Cancer de RIÑON
Epidemiología
Históricamente, el cáncer de riñón se ha utilizado para referirse a todas las neoplasias malignas del sistema renal (carcinoma de células renales [RCC], ICD-9 189.0; pelvis renal, ICD-9 189.1; y uréter, ICD-9 189.2) o solo RCC. Esta categorización ha llevado a cierta confusión en los estudios epidemiológicos, lo que ha dado lugar a la necesidad de analizar los datos informados previamente. El RCC comprende del 75 al 80% del total, siendo el resto principalmente carcinomas de células de transición de la pelvis renal y el uréter. La separación de estos dos tipos de cáncer es adecuada ya que la patogenia del CCR y del carcinoma de células de transición es bastante diferente, y los factores de riesgo epidemiológicos son distintos, al igual que los signos y síntomas de las dos enfermedades. Esta sección se centra en RCC.
El principal factor de riesgo identificado para el cáncer de riñón es el tabaquismo, seguido de factores de riesgo ocupacionales y ambientales sospechados pero mal definidos. Se estima que la eliminación del tabaquismo disminuiría la incidencia de cáncer de riñón en un 30 a 40% en los países industrializados, pero los determinantes ocupacionales del CCR no están bien establecidos. Se ha estimado que el riesgo atribuible de la población debido a exposiciones ocupacionales está entre cero, según la carcinogénesis reconocida, y el 21 %, según un estudio multicéntrico de casos y controles en múltiples sitios en el área de Montreal de Canadá. Los primeros biomarcadores de efecto en asociación con los biomarcadores de exposición deberían ayudar a aclarar factores de riesgo importantes. En estudios epidemiológicos se ha encontrado que varias ocupaciones e industrias conllevan un mayor riesgo de cáncer renal. Sin embargo, con la posible excepción de los agentes utilizados en la limpieza en seco y las exposiciones en la refinación de petróleo, la evidencia disponible no es consistente. El análisis estadístico de los datos de exposición epidemiológica en relación con los biomarcadores de susceptibilidad y efecto aclarará causas etiológicas adicionales.
Varios estudios epidemiológicos han asociado industrias, ocupaciones y exposiciones ocupacionales específicas con mayores riesgos de carcinoma de células renales. El patrón que emerge de estos estudios no es completamente consistente. La refinación de petróleo, la imprenta, la limpieza en seco y la conducción de camiones son ejemplos de trabajos asociados con un riesgo excesivo de cáncer de riñón. Los agricultores generalmente muestran un menor riesgo de RCC, pero un estudio danés vinculó la exposición a largo plazo a insecticidas y herbicidas con un exceso de riesgo de RCC de casi cuatro veces. Este hallazgo requiere confirmación en datos independientes, incluida la especificación de la posible naturaleza causal de la asociación. Otros productos sospechosos de estar asociados con RCC incluyen: varios derivados de hidrocarburos y solventes; productos de la refinación del petróleo; productos derivados del petróleo, alquitrán y brea; escape de gasolina; combustible para aviones; emisiones de motores a reacción y diesel; compuestos de arsénico; cadmio; compuestos de cromo (VI); compuestos inorgánicos de plomo; y asbesto. Los estudios epidemiológicos han asociado la exposición ocupacional al vapor de gasolina con el riesgo de cáncer de riñón, algunos en forma de respuesta a la dosis, un fenómeno observado en la rata macho por exposición al vapor de gasolina sin plomo. Estos hallazgos ganan algo de peso potencial, dada la exposición humana generalizada a los vapores de gasolina en las estaciones de servicio minoristas y el reciente aumento en la incidencia de cáncer de riñón. La gasolina es una mezcla compleja de hidrocarburos y aditivos, incluido el benceno, que es un carcinógeno humano conocido.
El riesgo de cáncer de riñón no está consistentemente relacionado con la clase social, aunque un mayor riesgo ocasionalmente se ha asociado con un estatus socioeconómico más alto. Sin embargo, en algunas poblaciones se observó un gradiente inverso y en otras aún no surgió un patrón claro. Posiblemente estas variaciones pueden estar relacionadas con el estilo de vida. Los estudios con personas migrantes muestran una modificación en el riesgo de CCR hacia el nivel de la población del país de acogida, lo que sugiere que los factores ambientales son importantes en el desarrollo de esta malignidad.
A excepción del nefroblastoma (tumor de Wilms), que es un cáncer infantil, el cáncer de riñón suele aparecer después de los 40 años. Se estima que en 127,000 ocurrieron a nivel mundial 1.7 1985 nuevos casos de cáncer de riñón (incluidos el CCR y el carcinoma de células de transición (TCC) de la pelvis renal y el uréter), lo que corresponde al 1985 % de la incidencia mundial total de cáncer. La incidencia del cáncer de riñón varía entre las poblaciones . Se han informado tasas altas tanto para hombres como para mujeres en América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda; tasas bajas en Melanesia, África central y oriental y Asia sudoriental y oriental. La incidencia del cáncer de riñón ha ido en aumento en la mayoría de los países occidentales, pero se ha estancado en unos pocos. La incidencia de cáncer de riñón estandarizada por edad en XNUMX fue más alta en América del Norte y Europa occidental, septentrional y oriental, y más baja en África, Asia (excepto en hombres japoneses) y el Pacífico. El cáncer de riñón es más frecuente en hombres que en mujeres y se encuentra entre los diez cánceres más frecuentes en varios países.
El carcinoma de células de transición (CCT) de la pelvis renal se asocia con agentes etiológicos similares al cáncer de vejiga, que incluyen infección crónica, cálculos y analgésicos que contienen fenacetina. La nefropatía balcánica, una nefropatía lentamente progresiva, crónica y mortal que prevalece en los países balcánicos, se asocia con altas tasas de tumores de la pelvis renal y el uréter. Se desconocen las causas de la nefropatía de los Balcanes. La exposición excesiva a la ocratoxina A, que se considera posiblemente cancerígena para los seres humanos, se ha asociado con el desarrollo de la nefropatía de los Balcanes, pero no se puede excluir el papel de otros agentes nefrotóxicos. La ocratoxina A es una toxina producida por hongos que se pueden encontrar en muchos alimentos, en particular cereales y productos derivados del cerdo.
Detección y diagnóstico del cáncer de riñón
El patrón de signos y síntomas del CCR varía entre los pacientes, incluso hasta la etapa en que aparece la metástasis. Debido a la ubicación de los riñones y la movilidad de los órganos contiguos a la masa en expansión, estos tumores suelen ser muy grandes en el momento de la detección clínica. Aunque la hematuria es el síntoma principal del CCR, el sangrado ocurre tarde en comparación con los tumores de células de transición debido a la ubicación intrarrenal del CCR. El CCR ha sido considerado el “sueño del médico” pero la “maldición del cirujano” debido a la interesante constelación de síntomas relacionados con los síndromes paraneoplásicos. Se han notificado sustancias que aumentan el recuento de glóbulos rojos, calcio y factores que imitan la función anormal de las glándulas suprarrenales, y se han observado masa abdominal, pérdida de peso, fatiga, dolor, anemia, función hepática anormal e hipertensión. Los médicos solicitan una tomografía axial computarizada (TAC) del abdomen y una ecografía cada vez con mayor frecuencia, por lo que se estima que el 20 % de los CCR se diagnostican por casualidad como resultado de la evaluación de otros problemas médicos.
La evaluación clínica de un caso de RCC consiste en un examen físico para identificar una masa en el flanco, que ocurre en el 10% de los pacientes. Una radiografía de riñón con contraste puede delinear una masa renal y la naturaleza sólida o quística generalmente se aclara mediante ecografía o tomografía computarizada. Los tumores son muy vascularizados y tienen un aspecto característico cuando se inyecta en la arteria material de contraste radiopaco. La arteriografía se realiza para embolizar el tumor si es muy grande o para definir el suministro de sangre arterial si se prevé una nefrectomía parcial. La aspiración con aguja fina se puede utilizar para tomar muestras de RCC sospechoso.
Los tumores RCC localizados se extirpan quirúrgicamente con ganglios linfáticos regionales y, quirúrgicamente, es importante la ligadura temprana de la arteria y la vena. Sintomáticamente, el paciente puede mejorar al extirpar tumores grandes o sangrantes que han hecho metástasis, pero esto no mejora la supervivencia. Para los tumores metastásicos, el control del dolor localizado puede lograrse con radioterapia, pero el tratamiento de elección para la enfermedad metastásica son los modificadores de la respuesta biológica (interleucina-2 o α-interferón), aunque ocasionalmente la quimioterapia se usa sola o en combinación con otras terapias.
Marcadores como el gen del cáncer en el cromosoma 3 observado en familias con cáncer y en la enfermedad de von Hippel-Lindau pueden servir como biomarcadores de susceptibilidad. Aunque se han informado antígenos marcadores tumorales para el RCC, actualmente no hay forma de detectarlos de manera confiable en la orina o la sangre con sensibilidad y especificidad adecuadas. La baja prevalencia de esta enfermedad en la población general requiere una prueba de alta especificidad y sensibilidad para la detección temprana de la enfermedad. Las cohortes ocupacionales en riesgo podrían potencialmente ser examinadas con ultrasonido. La evaluación de este tumor sigue siendo un desafío para el científico básico, el epidemiólogo molecular y el médico por igual.
Cáncer de vejiga
Epidemiología
Más del 90% de los cánceres de vejiga en Europa y América del Norte son carcinomas de células de transición (TCC). El carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma representan el 5 y el 1%, respectivamente, del cáncer de vejiga en estas regiones. La distribución de tipos histopatológicos en el cáncer de vejiga es sorprendentemente diferente en regiones como el Medio Oriente y África, donde el cáncer de vejiga está asociado con la infección por esquistosomas. Por ejemplo, en Egipto, donde la esquistosomiasis es endémica y el cáncer de vejiga es el principal problema oncogénico, el tipo más común es el carcinoma de células escamosas, pero la incidencia de CCT está aumentando con el aumento de la prevalencia del tabaquismo. La discusión que sigue se centra en TCC.
El cáncer de vejiga sigue siendo una enfermedad de gran importancia. Representaba alrededor del 3.5% de todas las neoplasias malignas del mundo en 1980. En 1985, se estimó que el cáncer de vejiga ocupaba el puesto 11 en frecuencia a escala mundial, siendo el octavo cáncer más frecuente entre los hombres, con un total esperado de 243,000 casos nuevos. Hay una incidencia máxima en la séptima década de la vida y, en todo el mundo, la proporción entre hombres y mujeres es de alrededor de tres a uno. La incidencia ha ido en aumento en casi todas las poblaciones de Europa, especialmente en los hombres. En Dinamarca, donde las tasas de incidencia anual se encuentran entre las más altas del mundo, 45 por 100,000 12 en hombres y 100,000 por 8 9 en mujeres, la tendencia reciente ha sido un aumento adicional de 5 a XNUMX % cada XNUMX años. En Asia, las altísimas tasas entre los chinos de Hong Kong han disminuido constantemente, pero en ambos sexos la incidencia de cáncer de vejiga sigue siendo mucho más alta que en otras partes de Asia y más del doble que entre los chinos de Shanghái o Singapur. Las tasas de cáncer de vejiga entre los chinos en Hawái también son altas.
El tabaquismo es el factor etiológico individual más importante en el cáncer de vejiga, y las exposiciones ocupacionales ocupan el segundo lugar. Se ha estimado que el tabaco es responsable de un tercio de todos los casos de cáncer de vejiga fuera de las regiones donde prevalece la infección por esquistosomas. El número de casos de cáncer de vejiga atribuidos en 1985 al tabaquismo se ha estimado en más de 75,000 en todo el mundo y puede representar el 50% del cáncer de vejiga en las poblaciones occidentales. El hecho de que todas las personas que fuman cantidades similares no desarrollen cáncer de vejiga al mismo ritmo sugiere que los factores genéticos son importantes para controlar la susceptibilidad. Dos aminas aromáticas, 4-aminobifenilo y 2-naftilamina, son carcinógenos asociados con el tabaquismo; estos se encuentran en concentraciones más altas en el “tabaco negro” (curado al aire) que en la “mezcla de tabaco” (curado al aire caliente). El humo pasivo aumenta los aductos en la sangre y la relación dosis-respuesta de la formación de aductos se ha correlacionado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga. Se han observado niveles más altos de formación de aductos en fumadores de cigarrillos que son acetiladores lentos en comparación con acetiladores rápidos, lo que sugiere que el estado de acetilación heredado genéticamente puede ser un biomarcador importante de susceptibilidad. La menor incidencia de cáncer de vejiga en razas negras en comparación con las razas blancas puede atribuirse a la conjugación de intermediarios metabólicos cancerígenos por sulfotransferasas que producen electrófilos. Los sulfatos fenólicos desintoxicados pueden proteger el urotelio. Se ha informado que la actividad de la sulfotransferasa hepática para las N-hidroxiarilaminas es mayor en los negros que en los blancos. Esto puede resultar en una disminución en la cantidad de N-hidroximetabolitos libres para funcionar como carcinógenos.
El cáncer de vejiga ocupacional es uno de los primeros cánceres ocupacionales conocidos y mejor documentados. El primer caso identificado de cáncer de vejiga ocupacional apareció unos 20 años después del inicio de la industria de tintes sintéticos en Alemania. Numerosas otras ocupaciones han sido identificadas en los últimos 25 años como riesgos laborales de cáncer de vejiga. Las exposiciones ocupacionales pueden contribuir hasta en un 20% de los cánceres de vejiga. Los trabajadores ocupacionalmente expuestos incluyen aquellos que trabajan con brea de hulla, gasificación de carbón y producción de caucho, aluminio, auramina y magenta, así como también aquellos que trabajan como peluqueros y barberos. Se ha demostrado que las aminas aromáticas causan cáncer de vejiga en los trabajadores de muchos países. Entre esta clase de productos químicos destacan la 2-naftilamina, la bencidina, el 4-nitrobifenilo y la 3,3r´-diclorobencidina. Otras dos aminas aromáticas, la 4,4´-metilendianilina (MDA) y la 4,4´-metilen-bis-2-cloroanilina (MOCA) se encuentran entre los carcinógenos de la vejiga más utilizados. Otros carcinógenos asociados con exposiciones industriales son en gran parte indeterminados; sin embargo, las aminas aromáticas están frecuentemente presentes en el lugar de trabajo.
Detección y diagnóstico del cáncer de vejiga
La detección del cáncer de vejiga continúa recibiendo atención en la búsqueda para diagnosticar el cáncer de vejiga antes de que se vuelva sintomático y, presumiblemente, menos susceptible de tratamiento curativo. La citología de orina miccional y el análisis de orina para hematuria se han considerado pruebas de detección candidatas. Una pregunta fundamental para la detección es cómo identificar los grupos de alto riesgo y luego a las personas dentro de estos grupos. Los estudios epidemiológicos identifican grupos en riesgo, mientras que los biomarcadores identifican potencialmente a individuos dentro de grupos. En general, la detección ocupacional del cáncer de vejiga con pruebas de hematuria y citología de Papanicolaou ha sido ineficaz.
La detección mejorada del cáncer de vejiga puede ser posible mediante la prueba de hemastick de 14 días descrita por Messing y colaboradores. Se observó una prueba positiva al menos una vez en el 84 % de 31 pacientes con cáncer de vejiga al menos 2 meses antes del diagnóstico cistoscópico de la enfermedad. Esta prueba tiene una tasa de falsos positivos del 16 al 20% y la mitad de estos pacientes no tienen enfermedad urológica. El bajo costo puede hacer de esta una prueba útil en una pantalla de dos niveles en combinación con biomarcadores y citología (Waples y Messing 1992).
En un estudio reciente, el anticuerpo monoclonal DD23 mediante análisis cuantitativo de imágenes de fluorescencia detectó cáncer de vejiga en células uroepiteliales exfoliadas. Se logró una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 95 % en una mezcla de carcinomas de células de transición de bajo y alto grado, incluidos los tumores TaT1. El antígeno asociado al tumor M344 junto con la ploidía del ADN tenía una sensibilidad cercana al 90 %.
Estudios recientes indican que combinar biomarcadores con pruebas de hematuria puede ser el mejor enfoque. En la Tabla 1 se resume una lista de las aplicaciones de la citología urinaria de fluorescencia cuantitativa en combinación con biomarcadores. Los cambios celulares tempranos genéticos, bioquímicos y morfológicos asociados con condiciones premalignas respaldan el concepto de que las personas en riesgo pueden identificarse años antes del desarrollo de una enfermedad manifiesta. malignidad. Los biomarcadores de susceptibilidad en combinación con biomarcadores de efecto prometen detectar individuos en riesgo con una precisión aún mayor. Estos avances son posibles gracias a las nuevas tecnologías capaces de cuantificar los cambios moleculares fenotípicos y genotípicos a nivel de una sola célula, identificando así a los individuos en riesgo. La evaluación del riesgo individual facilita el control estratificado y rentable de grupos seleccionados para la quimioprevención dirigida.
Tabla 1. Aplicaciones de la citología urinaria
Detección de CIS1 y cáncer de vejiga
Seguimiento de la terapia quirúrgica:
Monitoreo de la vejiga después de TURBT2
Monitoreo del tracto urinario superior
Monitoreo de remanente uretral
Monitoreo de la derivación urinaria
Monitoreo de la terapia intravesical
Selección de la terapia intravesical
Supervisión del efecto de la terapia con láser
Evaluación de pacientes con hematuria
Establecer la necesidad de una cistoscopia
Detección de poblaciones de alto riesgo:
Grupos de exposición ocupacional
Grupos de abuso de drogas en riesgo de cáncer de vejiga
Criterios de decisión para:
Cistectomía
Resección ureteral segmentaria versus nefroureterectomía
Otras indicaciones:
Detección de fístula vesicoentérica
Tumores extraurológicos que invaden el tracto urinario
Definición de agentes quimiopreventivos eficaces
Vigilancia de la quimioterapia eficaz
1 CIS, carcinoma in situ.
2 TURBT, resección transuretral por tumor vesical.
Fuente: Hemstreet et al. 1996.
Los signos y síntomas del cáncer de vejiga son similares a los de la infección del tracto urinario y pueden incluir dolor al orinar, evacuación frecuente y sangre y pus en la orina. Debido a que los síntomas de una infección del tracto urinario pueden presagiar un tumor de vejiga, particularmente cuando se asocian con hematuria macroscópica en pacientes mayores, se necesita la confirmación de la presencia de bacterias y una gran conciencia por parte del médico examinador. Cualquier paciente tratado por una infección del tracto urinario que no se resuelve de inmediato debe ser derivado a un especialista en urología para una evaluación adicional.
La evaluación diagnóstica del cáncer de vejiga primero requiere una pielografía intravenosa (PIV) para excluir una enfermedad del tracto superior en la pelvis renal o los uréteres. La confirmación del cáncer de vejiga requiere observar la vejiga con una luz (cistoscopio) con múltiples biopsias realizadas con un instrumento iluminado a través de la uretra para determinar si el tumor es no invasivo (es decir, papilar o CIS) o invasivo. Las biopsias aleatorias de la vejiga y la uretra prostática ayudan a definir la cancerización del campo y los cambios del efecto de campo. Los pacientes con enfermedad no invasiva requieren una estrecha vigilancia, ya que corren el riesgo de recurrencias posteriores, aunque la progresión de estadio y grado es poco común. Los pacientes que presentan cáncer de vejiga que ya es de alto grado o invasivo en la lámina propia tienen un riesgo igualmente alto de recurrencia, pero la progresión de la etapa es mucho más probable. Por lo tanto, suelen recibir instilación intravesical de agentes inmuno o quimioterapéuticos después de la resección transuretral. Los pacientes con tumores que invaden la capa muscular propia o más allá tienen muchas más probabilidades de tener metástasis y rara vez pueden tratarse con medios conservadores. Sin embargo, incluso cuando se trata con cistectomía total (la terapia estándar para el cáncer de vejiga que invade los músculos), entre el 20 y el 60 % finalmente sucumben a la enfermedad, casi siempre debido a la metástasis. Cuando la metástasis regional o distal está presente en el momento del diagnóstico, las tasas de supervivencia a 5 años caen al 35 y 9%, respectivamente, a pesar del tratamiento agresivo. La quimioterapia sistémica para el cáncer de vejiga metastásico está mejorando con tasas de respuesta completa informadas del 30 %. Estudios recientes sugieren que la quimioterapia antes de la cistectomía puede mejorar la supervivencia en pacientes seleccionados.
La estadificación del cáncer de vejiga predice el potencial biológico de progresión, metástasis o recurrencia en el 70% de los casos. La estadificación del cáncer de vejiga generalmente requiere una tomografía computarizada para descartar metástasis en el hígado, una gammagrafía ósea con radioisótopos para excluir la diseminación al hueso y una radiografía de tórax o una tomografía computarizada para excluir la metástasis pulmonar. Continúa la búsqueda de biomarcadores en el tumor y el campo del cáncer de vejiga que predecirán qué tumores harán metástasis o reaparecerán. La accesibilidad de las células vesicales exfoliadas en muestras anuladas es prometedora para el uso de biomarcadores para monitorear la recurrencia y para la prevención del cáncer.