Људи играју важну улогу у већини процеса који доводе до удеса иу већини мера усмерених на превенцију незгода. Због тога је од виталног значаја да модели процеса удеса дају јасне смернице о везама између људских акција и несрећа. Тек тада ће бити могуће спровести систематско истраживање несрећа како би се разумеле ове везе и направила предвиђања о ефектима промена у дизајну и распореду радних места, у обуци, селекцији и мотивацији радника и менаџера, као и организација система безбедности рада и управљања.
Еарли Моделинг
Све до 1960-их, моделирање људских и организационих фактора у несрећама било је прилично несофистицирано. Ови модели нису разликовали људске елементе релевантне за несреће изван грубих подподела као што су вештине, фактори личности, мотивациони фактори и умор. Несреће су посматране као недиференцирани проблеми за које су се тражила недиференцирана решења (као што су лекари пре два века покушавали да излече многе тада недиференциране болести крварењем пацијента).
Прегледи литературе о несрећама које су објавили Сурри (1969) и Хале и Хале (1972) били су међу првим покушајима да се уђе дубље и понуди основу за класификацију несрећа у типове који одражавају диференциране етиологије, а које су саме по себи биле повезане са неуспесима у различитим аспекте односа човек-технологија-средина. У оба ова прегледа, аутори су се ослањали на нагомилане увиде когнитивне психологије како би развили моделе који представљају људе као процесоре информација, који реагују на своје окружење и његове опасности покушавајући да сагледају и контролишу ризике који су присутни. Несреће су у овим моделима посматране као кварови различитих делова овог процеса контроле који настају када један или више контролних корака не ради на задовољавајући начин. Нагласак је такође померен у овим моделима са окривљавања појединца за неуспехе или грешке, на фокусирање на неусклађеност између бихејвиоралних захтева задатка или система и могућности својствених начину на који се понашање генерише и организује.
Људско понашање
Каснији развој ових модела од стране Халеа и Глендона (1987) повезао их је са радом Расмуссена и Реасон (Разум 1990), који је класификовао људско понашање у три нивоа обраде:
- аутоматски, углавном несвесни одговори на рутинске ситуације (понашање засновано на вештинама)
- усклађивање научених правила са тачном дијагнозом преовлађујуће ситуације (понашање засновано на правилима)
- свесно и дуготрајно решавање проблема у новим ситуацијама (понашање засновано на знању).
Типични пропусти у контроли се разликују од нивоа понашања до нивоа, као и врсте незгода и одговарајуће мере безбедности које се користе за њихову контролу. Модел Хејла и Глендона, ажуриран новијим увидима, приказан је на слици 1. Састоји се од низа грађевинских блокова који ће се сукцесивно објашњавати како би се дошло до пуног модела.
Слика 1. Индивидуално решавање проблема у опасности
Веза са моделима одступања
Полазна тачка модела Хејла и Глендона је начин на који се опасност развија на било ком радном месту или систему. Сматра се да је опасност увек присутна, али се држи под контролом великим бројем мера за спречавање незгода повезаних са хардвером (нпр. дизајн опреме и заштитних механизама), људима (нпр. вешти оператери), процедурама (нпр. превентивно одржавање) и организација (нпр. додела одговорности за критичне безбедносне задатке). Под условом да су све релевантне опасности и потенцијалне опасности предвиђене и да су превентивне мере за њих правилно осмишљене и одабране, неће доћи до штете. Само ако дође до одступања од овог жељеног, нормалног стања може започети процес удеса. (Ови модели одступања су детаљно обрађени у „Модели одступања у случају незгоде“.)
Задатак људи у систему је да обезбеде правилно функционисање мера за спречавање удеса како би се спречила одступања, коришћењем исправних процедура за сваки случај, пажљивим руковањем сигурносном опремом и предузимањем неопходних провера и подешавања. Људи такође имају задатак да открију и исправе многа одступања која могу настати и да прилагоде систем и његове превентивне мере новим захтевима, новим опасностима и новим увидима. Све ове радње су моделоване у моделу Хале и Глендон као задаци откривања и контроле у вези са опасношћу.
Решавање проблема
Модел Хејла и Глендона концептуализује улогу људског деловања у контроли опасности као задатак решавања проблема. Кораци у таквом задатку могу се генерално описати као на слици 2.
Слика 2. Циклус решавања проблема
Овај задатак је процес тражења циљева, вођен стандардима постављеним у кораку један на слици 2. Ово су стандарди безбедности које радници постављају за себе, или које постављају послодавци, произвођачи или законодавци. Предност модела је што се може применити не само на појединачне раднике који се суочавају са непосредном или будућом опасношћу, већ и на групе радника, одељења или организације које имају за циљ да контролишу како постојећу опасност од процеса или индустрије, тако и будућу опасност од нове технологије или производи у фази пројектовања. Стога се системи управљања безбедношћу могу моделовати на конзистентан начин са људским понашањем, омогућавајући дизајнеру или евалуатору управљања безбедношћу да заузме одговарајуће фокусиран или широк поглед на међусобно повезане задатке различитих нивоа организације (Хале ет ал. 1994).
Применом ових корака на понашање појединца у опасности добијамо слику 3. Неки примери сваког корака могу да разјасне задатак појединца. Претпоставља се да је одређени степен опасности, као што је горе наведено, присутан све време у свим ситуацијама. Питање је да ли поједини радник реагује на ту опасност. Ово ће делом зависити од тога колико су упорни сигнали опасности, а делом од саме свести радника о опасности и стандарда прихватљивог нивоа ризика. Када се нека машина неочекивано усија, или се виљушкар приближава великом брзином, или дим почне да се циједи испод врата, поједини радници одмах прескачу да размотре потребу за акцијом, или чак да одлуче шта они или неко други могу урадити.
Слика 3. Понашање у опасности
Ове ситуације непосредне опасности су ретке у већини индустрија и обично је пожељно активирати раднике да контролишу опасност када је много мање непосредна. На пример, радници треба да препознају мало хабање штитника машине и да то пријаве, и да схвате да ће их одређени ниво буке учинити глувим ако су јој непрекидно изложени неколико година. Дизајнери би требало да предвиде да би радник почетник могао бити одговоран да користи свој предложени нови производ на начин који може бити опасан.
Да би то урадили, сва лица одговорна за безбедност морају прво да размотре могућност да опасност постоји или ће бити присутна. Разматрање опасности је делом ствар личности, а делом искуства. Такође се може подстицати обуком и гарантовати тако што ће се учинити експлицитним делом задатака и процедура у фазама пројектовања и извршења процеса, где га могу потврдити и подстаћи колеге и надређени. Друго, радници и надзорници морају знати како да предвиде и препознају знаке опасности. Да би обезбедили одговарајући квалитет будности, они морају да се навикну да препознају потенцијалне сценарије несрећа – то јест, индикације и скупове индикација које могу да доведу до губитка контроле и тако до оштећења. Ово је делимично питање разумевања мреже узрока и последице, као што је како процес може да измакне контроли, како бука оштећује слух или како и када ров може да се сруши.
Једнако важан је и став креативног неповерења. Ово укључује разматрање да алати, машине и системи могу бити злоупотребљени, поћи наопако или показати својства и интеракције изван намера њихових дизајнера. Он примењује „Марфијев закон“ (шта год може да крене наопако, поћи ће наопако) креативно, предвиђајући могуће неуспехе и пружајући прилику да их елиминише или контролише. Такав став, заједно са знањем и разумевањем, такође помаже у следећем кораку – то јест, у стварном веровању да је нека врста опасности довољно вероватна или озбиљна да захтева акцију.
Означавање нечега као довољно опасног да треба предузети акцију је опет делимично ствар личности; на пример, то може имати везе с тим колико песимистична особа може бити у вези са технологијом. Што је још важније, на то веома утиче врста искуства која ће подстаћи раднике да себи постављају питања попут: „Да ли је у прошлости пошло наопако?“ или „Да ли је годинама радио са истим нивоом ризика без несрећа?“ Резултати истраживања о перцепцији ризика и покушајима да се на њега утиче путем комуникације о ризику или повратних информација о искуству удеса и инцидента детаљније су дати у другим чланцима.
Чак и ако се схвати потреба за неком акцијом, радници можда не предузму ништа из више разлога: они, на пример, не мисле да је њихово место да се мешају у нечији рад; не знају шта да раде; виде ситуацију као непроменљиву („то је само део рада у овој индустрији“); или се плаше одмазде за пријављивање потенцијалног проблема. Овде су важна веровања и знања о узроцима и последицама ио приписивању одговорности за несреће и превенцији незгода. На пример, надзорници који сматрају да су несреће углавном узроковане непажљивим радницима и радницима склоним незгодама, неће видети никакву потребу за акцијом са своје стране, осим можда да елиминишу те раднике из свог одељења. Ефикасна комуникација за мобилизацију и координацију људи који могу и треба да предузму акцију такође су од виталног значаја у овом кораку.
Преостали кораци се тичу знања о томе шта треба да се уради да би се контролисала опасност и вештина потребних за предузимање одговарајућих радњи. Ово знање се стиче обуком и искуством, али добар дизајн може умногоме помоћи тако што ће учинити очигледним како постићи одређени резултат како би се спречила опасност или заштитила од ње – на пример, путем заустављања или искључивања у нужди, или акција избегавања. Добри извори информација као што су оперативни приручници или системи компјутерске подршке могу помоћи надзорницима и радницима да добију приступ знању које им није доступно током свакодневних активности. Коначно, вештина и пракса одређују да ли се захтевана акција реаговања може спровести довољно прецизно и у правом тренутку да би била успешна. С тим у вези настаје тежак парадокс: што су људи буднији и спремнији, и што је хардвер поузданији, ређе ће бити потребне хитне процедуре и теже ће бити одржати ниво вештине потребан за њихово ношење. напоље када су позвани.
Везе са понашањем заснованим на вештини, правилима и знању
Последњи елемент у моделу Хале и Глендон, који претвара слику 3 на слици 1, је додатак везе ка раду Разума и Расмусена. Овај рад је нагласио да се понашање може доказати на три различита нивоа свесне контроле – заснованој на вештинама, на правилима и на знању – који имплицирају различите аспекте људског функционисања и који су подложни различитим врстама и степенима поремећаја или грешака због екстерних сигнала или интерних грешака у обради.
На основу вештина. Ниво заснован на вештини је веома поуздан, али подложан пропустима и промашајима када је поремећен, или када друга, слична рутина преузме контролу. Овај ниво је посебно релевантан за врсту рутинског понашања које укључује аутоматске одговоре на познате сигнале који указују на опасност, било непосредну или удаљенију. Реакције су познате и практиковане рутине, као што је држање прстију подаље од брусног точка док оштримо длето, управљање аутомобилом како би га задржали на путу или сагињање како бисмо избегли летећи предмет који нас наилази. Реакције су толико аутоматске да радници можда нису ни свесни да са њима активно контролишу опасност.
На основу правила. Ниво заснован на правилима бави се одабиром из низа познатих рутина или правила оне која је прикладна за ситуацију – на пример, одабиром секвенце која ће се покренути да би се затворио реактор који би иначе постао под притиском, одабиром исправног заштитне наочаре за рад са киселинама (за разлику од оних за рад са прашином), или одлучите, као менаџер, да извршите пуну безбедносну проверу за ново постројење уместо кратке неформалне провере. Грешке се овде често односе на недовољно времена утрошеног на усклађивање избора са стварном ситуацијом, на ослањање на очекивање, а не на посматрање да би се разумела ситуација, или на то да вас спољне информације доведу у заблуду у постављање погрешне дијагнозе. У моделу Хале и Глендон, понашање на овом нивоу је посебно релевантно за откривање опасности и избор исправних процедура у познатим ситуацијама.
Засновано на знању. Ниво заснован на знању користи се само када не постоје већ постојећи планови или процедуре за суочавање са ситуацијом у развоју. Ово се посебно односи на препознавање нових опасности у фази пројектовања, откривања неслућених проблема током безбедносних инспекција или суочавања са непредвиђеним ванредним ситуацијама. Овај ниво је доминантан у корацима на врху слике 1. То је најмање предвидљив и најмање поуздан начин рада, али и начин у којем ниједна машина или рачунар не може заменити човека у откривању потенцијалне опасности и опоравку од одступања.
Стављање свих елемената заједно резултира на слици 1, која пружа оквир за класификацију где су се десили пропусти у људском понашању у прошлој несрећи и анализу шта се може учинити да се оптимизује људско понашање у контроли опасности у датој ситуацији или задатку пре било ког незгоде.