Бол и нелагодност у врату су неки од најчешћих симптома повезаних са радом. Појављују се при тешком, ручном раду, као и при седећем, седећем раду, а симптоми често трају дуже временске периоде—у ствари, у неким случајевима, током целог живота. Из тога произилази да је поремећаје врата тешко излечити након што су настали, те стога много пажње треба ставити на примарну превенцију. Постоје три главна разлога зашто су поремећаји врата уобичајени у радном животу:

1. Оптерећење вратних структура се одржава дуже време, због великих визуелних захтева посла и потребе стабилизације вратно-рамена у раду са рукама.
2. Психолошки захтевни послови са високим захтевима за концентрацијом и квалитетом и квантитетом рада су уобичајени и изазивају повећану активност мишића врата. Ова тензија се додатно повећава ако је посао уопштено психички стресан, због, на пример, лоших радних односа, малог утицаја на организацију рада и сл.
3. Дискови и зглобови на врату су често место дегенеративних промена, чије се учесталост повећава са годинама. Ово смањује капацитет да издржи професионална оптерећења. Такође је вероватно да се стопа дегенерације повећава као резултат физичких захтева посла.

Анатомија и биомеханика врата

Мишићно-скелетни део врата састоји се од седам тела пршљенова, шест интервертабралних дискова (који се састоје од хрскавице), лигамената који их држе заједно и повезују их са лобањом и торакалном кичмом, и мишића који окружују кичму. Иако сваки зглоб вратне кичме има веома ограничен опсег покрета, врат се може савијати, испружити, уврнути и нагнути са релативно великим опсегом покрета (видети табелу 1). У нормалном усправном држању и гледајући право напред, тежиште главе и врата се заправо налази испред центра ослонца, па га стога морају балансирати дорзални мишићи, односно они који се налазе иза тела пршљенова. . Када је глава нагнута напред потребна је већа мишићна снага да би се глава избалансирала, а када се нагиб главе одржава у дужем временском периоду, може се развити значајан замор мишића. Поред замора мишића, нагињање и савијање главе доводи до појачане компресије интервертебралних дискова, што може убрзати дегенеративне процесе.

Табела 1. Нормално и дозвољено за продужени опсег кретања (РОМ) у степенима, за главу.

¹ Америчка академија ортопедских хирурга 1988.
² Хансон 1987

Мишићи који окружују врат су такође активни у раду руку, како би се стабилизовао комплекс рамена/рука. Трапезиус и неколико других мишића потичу од вратне кичме и протежу се надоле/напоље да би се убацили у раме. Ови мишићи су обично место дисфункције и поремећаја, посебно код статичних или понављајућих радних задатака где су руке подигнуте и вид фиксиран.

Структуре које стабилизују врат су веома робусне, што служи за заштиту нервног ткива унутар кичменог канала и нерава који излазе из интервертебралних отвора и снабдевају врат, горњи екстремитет и горњи део грудног коша. Интервертебрални дискови, суседни делови тела пршљенова и фасетни зглобови интервертебралних отвора често су место дегенеративних промена, које могу вршити притисак на нерве и сужавати њихов простор. (Види слику 1).

Слика 1. Шематски цртеж попречног пресека три доња тела вратних пршљенова (1) са интервертебралним дисковима; (2) интервертебрални отвори; (3) и нервни корени; (4) гледано са стране.

Као што је поменуто у уводу, симптоми као што су бол, бол и нелагодност у врату су веома чести. У зависности од коришћених критеријума и метода истраживања, стопе преваленције поремећаја врата варирају. Ако се користи поштански упит или интервју који се фокусира на мишићно-скелетне поремећаје, преваленција поремећаја је обично већа него у детаљној истрази која такође укључује физички преглед. Стога поређења између група треба да се врше само када се користи иста техника истраживања. Слика 2 даје бројке о једногодишњој преваленци за репрезентативни узорак исландске популације која је одговорила на упит поште, такозвани „нордијски“ упитник о мишићно-скелетним поремећајима (Куоринка ет ал. 1987). Проблеми са вратом (бол, бол или нелагодност) били су трећи најчешћи (38% у просеку за цео узорак), после проблема са раменима (43%) и доњи део леђа (56%). Проблеми са вратом били су чешћи међу женама него међу мушкарцима, а дошло је и до повећања преваленције до 25. до 30. године, када су се стопе стабилизовале; они су се поново донекле смањили у доби од 50 до 55 година. На репрезентативном узорку од 200 мушкараца и жена из Стокхолма, старости од 16 до 65 година, 12-месечна преваленција била је око 30% међу мушкарцима и 60% међу женама. Искуство недавног бола у врату у трајању од најмање месец дана пронађено је међу 22% узорка популације у Гетеборгу, Шведска – поново на трећем месту по учесталости након болова у рамену и доњем делу леђа.

Слика 2. Дванаестомесечна преваленција симптома тегоба са вратом на случајном узорку исландске популације (н=1000)

Фактори ризика на послу

Поремећаји врата су знатно чешћи у одређеним групама занимања. Користећи нордијски упитник (Куоринка ет ал. 1987), шведске службе медицине рада су прикупиле податке из неколико занимања. Резултати показују да је ризик од проблема са вратом (бол, бол или нелагодност) веома висок међу оператерима јединица за визуелни приказ (ВДУ), оператерима шиваћих машина, шивачима и радницима који се баве електронским монтажама, са преваленцијом у периоду од 12 месеци већом од 60%. Поред тога, до једне трећине оних који пријављују поремећаје такође наводи да проблеми утичу на њихов радни век, или доводе до одласка на боловање, или да захтевају промену посла или радних задатака.

Прегледане су епидемиолошке студије поремећаја врата и рамена, а различите студије су обједињене према врсти изложености (понављајући рад и рад изнад нивоа рамена, респективно). Поремећаји меких ткива на врату, као што су напетост врата и друге мијалгије, значајно су повећане у низу професионалних задатака као што су унос података, куцање, производња маказа, склапање лампе и ваљање филма.

Дегенеративни поремећаји вратних интервертебралних дискова су чешћи код рудара, стоматолога и радника у месној индустрији (Хагберг и Вегман 1987).

држање

Продужено савијање, екстензија, бочно савијање и увртање врата изазивају замор мишића и могу довести до хроничних повреда мишића и дегенеративних промена вратне кичме. Мишићна активност потребна да се супротстави тежини главе флексија напред врата се повећава са углом савијања, као што је приказано на слици 3. Умор и бол су уобичајени код савијања врата ако се обавља дужи рад. Када је глава нагнута напред до крајњег опсега покрета, главно оптерећење се преноси са мишића на лигаменте и зглобне капсуле које окружују вратну кичму. Израчунато је да ако је цела вратна кичма максимално савијена, обртни момент главе и врата на диск између седмог вратног и првог грудног пршљена повећава се за фактор 3.6. Овакви положаји доводе до бола у року од само 15 минута, а обично се држање мора нормализовати у року од 15 до 60 минута због интензивног бола. Положаји у којима је врат савијен напред током дужег временског периода—неколико сати—уобичајени су у монтажним радовима у индустрији, у ВДТ раду и задацима паковања и инспекције где су радне станице лоше дизајниране. Овакви положаји су често узроковани компромисом између потребе за обављањем посла рукама, без подизања руку, и истовремене потребе за визуелном контролом. За преглед механизама који воде од замора мишића до повреде, погледајте пратећи чланак „Мишићи“.

Слика 3. Проценат максималне снаге екстензије врата потребне при повећању нагиба врата (флексије).

Продужетак врата током дужег периода, као код надземних радова у грађевинској индустрији, може бити веома заморно за мишиће испред вратне кичме. Нарочито када носите тешку заштитну опрему као што су заштитне кациге, обртни момент нагињања главе уназад може бити висок.

Понављајући покрети

Понављајући покрети који се изводе рукама повећавају захтеве за стабилизацијом вратног и раменог дела, а самим тим повећавају ризик од тегоба на врату. Фактори као што су високи захтеви за брзином и прецизношћу покрета, као и високи захтеви за силом коју врше руке, подразумевају још веће захтеве за стабилизацијом проксималних делова тела. Понављајући покрети главе су мање уобичајени. Брзе и поновљене промене између визуелних циљева обично се постижу покретима очију, осим ако је раздаљина између посматраних објеката прилично велика. Ово се може десити на пример на великим компјутеризованим радним станицама.

вибрација

Локалне вибрације руку, као што је рад са бушилицама и другим вибрирајућим ручним машинама, преносе се дуж руке, али је удео пренет у пределу рамена и врата занемарљив. Међутим, држање вибрирајућег алата може изазвати контракције мишића у проксималним мишићима рамена и врата како би се стабилизовала шака и алат, и на тај начин може имати заморни ефекат на врат. Механизми и преваленција таквих тегоба изазваних вибрацијама нису добро познати.

Организација рада

Организација рада у овом контексту се дефинише као расподела радних задатака по времену и међу радницима, дужина трајања радних задатака, као и трајање и расподела одмора и одмора. Трајање периода рада и одмора има дубок утицај на замор и опоравак ткива. Урађено је неколико конкретних студија о утицају организације рада на поремећаје врата. У великој епидемиолошкој студији у Шведској, откривено је да је рад ВДУ који прелази четири сата дневно повезан са повишеним стопама симптома на врату (Аронссон, Бергквист и Алмерс 1992). Ови налази су касније потврђени у другим студијама.

Психолошки и друштвени фактори

Повезаност између психолошких и социјалних фактора на раду и поремећаја у пределу врата демонстрирана је у неколико студија. Посебно су истакнути фактори као што су уочени психолошки стрес, лоша контрола организације рада, лоши односи са руководством и сарадницима и високи захтеви за тачност и брзину рада. Ови фактори су повезани са повећаним ризиком (до два пута) од поремећаја у студијама попречног пресека. Механизам ће вероватно бити повећање напетости у трапезу и другим мишићима који окружују врат, као део опште „стресне“ реакције. Пошто су добро контролисане лонгитудиналне студије ретке, још увек је неизвесно да ли су ови фактори узрочни или отежавајући. Штавише, лоши психолошки и социјални услови се често јављају на пословима које такође карактеришу дуготрајни незгодни положаји.

Појединачни фактори

Индивидуалне карактеристике као што су године, пол, мишићна снага и издржљивост, физичка спремност, величина тела, личност, интелигенција, навике у слободно време (физичка активност, пушење, алкохол, исхрана) и претходни поремећаји мишићно-коштаног система су разматрани као фактори који могу да модификују одговор на физичке и психосоцијалне изложености. Старост као фактор ризика је размотрена горе и илустрована је на слици 2.

Жене обично пријављују већу преваленцију симптома на врату од мушкараца. Највероватније објашњење је да је изложеност и физичким и психосоцијалним факторима ризика већа код жена него код мушкараца, као што је рад са ВДУ, склапање малих компоненти и машинско шивење.

Студије других мишићних група осим оних на врату не показују доследно да ниска статичка снага имплицира повећан ризик од развоја поремећаја. Нема доступних података о мишићима врата. У недавној студији случајне популације Стокхолма, ниска издржљивост код екстензије врата је била слабо повезана са каснијим развојем поремећаја врата (Сцхулдт ет ал. 1993). Слични резултати су пријављени за поремећаје доњег дела леђа.

У лонгитудиналној студији у Шведској, тип личности је био фактор ризика за развој поремећаја рамена и врата (Хагг, Сууркула и Килбом 1990). Они запослени који су имали личност типа А (нпр. били су амбициозни и нестрпљиви) развили су озбиљније проблеме од осталих, а ова удружења нису била повезана са индивидуалном продуктивношћу.

Мало се зна о повезаности између других индивидуалних карактеристика и поремећаја врата.

Превенција

Дизајн радне станице

Радно место треба да буде организовано тако да глава није статички савијена, испружена или уврнута преко граница датих за дозвољени опсег кретања датих за продужену вожњу у табели 1. С времена на време, покрети који су у границама нормалног опсега од покрети су прихватљиви, као и повремено кретање до појединачних екстрема. Експерименталне студије су показале да је оптерећење мишића врата ниже са благо нагнутим трупом уназад него са правим усправним држањем, што је заузврат боље од трупа нагнутог напред (Сцхулдт 1988).

Постављање радне станице и позиционирање радног предмета захтевају пажљиво разматрање и компромис између захтева за оптималним положајем главе и рамена-рука. Обично је радни предмет позициониран нешто испод висине лакта, што међутим може изазвати велико оптерећење на мишићима врата (нпр. при монтажи). Ово захтева индивидуално подесиве радне станице.

Визуелно напрезање ће повећати напетост мишића врата, па стога треба обратити пажњу на осветљење и контрасте радне станице и на читљивост информација датих на ВДУ и на штампаном материјалу. За ВДУ рад, удаљеност гледања треба да буде оптимизована на око 45 до 50 цм, а угао гледања на 10 до 20 степени. Визија радника треба да се оптимизује уз помоћ наочара.

Организација рада

У раду са статичким оптерећењем на врату, као што је монтажа и рад на уносу података ВДУ, треба увести честе паузе како би се обезбедио опоравак од умора. На појединим локалитетима дате су препоруке да се уведе једна пауза од око 10 минута на сат и ограничи рад ВДУ на максимално четири сата дневно. Као што је горе истакнуто, научна основа за ове препоруке у вези са вратом је релативно слаба.

Клиничке карактеристике и лечење поремећаја врата

Болни поремећаји меких ткива

Напетост врата и друге мијалгије

Најчешћа локализација напетости врата и других мијалгија је у горњем делу трапезног мишића, али су и други мишићи који потичу из врата често захваћени истовремено. Симптоми су укоченост врата и бол на послу у миру. Често се примећује претерани замор мишића, чак и током краткотрајних и ниских периода рада. Мишићи су осетљиви, а често се палпацијом могу наћи „нежне тачке“. Затегнути врат је уобичајен код послова са продуженим статичким оптерећењем на врату и раменима. Микроскопски преглед ткива показао је промене у морфологији мишића, али механизми нису у потпуности схваћени и вероватно ће укључити и циркулацију крви и нервну регулацију.

Акутни тортиколис

Ово стање акутног бола и укочености врата може бити изазвано наглим увртањем главе и испружањем супротне руке. Понекад се не може идентификовати никакав провокативни догађај. Верује се да је акутни тортиколис узрокован напрезањем и делимичним руптурама лигамената врата. Обично бол и укоченост нестају у року од недељу дана након одмора, спољне подршке за врат (овратник) и лекова за опуштање мишића.

Дегенеративни поремећаји

Акутни поремећај (диск хернија)

Дегенерација вратне кичме укључује дискове, који губе део своје отпорности чак и на благе напрезања. Хернија диска са екструзијом његовог садржаја, или испупчењем, може угрозити нервно ткиво и крвне судове бочно и постериорно у односу на диск. Један акутни дегенеративни поремећај диска је компресија нервних корена који се протежу од кичмене мождине и снабдевају врат, руке и горњи грудни кош. У зависности од степена компресије (диск између другог и трећег вратног пршљена, трећег и четвртог и тако даље), акутни сензорни и моторички симптоми настају из региона које снабдевају нерви. Испитивање акутних симптома врата и руку укључује детаљан неуролошки преглед како би се идентификовао ниво могућег пролапса диска и обичан рендгенски преглед, обично допуњен ЦТ скенирањем и МРИ.

Хронични поремећаји (цервикална спондилоза и цервикални синдром)

Дегенерација вратне кичме подразумева сужење диска, формирање нове кости (тзв. остеофити) који се протежу од ивица вратног пршљена и задебљање лигамената као код акутног поремећаја. Када се остеофити прошире у отворе, могу стиснути нервне корене. Спондилоза је термин који се користи за радиолошке промене на врату. Понекад су ове промене повезане са хроничним локалним симптомима. Радиолошке промене могу напредовати без озбиљних симптома и обрнуто. Симптоми су обично бол и бол у врату, који се понекад протеже до главе и рамена, и смањена покретљивост. Кад год су нервни корени компримовани, дијагноза цервикални синдром се користи. Симптоми цервикалног синдрома су бол и бол у врату, смањена покретљивост врата, сензорни и моторички симптоми са стране компримованог нервног корена. Симптоми као што су смањена осетљивост на додир, утрнулост, пецкање и смањена снага су уобичајени у шаци и руци. Дакле, симптоми су слични онима који настају услед акутног пролапса диска, али обично је почетак постепенији и тежина може да варира у зависности од спољашњег оптерећења. И цервикална спондилоза и цервикални синдром су чести у општој популацији, посебно међу старијим особама. Ризик од цервикалне спондилозе је повишен у групама занимања са сталним, високим биомеханичким оптерећењем на структуре врата, као што су рудари угља, стоматолози и радници у месној индустрији.

Трауматски поремећаји (повреде трзајне кости)

У саобраћајним несрећама позади, глава (ако није ограничена подршком од позади) се нагиње уназад великом брзином и великом силом. Код лакших незгода може доћи до само делимичних руптура мишића, док тешке незгоде могу озбиљно оштетити мишиће и лигаменте испред вратне кичме и такође оштетити нервне корене. Најозбиљнији случајеви се јављају када су вратни пршљенови дислоцирани. Повреде трзајних врата захтевају пажљив преглед и лечење, јер дуготрајни симптоми као што су главобоља могу да потрају ако се повреда не збрине како треба.

Назад