леукемије

Леукемије чине 3% свих карцинома широм света (Линет 1985). Они су група малигнитета ћелија прекурсора крви, класификованих према типу ћелије порекла, степену ћелијске диференцијације и клиничком и епидемиолошком понашању. Четири уобичајена типа су акутна лимфоцитна леукемија (АЛЛ), хронична лимфоцитна леукемија (ЦЛЛ), акутна мијелоцитна леукемија (АМЛ) и хронична мијелоцитна леукемија (ЦМЛ). АЛЛ се брзо развија, најчешћи је облик леукемије у детињству и потиче од белих крвних зрнаца у лимфним чворовима. ЦЛЛ настаје у лимфоцитима коштане сржи, развија се веома споро и чешћи је код старијих особа. АМЛ је уобичајен облик акутне леукемије код одраслих. Ретки типови акутне леукемије укључују моноцитну, базофилну, еозинофилну, плазма-, еритро- и леукемије длакавих ћелија. Ови ређи облици акутне леукемије су понекад груписани заједно под насловом акутна нелимфоцитна леукемија (АНЛЛ), делимично због веровања да настају из заједничке матичне ћелије. Већина случајева ЦМЛ-а карактерише специфична хромозомска абнормалност, Филаделфијски хромозом. Коначни исход ЦМЛ је често леукемијска трансформација у АМЛ. Трансформација у АМЛ се такође може јавити код вере полицитемије и есенцијалне тромбоцитемије, неопластичних поремећаја са повишеним нивоом црвених крвних зрнаца или тромбоцита, као и мијелофиброзе и мијелоичне дисплазије. Ово је довело до окарактерисања ових поремећаја као повезаних мијелопролиферативних болести.

Клиничка слика варира у зависности од врсте леукемије. Већина пацијената пати од умора и слабости. Аномалије хематолошког броја и атипичне ћелије упућују на леукемију и указују на преглед коштане сржи. Анемија, тромбоцитопенија, неутропенија, повишен број леукоцита и повећан број бласт ћелија су типични знаци акутне леукемије.

Учесталост: Укупна годишња учесталост леукемија прилагођена старости варира између 2 и 12 на 100,000 мушкараца и између 1 и 11 на 100,000 жена у различитим популацијама. Високе бројке се сусрећу у популацији Северне Америке, западне Европе и Израела, док су ниске забележене за азијску и афричку популацију. Инциденција варира у зависности од старости и типа леукемије. Постоји значајан пораст инциденције леукемије са годинама, а такође постоји и врхунац у детињству који се јавља око две до четири године. Различите подгрупе леукемије показују различите старосне обрасце. ЦЛЛ је око два пута чешћа код мушкараца него код жена. Бројке инциденције и морталитета од леукемије код одраслих имају тенденцију да остану релативно стабилне током последњих неколико деценија.

Фактори ризика: Предложени су породични фактори у развоју леукемије, али докази за то су неубедљиви. Чини се да су одређена имунолошка стања, од којих су нека наследна, предиспонирана за леукемију. Даунов синдром предвиђа акутну леукемију. Два онкогена ретровируса (хумани Т-ћелијски вирус леукемије-И, хумани Т-лимфотропни вирус-ИИ) су идентификована као повезана са развојем леукемије. Сматра се да су ови вируси карциногени у раној фази и као такви нису довољни узрочници леукемије (Кеатинг, Естеи и Кантарјиан 1993).

Јонизујуће зрачење и изложеност бензену су утврђени еколошки и професионални узроци леукемије. Инциденца ЦЛЛ, међутим, није повезана са излагањем зрачењу. Леукемије изазване зрачењем и бензеном су препознате као професионалне болести у великом броју земаља.

Много мање доследно, ексцеси леукемије су пријављени за следеће групе радника: возачи; електричари; телефонски и електронски инжењери; фармери; млинови брашна; баштовани; механичари, заваривачи и металци; текстилни радници; радници у фабрици папира; и радници у нафтној индустрији и дистрибуцији нафтних деривата. Неки одређени агенси у радном окружењу су доследно повезани са повећаним ризиком од леукемије. Ови агенси укључују бутадиен, електромагнетна поља, издувне гасове мотора, етилен оксид, инсектициде и хербициде, течности за машинску обраду, органске раствараче, нафтне производе (укључујући бензин), стирен и неидентификоване вирусе. Претпоставља се да излагање оца и мајке овим агенсима пре зачећа повећава ризик од леукемије код потомака, али докази у овом тренутку нису довољни да се утврди да је таква изложеност узрочна.

Лечење и превенција: До 75% случајева леукемије код мушкараца може се спречити (Интернатионал Агенци фор Ресеарцх он Цанцер 1990). Избегавање излагања зрачењу и бензену ће смањити ризик од леукемије, али потенцијално смањење у свету није процењено. Лечење леукемије укључује хемотерапију (појединачна средства или комбинације), трансплантацију коштане сржи и интерфероне. Трансплантација коштане сржи и код АЛЛ и код АМЛ је повезана са преживљавањем без болести између 25 и 60%. Прогноза је лоша за пацијенте који не постигну ремисију или имају релапс. Од оних који имају рецидив, око 30% постиже другу ремисију. Главни узрок неуспеха у постизању ремисије је смрт од инфекције и крварења. Преживљавање нелечене акутне леукемије је 10% у року од 1 године од дијагнозе. Медијан преживљавања пацијената са ЦЛЛ пре почетка лечења је 6 година. Дужина преживљавања зависи од стадијума болести када је дијагноза првобитно постављена.

Леукемије се могу јавити након медицинског третмана зрачењем и одређеним хемотерапијским агенсима другог малигнитета, као што су Ходгкинова болест, лимфоми, мијеломи и карциноми јајника и дојке. Већина ових секундарних случајева леукемије су акутне нелимфоцитне леукемије или мијелодиспластични синдром, који је прелеукемијско стање. Чини се да се хромозомске абнормалности лакше примећују и код леукемија повезаних са лечењем и код леукемија повезаних са зрачењем и изложеношћу бензену. Ове акутне леукемије такође имају тенденцију да се одупру терапији. Пријављено је да се активација рас онкогена чешће јавља код пацијената са АМЛ-ом који су радили у професијама за које се сматра да су под високим ризиком од изложености леукемогенима (Таилор ет ал. 1992).

Малигни лимфоми и мултипли мијелом

Малигни лимфоми представљају хетерогену групу неоплазми које првенствено захватају лимфоидна ткива и органе. Малигни лимфоми су подељени у два главна типа ћелија: Ходгкинова болест (ХД) (Међународна класификација болести, ИЦД-9 201) и не-Ходгкинови лимфоми (НХЛ) (ИЦД-9 200, 202). Мултипли мијелом (ММ) (ИЦД-9 203) представља малигнитет плазма ћелија унутар коштане сржи и чини обично мање од 1% свих малигнитета (Интернатионал Агенци фор Ресеарцх он Цанцер 1993). Године 1985. малигни лимфоми и мултипли мијеломи су били на седмом месту међу свим врстама рака широм света. Они су представљали 4.2% свих процењених нових случајева рака и износили су 316,000 нових случајева (Паркин, Писани и Ферлаи 1993).

Смртност и учесталост малигних лимфома не откривају конзистентан образац у социо-економским категоријама широм света. Дечја ХД има тенденцију да буде чешћа у мање развијеним земљама, док су релативно високе стопе примећене код младих одраслих у земљама у развијенијим регионима. У неким земљама, чини се да је НХЛ у вишку међу људима у вишим социо-економским групама, док у другим земљама није примећен такав јасан градијент.

Професионална изложеност може повећати ризик од малигних лимфома, али епидемиолошки докази су још увек неубедљиви. Азбест, бензен, јонизујуће зрачење, хлорисани угљоводонички растварачи, дрвена прашина и хемикалије у производњи коже и гумених гума су примери агенаса који су повезани са ризиком од неспецификованих малигних лимфома. НХЛ је ​​чешћи међу пољопривредницима. Остали сумњиви професионални агенти за ХД, НХЛ и ММ су наведени у наставку.

Ходгкинова болест

Ходгкинова болест је малигни лимфом који карактерише присуство мултинуклеарних џиновских (Реед-Стернбергових) ћелија. Лимфни чворови у медијастинуму и врату су захваћени у око 90% случајева, али се болест може јавити и на другим местима. Хистолошки подтипови ХД разликују се по свом клиничком и епидемиолошком понашању. Класификациони систем Ражи укључује четири подтипа ХД: лимфоцитну превагу, нодуларну склерозу, мешану целуларност и лимфоцитну деплецију. Дијагноза ХД се поставља биопсијом, а лечење је терапија зрачењем сама или у комбинацији са хемотерапијом.

Прогноза пацијената са ХД зависи од стадијума болести у тренутку постављања дијагнозе. Око 85 до 100% пацијената без масивног захвата медијастинума преживи око 8 година од почетка лечења без даљег релапса. Када постоји масивно захваћеност медијастинума, око 50% случајева пати од рецидива. Терапија зрачењем и хемотерапија могу укључивати различите нежељене ефекте, као што је секундарна акутна мијелоцитна леукемија о којој је раније било речи.

Инциденција ХД није претрпела велике промене током времена, али за неколико изузетака, као што је становништво нордијских земаља, у којима је стопа опала (Међународна агенција за истраживање рака 1993).

Доступни подаци показују да је 1980-их популација Костарике, Данске и Финске имала средњу годишњу стопу инциденције ХД од 2.5 на 100,000 код мушкараца и 1.5 на 100,000 код жена (стандардизовано за светску популацију); ове бројке су дале однос полова од 1.7. Највеће стопе код мушкараца забележене су у популацији у Италији, Сједињеним Државама, Швајцарској и Ирској, док су највише стопе код жена биле у Сједињеним Државама и на Куби. Ниске стопе инциденције су пријављене за Јапан и Кину (Међународна агенција за истраживање рака 1992).

Сумња се да је вирусна инфекција укључена у етиологију ХД. Показало се да је инфективна мононуклеоза, коју изазива Епстеин-Барр вирус, вирус херпеса, повезана са повећаним ризиком од ХД. Ходгкинова болест се такође може групирати у породицама, а примећене су и друге временско-просторне констелације случајева, али докази да постоје заједнички етиолошки фактори иза таквих кластера су слаби.

Није утврђено у којој мери професионални фактори могу довести до повећаног ризика за ХД. Постоје три преовлађујућа сумњива агенса — органски растварачи, фенокси хербициди и дрвена прашина — али епидемиолошки докази су ограничени и контроверзни.

Не-Ходгкин лимфом

Око 98% НХЛ-а су лимфоцитни лимфоми. Најмање четири различите класификације лимфоцитних лимфома су уобичајено коришћене (Лонго ет ал. 1993). Поред тога, ендемски малигнитет, Буркитов лимфом, је ендемичан у одређеним областима тропске Африке и Нове Гвинеје.

Тридесет до педесет посто НХЛ-а је излечиво хемотерапијом и/или радиотерапијом. Трансплантација коштане сржи може бити неопходна.

Учесталост: Висока годишња инциденца НХЛ-а (преко 12 на 100,000, стандардизовано према светском стандарду становништва) пријављена је током 1980-их за белу популацију у Сједињеним Државама, посебно у Сан Франциску и Њујорку, као и у неким швајцарским кантонима, у Канада, у Трсту (Италија) и Порто Алегреу (Бразил, код мушкараца). Инциденца НХЛ-а је обично већа код мушкараца него код жена, при чему је типичан вишак код мушкараца 50 до 100% већи него код жена. Међутим, на Куби и у белој популацији Бермуда, инциденција је нешто већа код жена (Међународна агенција за истраживање рака 1992).

Учесталост и стопе смртности код НХЛ-а су у порасту у великом броју земаља широм света (Међународна агенција за истраживање рака 1993). До 1988. просечна годишња инциденција код америчких белаца порасла је за 152%. Део повећања је последица промена у дијагностичкој пракси лекара, а делом због повећања имуносупресивних стања која су изазвана вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ, повезан са АИДС-ом), другим вирусима и имуносупресивном хемотерапијом. Ови фактори не објашњавају целокупно повећање, а значајан део заосталог повећања може се објаснити навикама у исхрани, изложености околини као што је фарбање косе, и евентуално породичним склоностима, као и неким ретким факторима (Хартге и Девеса 1992).

Сумња се да детерминанте занимања играју улогу у развоју НХЛ-а. Тренутно се процењује да се сматра да је 10% НХЛ-а повезано са изложеношћу на радном месту у Сједињеним Државама (Хартге и Девеса 1992), али овај проценат варира у зависности од временског периода и локације. Професионални узроци нису добро утврђени. Вишак ризика од НХЛ-а повезан је са пословима у електроенергетским постројењима, пољопривредом, руковањем житом, обрадом метала, прерадом нафте и обрадом дрвета, а пронађен је међу хемичарима. Професионална изложеност која је повезана са повећаним ризиком од НХЛ-а укључује етилен оксид, хлорофеноле, ђубрива, хербициде, инсектициде, боје за косу, органске раствараче и јонизујуће зрачење. Пријављен је низ позитивних налаза за изложеност хербициду феноксисирћетне киселине (Моррисон ет ал. 1992). Неки од укључених хербицида били су контаминирани 2,3,7,8-тетрахлородибензо-пар-диоксин (ТЦДД). Међутим, епидемиолошки докази за професионалну етиологију НХЛ-а су још увек ограничени.

Мултипли мијелом

Мултипли мијелом (ММ) обухвата претежно кости (посебно лобању), коштану срж и бубреге. Представља малигну пролиферацију ћелија добијених из Б-лимфоцита које синтетишу и луче имуноглобулине. Дијагноза се поставља помоћу радиологије, теста за ММ-специфичну Бенце-Јонес протеинурију, одређивања абнормалних плазма ћелија у коштаној сржи и имуноелектрофорезе. ММ се лечи трансплантацијом коштане сржи, зрачном терапијом, конвенционалном хемотерапијом или поликемотерапијом и имунолошком терапијом. Лечени пацијенти са ММ преживљавају у просеку 28 до 43 месеца (Лудвиг и Кухрер 1994).

Инциденција ММ нагло расте са порастом старости. Високе годишње стандардизоване стопе инциденције (5 до 10 на 100,000 код мушкараца и 4 до 6 на 100,000 код жена) су се сусреле у популацији црнаца Сједињених Држава, на Мартинику и међу Маорима на Новом Зеланду. Многе популације Кине, Индије, Јапана и Филипина имају ниске стопе (мање од 10 на 100,000 човеко-година код мушкараца и мање од 0.3 на 100,000 човеко-година код жена) (Међународна агенција за истраживање рака 1992). Стопа мултиплог мијелома је у порасту у Европи, Азији, Океанији и у популацији црних и белих Сједињених Држава од 1960-их, али је пораст тежио да се изједначи у бројним европским популацијама (Међународна агенција за истраживање о Рак 1993).

Широм света постоји скоро константан вишак инциденције ММ међу мушкарцима. Овај вишак је обично реда величине од 30 до 80%.

Пријављена су породична и друга груписања случајева ММ, али докази су неубедљиви о узроцима таквих група. Прекомерна инциденција међу популацијом црнаца Сједињених Држава за разлику од беле популације указује на могућност диференцијалне осетљивости домаћина међу групама становништва, што може бити генетски. Хронични имунолошки поремећаји су понекад били повезани са ризиком од ММ. Подаци о друштвеној класној дистрибуцији ММ су ограничени и непоуздани за закључке о било којим градијентима.

Фактори занимања: Епидемиолошки докази о повећаном ризику од ММ код радника изложених бензину и радника у рафинеријама сугеришу етиологију бензена (Инфанте 1993). Вишак мултиплог мијелома је више пута примећен код фармера и пољопривредника. Пестициди представљају сумњиву групу агенаса. Докази о карциногености су, међутим, недовољни за хербициде феноксисирћетне киселине (Моррисон ет ал. 1992). Диоксини су понекад нечистоће у неким хербицидима феноксисирћетне киселине. Пријављен је значајан вишак ММ код жена које бораве у зони контаминираној 2,3,7,8-тетрахлородибензо-пар-диоксин након несреће у фабрици близу Севеса, Италија (Бертаззи ет ал. 1993). Севесо резултати су засновани на два случаја који су се десили током десетогодишњег праћења, и потребно је даље посматрање да би се потврдила повезаност. Друго могуће објашњење за повећан ризик код фармера и пољопривредника је изложеност неким вирусима (Приестер и Масон 1974).

Даља сумњива занимања и професионалци који су повезани са повећаним ризиком од ММ су фармери, возачи камиона, азбест, издувни гасови мотора, производи за фарбање косе, радијација, стирен, винил хлорид и дрвена прашина. Докази за ова занимања и агенте остају неубедљиви.

Назад