannt. Je nach Art der Arbeit und den damit verbundenen Risiken können die für die Erste Hilfe erforderlichen Geräte und Materialien bzw. die Anzahl der Ersthelfer und deren Ausbildung variieren. Die Länder verwenden unterschiedliche Klassifizierungsmodelle, um Erste Hilfe zu planen und zu entscheiden, ob höhere oder niedrigere Anforderungen festgelegt werden sollen. Manchmal wird zwischen der Art der Arbeit und den spezifischen potenziellen Risiken unterschieden:

• geringes Risiko - zum Beispiel in Büros oder Geschäften
• höheres Risiko – zum Beispiel in Lagern, landwirtschaftlichen Betrieben und in einigen Fabriken und Werften
• spezifische oder ungewöhnliche Risiken – zum Beispiel in der Stahlerzeugung (insbesondere bei Arbeiten an Hochöfen), Verkokung, Nichteisenverhüttung und -verarbeitung, Schmieden, Gießereien; Schiffbau; Steinbruch, Bergbau oder andere Untertagearbeiten; Arbeiten im Druckluft- und Tauchbetrieb; Bau, Holz- und Holzbearbeitung; Schlachthöfe und Verwertungsanlagen; Transport und Versand; die meisten Branchen mit schädlichen oder gefährlichen Stoffen.

Mögliche Gefahren

Auch in Betrieben, die sauber und sicher erscheinen, können viele Arten von Verletzungen auftreten. Schwere Verletzungen können durch Herunterfallen, Aufprall auf Gegenstände oder Kontakt mit scharfen Kanten oder fahrenden Fahrzeugen verursacht werden. Die spezifischen Anforderungen für Erste Hilfe hängen davon ab, ob Folgendes eintritt:

• Stürze
• schwere Schnittwunden, abgetrennte Gliedmaßen
• Quetschungen und Verwicklungen
• hohe Brand- und Explosionsgefahr
• Vergiftung durch Chemikalien am Arbeitsplatz
• andere chemische Belastung
• Stromschlag
• Exposition gegenüber übermäßiger Hitze oder Kälte
• Sauerstoffmangel
• Kontakt mit Infektionserregern, Tierbissen und -stichen.

Das oben Gesagte ist nur ein allgemeiner Leitfaden. Die detaillierte Bewertung der potenziellen Risiken im Arbeitsumfeld hilft sehr, den Bedarf an Erster Hilfe zu erkennen.

Größe und Struktur des Unternehmens

Erste Hilfe muss in jedem Unternehmen, unabhängig von seiner Größe, verfügbar sein, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Häufigkeitsrate von Unfällen oft umgekehrt proportional zur Größe des Unternehmens ist.

In größeren Betrieben kann die Planung und Organisation der Ersten Hilfe systematischer erfolgen. Denn einzelne Werkstätten haben unterschiedliche Funktionen und die Arbeitskräfte werden gezielter eingesetzt als in kleineren Betrieben. Daher können in einem großen Betrieb die Ausrüstungen, Vorräte und Einrichtungen für Erste Hilfe sowie das Erste-Hilfe-Personal und dessen Ausbildung normalerweise genauer auf die potenziellen Gefahren ausgerichtet werden als in einem kleineren. Dennoch kann Erste Hilfe auch in kleineren Betrieben effektiv organisiert werden.

Die Länder verwenden je nach Größe und anderen Merkmalen des Unternehmens unterschiedliche Kriterien für die Planung der Ersten Hilfe. Es kann keine allgemeine Regel aufgestellt werden. Im Vereinigten Königreich gelten Unternehmen mit weniger als 150 Arbeitnehmern und geringen Risiken oder Unternehmen mit weniger als 50 Arbeitnehmern mit höheren Risiken als klein, und es werden andere Kriterien für die Planung der Ersten Hilfe angewandt im Vergleich zu Unternehmen, in denen die Anzahl der Arbeitnehmer, die bei der Arbeit anwesend sind, diese Grenzen überschreitet. In Deutschland ist der Ansatz anders: Wenn weniger als 20 Arbeitnehmer am Arbeitsplatz erwartet werden, würde ein Kriterienkatalog gelten; wenn die Zahl der Arbeitnehmer 20 übersteigt, werden andere Kriterien verwendet. In Belgien gilt ein Kriteriensatz für Industrieunternehmen mit 20 oder weniger Beschäftigten, ein zweiter für solche mit 20 bis 500 Beschäftigten und ein dritter für solche mit 1,000 und mehr Beschäftigten.

Andere Unternehmensmerkmale

Die Konfiguration des Unternehmens (dh der Standort oder die Standorte, an denen die Arbeiter arbeiten) ist wichtig für die Planung und Organisation der Ersten Hilfe. Ein Unternehmen kann sich an einem Standort befinden oder sich über mehrere Standorte innerhalb einer Stadt oder Region oder sogar eines Landes verteilen. Arbeitnehmer können in Bereichen abseits der zentralen Niederlassung des Unternehmens eingesetzt werden, z. B. in der Landwirtschaft, im Holzhandwerk, im Baugewerbe oder in anderen Gewerben. Dies wird die Bereitstellung von Ausrüstung und Verbrauchsmaterialien, die Anzahl und Verteilung von Erste-Hilfe-Personal und die Mittel zur Rettung verletzter Arbeiter und ihren Transport zu spezialisierterer medizinischer Versorgung beeinflussen.

Einige Unternehmen sind vorübergehender oder saisonaler Natur. Dies impliziert, dass einige Arbeitsplätze nur vorübergehend existieren oder dass an ein und demselben Arbeitsplatz einige Funktionen nur zu bestimmten Zeiten ausgeführt werden und daher unterschiedliche Risiken beinhalten können. Erste Hilfe muss unabhängig von der sich ändernden Situation jederzeit verfügbar und entsprechend geplant werden.

In manchen Situationen arbeiten Arbeitnehmer von mehr als einem Arbeitgeber in Joint Ventures oder auf Ad-hoc-Weise zusammen, wie z. B. im Hoch- und Tiefbau. In solchen Fällen können die Arbeitgeber Vorkehrungen treffen, um ihre Erste-Hilfe-Leistungen zu bündeln. Eine klare Zuordnung der Verantwortlichkeiten ist ebenso erforderlich wie ein klares Verständnis der Arbeitnehmer jedes Arbeitgebers darüber, wie Erste Hilfe geleistet wird. Die Arbeitgeber müssen sicherstellen, dass die für diese besondere Situation organisierte Erste Hilfe so einfach wie möglich ist.

Verfügbarkeit anderer Gesundheitsdienste

Das Ausbildungsniveau und der Umfang der Organisation für Erste Hilfe wird im Wesentlichen durch die Nähe des Unternehmens zu und seine Integration mit leicht verfügbaren Gesundheitsdiensten bestimmt. Mit einer engen, guten Unterstützung kann die Vermeidung von Verzögerungen beim Transport oder das Rufen von Hilfe für ein gutes Ergebnis entscheidender sein als die geschickte Anwendung medizinischer Manöver. Das Erste-Hilfe-Programm jedes Arbeitsplatzes muss sich an die medizinische Einrichtung anpassen – und eine Erweiterung davon werden –, die die endgültige Versorgung ihrer verletzten Arbeiter bietet.

Grundvoraussetzungen für ein Erste-Hilfe-Programm

Erste Hilfe muss als Teil einer guten Führung und Arbeitssicherheit betrachtet werden. Erfahrungen in Ländern, in denen Erste Hilfe stark etabliert ist, legen nahe, dass der beste Weg, eine wirksame Erste-Hilfe-Versorgung sicherzustellen, darin besteht, sie gesetzlich vorzuschreiben. In Ländern, die sich für diesen Ansatz entschieden haben, sind die wichtigsten Anforderungen in spezifischen Rechtsvorschriften oder häufiger in nationalen Arbeitsgesetzbüchern oder ähnlichen Vorschriften festgelegt. In diesen Fällen enthalten Nebenverordnungen nähere Bestimmungen. In den meisten Fällen ist die Gesamtverantwortung des Arbeitgebers für die Leistung und Organisation der Ersten Hilfe in den grundlegenden Ermächtigungsgesetzen festgelegt. Zu den Grundelementen eines Erste-Hilfe-Programms gehören:

Ausrüstung, Zubehör und Einrichtungen

• Ausrüstung zur Rettung des Opfers am Unfallort, um weiteren Schaden zu verhindern (z. B. bei Brand, Vergasung, Stromschlag)
• Erste-Hilfe-Kästen, Erste-Hilfe-Kästen oder ähnliche Behältnisse mit einer ausreichenden Menge der Materialien und Geräte, die für die Erste-Hilfe-Grundversorgung erforderlich sind
• Spezialausrüstungen und -vorräte, die in Unternehmen mit besonderen oder ungewöhnlichen Arbeitsrisiken erforderlich sein können
• ein angemessen gekennzeichneter Erste-Hilfe-Raum oder eine ähnliche Einrichtung, in der Erste Hilfe geleistet werden kann
• Bereitstellung von Evakuierungsmöglichkeiten und Nottransport der Verletzten zur Erste-Hilfe-Einrichtung oder zu den Orten, an denen weitere medizinische Versorgung verfügbar ist
• Mittel zum Auslösen des Alarms und zum Übermitteln des Alarms

Personal

• Auswahl, Schulung und Umschulung geeigneter Personen für die Erste-Hilfe-Leistung, deren Ernennung und Einsatzort an kritischen Stellen im gesamten Unternehmen und die Sicherstellung, dass sie ständig verfügbar und erreichbar sind
• Umschulung, einschließlich praktischer Übungen zur Simulation von Notfallsituationen unter Berücksichtigung spezifischer Berufsgefahren im Unternehmen

Andere

• Erstellung eines Plans, einschließlich Verbindungen zwischen den zuständigen Gesundheitsdiensten oder öffentlichen Gesundheitsdiensten, im Hinblick auf die medizinische Versorgung nach der Ersten Hilfe
• Aufklärung und Information aller Arbeitnehmer über die Verhütung von Unfällen und Verletzungen und die Maßnahmen, die Arbeitnehmer nach einer Verletzung selbst ergreifen müssen (z. B. Duschen unmittelbar nach einer Verätzung)
• Informationen über die Vorkehrungen für Erste Hilfe und die regelmäßige Aktualisierung dieser Informationen
• Anbringen von Informationen, visuellen Leitfäden (z. B. Poster) und Anleitungen zu Erster Hilfe und Plänen im Hinblick auf die Erbringung medizinischer Versorgung nach der Ersten Hilfe
• Aufzeichnungen (Die Erste-Hilfe-Behandlungsaufzeichnung ist ein interner Bericht, der Informationen über die Gesundheit des Opfers liefert und zur Sicherheit am Arbeitsplatz beiträgt; er sollte Informationen enthalten über: den Unfall (Zeit, Ort, Ereignis), die Art und Schwere der Verletzung, die geleistete Erste Hilfe, die angeforderte zusätzliche medizinische Versorgung, der Name des Verletzten und die Namen von Zeugen und anderen beteiligten Helfern, insbesondere der Verletztentransporter)

Obwohl die grundlegende Verantwortung für die Durchführung eines Erste-Hilfe-Programms beim Arbeitgeber liegt, kann Erste Hilfe ohne volle Beteiligung der Arbeitnehmer nicht wirksam sein. Beispielsweise müssen Arbeitnehmer möglicherweise bei Rettungs- und Erste-Hilfe-Einsätzen zusammenarbeiten; Sie sollten daher über Erste-Hilfe-Maßnahmen informiert sein und auf der Grundlage ihrer Kenntnisse über den Arbeitsplatz Vorschläge machen. Schriftliche Anweisungen zur Ersten Hilfe, vorzugsweise in Form von Postern, sollten vom Arbeitgeber an strategischen Stellen im Unternehmen ausgehängt werden. Darüber hinaus sollte der Arbeitgeber Unterrichtungen für alle Arbeitnehmer organisieren. Wesentliche Bestandteile des Briefings sind:

• die Organisation der Ersten Hilfe im Unternehmen, einschließlich des Verfahrens für den Zugang zu zusätzlicher Versorgung
• Kollegen, die als Erste-Hilfe-Personal ernannt wurden
• wie und an wen Informationen über einen Unfall übermittelt werden sollten
• Standort des Erste-Hilfe-Kastens
• Lage des Erste-Hilfe-Raums
• Standort der Rettungsgeräte
• was die Arbeiter im Falle eines Unfalls tun müssen
• Lage der Fluchtwege
• Maßnahmen der Arbeitnehmer nach einem Unfall
• Möglichkeiten, Ersthelfer bei ihrer Aufgabe zu unterstützen.

Erste-Hilfe-Personal

Ersthelfer sind Personen vor Ort, in der Regel Arbeitskräfte, die mit den spezifischen Arbeitsbedingungen vertraut und möglicherweise nicht medizinisch qualifiziert sind, aber für die Durchführung ganz bestimmter Aufgaben geschult und vorbereitet werden müssen. Nicht jede Arbeitskraft ist für eine Ausbildung in Erster Hilfe geeignet. Das Ersthelferpersonal sollte sorgfältig ausgewählt werden, unter Berücksichtigung von Eigenschaften wie Zuverlässigkeit, Motivation und der Fähigkeit, mit Menschen in einer Krisensituation umzugehen.

Typ und Nummer

Nationale Vorschriften für Erste Hilfe unterscheiden sich sowohl in Bezug auf die Art als auch die Anzahl der erforderlichen Ersthelfer. In einigen Ländern liegt der Schwerpunkt auf der Zahl der am Arbeitsplatz beschäftigten Personen. In anderen Ländern sind die potenziellen Risiken bei der Arbeit die vorrangigen Kriterien. In wieder anderen werden diese beiden Faktoren berücksichtigt. In Ländern mit langer Tradition des Arbeitsschutzes und geringerer Unfallhäufigkeit wird der Art des Ersthelfers in der Regel mehr Aufmerksamkeit geschenkt. In Ländern, in denen Erste Hilfe nicht geregelt ist, wird normalerweise Wert auf die Anzahl der Ersthelfer gelegt.

In der Praxis kann zwischen zwei Arten von Ersthelfern unterschieden werden:

• der Ersthelfer der Grundstufe, der eine Grundausbildung wie unten beschrieben erhält und für eine Anstellung qualifiziert ist, wenn das potenzielle Risiko bei der Arbeit gering ist
• der Ersthelfer auf fortgeschrittenem Niveau, der die Grund- und Aufbauausbildung erhält und sich für einen Einsatz qualifiziert, wenn das potenzielle Risiko höher, besonders oder ungewöhnlich ist.

Die folgenden vier Beispiele verdeutlichen die unterschiedlichen Vorgehensweisen bei der Bestimmung der Art und Anzahl der Ersthelfer in den verschiedenen Ländern:

Großbritannien

• Wenn die Arbeit nur mit relativ geringen Gefahren verbunden ist, ist kein Erste-Hilfe-Personal erforderlich, es sei denn, es sind 150 oder mehr Arbeitnehmer bei der Arbeit anwesend; hier gilt ein Verhältnis von einem Ersthelfer auf 150 Beschäftigte als angemessen. Auch wenn weniger als 150 Arbeitnehmer beschäftigt sind, sollte der Arbeitgeber dennoch jederzeit eine „Beauftragte Person“ benennen, wenn Arbeitnehmer anwesend sind.
• Bei Arbeiten mit erhöhtem Risiko wird normalerweise ein Ersthelfer benötigt, wenn die Zahl der Beschäftigten zwischen 50 und 150 liegt. Bei mehr als 150 Beschäftigten wird ein zusätzlicher Ersthelfer je 150 benötigt und ggf. Beträgt die Zahl der beschäftigten Arbeitnehmer weniger als 50, sollte eine „ernannte Person“ benannt werden.
• Bei einem außergewöhnlichen oder besonderen Gefährdungspotential wird zusätzlich zu der bereits nach den oben genannten Kriterien erforderlichen Anzahl an Ersthelfern eine weitere Person benötigt, die speziell in Erster Hilfe bei auftretenden Unfällen geschult wird vor diesen ungewöhnlichen oder besonderen Gefährdungen (der betriebliche Ersthelfer).

Belgien

• In der Regel wird für jeweils 20 am Arbeitsplatz anwesende Beschäftigte ein Ersthelfer benötigt. Bei besonderen Gefährdungen und einer Beschäftigtenzahl von mehr als 500 sowie in Betrieben mit einer Beschäftigtenzahl von 1,000 oder mehr ist jedoch eine hauptberufliche arbeitsmedizinische Fachkraft erforderlich.
• Ein gewisses Maß an Flexibilität ist in Übereinstimmung mit bestimmten Situationen möglich.

Deutschland

• Ein Ersthelfer ist erforderlich, wenn 20 oder weniger Arbeitnehmer am Arbeitsplatz anwesend sind.
•  Sind mehr als 20 Beschäftigte anwesend, soll die Zahl der Ersthelfer 5 % der Beschäftigten in Büros oder allgemeinem Handel bzw. 10 % in allen anderen Betrieben betragen. Abhängig von anderen Maßnahmen, die das Unternehmen möglicherweise zur Bewältigung von Notfällen und Unfällen getroffen hat, können diese Zahlen revidiert werden.
• Wenn die Arbeit mit ungewöhnlichen oder besonderen Risiken verbunden ist (z. B. wenn gefährliche Stoffe im Spiel sind), muss eine besondere Art von Erste-Hilfe-Personal bereitgestellt und geschult werden; für dieses Personal ist keine bestimmte Anzahl vorgeschrieben (dh es gelten die oben genannten Nummern).
• Bei Anwesenheit von mehr als 500 Beschäftigten und außergewöhnlichen oder besonderen Gefährdungen (Verbrennungen, Vergiftungen, Stromschläge, Beeinträchtigung lebenswichtiger Funktionen wie Atem- oder Herzstillstand) muss speziell geschultes Vollzeitpersonal für Verzögerungsfälle zur Verfügung gestellt werden bei der Ankunft von nicht mehr als 10 Minuten zulässig sein. Diese Bestimmung gilt für die meisten größeren Baustellen, auf denen mehrere Unternehmen häufig mehrere hundert Arbeitnehmer beschäftigen.

Neuseeland

• Wenn mehr als fünf Arbeiter anwesend sind, wird ein Mitarbeiter ernannt und mit der Verantwortung für die Geräte, Materialien und Einrichtungen für Erste Hilfe beauftragt.
• Wenn mehr als 50 Personen anwesend sind, muss die ernannte Person entweder eine registrierte Krankenschwester sein oder über ein Zertifikat verfügen (ausgestellt von der St. John's Ambulance Association oder der New Zealand Red Cross Society).

Ausbildung

Die Ausbildung des Ersthelfers ist der wichtigste Einzelfaktor für die Wirksamkeit der organisierten Ersten Hilfe. Schulungsprogramme hängen von den Gegebenheiten im Unternehmen ab, insbesondere von der Art der Arbeit und den damit verbundenen Risiken.

Basic Training

Grundausbildungsprogramme sind in der Regel in der Größenordnung von 10 Stunden. Dies ist ein Minimum. Programme können in zwei Teile gegliedert werden, die sich mit den durchzuführenden allgemeinen Aufgaben und der eigentlichen Leistung von Erster Hilfe befassen. Sie decken die unten aufgeführten Bereiche ab.

Allgemeine Aufgaben

• wie Erste Hilfe organisiert ist
• wie die Situation, das Ausmaß und die Schwere der Verletzungen und die Notwendigkeit zusätzlicher medizinischer Hilfe einzuschätzen sind
• wie man den Verletzten vor weiteren Verletzungen schützt, ohne sich selbst zu gefährden; Standort und Verwendung der Rettungsgeräte
• wie man den Allgemeinzustand des Opfers beobachtet und interpretiert (z. B. Bewusstlosigkeit, Atem- und Herz-Kreislauf-Beschwerden, Blutungen)
• die Lage, Verwendung und Wartung von Erste-Hilfe-Ausrüstung und -Einrichtungen
• der Plan für den Zugang zu zusätzlicher Pflege.

Lieferung von Erster Hilfe

Ziel ist es, Grundkenntnisse zu vermitteln und Erste Hilfe zu leisten. Auf der Grundstufe gehören dazu zum Beispiel:

• Wunden
• Schwellungen und Blutungen
• gebrochene Knochen oder Gelenke
• Quetschverletzungen (z. B. am Brustkorb oder Bauch)
• Bewusstlosigkeit, insbesondere wenn sie von Atembeschwerden oder Atemstillstand begleitet wird
• Augenverletzungen
• Verbrennungen
• niedriger Blutdruck oder Schock
• persönliche Hygiene im Umgang mit Wunden
• Pflege amputierter Finger.

Advanced Training

Das Ziel der Weiterbildung ist Spezialisierung statt Vollständigkeit. Es ist besonders wichtig in Bezug auf die folgenden Arten von Situationen (obwohl spezifische Programme normalerweise nur einige davon behandeln, je nach Bedarf, und ihre Dauer sehr unterschiedlich ist):

• Reanimation
• Vergiftung (Rausch)
• Verletzungen durch elektrischen Strom
• schlimme Verbrennungen
• schwere Augenverletzungen
• Hautverletzungen
• Kontamination durch radioaktives Material (innere und Haut- oder Wundkontamination)
• andere gefahrenspezifische Verfahren (z. B. Hitze- und Kältestress, Tauchnotfälle).

Schulungsmaterialien und Institutionen

Zu Ausbildungsprogrammen für Erste Hilfe steht eine Fülle von Literatur zur Verfügung. Die nationalen Rotkreuz- und Rothalbmondgesellschaften und verschiedene Organisationen in vielen Ländern haben Materialien herausgegeben, die einen Großteil des Grundausbildungsprogramms abdecken. Dieses Material sollte bei der Gestaltung konkreter Schulungsprogramme zu Rate gezogen werden, muss jedoch möglicherweise an die spezifischen Anforderungen der Ersten Hilfe am Arbeitsplatz angepasst werden (im Gegensatz beispielsweise zur Ersten Hilfe nach Verkehrsunfällen).

Schulungsprogramme sollten von der zuständigen Behörde oder einer dazu befugten technischen Stelle genehmigt werden. In vielen Fällen kann dies die nationale Rotkreuz- oder Rothalbmondgesellschaft oder verwandte Institutionen sein. Manchmal können Sicherheitsverbände, Industrie- oder Handelsverbände, Gesundheitseinrichtungen, bestimmte Nichtregierungsorganisationen und die Arbeitsaufsichtsbehörde (oder ihre untergeordneten Stellen) zur Gestaltung und Bereitstellung des Schulungsprogramms beitragen, um es an spezifische Situationen anzupassen.

Diese Behörde sollte auch für die Prüfung des Ersthelfers nach Abschluss seiner Ausbildung zuständig sein. Von den Ausbildungsprogrammen unabhängige Prüfer sollten benannt werden. Nach erfolgreichem Abschluss der Prüfung sollte den Kandidaten ein Zertifikat verliehen werden, auf dem der Arbeitgeber oder das Unternehmen seine Einstellung gründet. Die Zertifizierung sollte obligatorisch sein und auch nach einer Auffrischungsschulung, anderen Unterweisungen oder der Teilnahme an Feldarbeiten oder Vorführungen erfolgen.

Erste-Hilfe-Ausrüstung, Zubehör und Einrichtungen

Der Arbeitgeber ist dafür verantwortlich, dem Ersthelfer angemessene Ausrüstung, Materialien und Einrichtungen zur Verfügung zu stellen.

Erste-Hilfe-Kästen, Erste-Hilfe-Kästen und ähnliche Behältnisse

In einigen Ländern sind nur die wichtigsten Anforderungen gesetzlich festgelegt (z. B. dass angemessene Mengen an geeigneten Materialien und Geräten enthalten sind und dass der Arbeitgeber genau bestimmen muss, was je nach Art der Arbeit, den damit verbundenen Risiken und ggf. erforderlich ist die Konfiguration des Unternehmens). In den meisten Ländern wurden jedoch spezifischere Anforderungen festgelegt, wobei hinsichtlich der Größe des Unternehmens und der Art der Arbeit und der damit verbundenen potenziellen Risiken eine gewisse Unterscheidung getroffen wurde.

Grundlegender Inhalt

Der Inhalt dieser Behälter muss selbstverständlich den Fähigkeiten des Ersthelfers, der Verfügbarkeit eines Werksarztes oder anderen Gesundheitspersonals und der Nähe eines Kranken- oder Rettungsdienstes entsprechen. Je aufwändiger die Aufgaben des Ersthelfers sind, desto vollständiger muss der Inhalt der Behälter sein. Ein relativ einfacher Erste-Hilfe-Kasten enthält normalerweise die folgenden Gegenstände:

• einzeln verpackter steriler Klebeverband
• Bandagen (und ggf. Druckverbände)
• verschiedene Dressings
• sterile Laken für Verbrennungen
• sterile Augenpads
• Dreiecksbinden
• Sicherheitsnadeln
• eine Schere
• antiseptische Lösung
• Wattebällchen
• eine Karte mit Erste-Hilfe-Anweisungen
• sterile Plastiktüten
• Zugang zum Eis.

Ort

Erste-Hilfe-Kästen sollten immer leicht zugänglich sein, in der Nähe von Bereichen, in denen sich Unfälle ereignen könnten. Sie sollten innerhalb von ein bis zwei Minuten erreichbar sein. Sie sollten aus geeigneten Materialien bestehen und den Inhalt vor Hitze, Feuchtigkeit, Staub und Missbrauch schützen. Sie müssen eindeutig als Erste-Hilfe-Material gekennzeichnet sein; In den meisten Ländern sind sie mit einem weißen Kreuz oder einem weißen Halbmond auf grünem Hintergrund mit weißen Rändern gekennzeichnet.

Wenn der Betrieb in Abteilungen oder Geschäfte unterteilt ist, sollte in jeder Einheit mindestens ein Erste-Hilfe-Kasten vorhanden sein. Die tatsächliche Anzahl der benötigten Boxen wird jedoch anhand der Bedarfsermittlung des Arbeitgebers ermittelt. In einigen Ländern ist die Anzahl der erforderlichen Behälter sowie deren Inhalt gesetzlich festgelegt.

Hilfssets

Kleine Erste-Hilfe-Kästen sollten immer verfügbar sein, wenn Arbeitnehmer in Bereichen wie Holzfällern, landwirtschaftlichen Arbeiten oder Bauarbeiten außerhalb des Betriebs sind; wo sie alleine, in kleinen Gruppen oder an abgelegenen Orten arbeiten; wo die Arbeit Reisen in abgelegene Gebiete beinhaltet; oder wo sehr gefährliche Werkzeuge oder Maschinenteile verwendet werden. Der Inhalt solcher Kits, die auch Selbständigen leicht zugänglich sein sollten, variiert je nach den Umständen, sollte aber immer enthalten:

• ein paar mittelgroße Dressings
• ein Verband
• ein Dreiecksverband
• Sicherheitsnadeln.

Spezialausrüstung und Zubehör

Bei ungewöhnlichen oder besonderen Risiken kann für die Bereitstellung von Erster Hilfe weitere Ausrüstung erforderlich sein. Beispielsweise müssen bei möglichen Vergiftungen Gegenmittel in einem separaten Behältnis sofort verfügbar sein, wobei jedoch deutlich zu machen ist, dass deren Verabreichung unter ärztlicher Anweisung erfolgt. Es gibt lange Listen von Gegenmitteln, viele davon für bestimmte Situationen. Potenzielle Risiken bestimmen, welche Gegenmittel benötigt werden.

Spezialgeräte und -material sollten sich immer in der Nähe von möglichen Unfallstellen und im Erste-Hilfe-Raum befinden. Der Transport der Ausrüstung von einem zentralen Ort wie einer arbeitsmedizinischen Einrichtung zum Unfallort kann zu lange dauern.

Rettungsausrüstung

In manchen Notfallsituationen kann eine spezielle Rettungsausrüstung erforderlich sein, um ein Unfallopfer zu entfernen oder zu befreien. Auch wenn es nicht leicht vorhersehbar ist, können bestimmte Arbeitssituationen (z. B. Arbeiten in engen Räumen, in der Höhe oder über Wasser) ein hohes Potenzial für diese Art von Vorfällen haben. Zur Rettungsausrüstung können Gegenstände wie Schutzkleidung, Brandbekämpfungsdecken, Feuerlöscher, Atemschutzgeräte, umluftunabhängige Atemschutzgeräte, Schneidgeräte und mechanische oder hydraulische Wagenheber sowie Ausrüstungsgegenstände wie Seile, Gurte und spezielle Tragen zum Bewegen des Rettungsgeräts gehören Opfer. Es muss auch alle anderen Ausrüstungen enthalten, die erforderlich sind, um das Erste-Hilfe-Personal davor zu schützen, bei der Leistung der Ersten Hilfe selbst Opfer zu werden. Obwohl vor dem Transport des Patienten eine erste Erste Hilfe geleistet werden sollte, sollten auch einfache Mittel für den Transport einer verletzten oder kranken Person vom Unfallort zur Erste-Hilfe-Einrichtung bereitgestellt werden. Krankentragen sollten immer zugänglich sein.

Der Erste-Hilfe-Raum

Ein für die Erste-Hilfe-Leistung vorbereiteter Raum oder eine Ecke sollte vorhanden sein. Solche Einrichtungen sind in vielen Ländern gesetzlich vorgeschrieben. Normalerweise sind Erste-Hilfe-Räume obligatorisch, wenn mehr als 500 Arbeitnehmer arbeiten oder wenn ein potenziell hohes oder spezifisches Risiko bei der Arbeit besteht. In anderen Fällen muss eine Einrichtung verfügbar sein, auch wenn dies kein separater Raum sein muss – zum Beispiel eine vorbereitete Ecke mit mindestens der Mindestausstattung eines vollwertigen Erste-Hilfe-Raums oder sogar eine Ecke eines Büros mit einem Sitzgelegenheit, Waschgelegenheit und bei einem Kleinbetrieb einen Erste-Hilfe-Kasten. Idealerweise sollte ein Erste-Hilfe-Raum:

• für Tragen zugänglich sein und Zugang zu einem Krankenwagen oder anderen Transportmitteln zu einem Krankenhaus haben
• groß genug sein, um eine Couch zu halten, mit Platz für Menschen, um darum herum zu arbeiten
• sauber, gut belüftet, gut beleuchtet und in gutem Zustand gehalten werden
• der Erstversorgung vorbehalten sein
• eindeutig als Erste-Hilfe-Einrichtung gekennzeichnet sein, entsprechend gekennzeichnet sein und unter der Verantwortung von Erste-Hilfe-Personal stehen
• haben Sie sauberes fließendes Wasser, vorzugsweise sowohl heiß als auch kalt, Seife und eine Nagelbürste. Wenn kein fließendes Wasser verfügbar ist, sollte Wasser in Einwegbehältern in der Nähe des Erste-Hilfe-Kastens zum Waschen und Spülen der Augen aufbewahrt werden
• gehören Handtücher, Kissen und Decken, saubere Kleidung für das Erste-Hilfe-Personal und ein Abfallbehälter.

Kommunikations- und Empfehlungssysteme

Mittel zum Übermitteln der Warnung

Nach einem Unfall oder einer plötzlichen Erkrankung ist es wichtig, sofort Kontakt mit Ersthelfern aufzunehmen. Dies erfordert Kommunikationsmöglichkeiten zwischen den Arbeitsbereichen, dem Sanitätspersonal und dem Sanitätsraum. Telefonische Kommunikation kann vorzuziehen sein, insbesondere wenn die Entfernungen mehr als 200 Meter betragen, aber dies wird nicht in allen Einrichtungen möglich sein. Akustische Kommunikationsmittel wie Hupe oder Summer können als Ersatz dienen, sofern sichergestellt ist, dass die Ersthelfer schnell am Unfallort eintreffen. Kommunikationswege sollten im Voraus festgelegt werden. Anträge auf erweiterte oder spezialisierte medizinische Versorgung oder einen Kranken- oder Notdienst werden normalerweise telefonisch gestellt. Der Arbeitgeber sollte sicherstellen, dass alle relevanten Adressen, Namen und Telefonnummern im gesamten Unternehmen und im Erste-Hilfe-Raum deutlich sichtbar angebracht sind und dem Erste-Hilfe-Personal jederzeit zur Verfügung stehen.

Zugang zu zusätzlicher Pflege

Die Notwendigkeit einer Überweisung des Opfers an weiterführende oder spezialisierte medizinische Versorgung muss immer vorhergesehen werden. Der Arbeitgeber sollte Pläne für eine solche Weiterleitung haben, damit im Fall des Falles alle Beteiligten genau wissen, was zu tun ist. In einigen Fällen sind die Überweisungssysteme eher einfach, in anderen können sie jedoch ausgefeilt sein, insbesondere wenn es sich um ungewöhnliche oder besondere Risiken bei der Arbeit handelt. In der Baubranche kann beispielsweise eine Überweisung nach schweren Stürzen oder Quetschungen erforderlich sein, und der Endpunkt der Überweisung wird höchstwahrscheinlich ein allgemeines Krankenhaus mit angemessenen orthopädischen oder chirurgischen Einrichtungen sein. Im Falle eines Chemiewerks ist der Endpunkt der Überweisung eine Giftinformationszentrale oder ein Krankenhaus mit angemessenen Einrichtungen zur Behandlung von Vergiftungen. Es existiert kein einheitliches Muster. Jeder Empfehlungsplan wird auf die Bedürfnisse des betreffenden Unternehmens zugeschnitten, insbesondere wenn höhere, spezifische oder ungewöhnliche Risiken damit verbunden sind. Dieser Überweisungsplan ist ein wichtiger Bestandteil des Notfallplans des Unternehmens.

Der Überweisungsplan muss durch ein Kommunikationssystem und Mittel zum Transport des Opfers unterstützt werden. In manchen Fällen kann es sich dabei um vom Unternehmen selbst organisierte Kommunikations- und Transportsysteme handeln, insbesondere bei größeren oder komplexeren Unternehmen. In kleineren Unternehmen muss der Transport des Opfers möglicherweise auf externe Kapazitäten wie öffentliche Verkehrssysteme, öffentliche Krankenwagen, Taxis usw. zurückgreifen. Es sollten Stand-by- oder Alternativsysteme eingerichtet werden.

Die Verfahren für Notfallsituationen müssen allen mitgeteilt werden: Arbeitnehmern (als Teil ihrer allgemeinen Gesundheits- und Sicherheitsunterweisung), Ersthelfern, Sicherheitsbeauftragten, arbeitsmedizinischen Diensten, Gesundheitseinrichtungen, an die ein Verletzter überwiesen werden kann, und Einrichtungen, die spielen eine Rolle bei der Kommunikation und dem Transport des Opfers (z. B. Telefondienste, Rettungsdienste, Taxiunternehmen usw.).

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Berufliche Expositionen machen nur einen geringen Anteil an der Gesamtzahl der Krebserkrankungen in der Gesamtbevölkerung aus. Basierend auf Daten aus den Vereinigten Staaten wurde geschätzt, dass 4 % aller Krebserkrankungen berufsbedingten Expositionen zugeschrieben werden können, mit einer Unsicherheitsspanne von 2 bis 8 %. Dies impliziert, dass selbst eine vollständige Prävention von berufsbedingten Krebserkrankungen nur zu einer geringfügigen Verringerung der nationalen Krebsraten führen würde.

Dies sollte jedoch aus mehreren Gründen nicht von Bemühungen abhalten, berufsbedingten Krebserkrankungen vorzubeugen. Erstens ist die Schätzung von 4 % ein Durchschnittswert für die gesamte Bevölkerung, einschließlich nicht exponierter Personen. Bei Personen, die tatsächlich beruflich krebserregenden Stoffen ausgesetzt sind, ist der Anteil der beruflich bedingten Tumore viel größer. Zweitens sind berufliche Expositionen vermeidbare Gefahren, denen Personen unfreiwillig ausgesetzt sind. In keinem Beruf sollte der Einzelne ein erhöhtes Krebsrisiko in Kauf nehmen müssen, insbesondere wenn die Ursache bekannt ist. Drittens können berufsbedingte Krebserkrankungen im Gegensatz zu Krebserkrankungen, die mit Lebensstilfaktoren einhergehen, durch Regulierung verhindert werden.

Die Prävention von berufsbedingtem Krebs umfasst mindestens zwei Stufen: erstens die Identifizierung einer bestimmten Verbindung oder eines bestimmten Arbeitsumfelds als krebserregend; und zweitens die Einführung einer angemessenen Regulierungskontrolle. Die Grundsätze und Praktiken der behördlichen Kontrolle bekannter oder vermuteter Krebsgefahren im Arbeitsumfeld sind sehr unterschiedlich, nicht nur zwischen verschiedenen Teilen der Industrie- und Entwicklungsländer, sondern auch zwischen Ländern mit ähnlicher sozioökonomischer Entwicklung.

Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) in Lyon, Frankreich, sammelt und wertet systematisch epidemiologische und experimentelle Daten zu vermuteten oder bekannten Karzinogenen aus. Die Bewertungen werden in einer Reihe von Monographien präsentiert, die als Grundlage für Entscheidungen über nationale Regelungen zur Herstellung und Verwendung krebserzeugender Stoffe dienen (siehe oben „Karzinogene am Arbeitsplatz“).

Historischer Hintergrund

Die Geschichte des Berufskrebses reicht mindestens bis ins Jahr 1775 zurück, als Sir Percivall Pott seinen klassischen Bericht über Hodenkrebs bei Schornsteinfegern veröffentlichte, in dem er die Exposition gegenüber Ruß mit dem Auftreten von Krebs in Verbindung brachte. Die Feststellung hatte einige unmittelbare Auswirkungen, da den Kehrmaschinen in einigen Ländern das Recht eingeräumt wurde, am Ende des Arbeitstages zu baden. Aktuelle Studien zu Sweeps zeigen, dass Hoden- und Hautkrebs inzwischen unter Kontrolle sind, obwohl Sweeps immer noch einem erhöhten Risiko für mehrere andere Krebsarten ausgesetzt sind.

In den 1890er Jahren wurde in einer deutschen Färberei von einem Chirurgen eines nahe gelegenen Krankenhauses ein Cluster von Blasenkrebs gemeldet. Die verursachenden Verbindungen wurden später als aromatische Amine identifiziert, die heute in den meisten Ländern in den Listen krebserregender Stoffe aufgeführt sind. Spätere Beispiele sind Hautkrebs bei Radium-Zifferblattmalern, Nasen- und Nebenhöhlenkrebs bei Holzarbeitern, verursacht durch das Einatmen von Holzstaub, und die „Maultier-Spinner-Krankheit“, dh Hodenkrebs bei Arbeitern in der Baumwollindustrie, verursacht durch Mineralölnebel. Die durch Benzol-Exposition in der Schuhreparatur- und Fertigungsindustrie induzierte Leukämie stellt ebenfalls eine Gefahr dar, die nach der Identifizierung von Karzinogenen am Arbeitsplatz reduziert wurde.

Im Fall der Verknüpfung von Asbestexposition mit Krebs veranschaulicht diese Vorgeschichte eine Situation mit einer beträchtlichen zeitlichen Verzögerung zwischen Risikoidentifizierung und behördlichen Maßnahmen. Bereits in den 1930er Jahren häuften sich epidemiologische Ergebnisse, die darauf hindeuteten, dass Asbestexposition mit einem erhöhten Lungenkrebsrisiko verbunden war. Um 1955 tauchten überzeugendere Beweise auf, aber erst Mitte der 1970er Jahre wurden wirksame Schritte für regulatorische Maßnahmen eingeleitet.

Die Identifizierung der mit Vinylchlorid verbundenen Gefahren stellt eine andere Geschichte dar, bei der unverzügliche behördliche Maßnahmen auf die Identifizierung des Karzinogens folgten. In den 1960er Jahren hatten die meisten Länder einen Expositionsgrenzwert für Vinylchlorid von 500 Teilen pro Million (ppm) eingeführt. 1974 wurde den ersten Berichten über eine vermehrte Häufigkeit des seltenen Tumors Leberangiosarkom bei Vinylchloridarbeitern bald positive tierexperimentelle Studien gefolgt. Nachdem Vinylchlorid als krebserregend identifiziert wurde, wurden behördliche Maßnahmen ergriffen, um die Exposition unverzüglich auf den aktuellen Grenzwert von 1 bis 5 ppm zu reduzieren.

Methoden zur Identifizierung von Karzinogenen am Arbeitsplatz

Die Methoden in den oben zitierten historischen Beispielen reichen von Beobachtungen von Krankheitsclustern durch scharfsinnige Kliniker bis hin zu formelleren epidemiologischen Studien – das heißt, Untersuchungen der Krankheitsrate (Krebsrate) unter Menschen. Ergebnisse aus epidemiologischen Studien sind für die Bewertung des Risikos für den Menschen von hoher Relevanz. Ein Hauptnachteil krebsepidemiologischer Studien besteht darin, dass ein langer Zeitraum, normalerweise mindestens 15 Jahre, erforderlich ist, um die Auswirkungen einer Exposition gegenüber einem potenziellen Karzinogen nachzuweisen und zu bewerten. Dies ist für Überwachungszwecke unbefriedigend, und für eine schnellere Bewertung neu eingeführter Substanzen müssen andere Methoden angewendet werden. Seit Beginn dieses Jahrhunderts werden zu diesem Zweck Kanzerogenitätsstudien an Tieren verwendet. Die Extrapolation von Tieren auf Menschen führt jedoch zu erheblichen Unsicherheiten. Die Verfahren weisen auch Einschränkungen dahingehend auf, dass eine große Anzahl von Tieren mehrere Jahre lang beobachtet werden muss.

Der Bedarf an Methoden mit schnellerer Reaktion wurde 1971 teilweise gedeckt, als der Kurzzeit-Mutagenitätstest (Ames-Test) eingeführt wurde. Dieser Test verwendet Bakterien, um die mutagene Aktivität einer Substanz zu messen (ihre Fähigkeit, irreparable Veränderungen im zellulären Erbgut, der DNA, hervorzurufen). Ein Problem bei der Interpretation der Ergebnisse von Bakterientests besteht darin, dass nicht alle Substanzen, die beim Menschen Krebs verursachen, mutagen sind und nicht alle bakteriellen Mutagene als krebsgefährdend für Menschen angesehen werden. Die Feststellung, dass ein Stoff mutagen ist, wird jedoch in der Regel als Hinweis darauf gewertet, dass der Stoff für den Menschen krebsgefährdend sein könnte.

In den letzten 15 Jahren wurden neue genetische und molekularbiologische Methoden mit dem Ziel entwickelt, menschliche Krebsgefahren zu erkennen. Diese Disziplin wird als „Molekulare Epidemiologie“ bezeichnet. Genetische und molekulare Ereignisse werden untersucht, um den Prozess der Krebsentstehung aufzuklären und so Methoden zur Früherkennung von Krebs oder Hinweisen auf ein erhöhtes Risiko der Krebsentstehung zu entwickeln. Zu diesen Methoden gehören die Analyse von Schäden am Erbgut und die Bildung chemischer Bindungen (Addukte) zwischen Schadstoffen und dem Erbgut. Das Vorhandensein von Chromosomenaberrationen weist eindeutig auf Auswirkungen auf das genetische Material hin, die mit der Krebsentstehung in Verbindung gebracht werden können. Die Rolle molekularer epidemiologischer Befunde bei der Bewertung des Krebsrisikos beim Menschen muss jedoch noch geklärt werden, und die Forschung ist im Gange, um genauer anzugeben, wie die Ergebnisse dieser Analysen genau interpretiert werden sollten.

Überwachung und Screening

Die Strategien zur Prävention von berufsbedingten Krebserkrankungen unterscheiden sich von denen, die zur Bekämpfung von Krebserkrankungen im Zusammenhang mit Lebensstil oder anderen Umwelteinflüssen angewendet werden. Im beruflichen Bereich war die Hauptstrategie zur Krebsbekämpfung die Verringerung oder vollständige Eliminierung der Exposition gegenüber krebserregenden Stoffen. Methoden der Früherkennung durch Früherkennungsprogramme, wie sie beispielsweise bei Gebärmutterhalskrebs oder Brustkrebs angewendet werden, haben im Arbeitsschutz nur eine sehr begrenzte Bedeutung.

Überwachung

Informationen aus Bevölkerungsaufzeichnungen über Krebsraten und Beruf können zur Überwachung der Krebshäufigkeit in verschiedenen Berufen verwendet werden. Je nach den verfügbaren Registern wurden mehrere Methoden zum Abrufen dieser Informationen angewendet. Die Grenzen und Möglichkeiten hängen weitgehend von der Qualität der Informationen in den Registern ab. Informationen zur Erkrankungsrate (Krebshäufigkeit) werden typischerweise aus lokalen oder nationalen Krebsregistern (siehe unten) oder aus Sterbeurkundendaten gewonnen, während Informationen zur Alterszusammensetzung und Größe von Berufsgruppen aus Bevölkerungsregistern gewonnen werden.

Das klassische Beispiel für diese Art von Informationen sind die seit Ende des XNUMX. Jahrhunderts in Großbritannien veröffentlichten „Decennial Supplements on Occupational Mortality“. Diese Publikationen verwenden Sterbeurkundenangaben zur Todesursache und zum Beruf sowie Volkszählungsdaten zur Häufigkeit von Berufen in der Gesamtbevölkerung, um ursachenspezifische Sterbeziffern in verschiedenen Berufen zu berechnen. Diese Art von Statistik ist ein nützliches Instrument zur Überwachung der Krebshäufigkeit in Berufen mit bekannten Risiken, aber ihre Fähigkeit, bisher unbekannte Risiken zu erkennen, ist begrenzt. Diese Art des Ansatzes kann auch unter Problemen leiden, die mit systematischen Unterschieden in der Kodierung von Berufen auf den Sterbeurkunden und in den Volkszählungsdaten verbunden sind.

Die Verwendung von Personenidentifikationsnummern in den nordischen Ländern hat eine besondere Gelegenheit geboten, individuelle Volkszählungsdaten zu Berufen mit Krebsregistrierungsdaten zu verknüpfen und Krebsraten in verschiedenen Berufen direkt zu berechnen. In Schweden wurde eine permanente Verknüpfung der Volkszählungen von 1960 und 1970 und der Krebsinzidenz in den Folgejahren für Forscher verfügbar gemacht und für eine große Anzahl von Studien verwendet. Dieses schwedische Krebs-Umwelt-Register wurde für eine allgemeine Übersicht über bestimmte Krebsarten, tabellarisch nach Berufen, verwendet. Die Umfrage wurde von einem Regierungsausschuss initiiert, der Gefahren in der Arbeitsumgebung untersucht. Ähnliche Verbindungen wurden in den anderen nordischen Ländern hergestellt.

Im Allgemeinen haben Statistiken, die auf routinemäßig gesammelten Krebsinzidenz- und Volkszählungsdaten basieren, den Vorteil, dass sie große Mengen an Informationen einfach bereitstellen können. Die Methode gibt nur Auskunft über die Krebshäufigkeiten bezogen auf den Beruf, nicht bezogen auf bestimmte Expositionen. Dies führt zu einer erheblichen Verwässerung der Assoziationen, da die Exposition zwischen Personen im gleichen Beruf erheblich variieren kann. Epidemiologische Studien des Kohortentyps (wobei die Krebserfahrung bei einer Gruppe exponierter Arbeitnehmer mit der von nicht exponierten Arbeitnehmern verglichen wird, die nach Alter, Geschlecht und anderen Faktoren übereinstimmen) oder Fall-Kontroll-Studien (wobei die Expositionserfahrung einer Gruppe von Personen mit Krebs wird mit dem in einer Stichprobe der allgemeinen Bevölkerung verglichen) bieten bessere Möglichkeiten für eine detaillierte Expositionsbeschreibung und damit bessere Möglichkeiten für die Untersuchung der Konsistenz eines beobachteten Risikoanstiegs, beispielsweise durch Untersuchung der Daten auf Expositions-Wirkungs-Trends.

Die Möglichkeit, verfeinerte Expositionsdaten zusammen mit routinemäßig erhobenen Krebsmeldungen zu erhalten, wurde in einer prospektiven kanadischen Fall-Kontroll-Studie untersucht. Die Studie wurde 1979 in der Metropolregion Montreal durchgeführt. Die Berufsanamnese wurde von Männern erhoben, als sie in das örtliche Krebsregister aufgenommen wurden, und die Krankengeschichten wurden anschließend von Arbeitshygienikern für die Exposition gegenüber einer Reihe von Chemikalien kodiert. Später wurden die Krebsrisiken in Bezug auf eine Reihe von Substanzen berechnet und veröffentlicht (Siemiatycki 1991).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kontinuierliche Erstellung von Überwachungsdaten auf der Grundlage aufgezeichneter Informationen eine effektive und vergleichsweise einfache Möglichkeit bietet, die Krebshäufigkeit nach Beruf zu überwachen. Während der Hauptzweck darin besteht, bekannte Risikofaktoren zu überwachen, sind die Möglichkeiten zur Identifizierung neuer Risiken begrenzt. Registerbasierte Studien sollten nicht für Aussagen über die Risikofreiheit eines Berufes herangezogen werden, es sei denn, der Anteil der signifikant exponierten Personen ist genauer bekannt. Es ist durchaus üblich, dass nur ein relativ kleiner Prozentsatz der Berufsangehörigen tatsächlich exponiert ist; Für diese Personen kann der Stoff eine erhebliche Gefahr darstellen, die jedoch nicht beobachtbar ist (dh statistisch verwässert wird), wenn die gesamte Berufsgruppe als einzelne Gruppe analysiert wird.

Untersuchungen

Das Screening auf berufsbedingten Krebs in exponierten Bevölkerungsgruppen zum Zwecke der Früherkennung wird selten durchgeführt, wurde jedoch in einigen Umgebungen getestet, in denen eine Exposition schwer zu eliminieren war. Beispielsweise konzentrierte sich großes Interesse auf Methoden zur Früherkennung von Lungenkrebs bei Personen, die Asbest ausgesetzt waren. Bei Asbestexpositionen bleibt ein erhöhtes Risiko lange bestehen, auch nach Beendigung der Exposition. Daher ist eine kontinuierliche Bewertung des Gesundheitszustands exponierter Personen gerechtfertigt. Es wurden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und eine zytologische Untersuchung des Sputums verwendet. Leider reduziert keine dieser Methoden, wenn sie unter vergleichbaren Bedingungen getestet wird, die Sterblichkeit signifikant, auch wenn einige Fälle früher erkannt werden können. Einer der Gründe für dieses negative Ergebnis ist, dass die Prognose von Lungenkrebs durch eine frühe Diagnose wenig beeinflusst wird. Ein weiteres Problem besteht darin, dass die Röntgenstrahlen selbst eine Krebsgefahr darstellen, die, obwohl sie für das Individuum gering ist, erheblich sein kann, wenn sie auf eine große Anzahl von Individuen (dh alle untersuchten Personen) angewendet wird.

In bestimmten Berufen, wie beispielsweise in der Gummiindustrie, wurde auch ein Screening auf Blasenkrebs vorgeschlagen. Es wurde über Untersuchungen zu zellulären Veränderungen oder Mutagenität im Urin von Arbeitern berichtet. Der Wert der folgenden zytologischen Veränderungen für das Bevölkerungsscreening wurde jedoch in Frage gestellt, und der Wert der Mutagenitätstests bedarf weiterer wissenschaftlicher Bewertung, da der prognostische Wert einer erhöhten mutagenen Aktivität im Urin nicht bekannt ist.

Die Beurteilung des Nutzens von Screening hängt auch von der Intensität der Exposition und damit der Höhe des zu erwartenden Krebsrisikos ab. Ein Screening könnte bei kleinen Gruppen, die hohen Konzentrationen von Karzinogenen ausgesetzt sind, gerechtfertigter sein als bei großen Gruppen, die niedrigen Konzentrationen ausgesetzt sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass nach heutigem Kenntnisstand keine routinemäßigen Screeningverfahren für berufsbedingte Krebserkrankungen empfohlen werden können. Die Entwicklung neuer molekularer epidemiologischer Techniken kann die Aussichten für die Krebsfrüherkennung verbessern, aber bevor Schlussfolgerungen gezogen werden können, sind weitere Informationen erforderlich.

Krebsregistrierung

In diesem Jahrhundert wurden Krebsregister an mehreren Orten auf der ganzen Welt eingerichtet. Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) (1992) hat Daten zur Krebsinzidenz in verschiedenen Teilen der Welt in einer Reihe von Veröffentlichungen zusammengestellt, „Cancer Incidence in Five Continents“. Band 6 dieser Publikation listet 131 Krebsregister in 48 Ländern auf.

Zwei Hauptmerkmale bestimmen den potenziellen Nutzen eines Krebsregisters: ein klar definiertes Einzugsgebiet (das das betroffene geografische Gebiet definiert) und die Qualität und Vollständigkeit der erfassten Informationen. Viele dieser früh eingerichteten Register decken keinen geografisch genau definierten Bereich ab, sondern sind auf das Einzugsgebiet eines Krankenhauses beschränkt.

Es gibt mehrere potenzielle Anwendungen von Krebsregistern in der Prävention von Berufskrebs. Ein vollständiges Register mit bundesweiter Abdeckung und eine hohe Qualität der erfassten Informationen können hervorragende Möglichkeiten zur Überwachung der Krebsinzidenz in der Bevölkerung bieten. Dies erfordert den Zugriff auf Bevölkerungsdaten, um altersstandardisierte Krebsraten zu berechnen. Einige Register enthalten auch Daten zum Beruf, was die Überwachung des Krebsrisikos in verschiedenen Berufen erleichtert.

Register können auch als Quelle für die Identifizierung von Fällen für epidemiologische Studien sowohl des Kohorten- als auch des Fallkontrolltyps dienen. Bei der Kohortenstudie werden Personenidentifikationsdaten der Kohorte mit dem Register abgeglichen, um Informationen über die Krebsart zu erhalten (dh wie bei Record-Linkage-Studien). Dies setzt voraus, dass ein zuverlässiges Identifizierungssystem existiert (z. B. persönliche Identifikationsnummern in den nordischen Ländern) und dass die Vertraulichkeitsgesetze die Verwendung des Registers auf diese Weise nicht verbieten. Für Fall-Kontroll-Studien kann das Register als Quelle für Fälle verwendet werden, obwohl einige praktische Probleme auftreten. Erstens können die Krebsregister aus methodischen Gründen bei neu diagnostizierten Fällen nicht ganz aktuell sein. Das Berichtssystem und die erforderlichen Überprüfungen und Korrekturen der erhaltenen Informationen führen zu einer gewissen Verzögerungszeit. Für gleichzeitige oder prospektive Fall-Kontroll-Studien, bei denen es wünschenswert ist, die Personen selbst bald nach einer Krebsdiagnose zu kontaktieren, ist es normalerweise notwendig, eine alternative Methode zur Identifizierung von Fällen einzurichten, beispielsweise über Krankenhausakten. Zweitens verbieten Vertraulichkeitsgesetze in einigen Ländern die Identifizierung potenzieller Studienteilnehmer, die persönlich kontaktiert werden sollen.

Register bieten auch eine hervorragende Quelle für die Berechnung von Hintergrund-Krebsraten zum Vergleich der Krebshäufigkeit in Kohortenstudien bestimmter Berufe oder Branchen.

Bei der Untersuchung von Krebs haben Krebsregister mehrere Vorteile gegenüber Sterberegistern, die in vielen Ländern üblich sind. Die Genauigkeit der Krebsdiagnosen ist in Krebsregistern oft besser als in Sterberegistern, die in der Regel auf Sterbeurkundendaten basieren. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass das Krebsregister oft Informationen über die histologische Tumorart enthält und auch die Untersuchung von lebenden Personen mit Krebs erlaubt und nicht auf verstorbene Personen beschränkt ist. Register enthalten vor allem Krebsmorbiditätsdaten, die die Untersuchung von Krebsarten ermöglichen, die nicht schnell tödlich und/oder überhaupt nicht tödlich sind.

KONTROLLE DER UMGEBUNG

Es gibt drei Hauptstrategien zur Reduzierung der Exposition gegenüber bekannten oder vermuteten Karzinogenen am Arbeitsplatz: Eliminierung des Stoffes, reduzierte Exposition durch reduzierte Emissionen oder verbesserte Belüftung und persönlicher Schutz der Arbeitnehmer.

Es wird seit langem diskutiert, ob es einen echten Schwellenwert für die Exposition gegenüber Karzinogenen gibt, unterhalb dessen kein Risiko besteht. Häufig wird davon ausgegangen, dass das Risiko linear bis auf Nullrisiko bei Nullexposition extrapoliert werden sollte. Wenn dies der Fall ist, dann würde keine Expositionsgrenze, egal wie niedrig, als völlig risikofrei angesehen werden. Trotzdem haben viele Länder Expositionsgrenzwerte für einige krebserzeugende Stoffe definiert, während für andere kein Expositionsgrenzwert festgelegt wurde.

Die Eliminierung einer Verbindung kann zu Problemen führen, wenn Ersatzstoffe eingeführt werden und die Toxizität des Ersatzstoffes geringer sein muss als die des ersetzten Stoffes.

Die Reduzierung der Exposition an der Quelle kann für Prozesschemikalien relativ einfach durch Kapselung des Prozesses und Belüftung erreicht werden. Als beispielsweise die krebserzeugenden Eigenschaften von Vinylchlorid entdeckt wurden, wurde der Expositionsgrenzwert für Vinylchlorid in mehreren Ländern um den Faktor Hundert oder mehr gesenkt. Obwohl dieser Standard zunächst von der Industrie als unmöglich angesehen wurde, ermöglichten spätere Techniken die Einhaltung des neuen Grenzwerts. Bei Stoffen, die unter weniger kontrollierten Bedingungen verwendet werden oder während des Arbeitsvorgangs entstehen (z. B. Motorabgase), kann es schwierig sein, die Exposition an der Quelle zu reduzieren. Die Einhaltung der Expositionsgrenzwerte erfordert eine regelmäßige Überwachung der Luftwerte im Arbeitsraum.

Wenn die Exposition weder durch Eliminierung noch durch reduzierte Emissionen kontrolliert werden kann, ist die Verwendung persönlicher Schutzausrüstung die einzige verbleibende Möglichkeit, die Exposition zu minimieren. Diese Geräte reichen von Filtermasken über luftversorgte Helme bis hin zu Schutzkleidung. Bei der Entscheidung über einen angemessenen Schutz muss der Hauptexpositionsweg berücksichtigt werden. Viele persönliche Schutzvorrichtungen bereiten dem Benutzer jedoch Unbehagen, und Filtermasken führen zu einem erhöhten Atemwiderstand, der bei körperlich anstrengenden Tätigkeiten sehr bedeutsam sein kann. Die Schutzwirkung von Atemschutzmasken ist im Allgemeinen nicht vorhersehbar und hängt von mehreren Faktoren ab, darunter wie gut die Maske am Gesicht anliegt und wie oft Filter gewechselt werden. Persönlicher Schutz muss als letzter Ausweg betrachtet werden, der nur versucht werden sollte, wenn wirksamere Möglichkeiten zur Verringerung der Exposition fehlschlagen.

Forschungsansätze

Es ist auffallend, wie wenig Forschung betrieben wurde, um die Auswirkungen von Programmen oder Strategien zur Verringerung des Risikos bekannter berufsbedingter Krebsgefahren für Arbeitnehmer zu bewerten. Mit der möglichen Ausnahme von Asbest wurden nur wenige derartige Bewertungen durchgeführt. Die Entwicklung besserer Methoden zur Bekämpfung von berufsbedingtem Krebs sollte eine Bewertung beinhalten, wie vorhandenes Wissen tatsächlich genutzt wird.

Eine verbesserte Kontrolle arbeitsbedingter Karzinogene am Arbeitsplatz erfordert die Entwicklung einer Reihe unterschiedlicher Bereiche des Arbeitsschutzes. Der Prozess der Risikoidentifikation ist eine Grundvoraussetzung für die Verringerung der Exposition gegenüber Karzinogenen am Arbeitsplatz. Die Risikoidentifikation der Zukunft muss bestimmte methodische Probleme lösen. Verfeinerte epidemiologische Methoden sind erforderlich, wenn kleinere Risiken erkannt werden sollen. Genauere Daten zur Exposition sowohl für den untersuchten Stoff als auch für mögliche Störexpositionen sind erforderlich. Verfeinerte Methoden zur Beschreibung der genauen Dosis des Karzinogens, das an das spezifische Zielorgan abgegeben wird, werden auch die Aussagekraft der Expositions-Wirkungs-Berechnungen erhöhen. Heutzutage ist es nicht ungewöhnlich, dass sehr grobe Ersatzstoffe für die eigentliche Messung der Zielorgandosis verwendet werden, wie beispielsweise die Anzahl der Jahre, die in der Industrie beschäftigt sind. Es ist ziemlich klar, dass solche Dosisschätzungen erheblich falsch klassifiziert werden, wenn sie als Surrogat für die Dosis verwendet werden. Das Vorhandensein einer Expositions-Wirkungs-Beziehung wird normalerweise als starker Beweis für eine ätiologische Beziehung gewertet. Das Gegenteil, der fehlende Nachweis einer Expositions-Wirkungs-Beziehung, ist jedoch nicht unbedingt ein Beweis dafür, dass kein Risiko besteht, insbesondere wenn grobe Messungen der Zielorgandosis verwendet werden. Wenn die Zielorgandosis bestimmt werden könnte, würden die tatsächlichen Dosis-Wirkungs-Trends noch mehr Gewicht als Beweis für die Kausalität haben.

Molekulare Epidemiologie ist ein schnell wachsendes Forschungsgebiet. Weitere Einblicke in die Mechanismen der Krebsentstehung sind zu erwarten, und die Möglichkeit der Früherkennung krebserregender Wirkungen wird zu einer früheren Behandlung führen. Darüber hinaus werden Indikatoren für eine krebserzeugende Exposition zu einer verbesserten Erkennung neuer Risiken führen.

Die Entwicklung von Methoden zur Überwachung und behördlichen Kontrolle des Arbeitsumfelds ist ebenso notwendig wie Methoden zur Identifizierung von Risiken. Die Methoden zur regulatorischen Kontrolle unterscheiden sich sogar in den westlichen Ländern erheblich. Die in den einzelnen Ländern angewandten Regulierungssysteme hängen weitgehend von gesellschaftspolitischen Faktoren und dem Status der Arbeitnehmerrechte ab. Die Regulierung toxischer Belastungen ist offensichtlich eine politische Entscheidung. Allerdings könnte eine objektive Erforschung der Auswirkungen unterschiedlicher Arten von Regulierungssystemen als Leitfaden für Politiker und Entscheidungsträger dienen.

Darüber hinaus sind einige spezifische Forschungsfragen zu klären. Methoden zur Beschreibung der erwarteten Wirkung des Entzugs eines krebserzeugenden Stoffes oder der Verringerung der Exposition gegenüber dem Stoff müssen entwickelt werden (dh die Auswirkungen von Interventionen müssen bewertet werden). Die Berechnung der präventiven Wirkung der Risikominderung wirft gewisse Probleme auf, wenn Wechselwirkungen untersucht werden (z. B. Asbest und Tabakrauch). Der vorbeugende Effekt des Entfernens eines von zwei interagierenden Stoffen ist vergleichsweise größer, als wenn die beiden nur eine einfache additive Wirkung haben.

Die Implikationen der mehrstufigen Theorie der Karzinogenese für die erwartete Wirkung des Absetzens eines Karzinogens fügt auch eine weitere Komplikation hinzu. Diese Theorie besagt, dass die Entstehung von Krebs ein Prozess ist, der mehrere zelluläre Ereignisse (Stadien) umfasst. Karzinogene Substanzen können entweder in frühen oder späten Stadien oder in beidem wirken. Beispielsweise wird angenommen, dass ionisierende Strahlung hauptsächlich frühe Stadien bei der Auslösung bestimmter Krebsarten beeinflusst, während Arsen hauptsächlich in späten Stadien der Entwicklung von Lungenkrebs wirkt. Tabakrauch beeinflusst sowohl frühe als auch späte Stadien des krebserzeugenden Prozesses. Der Effekt des Absetzens einer in einem frühen Stadium beteiligten Substanz würde sich lange Zeit nicht in einer verringerten Krebsrate in der Bevölkerung widerspiegeln, während sich die Entfernung eines „spät wirkenden“ Karzinogens innerhalb weniger in einer verringerten Krebsrate niederschlagen würde Jahre. Dies ist eine wichtige Überlegung bei der Bewertung der Auswirkungen von Interventionsprogrammen zur Risikominderung.

Schließlich haben die Wirkungen neuer präventiver Faktoren in letzter Zeit erhebliches Interesse auf sich gezogen. In den letzten fünf Jahren wurde eine große Anzahl von Berichten über die vorbeugende Wirkung des Verzehrs von Obst und Gemüse auf Lungenkrebs veröffentlicht. Die Wirkung scheint sehr konstant und stark zu sein. Beispielsweise wurde berichtet, dass das Lungenkrebsrisiko bei Personen mit geringem Obst- und Gemüsekonsum doppelt so hoch ist wie bei Personen mit hohem Verzehr. Zukünftige Studien zum berufsbedingten Lungenkrebs hätten daher eine höhere Genauigkeit und Aussagekraft, wenn individuelle Daten zum Obst- und Gemüsekonsum in die Analyse einbezogen werden könnten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine verbesserte Prävention von Berufskrebs sowohl verbesserte Methoden zur Risikoidentifizierung als auch mehr Forschung zu den Auswirkungen der Regulierungskontrolle beinhaltet. Für die Risikoidentifikation sollten Entwicklungen in der Epidemiologie hauptsächlich auf bessere Expositionsinformationen gerichtet sein, während im experimentellen Bereich die Validierung der Ergebnisse molekularer epidemiologischer Methoden zum Krebsrisiko erforderlich ist.

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Krebs ist eine weit verbreitete Krankheit in allen Ländern der Welt. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person im Alter von 70 Jahren an Krebs erkrankt, liegt bei einer Überlebensrate bis zu diesem Alter bei beiden Geschlechtern zwischen etwa 10 und 40 %. In Industrieländern stirbt im Durchschnitt etwa jeder Fünfte an Krebs. Dieser Anteil liegt bei etwa einem von 15 in den Entwicklungsländern. In diesem Artikel wird umweltbedingter Krebs als Krebs definiert, der durch nicht-genetische Faktoren verursacht (oder verhindert) wird, einschließlich menschlichem Verhalten, Gewohnheiten, Lebensstil und externen Faktoren, über die das Individuum keine Kontrolle hat. Manchmal wird eine strengere Definition von Umweltkrebs verwendet, die nur die Auswirkungen von Faktoren wie Luft- und Wasserverschmutzung und Industrieabfällen umfasst.

Geografische Variation

Die Unterschiede zwischen den geografischen Gebieten bei den Raten bestimmter Krebsarten können viel größer sein als bei Krebs insgesamt. Bekannte Schwankungen in der Inzidenz der häufigeren Krebsarten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Inzidenz des Nasopharynxkarzinoms variiert beispielsweise zwischen Südostasien und Europa um das etwa 500-fache. Diese große Schwankung in der Häufigkeit der verschiedenen Krebsarten hat zu der Ansicht geführt, dass ein Großteil des menschlichen Krebses durch Faktoren in der Umwelt verursacht wird. Insbesondere wurde argumentiert, dass die niedrigste Krebsrate, die in einer Population beobachtet wird, die minimale, möglicherweise spontane Rate anzeigt, die ohne ursächliche Faktoren auftritt. Somit ist die Differenz zwischen der Krebsrate in einer gegebenen Population und der in irgendeiner Population beobachteten minimalen Rate eine Schätzung der Krebsrate in der ersten Population, die Umweltfaktoren zuzuschreiben ist. Auf dieser Grundlage wurde sehr ungefähr geschätzt, dass etwa 80 bis 90 % aller menschlichen Krebserkrankungen umweltbedingt sind (International Agency for Research on Cancer 1990).

Tabelle 1. Unterschiede zwischen Bevölkerungsgruppen, die von der Krebsregistrierung erfasst sind, bei der Inzidenz häufiger Krebsarten.¹

¹ Daten aus Krebsregistern, die in IARC 1992 enthalten sind. Nur Krebslokalisationen mit einer kumulativen Rate größer oder gleich 2 % im Hochinzidenzbereich sind eingeschlossen. Die Raten beziehen sich auf Männer mit Ausnahme von Brust-, Gebärmutterhals-, Corpus-uteri- und Eierstockkrebs.
² Kumulierte Rate % zwischen 0 und 74 Jahren.
Quelle: Internationale Agentur für Krebsforschung 1992.

Es gibt natürlich auch andere Erklärungen für die geografische Variation der Krebsraten. Eine Unterregistrierung von Krebs in einigen Bevölkerungsgruppen kann die Schwankungsbreite übertreiben, kann aber sicherlich keine Unterschiede der in Tabelle 1 gezeigten Größe erklären. Genetische Faktoren können ebenfalls wichtig sein. Es wurde jedoch beobachtet, dass Bevölkerungen, die entlang eines Gradienten der Krebsinzidenz migrieren, häufig eine Krebsrate erreichen, die zwischen der ihres Heimatlandes und der des Aufnahmelandes liegt. Dies deutet darauf hin, dass eine Veränderung der Umgebung ohne genetische Veränderung die Krebsinzidenz verändert hat. Wenn zum Beispiel Japaner in die Vereinigten Staaten auswandern, steigen ihre Dickdarm- und Brustkrebsraten, die in Japan niedrig sind, und ihre Magenkrebsrate, die in Japan hoch ist, sinkt, wobei sich beide näher an die Raten der Vereinigten Staaten annähern . Diese Veränderungen können sich bis zur ersten Generation nach der Migration verzögern, treten aber immer noch ohne genetische Veränderung auf. Bei einigen Krebsarten tritt keine Veränderung durch Migration auf. Zum Beispiel behalten die Südchinesen ihre hohe Rate an Nasopharynxkrebs, wo immer sie leben, was darauf hindeutet, dass genetische Faktoren oder eine kulturelle Gewohnheit, die sich durch Migration kaum ändert, für diese Krankheit verantwortlich sind.

Zeittrends

Weitere Beweise für die Rolle von Umweltfaktoren bei der Krebsinzidenz stammen aus der Beobachtung von Zeittrends. Die dramatischste und bekannteste Veränderung war der Anstieg der Lungenkrebsraten bei Männern und Frauen parallel zu, aber etwa 20 bis 30 Jahre nach der Einführung des Zigarettenkonsums, der in vielen Regionen der Welt zu beobachten war; In jüngerer Zeit gab es in einigen Ländern, wie den Vereinigten Staaten, den Hinweis auf einen Rückgang der Raten bei Männern nach einer Verringerung des Tabakrauchens. Weniger bekannt ist der erhebliche Rückgang der Inzidenz von Krebserkrankungen einschließlich Magen-, Speiseröhren- und Gebärmutterhalskrebs, der in vielen Ländern parallel zur wirtschaftlichen Entwicklung verläuft. Es wäre jedoch schwierig, diese Rückgänge zu erklären, außer in Bezug auf eine Verringerung der Exposition gegenüber kausalen Faktoren in der Umwelt oder vielleicht eine zunehmende Exposition gegenüber schützenden Faktoren – wiederum umweltbedingt.

Wichtigste krebserzeugende Stoffe in der Umwelt

Die Bedeutung von Umweltfaktoren als Ursachen von menschlichem Krebs wurde ferner durch epidemiologische Studien gezeigt, die bestimmte Mittel mit bestimmten Krebsarten in Beziehung setzen. Die wichtigsten identifizierten Wirkstoffe sind in Tabelle 10 zusammengefasst. Diese Tabelle enthält nicht die Wirkstoffe, für die ein ursächlicher Zusammenhang mit Krebserkrankungen beim Menschen festgestellt (wie Diethylstilboestrol und einige alkylierende Wirkstoffe) oder vermutet wurde (wie Cyclophosphamid) (siehe auch Tabelle 9). Bei diesen Wirkstoffen muss das Krebsrisiko gegen den Nutzen der Behandlung abgewogen werden. Ebenso fehlen in Tabelle 10 hauptsächlich im beruflichen Umfeld vorkommende Arbeitsstoffe wie Chrom, Nickel und aromatische Amine. Für eine detaillierte Diskussion dieser Mittel siehe den vorherigen Artikel „Karzinogene am Arbeitsplatz“. Die relative Bedeutung der in Tabelle 8 aufgeführten Wirkstoffe variiert stark, abhängig von der Wirksamkeit des Wirkstoffs und der Anzahl der beteiligten Personen. Der Nachweis der Karzinogenität mehrerer Umweltstoffe wurde im Rahmen des IARC-Monographienprogramms (International Agency for Research on Cancer 1995) ausgewertet (siehe auch „Occupational Carcinogenes“ für eine Diskussion des Monographienprogramms); Tabelle 10 basiert hauptsächlich auf den Auswertungen der IARC-Monographie. Die wichtigsten der in Tabelle 10 aufgeführten Stoffe sind diejenigen, denen ein beträchtlicher Teil der Bevölkerung in relativ großen Mengen ausgesetzt ist. Dazu gehören insbesondere: ultraviolette (Sonnen-)Strahlung; Tabakrauchen; Alkoholkonsum; Betelkauen; Hepatitis B; Hepatitis C und humane Papillomviren; Aflatoxine; möglicherweise Nahrungsfett und Ballaststoff- und Vitamin-A- und Vitamin-C-Mangel; Fortpflanzungsverzögerung; und Asbest.

Es wurden Versuche unternommen, die relativen Beiträge dieser Faktoren zu den 80 oder 90 % der Krebserkrankungen, die Umweltfaktoren zugeschrieben werden könnten, numerisch abzuschätzen. Das Muster variiert natürlich von Population zu Population entsprechend den Unterschieden in der Exposition und möglicherweise in der genetischen Anfälligkeit für verschiedene Krebsarten. In vielen Industrieländern dürften jedoch Tabakrauchen und Ernährungsfaktoren jeweils für etwa ein Drittel der umweltbedingten Krebserkrankungen verantwortlich sein (Doll und Peto 1981); während in den Entwicklungsländern die Rolle der biologischen Arbeitsstoffe wahrscheinlich groß und die des Tabaks relativ gering sein wird (aber aufgrund des jüngsten Anstiegs des Tabakkonsums in diesen Bevölkerungsgruppen zunehmen wird).

Wechselwirkungen zwischen Karzinogenen

Ein weiterer zu berücksichtigender Aspekt ist das Vorhandensein von Wechselwirkungen zwischen Karzinogenen. So wurde beispielsweise im Falle von Alkohol und Tabak sowie von Speiseröhrenkrebs gezeigt, dass ein zunehmender Alkoholkonsum die durch einen bestimmten Tabakkonsum verursachte Krebsrate um ein Vielfaches vervielfacht. Alkohol allein kann den Transport von Tabakkarzinogenen oder anderen in die Zellen anfälliger Gewebe erleichtern. Multiplikative Wechselwirkungen können auch zwischen auslösenden Karzinogenen beobachtet werden, wie zwischen Radon und seinen Zerfallsprodukten und Tabakrauchen bei Uranarbeitern. Einige Umweltfaktoren wirken möglicherweise, indem sie Krebserkrankungen fördern, die durch einen anderen Faktor ausgelöst wurden – dies ist der wahrscheinlichste Mechanismus für eine Wirkung von Nahrungsfett auf die Entwicklung von Brustkrebs (wahrscheinlich durch eine erhöhte Produktion der Hormone, die die Brust stimulieren). Auch der umgekehrte Fall kann eintreten, wie zum Beispiel im Fall von Vitamin A, das wahrscheinlich eine antifördernde Wirkung auf Lungen- und möglicherweise andere durch Tabak verursachte Krebsarten hat. Ähnliche Wechselwirkungen können auch zwischen Umwelt- und konstitutionellen Faktoren auftreten. Insbesondere der genetische Polymorphismus von Enzymen, die am Metabolismus karzinogener Stoffe oder der DNA-Reparatur beteiligt sind, ist wahrscheinlich eine wichtige Voraussetzung für die individuelle Anfälligkeit für die Wirkung von Karzinogenen aus der Umwelt.

Die Bedeutung von Wechselwirkungen zwischen Karzinogenen aus Sicht der Krebsbekämpfung besteht darin, dass das Absetzen der Exposition gegenüber einem von zwei (oder mehr) interagierenden Faktoren zu einer stärkeren Verringerung der Krebsinzidenz führen kann, als aufgrund der Berücksichtigung der Wirkung vorhergesagt werden würde des Vertreters, wenn er allein handelt. So kann zum Beispiel der Zigarettenentzug die überhöhte Lungenkrebsrate bei Asbestarbeitern fast vollständig eliminieren (obwohl die Mesotheliomraten unbeeinflusst bleiben würden).

Auswirkungen auf die Prävention

Die Erkenntnis, dass Umweltfaktoren für einen großen Teil der Krebserkrankungen beim Menschen verantwortlich sind, hat die Grundlage für die Primärprävention von Krebs gelegt, indem die Exposition gegenüber den identifizierten Faktoren modifiziert wird. Eine solche Modifikation kann umfassen: Entfernung eines einzigen Hauptkarzinogens; Reduktion, wie oben diskutiert, in der Exposition gegenüber einem von mehreren interagierenden Karzinogenen; zunehmende Exposition gegenüber Schutzmitteln; oder Kombinationen dieser Ansätze. Während einiges davon durch gemeinschaftsweite Regulierung der Umwelt, beispielsweise durch Umweltgesetzgebung, erreicht werden kann, legt die offensichtliche Bedeutung von Lebensstilfaktoren nahe, dass ein Großteil der Primärprävention in der Verantwortung des Einzelnen verbleiben wird. Regierungen können jedoch immer noch ein Klima schaffen, in dem es dem Einzelnen leichter fällt, die richtige Entscheidung zu treffen.

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Die Kontrolle berufsbedingter Karzinogene basiert auf der kritischen Überprüfung wissenschaftlicher Untersuchungen sowohl am Menschen als auch in experimentellen Systemen. In verschiedenen Ländern werden mehrere Überprüfungsprogramme durchgeführt, die darauf abzielen, berufsbedingte Expositionen zu kontrollieren, die für Menschen krebserregend sein könnten. Die in den verschiedenen Programmen verwendeten Kriterien sind nicht vollständig konsistent, was gelegentlich zu Unterschieden bei der Kontrolle von Agenten in verschiedenen Ländern führt. Beispielsweise wurde 4,4-Methylen-bis-2-Chloranilin (MOCA) 1976 in Dänemark und 1988 in den Niederlanden als berufsbedingt krebserzeugend eingestuft, aber erst 1992 wurde vom American Conference of Governmental Industrial Hygienists in den Vereinigten Staaten.

Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) hat im Rahmen ihres Monographien-Programms eine Reihe von Kriterien aufgestellt, um den Nachweis der Karzinogenität bestimmter Stoffe zu bewerten. Das IARC-Monographieprogramm stellt eine der umfassendsten Bemühungen zur systematischen und einheitlichen Überprüfung von Krebsdaten dar, genießt in der wissenschaftlichen Gemeinschaft hohes Ansehen und dient als Grundlage für die Informationen in diesem Artikel. Sie hat auch einen wichtigen Einfluss auf die nationalen und internationalen Maßnahmen zur Bekämpfung von Krebs am Arbeitsplatz. Das Bewertungsschema ist in Tabelle 1 angegeben.

Tabelle 1. Bewertung von Hinweisen auf Karzinogenität im Rahmen des IARC-Monographieprogramms.

1. Der Nachweis für die Auslösung von Krebs beim Menschen, der offensichtlich eine wichtige Rolle bei der Identifizierung menschlicher Karzinogene spielt, wird berücksichtigt. Drei Arten von epidemiologischen Studien tragen zu einer Beurteilung der Karzinogenität beim Menschen bei: Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und Korrelationsstudien (oder ökologische Studien). Fallberichte über Krebs beim Menschen können ebenfalls überprüft werden. Die für die Kanzerogenität relevanten Hinweise aus Studien am Menschen werden in eine der folgenden Kategorien eingeordnet:

• Ausreichende Hinweise auf Karzinogenität: Es wurde ein kausaler Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber dem Stoff, dem Gemisch oder den Expositionsumständen und Krebs beim Menschen festgestellt. Das heißt, in Studien, in denen Zufall, Bias und Confounding mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden konnten, wurde ein positiver Zusammenhang zwischen der Exposition und Krebs beobachtet.
• Begrenzter Hinweis auf Karzinogenität: Es wurde ein positiver Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber dem Stoff, dem Gemisch oder den Expositionsumständen und Krebs beobachtet, für den eine kausale Interpretation als glaubwürdig angesehen wird, aber Zufall, Verzerrung oder Verwechslungen konnten nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden.
• Ikein ausreichender Beweis für Karzinogenität: Die verfügbaren Studien sind von unzureichender Qualität, Konsistenz oder statistischer Aussagekraft, um eine Aussage über das Vorhandensein oder Fehlen eines kausalen Zusammenhangs zu treffen, oder es liegen keine Daten zu Krebserkrankungen beim Menschen vor.
• Hinweise auf mangelnde Karzinogenität: Es gibt mehrere adäquate Studien, die das gesamte Spektrum an Expositionsniveaus abdecken, denen Menschen bekanntermaßen ausgesetzt sind, die übereinstimmend darin sind, dass sie bei keinem beobachteten Expositionsniveau einen positiven Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber dem Wirkstoff und dem untersuchten Krebs zeigen.

2. Studien, in denen Versuchstiere (hauptsächlich Nagetiere) chronisch potenziellen Karzinogenen ausgesetzt und auf Hinweise auf Krebs untersucht werden, werden überprüft und der Grad der Evidenz für Kanzerogenität wird dann in Kategorien eingeteilt, die denen ähnlich sind, die für Humandaten verwendet werden.

3. Besonders relevante Daten zu biologischen Wirkungen bei Mensch und Versuchstier werden gesichtet. Dazu können toxikologische, kinetische und metabolische Überlegungen und Hinweise auf DNA-Bindung, Persistenz von DNA-Läsionen oder genetische Schäden bei exponierten Menschen gehören. Toxikologische Informationen, wie die zur Zytotoxizität und Regeneration, zur Rezeptorbindung und zu hormonellen und immunologischen Wirkungen sowie Daten zur Struktur-Wirkungs-Beziehung werden verwendet, wenn sie für den möglichen Mechanismus der krebserzeugenden Wirkung des Mittels relevant sind.

4. Die Beweislage wird als Ganzes betrachtet, um zu einer Gesamtbewertung der Karzinogenität eines Stoffs, Gemischs oder Expositionsumstands für den Menschen zu gelangen (siehe Tabelle 2).

Stoffe, Gemische und Expositionsumstände werden in den IARC-Monographien bewertet, wenn Hinweise auf eine Exposition des Menschen und Daten zur Karzinogenität (entweder beim Menschen oder bei Versuchstieren) vorliegen (für IARC-Klassifikationsgruppen siehe Tabelle 2).

Tabelle 2. Klassifikationsgruppen des IARC-Monographieprogramms.

Der Stoff, das Gemisch oder der Expositionsfall wird nach dem Wortlaut eines der beschriebenen Stoffe beschrieben folgende Kategorien:

Bekannte und vermutete berufsbedingte Karzinogene

Derzeit gibt es 22 Chemikalien, Gruppen von Chemikalien oder Mischungen, bei denen die Exposition hauptsächlich beruflich bedingt ist, ohne Berücksichtigung von Pestiziden und Arzneimitteln, die erwiesenermaßen krebserzeugend für den Menschen sind (Tabelle 3). Während einige Wirkstoffe wie Asbest, Benzol und Schwermetalle derzeit in vielen Ländern weit verbreitet sind, sind andere Wirkstoffe hauptsächlich von historischem Interesse (z. B. Senfgas und 2-Naphthylamin).

Tabelle 3. Chemikalien, Gruppen von Chemikalien oder Mischungen, bei denen die Exposition hauptsächlich beruflich bedingt ist (ohne Pestizide und Arzneimittel).
Gruppe 1-Chemikalien krebserzeugend für den Menschen¹

¹ Bewertet in den IARC-Monographien, Bände 1-63 (1972-1995) (ohne Pestizide und Arzneimittel).
² CAS-Registrierungsnummern erscheinen in Klammern.
³ Diese Bewertung gilt für die Chemikaliengruppe als Ganzes und nicht notwendigerweise für alle Individuen Chemikalien innerhalb der Gruppe.

Weitere 20 Stoffe werden als wahrscheinlich krebserzeugend für den Menschen eingestuft (Gruppe 2A); sie sind in Tabelle 4 aufgeführt und umfassen Expositionen, die derzeit in vielen Ländern vorherrschen, wie kristallines Siliziumdioxid, Formaldehyd und 1,3-Butadien. Eine Vielzahl von Stoffen wird als mögliche Humankanzerogene (Gruppe 2B, Tabelle 5) eingestuft – beispielsweise Acetaldehyd, Dichlormethan und anorganische Bleiverbindungen. Für die meisten dieser Chemikalien stammen die Hinweise auf Karzinogenität aus Studien an Versuchstieren.

Tabelle 4. Chemikalien, Gruppen von Chemikalien oder Mischungen, bei denen die Exposition hauptsächlich beruflich bedingt ist (ohne Pestizide und Arzneimittel).
Gruppe 2A – Wahrscheinlich krebserregend für den Menschen¹

¹ Bewertet in den IARC-Monographien, Bände 1-63 (1972-1995) (ohne Pestizide und Arzneimittel).
² CAS-Registrierungsnummern erscheinen in Klammern.

Tabelle 5. Chemikalien, Gruppen von Chemikalien oder Mischungen, bei denen die Exposition hauptsächlich beruflich bedingt ist (ohne Pestizide und Arzneimittel).
Gruppe 2B – Möglicherweise krebserregend für den Menschen¹

¹ Bewertet in den IARC-Monographien, Bände 1-63 (1972-1995) (ohne Pestizide und Arzneimittel).
² CAS-Registrierungsnummern erscheinen in Klammern.

Berufsbedingte Expositionen können auch während der Herstellung und Verwendung einiger Pestizide und Arzneimittel auftreten. Tabelle 6 enthält eine Bewertung der Karzinogenität von Pestiziden; zwei davon, Captafol und Ethylendibromid, werden als wahrscheinliche Karzinogene für den Menschen eingestuft, während insgesamt 20 andere, darunter DDT, Atrazin und Chlorphenole, als mögliche Karzinogene für den Menschen eingestuft werden.

Tabelle 6. In den IARC-Monographien, Bände 1-63 (1972-1995) bewertete Pestizide

¹ CAS-Registrierungsnummern erscheinen in Klammern.

Mehrere Arzneimittel sind Humankarzinogene (Tabelle 9): Sie sind hauptsächlich Alkylierungsmittel und Hormone; 12 weitere Medikamente, darunter Chloramphenicol, Cisplatin und Phenacetin, werden als wahrscheinliche menschliche Karzinogene (Gruppe 2A) eingestuft. Berufliche Exposition gegenüber diesen bekannten oder vermuteten Karzinogenen, die hauptsächlich in der Chemotherapie verwendet werden, kann in Apotheken und während ihrer Verabreichung durch Pflegepersonal auftreten.

Tabelle 7. Arzneimittel, die in den IARC-Monographien, Bände 1–63 (1972–1995) bewertet wurden.

¹ CAS-Registrierungsnummern erscheinen in Klammern.
² Vermutete Zielorgane sind in Klammern angegeben.

Mehrere Umwelteinflüsse sind bekannte oder vermutete Ursachen von Krebs beim Menschen und sind in Tabelle 8 aufgeführt; Obwohl die Exposition gegenüber solchen Stoffen nicht in erster Linie beruflich bedingt ist, gibt es Gruppen von Personen, die ihnen aufgrund ihrer Arbeit ausgesetzt sind: Beispiele sind Uranbergleute, die Radonzerfallsprodukten ausgesetzt sind, Krankenhausangestellte, die dem Hepatitis-B-Virus ausgesetzt sind, Lebensmittelverarbeiter, die Aflatoxinen aus kontaminierten Lebensmitteln ausgesetzt sind, Arbeiter im Freien, die ultravioletter Strahlung oder Dieselmotorabgasen ausgesetzt sind, und Barpersonal oder Kellner, die Tabakrauch in der Umgebung ausgesetzt sind.

Das IARC-Monographieprogramm hat die meisten bekannten oder vermuteten Krebsursachen abgedeckt; Es gibt jedoch einige wichtige Gruppen von Wirkstoffen, die nicht von der IARC bewertet wurden – nämlich ionisierende Strahlung und elektrische und magnetische Felder.

Tabelle 8. Umwelteinflüsse/Expositionen, von denen bekannt ist oder vermutet wird, dass sie beim Menschen Krebs verursachen.¹

¹ Arbeitsstoffe und Expositionen sowie Medikamente, die hauptsächlich im beruflichen Umfeld vorkommen ausgeschlossen.

² Vermutete Zielorgane sind in Klammern angegeben.

³ Bewertung der IARC-Monographie, sofern verfügbar, berichtet (1: menschliches Karzinogen; 2A: wahrscheinliches menschliches Karzinogen; 2B: mögliches menschliches Karzinogen); sonst E: nachgewiesenes Karzinogen; S: Verdacht auf Karzinogen.

⁴ Die Exposition des Menschen gegenüber polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen erfolgt in Gemischen, z. B. im Motor Emissionen, Verbrennungsdämpfe und Ruß. Mehrere Mischungen und einzelne Kohlenwasserstoffe haben wurde von der IARC evaluiert.

Branchen und Berufe

Das derzeitige Verständnis der Beziehung zwischen beruflicher Exposition und Krebs ist noch lange nicht vollständig; Tatsächlich sind nur 22 Einzelstoffe etablierte Karzinogene am Arbeitsplatz (Tabelle 9), und für viele weitere experimentelle Karzinogene liegen keine endgültigen Beweise auf der Grundlage exponierter Arbeiter vor. In vielen Fällen gibt es erhebliche Hinweise auf erhöhte Risiken im Zusammenhang mit bestimmten Branchen und Berufen, obwohl keine spezifischen Erreger als ätiologische Faktoren identifiziert werden können. Tabelle 10 enthält Listen von Branchen und Berufen, die mit übermäßigen karzinogenen Risiken verbunden sind, zusammen mit den relevanten Krebsstandorten und den bekannten (oder vermuteten) Erregern.

Tabelle 9. Branchen, Berufe und Expositionen, die als karzinogen eingestuft wurden.

Tabelle 10. Branchen, Berufe und Expositionen, von denen berichtet wird, dass sie einen Krebsüberschuss aufweisen, für die jedoch die Bewertung des krebserzeugenden Risikos nicht endgültig ist.

¹ PAK, polyzyklischer aromatischer Kohlenwasserstoff.

² MOCA, 4,4'-Methylen-bis-2-chloranilin.

³ PCBs, polychlorierte Biphenyle.

Tabelle 9 stellt Branchen, Berufe und Expositionen dar, in denen das Vorhandensein eines krebserzeugenden Risikos als erwiesen gilt, während Tabelle 10 industrielle Prozesse, Berufe und Expositionen zeigt, für die ein übermäßiges Krebsrisiko gemeldet wurde, der Nachweis jedoch nicht als endgültig angesehen wird. Ebenfalls in Tabelle 10 enthalten sind einige Berufe und Branchen, die bereits in Tabelle 9 aufgeführt sind, für die es nicht schlüssige Beweise für einen Zusammenhang mit anderen als den in Tabelle 9 genannten Krebsarten gibt. Beispielsweise ist die asbestproduzierende Industrie in Tabelle 9 in Bezug auf Lunge enthalten Krebs und Pleura- und Peritonealmesotheliom, während die gleiche Branche in Tabelle 10 in Bezug auf gastrointestinale Neoplasmen enthalten ist. Eine Reihe von Branchen und Berufen, die in den Tabellen 9 und 10 aufgeführt sind, wurden ebenfalls im Rahmen des IARC-Monographieprogramms bewertet. Beispielsweise wurde die „berufliche Exposition gegenüber starkem schwefelsäurehaltigem Nebel anorganischer Säuren“ in Gruppe 1 (krebserzeugend für den Menschen) eingestuft.

Die Erstellung und Interpretation solcher Listen chemischer oder physikalischer krebserzeugender Stoffe und ihre Zuordnung zu bestimmten Berufen und Branchen wird durch eine Reihe von Faktoren erschwert: (1) Informationen über industrielle Prozesse und Expositionen sind häufig dürftig und ermöglichen keine vollständige Bewertung der Bedeutung bestimmter krebserzeugende Expositionen in verschiedenen Berufen oder Branchen; (2) Expositionen gegenüber bekannten karzinogenen Expositionen wie Vinylchlorid und Benzol treten in unterschiedlichen Berufssituationen mit unterschiedlicher Intensität auf; (3) Expositionsänderungen treten im Laufe der Zeit in einer bestimmten beruflichen Situation auf, entweder weil identifizierte karzinogene Stoffe durch andere Stoffe ersetzt werden oder (häufiger) weil neue industrielle Prozesse oder Materialien eingeführt werden; (4) Jede Liste beruflicher Expositionen kann sich nur auf die relativ kleine Anzahl chemischer Expositionen beziehen, die im Hinblick auf das Vorhandensein eines krebserzeugenden Risikos untersucht wurden.

Alle oben genannten Punkte betonen die kritischste Einschränkung einer solchen Klassifizierung und insbesondere ihre Verallgemeinerung auf alle Regionen der Welt: Das Vorhandensein eines Karzinogens in einer beruflichen Situation bedeutet nicht unbedingt, dass Arbeitnehmer ihm ausgesetzt sind, und, im Gegensatz dazu schließt das Fehlen identifizierter Karzinogene das Vorhandensein noch nicht identifizierter Krebsursachen nicht aus.

Ein besonderes Problem in Entwicklungsländern besteht darin, dass ein Großteil der industriellen Aktivitäten fragmentiert ist und in lokalen Umgebungen stattfindet. Diese kleinen Industrien sind oft durch alte Maschinen, unsichere Gebäude, Mitarbeiter mit begrenzter Aus- und Weiterbildung und Arbeitgeber mit begrenzten finanziellen Ressourcen gekennzeichnet. Schutzkleidung, Atemschutzmasken, Handschuhe und andere Sicherheitsausrüstung sind selten verfügbar oder werden selten verwendet. Die kleinen Unternehmen sind in der Regel geografisch verstreut und für Inspektionen durch Gesundheits- und Sicherheitsbehörden unzugänglich.

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Ausmaß des Problems

Der erste eindeutige Nachweis einer Krebsverursachung betraf ein berufsbedingtes Karzinogen (Checkoway, Pearce und Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identifizierte Ruß als Ursache für Hodenkrebs bei Londoner Schornsteinfegern und beschrieb anschaulich die miserablen Arbeitsbedingungen, bei denen Kinder enge, noch heiße Schornsteine ​​hinaufkletterten. Trotz dieser Beweise wurden Berichte über die Notwendigkeit, Brände in Schornsteinen zu verhindern, verwendet, um die Gesetzgebung zur Kinderarbeit in dieser Branche bis 1840 zu verzögern (Waldron 1983). Ein experimentelles Modell der Rußkarzinogenese wurde erstmals in den 1920er Jahren demonstriert (Decoufle 1982), 150 Jahre nach der ursprünglichen epidemiologischen Beobachtung.

In den Folgejahren wurde eine Reihe anderer berufsbedingter Krebsursachen durch epidemiologische Studien nachgewiesen (obwohl der Zusammenhang mit Krebs normalerweise zuerst von Arbeitsmedizinern oder Arbeitnehmern festgestellt wurde). Dazu gehören Arsen, Asbest, Benzol, Cadmium, Chrom, Nickel und Vinylchlorid. Solche berufsbedingten Karzinogene sind im Hinblick auf die öffentliche Gesundheit sehr wichtig, da sie durch Vorschriften und Verbesserungen der industriellen Hygienepraktiken verhindert werden können (Pearce und Matos 1994). In den meisten Fällen handelt es sich um Gefährdungen, die das relative Risiko für eine bestimmte Krebsart oder -arten deutlich erhöhen. Es ist möglich, dass andere berufsbedingte Karzinogene unentdeckt bleiben, weil sie nur eine geringe Risikoerhöhung beinhalten oder einfach nicht untersucht wurden (Doll und Peto 1981). Einige wichtige Fakten zu Berufskrebs sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Berufsbedingter Krebs: Wichtige Fakten.

• Etwa 20 Arbeitsstoffe und Gemische gelten als beruflich krebserzeugend; Eine ähnliche Anzahl von Chemikalien steht im Verdacht, berufsbedingt karzinogen zu sein.
• In den Industrieländern ist der Beruf mit 2 bis 8 % aller Krebserkrankungen ursächlich verbunden; bei exponierten Arbeitnehmern ist dieser Anteil jedoch höher.
• Es liegen keine verlässlichen Schätzungen vor, weder zur Belastung durch berufsbedingte Krebserkrankungen noch zum Ausmaß der Exposition gegenüber Karzinogenen am Arbeitsplatz in Entwicklungsländern.
• Die relativ geringe Gesamtbelastung durch berufsbedingte Krebserkrankungen in den Industrieländern ist das Ergebnis strenger Vorschriften für mehrere bekannte Karzinogene; die Exposition gegenüber anderen bekannten oder höchst verdächtigen Stoffen ist jedoch weiterhin erlaubt.
• Obwohl mehrere berufsbedingte Krebserkrankungen in vielen Ländern als Berufskrankheiten aufgeführt sind, wird nur ein sehr kleiner Bruchteil der Fälle tatsächlich anerkannt und entschädigt.
• Berufsbedingter Krebs ist zu einem sehr großen Teil eine vermeidbare Krankheit.

Berufsbedingte Krebsursachen haben in der Vergangenheit in epidemiologischen Studien erhebliche Beachtung gefunden. Es gab jedoch viele Kontroversen bezüglich des Anteils von Krebserkrankungen, die auf berufliche Exposition zurückzuführen sind, wobei Schätzungen zwischen 4 und 40 % lagen (Higginson 1969; Higginson und Muir 1976; Wynder und Gori 1977; Higginson und Muir 1979; Doll und Peto 1981 ; Hogan und Hoel 1981; Vineis und Simonato 1991; Aitio und Kauppinen 1991). Das zurechenbare Krebsrisiko ist die gesamte Krebserfahrung in einer Population, die nicht aufgetreten wäre, wenn die mit den besorgniserregenden beruflichen Expositionen verbundenen Wirkungen nicht aufgetreten wären. Sie kann sowohl für die exponierte Bevölkerung als auch für eine breitere Bevölkerung geschätzt werden. Eine Zusammenfassung vorhandener Schätzungen ist in Tabelle 2 dargestellt. Die universelle Anwendung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten macht solche Tabellen möglich (siehe Kasten).

Tabelle 2. Geschätzte berufsbedingte Krebsanteile (PAR) in ausgewählten Studien.

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten

Menschliche Krankheiten werden nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) klassifiziert, einem System, das 1893 eingeführt wurde und regelmäßig unter der Koordination der Weltgesundheitsorganisation aktualisiert wird. Der ICD wird in fast allen Ländern für Aufgaben wie Todesbescheinigung, Krebsregistrierung und Krankenhausentlassungsdiagnose verwendet. Die zehnte Revision (ICD-10), die 1989 verabschiedet wurde (Weltgesundheitsorganisation 1992), unterscheidet sich erheblich von den vorherigen drei Revisionen, die einander ähnlich sind und seit den 1950er Jahren verwendet werden. Es ist daher wahrscheinlich, dass die neunte Revision (ICD-9, Weltgesundheitsorganisation 1978) oder sogar frühere Revisionen in den kommenden Jahren in vielen Ländern noch verwendet werden.

Die große Variabilität der Schätzungen ergibt sich aus den Unterschieden in den verwendeten Datensätzen und den verwendeten Annahmen. Die meisten der veröffentlichten Schätzungen zum Anteil der Krebserkrankungen, die beruflichen Risikofaktoren zugeschrieben werden, basieren auf eher vereinfachten Annahmen. Obwohl Krebs in Entwicklungsländern aufgrund der jüngeren Altersstruktur relativ seltener vorkommt (Pisani und Parkin 1994), kann der Anteil berufsbedingter Krebserkrankungen in Entwicklungsländern aufgrund der relativ hohen Exposition höher sein (Kogevinas, Boffetta und Pearce 1994).

Die allgemein anerkanntesten Schätzungen von Krebserkrankungen, die auf Berufe zurückzuführen sind, sind diejenigen, die in einer detaillierten Übersicht über die Ursachen von Krebs in der Bevölkerung der Vereinigten Staaten von 1980 vorgestellt wurden (Doll und Peto 1981). Doll und Peto kamen zu dem Schluss, dass etwa 4 % aller krebsbedingten Todesfälle innerhalb „akzeptabler Grenzen“ (dh noch plausibel in Anbetracht aller vorliegenden Beweise) von 2 und 8 % durch berufsbedingte Karzinogene verursacht werden können. Da es sich bei diesen Schätzungen um Proportionen handelt, hängen sie davon ab, wie andere Ursachen als berufliche Expositionen zur Krebsentstehung beitragen. Beispielsweise wäre der Anteil in einer Bevölkerung von lebenslangen Nichtrauchern (wie den Siebenten-Tags-Adventisten) höher und in einer Bevölkerung, in der beispielsweise 90 % Raucher sind, niedriger. Auch gelten die Schätzungen nicht einheitlich für beide Geschlechter oder unterschiedliche soziale Schichten. Betrachtet man darüber hinaus nicht die Gesamtbevölkerung (auf die sich die Schätzungen beziehen), sondern die Segmente der erwachsenen Bevölkerung, in denen eine Exposition gegenüber berufsbedingten Karzinogenen fast ausschließlich auftritt (Arbeiter in Bergbau, Landwirtschaft und Industrie, breit gefasst, die in den Vereinigten Staaten 31 Millionen von einer Bevölkerung ab 20 Jahren, die Ende der 158er Jahre 1980 Millionen betrug), würde der Anteil von 4 % an der Gesamtbevölkerung auf etwa 20 % unter den Exponierten steigen.

Vineis und Simonato (1991) lieferten Schätzungen zur Zahl der Fälle von Lungen- und Blasenkrebs, die auf den Beruf zurückzuführen sind. Ihre Schätzungen wurden aus einer detaillierten Überprüfung von Fall-Kontroll-Studien abgeleitet und zeigen, dass in bestimmten Bevölkerungsgruppen in Industriegebieten der Anteil von Lungenkrebs oder Blasenkrebs durch berufliche Exposition bis zu 40 % betragen kann (wobei diese Schätzungen nicht nur abhängig sind von den lokal vorherrschenden Expositionen, aber teilweise auch von der Art und Weise der Expositionsdefinition und -bewertung).

Mechanismen und Theorien der Karzinogenese

Studien zu Berufskrebs sind kompliziert, weil es keine „vollständigen“ Karzinogene gibt; Das heißt, berufliche Expositionen erhöhen das Risiko, an Krebs zu erkranken, aber diese zukünftige Entwicklung von Krebs ist keineswegs sicher. Außerdem können zwischen einer beruflichen Exposition und der anschließenden Krebsentstehung 20 bis 30 Jahre (mindestens fünf Jahre) vergehen; Es kann auch mehrere Jahre dauern, bis Krebs klinisch nachweisbar wird und der Tod eintritt (Moolgavkar et al. 1993). Diese Situation, die auch für nicht beruflich bedingte Karzinogene gilt, steht im Einklang mit aktuellen Theorien zur Krebsverursachung.

Mehrere mathematische Modelle der Krebsverursachung wurden vorgeschlagen (z. B. Armitage und Doll 1961), aber das Modell, das am einfachsten ist und am besten mit dem derzeitigen biologischen Wissen übereinstimmt, ist das von Moolgavkar (1978). Dies setzt voraus, dass eine gesunde Stammzelle gelegentlich mutiert (Initiation); Wenn eine bestimmte Exposition die Proliferation von Zwischenzellen fördert (Promotion), wird es wahrscheinlicher, dass mindestens eine Zelle eine oder mehrere weitere Mutationen erleidet, die einen bösartigen Krebs erzeugen (Progression) (Ennever 1993).

Daher können berufliche Expositionen das Krebsrisiko erhöhen, indem sie entweder Mutationen in der DNA verursachen oder durch verschiedene „epigenetische“ Mechanismen der Förderung (solche, die keine DNA-Schädigung beinhalten), einschließlich erhöhter Zellproliferation. Die meisten bisher entdeckten berufsbedingten Karzinogene sind Mutagene und scheinen daher Krebsauslöser zu sein. Dies erklärt die lange „Latenzzeit“, die erforderlich ist, damit weitere Mutationen auftreten; in vielen Fällen können die notwendigen weiteren Mutationen niemals auftreten und Krebs kann sich niemals entwickeln.

In den letzten Jahren ist das Interesse an beruflichen Expositionen (z. B. Benzol, Arsen, Phenoxy-Herbizide) gestiegen, die keine Mutagene zu sein scheinen, aber als Promotoren wirken können. Die Förderung kann relativ spät im kanzerogenen Prozess erfolgen, und die Latenzzeit für Promotoren kann daher kürzer sein als für Initiatoren. Allerdings ist die epidemiologische Evidenz für die Krebsförderung derzeit noch sehr begrenzt (Frumkin und Levy 1988).

Übertragung von Gefahren

Ein Hauptanliegen der letzten Jahrzehnte war das Problem der Verlagerung gefährlicher Industrien in die Entwicklungsländer (Jeyaratnam 1994). Solche Übertragungen sind teilweise auf die strenge Regulierung von Karzinogenen und steigende Arbeitskosten in den Industrieländern zurückzuführen, und teilweise auf niedrige Löhne, Arbeitslosigkeit und den Industrialisierungsschub in den Entwicklungsländern. Beispielsweise exportiert Kanada heute etwa die Hälfte seines Asbests in die Entwicklungsländer, und eine Reihe asbestbasierter Industrien wurde in Entwicklungsländer wie Brasilien, Indien, Pakistan, Indonesien und Südkorea verlagert (Jeyaratnam 1994). Diese Probleme werden noch verschärft durch die Größe des informellen Sektors, die große Zahl von Arbeitnehmern, die wenig Unterstützung von Gewerkschaften und anderen Arbeitnehmerorganisationen erhalten, der unsichere Status der Arbeitnehmer, der Mangel an gesetzlichem Schutz und/oder die unzureichende Durchsetzung dieses Schutzes, die abnehmende nationale Kontrolle über Ressourcen und die Auswirkungen der Schulden der Dritten Welt und der damit verbundenen Strukturanpassungsprogramme (Pearce et al. 1994).

Infolgedessen kann nicht gesagt werden, dass das Problem des Berufskrebses in den letzten Jahren zurückgegangen ist, da die Exposition in vielen Fällen einfach von den Industrieländern in die Entwicklungsländer verlagert wurde. In einigen Fällen hat sich die berufliche Gesamtexposition erhöht. Dennoch hat die jüngere Geschichte der beruflichen Krebsprävention in Industrieländern gezeigt, dass es möglich ist, krebserzeugende Verbindungen in industriellen Prozessen zu ersetzen, ohne die Industrie in den Ruin zu treiben, und ähnliche Erfolge wären in Entwicklungsländern möglich, wenn eine angemessene Regulierung und Kontrolle von berufsbedingten Karzinogenen erfolgt waren vorhanden.

Prävention von Berufskrebs

Swerdlow (1990) skizzierte eine Reihe von Optionen zur Prävention der Exposition gegenüber berufsbedingten Krebsursachen. Die erfolgreichste Form der Prävention besteht darin, die Verwendung anerkannter menschlicher Karzinogene am Arbeitsplatz zu vermeiden. Dies war in den Industrieländern selten eine Option, da die meisten berufsbedingten Karzinogene durch epidemiologische Studien von Bevölkerungsgruppen identifiziert wurden, die bereits beruflich exponiert waren. Zumindest theoretisch könnten Entwicklungsländer jedoch von den Erfahrungen der Industrieländer lernen und die Einführung von Chemikalien und Produktionsprozessen verhindern, die sich als gesundheitsgefährdend für die Arbeitnehmer erwiesen haben.

Die zweitbeste Option zur Vermeidung der Exposition gegenüber etablierten Karzinogenen ist ihre Entfernung, sobald ihre Karzinogenität festgestellt oder vermutet wurde. Beispiele hierfür sind die Schließung von Fabriken zur Herstellung der Blasenkarzinogene 2-Naphthylamin und Benzidin im Vereinigten Königreich (Anon 1965), die Einstellung der britischen Gasherstellung mit Kohleverkohlung, die Schließung japanischer und britischer Senfgasfabriken nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs ( Swerdlow 1990) und schrittweiser Verzicht auf Benzol in der Schuhindustrie in Istanbul (Aksoy 1985).

In vielen Fällen ist jedoch die vollständige Entfernung eines Karzinogens (ohne die Industrie zu schließen) entweder nicht möglich (weil keine alternativen Wirkstoffe verfügbar sind) oder wird als politisch oder wirtschaftlich nicht akzeptabel beurteilt. Expositionsniveaus müssen daher durch veränderte Produktionsprozesse und durch industrielle Hygienepraktiken reduziert werden. Beispielsweise wurde die Exposition gegenüber anerkannten Karzinogenen wie Asbest, Nickel, Arsen, Benzol, Pestiziden und ionisierender Strahlung in den Industrieländern in den letzten Jahren schrittweise reduziert (Pearce und Matos 1994).

Ein verwandter Ansatz besteht darin, die Aktivitäten zu reduzieren oder zu eliminieren, die die größten Expositionen beinhalten. Nach der Verabschiedung eines Gesetzes von 1840 in England und Wales, das es Schornsteinfegern untersagte, Schornsteine ​​hinaufzuschicken, ging die Zahl der Fälle von Hodenkrebs zurück (Waldron 1983). Die Exposition kann auch durch die Verwendung von Schutzausrüstung wie Masken und Schutzkleidung oder durch strengere industrielle Hygienemaßnahmen minimiert werden.

Eine wirksame Gesamtstrategie zur Kontrolle und Prävention der Exposition gegenüber berufsbedingten Karzinogenen umfasst im Allgemeinen eine Kombination verschiedener Ansätze. Ein erfolgreiches Beispiel ist ein finnisches Register, dessen Ziel es ist, das Bewusstsein für Karzinogene zu schärfen, die Exposition an einzelnen Arbeitsplätzen zu bewerten und Präventivmaßnahmen anzuregen (Kerva und Partanen 1981). Es enthält Informationen sowohl zu Arbeitsplätzen als auch zu exponierten Arbeitnehmern, und alle Arbeitgeber sind verpflichtet, ihre Dateien zu pflegen und zu aktualisieren und Informationen an das Register zu liefern. Das System scheint zumindest teilweise erfolgreich gewesen zu sein, die Exposition gegenüber krebserzeugenden Stoffen am Arbeitsplatz zu verringern (Ahlo, Kauppinen und Sundquist 1988).

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Bei Arbeitgebern im öffentlichen und privaten Sektor in den Vereinigten Staaten wächst das Bewusstsein, dass gesunde Geburtsergebnisse, Produktivität und der wirtschaftliche Status der Organisation zusammenhängen. Gleichzeitig wächst die Besorgnis über die Gefahren für die reproduktive Gesundheit am Arbeitsplatz. Nie zuvor hatten Arbeitgeber bessere Gründe, die Gesundheit von Mutter und Kind bei Mitarbeitern und ihren Familien zu verbessern. Steigende Kosten im Gesundheitswesen, sich ändernde demografische Merkmale der Belegschaft und zunehmende Beweise dafür, dass gesunde Mitarbeiter zu Produktivitätssteigerungen führen, sind zwingende Gründe, die Gesundheit von Müttern und Kindern zu einer Ergänzung ihrer Gesundheitserziehungs- und -förderungsprogramme zu machen.

Eine Strategie zur Gesundheit von Müttern und Säuglingen ist ein Begriff, der allgemein verwendet wird, um jede sorgfältig geplante, von Arbeitgebern oder Gewerkschaften geförderte Initiative zu definieren, die die Gesundheit und das Wohlbefinden von Frauen vor, während und nach der Schwangerschaft fördert und die Gesundheit von Säuglingen währenddessen unterstützt auch das erste Lebensjahr. Es gibt keine einzelne Lösung oder keinen einzigen Ansatz zur Verbesserung der Gesundheit von Müttern und Säuglingen. Vielmehr besteht die Anstrengung für die meisten Arbeitgeber aus einer Kombination der folgenden Aktivitäten, die auf das Umfeld zugeschnitten sind, das ihren Arbeitsplatz einzigartig macht.

Leistungen im Gesundheitswesen

Es ist hilfreich, die Leistungen der Gesundheitsfürsorge für Mutter und Kind als ein Kontinuum der Versorgung zu betrachten, das ein Bewusstsein für reproduktive Gesundheit und Familienplanungsberatung und -dienste während der gesamten reproduktiven Lebensspanne bietet. Die in Tabelle 1 aufgeführten Leistungen stellen diejenigen dar, die eine Krankenversicherung aufgrund ihrer Bedeutung für die Verbesserung der Gesundheit von Mutter und Kind abdecken sollte.

Tabelle 1. Leistungen der Krankenversicherung.

Quelle: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Nutzengestaltung

Während viele amerikanische Krankenversicherungspläne Leistungen für Schwangerschaftsvorsorge und Schwangerschaftsvorsorge abdecken, gibt es eine Reihe von Gründen, warum es für einige Frauen schwierig sein kann, eine qualitativ hochwertige und erschwingliche Versorgung zu erhalten. Beispielsweise verlangen einige Anbieter Vorauszahlungen für Schwangerschaftsvorsorge und Entbindungsdienste, doch die meisten Versicherer leisten die Zahlung erst nach der Entbindung. Andere Hindernisse für den Zugang zu angemessener Pflege sind hohe abzugsfähige Gebühren oder Zuzahlungen, ungünstige Bürozeiten, fehlende Deckung für Angehörige und geografische Unzugänglichkeit. Arbeitgeber können diese Barrieren nicht alle beseitigen, aber es wäre ein hervorragender Anfang, um die Belastungen durch Vorabzahlungen und hohe Selbstbehalte abzubauen und der Arbeitnehmerin Hilfestellung bei der Aufnahme durch einen geeigneten Anbieter von Schwangerschaftsvorsorge zu bieten.

Das Ziel von Texas Instruments (TI) ist es, Schwangerschaftsvorsorge unabhängig vom Einkommensniveau eines Mitarbeiters oder Gesundheitsdienstleisters erschwinglich zu machen. Mütter, die eine vorgeburtliche Betreuung innerhalb des TI-Netzwerks in Anspruch nehmen, zahlen nur 10 % einer im Voraus ausgehandelten Gebühr, eine einmalige Gebühr, die vorgeburtliche Betreuungsleistungen sowie unkomplizierte Geburten und Kaiserschnitte abdeckt.

The Haggar Apparel Company zahlt 100 % der Kosten für die Schwangerschaftsvorsorge im Voraus, wenn eine Mitarbeiterin oder ein Angehöriger im ersten Trimester der Schwangerschaft eine Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch nimmt. Das Home Depot (ein Einzelhändler für Bauwaren und verwandte Waren) verzichtet auf die Krankenhaus-Selbstbeteiligung der werdenden Mutter, wenn die Besuche der Schwangerschaftsvorsorge im ersten Trimester beginnen.

Während viele Pläne eine angemessene Versorgung für die ersten Lebenstage eines Neugeborenen vorsehen, ist die Deckung für die laufende Vorsorge des Säuglings nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, die häufig als Well-Baby-Pflege bezeichnet wird, oft unzureichend oder nicht vorhanden.

Bei der First National Bank of Chicago werden werdende Mütter, die dem Entschädigungsplan angeschlossen sind und bis zum Ende ihres vierten Schwangerschaftsmonats ein vorgeburtliches Aufklärungsprogramm absolvieren, von der Selbstbeteiligung in Höhe von 400 USD im ersten Jahr der Krankenversicherung ihres Neugeborenen befreit. Die Monfort Company, eine Rindfleischverpackungsfabrik in Greeley, Colorado, deckt die Babypflege bis zum Alter von drei Jahren vollständig ab.

Leistungsbezogene Dienstleistungen und Mitarbeiterprogramme

Tabelle 2 listet leistungsbezogene Dienste und Programme auf, die als wichtige unterstützende Merkmale einer Gesundheitsstrategie für Mutter und Kind angesehen werden. Diese Dienstleistungen und Programme können je nach Struktur, Standort und Größe der Organisation direkt vom Arbeitgeber entweder am Arbeitsplatz oder an einem nahe gelegenen Standort oder im Rahmen eines Vertrags mit einer externen Agentur oder einem Anbieter erbracht und von den Leistungen verwaltet werden , Mitarbeitergesundheit, Gesundheitsförderung oder Mitarbeiterassistenz, zum Beispiel.

Nur wenige Unternehmen können alle diese Komponenten anbieten; Je vollständiger und umfassender die Strategie ist, desto größer sind jedoch die Chancen, die Gesundheit von Müttern und Babys zu verbessern.

Tabelle 2. Sonstige leistungsbezogene Leistungen des Arbeitgebers.

Quelle: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.

Vorschwangerschaft und Schwangerschaftszeit

Mutterschaftsmanagement-Programme werden immer beliebter, weil sie sowohl den werdenden Eltern als auch dem Arbeitgeber attraktive Funktionen bieten. Auch wenn es nicht darauf ausgelegt ist, die vorgeburtliche Betreuung durch eine medizinische Fachkraft zu ersetzen, ist das Mutterschaftsmanagement ein leistungsbezogener Service, der personalisierte Beratung und Unterstützung bietet, die auf die Bedürfnisse und Risikostufen einer Mutter zugeschnitten sind.

Levi Strauss & Company, einer der landesweit größten Bekleidungshersteller, bietet ein Mutterschaftsmanagementprogramm an, das von einer Versicherungsgesellschaft verwaltet wird. Mitarbeiter werden ermutigt, auf das Programm zuzugreifen, sobald sie schwanger sind, und sie erhalten 100 US-Dollar in bar, wenn sie die gebührenfreie Nummer des Mutterschaftsmanagements anrufen. 1992 waren die Kosten für Neugeborene, deren Mütter an dem Programm teilnahmen, fast 50 % niedriger als für Neugeborene, deren Mütter dies nicht taten.

Die First National Bank of Chicago bietet den March of Dimes an Babys und du Programm zur Förderung der pränatalen Gesundheit als Teil seiner Strategie für die Gesundheit von Müttern und Säuglingen. Dieses Programm wird weiter unten und in der Fallstudie auf S. 15.23 oben.

Babies and You: Ein Programm zur vorgeburtlichen Gesundheitsförderung

Der Marsch der Dimes Babys und du Das Programm zur Förderung der vorgeburtlichen Gesundheit wurde 1982 in Zusammenarbeit mit Fachleuten für Gesundheitsfürsorge für Mütter und Kleinkinder im ganzen Land entwickelt. Das Programm wurde von March of Dimes-Kapiteln und Baustellen ausgiebig in der Praxis getestet und wird kontinuierlich aktualisiert und verbessert.

Babys und du klärt Erwachsene darüber auf, wie sie vor und während der Schwangerschaft gesunde Lebensgewohnheiten praktizieren können, motiviert Frauen, frühzeitig und regelmäßig vorgeburtliche Vorsorge zu erhalten, und beeinflusst Arbeitgeber, Strategien umzusetzen, die gesunde Schwangerschaftsergebnisse unterstützen.

Aktivitäten zur pränatalen Gesundheitsförderung sollten sowohl männliche als auch weibliche Mitarbeiter, Partner, andere Familienmitglieder und Freunde erreichen. Babys und du ist an die individuellen Bedürfnisse jeder gegebenen Belegschaft anpassbar. Das Bildungsniveau, die Kultur und die Sprache der potenziellen Teilnehmer werden ebenso berücksichtigt wie Einschränkungen am Arbeitsplatz und verfügbare Ressourcen der Gemeinde.

Da sich Arbeitgeber in ihren Gesundheitsförderungsaktivitäten in unterschiedlichen Stadien befinden, Babys und du bietet drei Umsetzungsebenen an: eine Informationskampagne, Aufklärungsseminare und die Ausbildung von Gesundheitsfachkräften (siehe Kasten). Die beliebtesten Themen für Informationsmaterialien und Bildungsseminare sind Präkonzeption und Schwangerschaftsvorsorge, fetale Entwicklung, Genetik, die männliche Rolle in der Schwangerschaft, Ernährung während der Schwangerschaft und Elternschaft. Die Themen, die in den vorgeburtlichen Programmen von 31 Unternehmen behandelt wurden, die von der New York Business Group on Health befragt wurden, ergaben, dass die vorherrschenden Themen das Verständnis dessen waren, was während der Schwangerschaft und Geburt vor sich geht; rechtzeitige Versorgung durch qualifiziertes medizinisches Fachpersonal; gesunde Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Vermeidung von Gefahren, die Mutter und/oder Fötus betreffen könnten; Pflege des Neugeborenen; und Aufrechterhaltung zufriedenstellender Familien- und Arbeitsbeziehungen (Duncan, Barr und Warshaw 1992).

BABYS AND YOU: Ebenen der Umsetzung

Informationskampagne der Stufe I soll am Arbeitsplatz ein Bewusstsein für die Bedeutung einer frühen und regelmäßigen Schwangerschaftsvorsorge schaffen. Um dieses Umsetzungsniveau aufrechtzuerhalten, ist eine Vielzahl von gedruckten und audiovisuellen Materialien vom March of Dimes erhältlich.

Bildungsseminare der Stufe II werden auf der Baustelle von March of Dimes freiwilligen Gesundheitsexperten geliefert. Vierzehn verschiedene Seminarthemen stehen zur Auswahl, darunter: Schwangerschaftsvorsorge, Schwangerenvorsorge, Ernährung, Bewegung und Schwangerschaft, Schwangerschaft ab 35, Stress und Schwangerschaft, Schwangerschaftskomplikationen, Babypflege, männliche Rolle in der Schwangerschaft und Stillen.

Stufe III Ausbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe ermöglicht einer Baustelle, „Babys und Sie“ als fortlaufenden Bestandteil ihrer Wellness-Aktivitäten zu etablieren. Der March of Dimes bietet Gesundheitsfachkräften vor Ort, wie z. B. Betriebskrankenschwestern, Leistungsmanagern, ärztlichen Direktoren und Spezialisten für Gesundheitsförderung, eine eintägige Schulung zur Durchführung und Umsetzung von Programmen an.

Aber ganz gleich, welches Niveau von Babies and You eine Arbeitsstätte für die Umsetzung wählt, es gibt acht Ziele einer erfolgreichen vorgeburtlichen Gesundheitsförderung, die dieses Programm anstrebt:

• Engagement des Managements
• Abteilungsübergreifende Programmplanung
• Mitarbeiterinput
• Das Angebot von Incentives
• Unterstützende Leistungen und Richtlinien
• Einrichtung von Kommunikationskanälen
• Zugriff auf Community-Ressourcen
• Evaluierung

Nachschwangerschaft und Säuglingszeit

Neben der Durchführung von Gesundheitsförderungsprogrammen und anderen Dienstleistungen, die sich auf die Gesundheit der Mutter vor und während der Schwangerschaft konzentrieren, bieten viele Arbeitgeber auch Programme an, die Eltern und Säuglinge nach der Schwangerschaft während der kritischen ersten zwölf Monate und darüber hinaus unterstützen. Mutterschaftsgeld bei Invalidität, Stillzeitprogramme, Erstattungskonten für abhängige Pflege (z. B. Einkommensrücklagen vor Steuern, auf die Arbeitnehmer zur Zahlung von Ausgaben für abhängige Pflege zurückgreifen können), Erziehungskurse und Kinderbetreuung vor Ort sind nur einige der Leistungen und Programme jetzt angeboten.

Lancaster Laboratories mit Sitz in Lancaster, Pennsylvania, bietet beispielsweise zur Wahrung des guten Willens gegenüber seinen Mitarbeitern weiterhin Krankenversicherungsleistungen sowohl während des Mutterschaftsurlaubs als auch während des unbezahlten Elternurlaubs an Urlaub, unabhängig davon, ob die Arbeitnehmerin nach der Geburt wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren möchte oder nicht. Dieser familienunterstützende Managementansatz hat Früchte getragen: In einer Branche, in der eine Fluktuationsrate von 27 % die Norm ist, beträgt die Fluktuationsrate bei Lancaster nur 8 % (March of Dimes 1994).

Laktationsprogramme sind auch für Arbeitgeber einfach und vorteilhaft umzusetzen. Die gesundheitlichen Vorteile des Stillens gehen über die des Kindes hinaus. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigt, dass die Verbesserung der Gesundheit eines Säuglings durch das Stillen einen direkten Einfluss auf die Produktivität der Mitarbeiter hat. Gesündere Säuglinge bedeuten, dass Mütter und Väter deutlich weniger Arbeitstage versäumen, um sich um ein krankes Kind zu kümmern (Ryan und Martinez 1989). Das Anbieten eines Laktationsprogramms erfordert lediglich die Bereitstellung von Platz und Ausrüstung vor Ort zum Abpumpen und Aufbewahren von Muttermilch.

Das Los Angeles Department of Water and Power konnte einige Vorteile seines Laktationsprogramms quantifizieren: Beispielsweise geben 86 % der Teilnehmer an, dass das Programm ihnen den Übergang zurück in den Beruf erleichtert hat; 71 % berichten, dass sie sich seit der Teilnahme weniger Zeit genommen haben; und Programmteilnehmer haben eine Fluktuationsrate von 2 % (March of Dimes 1994).

Arbeitgeberrichtlinien

Es gibt viele Arbeitsplatzrichtlinien, die Arbeitgeber initiieren können, um eine Kultur zu schaffen, die die Gesundheit von Mutter und Kind unterstützt. Die Einführung neuer Richtlinien und die Änderung alter Richtlinien kann den Mitarbeitern eine wichtige Botschaft über die Unternehmenskultur des Unternehmens vermitteln.

Einige Richtlinien wirken sich auf die Gesundheit aller Arbeitnehmer aus, wie z. B. die Schaffung einer rauchfreien Umgebung. Andere konzentrieren sich auf ausgewählte Gruppen, beispielsweise solche, die sich mit Gefahren für die reproduktive Gesundheit am Arbeitsplatz befassen und die auf die Bedürfnisse von Männern und Frauen mit Kinderwunsch ausgerichtet sind. Noch mehr, einschließlich flexibler Arbeitsrichtlinien, unterstützen schwangere Frauen bei der Planung vorgeburtlicher Besuche und entlasten Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern. Schließlich tragen Richtlinien in Bezug auf die Änderung von Arbeitsaufträgen bei Bedarf während der Schwangerschaft und die Lösung von Fragen der Behinderung und ihrer Dauer dazu bei, die Gesundheit der schwangeren Arbeitnehmerin zu schützen und gleichzeitig die Beeinträchtigung ihrer Arbeitsaufträge zu minimieren.

Als die Warner-Lambert Company, ein führendes Unternehmen in der Pharma-, Gesundheits- und Süßwarenindustrie, ihre Mutterschaftsmanagement- und vorgeburtlichen Aufklärungsprogramme einführte, führte das Unternehmen auch umfassende Richtlinien für das Management der reproduktiven Gesundheit ein. Die Richtlinien ermutigen die Mitarbeiter, Fragebögen auszufüllen, um das Potenzial von Gefahren für die reproduktive Gesundheit an ihren Arbeitsplätzen oder Arbeitsplätzen zu bewerten. Falls erforderlich, führt ein Sicherheitsingenieur von Warner-Lambert eine Bewertung durch, um festzustellen, welche gegebenenfalls erforderlichen Maßnahmen zur Kontrolle von Gefahren am Arbeitsplatz oder Arbeitsplatzbeschränkungen erforderlich sind.

Zusätzlich zu den Richtlinien für Gefahren für die reproduktive Gesundheit bieten eine Reihe von Arbeitgebern flexible Familienurlaubsrichtlinien an. Beim Kommunikationsgiganten AT&T beispielsweise können Mitarbeiter bis zu 12 Monate unbezahlten Urlaub nehmen, um sich um ein neugeborenes oder adoptiertes Kind zu kümmern. Mehr als 50 % der Mitarbeiter, die diese Urlaubsregelung seit 1990 in Anspruch genommen haben, sind innerhalb von drei Monaten wieder an ihren Arbeitsplatz zurückgekehrt. Innerhalb von sechs Monaten waren 82 % der Mitarbeiter wieder arbeitsfähig (March of Dimes 1994).

Und bei PepsiCo Inc., dem großen Getränke- und Lebensmittelkonzern mit Sitz in Purchase, New York, können Väter von Neugeborenen bis zu acht Wochen bezahlten Urlaub und weitere acht Wochen unbezahlten Urlaub mit Garantie auf den gleichen oder einen vergleichbaren Arbeitsplatz nehmen sie kehren zurück (March of Dimes 1994).

Entwicklung einer Gesundheitsstrategie für Mütter und Kleinkinder zur Erfüllung geschäftlicher Anforderungen

Jede nachhaltige arbeitgeberbasierte Gesundheitsstrategie für Mutter und Kind muss nicht nur für die Mitarbeiter akzeptabel sein, sondern auch solide Geschäftsziele erfüllen. Abhängig von den Zielen eines Unternehmens können unterschiedliche Leistungen, Mitarbeiterprogramme oder Richtlinien Vorrang haben. Die folgenden Schritte sind nützlich, um eine vorläufige Strategie zu entwickeln:

1. Dokumentieren Sie vorhandene Vorteile, Programme und Richtlinien, die die Gesundheit von Müttern und Kindern unterstützen, um die Grundlage für eine formelle Strategie zu schaffen.
2. Informieren Sie sich über verfügbare Community-Ressourcen, um die Bemühungen des Unternehmens zu unterstützen.
3. Erstellen Sie eine nach Prioritäten geordnete Liste vorläufiger Gesundheitsinitiativen für Mutter und Kind, die Änderungen oder Einführungen in Leistungen, Programmen oder Richtlinien enthält.
4. Holen Sie sich vorläufige Unterstützung vom Top-Management, bevor Sie den nächsten Schritt unternehmen.
5. Bewerten Sie wahrgenommene Bedürfnisse und testen Sie vorgeschlagene Strategien mit Mitarbeitern, um vorläufige Empfehlungen zu validieren.
6. Entwickeln Sie eine formale Gesundheitsstrategie für Mutter und Kind, indem Sie eine Mission formulieren, Ziele skizzieren, die erforderlichen Ressourcen zuweisen, potenzielle Hindernisse und Hauptakteure identifizieren, einen Zeitplan für die Umsetzung erstellen und die notwendige Unterstützung auf allen Ebenen des Unternehmens gewinnen.

Umsetzung von Gesundheitsinitiativen für Mütter und Kleinkinder

Der nächste Schritt ist die Umsetzung der Vorteile, Programme und Richtlinien, die Teil der Strategie sind. Der Implementierungsprozess umfasst in der Regel die folgenden Schritte:

1. Weisen Sie die Verantwortung für die Umsetzung zu.
2. Wählen Sie Qualitätsmessungen aus, anhand derer das Programm verwaltet werden soll.
3. Anbieter bewerten und auswählen.
4. Überprüfen Sie Anreize und andere Methoden, um die Mitarbeiterbeteiligung zu erhöhen.
5. Kommunizieren Sie Initiativen an Mitarbeiter und Familienmitglieder.

Management des Erfolgs einer Gesundheitsstrategie für Mutter und Kind

Nach der Umsetzung sollte die Gesundheitsstrategie eines Arbeitgebers für Mutter und Kind auf ihre Wirksamkeit bei der Erfüllung der ursprünglichen Ziele und Geschäftsanforderungen überprüft werden. Evaluation und Feedback sind unerlässlich und tragen dazu bei sicherzustellen, dass die Initiativen zur Gesundheit von Müttern und Säuglingen sowohl die Bedürfnisse des Arbeitgebers als auch der Arbeitnehmer erfüllen.

Mutter-Kind-Gesundheit in Frankreich

Kurz nach dem Zweiten Weltkrieg führte Frankreich die Protection maternelle et infantile (PMI) ein, ein landesweites System, durch das öffentliche und private Gesundheitsfachkräfte in Zusammenarbeit mit Sozialdiensten grundlegende vorbeugende Gesundheits-, medizinische, soziale und Bildungsdienste für Schwangere, Säuglinge und Kleinkinder anbieten Kinder bis zum sechsten Lebensjahr.

Familien und niedergelassene Ärzte vereinbaren meist individuell Vorsorgeberatung, Familienplanung, frühzeitige und regelmäßige Schwangerschaftsvorsorge sowie Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen für Kinder bis zum sechsten Lebensjahr. Die Teilnahme am Programm wird durch eine 100%ige Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung (um sich für diese Deckung zu qualifizieren, müssen Frauen ihre Schwangerschaft bis zur 15. Schwangerschaftswoche anmelden), monatliche (Familien-)Beihilfezahlungen ab dem vierten Schwangerschaftsmonat einer Frau gefördert bis zum dritten Lebensmonat des Kindes als Anreiz zur Einhaltung der nationalen Leitlinien zur Vorsorge und ein weiterführendes Informations- und Aufklärungsprogramm.

Frauen, die nicht über den privaten Sektor an der Pflege teilnehmen können, werden von 96 lokal kontrollierten PMI-Zentren versorgt, eines in jedem französischen Departement. Neben der Bereitstellung kostenloser Gesundheitskliniken in der Nachbarschaft identifizieren diese Zentren schwangere Frauen und gefährdete Kinder und zielen auf Interventionen ab, führen Hausbesuche durch und überwachen den Fortschritt aller Frauen und Säuglinge, um sicherzustellen, dass die in den nationalen Richtlinien geforderten vorbeugenden Leistungen erbracht werden.

Die Rolle der Arbeitgeber in diesem System ist gesetzlich geregelt. Sie versorgen schwangere Frauen mit:

• Arbeitsplatzwechsel; flexible Arbeitszeiten, um die Pendlerbelastung und Ruhezeiten zu verringern, um Stress und Müdigkeit zu reduzieren, die zu einer Frühgeburt führen können
• Mutterschaftsurlaub mit Arbeitsplatzsicherung für Mütter, die Kinder bekommen oder adoptieren, um die Bindung und gesunde Entwicklung des Kindes zu fördern (Mutterschaftsgeld in Höhe von 84 % des Gehalts, wird bis zu einem Höchstbetrag von der Sozialversicherung gezahlt)
• Teilzeitarbeitsregelungen und unbezahlter Elternurlaub mit Arbeitsplatzsicherheit, damit Eltern Kinderbetreuung und berufliche Verpflichtungen vereinbaren können (ein nationales Elterngeld hilft, die Kosten des unbezahlten Urlaubs auszugleichen) (Richardson 1994)

Fazit

Die Notwendigkeit, sich am amerikanischen Arbeitsplatz mit der Gesundheit von Müttern und Kindern zu befassen, wird zunehmen, da immer mehr Frauen in den Arbeitsmarkt eintreten und Familien- und Arbeitsplatzprobleme untrennbar werden. Zukunftsorientierte Unternehmen haben dies bereits erkannt und entwickeln innovative Ansätze. Arbeitgeber befinden sich in einer einzigartigen und starken Position, um Veränderungen zu beeinflussen und führend bei der Förderung gesunder Mütter und Babys zu werden.

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Diese Fallstudie beschreibt das Mammographieprogramm bei Marks and Spencer, das erste landesweit von einem Arbeitgeber angebotene Programm. Marks and Spencer ist ein internationales Einzelhandelsunternehmen mit 612 Geschäften weltweit, die meisten davon in Großbritannien, Europa und Kanada. Neben einer Reihe internationaler Franchisebetriebe besitzt das Unternehmen Brooks Brothers und Kings Super Markets in den Vereinigten Staaten sowie D'Allaird's in Kanada und verfolgt umfangreiche Finanzaktivitäten.

Das Unternehmen beschäftigt 62,000 Mitarbeiter, von denen die meisten in 285 Geschäften in Großbritannien und der Republik Irland arbeiten. Der Ruf des Unternehmens als guter Arbeitgeber ist legendär, und seine Politik der guten zwischenmenschlichen Beziehungen zu den Mitarbeitern umfasst die Bereitstellung umfassender, hochwertiger Gesundheits- und Wohlfahrtsprogramme.

Obwohl an einigen Arbeitsstandorten ein Behandlungsdienst angeboten wird, wird dieser Bedarf größtenteils von niedergelassenen Hausärzten gedeckt. Die betriebliche Gesundheitspolitik legt Wert auf die Früherkennung und Prävention von Krankheiten. In den letzten 20 Jahren wurde daher eine Reihe innovativer Screening-Programme entwickelt, von denen viele ähnlichen Projekten im National Health Service (NHS) vorausgingen. Über 80 % der Belegschaft sind Frauen, eine Tatsache, die die Wahl der Screening-Programme beeinflusst hat, zu denen Gebärmutterhalszytologie, Eierstockkrebs-Screening und Mammographie gehören.

Brustkrebs-Screening

Mitte der 1970er Jahre bewies die New Yorker HIP-Studie (Shapiro 1977), dass die Mammographie in der Lage war, nicht tastbaren Brustkrebs zu erkennen, mit der Erwartung, dass eine frühere Erkennung die Sterblichkeit verringern würde. Für einen Arbeitgeber mit vielen Frauen mittleren Alters war die Anziehungskraft der Mammographie offensichtlich, und 1976 wurde ein Screening-Programm eingeführt (Hutchinson und Tucker 1984; Haslehurst 1986). Zu dieser Zeit gab es im öffentlichen Sektor praktisch keinen Zugang zu zuverlässiger, qualitativ hochwertiger Mammographie, und die in privaten Gesundheitseinrichtungen verfügbare war von unterschiedlicher Qualität und teuer. Daher galt es zunächst, den Zugang zu einer einheitlich hohen Qualität zu gewährleisten, und dieser Herausforderung wurde durch den Einsatz mobiler Screening-Einheiten, jeweils ausgestattet mit Wartebereich, Untersuchungskabine und Mammographiegerät, begegnet.

Die zentralisierte Verwaltung und Filmverarbeitung ermöglichte eine kontinuierliche Überprüfung aller Qualitätsaspekte und ermöglichte die Filminterpretation durch eine erfahrene Gruppe von Mammographen. Nachteilig war jedoch, dass der MTRA den entwickelten Film nicht sofort auf technische Fehler untersuchen konnte, um gegebenenfalls den Mitarbeiter abzurufen oder anderweitig die notwendige Wiederholungsuntersuchung zu veranlassen .

Die Compliance war schon immer außergewöhnlich hoch und liegt für alle Altersgruppen bei über 80 %. Dies ist zweifellos auf den Gruppendruck, die leichte Verfügbarkeit des Dienstes am oder in der Nähe der Arbeitsstelle und bis vor kurzem auf einen Mangel an Mammographieeinrichtungen im NHS zurückzuführen.

Frauen sind eingeladen, an dem Screening-Programm teilzunehmen, und die Teilnahme ist völlig freiwillig. Vor dem Screening finden kurze Aufklärungsveranstaltungen durch den Betriebsarzt oder die Betriebskrankenschwester statt, die beide für Rückfragen und Erläuterungen zur Verfügung stehen. Häufige Ängste sind Bedenken hinsichtlich der Strahlendosis und die Sorge, dass die Kompression der Brust Schmerzen verursachen könnte. Frauen, die zu weiteren Tests zurückgerufen werden, werden während der Arbeitszeit untersucht und die Reisekosten für sich und eine Begleitperson vollständig erstattet.

In den ersten fünf Jahren des Programms wurden drei Modalitäten verwendet: klinische Untersuchung durch eine hochqualifizierte Krankenschwester, Thermographie und Mammographie. Die Thermografie war eine zeitaufwändige Untersuchung mit einer hohen Rate falsch positiver Ergebnisse und trug nicht zur Krebserkennungsrate bei; dementsprechend wurde sie 1981 eingestellt. Obwohl sie für die Krebserkennung von begrenztem Wert ist, liefert die klinische Untersuchung, die eine detaillierte Überprüfung der persönlichen und familiären Vorgeschichte umfasst, unschätzbare Informationen für den Radiologen und gibt der Klientin Zeit, ihre Ängste und andere Gesundheitsprobleme mit a zu besprechen sympathischer Heilpraktiker. Die Mammographie ist der empfindlichste der drei Tests. Kranio-kaudale und laterale Schrägaufnahmen werden bei der Erstuntersuchung gemacht, Einzelaufnahmen nur bei der Intervallkontrolle. Einfaches Lesen von Filmen ist die Regel, obwohl doppeltes Lesen in schwierigen Fällen und als stichprobenartige Qualitätsprüfung verwendet wird. Abbildung 1 zeigt den Beitrag der klinischen Untersuchung und der Mammographie zur Gesamtkrebserkennungsrate. Von den 492 gefundenen Krebsfällen wurden 10 % allein durch klinische Untersuchung, 54 % allein durch Mammographie und 36 % durch klinische Untersuchung und Mammographie festgestellt.

Abbildung 1. Screening auf Brustkrebs. Beitrag der klinischen Untersuchung und der Mammographie zur Krebserkennung nach Altersgruppen.

Frauen im Alter von 35 bis 70 Jahren wurde ein Screening angeboten, als das Programm zum ersten Mal eingeführt wurde, aber die niedrige Krebserkennungsrate und die hohe Inzidenz gutartiger Brusterkrankungen in der Altersgruppe der 35- bis 39-Jährigen führten dazu, dass diesen Frauen der Dienst 1987 entzogen wurde. Abbildung 19 zeigt die Anzahl der im Screening erkannten Krebserkrankungen nach Altersgruppe.

Abbildung 2. Altersverteilung von Screen-entdeckten Krebsarten.

In ähnlicher Weise hat sich das Screening-Intervall von einem jährlichen Intervall (was die anfängliche Begeisterung widerspiegelt) auf eine zweijährige Lücke geändert. Abbildung 3 zeigt die Anzahl der im Screening erkannten Krebserkrankungen nach Altersgruppe mit der entsprechenden Anzahl an Intervalltumoren und übersehenen Tumoren. Intervallfälle sind definiert als Fälle, die nach einem wirklich negativen Screen in der Zeit zwischen Routinetests auftreten. Missed Cases sind solche Krebserkrankungen, die nachträglich auf den Filmen zu sehen sind, aber zum Zeitpunkt des Screening-Tests nicht identifiziert wurden.

Abbildung 3. Anzahl der im Screening erkannten Krebserkrankungen, Intervallkrebserkrankungen und übersehenen Krebserkrankungen nach Altersgruppe.

In der gescreenten Population wurden 76 % der Brustkrebsfälle beim Screening entdeckt, weitere 14 % der Fälle traten in der Zeit zwischen den Untersuchungen auf. Die Intervallkrebsrate wird sorgfältig überwacht, um sicherzustellen, dass sie nicht auf ein unannehmbar hohes Niveau ansteigt.

Der Überlebensvorteil des Screenings von Frauen unter 50 Jahren bleibt unbewiesen, obwohl man sich einig ist, dass kleinere Krebsarten erkannt werden und dies einigen Frauen die Wahl zwischen Mastektomie oder brusterhaltender Therapie ermöglicht – eine Wahl, die von vielen hoch geschätzt wird. Abbildung 4 zeigt die Größe der im Screening erkannten Krebsarten, wobei die Mehrzahl weniger als zwei Zentimeter groß und knotennegativ ist.

Abbildung 4. Größen der am Bildschirm erkannten Krebsarten.

Auswirkungen des Forrest Reports

In den späten 1980er Jahren empfahl Professor Sir Patrick Forrest, Frauen über 50 Jahren regelmäßige Brustuntersuchungen über den NHS anzubieten (dh kostenlos zum Zeitpunkt der Leistungserbringung) (Forrest 1987). Seine wichtigste Empfehlung war, dass der Dienst erst dann aufgenommen werden sollte, wenn das Fachpersonal umfassend im multidisziplinären Ansatz der Brustdiagnostik geschult wurde. Zu diesem Personal sollten Radiologen, Pflegeberater und Brustärzte gehören. Seit 1990 verfügt das Vereinigte Königreich über einen hervorragenden Brustscreening- und -bewertungsdienst für Frauen über 50.

Zufällig mit dieser nationalen Entwicklung überprüfte Marks and Spencer seine Daten, und ein großer Fehler im Programm wurde offensichtlich. Die Recall-Rate nach Routine-Screening lag bei über 8 % bei Frauen über 12 und bei XNUMX % bei jüngeren Frauen. Die Analyse der Daten ergab, dass häufige Gründe für Rückrufe technische Probleme wie Fehlstellungen, Verarbeitungsfehler, Schwierigkeiten mit Rasterlinien oder die Notwendigkeit weiterer Ansichten waren. Darüber hinaus war klar, dass der Einsatz von Ultraschall, spezialisierter Mammographie und Feinnadelaspirationszytologie die Rückruf- und Überweisungsrate noch weiter senken könnte. Eine erste Studie bestätigte diese Eindrücke, und es wurde beschlossen, das Screening-Protokoll neu zu definieren, sodass Patienten, die weitere Tests benötigten, nicht an ihre Hausärzte zurückverwiesen, sondern im Screening-Programm gehalten wurden, bis eine endgültige Diagnose gestellt wurde. Die meisten dieser Frauen wurden nach den weiteren Untersuchungen wieder in einen Zeitplan für routinemäßige Nachuntersuchungen zurückversetzt, wodurch die formale Überweisungsrate für chirurgische Eingriffe auf ein Minimum reduziert wurde.

Anstatt die vom National Health Service bereitgestellten Dienste zu duplizieren, wurde eine Partnerschaftspolitik entwickelt, die es Marks and Spencer ermöglichte, auf das Fachwissen des öffentlichen Sektors zurückzugreifen, während Unternehmensmittel verwendet wurden, um den Service für alle zu verbessern. Das Brust-Screening-Programm wird jetzt von einer Reihe von Anbietern durchgeführt: Etwa die Hälfte des Bedarfs wird durch den ursprünglichen mobilen Dienst gedeckt, aber Mitarbeiter in den größeren städtischen Geschäften werden jetzt routinemäßig in spezialisierten Zentren untersucht, die entweder im privaten oder im öffentlichen Sektor angesiedelt sein können. Diese Zusammenarbeit mit dem National Health Service war eine aufregende und herausfordernde Entwicklung und hat dazu beigetragen, die allgemeinen Standards der Brustdiagnose und -versorgung für die gesamte Bevölkerung zu verbessern. Durch die Zusammenführung von Programmen für private Baustellen und den öffentlichen Sektor ist es möglich, einer weit verteilten Bevölkerung einen außergewöhnlich hochwertigen Service zu bieten.

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