El asma es una enfermedad respiratoria caracterizada por la obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o completamente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento; inflamación de las vías respiratorias; y mayor capacidad de respuesta de las vías respiratorias a una variedad de estímulos (NAEP 1991). El asma ocupacional (OA, por sus siglas en inglés) es asma causada por exposiciones ambientales en el lugar de trabajo. Se ha informado que varios cientos de agentes causan OA. El asma preexistente o la hiperreactividad de las vías respiratorias, con síntomas que empeoran por la exposición laboral a irritantes o estímulos físicos, generalmente se clasifican por separado como asma agravada por el trabajo (WAA). Existe un acuerdo general de que la OA se ha convertido en la enfermedad pulmonar ocupacional más frecuente en los países desarrollados, aunque las estimaciones de la prevalencia e incidencia reales son bastante variables. Está claro, sin embargo, que en muchos países el asma de etiología ocupacional causa una carga de enfermedad y discapacidad en gran medida no reconocida con altos costos económicos y no económicos. Gran parte de esta carga económica y de salud pública se puede prevenir potencialmente identificando y controlando o eliminando las exposiciones en el lugar de trabajo que causan el asma. Este artículo resumirá los enfoques actuales para el reconocimiento, manejo y prevención de la OA. Varias publicaciones recientes discuten estos temas con más detalle (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).
Magnitud del problema
Las prevalencias de asma en adultos generalmente oscilan entre el 3 y el 5%, según la definición de asma y las variaciones geográficas, y pueden ser considerablemente más altas en algunas poblaciones urbanas de bajos ingresos. Se informa que la proporción de casos de asma en adultos en la población general que está relacionada con el entorno laboral oscila entre el 2 y el 23 %, y las estimaciones recientes tienden hacia el extremo superior del rango. Las prevalencias de asma y OA se han estimado en estudios transversales y de cohortes pequeñas de grupos ocupacionales de alto riesgo. En una revisión de 22 estudios seleccionados de lugares de trabajo con exposiciones a sustancias específicas, las prevalencias de asma u OA, definidas de varias maneras, oscilaron entre el 3 y el 54 %, y 12 estudios informaron prevalencias superiores al 15 % (Becklake, en Bernstein et al. 1993). ). El amplio rango refleja la variación real en la prevalencia real (debido a diferentes tipos y niveles de exposición). También refleja las diferencias en los criterios de diagnóstico y la variación en la fuerza de los sesgos, como el "sesgo del sobreviviente" que puede resultar de la exclusión de los trabajadores que desarrollaron OA y abandonaron el lugar de trabajo antes de que se realizara el estudio. Las estimaciones poblacionales de incidencia oscilan entre 14 por millón de adultos empleados por año en los Estados Unidos y 140 por millón de adultos empleados por año en Finlandia (Meredith y Nordman 1996). En Finlandia, la determinación de los casos fue más completa y los métodos de diagnóstico, en general, más rigurosos. La evidencia de estas diferentes fuentes es consistente en su implicación de que la OA es a menudo subdiagnosticada y/o subnotificada y es un problema de salud pública de mayor magnitud de lo que generalmente se reconoce.
Causas del asma ocupacional
Se han informado más de 200 agentes (sustancias específicas, ocupaciones o procesos industriales) que causan OA, según la evidencia epidemiológica y/o clínica. En la OA, la inflamación de las vías respiratorias y la broncoconstricción pueden ser causadas por una respuesta inmunológica a los agentes sensibilizantes, por efectos irritantes directos o por otros mecanismos no inmunológicos. Algunos agentes (p. ej., insecticidas organofosforados) también pueden causar broncoconstricción por acción farmacológica directa. Se cree que la mayoría de los agentes informados inducen una respuesta de sensibilización. Los irritantes respiratorios a menudo empeoran los síntomas en los trabajadores con asma preexistente (es decir, WAA) y, a altos niveles de exposición, pueden causar una nueva aparición de asma (denominada síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (RADS) o asma inducida por irritantes) (Brooks, Weiss y Bernstein 1985; Alberts y Do Pico 1996).
La OA puede ocurrir con o sin un período de latencia. El período de latencia se refiere al tiempo entre la exposición inicial y el desarrollo de los síntomas, y es muy variable. A menudo es menos de 2 años, pero en alrededor del 20% de los casos es de 10 años o más. La OA con latencia generalmente es causada por la sensibilización a uno o más agentes. RADS es un ejemplo de OA sin latencia.
Los agentes sensibilizantes de alto peso molecular (5,000 daltons (Da) o más) a menudo actúan por un mecanismo dependiente de IgE. Los agentes sensibilizantes de bajo peso molecular (menos de 5,000 Da), que incluyen sustancias químicas altamente reactivas como los isocianatos, pueden actuar mediante mecanismos independientes de IgE o pueden actuar como haptenos, combinándose con proteínas corporales. Una vez que un trabajador se sensibiliza a un agente, la reexposición (con frecuencia a niveles muy por debajo del nivel que causó la sensibilización) da como resultado una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias, a menudo acompañada de aumentos en la limitación del flujo de aire y una respuesta bronquial no específica (NBR).
En estudios epidemiológicos de OA, las exposiciones en el lugar de trabajo son consistentemente los determinantes más fuertes de la prevalencia del asma, y el riesgo de desarrollar OA con latencia tiende a aumentar con la intensidad estimada de exposición. La atopia es un factor determinante importante y el tabaquismo algo menos consistente de la aparición de asma en estudios de agentes que actúan a través de un mecanismo dependiente de IgE. Ni la atopia ni el tabaquismo parecen ser un determinante importante del asma en los estudios de agentes que actúan a través de mecanismos independientes de IgE.
Presentación clínica
El espectro de síntomas de la OA es similar al asma no ocupacional: sibilancias, tos, opresión en el pecho y dificultad para respirar. Los pacientes a veces presentan asma tos-variante o nocturna. La OA puede ser grave e incapacitante, y se han informado muertes. El inicio de la OA ocurre debido a un entorno laboral específico, por lo que identificar las exposiciones que ocurrieron en el momento del inicio de los síntomas asmáticos es clave para un diagnóstico preciso. En WAA, las exposiciones en el lugar de trabajo causan un aumento significativo en la frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma preexistente.
Varias características de la historia clínica pueden sugerir una etiología ocupacional (Chan-Yeung 1995). Los síntomas con frecuencia empeoran en el trabajo o por la noche después del trabajo, mejoran en los días libres y reaparecen al regresar al trabajo. Los síntomas pueden empeorar progresivamente hacia el final de la semana laboral. El paciente puede notar actividades o agentes específicos en el lugar de trabajo que desencadenan síntomas de manera reproducible. La irritación ocular relacionada con el trabajo o la rinitis pueden estar asociadas con síntomas asmáticos. Estos patrones de síntomas típicos pueden estar presentes solo en las etapas iniciales de la OA. La resolución parcial o completa durante los fines de semana o las vacaciones es común al principio del curso de la OA, pero con exposiciones repetidas, el tiempo requerido para la recuperación puede aumentar a una o dos semanas, o la recuperación puede dejar de ocurrir. La mayoría de los pacientes con OA cuyas exposiciones finalizan continúan teniendo asma sintomática incluso años después del cese de la exposición, con deterioro e incapacidad permanentes. La exposición continua se asocia con un mayor empeoramiento del asma. La duración breve y la gravedad leve de los síntomas en el momento del cese de la exposición son factores de buen pronóstico y disminuyen la probabilidad de asma permanente.
Se han informado varios patrones temporales característicos de los síntomas de la OA. Las reacciones asmáticas tempranas suelen ocurrir poco tiempo (menos de una hora) después de comenzar a trabajar o de la exposición laboral específica que causa el asma. Las reacciones asmáticas tardías comienzan de 4 a 6 horas después de que comienza la exposición y pueden durar de 24 a 48 horas. Las combinaciones de estos patrones ocurren como reacciones asmáticas duales con resolución espontánea de los síntomas que separan una reacción temprana de una tardía, o como reacciones asmáticas continuas sin resolución de los síntomas entre las fases. Con excepciones, las reacciones tempranas tienden a ser mediadas por IgE y las reacciones tardías tienden a ser independientes de IgE.
El aumento de NBR, generalmente medido por metacolina o histamina, se considera una característica cardinal del asma ocupacional. El curso temporal y el grado de NBR pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento. La NBR puede disminuir dentro de varias semanas después del cese de la exposición, aunque la NBR anormal comúnmente persiste durante meses o años después de que finalizan las exposiciones. En personas con asma ocupacional inducida por irritantes, no se espera que la NBR varíe con la exposición y/o los síntomas.
Reconocimiento y Diagnóstico
El diagnóstico preciso de la OA es importante, dadas las consecuencias negativas sustanciales del diagnóstico insuficiente o excesivo. En trabajadores con OA o en riesgo de desarrollar OA, el reconocimiento, identificación y control oportunos de las exposiciones ocupacionales que causan el asma mejoran las posibilidades de prevención o recuperación completa. Esta prevención primaria puede reducir en gran medida los altos costos financieros y humanos del asma crónica e incapacitante. Por el contrario, dado que un diagnóstico de OA puede obligar a un cambio completo de ocupación o intervenciones costosas en el lugar de trabajo, distinguir con precisión la OA del asma que no es ocupacional puede evitar costos sociales y financieros innecesarios tanto para los empleadores como para los trabajadores.
Se han propuesto varias definiciones de caso de OA, apropiadas en diferentes circunstancias. Las definiciones que se consideran valiosas para la detección o vigilancia de los trabajadores (Hoffman et al. 1990) pueden no ser del todo aplicables con fines clínicos o de compensación. Un consenso de investigadores ha definido la OA como “una enfermedad caracterizada por limitación variable del flujo de aire y/o hiperreactividad de las vías respiratorias debido a causas y condiciones atribuibles a un entorno ocupacional particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo” (Bernstein et al. 1993) . Esta definición se ha operacionalizado como una definición de caso médico, resumida en la tabla 1 (Chan-Yeung 1995).
Tabla 1. Definición de caso médico de asma ocupacional de la ACCP
Criterios para el diagnóstico de asma ocupacional1 (requiere los 4, AD):
(A) Diagnóstico médico de asma y/o evidencia fisiológica de hiperreactividad de las vías respiratorias
(B) La exposición ocupacional precedió al inicio de los síntomas asmáticos1
(C) Asociación entre síntomas de asma y trabajo
(D) Exposición y/o evidencia fisiológica de la relación del asma con el ambiente del lugar de trabajo (El diagnóstico de OA requiere uno o más de D2-D5, probablemente OA requiere solo D1)
(1) Exposición en el lugar de trabajo a un agente informado que da lugar a OA
(2) Cambios relacionados con el trabajo en FEV1 y/o FEM
(3) Cambios relacionados con el trabajo en las pruebas en serie para la respuesta bronquial no específica (p. ej., prueba de provocación con metacolina)
(4) Prueba de provocación bronquial específica positiva
(5) Aparición de asma con una clara asociación con una exposición sintomática a un irritante inhalado en el lugar de trabajo (generalmente RADS)
Criterios para el diagnóstico de RADS (deben cumplir los 7):
(1) Ausencia documentada de síntomas similares al asma preexistentes
(2) Aparición de síntomas después de un solo incidente de exposición o accidente
(3) Exposición a un gas, humo, humo, vapor o polvo con propiedades irritantes presente en alta concentración
(4) Inicio de los síntomas dentro de las 24 horas posteriores a la exposición con persistencia de los síntomas durante al menos 3 meses
(5) Síntomas compatibles con asma: tos, sibilancias, disnea
(6) Presencia de obstrucción del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar y/o presencia de hiperreactividad bronquial no específica (las pruebas deben realizarse poco después de la exposición)
(7) Otras enfermedades pulmonares descartadas
Criterios para el diagnóstico de asma agravada por el trabajo (WAA):
(1) Cumple con los criterios A y C de la definición de OA de caso médico de la ACCP
(2) Asma preexistente o antecedentes de síntomas asmáticos (con síntomas activos durante el año anterior al inicio del empleo o exposición de interés)
(3) Aumento claro de los síntomas o necesidad de medicación, o documentación de cambios en el PEF relacionados con el trabajoR o VEF1 después del inicio del empleo o exposición de interés
1 Una definición de caso que requiera A, C y cualquiera de D1 a D5 puede ser útil en la vigilancia de OA, WAA y RADS.
Fuente: Chan-Yeung 1995.
La evaluación clínica exhaustiva de la OA puede llevar mucho tiempo, ser costosa y difícil. Puede requerir ensayos de diagnóstico de retiro y regreso al trabajo y, a menudo, requiere que el paciente registre de manera confiable mediciones de flujo espiratorio máximo (PEF) en serie. Algunos componentes de la evaluación clínica (p. ej., provocación bronquial específica o pruebas cuantitativas en serie para NBR) pueden no estar fácilmente disponibles para muchos médicos. Es posible que otros componentes simplemente no se puedan lograr (p. ej., el paciente ya no trabaja, los recursos de diagnóstico no están disponibles, las mediciones de PEF en serie son inadecuadas). Es probable que la precisión diagnóstica aumente con la minuciosidad de la evaluación clínica. En cada paciente individual, las decisiones sobre el alcance de la evaluación médica deberán equilibrar los costos de la evaluación con las consecuencias clínicas, sociales, financieras y de salud pública de diagnosticar o descartar incorrectamente la OA.
Teniendo en cuenta estas dificultades, en la tabla 2 se describe un enfoque escalonado para el diagnóstico de la OA. Esta pretende ser una guía general para facilitar una evaluación diagnóstica precisa, práctica y eficiente, reconociendo que algunos de los procedimientos sugeridos pueden no estar disponibles en algunos entornos. . El diagnóstico de OA implica establecer tanto el diagnóstico de asma como la relación entre el asma y las exposiciones en el lugar de trabajo. Después de cada paso, para cada paciente, el médico deberá determinar si el nivel de certeza diagnóstica alcanzado es adecuado para respaldar las decisiones necesarias, o si la evaluación debe continuar con el siguiente paso. Si las instalaciones y los recursos están disponibles, el tiempo y el costo de continuar con la evaluación clínica generalmente se justifican por la importancia de hacer una determinación precisa de la relación entre el asma y el trabajo. Se resumirán los aspectos más destacados de los procedimientos de diagnóstico para la OA; los detalles se pueden encontrar en varias de las referencias (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). Se puede considerar la consulta con un médico con experiencia en OA, ya que el proceso de diagnóstico puede ser difícil.
Tabla 2. Pasos en la evaluación diagnóstica del asma en el lugar de trabajo
Paso 1 Historia médica y ocupacional completa y examen físico dirigido.
Paso 2 Evaluación fisiológica de obstrucción reversible de las vías respiratorias y/o hiperreactividad bronquial inespecífica.
Paso 3 Valoración inmunológica, si procede.
Evaluar el estado del trabajo:
Trabajando actualmente: Continúe con el Paso 4 primero.
Actualmente no trabaja, prueba diagnóstica de regreso al trabajo factible: Paso 5 primero, luego Paso 4.
Actualmente no trabaja, prueba diagnóstica de regreso al trabajo no factible: Paso 6.
Paso 4 Evaluación clínica de asma en el trabajo o ensayo diagnóstico de reincorporación al trabajo.
Paso 5 Evaluación clínica de asma fuera del trabajo o prueba diagnóstica de retiro del trabajo.
Paso 6 Pruebas de desafío en el lugar de trabajo o de desafío bronquial específico. Si está disponible para exposiciones causales sospechosas, este paso se puede realizar antes del Paso 4 para cualquier paciente.
Esto pretende ser una guía general para facilitar una evaluación diagnóstica práctica y eficiente. Se recomienda que los médicos que diagnostican y manejan la OA también consulten la literatura clínica actual.
El RADS, cuando es causado por una exposición ocupacional, generalmente se considera una subclase de OA. Se diagnostica clínicamente, utilizando los criterios de la Tabla 6. Los pacientes que han experimentado una lesión respiratoria significativa debido a inhalaciones de irritantes de alto nivel deben ser evaluados para detectar síntomas persistentes y presencia de obstrucción del flujo de aire poco después del evento. Si la historia clínica es compatible con RADS, la evaluación adicional debe incluir pruebas cuantitativas para NBR, si no está contraindicado.
WAA puede ser común y puede causar una carga prevenible sustancial de discapacidad, pero se ha publicado poco sobre el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico. Como se resume en la Tabla 6, la WAA se reconoce cuando los síntomas asmáticos precedieron a la exposición causal sospechada pero se agravan claramente por el entorno laboral. El empeoramiento en el trabajo se puede documentar mediante evidencia fisiológica o mediante la evaluación de registros médicos y el uso de medicamentos. Es un juicio clínico si los pacientes con antecedentes de asma en remisión, que tienen recurrencia de síntomas asmáticos que de otro modo cumplen los criterios para OA, son diagnosticados con OA o WAA. Se ha propuesto un año como un período asintomático lo suficientemente largo como para que la aparición de los síntomas represente un nuevo proceso causado por la exposición en el lugar de trabajo, aunque todavía no existe consenso.
Paso 1: Historial médico y ocupacional completo y examen físico dirigido
La sospecha inicial de una posible OA en situaciones clínicas y laborales adecuadas es clave, dada la importancia del diagnóstico y la intervención precoz para mejorar el pronóstico. El diagnóstico de OA o WAA se debe considerar en todos los pacientes asmáticos en quienes los síntomas se desarrollaron como un adulto trabajador (especialmente de inicio reciente), o en quienes la gravedad del asma ha aumentado sustancialmente. La OA también debe considerarse en cualquier otra persona que tenga síntomas parecidos al asma y trabaje en ocupaciones en las que esté expuesta a agentes causantes del asma o que esté preocupada de que sus síntomas estén relacionados con el trabajo.
Se debe pedir a los pacientes con posible OA que proporcionen un historial médico y ocupacional/ambiental completo, con una documentación detallada de la naturaleza y la fecha de aparición de los síntomas y el diagnóstico de asma, y cualquier exposición potencialmente causal en ese momento. Debe evaluarse la compatibilidad de la historia clínica con la presentación clínica de la OA descrita anteriormente, especialmente el patrón temporal de los síntomas en relación con el horario de trabajo y los cambios en las exposiciones laborales. Se deben anotar los patrones y cambios en los patrones de uso de medicamentos para el asma, y el período mínimo de tiempo fuera del trabajo requerido para mejorar los síntomas. Son pertinentes las enfermedades respiratorias previas, las alergias/atopia, el tabaquismo y otras exposiciones tóxicas, y antecedentes familiares de alergia.
Las exposiciones ocupacionales y otras exposiciones ambientales a agentes o procesos potenciales que causan asma deben explorarse a fondo, con documentación objetiva de las exposiciones si es posible. Las exposiciones sospechosas deben compararse con una lista completa de agentes que causan OA (Harber, Schenker y Balmes 1996; Chan-Yeung y Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), aunque la incapacidad para identificar agentes específicos no es infrecuente y también es posible la inducción del asma por agentes no descritos previamente. En la tabla 3 se muestran algunos ejemplos ilustrativos. El historial ocupacional debe incluir detalles del empleo actual y anterior relevante con fechas, títulos de trabajo, tareas y exposiciones, especialmente el trabajo actual y el trabajo realizado en el momento del inicio de los síntomas. Otros antecedentes ambientales deben incluir una revisión de las exposiciones en el hogar o la comunidad que podrían causar asma. Es útil comenzar el historial de exposición de manera abierta, preguntando sobre categorías amplias de agentes transportados por el aire: polvos (especialmente polvos orgánicos de origen animal, vegetal o microbiano), productos químicos, productos farmacéuticos y gases o vapores irritantes o visibles. El paciente puede identificar agentes específicos, procesos de trabajo o categorías genéricas de agentes que han desencadenado síntomas. Pedir al paciente que describa paso a paso las actividades y exposiciones involucradas en el día de trabajo sintomático más reciente puede proporcionar pistas útiles. Los materiales utilizados por los compañeros de trabajo, o aquellos liberados en alta concentración por un derrame u otra fuente, pueden ser relevantes. A menudo se puede obtener más información sobre el nombre del producto, los ingredientes y el nombre del fabricante, la dirección y el número de teléfono. Los agentes específicos se pueden identificar llamando al fabricante oa través de una variedad de otras fuentes, incluidos libros de texto, bases de datos de CD ROM o centros de control de intoxicaciones. Dado que la OA suele ser causada por niveles bajos de alérgenos en el aire, las inspecciones de higiene industrial en el lugar de trabajo que evalúan cualitativamente las exposiciones y las medidas de control suelen ser más útiles que la medición cuantitativa de los contaminantes del aire.
Tabla 3. Agentes sensibilizantes que pueden causar asma ocupacional
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Clasificación |
Subgrupos |
Ejemplos de sustancias |
Ejemplos de trabajos e industrias |
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Antígenos proteicos de alto peso molecular |
Sustancias de origen animal Sustancias de origen vegetal |
Animales de laboratorio, cangrejos/mariscos, ácaros, insectos Polvos de harina y cereales, guantes de látex de caucho natural, enzimas bacterianas, polvo de ricino, gomas vegetales |
Cuidadores de animales, agricultura y procesamiento de alimentos. Panaderías, trabajadores de la salud, fabricación de detergentes, procesamiento de alimentos |
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Bajo peso molecular/químico |
Plastificantes, pinturas bicomponentes, adhesivos, espumas Metales Polvos de madera Productos farmacéuticos, drogas |
Isocianatos, anhídridos de ácido, aminas Sales de platino, cobalto Cedro (ácido plicatico), roble psilio, antibióticos |
Auto pintura en aerosol, barnizado, carpintería Refinerías de platino, molienda de metales Trabajos de aserradero, carpintería Fabricación y envasado de productos farmacéuticos |
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Otros productos químicos |
Cloramina T, vapores de cloruro de polivinilo, insecticidas organofosforados |
Trabajo de limpieza, envasado de carne |
La historia clínica parece ser mejor para excluir que para confirmar el diagnóstico de OA, y una historia abierta tomada por un médico es mejor que un cuestionario cerrado. Un estudio comparó los resultados de una historia clínica abierta tomada por especialistas capacitados en OA con un "estándar de oro" de prueba de provocación bronquial específica en 162 pacientes remitidos para evaluación de una posible OA. Los investigadores informaron que la sensibilidad de una historia clínica sugestiva de OA fue del 87 %, la especificidad del 55 %, el valor predictivo positivo del 63 % y el valor predictivo negativo del 83 %. En este grupo de pacientes derivados, la prevalencia de asma y OA fue del 80% y 46%, respectivamente (Malo et al. 1991). En otros grupos de pacientes derivados, los valores predictivos positivos de un cuestionario cerrado oscilaron entre el 8 y el 52 % para una variedad de exposiciones en el lugar de trabajo (Bernstein et al. 1993). El médico debe evaluar la aplicabilidad de estos resultados a otros entornos.
El examen físico a veces es útil y deben anotarse los hallazgos relevantes para el asma (p. ej., sibilancias, pólipos nasales, dermatitis eccematosa), irritación respiratoria o alergia (p. ej., rinitis, conjuntivitis) u otras posibles causas de los síntomas.
Paso 2: Evaluación fisiológica para obstrucción reversible de las vías respiratorias y/o hiperreactividad bronquial inespecífica
Si ya hay suficientes pruebas fisiológicas que respaldan el diagnóstico de asma (NAEP 1991) en la historia clínica, se puede omitir el Paso 2. De lo contrario, se debe realizar una espirometría dirigida por un técnico, preferiblemente después del turno de trabajo en un día en que el paciente experimente síntomas asmáticos. Si la espirometría revela una obstrucción de la vía aérea que se revierte con un broncodilatador, esto confirma el diagnóstico de asma. En pacientes sin evidencia clara de limitación del flujo de aire en la espirometría, se deben realizar pruebas cuantitativas de NBR con metacolina o histamina, el mismo día si es posible. La prueba cuantitativa de NBR en esta situación es un procedimiento clave por dos razones. En primer lugar, a menudo puede identificar a los pacientes con OA leve o en etapa temprana que tienen el mayor potencial de curación pero que no se verían si se detuvieran las pruebas con una espirometría normal. En segundo lugar, si la NBR es normal en un trabajador que tiene una exposición continua en el entorno laboral asociada con los síntomas, por lo general se puede descartar la OA sin más pruebas. Si es anormal, la evaluación puede continuar con el Paso 3 o 4, y el grado de NBR puede ser útil para controlar la mejoría del paciente después de la prueba de diagnóstico de eliminación de la exposición causal sospechosa (Paso 5). Si la espirometría revela una limitación significativa del flujo de aire que no mejora después del broncodilatador inhalado, se debe considerar una reevaluación después de un tratamiento más prolongado, incluidos los corticosteroides (ATS 1995; NAEP 1991).
Paso 3: Evaluación inmunológica, si corresponde
Las pruebas cutáneas o serológicas (p. ej., RAST) pueden demostrar sensibilización inmunológica a un agente específico del lugar de trabajo. Estas pruebas inmunológicas se han utilizado para confirmar la relación laboral del asma y, en algunos casos, eliminar la necesidad de pruebas específicas de provocación por inhalación. Por ejemplo, entre los pacientes expuestos a psyllium con un historial clínico compatible con OA, asma documentada o hiperreactividad de las vías respiratorias, y evidencia de sensibilización inmunológica al psyllium, aproximadamente el 80% tenía OA confirmada en pruebas de provocación bronquial específicas posteriores (Malo et al. 1990). ). En la mayoría de los casos, la importancia diagnóstica de las pruebas inmunológicas negativas es menos clara. La sensibilidad diagnóstica de las pruebas inmunológicas depende en gran medida de si se han incluido en la prueba todos los antígenos causales probables en el lugar de trabajo o los complejos hapteno-proteína. Aunque la implicación de la sensibilización para un trabajador asintomático no está bien definida, el análisis de resultados agrupados puede ser útil para evaluar los controles ambientales. La utilidad de la evaluación inmunológica es mayor para los agentes para los que existen normas estandarizadas. in vitro pruebas o reactivos de punción cutánea, como sales de platino y enzimas detergentes. Desafortunadamente, la mayoría de los alérgenos ocupacionales de interés actualmente no están disponibles comercialmente. El uso de soluciones no comerciales en las pruebas de punción cutánea se ha asociado en ocasiones con reacciones graves, incluida la anafilaxia, por lo que es necesario tener precaución.
Si los resultados de los Pasos 1 y 2 son compatibles con OA, se debe realizar una evaluación adicional si es posible. El orden y el alcance de la evaluación adicional dependen de la disponibilidad de recursos de diagnóstico, el estado laboral del paciente y la viabilidad de los ensayos de diagnóstico de retiro y regreso al trabajo como se indica en la Tabla 7. Si no es posible una evaluación adicional, el diagnóstico debe basarse en la información disponible en este momento.
Paso 4: Evaluación clínica del asma en el trabajo o prueba de diagnóstico de regreso al trabajo
A menudo, la prueba fisiológica de obstrucción de las vías respiratorias más fácilmente disponible es la espirometría. Para mejorar la reproducibilidad, la espirometría debe ser dirigida por un técnico capacitado. Desafortunadamente, la espirometría de un solo día entre turnos, realizada antes y después del turno de trabajo, no es sensible ni específica para determinar la obstrucción de las vías respiratorias asociada al trabajo. Es probable que si se realizan múltiples espirometrías cada día durante y después de varios días de trabajo, se pueda mejorar la precisión diagnóstica, pero esto aún no se ha evaluado adecuadamente.
Debido a las dificultades con la espirometría de turnos cruzados, la medición del PEF en serie se ha convertido en una técnica de diagnóstico importante para la OA. Usando un medidor portátil de bajo costo, las mediciones de PEF se registran cada dos horas, durante las horas de vigilia. Para mejorar la sensibilidad, las mediciones deben realizarse durante un período en el que el trabajador esté expuesto a los presuntos agentes causales en el trabajo y experimente un patrón de síntomas relacionados con el trabajo. Se realizan tres repeticiones en cada momento y las mediciones se realizan todos los días en el trabajo y fuera del trabajo. Las mediciones deben continuarse durante al menos 16 días consecutivos (p. ej., dos semanas laborales de cinco días y 3 fines de semana libres) si el paciente puede tolerar con seguridad continuar trabajando. Las mediciones del PEF se registran en un diario junto con la anotación de las horas de trabajo, los síntomas, el uso de medicamentos broncodilatadores y las exposiciones significativas. Para facilitar la interpretación, los resultados del diario deben representarse gráficamente. Ciertos patrones sugieren OA, pero ninguno es patognomónico, y la interpretación por parte de un lector experimentado suele ser útil. Las ventajas de las pruebas de PEF en serie son el bajo costo y la correlación razonable con los resultados de las pruebas de provocación bronquial. Las desventajas incluyen el grado significativo de cooperación del paciente requerido, la incapacidad de confirmar definitivamente que los datos son precisos, la falta de un método estandarizado de interpretación y la necesidad de que algunos pacientes se tomen 1 o 2 semanas consecutivas de baja para mostrar una mejoría significativa. Los espirómetros de registro electrónico portátiles diseñados para el autocontrol del paciente, cuando están disponibles, pueden abordar algunas de las desventajas del PEF en serie.
Los medicamentos para el asma tienden a reducir el efecto de las exposiciones laborales en las medidas del flujo de aire. Sin embargo, no es aconsejable suspender los medicamentos durante la monitorización del flujo de aire en el trabajo. Más bien, se debe mantener al paciente con una dosis segura mínima constante de medicamentos antiinflamatorios durante todo el proceso de diagnóstico, con un control estricto de los síntomas y el flujo de aire, y se debe anotar en el diario el uso de broncodilatadores de acción corta para controlar los síntomas.
El hecho de que no se observen cambios en el PEF relacionados con el trabajo mientras un paciente trabaja en horas de rutina no excluye el diagnóstico de OA, ya que muchos pacientes requerirán más de dos días de fin de semana para mostrar una mejoría significativa en el PEF. En este caso, se debe considerar una prueba de diagnóstico de retiro prolongado del trabajo (Paso 5). Si el paciente aún no se ha realizado una prueba cuantitativa de NBR y no tiene una contraindicación médica, se debe realizar en este momento, inmediatamente después de al menos dos semanas de exposición en el lugar de trabajo.
Paso 5: Evaluación clínica del asma fuera del trabajo o prueba de diagnóstico de suspensión prolongada del trabajo
Este paso consiste en completar el diario serial PEF de 2 horas diarias durante al menos 9 días consecutivos fuera del trabajo (p. ej., 5 días libres más los fines de semana antes y después). Si este registro, comparado con el diario serial de FEM en el trabajo, no es suficiente para diagnosticar OA, debe continuarse por una segunda semana consecutiva fuera del trabajo. Después de 2 o más semanas fuera del trabajo, se pueden realizar pruebas cuantitativas para NBR y compararlas con NBR mientras se está en el trabajo. Si aún no se ha realizado el PEF en serie durante al menos dos semanas en el trabajo, entonces se puede realizar una prueba de diagnóstico de regreso al trabajo (ver Paso 4), después de un asesoramiento detallado y en estrecho contacto con el médico tratante. El paso 5 suele ser de vital importancia para confirmar o excluir el diagnóstico de OA, aunque también puede ser el paso más difícil y costoso. Si se intenta una suspensión prolongada del trabajo, es mejor maximizar el rendimiento y la eficiencia del diagnóstico al incluir PEF, FEV1, y pruebas NBR en una evaluación completa. Las visitas semanales al médico para asesoramiento y para revisar el gráfico de PEF pueden ayudar a asegurar resultados completos y precisos. Si, después de monitorear al paciente durante al menos dos semanas en el trabajo y dos semanas fuera de él, la evidencia diagnóstica aún no es suficiente, se debe considerar el Paso 6 a continuación, si está disponible y es factible.
Paso 6: prueba de provocación bronquial específica o provocación en el lugar de trabajo
La prueba de provocación bronquial específica que usa una cámara de exposición y niveles de exposición estandarizados ha sido etiquetada como el "estándar de oro" para el diagnóstico de OA. Las ventajas incluyen la confirmación definitiva de la OA con la capacidad de identificar la respuesta asmática a niveles subirritantes de agentes sensibilizantes específicos, que luego pueden evitarse escrupulosamente. De todos los métodos de diagnóstico, es el único que puede distinguir de forma fiable el asma inducida por sensibilizantes de la provocada por irritantes. Varios problemas con este enfoque han incluido el costo inherente del procedimiento, el requisito general de observación estrecha u hospitalización durante varios días y la disponibilidad en muy pocos centros especializados. Pueden producirse falsos negativos si no se dispone de una metodología estandarizada para todos los agentes sospechosos, si se sospecha de los agentes equivocados o si ha transcurrido demasiado tiempo entre la última exposición y la prueba. Pueden producirse falsos positivos si se obtienen niveles irritantes de exposición sin darse cuenta. Por estas razones, la prueba de provocación bronquial específica para OA sigue siendo un procedimiento de investigación en la mayoría de las localidades.
Las pruebas de provocación en el lugar de trabajo implican una espirometría en serie dirigida por un técnico en el lugar de trabajo, realizada a intervalos frecuentes (por ejemplo, cada hora) antes y durante el transcurso de una jornada laboral de exposición a los agentes o procesos causales sospechosos. Puede ser más sensible que la prueba de provocación bronquial específica porque involucra exposiciones de la “vida real”, pero dado que la obstrucción de las vías respiratorias puede ser provocada por irritantes y agentes sensibilizantes, las pruebas positivas no necesariamente indican sensibilización. También requiere la cooperación del empleador y mucho tiempo técnico con un espirómetro móvil. Ambos procedimientos conllevan cierto riesgo de precipitar un ataque asmático grave y, por lo tanto, deben realizarse bajo la estrecha supervisión de especialistas con experiencia en los procedimientos.
Tratamiento y Prevención
El manejo de la OA incluye intervenciones médicas y preventivas para pacientes individuales, así como medidas de salud pública en los lugares de trabajo identificados como de alto riesgo de OA. El manejo médico es similar al del asma no ocupacional y está bien revisado en otro lugar (NAEP 1991). El manejo médico por sí solo rara vez es adecuado para controlar de manera óptima los síntomas, y la intervención preventiva mediante el control o el cese de la exposición es una parte integral del tratamiento. Este proceso comienza con un diagnóstico preciso y la identificación de las exposiciones y condiciones causales. En la OA inducida por sensibilizadores, la reducción de la exposición al sensibilizador no suele dar lugar a una resolución completa de los síntomas. Los episodios asmáticos severos o el empeoramiento progresivo de la enfermedad pueden ser causados por exposiciones a concentraciones muy bajas del agente y se recomienda el cese completo y permanente de la exposición. La derivación oportuna para rehabilitación vocacional y capacitación laboral puede ser un componente necesario del tratamiento para algunos pacientes. Si es imposible el cese completo de la exposición, una opción puede ser una reducción sustancial de la exposición acompañada de un estrecho control y manejo médico, aunque dicha reducción de la exposición no siempre es factible y no se ha probado la seguridad a largo plazo de este enfoque. Como ejemplo, sería difícil justificar la toxicidad del tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistémicos para permitir que el paciente continúe en el mismo empleo. Para el asma inducida y/o provocada por irritantes, la respuesta a la dosis puede ser más predecible, y la reducción de los niveles de exposición al irritante, acompañada de una estrecha vigilancia médica, puede ser menos riesgosa y más probable que sea eficaz que para la OA inducida por sensibilizantes. Si el paciente continúa trabajando en condiciones modificadas, el seguimiento médico debe incluir visitas frecuentes al médico con revisión del diario de PEF, acceso bien planificado a los servicios de emergencia y espirometría en serie y/o pruebas de provocación con metacolina, según corresponda.
Una vez que se sospecha que un lugar de trabajo en particular es de alto riesgo, ya sea debido a la ocurrencia de un caso centinela de OA o al uso de agentes causantes de asma conocidos, los métodos de salud pública pueden ser muy útiles. El reconocimiento temprano y el tratamiento y la prevención efectivos de la discapacidad de los trabajadores con OA existente, y la prevención de nuevos casos, son prioridades claras. Es importante identificar los agentes causales específicos y los procesos de trabajo. Un enfoque inicial práctico es una encuesta de cuestionario en el lugar de trabajo, evaluando los criterios A, B, C y D1 o D5 en la definición de caso de OA. Este enfoque puede identificar a las personas para las que podría estar indicada una evaluación clínica adicional y ayudar a identificar posibles agentes o circunstancias causales. La evaluación de los resultados del grupo puede ayudar a decidir si es necesaria una mayor investigación o intervención en el lugar de trabajo y, de ser así, proporcionar una guía valiosa para orientar los futuros esfuerzos de prevención de la manera más eficaz y eficiente. Sin embargo, una encuesta de cuestionario no es adecuada para establecer diagnósticos médicos individuales, ya que los valores predictivos positivos de los cuestionarios para OA no son lo suficientemente altos. Si se necesita un mayor nivel de certeza diagnóstica, también se pueden considerar las pruebas de detección médica que utilizan procedimientos de diagnóstico como la espirometría, las pruebas cuantitativas para NBR, el registro serial de PEF y las pruebas inmunológicas. En lugares de trabajo con problemas conocidos, los programas continuos de vigilancia y detección pueden ser útiles. Sin embargo, la exclusión diferencial de trabajadores asintomáticos con antecedentes de atopia u otros posibles factores de susceptibilidad de los lugares de trabajo que se cree que son de alto riesgo daría lugar a la eliminación de un gran número de trabajadores para prevenir relativamente pocos casos de OA, y no está respaldada por la literatura actual.
El control o la eliminación de las exposiciones causales y la prevención y el manejo adecuado de derrames o episodios de exposiciones de alto nivel pueden conducir a una prevención primaria eficaz de la sensibilización y la OA en los compañeros de trabajo del caso centinela. La jerarquía habitual de control de exposición de sustitución, controles administrativos y de ingeniería y equipo de protección personal, así como la educación de los trabajadores y gerentes, deben implementarse según corresponda. Los empleadores proactivos iniciarán o participarán en algunos o en todos estos enfoques, pero en el caso de que se tomen medidas preventivas inadecuadas y los trabajadores permanezcan en alto riesgo, las agencias de aplicación gubernamentales pueden ser útiles.
Deficiencia y Discapacidad
Incapacidad médica es una anormalidad funcional que resulta de una condición médica. Discapacidad se refiere al efecto total de la discapacidad médica en la vida del paciente y está influenciado por muchos factores no médicos, como la edad y el nivel socioeconómico (ATS 1995).
La evaluación del deterioro médico la realiza el médico y puede incluir un índice de deterioro calculado, así como otras consideraciones clínicas. El índice de deterioro se basa en (1) el grado de limitación del flujo de aire después del broncodilatador, (2) el grado de reversibilidad de la limitación del flujo de aire con el broncodilatador o el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias en las pruebas cuantitativas de NBR, y (3) la medicación mínima requerida para controlar asma. El otro componente principal de la evaluación de la discapacidad médica es el juicio médico del médico sobre la capacidad del paciente para trabajar en el entorno laboral que causa el asma. Por ejemplo, un paciente con OA inducida por un sensibilizador puede tener una discapacidad médica que es muy específica del agente al que se ha sensibilizado. El trabajador que experimenta síntomas solo cuando se expone a este agente puede trabajar en otros trabajos, pero permanentemente incapacitado para trabajar en el trabajo específico para el que tiene más capacitación y experiencia.
La evaluación de la discapacidad debida al asma (incluida la OA) requiere la consideración de la discapacidad médica, así como otros factores no médicos que afectan la capacidad para trabajar y funcionar en la vida cotidiana. La evaluación de la discapacidad la realiza inicialmente el médico, quien debe identificar todos los factores que afectan el impacto de la discapacidad en la vida del paciente. Muchos factores, como la ocupación, el nivel educativo, la posesión de otras habilidades comerciales, las condiciones económicas y otros factores sociales, pueden dar lugar a diferentes niveles de discapacidad en personas con el mismo nivel de discapacidad médica. Esta información luego puede ser utilizada por los administradores para determinar la discapacidad con fines de compensación.
El deterioro y la discapacidad pueden clasificarse como temporales o permanentes, según la probabilidad de una mejora significativa y si se implementan con éxito controles de exposición efectivos en el lugar de trabajo. Por ejemplo, un individuo con OA inducida por sensibilizadores generalmente se considera permanentemente, totalmente discapacitado para cualquier trabajo que implique exposición al agente causal. Si los síntomas se resuelven parcial o completamente después del cese de la exposición, estos individuos pueden clasificarse con menos o ningún impedimento para otros trabajos. A menudo, esto se considera un impedimento/discapacidad parcial permanente, pero la terminología puede variar. Se consideraría que una persona con asma desencadenada de manera dependiente de la dosis por irritantes en el lugar de trabajo tiene una discapacidad temporal mientras presenta síntomas, y una discapacidad menor o nula si se instalan controles de exposición adecuados y son efectivos para reducir o eliminar los síntomas. Si no se implementan controles de exposición efectivos, es posible que se deba considerar que el mismo individuo tiene una discapacidad permanente para trabajar en ese trabajo, con recomendación de remoción médica. Si es necesario, se puede realizar una evaluación repetida del deterioro/discapacidad a largo plazo dos años después de que se reduce o finaliza la exposición, cuando se espera que la mejora de la OA se haya estancado. Si el paciente continúa trabajando, el control médico debe ser continuo y la reevaluación del deterioro/discapacidad debe repetirse según sea necesario.
Los trabajadores que quedan discapacitados por OA o WAA pueden calificar para una compensación financiera por gastos médicos y/o salarios perdidos. Además de reducir directamente el impacto financiero de la discapacidad en los trabajadores individuales y sus familias, puede ser necesaria una compensación para brindar un tratamiento médico adecuado, iniciar una intervención preventiva y obtener rehabilitación vocacional. La comprensión del trabajador y del médico de cuestiones médicas y legales específicas puede ser importante para garantizar que la evaluación diagnóstica cumpla con los requisitos locales y no comprometa los derechos del trabajador afectado.
Aunque las discusiones sobre el ahorro de costos con frecuencia se enfocan en la insuficiencia de los sistemas de compensación, la reducción real de la carga financiera y de salud pública impuesta a la sociedad por OA y WAA dependerá no solo de las mejoras en los sistemas de compensación sino, lo que es más importante, de la efectividad de los sistemas implementados para identificar y rectificar, o prevenir por completo, las exposiciones en el lugar de trabajo que están provocando la aparición de nuevos casos de asma.
Conclusiones
La OA se ha convertido en la enfermedad respiratoria ocupacional más prevalente en muchos países. Es más común de lo que generalmente se reconoce, puede ser grave e incapacitante, y generalmente se puede prevenir. El reconocimiento temprano y las intervenciones preventivas efectivas pueden reducir sustancialmente el riesgo de discapacidad permanente y los altos costos humanos y financieros asociados con el asma crónica. Por muchas razones, OA merece una atención más amplia entre médicos, especialistas en salud y seguridad, investigadores, formuladores de políticas de salud, higienistas industriales y otras personas interesadas en la prevención de enfermedades relacionadas con el trabajo.